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Accréditation
et
Gestion du risque infectieux
Annick MACREZ
Hôpital Bichat - Claude Bernard
PARIS
5 èmes Journées d’Hygiène Hospitalière
Guadeloupe
L ’accréditation
L ’accréditation est une évaluation externe à unétablissement de santé,
effectuée par des professionnels,
indépendante de l ’établissement et de ses organismesde tutelle,
concernant l ’ensemble de son fonctionnement et deses pratiques.
Elle vise à s’assurer :
des conditions de sécurité
de la qualité des soins et de prise en charge du patient par l’établissement de santé.
J Hygiène/ A. MACREZ/Dec 02
Objectifs de l’accréditation
Apprécier la qualité et la sécurité des soins
Promouvoir une politique d’amélioration continue de la qualité
Formuler des recommandations explicites
Impliquer les professionnels à tous les stades de la démarche qualité
Reconnaître la qualité des soins dans les établissements de santé (en externe)
Améliorer de façon continue la confiance du public
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Rappel de la démarche
Engagement de l’hôpital dans la procédure
Diagnostic sécuritaire (eau, air, stérilisation , DM…)
Auto-évaluation
Etat des lieux
Points forts, points à améliorer
Visite des experts visiteurs
Rapport des experts
Rapport du collège de l’accréditation
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I. LE PATIENT ET SA PRISE EN CHARGE1. Droits et information du patient
2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge des patients
II. MANAGEMENT ET GESTION1. Management de l’établissement et des secteurs d’activité 2. Gestion des ressources humaines3. Gestion des fonctions logistiques 4. Gestion du système d’information
III. QUALITÉ ET PRÉVENTION1. Gestion de la qualité et prévention des risques 2. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle3. Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux
Le manuel d’accréditationANAES 1999
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La qualité ses soins et la gestion du risque infectieux
Gestion des risques : 1/3 du manuel
Risque infectieux : 1 Référentiel SPI Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux,
référentiel : 11 références
Gestion des fonctions logistiques GFL :
2 références
Hygiène en restauration
Hygiène et nettoyage des locaux
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Composition du manuel
ManuelRéférentiel
Références Critères
SPI - Référence 9 : Le risque infectieux lié à l’environnement est maîtrisé. SPI.9.a. Des procédures écrites, validées et
évaluées à périodicité définie, sont mises en oeuvre.
SPI.9.b. Les procédures font l’objet d’une formation des professionnels.
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Référentiel SPI (Surveillance,
prévention et contrôle du risque infectieux)
Ref 1 : L’établissement initie et met en oeuvre une
politique coordonnée de maîtrise du risque
infectieux chez les patients et les professionnels.
Réf 2 : La politique de maîtrise du risque infectieux
associe dans sa définition et sa mise en oeuvre les
instances et les professionnels concernés.
Réf 3 : Le programme de lutte contre le risque
infectieux associe les professionnels compétents.
Réf 4 : Le programme de lutte contre le risque
infectieux comporte une surveillance.
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SPI (suite)
Réf 5 : Le programme de lutte contre le risque infectieux comporte des actions de prévention.
Réf 6 : Le programme de lutte contre le risque infectieux comporte des dispositions sur le bon usage des antibiotiques en vue de maîtriser la résistance bactérienne.
Réf 7 : Un programme de prévention et de prise en charge des infections touchant les professionnels, établi en collaboration avec la médecine du travail, est élaboré.
Réf 8 : Le risque infectieux lié à l’utilisation des dispositifs médicaux et équipements à usage multiple est maîtrisé.
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Réf 9 : Le risque infectieux lié à l’environnement est maîtrisé.
Réf 10 : Des procédures concernant la manipulation, le stockage, la préparation et la distribution des aliments sont mises en oeuvre.
Réf 11 : La réalisation et l’efficacité du programme de prévention et de maîtrise du risque infectieux sont évaluées à périodicité définie.
GFL - Réf 3 : La fonction restauration respecte les règles d’hygiène, l’équilibre nutritionnel, et recherche la satisfaction des consommateurs.
GFL - Réf 5 : Le nettoyage des locaux et des équipements est conforme à la politique de sécurité et d’hygiène.
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PREVOIR
MESURERREAGIR
METTRE ENOEUVRE
La démarche qualité
1. Groupe de travail 2. Définir les objectifs3. Rédiger
PLAN D ’ACTIONS
4. Construire et mettreen œuvre les actions
5. Mesurer l ’efficacité(évaluation)
6. Engager des actionscorrectives et préventives
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Comment s’y préparer ? Prévoir
Programme d’actions annuel hôpital, services
Implication des acteurs Validation Direction, instances (CME, CSSI,
CHSCT)
Référents médecins et non médecins
Formation du personnel des services
Communication
Organisation de la traçabilité Procédures, Compte-rendus, notes...
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Mettre en œuvre
Mettre en place le programme
calendrier, responsables, organigramme
Modifier les pratiques
Moyens, organisation, formation
Actes liés aux patients, les soins
Actes liés à l ’environnement : eau, air, travaux
Risques pour les professionnels : biologiques, infectieux (tuberculose…)
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Evaluer les actions
Structure : matériel, personne,
Processus : audit de pratiques (KT, urinaire, AES...
Résultats : surveillance des infections, déclaration des IN, épidémie
Indicateurs
Consommation , SDMR, remplissage des containers...
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Traçabilité (éléments de preuve)
Programme écrit
Procédures, fiches techniques: actes invasifs, lavage des mains, nettoyage des blocs, des endoscopes, tenue vestimentaire…
Conduite à tenir : épidémie, légionelle
Documents datés, signés, validés
Organisation et remise à jour
Compte-rendus réunions archivés
Information du patient : risque infectieux et en cas d’infection nosocomiale (livret, plaquette..)
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Architecture documentaire
M.Q.
Procéduresprotocoles
Fiches techniquesInstructions
Modes opératoires,logigrammes
Formulaires d'enregistrement,C.Rendus,fiches de traçabilité
1
2
3
4
Niveaux :
L’organisation générale
L'organisation
Le savoir-faire
La trace
Soigner les fondations pour avoir un édifice stable
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Exemple de démarche (SDMR, AES)
Définition du programme
État des lieux : patients infectés, accidents…
Planification
Mise en place des actions
Élaboration de la procédure : isolement, pose KT
Moyens matériels : gants, solution hydroalcoolique, KT protégés
Diffusion, formation
Évaluation: audits, surveillances, déclaration
Réajustement, modification
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L’auto-évaluation
Qui remplit le manuel ?
le CLIN, l’unité opérationnelle d’hygiène
les référents
les services
un groupe spécifique d’auto-évaluation
Qui valide?
le CLIN, la CME,
Qui prépare les éléments de preuve ?
Qui diffuse l’information
Participation des acteurs
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SPI 2 : SYNTHESE DE LA REFERENCE
1. Actions réalisées ou encours :
Groupes de travail du CLINFormation continue de l’ensemble des infirmièresCréation d'un site d’hygièneRéunions d’information en hygiène dans chaque service
2. Points forts : Existence d’une unité d’hygiène (Formation des nouveaux arrivantsLettre du CLINRéunion hebdomadaire
3. Points à améliorer : Adéquation du nombre de personnels aux recommandations nationalesFormation continue des médecins et des relais hygiène des servicesEvaluation de l’impact des formations réalisées
4. Actions d’améliorationproposées :
Journée annuelle d’hygièneFormation et mobilisation de binômes référents (médecins et soignants)dans chaque service
5. Eléments de mesure :
6. Autres commentaires :
COTATION DE LARÉFÉRENCE
B
Auto-évaluation et synthèseSPI 2 : La politique de maîtrise du risque infectieux associe dans sa définition
et sa mise en œuvre les instances et les professionnels concernés.
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Enquête anonyme “ un jour donné ” auprès de l’ensemble du personnel
Connaissez vous les personnes référentes dans votre service sur la question de l'hygiène et des infections nosocomiales ?
Y-a-t-il une surveillance des infections nosocomiales dans votre service ?
Avez vous reçu une formation récente sur l’hygiène(prévention des IN, maîtrise de la résistance bactérienne, bon usage des antibiotiques, Accident Exposant au Sang)
Avez vous connaissance des travaux du CLIN ?
Connaissez vous la démarche à suivre en cas d’AES ?
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La visite
Les experts visiteurs : médecin, soignant, administratif
Rencontre du groupe d’auto-évaluation (2h)
Visite des services (programmée ou non)
Interrogation du personnel, des patients
Examen de dossiers
Visite de nuit (sécurité des patients)
Synthèse à chaud
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Rapport d’accréditation
Conclusion
sans recommandations (5 ans)
avec recommandations (5 ans)
avec réserves (nouvelle visite)
avec réserves majeures (délai réduit)
Communication
Directeur hôpital et ARH
CR synthétique public et professionnels de la santé
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CAPITALISER
PLAN DO
ACT CHECK
Prévoir Mettre enœuvre
Réagir Mesurer
AMELIORER
La méthode
AFNOR
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Conclusion
Il ne faut pas attendre la visite pour commencer à se préparer
L’accréditation est une vérification de la mise en place de démarches qualité par secteurs
L’accréditation est un levier d’action
L’accréditation, ce n’est pas des papiers mais une vérification de la qualité des soins et de la sécurité des patients au quotidien.