Upload
lynguyet
View
218
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Accountantsprotocol Zelfonderzoek CGGZ 2014 Copro 16100C
Pagina 1 van 14
Accountantsprotocol Zelfonderzoek cGGZ2014
Hoofdstuk 1: Uitgangspunten protocol 2
1.1 Doelstelling en inkadering protocol 2
1.2 Procedures en termijnen 3
Hoofdstuk 2: Onderzoeksaanpak accountant 4
2.1 Doelstelling en reikwijdte werkzaamheden 4
2.2 Relevante wet- en regelgeving 5
2.3 Invulling werkzaamheden 5
Hoofdstuk 3: Rapportage accountant 8
Bijlage 1: Methodiek trekken deelwaarneming
Bijlage 2: Fasen in het zelfonderzoek
Bijlage 3: Basismodel Rapport van feitelijke bevindingen
Versie 210716
Accountantsprotocol Zelfonderzoek CGGZ 2014 Copro 16100C
Pagina 2 van 14
1 Uitgangspunten protocol
1.1 Doelstelling en inkadering protocol
Het Accountantsprotocol Zelfonderzoek cGGZ 2014 is bedoeld voor de accountants van de
curatieve GGZ-aanbieders welke deelnemen aan het Zelfonderzoek cGGZ 2014. Hieronder vallen
cGGZ-aanbieders, Psychiatrische Afdeling Algemeen Ziekenhuis (PAAZ) en Psychiatrische
Universiteitskliniek (PUK), in dit protocol aangeduid als ‘GGZ-aanbieders’. Het protocol sluit aan op
de Controleplan Zelfonderzoek cGGZ 2014 en de Functioneel Ontwerpen die in gezamenlijkheid
zijn opgesteld door GGZ NL, GGZ-aanbieders, Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en
zorgverzekeraars. Het Controleplan Zelfonderzoek cGGZ 2014 (in dit protocol aangeduid als
‘Controleplan’) vormt de uitwerking van de sector brede aanpak om samen nog meer in te zetten
op structurele samenwerking bij de efficiënte inrichting van de declaratie- en controleketen.
Inmiddels is ruim een jaar ervaring opgedaan met de uitvoering van zelfonderzoeken door GGZ-
aanbieders. Hierbij zijn ‘lessons learned’ opgedaan, zowel door GGZ-aanbieders als
zorgverzekeraars. Deze zijn meegenomen in de opzet van het Zelfonderzoek cGGZ 2014
(controleplan en Functioneel Ontwerpen).
In tegenstelling tot het selfassessment 2012/2013 MSZ (ziekenhuizen) had de externe accountant
geen rol binnen het Onderzoek controles cGGZ 2013. Met name het verkrijgen van zekerheid
omtrent de totale onderzoeksmassa en controlemassa per controlepunt heeft de GGZ-aanbieders
en zorgverzekeraars gedurende het onderzoek 2013 veel tijd gekost. Om het onderzoek efficiënt
uit te kunnen voeren, waarbij geen afbreuk wordt gedaan aan de benodigde zekerheid aangaande
de betrouwbare en volledige uitvoering van het Zelfonderzoek, is er voor gekozen om de externe
accountant van de GGZ-aanbieders een rol te laten vervullen. Hiermee wordt een stap gezet
richting een efficiëntere verantwoordingsketen en een opmaat naar Horizontaal Toezicht.
Deze stap houdt in dat er een verdeling plaats vindt tussen de rol en de werkzaamheden van de
accountant en de zorgverzekeraars, waardoor dubbeling in review- en controlewerkzaamheden
zoveel mogelijk wordt voorkomen. Daarnaast brengt deze werkwijze met zich mee dat GGZ-
aanbieders eerder zekerheid verkrijgen over de kwaliteit van de uitgevoerde werkzaamheden. Uit
ervaringen binnen de MSZ blijkt tevens dat de kwaliteit van de rapportages verbetert als de
externe accountant betrokken is bij de totstandkoming van de rapportages.
Het Controleplan, de Functioneel Ontwerpen en het Rapportageformat beschrijven hoe de GGZ-
aanbieder het zelfonderzoek moet uitvoeren, wat het normenkader is en op welke wijze
verantwoording afgelegd moet worden. Onderdeel van het zelfonderzoek is dat de GGZ-
aanbieder haar extern accountant opdracht geeft tot het uitvoeren van specifieke werkzaamheden
volgens NBA Standaard 4400 Opdrachten tot het verrichten van overeengekomen specifieke
werkzaamheden met betrekking tot financiële informatie.
De verantwoording van de GGZ-aanbieder over het uitgevoerde zelfonderzoek en over
de uitkomsten daarvan is het object van de werkzaamheden van de accountant.
De accountant rapporteert over de uitkomst van zijn werkzaamheden via een rapport van feitelijke
bevindingen. Het Accountantsprotocol Zelfonderzoek cGGZ 2014 werkt de opdracht van de
accountant nader uit.
Accountantsprotocol Zelfonderzoek CGGZ 2014 Copro 16100C
Pagina 3 van 14
1.2 Procedures en termijnen
Het Controleplan beschrijft de wijze waarop het Zelfonderzoek uitgevoerd moet worden. Dit
tezamen met de opgestelde Functioneel Ontwerpen is de basis voor het Zelfonderzoek cGGZ
2014. Hieronder is een korte weergave gegeven van een aantal belangrijke mijlpalen. Voor een
volledig overzicht wordt verwezen naar het Controleplan hoofdstuk 2 ‘Scope Zelfonderzoek cGGZ
2014’, hoofdstuk 4 ‘Opzet Zelfonderzoek cGGZ 2014’, hoofdstuk 7 ‘Uitvoering Zelfonderzoek cGGZ
2014’ en hoofdstuk 10 ‘Zelfonderzoek in de tijd‘. Om een compleet beeld van de aanpak in de
sector te geven, zijn ook de processtappen genoemd die buiten de reikwijdte van dit protocol
vallen:
De GGZ-aanbieder voert het zelfonderzoek volgens het Controleplan en de Functioneel
Ontwerpen (FO) gedurende de periode 1 augustus 2016 tot 1 december 2016 uit. Het
zelfonderzoek heeft betrekking op declaraties (reeds ingediend dan wel nog in te dienen)
van DBC-zorgproducten, overige zorgproducten (OVP’s) en prestaties
(Zorgverzekeringswet) die geopend zijn in 2014 (i.c. gedeclareerd via VECOZO en nog te
declareren). In de FO’s is per controlepunt beschreven welk risico moet worden afgedekt
en welke regelgeving hieraan ten grondslag ligt. Vervolgens is de wijze waarop het
onderzoek uitgevoerd moet worden beschreven (onderzoeksmethodiek). Binnen het
Zelfonderzoek wordt gebruik gemaakt van de volgende controlemethodieken: data-
analyse, testen opzet van de AO/IC en overige controlewerkzaamheden zoals
deelwaarnemingen. Binnen het Rapportageformat bestaat naast een aantal vast te vullen
velden per controlepunt, tevens voldoende ruimte waarin de GGZ-aanbieder bijzondere
casuïstiek kan toelichten. Uitgangspunt is dat een kwalitatief hoogwaardige toelichting een
positieve bijdrage heeft op de doorlooptijd en efficiëntie van het Zelfonderzoek. In het
Zelfonderzoek komen een aantal stappen voor, waarbij de GGZ-aanbieder wordt
geadviseerd om tijdens de uitvoering van het Zelfonderzoek contact op te nemen met de
representerend zorgverzekeraar. Doel is om de uit te voeren werkzaamheden efficiënt te
laten uitvoeren, tijdige afstemming kan onnodig dan wel onjuist werk voorkomen.
De GGZ-aanbieder is opdrachtgever en eindverantwoordelijk aangaande het uitgevoerde
Zelfonderzoek. Het maakt niet uit of de GGZ-aanbieder de werkzaamheden geheel zelf
uitvoert, dan wel wordt ondersteund door / samengewerkt met externe partij(en).
Het Zelfonderzoek maakt onderscheid naar integrale controle, data-analyse en
deelwaarneming. Daar waar mogelijk wordt in het Zelfonderzoek gebruik gemaakt van
data-analyse. In het geval het niet mogelijk is om het controlepunt in zijn geheel middels
data-analyse te onderzoeken, zal (aanvullend) een deelwaarneming worden uitgevoerd.
Voor de toepassing en het bepalen van de omvang van de deelwaarneming is een
beslisboom ontwikkeld. De methodiek inzake de deelwaarneming is nader toegelicht in
hoofdstuk 8 van het Controleplan. De beslisboom is als bijlage 1 bij het protocol
toegevoegd.
De GGZ-aanbieder legt de uitkomsten van het zelfonderzoek vast conform het
rapportageformat welke als bijlage bij het Controleplan is opgenomen. De GGZ-aanbieder
geeft haar externe accountant opdracht tot het uitvoeren van overeengekomen specifieke
werkzaamheden ten aanzien van genoemd rapportageformulier volgens NBA Standaard
4400 en het Accountantsprotocol Zelfonderzoek cGGZ 2014.
Accountantsprotocol Zelfonderzoek CGGZ 2014 Copro 16100C
Pagina 4 van 14
De GGZ-aanbieder biedt het rapportageformat en het Rapport van Feitelijke bevindingen
opgesteld door de extern accountant uiterlijk 1 december 2016 aan bij de representerend
zorgverzekeraar. Deze documenten vormen het startpunt voor de review door de
representerend zorgverzekeraar.
Uiterlijk 30 april 2017 is het Zelfonderzoek cGGZ 2014 afgerond en zijn alle correcties door
de GGZ-aanbieder uitgevoerd.
2 Onderzoeksaanpak accountant
2.1 Doelstelling en reikwijdte werkzaamheden
De accountant voert zijn opdracht uit met inachtneming van NBA Standaard 4400 Opdrachten tot
het verrichten van overeengekomen specifieke werkzaamheden met betrekking tot financiële
informatie en het Accountantsprotocol Zelfonderzoek cGGZ 2014. Dit betekent dat geen sprake is
van het uitvoeren van een assurance-opdracht, de accountant verstrekt geen zekerheid. De
accountant rapporteert over de uitkomsten van zijn werkzaamheden via een Rapport van Feitelijke
Bevindingen. Hierin vermeldt hij welke onderzoekswerkzaamheden hij heeft uitgevoerd en tot
welke bevindingen dit heeft geleid. De accountant geeft hierover geen conclusie of oordeel. Het is
aan de gebruikers van het rapport om daaruit zelf conclusies te trekken.
Gezien de specifieke voorwaarden in een Standaard 4400 opdracht is de verspreidingskring van
het rapport beperkt tot de partijen met wie de werkzaamheden zijn overeengekomen. De
verspreidingskring bestaat uit de GGZ-aanbieder die de opdracht heeft verstrekt aan de externe
accountant, het ZN-kernteam GGZ en het ‘reviewteam Zelfonderzoek cGGZ 2014’ van de
zorgverzekeraars. Het ZN-kernteam GGZ bestaat uit gemandateerde vertegenwoordigers van alle
zorgverzekeraars. De zorgverzekeraars zijn aangesloten bij ZN, welke heeft ingestemd met het
onderhavige protocol voor accountants en het onderliggende Controleplan voor de GGZ-
aanbieder. Derhalve mag de accountant ervan uitgaan dat genoemde gebruikers op de hoogte
zijn van de doelstelling, de reikwijdte en de inherente beperkingen van het onderzoek, zodat zijn
rapportage aan hen kan worden verstrekt. Gezien het representatiemodel binnen het
Zelfonderzoek cGGZ 2014 hebben alle leden van het reviewteam per zorgverzekeraar toegang tot
de landelijke dossiers. In het kader van de verantwoordingsverplichting van de zorgverzekeraars
kan het daarnaast zo zijn dat de NZa middels haar werkzaamheden toegang vraagt tot de
landelijke dossiers.
De werkzaamheden van de accountant richten zich op de uitgevoerde werkzaamheden van de
GGZ-aanbieder en de door de GGZ-aanbieder opgestelde rapportage. Zij hebben het karakter van
een procesgericht onderzoek. Dit wordt nader uitgewerkt in paragraaf 2.3. Het betekent dat de
accountant onderzoekt in hoeverre de uitgevoerde data-analyses en deelwaarnemingen, evenals
de hierover te rapporteren uitkomsten conform Functioneel Ontwerp en Rapportageformat zijn
uitgevoerd en verantwoord.
De accountant doet geen uitspraak over de getrokken conclusies aangaande
rechtmatigheid/onrechtmatigheid.
Accountantsprotocol Zelfonderzoek CGGZ 2014 Copro 16100C
Pagina 5 van 14
2.2 Relevante wet- en regelgeving
Het normenkader voor het zelfonderzoek van de GGZ-aanbieder en de Standaard 4400 opdracht
van de accountant wordt gevormd door de Controleplan Onderzoek cGGZ 2014 en de Functioneel
Ontwerpen 2014. In de Functioneel Ontwerpen is de relevante wet- en regelgeving uitgewerkt per
controlepunt onder ‘Relevant wet- en regelgeving’ welke de basis vormt voor het zelfonderzoek.
De wijze waarop dit gecontroleerd en aangetoond (te hanteren norm) moet worden is in het
Functioneel Ontwerp per controlepunt geconcretiseerd onder ‘toetsingskader’
Een en ander betekent, dat de accountant voor zijn opdracht uitgaat van het Controleplan en de
Functioneel Ontwerpen en Rapportageformat, aangevuld met eventuele verduidelijkingen in de
FAQ. Bedoeling is dat alle landelijke zaken die vooraf met zorgverzekeraars afgestemd zijn ook in
de landelijke FAQ opgenomen worden.
De vertaling van relevante wet- en regelgeving naar normen is in gezamenlijkheid bepaald door
GGZ-aanbieders en zorgverzekeraar en geaccordeerd door de NZa.
De accountant hoeft niet zelf de relevante wet- en regelgeving te analyseren of uit te werken,
noch interpretaties door de GGZ-aanbieders te toetsen op overeenstemming met de wet- en
regelgeving.
Elke GGZ-aanbieder zal bij de uitwerking van het Controleplan en de Functioneel Ontwerpen
keuzes moeten maken wat betreft de invulling van toelichtingen en dossieronderzoek. Hierbij
bestaat de mogelijkheid dat niet bij alle casuïstiek valt te bepalen of de keuzes die de GGZ-
aanbieder maakt in overeenstemming zijn met de controlepunten en de daarin opgenomen
normstelling. Controleplan en Functioneel Ontwerpen kunnen immers niet in alle mogelijke
situaties voorzien. De accountant zal daarom moeten vaststellen dat de GGZ-aanbieder heeft
vastgelegd, onderbouwd en toegelicht hoe zij met deze keuzes is omgegaan. Hij doet geen
uitspraak over de juistheid en rechtmatigheid van de keuzes als zodanig. Uitgangspunt is dat alle
afwijkingen ten opzichte van de voorgestelde aanpak toegelicht moet worden in de rapportage en
bij voorkeur ook afgestemd met de representerende zorgverzekeraars.
2.3 Invulling werkzaamheden
Hieronder zijn de werkzaamheden van de accountant ten aanzien van de rapportage nader
uitgewerkt. De werkzaamheden zijn procesgericht: dat willen zeggen gericht op de wijze waarop
de GGZ-aanbieder het zelfonderzoek heeft uitgevoerd en hierover heeft gerapporteerd. De
accountant verstrekt hierover geen zekerheid en geeft geen conclusie of oordeel. Hij voert
uitsluitend een aantal waarnemingen uit en rapporteert hierbij zijn feitelijke bevindingen. De
accountant bepaalt op basis van professional judgement de omvang van deze deelwaarnemingen,
welke nodig zijn voor het vormen van zijn oordeel. De waarnemingen zijn constateringen op
zichzelf, zij hebben niet tot doel om op grond hiervan extrapolaties te maken of conclusies te
trekken. Dit wordt overgelaten aan de gebruikers van het rapport van feitelijke bevindingen.
Coziek zal nadere guidance verstrekken rondom het aantal te trekken deelwaarnemingen.
De werkzaamheden van de accountant zijn gericht op de gerapporteerde totale onderzoeksmassa
2014, de controlemassa per controlepunt, definitie homogene groepen, de verantwoording van
het zelfonderzoek en de selecties voor de deelwaarnemingen.
Er wordt van de accountant geen inhoudelijk oordeel ten aanzien van de AO/IC verwacht en geen
inhoudelijke beoordeling van de uitgevoerde dossieronderzoeken, dan wel de oordeelsvorming
Accountantsprotocol Zelfonderzoek CGGZ 2014 Copro 16100C
Pagina 6 van 14
omtrent de definitie van de uitkomsten (rechtmatig versus onrechtmatig). Deze punten worden
door de representerend zorgverzekeraar beoordeeld.
De werkzaamheden die nodig zijn om een oordeel te kunnen vellen over het uitgevoerde
Zelfonderzoek door de GGZ-aanbieder worden verdeeld tussen de accountant en de
representerend zorgverzekeraar, waarbij het GGZ Kernteam eindverantwoordelijk is omtrent het
definitieve oordeel van het door de GGZ-aanbieder uitgevoerde Zelfonderzoek.
Deze verdeling heeft enerzijds als doel dat er geen dubbeling van werkzaamheden plaats vindt en
anderzijds als doel dat er sprake is van een toereikend en gedegen onderzoek. Voor de verdeling
van de werkzaamheden verwijzen wij naar het schema wat als bijlage 2 bij dit protocol is
opgenomen.
De accountant stelt vast dat:
1. De GGZ-aanbieder voor het zelfonderzoek gebruikt maakt van het controleplan
Zelfonderzoek cGGZ 2014, de Functionele Ontwerpen 2014 (gepubliceerd op 1 juli 2016)
en het bijbehorende Rapportageformat (herziene versie gepubliceerd half augustus 2016).
2. Het Zelfonderzoek cGGZ 2014 per AGB is uitgevoerd. Indien de GGZ-aanbieder het
zelfonderzoek voor meerdere AGB’s uitvoert, stelt de accountant vast dat de GGZ-
aanbieder voor betreffende AGB’s aan de vereisten zoals in het Controleplan beschreven
voldoet.
3. Indien de peildatum van de totale onderzoeksmassa 2014 niet ligt tussen 1 juli en 1
augustus, de GGZ-aanbieder overeenstemming heeft met de zorgverzekeraar aangaande
een andere peildatum.
4. De totale onderzoeksmassa 2014 voor zowel de S-GGZ, OVP’s en de B-GGZ bestaat uit alle
in 2014 geopende DBC’s en zorgprestaties en in 2014 geleverde overige zorgproducten
ongeacht het moment van declareren, welke door de GGZ-aanbieder ten laste van de Zvw
gebracht zijn, dan wel gaan worden. De vereisten waaraan de totale onderzoeksmassa
2014 moet voldoen is beschreven in het Functioneel ontwerp.
5. De totale onderzoeksmassa 2014 in aantal declaraties en euro’s aansluit op de
bronadministratie van de GGZ-aanbieder.
6. De peildatum van de totale onderzoeksmassa 2014 voldoet aan de vereisten beschreven in
het Controleplan.
7. De door de GGZ-aanbieder gedefinieerde controlemassa per controlepunt is opgesteld in
overeenstemming met de voorwaarden beschreven in het Functioneel Ontwerp behorend
bij dat controlepunt (methodiek, aanpak, etc).
8. Indien de GGZ-aanbieder gebruikt maakt van de AO/IC bij het verantwoorden van risico’s
gedefinieerd in controlepunten:
a. Het Functioneel Ontwerp het toelaat dat het betreffende controlepunt middels
AO/IC wordt uitgevoerd en gerapporteerd.
Accountantsprotocol Zelfonderzoek CGGZ 2014 Copro 16100C
Pagina 7 van 14
b. De GGZ-aanbieder de werking van de beschreven beheersmaatregelen heeft
gerapporteerd in het Rapportageformat:
i. De aanwezige beheersmaatregelen aangaande het risico door de GGZ-
aanbieder zijn beschreven in het Rapportageformat.
ii. De door de GGZ-aanbieder gerapporteerde bevindingen met betrekking tot
schadejaar 2014, volgend uit de beheersmaatregelen onder i zijn
verantwoord in het Rapportageformat.
iii. Indien er sprake is van bevindingen in 2014, dan wel later maar welke
impact hebben op schadejaar 2014, heeft de GGZ-aanbieder in het
Rapportageformat toegelicht op welke wijze zij de gerapporteerde
bevindingen onder ii adequaat en met terugwerkende kracht over geheel
2014 heeft opgepakt en gecorrigeerd.
9. De GGZ-aanbieder declaraties volgend uit een data-analyse in het Rapportageformat op
DBC niveau heeft toegelicht indien de GGZ-aanbieder de betreffende declaratie als
rechtmatig heeft gekenmerkt.
10. Indien er bij een controlepunt een deelwaarneming getrokken moet worden deze is
getrokken conform de methodiek beschreven in Hoofdstuk 8 Controleplan. In bijlage 1 is
het stroomschema tevens toegevoegd. Voor nadere toelichting wordt verwezen naar het
Controleplan Zelfonderzoek cGGZ 2014:
a. De ‘ranking van declaraties’ als basis voor de te trekken steekproef komt overeen
met de methodiek zoals beschreven in hoofdstuk 8 van het Controleplan.
b. De posten welke uitmaken van de deelwaarneming conform de methodiek zoals
beschreven in hoofdstuk 8 van het Controleplan zijn getrokken.
c. Indien een zorgaanbieder binnen een deelwaarneming gebruik maakt van een
homogene massa, komt deze overeen met de homogene massa’s zoals
gedefinieerd in het Functioneel Ontwerp. Indien in het FO geen voorwaarden
omtrent homogene groepen zijn opgenomen stelt de accountant vast dat de GGZ-
aanbieder een toelichting in het rapportageformat heeft gegeven omtrent de
kenmerken van de homogene groep.
d. Alle declaraties van de getrokken deelwaarneming onder b, welke niet tot de
homogene massa onder c behoren, zijn individueel door de GGZ-aanbieder
verantwoord en toegelicht in het rapportageformat.
11. De uitkomsten van controlepunten verdeeld naar ZiNL code en Uzovicode, welke alleen
gebaseerd zijn op data-analyses, overeenkomen met de in het rapportageformat en
onderliggende dossier verantwoorde uitkomsten per controlepunt en zijn conform
Functioneel Ontwerp gerapporteerd: macro versus micro.
12. De uitkomsten van controlepunten verdeeld naar ZiNL code en Uzovicode, welke
gebaseerd zijn op een deelwaarneming overeenkomen met de in het rapportageformat en
onderliggende dossier verantwoorde uitkomsten per controlepunt en zijn conform
Functioneel Ontwerp gerapporteerd: macro versus micro.
Accountantsprotocol Zelfonderzoek CGGZ 2014 Copro 16100C
Pagina 8 van 14
13. Indien een controlepunt gebaseerd op (gedeeltelijke) deelwaarneming resulteert in
uitkomsten de extrapolatie conform de methodiek beschreven in hoofdstuk 8 van het
Controleplan is uitgevoerd.
14. De verantwoorde totalen in het rapportageformat aansluiten met de onderliggende
uitkomsten per controlepunt.
15. Indien GGZ-aanbieders een ontdubbeling van DBC’s in de verantwoording toepassen, de
door de GGZ-aanbieder gerapporteerde dubbele declaraties overeenkomen met de
controlemassa’s per controlepunt waarnaar de GGZ-aanbieder verwijst.
16. Indien GGZ-aanbieder bij de berekening van de netto-fout gebruik maakt van in te dienen
herdeclaraties, de door de GGZ-aanbieder gegeven toelichting in de rapportage
aangaande de activiteiten welke zij heeft uitgevoerd ten behoeve van het vaststellen van
de rechtmatigheid van de herdeclaratie heeft beschreven.
17. Het bestuursverklaring door een bevoegd bestuurder is ondertekend.
3 Rapportage accountant
De accountant rapporteert over de uitkomst van zijn werkzaamheden via een rapport van feitelijke
bevindingen volgens NBA Standaard 4400. Bijlage 3 van dit protocol geeft hiervoor het format.
Accountantsprotocol Zelfonderzoek CGGZ 2014 Copro 16100C
Pagina 9 van 14
Bijlage 1: Methodiek trekken deelwaarneming
Controlepunten mbt beleid vallen buiten deze opzet.
Nadere afspraken geldend voor specieke controlepunten zijn verwerkt in het betreffende FO (CP 3,6,8,11a,16b,33a)
Ja
Stappenplan te hanteren methodiek per controlepunt (FO's)
Uitgangspunt: fouten zijn structureel. Indien de GGZ-aanbieder
van mening is dat er sprake is van een incidentele fout dient
dit tijdens het onderzoek afgestemd en akkoord bevonden te
worden met/door de representerend zorgverzekeraars.
De controlemassa per
controlepunt is beschreven in de Functioneel Ontwerp (FO's)
Netto financiële fout
berekenen en opnemen in
rapportage. Met mogelijkheid toel ichten uitzonderingen.
De 'fout' per controlepunt
i s volledig middels data-
analyse te bepalen (micro niveau) of wordt door
integraal onderzoek in
kaart gebracht?
De controlemassa per controlepunt is kleiner dan
0,01% van de totale onderzoeksmassa 2014?
Ja
Nee, dus deelwaarneming
Nee
Deelwaarneming van 10% van aantal posten binnen
de gehele controlemassa behorend bij het
controlepunt, minimaal 25 i tems en maximaal 250 i tems ₅
Voeg de uitkomsten van de
homogene deelmassa en
restgroep samen. Is (zijn) er bij deelwaarneming(en) een
structurelefout
geconstateerd?
Extrapoleren fout o.b.v. (fout in €'s /s teekproefwaarde in €'s)* waarde
homogene deelmassa in €'s ₄ (indien mogelijk naar te isoleren homogene massa)
Homogene groepen
Individuele regels
Klaar, neem netto financiële fout ad. EUR 0
op in de rapportage
Is de som van alle 'niet nader te
onderzoeken controlemassa's per
controlepunt' is kleiner dan 0,1% van de tota le onderzoeksmassa 2014?
Klaar, in rapportage opnemen
"niet verder gecontroleerd"
Sorteer de 'controlemassa's
per controlepunt' naar omvang (in €) . De controlepunten met de hoogste
controlemassa in euro's dienen alsnog opgenomen te worden in de uit te voeren controle, totdat voldaan wordt aan het maximum van 0,1% niet te onderzoeken
controlemassa’s ten opzichte van de totale onderzoeksmassa.
Nee
Nee
Ja
Uitbreiden deelwaarneming met zelfde aantal
posten van de eerder uitgevoerde
deelwaarneming (indien mogelijk naar te i soleren homogene massa)
Uitvoeren van een volledige controle , zodat de fout op microniveau
bepaalt kan worden.
Deelwaarneming van 10% van aantal
posten binnen de gehele controlemassa behorend bij het controlepunt, minimaal 25
i tems en maximaal 100 i tems₅
Is de controlemassa per controlepunt kleiner dan 1%
van de totale onderzoeksmassa 2014?
Ja
Bepaal of binnen de getrokken
deelwaarneming sprake is van homogene groepen:
Verdeel de totale
deelwaarneming naar homogene groepen en de resterende
individuele regels
Controleer de niet homogene massa op regelniveau
(DBC) en leg de uitkomsten / zorginhoudelijke
toel ichting per regel vast in het rapportageformat
Ja
Nee
Is bij
deelwaarneming(en) een fout
geconstateerd?
Controleer de
gehele homogene
massawaarin een fout i s geconsateerd
Nee
Juis te bepaling totale
onderzoeksmassa i s getoetst
door extern accountant ZAB
Laatste s tap controles
gebaseerd op data-analyse:
Betreft Controlepunt: 1,2a,2b,4,5,9,10a,10c,11b,12,14,15,16c,17a,17b,17c,17d,18,20a,22,23b,24a,24b,26,28,30,31,32a,32c,33b,34a,34b,39,40a,40b,41,42,44,46,49a,49b
Afhankelijk van de uitkomsten -
-> Ris icogerichte aanpak uit te
voeren controlepunten 2014
Waarborg dat op totaal
omzetniveau aan de
verantwoordingsverplichting van de individuele
zorgverzekeraar wordt voldaan
Onderstaand stappenplan heeft betrekking op de te trekken deelwaarneming in de conroleplunten:
Eerste selectie aantal te
onderzoeken posten in de
deelwaarneming
Tweede selectie aantal in detail
te onderzoeken posten in de
deelwaarneming --> Methodiek i s van toepassing op
resterende controlepunten.
Al le posten in de deelwaarneming worden
inhoudelijk getoetst aan de
afgesproken norm.
Netto financiele fout berekenen en opnemen in de rapportage.
Toepassen van homogene groepen is mogelijk bij de
controlepunten 6, 7a, 7b, 8, 16a, 16b, 20b, 23a 33a en
36. Kenmerken ter bepaling van mogelijke homogeniteit binnen de onderzoeksmassa is
beschreven in het FO
1. Documenteer per homogene groep de kenmerken
waarop de homogeniteit is bepaald. Stem de
homogene groepe n tijdens het uitvoeren van het onderzoek af met de representerend zorgverzekeraar.
2. Trek een deelwaarneming van 10% per homogene deelmassa met een minimum van 25 posten en leg de
ui tkkomst vast in het rapportageformat (komen de karakteristieken van de homogene groep overeen met
het dossier (doelgroepenbeleid / behandelvormen per
type s toornis/behandeling / etc))
Ja
Keuze voor ZAB om de te
verantwoorden financiele fout
te bepalen
Let op: Ook al zijn alle homogene groepen te verklaren
met beleid etc, het s taat de zorgverzekeraar vri j om
aanvullende verduidelijkende vragen te stellen als deze wijze van behandelen niet gepast l ijkt ==> kan
ultiem leiden tot onderzoek nadere verduidelijking
Let op: Indien het aantal posten binnen de gehele
controlemassa behorend bij het controlepunt kleiner is dan
50 kan volstaan worden met een minimale deelwaarneming van 10 posten in plaats van 25 posten. Indien er bevindingen worden geconstateerd dient de deelwaarneming uitgebreid
te worden tot de volledige massa
Let op: Indien het aantal posten binnen de gehele
controlemassa behorend bij het controlepunt kleiner is dan
50 kan volstaan worden met een minimale deelwaarneming van 10 posten in plaats van 25 posten. Indien er bevindingen
worden geconstateerd dient de deelwaarneming uitgebreid
te worden tot de volledige massa
Accountantsprotocol Zelfonderzoek CGGZ 2014 Copro 16100C
Pagina 10 van 14
Nadere toelichting op bovenstaand stroomschema is opgenomen in het Controleplan Zelfonderzoek cGGZ 2014
3 In geval gesteund kan worden op de IT General Controls van het ZIS en het risico geheel wordt afgedekt door een geprogrammeerde control dient de werking van de geprogrammeerde control eenmaal te worden vastgesteld.
Wanneer opzet en bestaan reeds in het zelfonderzoek 2013 is toegelicht en er geen wijzigingen in 2014 hebben voorgedaan, hoeven deze werkzaamheden niet nogmaals te worden uitgevoerd en hoeft alleen de werking te worden getoetst.
₄Deelwaarneming kan te allen tijde worden uitgebreid waarna extrapolatie fout plaats vindt.
₅Indien sprake is van meerdere homogene deelmassa's dient op onderstaande wijze (verdeling o.b.v. €'s óf o.b.v. aantal items) de te controleren items in de deelwaarneming te worden verdeeld.
Verdeling aantal items per controlepunt = (waarde in €'s homogene deelmassa/totale waarde in €'s risicogerichte massa behorend bij controlepunt) * (maximum aantal te controleren items voor het gehele controlepunt)
Verdeling aantal items per controlepunt = (aantal items homogene deelmassa/aantal items risicogerichte massa behorend bij controlepunt) * (maximum aantal te controleren items voor het gehele controlepunt)
Deelwaarneming bij toets werking AO/IC
Beschrijf opzet controle(s),
onderbouw bestaan en test
werking per homogene deelmassa gedurende het jaar
middels 25
deelwaarnemingen op de voorkomende
beheersingsmaatregelen 3
Kun je vol ledig steunen op de AO/IC?
Ja0 fouten uit
deelwaarneming?
Nee
Ja
Nee
Klaar, neem netto
financiële fout ad. EUR 0 op in de rapportage
Doorloop proces
deelwaarneming per controlepunt
Doorloop proces
deelwaarneming per
controlepunt
Accountantsprotocol Zelfonderzoek CGGZ 2014 Copro 16100C
Pagina 11 van 14
Bijlage 2: Fasen in het Zelfonderzoek
Het Zelfonderzoek cGGZ 2014 is opgedeeld in fasen. Elke fase wordt afgesloten met een conclusie
welke onder meer de vervolgstappen in de volgende fase bepaalt. In totaal bestaan er 6 fasen
binnen het Zelfonderzoek cGGZ 2014. Tevens is er een fase welke voorafgaat aan het
Zelfonderzoek cGGZ 2014. Deze fase -1 betreft het gezamenlijk opstellen en definitief vaststellen
van het Controleplan, de Functionele Ontwerpen inclusief normenkader en het Rapportageformat.
Het Zelfonderzoek cGGZ 2014 bevat de volgende fasen;
Fase 0 betreft de aanmelding tot deelname aan het Zelfonderzoek cGGZ 2014 en het
uitvoeren van het Zelfonderzoek conform het vastgestelde Controleplan, Functionele
Ontwerpen en Rapportageformat. Tevens omvat deze fase de werkzaamheden uit te
voeren door de externe accountant van de GGZ-aanbieder, welke nader uitgewerkt zijn in
het Accountantsprotocol Zelfonderzoek cGGZ 2014.
Fase 1 t/m 4 wordt gezamenlijk door de zorgverzekeraars uitgevoerd en bevat de door de
zorgverzekeraars uit te voeren stappen in het Zelfonderzoek cGGZ 2014, zijnde de Quick
scan, de review, indien noodzakelijk het Onderzoek tot nadere verduidelijking en tot slot
de financiële afwikkeling. Laatste betreft vaststellen definitieve uitkomsten Zelfonderzoek.
Fase 5 wordt door iedere zorgverzekeraar zelf gemonitord.
Elke fase wordt afgesloten met een conclusie welke onder meer de vervolgstappen in de volgende
fase bepaalt. De zorgverzekeraar informeert de GGZ-aanbieder, waarna overgegaan wordt naar de
volgende fase in het Zelfonderzoek. De representerend zorgverzekeraar in het Zelfonderzoek
cGGZ 2014 draagt ervoor zorg dat de tweede controlerende zorgverzekeraar zijn werkzaamheden
tijdig uitvoert en dat de het dossier van de betreffende GGZ-aanbieder volledig is (alle activiteiten
door de zorgverzekeraars worden tijdig, volledig en juist gedocumenteerd en afgeconcludeerd).
Fase - 1 Fase 0 Fase 1 Fase 2 Fase 4 Fase 5
Fase 3 Aanleveren
correcties
& afloop-
controleOnderzoek
tot nadere
verduide-
lijking
Stoppen met onderzoek
Opstel len
controle-
plan
Aanmelding
deelname
& uitvoer
onderzoek
door
aanbieder
Quick Scan
door zorg-
verzekeraar
Review
door
zorgverzeker
aar
Financiele
afwikkeling
Accountantsprotocol Zelfonderzoek CGGZ 2014 Copro 16100C
Pagina 12 van 14
Bijlage 3: Basismodel Rapport van feitelijke bevindingenAan: … (naam instelling) te …( vestigingsplaats), het
ZN-kernteam GGZ en het ‘reviewteam Zelfonderzoek cGGZ 2014’
Opdracht
Wij hebben een aantal specifieke werkzaamheden verricht met betrekking tot het
rapportageformat Zelfonderzoek cGGZ 2014 van … (naam instelling) te … (vestigingsplaats). Voor
onze opdrachtvoorwaarden verwijzen wij naar onze opdrachtbrief van …(datum brief). Deze
rapportage bevat de uitkomsten van deze werkzaamheden.
Het is de bedoeling dat u zich zelf een oordeel vormt over de werkzaamheden en over de in dit
rapport weergegeven bevindingen en op basis daarvan uw eigen conclusie trekt. Wij wijzen u erop
dat indien wij aanvullende werkzaamheden zouden hebben verricht of een controle-,
beoordelings- of andere assurance-opdracht zouden hebben uitgevoerd, wellicht andere
onderwerpen zouden zijn geconstateerd die voor rapportering in aanmerking zouden zijn
gekomen.
Aard en reikwijdte van de verrichte werkzaamheden
Wij hebben onze werkzaamheden verricht in overeenstemming met Nederlands recht, waaronder
de Nederlandse Standaard 4400 Opdrachten tot het verrichten van overeengekomen specifieke
werkzaamheden met betrekking tot financiële informatie en het Accountantsprotocol
Zelfonderzoek cGGZ 2014’.
Het doel van deze opdracht tot het verrichten van overeengekomen specifieke werkzaamheden is
het verrichten van die werkzaamheden die wij met … (naam instelling) zijn overeengekomen en
het rapporteren over de feitelijke bevindingen op grond van bovengenoemd controleprotocol.
Aangezien wij slechts verslag doen van feitelijke bevindingen uit hoofde van de overeengekomen
specifieke werkzaamheden betekent dit dat geen accountantscontrole, beoordelingsopdracht of
andere assurance-opdracht is uitgevoerd in overeenstemming met de Nederlandse controle- en
overige standaarden. Dit houdt in dat onze rapportage geen zekerheid verstrekt over de
getrouwheid van het rapportageformat Zelfonderzoek cGGZ 2014 van … (naam instelling)
opgenomen financiële en andere informatie. De door ons verrichte waarnemingen zijn
constateringen op zichzelf, zij hebben niet tot doel dat wij op grond hiervan extrapolaties maken
of conclusies te trekken. Dit laten wij over aan u en de gebruikers van het rapport van feitelijke
bevindingen.
Beschrijving van de uitgevoerde specifieke werkzaamheden
Wij hebben de werkzaamheden uitgevoerd zoals met u overeengekomen en zoals beschreven in
het Accountantsprotocol Zelfonderzoek cGGZ 2014’, specifiek de opsomming genoemd in
paragraaf 2.3.
De toereikendheid en geschiktheid van de te verrichten werkzaamheden is de
verantwoordelijkheid van de gebruikers van deze rapportage met wie deze werkzaamheden zijn
overeengekomen. Derhalve doen wij geen uitspraak over de toereikendheid en geschiktheid van
de verrichte werkzaamheden in relatie tot het doel waarvoor deze worden verricht, noch voor elk
ander doel.
Accountantsprotocol Zelfonderzoek CGGZ 2014 Copro 16100C
Pagina 13 van 14
Beschrijving van de feitelijke bevindingen
Op grond van de door ons uitgevoerde werkzaamheden zoals hierboven beschreven rapporteren
wij conform het Accountantsprotocol Zelfonderzoek cGGZ 2014’ de volgende bevindingen. Wij
hebben vastgesteld dat:
1. De GGZ-aanbieder voor het zelfonderzoek gebruikt maakt van het controleplan
Zelfonderzoek cGGZ 2014, de Functionele Ontwerpen 2014 (gepubliceerd op 1 juli 2016)
en het bijbehorende Rapportageformat (herziene versie gepubliceerd half augustus 2016).
2. Het Zelfonderzoek cGGZ 2014 per AGB is uitgevoerd. Indien de GGZ-aanbieder het
zelfonderzoek voor meerdere AGB’s meldt de accountant dat de GGZ-aanbieder voor
betreffende AGB’s aan de vereisten zoals in het Controleplan beschreven voldoet.
3. Indien de peildatum van de totale onderzoeksmassa 2014 niet ligt tussen 1 juli en 1
augustus, de GGZ-aanbieder overeenstemming heeft met de zorgverzekeraar aangaande
een andere peildatum.
4. De totale onderzoeksmassa 2014 voor zowel de S-GGZ, OVP’s en de B-GGZ bestaat uit alle
in 2014 geopende DBC’s en zorgprestaties en in 2014 geleverde overige zorgproducten
ongeacht het moment van declareren, welke door de GGZ-aanbieder ten laste van de Zvw
gebracht zijn, dan wel gaan worden.
5. De totale onderzoeksmassa 2014 in aantal declaraties en euro’s aansluit op de
bronadministratie van de GGZ-aanbieder.
6. De peildatum van de totale onderzoeksmassa 2014 voldoet aan de vereisten beschreven in
het Controleplan.
7. De door de GGZ-aanbieder gedefinieerde controlemassa per controlepunt is opgesteld in
overeenstemming met de voorwaarden beschreven in het Functioneel Ontwerp behorend
bij dat controlepunt (methodiek, aanpak, etc).
8. Indien de GGZ-aanbieder gebruikt maakt van de AO/IC bij het verantwoorden van risico’s
gedefinieerd in controlepunten:
a. Het Functioneel Ontwerp het toelaat dat het betreffende controlepunt middels
AO/IC wordt uitgevoerd en gerapporteerd.
b. De GGZ-aanbieder de werking van de beschreven beheersmaatregelen heeft
gerapporteerd in het Rapportageformat:
i. De aanwezige beheersmaatregelen aangaande het risico door de GGZ-
aanbieder zijn beschreven in het Rapportageformat.
ii. De door de GGZ-aanbieder gerapporteerde bevindingen met betrekking tot
schadejaar 2014, volgend uit de beheersmaatregelen onder i zijn
verantwoord in het Rapportageformat.
iii. Indien er sprake is van bevindingen in 2014, dan wel later maar welke
impact hebben op schadejaar 2014, heeft de GGZ-aanbieder in het
Rapportageformat toegelicht op welke wijze zij de gerapporteerde
bevindingen onder ii adequaat en met terugwerkende kracht over geheel
2014 heeft opgepakt en gecorrigeerd.
9. De GGZ-aanbieder declaraties volgend uit een data-analyse in het Rapportage-format op
DBC niveau heeft toegelicht indien de GGZ-aanbieder de betreffende declaratie als
rechtmatig heeft gekenmerkt.
10. Indien er bij een controlepunt een deelwaarneming getrokken moet worden deze is
getrokken conform de methodiek beschreven in Hoofdstuk 8 Controleplan:
Accountantsprotocol Zelfonderzoek CGGZ 2014 Copro 16100C
Pagina 14 van 14
a. De ‘ranking van declaraties’ als basis voor de te trekken steekproef komt overeen
met de methodiek zoals beschreven in hoofdstuk 8 van het Controleplan.
b. De posten welke uitmaken van de deelwaarneming conform de methodiek zoals
beschreven in hoofdstuk 8 van het Controleplan zijn getrokken.
c. Indien een zorgaanbieder binnen een deelwaarneming gebruik maakt van een
homogene massa, komt deze overeen met de homogene massa’s zoals
gedefinieerd in het Functioneel Ontwerp. Indien in het FO geen voorwaarden
omtrent homogene groepen zijn opgenomen stelt de accountant vast dat de GGZ-
aanbieder een toelichting in het rapportageformat heeft gegeven omtrent de
kenmerken van de homogene groep.
d. Alle declaraties van de getrokken deelwaarneming onder b, welke niet tot de
homogene massa onder c behoren, zijn individueel door de GGZ-aanbieder
verantwoord en toegelicht in het rapportageformat.
11. De uitkomsten van controlepunten verdeeld naar ZiNL code en Uzovicode, welke alleen
gebaseerd zijn op data-analyses, overeenkomen met de in het rapportageformat en
onderliggende dossier verantwoorde uitkomsten per controlepunt en zijn conform
Functioneel Ontwerp gerapporteerd: macro versus micro.
12. De uitkomsten van controlepunten verdeeld naar ZiNL code en Uzovicode, welke
gebaseerd zijn op een deelwaarneming overeenkomen met de in het rapportageformat en
onderliggende dossier verantwoorde uitkomsten per controlepunt en zijn conform
Functioneel Ontwerp gerapporteerd: macro versus micro.
13. Indien een controlepunt gebaseerd op (gedeeltelijke) deelwaarneming resulteert in
uitkomsten de extrapolatie conform de methodiek beschreven in hoofdstuk 8 van het
Controleplan is uitgevoerd.
14. De verantwoorde totalen in het rapportageformat aansluiten met de onderliggende
uitkomsten per controlepunt.
15. Indien GGZ-aanbieders een ontdubbeling van DBC’s in de verantwoording toepassen, de
door de GGZ-aanbieder gerapporteerde dubbele declaraties overeenkomen met de
controlemassa’s per controlepunt waarnaar de GGZ-aanbieder verwijst.
16. Indien GGZ-aanbieder bij de berekening van de netto-fout gebruik maakt van in te dienen
herdeclaraties, de door de GGZ-aanbieder gegeven toelichting in de rapportage
aangaande de activiteiten welke zij heeft uitgevoerd ten behoeve van het vaststellen van
de rechtmatigheid van de herdeclaratie heeft beschreven.
17. Het bestuursverklaring door een bevoegd bestuurder is ondertekend.
Beperking in verspreidingskring en het gebruik
Deze rapportage is uitsluitend bedoeld voor … (naam instelling) te …( vestigingsplaats), het ZN-
kernteam GGZ en het ‘reviewteam Zelfonderzoek cGGZ 2014’, aangezien anderen die niet op de
hoogte zijn van het doel van de werkzaamheden de resultaten onjuist kunnen interpreteren. De
rapportage mag niet aan anderen partijen worden verspreid, noch mag eruit worden geciteerd, of
eraan worden gerefereerd, zonder onze voorafgaande schriftelijke toestemming.
(Plaats, datum)
(Naam accountantskantoor)
(Naam accountant)