DOSSIER DE PRE-INSCRIPTION 2016/2018BTS Gestion et maitrise de l’eau

***A Retourner au CFA MEDD avant le 31 mai 2016, y compris si vous n’avez

pas encore d’engagement pour un contrat d’apprentissage (Au-delà cette date, votre dossier sera sur liste complémentaire)

Informations personnelles

Nom : _______________________ Prénom : _______________________Né(e) le : ____/____/______ à _______________________Nationalité : _______________________ Sexe : Féminin Masculin

N° Sécurité Sociale : __/___/___/___/____/____/___

Reconnu(e) Travailleur Handicapé : Oui Non Adresse : __________________________________________________________________________CP : ____________ Ville : __________________________________________________________

(Domicile) : ____/____/____/____/____ ____/____/____/____/____

Email (adresse valide personnelle obligatoire) : ________________________________________________Permis B : Oui Non En cours

Parcours scolaire ou professionnel

Situation en janvier 2016 (emploi, contrat de professionnalisation, scolarité, recherche d’emploi…) : _________________________________________________________________________________________________

Situation en janvier 2015 : ________________________________________________________________________

Dernière classe fréquentée (en quelle année ?) : __________________________________________________

Dernier établissement fréquenté : _________________________________________________________________

Année Classe fréquentée ou Etablissement (Nom-commune) Diplômes obtenus

PHOTO

situation (si emploi, préciser le poste)

/Entreprise

2015-2016

2014-2015

2013-2014

Personne à contacter en cas d’urgence

Nom : _______________________ Prénom : _______________________ Qualité : ______________________Adresse : __________________________________________________________________________CP : ____________ Ville : __________________________________________________________ (Domicile) : ____/____/____/____/____ ____/____/____/____/____

Comment avez-vous connu la formation BTSA GEMEAU ?

o Forum, salon (précisez lequel : ………………………………………….…….)o Internet (précisez le site : …………………………………………………………...……)o Bouche à oreilleo Par le/la conseiller-e d’orientation de votre établissemento Autre, précisez : …………………………………………………………………………………….

Votre situation pendant la formation

Durant la formation vous souhaitez être : Externe Demi-pensionnaire

Le CFPPA d’Antibes peut vous proposer des solutions d’hébergement sur place, veuillez remplir et nous retourner l’annexe « demande d’internat »

***D’autre part, pour être inscrit en BTS, le candidat doit impérativement trouver un employeur chez lequel il effectuera son contrat d’apprentissage. N’hésitez pas à nous contacter pour plus de renseignements.

Je certifie l’exactitude des renseignements fournis et m’engage à signaler toute modification.Fait à : _____________________________ Date : _____/_____/_____Signature du Candidat :CFA MEDD (CFA Régional des Métiers de l’Environnement et du Développement Durable)Bâtiment MartelEuropôle de l’Arbois, Avenue Louis Philibert 13857 Aix en Provence Cedex 3Tél/Fax : 04.42.61.17.29 contact@cfamedd.fr www.cfamedd.fr

BTS GEMEAULISTE DES PIECES A FOURNIR POUR COMPLETER VOTRE DOSSIER

Nous vous rappelons que tout dossier incomplet ne pourra être étudié.

Cadre Réservé au CFA MEDD

Photocopie du Baccalauréat et relevé de notes obtenues à l’examen + photocopie du dernier diplôme obtenu si différent du bac

Photocopie des bulletins scolaires des deux dernières années et de l’année du Baccalauréat

Photocopie attestation de recensement ou de participation à la journée de l’appel à la défense

Photocopie Carte d’Identité, Passeport ou Carte de Séjour

Lettre de motivation et CV

Fiche Employeur « L’entreprise/ l’exploitation / la collectivité » si vous avez déjà un engagement pour un contrat d’apprentissage

Attestation d’affiliation à la sécurité sociale

6 timbres (tarif en vigueur)

Demande d’internat (fiche jointe)

Renseignement handicap (fiche jointe)

Cadre Réservé au CFA MEDD

Candidature reçue le : _____/______/______

Acceptée Refusée En attente

L’ENTREPRISE / L’EXPLOITATION / COLLECTIVITE Ce document est à remplir par l’employeur (désigné « entreprise »), obligatoirement, dans son intégralité. Il permettra au CFA de préparer rapidement le contrat de l’apprenti afin qu’il soit validé au plus vite par la CCI/CMA/DIRECCTE… Date de début de contrat _____/______/______

Nom et prénom de l’apprenti : …………………………………………………………………………….

Nom de l’entreprise : ……………………………………………………………… Responsable/Chef d’entreprise (Nom/Prénom) : …………………………………………………………………………...Adresse entreprise : ………………………………………………………………………………………………………………..CP : …………………………….. Ville : …………………………………………………………………………………………..Téléphone fixe : …………………………… Portable : …………………………… Fax : ………………………………….. Courriel : ………………………….@.............................................. N° de SIRET : …………………………………………

Affiliation (à renseigner obligatoirement) : Chambre d’Agriculture Chambre de commerce Chambre des métiers Secteur public Autre –préciser- ………………………

Code APE : …………………………… Nombre de salariés : ……………………………..Convention Collective Nationale applicable : …………………………………………………………………(Demandez à votre comptable)

Caisse Retraite complémentaire de l’apprenti (nom et adresse) : …………………………………………………..……………………………………………………………………… (Demandez à votre comptable)

Contacts dans l’entreprise :

Correspondance liée au contrat:Nom et Prénom : …………………………………………...Téléphone : ………………………………………………….Adresse postale : ……………………………...................………………………………………………………………….Adresse mail : ……………………………………………..

Correspondance liée à la taxe d’apprentissage :Nom et Prénom : …………………………………………...Téléphone : ………………………………………………….Adresse postale : ……………………………...................………………………………………………………………….Adresse mail : ……………………………………………..

Le maître d’apprentissage :Nom/Prénom du Maître d’apprentissage : ………………………………………………………………………………

Date de naissance : …………… Poste dans l’entreprise : ……..........................................................................Expérience professionnelle en lien avec le diplôme préparé par l’apprenti:……………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………Durée: ……. AnsDiplômes/titres/qualifications obtenus : ……………………………………………………………………………………. Adresse mail : …………………………………………………

Signature du chef d’entreprise ou responsable + cachet de l’entreprise :

C.F.P.P.A PÔLE APPRENTISSAGE ANTIBES88, chemin des Maures BP 50099 – 06 602 ANTIBES Cedex

Tél : 04.92.91.02.33 – Fax : 04.93.33.79.05E-mail : stephane.giordano@educagri.fr

Ministère de l’Agriculture, de l’Agro-alimentaire et de la forêt

Demande d’internat 2016 / 2017

Nom / Prénom de l'apprenti :

Né (e) le :

Formation demandée :

Pour les mineurs   :

Nom/prénom du responsable légal :

Tèl :

mail :

* Signature de l’apprenti *Signature du responsable légal (Pour les mineurs)

Demande argumentée   :

C.F.P.P.A PÔLE APPRENTISSAGE ANTIBES88, chemin des Maures BP 50099 – 06 602 ANTIBES Cedex

Tél : 04.92.91.02.33 – Fax : 04.93.33.79.05E-mail : stephane.giordano@educagri.fr

Ministère de l’Agriculture, de l’Agro-alimentaire et de la forêt

Renseignements « HANDICAP »Dans le cadre de la loi de 2005 sur l’égalité des droits et des chances,

le Pôle Apprentissage Agricole d’Antibes se mobilise pour un meilleur accueil des jeunes en situation de handicap.

En prenant quelques instants pour remplir le questionnaire ci-dessous, vous contribuerez à :

- Une bonne information faite à l’ensemble de l’équipe pédagogique sur les difficultés rencontrées ;

- La mise en place d’éventuels aménagements durant les cours ainsi qu’aux épreuves d’examen tels que du temps supplémentaire pour les évaluations, des sujets agrandis en gros caractères, la lecture orale des consignes, l’accessibilité des locaux… ;

- Un suivi le plus efficace possible lors de la scolarité au centre de formation mais également en entreprise, pour une meilleure prise en charge.

1/ Avez-vous des difficultés d’apprentissage ou tout autre handicap tels que DYSLEXIE, DYSPHASIE, TROUBLES VISUELS ou AUDITIFS, HEMIPLEGIE, BIPOLARITE, TROUBLES DE LA MEMOIRE ou DE LA CONCENTRATION ?

Oui NonSi oui, merci de préciser : _______________________________________________________________

2/ Ces difficultés ou ce handicap ont-ils fait l’objet d’un bilan ?Oui Non

Si oui, merci de joindre le dossier (facultatif).

3/ Au collège, avez-vous établi un PAI (Projet d’Accueil Individualisé) ou un PPS (Projet Personnel de Scolarisation) ?

Oui NonSi oui, merci de joindre une copie.

4/ Avez-vous une reconnaissance officielle du handicap auprès de la MDPH ?Oui Non

5/ Avez-vous une reconnaissance de travailleur handicapé ou autre titre ?Oui Non

Si oui, merci de joindre une copie.

Autres informations que vous souhaiteriez nous communiquer :

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