Achtergronddocument Astma en COPD

achtergronddocument bij de richtlijn

Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met

astma en copd

� achtergronddocument bij de richtlijn Contacteczeem en COPD

Colofon

©NVAB�003

Uitgave NVAB

KwaliteitsbureauNVAB Postbus�113 3500GCUtrecht t 030�845750 e [email protected] w www.nvab-online.nl

Auteurs

T.M.Pal,bedrijfsarts G.B.G.J.VanRooy,bedrijfsarts W.F.Bötger,bedrijfsarts E.F.G.M.VanGlabbeek,bedrijfsarts H.J.M.Jacobs,bedrijfsarts G.R.R.Priem,bedrijfsarts D.I.F.Reynders,bedrijfsarts W.M.F.Rooyendijk-Keijsers,bedrijfsarts P.J.G.H.Ruber,bedrijfsarts G.F.A.J.Schilte,bedrijfsarts R.G.J.Wolberink,bedrijfsarts

Coördinatie en eindredactie

C.T.J.Hulshof,coördinatorrichtlijnen Mw.M.Lebbink,stafmedewerker

Redactie advies

A.Vethman

Datum autorisatie

augustus�003

Ontwerp en opmaak

CO3(T.vanLieshout) Coverfoto

PurestockX

3 achtergronddocument bij de richtlijn Contacteczeem en COPD

inhoudsopgave inleiding

Methodeenverantwoording

Doelvanderichtlijn

Bewijskracht

begripsbepaling

WaaromastmaenCOPDafzonderlijk

EpidemiologievanastmaenCOPD

Indelingendefinitiesarbeidsgerelateerdastma

1 achtergronden bij de richtlijn astma

1.1 Probleemoriëntatieendiagnose

1.1.1 Isersprakevanastma?

1.1.� Bestaatereenrelatietussenastmaenhetwerk?

1.1.3 Watisdeoorzaakvanarbeidsgerelateerdeastma?

1.1.4 Isdecuratievebehandelingoptimaal?

1.1.5 Hoewordenbelastingenbelastbaarheidvastgesteld?

1.� Interventie

1.�.1Continueringvanofterugkeerineigenwerk?

1.�.�Terugkeerinanderwerk?

1.3 Evaluatie

1.3.1 Follow-upbijarbeidsgerelateerdastma?

1.3.� Follow-upbijniet-arbeidsgerelateerdastma?

1.4 Preventie

1.4.1 Screeningoprisicofactoren?

1.4.� Vroegdiagnostiekimmunologischberoepsastma?

1.4.3 Keurenopastma?

2 achtergronden bij de richtlijn copd

�.1 Probleemoriëntatieendiagnose

�.1.1 IsersprakevanCOPD?

�.1.�BestaatereenrelatietussenCOPDenhetwerk?

�.1.3 Isdecuratievebehandelingoptimaal?

�.1.4Watisdebelastingenwatisdebelastbaarheid?

�.� Interventie

�.3 Evaluatie

�.4 Preventie

�.4.1Screeningoprisicofactoren?

�.4.�Vroegdiagnostiek?

�.4.3KeurenopCOPD?

literatuur astma en copd bijlagen1 Overzichtberoepsallergenen

� Leidraadvoorbedrijfsartsenbijsamenwerkingmethuisartsen:samenvatting

3 Vragenlijstluchtwegklachtenenwerk(elementen)

4 Vroegdiagnostiekberoepsastmad.m.v.signaleringwerkgerelateeerdeklachten

5 Vroegdiagnostiekberoepsastmad.m.v.signaleringsensibilisatie

begrippenlijst

4

4

4

5

6

6

7

8

11

1111

1�

17

19

�0

�3

�3

�5

�8

�8

�9

3�

3�

34

36

38

38

38

39

39

40

46

47

47

48

48

49

51

64

67

68

71

7�

73


inleiding methode en verantwoording

Deze richtlijn is tot stand gekomen onder veran vandeNederlandseVerenigingvoorArbeids-enBedrijfsgeneeskunde,insamenwerkingmet

hetNederlandsKenniscentrumArbeidenLongaandoeningen,‘OpgeluchtWerken’teGroesbeek.

Derichtlijnisopgestelddooreenprojectgroepvandevolgendebedrijfsartsen:

W.F.Bötger,E.F.G.M.vanGlabbeek,H.J.M.Jacobs,P.G.R.R.Priem,D.I.F.Reynders,G.B.G.J.van

Rooy,W.M.F.Rooyendijk-Keijsers,P.J.G.H.Ruber,G.F.A.J.Schilte,R.G.J.Wolberink.

T.M.Palwasdeprojectleider.Deprojectgroepheefthetdoelvanderichtlijnendewerkwijze

vandebedrijfsartsvastgesteldenvervolgenseenliteratuursearchuitgevoerdteronderbouwing

vandiagnose,prognoseeninterventies.ErisgezochtinMedlineenEmbase.

Waarmogelijkisgebruikgemaaktvansystematischereviewsenandersvanoriginelestudies.

Erisvooralgezochtnaarliteratuurwaarbijdeuitkomstrelevantisvoordebedrijfsartsen

voordezerichtlijnzoalsberoepsziekten,ziekteverzuim,arbeidsongeschiktheidenfactorendie

belemmerendzijnvoorwerkhervatting.Waarergeenonderbouwingwasheeftdeproject-

groepeigenkeuzesgemaaktalofnietondersteunddooranderedeskundigen.

doel van de richtlijn

Hetdoelvandezerichtlijnishetbeleidvandebedrijfsartsteverbeterenbijdediagnostiek,de

reïntegratieendeindividuelepreventievandemeestvoorkomendelongaandoeningen:astma

enCOPD(ChronicObstructivePulmonaryDisease).Deachtergrondstudiebiedtdewetenschap-

pelijkeonderbouwingendeverantwoordingvoordeaanbevelingendieinderichtlijnworden

gedaan.

InderichtlijnwordthetprocesgevolgddatdepatiëntmetastmaofCOPDdoorlooptbijde

bedrijfsarts.Achtereenvolgenswordenvelevragenbeantwoordronddethema’sprobleem-

oriëntatieendiagnose,interventie,evaluatieenpreventie.Dezevragenvormdenhetstartpunt

voorhetverrichtenvanliteratuuronderzoek.Deuitkomstenvandatonderzoek,waarbijer

zoveelmogelijknaargestreefdisdemethodiekvanevidence-basedmedicinetoetepassen,

leiddensamenmetandereoverwegingentotconclusiesdieverwoordzijnindezeachter-

grondstudie.Hetniveauvanbewijsvandezeconclusiewerdbepaaldaandehandvanhet

vaststellenvandebewijskrachtvanhiervoorrelevantgeachteartikelen.

HierbijisdeindelingvanhetCBO(KwaliteitsinstituutvoordeGezondheidszorg)gehanteerd.

bewijskracht van artikelen betreffende diagnostiek:

A1Onderzoeknaardeeffectenvandiagnostiekopklinischeuitkomstenbijeenprospectief

gevolgde,goedgedefinieerdepatiëntengroepmeteenvoorafgedefinieerdbeleidopgrond

vandeteonderzoekentestuitslagen.Ook:besliskundigonderzoeknaardeeffectenvan

diagnostiekopklinischeuitkomsten,waarbijresultatenvanonderzoekvanA�-niveauals

basiswordengebruiktenwaarbijvoldoenderekeningwordtgehoudenmetdeonderlinge

afhankelijkheidvandiagnostischetests.

A�Onderzoektenopzichtevaneenreferentietest,waarbijvoorafcriteriazijngedefinieerdvoor

deteonderzoekentestenvooreenreferentietest,meteengoedebeschrijvingvandetest

endeonderzochteklinischepopulatie.Hetmoeteenvoldoendegroteserievanopeenvol-

gendepatiëntenbetreffen,ermoetgebruikgemaaktzijnvanvoorafgedefinieerdeafkap-

waardenenderesultatenvandetestende‘goudenstandaard’moetenonafhankelijkzijn

beoordeeld.Bijsituatieswaarbijmultipelediagnostischetestseenrolspelen,iserinprin-

cipeeenonderlingeafhankelijkheid.Deanalysedienthieroptezijnaangepast,bijvoor-

beeldmetlogistischeregressie.

B Vergelijkingmeteenreferentietest,beschrijvingvandeonderzochtetestenpopulatie,

maarnietdekenmerkendieverderonderniveauAgenoemdstaan.

C Niet-vergelijkendonderzoek.

D Meningvandeskundigen,bijvoorbeelddeprojectgroepleden.


bewijskracht van artikelen betreffende interventie, preventie en therapie:

A1SystemischereviewsdietenminsteenkeleonderzoekenvanA�-onderzoekbetreffen,waar-

bijderesultatenvanafzonderlijkeonderzoekenconsistentzijn.

A�Gerandomiseerdvergelijkendklinischonderzoekvangoedekwaliteit(gerandomiseerde,

dubbelblindgecontroleerdetrials)vanvoldoendeomvangenconsistentie.

B Gerandomiseerdeklinischetrialsvanmatigekwaliteitofonvoldoendeomvangofander

vergelijkendonderzoek(niet-gerandomiseerd,vergelijkendcohortonderzoek,

patiënt-controle-onderzoek).

C Niet-vergelijkendonderzoek.

D Meningvandeskundigen,bijvoorbeelddeprojectgroepleden.

niveau van bewijs van de op de artikelen gebaseerde conclusies:

1 Eénsystematischereview(A1)oftenminstetweeonafhankelijkvanelkaaruitgevoerde

onderzoekenvanniveauA�.

� TenminstetweeonafhankelijkvanelkaaruitgevoerdeonderzoekenvanniveauB.

3 EénonderzoekvanniveauA�ofBofonderzoekvanniveauC.

4 Meningvandeskundigen,bijvoorbeelddeprojectgroepleden.

Uithetliteratuuronderzoekbleekdatophetgebiedvandiagnostiekveelonderzoekisverricht,

maardatophetgebiedvanreïntegratieendeeffectiviteitvanpreventieveactiviteitennoghet

nodigeontbreekt.Daardoorhebbendeconclusiesbijdieonderwerpenvaakeenconsensus-

karakter.Zegevendievisievandeprojectgroepopwatzijbeschouwenalsverantwoorden

goedhandelen.


begripsbepaling IndithoofdstukwordtachtereenvolgensingegaanopdesplitsingvanastmaenCOPD,

deepidemiologievanbeideaandoeningenendegehanteerdedefinities.

waarom astma en copd afzonderlijk?

Deziektebeeldenastma,chronischebronchitisenemfyseemwerdentotvoorkortinNederland

samengebrachtonderdegemeenschappelijkenoemerCARA(ChronischeAspecifiekeRespira-

toireAandoeningen).Mengingervanuitdatdezeverschillendeobstructievelongziektenver-

schijningsvormenwarenvanéén(tendele)genetischbepaaldeziekte.Intoenemendemate

zijnechterdeverschilleninpathogenese,pathofysiologie,risicofactorenentherapeutische

consequentiestussendezeuitingsvormenduidelijkgeworden.Ditheeftgeleidtothetmaken

vanonderscheidtussenastmaenCOPD(ChronicObstructivePulmonalDisease)(NHG-Stan-

daard�001,VanSchayck1994,VanSchayck1995).

Astmawordtgezienalseen(veelalimmunologischgemedieerde)luchtwegontsteking,dieleidt

totverhoogdeluchtwegreactiviteitvooreengrootaantalprikkelseneenvariabeleluchtwegob-

structie.Astmakandoorhetwerkontstaan.Dansprekenwevanberoepsastma(occupational

asthma).Preëxistentastmakandoorhetberoepverergeren(work-aggravatedasthma).

Beroepsastmaendoorhetberoepverergerendastmawordensamengebrachtonderdeterm

arbeidsgerelateerdastma.

COPDomvatdeaandoeningenchronischebronchitis,chronischebronchiolitisenemfyseem.

COPDwordtgekenmerktdooreenchronische,irreversibeleenmeestalprogressieveluchtweg-

obstructie.IntegenstellingtotastmabegintCOPDmeestaloplatereleeftijd(>40jr).

HetonderscheidtussenastmaenCOPDisopoudereleeftijdnietaltijdgoedtemaken.Erwordt

danookwelgesprokenvanastmametpersisterendeobstructie.Rokenisdebelangrijkste

risicofactorvoorhetontstaanendeverergeringvanCOPDmaarberoepsmatigeblootstelling

aanmetnamestofmoetindatverbandechterookgenoemdworden(Oxman1993,Burge

1994).HetonderscheidtussenastmaenCOPDblijktookbijdebedrijfsgeneeskundigebegelei-

dingvanwezenlijkbelangtezijn.Daaromiservoorgekozenombinnendezerichtlijnenhet

achtergronddocumentdebeideaandoeningenafzonderlijktebehandelen.Deverschillen

tussenastmaenCOPDzijnsamengevatindetabeloppagina8.


astma copdSymptomen Periodiekoptreden Chronischaanwezig

Belangrijkste

risicofactor

Atopie Roken

Pathofysiologie Luchtwegobstructiedoor

inflammatiebronchuswand

Complex;luchtwegobstructie

inbronchiënenperifere

luchtwegenmaarookdoor

irreversibelebeschadiging

longparenchymRisicogroep Alleleeftijden >40jaar

Beloop Overwegendgunstigaldan

nietmetonderhouds

medicatie

Overwegendchronischen

geleidelijkprogressiefbij

werknemersdieniet

stoppenmetrokenLevensverwachting Overwegendnormaal Verminderd

Diagnostiek - Reversibiliteitstestmetpiek

stroommeterofspirometer

- Afwezigheidreversibiliteit

en/ofnormaleFEV1sluit

astmanietuit

- Testopbronchiale

hyperreactiviteit

Spirometrie:1-seconde-

waarde(FEV),(geforceerde)

vitalecapaciteit((F)VC),

reversibiliteitstest,

flow-volumecurve

- NormaleFEV1sluitCOPD

inalgemeenvoldoendeuitReversibiliteitop

bronchusverwijders

Aanwezig Afwezig

Longfunctie (Vrijwel)normaalbij

optimalebehandeling

Blijvendverminderd

ookbijoptimalebehandelingInhalatie-

corticosteroïden

Meestalgeïndiceerd;behalve

bijintermitterendastma

Meestalnietgeïndiceerd;

behalvebijfrequente

exacerbatiesbij(matig)

ernstigCOPD

Tabel: Verschillen Astma en COPD; met wijzigingen overgenomen uit NHG-Standaard

Diagnostiek astma en COPD 2001

epidemiologie van astma en copd

Opbasisvanpopulatiestudieswordtgeschatdatdeprevalentievanastma-enCOPD-sympto-

menbijdevolwassenbevolking13-18%bedraagt.Bijtweederdevandezemensengaathet

omaanwijzingenvooreenlichtevormvanastmaofCOPD(SmitenBeaumont�000).Huisart-

senregistratieslateneenprevalentievanpersonenmetduidelijkeaanwijzingenvoorastmaof

COPDzienvan3,5%.Uitdezeregistratiesblijktverderdatbijvolwassenendeincidentievan

astma0,3%perjaarenvanCOPDbijmannen1%enbijvrouwen0,5%bedraagt.Zowelde

prevalentievanastmaalsdievanCOPDlaatdeafgelopendecenniaeenstijgendetrendzien

(SmitenBeaumont�000).WereldwijdgezienvormtCOPDmomenteeldevierdedoodsoorzaak.

Eenverderestijgingvanprevalentieenmorbiditeitwordtverwacht(GOLD�00�).

Erzijngeenbetrouwbarecijfersvanrecentedatumoverhetverzuimtengevolgevanastmaen

COPD.DoorVanderLende(1989)werdgeschatdatvoormannenhetaandeel5%envoor

vrouwen9%vanhettotaalaantalverzuimgevallenbedroeg.Jaarlijksbereikenongeveer700

mensendeWAOwegensCOPDenruim150wegensastmasamen0,83%vandetotaleinstroom

(Kremer�00�).Vanhengeeft37%vandeCOPDpatiëntenen46%vandeastmapatiëntenaan

datnaarhunoordeeldeWAO-intredehetgevolgisvanhunwerk.

Geschatwordtdatdoorhetwerkveroorzaaktastmaendoorhetwerkverergerendastma

samenverantwoordelijkzijnvoorongeveer10%vandegevallenvanastmaopvolwassen

leeftijd(BlancenToren1999).Wordtalleengekekennaardegevallenvanastmadiezichop

volwassenleeftijdvoorheteerstmanifesteerdendanblijktditaandeelvoormannenongeveer


30%envrouwen15%tezijn(Karjalainen�001).Tussenberoepsgroepenkanditwerkgerela-

teerdeaandeelsterkvariërenenoplopentotwaardenruimbovende30%(Toren1999).

Hiermeecorrespondeertdesterkwisselendeprevalentie(17-67%)vanrespiratoiresymptomen

inverschillendeNederlandseberoepsgroepen(Post199�).

In�000en�001zijn40respectievelijk�9gevallenvanberoepsastmagemelddoorbedrijfs-

artsenaanhetNCvB(SpreeuwersenPal�00�).Opbasisvanextrapolatievanbuitenlandse

registratiesystemenzoudendaterzichechterjaarlijks500-�000nieuwegevallenmoeten

voordoen(Heederik1999).Erisdusnaarallewaarschijnlijkheidsprakevanforseonderrap-

portagemaarookvanhetnietonderkennenvanhetverbandtussenastmaenwerk.

HetarbeidsgebondenaandeelindeCOPDprevalentieinNederlandisnietgoedbekend.

Ineenrecentverschenenoverzicht(ATSS�003)wordtopbasisvan19populatiestudiesgesteld

datbij15%vandepatiëntenmetCOPDeenoorzakelijkeverbandmetberoepsmatigeblootstel-

lingbestaat.Binnenaanstofendampenblootgesteldewerknemersvariërenderelatieverisi-

co’svan1.3-1.8.(Heederik�000).

indeling en definities arbeidsgerelateerd astma

conclusie2 Menmoetbedachtzijnoparbeidsgerelateerdastmabijallevolwassenenbijwie,

gedurendehunarbeidszamelevenastmaontstaatofverergert.

b Blanc1999;Kogevinas1996;Forastiere1998;Blanc1987;Toren1999;Bernstein1999;

Malo199�;Tarlo1995;Tarlo�000;

arbeidsgerelateerd astma Agentiaopdewerkplekkunnenastmaveroorzakenmaarookbestaandastmaverergeren.

Beidevormenvanastma:beroepsastmaendoorhetwerkverergerendastma,wordensamen-

gebrachtindetermarbeidsgerelateerdastma(zieonderstaandschema).Hetin

Nederlandgehanteerdebegriparbeidsrelevantastmaomvatarbeidsgerelateerdastmaen

astmadatnietdoorhetwerkisontstaanofverergertmaarwelaanleidingheeftgegeventot

ziekteverzuimen/ofarbeidsongeschiktheid(zieonderstaandschema).Debelangrijksteken-

merkenvandeverschillendevormenvanarbeidsgerelateerdastmazijnsamengevatintabel1.�,

aanheteindvan§1.�.�:Terugkeerinanderwerk?

Indeliteratuurwordthetbegripberoepsastmanieteenduidiggehanteerd.Indezerichtlijn

wordendedefinitiesgevolgdzoalsdiezijndoorBernstein(1999)zijnomschreven.

Schema: Overzicht arbeidsrelevant astma

arbeidsrelevant astma

Arbeidsgerelateerd astma

Astma dat verergertdoor het werk

(work-aggravated asthma)

Beroepsastma(occupational asthma)

Niet-arbeidsgerelateerd astma dathet functioneren op het werk

nadelig beïnvloedt

Immunologisch(HMG- en LMG-agentia)

Niet-immunologisch


beroepsastma

Beroepsastma(occupationalasthma)isastmadatveroorzaaktwordtdooreenagensdat

aanwezigisopdewerkplek.Meestalgaathetomastmadatvoorheteerstoptreedt,maar

somstreedthetookopbijmensendiealastmahebben.Officieelwordtberoepsastmagede-

finieerdalseenaandoeningdiegekenmerktwordtdoorwisselendebronchusobstructieen/of

bronchialehyperreactiviteitalsgevolgvanoorzakenenomstandighedendietoegeschreven

kunnenwordenaaneenbepaaldewerkomgevingennìetaanprikkelsdiebuitendewerkplek

voorkomen.

Erzijntweevormenvanberoepsastma,diezichonderscheidendooreenwelofnietaanwe-

zigelatentieperiode: immunologisch beroepsastma (meteenlatentieperiode)enniet-immuno-

logisch beroepsastma (zonderlatentieperiode).

Immunologischberoepsastmawordtgekenmerktdooreenlatentieperiodeenomvattwee

typen:

- beroepsastmadatveroorzaaktwordtdoordeagentia,veelalmeteenHoogMolecuulGewicht

(HMG)enenkeleagentiameteenLaagMolecuulGewicht(LMG)waarvooreenimmunolo-

gisch(IgE-gemedieerd)mechanismeisaangetoond.

- beroepsastmadatgeïnduceerdwordtdoorspecifieke(veelalLMG)agentia(bijvoorbeeld

WesternRedCedar)endatontstaatnaeenlatentieperiodemaarwaarvoornocheenIgE-

nocheenniet-IgE-gemedieerdmechanismeisaangetoond.

Immunologischberoepsastmatreedtopnadatmeneenbepaaldetijdisblootgesteldgeweest

aaneensensibiliserendagens.Dezelatentieperiodekanvariërenvanenkelewekentotjaren

Malo199�,Tarlo1995).Overhetalgemeenisdelatentieperiodekorterbijblootstellingaan

LMG-agentia,zoalsisocyanatenenplicaatzuur(Westernredcedar),danbijHMG-agentia.

Zoontwikkelt50%vandewerknemersmetastmadoorisocyanatenhunastmabinnentwee

jaarnaaanvangvandeblootstellingterwijlditbijastmadoorblootstellingaanHMG-agentia

binnenvijfjaarhetgevalis(Malo199�).Indienmeneenmaalgesensibiliseerdiskanblootstel-

lingaanzeerlageconcentratiesleidentoteenastmatischerespons.VoordemeesteHMG-

agentiaishetimmunologischemechanismeopgehelderdenbetreftheteenIgE-gemedieerde

reactiezoalsbijvoorbeeldbijlatex,eiwitten,tarweofanderbakmeel,enzymenendierlijke

allergenen.

Agentiameteenlaagmolecuulgewicht(LMG-agentia)kunnenookberoepsastmaveroorzaken

dooreenIgE-gemedieerderesponsezoalscomplexeplatinumzoutenenzureanhydriden.

VoordemeesteLMG-agentiaishetmechanismedattotsensibilisatieleidtonbekend,hoewel

delatentieperiodetussenblootstellingenhetoptredenvanastmawijstopeenimmunologisch

mechanisme.Deblootstellingniveausdietotsensibilisatieleiden,liggenoverhetalgemeen

lagerdandeniveausdieleidentotluchtwegirritatie(Tarlo1998).

Niet-immunologischberoepsastmawordtgekenmerktdoorhetontbrekenvaneenlatentie-

periode.Hetbeschrijft‘irritantinducedasthma’waaronderhetReactiveAirwaysDysfunction

Syndrome(RADS)datkanontstaannaeeneenmaligeofherhaaldeblootstellingaanhoge

concentratiesaspecifiekeirritantia(Alberts1996,Brooks1985,Chan-Yeung1994,Tarlo1996).

Dezevormvanastmadoorblootstellingaanhogeconcentratiesvaneenirriterendagensop

hetwerkkomtmindervaakvoor.Blootstellingisvaakhetgevolgvaneenongevalofonzorg-

vuldigomgaanmeteenagenswaarvanbekendisdathetluchtwegirritatiekanveroorzaken.

Voorbeeldenhiervanzijn:zuren,chloor,ammoniakofhogeconcentratiesdiisocyanaten.

Integenstellingtotimmunologischberoepsastma,ishiergeensprakevaneenlatentieperiode.

Blootstellingindetoekomstaanlageconcentratiesvanhetoorzakelijkeagensleidtoverhet

algemeenniettoteenexacerbatievanhetastma.Welishetmogelijkdatblootstellingaan

gemiddeldtothogeconcentraties,netalsbijeenanderdieastmaheeft,hetastmakanver-

slechteren(aspecifiekeprikkels)(Tarlo1998).Ofookchronischematigetotlageblootstelling

aanirritantiazoukunnenleidentothetontstaanvanastmaisnogniethelemaalbekend.


Zowelinpopulatiealscasestudieswordenhiervoorweliswaaraanwijzingengevonden(Leu-

enberger�000,Kipen1994,Balmes�00�)maarTarlo(�000)achtdebewijsvoeringnogniet

overtuigendgenoeg.Welisinmiddelsduidelijkdatblootstellingaanirritantiadesensibilisatie

voorallergenenkanbevorderen(Tarlo�000).

door het werk verergerend astma

Bijdoorhetwerkverergerendastma(work-aggravatedasthma)isersprakevanpreëxistent

astmaofbronchialehyperreactiviteitdieverergertdoorniet-toxischeirritantiaoffysische

prikkelsopdewerkplek.Onderzoekonder731volwassenenmetastmalietziendatpatiënten

dieopvolwassenleeftijdastmahaddengekregen,meestaleenverslechteringvanhetastma

ophetwerkrapporteerdenalsgevolgvanverslechteringvanbestaandastmadanopbasisvan

beroepsastma(Tarlo�000).

Eenbelangrijkkenmerkvanastmaisdebronchialehyperreactiviteit,hetreagerenmetbron-

chusobstructieopniet-specifiekeprikkels(bijvoorbeeld:rook,stof,mistenkou)waargezonden

datnietdoen(GINA�00�).Alsdezeniet-specifiekeprikkelsopdewerkplekaanwezigzijndan

kunnendezeeenexacerbatievanastmauitlokken.Eendergelijkeexacerbatievanpreëxistent

astmamoetgoedonderscheidenwordenvanberoepsastmaomdatdeaanpakervanandersis.

Demeestepatiëntenmetverergeringvanpreëxistentastmakunnenhetwerkvoortzettenmits

zeadequaatbehandeldwordenenvaakzijnslechtsgeringewerkplekaanpassingennoodzake-

lijk.Doorhetwerkverergerendastmaisdemeestvoorkomendedifferentiaaldiagnosevan

beroepsastmaenvaakeenbronvanmisverstandenvoorzoweldepatiëntalsdearts(Tarlo

1998).

UiteensystematischereviewvanBlancetal.(1999)blijktdateenopdetiengevallenvan

astmabijvolwassenen,inclusiefnieuwegevallenenhetopvlammenvanpreëxistentastma,in

verbandkunnenwordengebrachtmetfactoreninhetwerk.Schattingenvanhettotaalaantal

astmagevallendatopvolwassenleeftijdontstaatalsgevolgvanberoepsmatigeblootstelling

lopenuiteenvan5-15%.(Blanc1987,Forastiere1998,Kogevinas1996,Toren1999).

Hoewelditaangeeftdaterbijeennietonaanzienlijkdeelvandepatiëntenmetastmareke-

ningmoetwordengehoudenmetfactorendieaanhetontstaanofdeverergeringbijgedragen

kunnenhebben,isdaarvangeensprakebijdemeerderheidvandewerkendeastmapatiënten.

Astmaalsgevolgvaneensensibiliserendofirriterendagensmoetdanookonderscheiden

wordenvanastmawattoevalligontstaatengeenrelatiemethetwerkheeft.

Hiernatreftudeachtergrondenbijderichtlijnastmaaan(hoofdstuk1).Vervolgenskomende

achtergrondenbijderichtlijnCOPD(hoofdstuk�)aandeordeenhetliteratuuroverzichtbeho-

rendebijastmaenCOPD.


1 achtergronden bij de richtlijn astma

Dithoofdstukbiedtdewetenschappelijkeonderbouwingendeverantwoordingvoorderichtlijn

astma.DeindelingenvandithoofdstukenderichtlijnAstmazijngelijkgehouden.

Datmaakthetmogelijkomgerichttezoekennaarachtergrondgegevensbijeenbepaalddeel

vanderichtlijn.

Deopbouwvanelkonderwerpisgelijk.Eerstwordteenconclusiegepresenteerd,voorzienvan

eenniveauvanbewijsindevormvaneencijfer:1,�,3of4.Daarondervolgtdebelangrijkste

literatuurwaaropdezeconclusieisgebaseerd,voorzienvandematevanbewijskrachtinde

vormvaneenletter:A,B,CofD.Vervolgenswordtdewetenschappelijkeonderbouwingtoe-

gelicht,gelardeerdmetverwijzingennaardeliteratuur.Eencompleetliteratuuroverzichtisna

hoofdstuk�opgenomen.

1.1 probleemoriëntatie en diagnose

Dezeparagraafisonderverdeeldinvijfvragendieachtereenvolgenswordenbehandeld:

1.1.1 Isersprakevanastma?

1.1.� Bestaatereenrelatietussenastmaenhetwerk?

1.1.3 Watisdeoorzaakvanarbeidsgerelateerdastma?

1.1.4 Isdecuratievebehandelingoptimaal?

1.1.5 Watisdebelastbaarheidenwatisdebelastbaarheid?

1.1.1 is er sprake van astma?

conclusie4 Astmaherkentmenaaneenpatroonvanperiodiekeklachtenvankortademigheid,

piependeademhalingenhoesten.Dediagnosewordtbevestigddoorhetvaststellen

vanreversibiliteitopbronchusverwijdersen/ofdeaanwezigheidvanbronchiale

hyperreactiviteit.d GINA�00�;NHG-Standaard�001;NVALT1994

Astmaherkentmenaanhetoptredenvansymptomenzoalsperiodiekekortademigheid,hoesten,

piepenenbenauwdheid(GINA�00�)Behulpzameaanwijzingenindeanamnesezijnverderde

aanwezigheidvanseizoensgebondenklachteneneenpositievefamilieanamnesevoorastma

enatopie.Deklachtenkunnensterkinintensiteitwisselenvanichttotvrijwelnietaanwijsbaar

naarzeerernstigtotvrijwelnietbeïnvloedbaar.Dithangtsamenmetdevoornaamstefysiolo-

gischeuitingvanastma,eenwisselendeluchtwegobstructiedoordeluchtweghyperreaktiviteit

voorspecifieke(allergene)ofaspecifiekeprikkelszoalsmist,rook,prikkelendedampenenkoude

lucht(NHG-Standaard�001,NVALT1994).

Naasteenreversibeleluchtwegobstructieenbronchialehyperreactiviteitisbronchialeinflam-

matieéénvandekenmerkendeverschijnselenvanastma.Infeiteligtdezeinflammatieaande

basisvandebronchialehyperreactiviteit(GINA�00�)IndeNHG-Standaardwordtexpliciet

gewezenopberoepsmatigeblootstellingaanallergenenenirritantiaalsrisicofactorvoorastma

naastdeoverigefactorenzoalsatopieenfrequenteluchtweginfectiesopjongeleeftijd.

Hoesten,aldannietmetopgeven,kortademigheidenpiepenzijnsymptomendieookbij

andereaandoeningenkunnenoptreden.Indedifferentiaal-diagnosemoetendanookdeze

aandoeningen,diealdannietarbeidsgerelateerdzijn,betrokkenworden(zietabel1.1).

1� achtergronddocument bij de richtlijn Contacteczeem en COPD

Bronchitis

Bronchiolitis

Extrinsiekeallergischealveolitis

Sarcoidose

Vocalcorddysfunction

Post-nasaldrip

Rhinitis

Cardialeaandoeningen

Hyperventilatie Tabel 1.1: Differentiaaldiagnose astma

Astmawordtgediagnosticeerddoorhetvaststellenvandereversibiliteitvandebronchus-

obstructiemetbronchusverwijders(NHG-Standaard�001)en/ofbronchialehyperreactiviteit

(GINA�00�,NVALTStandaard1994)(zieookbijlage1bijderichtlijn).Eenverhoogdepiek-

stroomvariabiliteitondersteuntdediagnoseastma.Alser(uitsluitend)tijdensofnalichamelijke

inspanning,kortademigheidofpiepenoptreedt,isersprakevaninspanningsastma.

Astmametpersisterendebronchusobstructieiseenvormvanastmawaarbijondanksreversi-

biliteitopbronchusverwijdersgeen-spirometrischbepaalde-normalelongfunctiebereikt

wordt,ooknietnaeendiagnostischesteroidtest(ziebijlage6bijderichtlijn).

Eenduidigecriteriavoorhetvermoedenvanendiagnostiekvanastmazijnvanbelangomcom-

municatieproblemenmetdehuisartstevoorkomen.Omdezeredenwordtgekozenvoorde

criteriazoalsdiedoordeNederlandsehuisartsenwordengebruikt.Dezekeuzezaldoordeze

richtlijnconsequentdoorgevoerdworden.Voorhetstellenvandediagnoseastmawordtver-

wezennaardeNHG-standaardCOPDenAstmabijVolwassenen:Diagnostiek�001

(http//nhg.artsennet.nl).

1.1.2 bestaat er een relatie tussen astma en het werk?

Dezevraagisonderverdeeldinviersubvragen:

- Wanneermoetarbeidsgerelateerdastmagediagnosticeerdworden?

- Welkeonderzoekenzijngeschiktomarbeidsgerelateerdastmatediagnosticeren?

- Wanneerisersprakevanarbeidsgerelateerdastma?

- Wanneerisverwijzingvoornaderediagnostieknodig?

Wanneer moet arbeidsgerelateerd astma gediagnosticeerd worden?

conclusie3 Bijpatiëntenbijwiedeverdenkingoparbeidsgerelateerdastmabestaat,dientzosnel

enzorgvuldigmogelijkeendefinitievediagnosegesteldtewordenmethetoogopde

medischeensocialegevolgen.c Tarlo1995;Paggiaro1994;Lemiere1996;Côté1990;Chan-Yeung1999;Moscato1999

Dediagnosemoetzosnelmogelijkgesteldwordenomdatdeprognosevanimmunologisch

beroepsastmabeterisnaarmatedeblootstellingzovroegmogelijkwordtgestaakt(Paggiaro

1994,Tarlo1995,Chan-Yeung1999,Côté1990,Park1997,Piirilä�000,Lemiere1996).Maarook

zorgvuldigheidisvanbelangomdatberoepsastmanogalingrijpendesocio-economischegevol-

genkanhebben,zoalshetmoetenopgegevenvanhetwerk(Moscato1999).Derelatiemethet

werkmoetdanookgeobjectiveerdwordenvoordatmendepatiëntadviseerthetwerktestaken.

Welke onderzoeken zijn geschikt om arbeidsgerelateerd astma te diagnosticeren?

Ompraktischeredenenzoudebedrijfsartstijdkunnenbesparendoorbijeensterkvermoeden

opastmaalonderzoektegaandoennaarderelatiemethetwerk.Hetverrichtenvanonderzoek

naarderelatiemethetwerkvoordatdediagnoseastmabevestigdis,kanechtertotonnodige

tijdengeldverspillingleidenalsblijktdatergeensprakeisvanastma.

Voordatmenderelatietussenastmaenhetwerkgaatonderzoekenmoetdanookbevestigd

zijndatdepatiëntinderdaadastmaheeft(Tarlo1998).


conclusie4 Debedrijfsartskandevolgendeonderzoeken(laten)uitvoeren:

- Arbeidsanamnese,Spirometrie,Piekstroommetingen

- Histamineprovocatietest

- Huidtesten/serologischonderzoek(alleeninterpretatie,geenuitvoering).

Hetisechterdevraagofdediverseonderzoekenaltijddooreenbedrijfsartsineigen

beheerkunnenwordenuitgevoerd.DebedrijfsartskanookonderzoekvanuitdeArbo-

dienstuitbestedenaanderden.Debedrijfsartsmoetiniedergevalmeteengerichtevraag-

stellingdiagnostischonderzoekexternkunnenaanvragen,metofzondertussenkomst

vandelongspecialist.Verdermoethijnatuurlijkinstaatzijndeuitkomstenende

betekeniservancorrectteinterpreteren.

Omdatdecombinatievangegevensuitdearbeidsanamnese,spirometrieenpiekstroom-

metingenreedszo’nbelangrijkebijdrageleverenaanhetleggenvanderelatietussen

astmaenwerk,ishetvanbelangdezeonderdelenvanhetonderzoekineigenbeheer

tekunnenuitvoeren.

Hieronderwordtingegaanoptweeonderzoekendiedebedrijfsartszelfkanuitvoerenendie

voordediagnostiekvanarbeidsgerelateerdastmahetbelangrijkstzijn:

- Arbeidsanamnese

- Piekstroommetingen.

Piekstroommetingenkunnengecombineerdwordenmethet(laten)verrichtenvaneenhistamine

ofmethacholineprovocatietest

Eventueleaanvullendeonderzoekenkunnenmeerinzichtgevenindeoorzaakvande

aandoening.Dezeonderzoekenkomenaandeordebijvraag1.1.3:Watisdeoorzaakvan

hetarbeidsgerelateerdeastma?

arbeidsanamnese

conclusie2 Alleenhetafnemenvaneenanamneseisonvoldoendeomdediagnoseberoepsastma

tekunnenstellen.Naderonderzoekterobjectiveringvandeklachtenisnoodzakelijk

omdediagnoseberoepsastmatekunnenbevestigenofuitsluiten.bc

Malo1991

Malo1991

3 Dearbeidsanamnesemoetzichvooralrichtenopdechronologischeontwikkeling

vandesymptomenenblootstellingaanpotentiëleuitlokkendefactoren.bc

Malo1991

Malo1997;Tarlo1995

Hettijdstipwaaropdeklachtenoptredeniskenmerkendindeanamnesevanarbeidsgerelateerd

astma.Deklachtennementoeopofnahetwerkterwijldesymptomenafnemenindeweek-

endenen/ofvakanties.Hetisechtereensensitieve(88%),maarnietspecifieke(�4%)aanwij-

zingvoorarbeidsgerelateerdastma(Tarlo1995,Malo1991).

Bijimmunologischberoepsastmakunnendesymptomenvrijwelonmiddellijkontstaanbijhet

betredenvandewerkplek(vroegereactie)ofnaenkeleuren.Somsontstaandeklachtenpas

nahetwerk,indeavondof‘snachts(latereacties).Eencombinatievanvroegeenlatereacties

komtookvoor(dualereactie).Vaakhoudensymptomenvanrhinoconjunctivitisverbandmet

immunologischberoepsastma.Rhinoconjunctivitisgaatregelmatigvoorafaanberoepsastma

veroorzaaktdoorHMG-agentia.InhetgevalvanLMG-agentiaisderelatiemetrhinoconjunctivitis

minderuitgesproken(Malo1997).

Eengestructureerdafgenomenarbeidsanamnesebiedtgoedemogelijkhedenomeenbeeld

vandederelatiemethetwerkenmogelijkoorzakelijkeblootstellingtekrijgen(ziebijlage�

bijderichtlijn).Menmoetzichbijhetnagaanvandeblootstellingnietbeperkentotdehuidige

werkplek.Blootstellinginhetverleden,militairedienst,woonomgevingofbijhobby’szijn


eveneensbelangrijk.

Ophetinternetiseendatabasebeschikbaarmetagentiadieimmunologischberoepsastma

zoudenkunnenveroorzaken:www.asmanet.com/asmapro/asmawork.htm.

piekstroommetingen

conclusie2 Opeenvolgendepiekstroommetingendiedepatiëntzelfuitvoert,kunnen(eventueelin

combinatiemetandereonderzoeken)goedgebruiktwordenomdediagnoseberoeps-

astmaofdoorhetberoepverergerendastmateonderbouwenofuittesluiten.Doordat

deresultateninspanningsafhankelijkzijnvereisenzegoedemedewerkingvandepatiënt

omtotbetrouwbareuitsprakentekomen.Demetingenkunnenuitgevoerdwordendoor

debedrijfsartseventueelinoverlegmeteenlongartsofeengespecialiseerdcentrum.

b Burge198�;Côté1990;Perrin199�;Moscato1995;Leroyer1998

Opeenvolgendepiekstroommetingen,doordepatiëntzelfgemeten,zijneengeschiktemethode

omeenindruktekrijgenvanhetverloopvandelongfunctietijdenshetwerk.

Piekstroommetingenzijnaangewezenalsdepatiëntnogwerktofinstaatisomterugtekeren

naardewerkplek.Doorzetecombinerenmethistamine-ofmetacholineprovocatietestenkan

dediagnostieknogverderverfijndworden(Burge198�,Moscato1995,Leroyer1998).

Uitonderzoeknaardevaliditeitvanpiekstroommetingenbleekdatdezeeengoedevervanger

zijnvoordegoudenstandaard:specifiekeinhalatieprovocatietesten.Bijvergelijkingmetspeci-

fiekeinhalatieprovocatietestenlatenpiekstroommetingeneensensitiviteitvan73%-89%en

eenspecificiteitvan74%-100%zien(Côté1990,Perrin199�,Leroyer1998).

Ditzijnbetereuitkomstendandiewaarbijhetkijkennaarveranderingenvandebronchiale

hyperreactiviteit(PC�0veranderingen)alsdiagnosticumwerdgehanteerd.DePC�0isdeconcen-

tratiehistamineofmethacholinewaarbijeen�0%dalingvandeFEV1optreedt.Veranderingen

indePC�0van≥�voudigverschilresulteerdenineensensitiviteitvan6�%enspecificiteitvan

5�%,een≥3,�voudigverschilgafeensensitiviteitvan43%enspecificiteitvan78%(Côté1990,

Perrin199�).

Voordeuitvoeringvandepiekstroommetingenmoetdepatiëntmoetgoedeinstructieskrijgen

(ziebijlage3bijderichtlijn).Depatiëntwordtgevraagdomminstens4xperdagteblazen

(‘sochtendsnahetopstaan,bijaanvangvanhetwerk,directnahetwerken‘savondsvoor

hetslapenenophetmomentdatmenklachtenheeft)gedurendeintotaal4weken.Datvindt

plaatsgedurendetweewekenopdewerkplekentweewekennietopdewerkplek.Elkmeet-

momentbestaatuit3keerblazenendehoogstewaardevoordepiekstroomwordtgenoteerd.

Daarnaastwordtaanelkepatiëntgevraagdeendagboekbijtehouden.Inditdagboeknoteert

depatiëntofhijwerkt,klachtenheeftenhetmedicijngebruik.Hetmedicijngebruikmoet,indien

mogelijk,stabielgehoudenwordenomdeinvloedvan,veranderdmedicijngebruikopdepiek-

stroommetingentevermijden(Tarlo1998,Moscato1995).Depiekstroommetingenzijninspan-

ningsafhankelijkenvereiseneengoedemedewerkingvandepatiënt.Deresultatenkunnen

danookwillekeurigbeïnvloedwordendoordepatiënt(Quirce1995,Malo1995).

Deinterpretatievandepiekstroommetingenmaakthetmogelijkomvasttestellenoferaan-

wijzingenzijnvoorarbeidsgerelateerdeproblematiek.Eenverslechteringvandepiekstroom

(>�0%)opdagendatmenwerkttenopzichtevandagendatmennietwerkt,iseenaanwijzing

voorarbeidsgerelateerdastma.Ooktoenamevandedag/nacht-variabiliteit(dagamplitudo)in

depiekstroomtotmeerdan�0%tijdenswerkdagenissuggestiefvoorarbeidsgerelateerdastma.

Bijdoorhetwerkverergerendastmatreedtnahetstoppenvandeblootstellingdoorgaansneller

herstelvandepiekstroomopdanbijimmunologischberoepsastma(Moscato1995,Liss1991).

Enkelekanttekeningenbijdeuitvoeringvanpiekstroommetingen(Tarlo1998):

- Piekstroommetingenkunneneenaanwijzinggevenvoorderelatievanastmamethetwerk

maarkunnenhetoorzakelijkeagensnietidentificeren.

- Erwordtverlangddatdepatiënttweewekennietwordtblootgesteld.Ditkanbetekenen


dateenwerknemerindezeperiodenietwerkzaamis.

- Demetingenkunnenvals-negatiefzijnalsdepatiëntgenoegmedicatiekrijgtomdeeffec-

tenvanhetwerkopdeklachtenkanonderdrukkenmaarookdoordatgedurendedemeet-

periodedepatiëntnietblootgesteldblijkttezijnaanhetoorzakelijkeagens.

- Depiekstroommetingenhebbengeentoegevoegdewaardewanneeropvoorhandreeds

duidelijkisdatdepatiëntnietkanterugkerennaardewerkplek.

Menzouookkunnenkiezenvoorspirometrieonderzoek.Echter,ookalisdeFEV1eenbetere

fysiologischeparametervoorluchtwegobstructie,tochblijktuitonderzoekdatbijdediagno-

stiekvanberoepsastmahetlatenmetenvanFEV1-veranderingenopdewerkplekmindervalide

isdanhetlatenmetenvandepiekstroom.Desensitiviteitenspecificiteitvoordediagnose

beroepsastmawarenrespectievelijk73%en100%voorpiekstroom-metingenen55%en89%

voordeFEV1(Leroyer1998).

histamine of metacholine provocatietesten

Histamineofmetacholineprovocatietestenkunnengebruiktwordenincombinatiemet

piekstroommetingenommeerobjectieveaanwijzingentekrijgenvooreenrelatietussen

desymptomenenhetwerk.

conclusie2 Desensitiviteitenspecificiteitvandehistamineofmetacholineprovocatietestenvoor

hetstellenvandediagnoseberoepsastmaisnieterggroot.Tochkanmenditonderzoek

uitvoerenincombinatiemetpiekstroommetingenommeerobjectieveinformatiete

krijgendanalleenvanpiekstroommetingen.Onderzoeknaardeveranderingeninde

PC�0-waarde,aangetoonddoorhistamineofmetacholineprovocatietesten,isoptioneel.

Voordebedrijfsartsisditonderzoekgeenvoorwaardeomeenrelatieaantetonen

tussenhetastmaenhetwerk.bc

Côté1990;Perrin199�;Côté1993

Hargreave1984;Banks1986

Uitonderzoeknaardevaliditeitvanhistamineofmethacholineprovocatietestenblijktdatde

sensitiviteitenspecificiteitvanhetbepalenvanveranderingenindehistamineofmethacholine

drempel(PC�0)bijdediagnostiekvanberoepsastmarespectievelijk,43-6�%en5�-78%zijn.

HetcombinerenvandepiekstroommetingenmethetbepalenvandePC�0leverdegeenverbe-

teringvandezewaardenoptenopzichtevanhetalleenbepalenvandepiekstroom(Côté1990,

Perrin199�)

Bijdeuitvoeringvanhetonderzoekkanhetnieteminzinvolzijnombijpatiëntendieineen

bepaaldeperiodepiekstroommetingenuitvoeren,ookeenhistamineprovocatietesttedoen.

Hetidealemomentisnadatmentweewekengewerktheeft.Hetonderzoekwordtvervolgens

herhaaldnadatmentweetotvierwekennietisblootgesteldopdewerkplek.

Omdatblootstellingaaneensensibiliserendagensslechtseenkortdurendtoegenomenbron-

chialehyperreactiviteitkangevenishetvanbelangdatdedrempelbepalingbinnen�4uurna

blootstellingwordtuitgevoerdofophetmomentdaterklachtenzijn(Tarlo1998).

Bijdeinterpretatievanderesultatengeldtdateensignificantevermindering(meerdaneen

factor�)vandebronchialehyperreactiviteitnastakenvandeblootstellingofeensignificante

toenamevandebronchialehyperreactiviteitnaterugkeeropdewerkplekeenzeersterke

aanwijzingisvoorberoepsastma(Côté1993).Menmoetwelbedachtzijnopanderefactoren

diedebronchialehyperreactiviteitkunnenveranderenzoals,bijvoorbeeldviraleinfectiesen

medicijnen.

Erzijnenkelegevallenindeliteratuurbeschrevenvaneenbewezenberoepsastma,zonderdat

ersprakeisvanbronchialehyperreactiviteitnaenkeledagengewerkttehebbenofnaeen

specifiekeinhalatieprovocatietest.Maarkomtditzeldenvoor.Indepraktijkbetekentditdat

bijeenwerknemermetklachtenvanastmabijwieophetmomentdathijwordtblootgesteld


geenbronchialehyperreactiviteitkanwordenaangetoond,dediagnoseberoepsastmakan

wordenuitgesloten.Indatgevalmoetmeneenanderediagnoseoverwegen(Hargreavve1984,

Banks1986,Tarlo1998).

Wanneer is sprake van arbeidsgerelateerd astma?

DeCanadeserichtlijnuit1998overberoepsastma(Tarlo1998)heefthetkaraktervaneensyste-

matischereview.

Degebruiktediagnosecriteriazijnklinischvanaardenhebbeneenspecifiekerkarakter.

Degebruikte‘surveillance’-criteriainhetartikelvanJajoskyetal.(1999)zijnbedoeldvoor

epidemiologischedoeleinden.Zehebbeneensensitieverkaraktermaarzijnminderspecifiek.

Deprojectgroepheeftaandehandvandezeliteratuurconsensusbereiktvoordediagnosti-

schecriteriavandediversevormenvanarbeidsgerelateerdastmavoordebedrijfsarts.

immunologisch beroepsastma

conclusie4 Erissprakevanimmunologischberoepsastma(metlatentieperiode)bij:

1 nieuweklachtenvanastmaen;

� eengeobjectiveerderelatiemethetwerk(opeenvolgendemetingenvande

piekstroom)en;

3 blootstellingopdewerkplekaaneensensibiliserendagens(zowelHoogMoleculair

Gewicht(HMG)alsLaagMoleculairGewicht(LMG)agentia).

d Tarlo1998

Dediagnose‘beroepsastma’wordtgebaseerdopdebevestigingvandediagnoseastma,

dearbeidsanamnesemetaanwijzingenvoorblootstellingaansensibiliserendeagentiaopde

werkplekengeregistreerdeveranderingenindelongfunctie(piekstroom,spirometrie)tijdens

blootstelling.Hetaantonenvansensibilisatievooreenspecifiekagensmetbehulpvanimmu-

nologischonderzoekiseensterkeaanwijzingvoorimmunologischberoepsastma.Menkan

veranderingenindebronchialehyperreactiviteitvoorennablootstellingbetrekkenindeafwe-

ging(Tarlo1998).

niet-immunologisch beroepsastma

conclusie4 Erissprakevanniet-immunologischberoepsastma(zonderlatentieperiode)bij:

1 nieuweklachtenvanastmaen;

� eeneenmaligeofherhaaldeblootstellingaanhogeconcentratiesvaneenirriterend

gas,rookofdamp,opdewerkplek.d Tarlo1995

Dediagnose‘beroepsastmaveroorzaaktdooreenhogeconcentratievaneenirriterendagens’

kanveelalnietgesteldwordendoorobjectievetesten.Dediagnoseisgebaseerdophetaanto-

nenvanastma,eenanamnesemetklachtenbinnenenkeleurennablootstelling,dieminstens

3maandenaanhouden.Vanbelangisdatergeensprakeisvanpreëxistentlonglijden(Tarlo

1995).


door het werk verergerend astma

conclusie4 Erissprakevandoorhetwerkverergerendastmabij:

1 preëxistentastma(astmadatklachtengaf,ofbehandeldwerdmetmedicatie,

binnentweejaarvoordatmendenieuwewerkplekbetrad)en;

� toegenomenklachtenvanastmaen/oftoegenomengebruikvanmedicatie

voorastma(nahetbetredenvaneenwerkplek).

d Tarlo1998;Jajosky1999

Dediagnose‘doorhetwerkverergerendastma’wordtgebaseerdopdeanamnese,aanwijzin-

genvooruitlokkendefactorenopdewerkplekengeregistreerdeveranderingenindelong-

functietijdensblootstelling.Doorhetwerkverergerendastmakomtvoorbijpatiëntenmet

preëxistentastmadieblootgesteldwordenaanbekendeuitlokkendefactorenmetalsgevolg

eentijdelijketoenamevanklachtenvanastmaophetwerkdiegewoonlijknietlangerdan

enkeleurentotwekenduurt.Ditkanaangetoondwordenmetbehulpvanlongfunctieonderzoek.

Typischisdatergeenverslechteringoptreedtinderesponsopdehistamineofmetacholine

provocatieinvergelijkingtotderesultatenvoordeblootstelling.Ditmaaktdifferentiatieten

opzichtevanimmunologischberoepsastmamogelijk(Tarlo1998,Jajosky1999).

Wanneer is verwijzing voor nadere diagnostiek nodig?

conclusie4 Bijverdenkingopmetnameimmunologischberoepsastmaisgerichteverwijzingin

eenvroegstadiumnaareenspecialistophetgebiedvanberoepslongaandoeningen

noodzakelijk.Ditgeletophetsomscomplexekaraktervandediagnostiekende

medischeensocialeconsequentiesvandeaandoening.

Hetiswenselijkdatditcontactalgelegdwordtophetmomentdatdewerknemer

nogwerkt.

d Tarlo1998

1.1.3 wat is de oorzaak van arbeidsgerelateerde astma?

Omdeoorzaakvanhetarbeidsgerelateerdeastmateachterhalen,wordtinkaartgebracht

welkevormenvanblootstellinginhetwerkeenrolkunnenspelenbijhetontstaanofdeverer-

geringvanastma.Dezevraagwordtonderverdeeldintweevragen:

- Welkebronnenkunnengeraadpleegdworden?

- Welkeaanvullendetestskunneneventueeluitgevoerdworden?

Welke bronnen kunnen geraadpleegd worden?

conclusie4 Alsblootstellingopdewerkplekleidttothetontstaanofverergerenvanastma,vormen

debeschikbarearbeidshygiënischeinformatievanhetbedrijfen/ofdeskundigen,de

literatuurofinternetdebronnenomdeoorzaakteachterhalen.c VanKampen�000;Heederik1999;Brooks1985;Alberts1996;Tarlo�000

Inhetgevalvanimmunologischberoepsastmazijnerhonderdenagentiabeschreveninde

literatuur.Eensystematischereview(VanKampen�000)van300publicatiesinclusiefepidemi-

ologischestudiesencasereportsbiedteenoverzichtvanagentiadieimmunologischberoeps-

astmakunnenveroorzaken.Deconclusiewasdatdemeestvoorkomendesensibiliserende

agentiadieberoepsastmaveroorzakenwarenrespectievelijk:meelstof,enzymen,latex,proef-

dierallergenenenlaagmolecuulgewichtagentiazoalsisocyanatenenzureanhydriden.


Eriseenwebsitewaaropmendeagentiakanvindenopnaamenberoep:

www.asmanet.com/asmapro/asmawork.htm.Eriseenlijst(ziebijlage1)samengesteldvan

allergenenmeteenhoog-eneenlaagmolecuulgewichtdooreenafwegingtemakentussen

desensibiliserendepotentievaneenstofenhetaantalwerknemersdatvermoedelijkopdit

momentinNederlandwordtblootgesteld(Heederik1999).

Voordezogenaamdeprioritaireallergenenbestaanervoldoendeaanwijzingendatdestofna

blootstellingineennormalearbeidssituatiebijeenaanzienlijkdeelvandewerknemerssensi-

bilisatiekanveroorzakenentotdeontwikkelingvanallergischeluchtwegaandoeningenkan

leiden.Hiertoebehorenvierstoffenmeteenhoogmolecuulgewicht(proefdierallergenen,

meelstof,enzymen,enlatex)entweestoffenmeteenlaagmolecuulgewicht(diisocyanatenen

anhydriden).

Niet-immunologischberoepsastmawordtveroorzaaktdooreeneenmaligeofherhaaldebloot-

stellingaanhogeconcentratiesaspecifiekeirritantia.Blootstellingisvaakhetgevolgvaneen

ongevalofonzorgvuldigomgaanmeteenagenswaarvanbekendisdathetluchtwegirritatie

kanveroorzaken.Voorbeeldenhiervanzijn;zuren,chloor,ammoniakofhogeconcentraties

diisocyanaten(Brooks1985,Alberts1996).

Doorhetwerkverergerendastma:hetopvlammenvanpreëxistentastmaofbronchialehyper-

reactiviteit,kanveroorzaaktwordendoorluchtwegirritantiaoffysischeprikkelsopdewerk-

plekzoals,bijvoorbeeld:rook,damp,stof,mistenkouwaargezondennietmetbronchusob-

structieopreageren(Tarlo�000).

Welke aanvullende onderzoeken kunnen uitgevoerd worden?

Erzijnverschillendeaanvullendeonderzoekenomdeoorzaakvanastmavasttestellen.

Veelalzaldeuitvoeringwordenuitbesteedaanderden.Erzijnverderontwikkelingengaande

ophetgebiedvannieuwediagnostischeonderzoeksmethoden.Dezerichtenzichopontste-

kingsmarkersin‘inducedsputum’enmetingvanNOindeuitademingslucht.

Dewaardevanditsoortonderzoek,zekerinhetkadervanindividuelediagnostiek,isnog

onvoldoendeaangetoondopditmoment(Obata1999,Allmers�000,Lemiere�000).

Debedrijfsartsmoetechteropdrachtkunnenverstrekkenenderesultatenkunneninterprete-

renvandevolgendetweeonderzoeken:

- Immunologischonderzoek

- Specifiekeinhalatieprovocatietesten.

immunologisch onderzoek

conclusie3 Huidtestenenandereimmunologischetestenspeleneenaanvullenderolbijde

diagnostiek.Eenpositieveuitslagopzichisnietbewijzendvoordediagnoseberoeps-

astmamaarkanincombinatiemetanderegegevensweleenduidelijkeaanwijzing

gevenvoordeoorzaakvanberoepsastma.Eennegatieveuitslagsluitzekerbijtesten

metLMG-agentiadediagnosenietuit.

Helaaszijnervaakgeenallergeenextractencommercieelverkrijgbaarvanallergenen

diemenopdewerkplektegenkomt,voorinvivo(huidtesten)ofinvitrodiagnostiek

(RAST-IgE,ELISA).

a2cc

Weissman�000(LMG)

Vandenplas1997(LMG)

Anonymus1998;Vandenplas1995(HMG)

Uitonderzoeknaardevaliditeitvanimmunologischonderzoekblijktdathuidtestengevoeliger

tezijndanserologischonderzoekmethodenalshetgaatomhetaantonenvansensibilisatie

voorHMG-agentia.Delaatstezijnophunbeurtechtervaakspecifiekerdandehuidtest(Ano-

nymus1988).VoorslechtsenkeleLMG-agentiazijnimmunologischetestenbeschikbaar.Zowel

depositiefalsnegatiefvoorspellendewaardeisechterbeperkt.


VoorLMG-agentiageldtopditmomentdanookdatimmunologischetestennietstandaard

gebruiktkunnenwordenomdediagnoseberoepsastmatebevestigenofuittesluiten(Weiss-

man�000,Vandenplas1997,Bernstein�00�).

BijdeinterpretatiegeldtdateenpositievereactieopeenhuidtestofvaneenRAST-IgEofELISA

deaanwezigheidaantoontvanspecifiekIgEvoorhetallergeen.Datwilnognietzeggendatde

longensymptomatischzullenreagerenendepatiëntberoepsastmaheeft.Echter,alseen

patiëntastmaheeft,eenpositievehuidtestvooreensensibiliserendagens,aanditagensop

hetwerkwordtblootgesteldeneenanamnesepassendbijberoepsastmaheeft,danishet

waarschijnlijkdaterbijdezepatiëntsprakeisvanberoepsastmavoordatagens(Vandenplas

1995).

specifieke inhalatieprovocatietesten

conclusie3 Eenspecifiekeinhalatieprovocatietestwordtopditmomentalsde‘goudenstandaard’

beschouwdmaariskostbaarensomsnietzonderrisico’s.Debeslissingomdit

onderzoektelatenverrichtenvereistdanookaltijdoverlegmeteenspecialist.c Tarlo1998;Vandenplas1997;Malo�001

Specifiekeinhalatieprovocatietestenzijnnogaltijdrovend,kostbaarenkunnendaarnaast

riskantzijn.Zijmoetendanookalleentoegepastwordenalshetvoordepatiënt(bijtwijfel

overdediagnose)ofdewerkgevervanbelangisde(oorzakelijke)diagnosetestellenendit

nietopeenanderemaniermogelijkis.Hetmagduidelijkzijndathetonderzoekslechtsmoge-

lijkisnadatdepatiënthierovergoedisvoorgelichtenzijn/haartoestemmingheeftgegeven.

Vanwegehetspecifiekeensomsookriskantekarakterdienendezetestenalleenineendaartoe

gespecialiseerdeenuitgerusteklinischesettingplaatstevinden(ziezorg/kenniswijzerNKAL

OpgeluchtWerken).

SpecifiekeinhalatieprovocatietestenwordenbeschouwdalsdegoudenstandaardvoorImmu-

nologischberoepsastma.Ookalwordtdezetestbeschouwdalsdegoudenstandaard,er

kunnentochvals-positieveenvals-negatieveresultatenvoorkomen.Vals-positieveresultaten

bijonstabielastmadatzichtoevalligvoordoetbijblootstellingaanuitlokkendefactorenof

blootstellingaanirriterendeconcentratiesvaneenagens.Vals-negatieveresultatenkunnen

zichvoordoenbij:

- testenmethetverkeerdeagens,

- onvoldoendehogeconcentratiesofblootstellingduur,

- ontbrekenvaneenspecifiekeresponsomdatmentelangnietblootgesteldisgeweest,

- onderdrukkingvanderesponsdoordemedicatie,

- geenaantoonbareveranderingenvoorennaprovocatieindebronchialehyperreactiviteit.

(Tarlo1998,Vandenplas1997,Malo�001).

1.1.4 is de curatieve behandeling optimaal? vconclusie4 Astmaismedicamenteusgoedbehandelbaar.IndeNHG-standaardiseenstreefdoelaan-

gegeven.Alsditstreefdoelnietbereiktwordt,kanditwijzenoponderbehandelingof

onvoldoendevermijdenvanuitlokkendefactoren(inhetwerk).Indatgevalis

verwijzingnaardehuisartsaangewezenofnaderonderzoeknaardemogelijkheden

voorhetterugdringenvandeuitlokkendefactoreninhetwerk.

d NHG-standaard�001

Hetisvanbelangomtebeoordelenofdeastmapatiuentoptimaalbehandeldwordtomdatpas

dandebelastbaarheidkanwordenvastgesteldeneenoordeelgevormdkanwordenovereen

mogelijketerugkeerineigenofanderwerk.Metdehuidigetherapeutischemogelijkhedenis

astmadoorgaansgoedbehandelbaar.

�0 achtergronddocument bij de richtlijn Contacteczeem en COPD

HetstreefdoelvandebehandelingvandevolwassenpatiëntmetastmavolgensdeNHG-stan-

daardis(Geijer�001):

- Geenofweinigklachten,eenacceptabelenachtrust,(vrijwel)normaledagelijkse

activiteiten.

- Hetvoorkomenoftijdigbehandelenvanexacerbaties.

- Hetbereikenofbehoudenvaneenoptimalelongfunctie.

- Ditallesmetzoweinigmogelijkinterventies,datwilzeggenmedicatieindelaagsteffec-

tievedoseringmetweinigofgeenbijwerkingen.(zieook:http//nhg.artsennet.nl)

Debehandelingvanastmabestaatuitdevolgendeonderdelen(Geijer�001):

- Hetvermijdenvanroken.

- Hetsanerenbijeenallergievoorhuisstofmijtofanderebinnenshuisvoorkomende

allergenen.

- Medicamenteuzetherapie.

- Voorlichtingoverdeaardvan,hetomgaanmetdeaandoening,doel,werkingentoedie-

ningvandemedicatieenmogelijkhedenvanzelfmanagement.

Bijdemedicamenteuzebehandelingisonderscheidtussensymptomatischetherapiemet

bronchusverwijders,zoalsß-�-sympaticomimeticaenpreventievetherapiemetontstekings-

remmers,waarvandecorticosteroidendebelangrijkstezijn.Bijdemedicamenteuzetherapie

wordentweehoofdcategorieënastmaonderscheiden(Geijer�001):

- Intermitterendastma(symptomeneenmaalperweekofminder);debehandelingbestaat

uitkortwerkendebronchusverwijders.

- Persisterendastma(symptomenvakerdaneenmaalperweek);debehandelingbestaat

primairuitinhalatiecorticosteroiden,bijexacerbatiesaangevuldmetß-�-sympaticomi-

meticaenbijernstigervormenaangevuldmeteenonderhoudsbehandelingvaneenlang-

werkendß-�-sympaticomimeticum.

Demedicamenteuzebehandelingvanpatiëntenmetberoepsastmaverschiltnietvanastmadat

nietarbeidsgerelateerdis.Dedetailsvandemedicamenteuzebehandelingstaanindebetref-

fendeNHG-standaard(http//nhg.artsennet.nl).

Alshetstreefdoelnietbereiktwordtondanksdebehandeling,kandatwijzenop:

- onvoldoendemedicatieofinadequatemedicatietoediening

- onvoldoendetherapietrouw

- onvoldoendevermijdenvanuitlokkendefactoren,diezichzowelinalsbuitenhetwerk

kunnenvoordoen.

1.1.5 hoe worden belasting en belastbaarheid vastgesteld?

Alsdediagnoseastmaisgesteldenderelatiemethetwerkinbeeldisgebracht,danmoet

bekekenwordenofdepatiëntineigenofanderwerkkanterugkeren.Ditbetekentdatde

belastingendebelastbaarheidvandepatiëntmetastmainkaartmoetenwordengebracht.

Achtereenvolgenswordendezeaspectenbehandeld.Daarbijisvanbelangdatdebegelei-

dendebedrijfsartszichsteedsbewustisvandeverschilleninbegeleidingtussenpatiënten

metberoepsastmaenpatiëntenmetdoorhetwerkverergerendastma.

belasting

conclusie3 Inhetwerkvandepatiëntmetastmakunnenfactorenvanzowelchemische,fysische,

fysiekealspsychosocialeaardvoorextrabelastingzorgen.Deernstvandebronchiale

hyperreactiviteitendeaanwezigheidvaneenallergievoorstoffenindewerkomgeving

zijninbelangrijkematebepalendvoordesterktevandereactieopeenaantalvan

dezevormenvanbelasting.

cb

Postma1989;Kremer�000;Liu�00�;Scott�000

Kremer1994;Wieslander1994


Voordeastmapatiëntgeldendevolgendebelastendefactoreninhetwerk:

- Deaanwezigheidvanaspecifiekeprikkelsvoordeluchtwegenzoals:(sigaretten)rook,prik-

kelendedampen,temperatuurswisselingen,koudelucht,warmte,stof.

- Hetverrichtenvanzwaarlichamelijkwerkmetnamewanneerditgebeurtmetinademing

vankoudeendrogelucht.

- Hetwerkeninploegendienst

- Deaanwezigheidvanspecifiekeprikkelsofstandaard-allergenen(huisstofmijt,dierenaller-

genen,schimmels,boom-engraspollen)waarvoordepatiëntgesensibiliseerdis.

- Bijpatiëntenmetimmunologischberoepsastmadeaanwezigheidvanblootstellingaande

stofwaarvoormengesensibiliseerdis.

Dedosis-responsrelatietenaanzienvandeaspecifiekeprikkelswordtinbelangrijkemate

bepaalddoordematevanbronchialehyperreactiviteit(Postma1989).Naarmateersprakeis

vaneensterkerebronchialehyperreactiviteitmagverwachtwordendatzichbijsteedslagere

blootstellingsniveausklachteneneensterkeretoenamevanbronchusobstructiezullengaan

voordoen.Ineenobservationeelonderzoekbijpatiëntenmetastmarapporteerderuim50%

vandewerkendeneentoenamevanluchtwegklachtenentoenamevangebruikvanmedicatie

bijaanwezigheidvanéénofmeerdereaspecifiekeprikkelsopdewerkplek.Bijdenietmeer

werkendenlagendezepercentagesnogbeduidendhoger(Kremer1998,Kremer�000).Werk-

nemersmetbronchialehyperreactiviteitdieophunwerkwerdenblootgesteldaanluchtweg-

irritantiarapporteerdenvakerwerkgerelateerdeluchtwegklachtendanwerknemerszonder

hyperreactiviteit(Kremer1994,Wieslander1994).Toenamevandegevoeligheidvooraspeci-

fiekeprikkelskanoptredenbijblootstelingaaneenallergeenwaarvoordepatiëntgesensibili-

seerdis(Boulet1983)engedurendemeerderewekennaeenviraalluchtweginfect(Empey1976).

Eenastmapatiëntmeteenallergievooréénofmeervandestandaardallergenen(huisstofmijt,

dierenallergenen,schimmels,boom-engraspollen)zalbijblootstellinghieraanopdewerk-

plekmeerklachtengaanontwikkelen.Bijrecidiverenofverergerenvanbestaandeklachten

moetmetdezemogelijkheidrekeningwordengehouden,zekerwanneerergeenduidelijke

aanwijzingenzijnvoorblootstellingaanaspecifiekeprikkels.

Hetisduidelijkdatvoordepatiëntmetimmunologischberoepsastmanatuurlijkdeblootstel-

lingaandestofwaarvoorsensibilisatieisopgetredeneenuitgesprokenbelastendefactoris.

Overderolvanpsychosocialefactorenbijastmaendaarmeeookstressophetwerkbestaat

geeneenstemmigheid(Rietveld�000).Aanwijzingenzijnerechterweldatstressastmakan

doenverergeren(Liu�00�).

Hetwerkeninploegendienstkanvoordepatiëntmetastmabelastendzijndoordecircadiane

ritmiekvandelongfunctieenbronchialehyperreactiviteit.Diekanertoeleidendatmeer

klachtengaanoptredenindevroegeochtenduren(Scott�000)

belastbaarheid

Bijhetbeoordelenvandebelastbaarheidmoetonderscheidgemaakttussenbelastbaar-

heidsaspectenvoorastmainhetalgemeenendiebijberoepsastmainhetbijzonder.

astma algemeen conclusie4 Debelastbaarheidvandepatiëntmetastmakangeobjectiveerdwordenaandehand

vaneenaantalfysiologischeparameters.

dc

ATS1993;GINA�00�

Balder

2 Hetniveauvandeopdezewijzevastgesteldebelastbaarheidcorreleertlangnietaltijd

metdematewaarinklachtenenbeperkingenwordenervaren.b Rietveld1999;Malo1993;VanSchayck199�

�� achtergronddocument bij de richtlijn Contacteczeem en COPD

Debeperkingendiehetgevolgkunnenzijnvanastmahangensamenmetdefunctionele

stoornissendieuitdeaandoeningvoortvloeien.Debelangrijkstefunctionelestoornissenzijn:

- degeheelofgedeeltelijkreversibelebronchusobstructie

- debronchialehyperreactiviteit:degevoeligheidvandeluchtwegenvooraspecifiekeprik-

kelszoalsirriterendedampengassen,rook,mist,koudeofdrogeluchteninspanning.

Beidezijnmedicamenteustebeïnvloeden.Onderbehandelingheeftdanookeenongunstige

invloedopdebelastbaarheid.Dematevanbronchialehyperreactiviteitbleekeensignificante

voorspellertezijnvoordoordepatiëntzelfervarenarbeidsongeschiktheid(C:Balder1998).

Naastdeaspecifiekehyperreactiviteitiserbijpatiëntenmetastmavaakooksprakevaneen

specifiekeovergevoeligheiddoorsensibilisatievoorbepaaldestandaard-allergenen.

Bijkansopblootstellinghieraanindewerksituatiekanditleidentotklachtenenbeperkingen.

Erzijnverschillendemanierenomdematevanfunctionelestoornisvasttestellen.Indericht-

lijnenvandeATS(1993)wordtdematevanfunctionelestoornis(impairment)bijdeastma

patiëntvastgesteldaandehandvandevolgendeparameters:FEV1nabronchusverwijding,

reversibiliteitvanhetFEV1,matevanbronchialehyperreactiviteitenminimaalnoodzakelijke

medicatie(ziebijlage5bijderichtlijn).Eenanderebenaderingisdiewaarbijopbasisvan

decombinatievansymptomen,medicatiegebruikenlongfunctieeenclassificatievandeernst

vanastmaontstaat(GINA�00�)(zieookbijlage7bijderichtlijn).

Ergometriehoortniettotdestandaardonderzoekenbijastma.HetniveauvanhetFEV1isdoor-

gaanszodanigdatdelongfunctienietdebeperkendefactorvormtbijhetverrichtenvanlicha-

melijkeinspanning.DepatiëntenmeternstigpersisterendastmadieeenFEV1lagerdan60%

vandevoorspeldewaardehebben,zijndoorditlageniveauechterwelbeperktinhunfysieke

belastbaarheid.HetoptredenvaneendalingvanhetFEV1bijinspanningmoetbijastmapatiën-

tengezienwordenalseenuitingvanbronchialehyper-reactiviteit.Ditkanmetnameleiden

toteentoenamevanbenauwdheidsklachtenbijhetverrichtenvanlichamelijkinspannend

werkineenomgevingwaarkoudedrogeluchtgeïnhaleerdwordt(Anderson�000,Wallace

1997).TreedtbijergometrieeendalingvanhetFEV1van15%ofmeeropbijeeninspannings-

niveaudatovereenkomtmethetniveautijdenshetverrichtenvandenormalewerkzaamheden,

dandientdittewordenbetrokkenindebeoordelingvandematevanbeperkingen(ATS1993).

Hoewelrespiratoireklachtenenhierdoorervarenbeperkingenbijhetvaststellenvande

belastbaarheidaandeordekomen,isdecorrelatietussenlongfunctieenkortademigheids-

klachtenofervarenkwaliteitvanlevenmatigtotgering(VanSchayck199�,Malo1993,Rietveld

1999,Gibson�000).Bijopvallendediscrepantietussenklachten,ervarenbeperkingenende

fysiologischeparametersmoetrekeningwordengehoudenmetpsychischefactorendieeen

belemmerendeinvloedhebbenopdemanierwaaropdepatiëntmetzijnaandoeningomgaat

(Rietveld1999).Hieruitvoortvloeiendeangst,vermijdingsgedragofuitputtingkunnendereïnte-

gratiebemoeilijken.

beroepsastma

conclusie3 Bijberoepsastmawordtonderscheidgemaakttussendevoorlopigebelastbaarheid

directnahetstellenvandediagnoseendedefinitievebelastbaarheid.Daaroverispas

eenoordeelmogelijknadateenplateauindeherstelfaseisbereikt,±�jaarnadatde

blootstellingisbeëindigd.c Malo1988;Chan-Yeung1987;Piirilä�000;Paggiaro1994;Malo1994;Bhérer1994

2 Bijpatiëntenmetimmunologischberoepsastmaisdebeperkingvoor

blootstellingaanhetagenswaarvoormengesensibiliseerdis,blijvend.b Lemière�000;Gautrin�00�;Malo�001;Lemière1996

Bijpatiëntenmetimmunologischberoepsastmatreedtverbeteringvanklachtenenafwijkingen

(FEV1,matevanbronchialehyperreactiviteit)opnabeëindigingvandeoorzakelijkeblootstel-

ling.Hetherstelisechterbijeenrelatiefgrootdeelvandepatiëntennietvolledig(Paggiaro

1994,Piirilä�000,Chan-Yeung1987).Ongunstigvoordeprognosezijnondermeer:lange


expositieduurvoorhetbeginvandeklachten,langeduurvandesymptomenvoordatdediag-

nosegesteldwerdendematevanbronchusobstructievoorprovocatie(Paggiaro1994,Chan-

Yeung1987,Piirilä�000).Vaakwordtpastweejaarnastakenvandeblootstellingeenplateau-

faseinhetherstelbereikt(Malo1988).Pasdankandedefinitievebalansvoordedefinitieve

beperkingenopgemaaktworden(ATS1993).

Langerdurendeherstelperiodenzijnoverigensookbeschreven(Perfetti1998).Indezestudie

bleekverderdeprognosevanberoepsastmadoorHMG-agentiaslechtertezijndanberoeps-

astmadoorLMG-agentia.Debeperkingvoorblootstellingaanhetoorzakelijkagensmoetals

blijvendwordenbeschouwd(Malo�001,CTS1998,ATS1993,Gautrin�00�,Lemière1996)ook

alheeftdeaspecifiekebronchialehyperreactiviteitzichgenormaliseerd(Lemière�000).

Ookbijpatiëntenmetniet-immunologischberoepsastmabepaaltdematevanherstelofhet

persisterenvandebronchialehyperreactiviteitofsprakeisvantijdelijkeofblijvendebeperkingen

(Tarlo�000,Leroyer1998,Malo1994,Bhérer1994)

1.2 interventie

Dezeparagraafisonderverdeeldintweevragendieachtereenvolgenswordenbehandeld:

- Continueringvanofterugkeerineigenwerk?

- Terugkeerinanderwerk?

1.2.1 continuering van of terugkeer in eigen werk?

Bijdebeoordelingvandevraagofdepatiëntkanterugkereninheteigenwerk,isvanbelang

ofersprakeisvanberoepsastma(immunologischofniet-immunologisch)ofdoorhetwerk

verergerendastma.Hieronderwordtdanookonderscheidgemaakttussendezevormen.

immunologisch beroepsastma conclusie2 Patiëntenmetimmunologischberoepsastmadieterugkereninhunwerkenbloot-

gesteldblijven,lopeneengrotekansopverslechteringvanhunaandoening.

Terugkeerineigenwerkmoethendanookdringendontradenwordenwanneer

hernieuwdeblootstellingaanhetagenswaarvoorzegesensibiliseerdzijnnietgoed

voorkomenkanworden.

b Côté1990;Gannon1993;Paggiaro1994;Chan-Yeung1987;Park1997;Piirilä�000

Bijimmunologischberoepsastmaisersprakevaneenophetwerkontstanespecifiekeoverge-

voeligheidvooreenHMG-ofLMG-agens.Dezeovergevoeligheidblijftbestaanbijhetmeren-

deelvandepatiënten,ooknastoppenvandeblootstelling(Lemiere1996,Paggiaro1993,

Merget1994),zelfsalsdeaspecifiekehyperreactiviteitalweergenormaliseerdblijkttezijn

(Lemiere�000).Bijeenrelatiefgrootaantalpatiëntenblijftechterookdeaspecifiekehyper-

reactiviteitnastakenvandeblootstellingbestaan(Paggiaro1994,Chan-Yeung1987)zelfsals

despecifiekeovergevoeligheidnietmeeraangetoondkanworden(Paggiaro1993).Deprognose

vanimmunologischberoepsastmaisbeternaarmatemenkorterblootgesteldisgeweest,de

diagnosenahetbeginvandeklachtensnellerisgesteld(Paggiaro1994,Chan-Yeung1987,Park

1997,Piirilä�000)enersprakeisvaneendalingvanhetspecifiekeIgE(Lemiere�000).

Alsdeblootstellingwordtgereduceerd,maarwelaanwezigblijft,kandatverslechteringvan

hetastmanietvoorkomen(Côté1990,Gannon1993).Datkanzelfsfataalverlopen(Ehrlich

1994,Fabbri1988,Ortega�00�).Zelfseenzodaniglageblootstellingdiebijpatiëntenmet

huisstofallergiegeennoemenswaardigeklachtenmeergaf,bleekbijhennogweltekenenvan

luchtwegontstekingteveroorzaken(Kluijver�00�).Optermijnkanditleidentotremodeling

vandeluchtwegenmetirreversibeleveranderingen(GINA�00�).

Erzijnaanwijzingendatbijpatiëntenmetberoepsastmabeschermingmogelijkistegenhet

optredenvanklachtendoorhetdragenvanbepaaldevormenvanadembescherming(Obase

�000,Taivainen1998).Echtererzijndaarnaastookwaarnemingenvanverslechteringondanks


hetdragenervan(Côté1990,Ortega�00�).Beschermingmetcorticosteroideniseffectiefgeble-

kentegeninflammatieveroorzaaktdoorstandaardallergenenzoalshuisstof(Kluijver�00�).

Ommedisch-ethischeredenkandezeoptieechtermoeilijkverdedigdwordenvoorpatiënten

metberoepsastma.Datstaatnoglosvandevraagofdezebeschermingweleffectiefis.

Bijbeoordelingopdemogelijkheidvanterugkeerineigenwerkmoetduszowelrekening

wordengehoudenmethetpersisterenvandespecifiekealsaspecifiekegevoeligheid.

Terugkeerineigenwerkbijpatiëntenmetimmunologischberoepsastmaisdusnietgeïndi-

ceerdwanneerernogkansisopblootstellingaanhetallergeenwaarvoormengesensibili-

seerdis.Desteopmerkelijkerishetdatuiteenaantalstudiesisgeblekendatongeveer1/3van

depatiëntenmetberoepsastmablootgesteldbleefaanhetoorzakelijkagens(Ameille1997,

Gannon1993,Moscato1999).Hetdreigendverliesvanwerkeninkomenisdaardebetaan.

niet-immunologisch beroepsastma conclusie3 Terugkeerineigenwerkismogelijkalsdaarondernormaleomstandigheden

eenbeperktematevanblootstellingisaanluchtwegirritantia.c Malo1994;Bhérer1994;Leroyer1998

3 Bijaccidenteleblootstellingaaneenirritantmetsensibiliserendeeigenschappen

moetrekeningwordengehoudenmetdoorhetincidentontstanesensibilisatie.c Leroyer1998

Niet-immunologischberoepsastmaontwikkeltzichnaincidentelehogeblootstelling(eenmalig

ofherhaald)aanluchtwegirritantia(Tarlo�000).Hetgaathierbijdusomwerksituatiesdiezich

bijnormalebedrijfsvoeringnietzullenvoordoen.Erkandusbuitendezeincidentensprakezijn

vaneenaanvaardbare(lagerdandeMAC-waarde)ofzelfsafwezigeblootstellingaandeze

irritantia.

Hetbeloopnastakenvandeblootstellingkanwisselendzijnenvariërenvankortdurende

(enkelemaanden),langdurige(meerderejaren)ofmogelijkzelfsblijvendebronchialehyper-

reactiviteit.(Tarlo�000,Leroyer1998,Malo1994,Bhérer1994).Demogelijkheidvanterugkeer

ineigenwerkwordtdusnietalleenbepaalddoordematevanblootstellingaanaspecifieke

prikkelsbuitendeincidenten,maarookdoorhetverloopvandebronchialehyperreactiviteit.

Bijpatiëntenmetdezevormvanberoepsastmamoetdaarommetnamegeïnventariseerd

wordenof,eneventueelinwelkemate,zijbijterugkeerweerkanslopenopblootstellingaan

luchtwegirritantia.Echter,uitdefollow-upvandebronchialehyper-reactiviteitmoetblijkenin

welkematedezeblootstellingookdaadwerkelijkalsbelastendgezienmoetworden.

Indienhetirritansdatdezevormvanberoepsastmaheeftveroorzaakttevenssensibiliserende

eigenschappenbezit(bijvorbeeldisocyanaten),moetrekeningwordengehoudenmetdoorhet

incidentontstanesensibilisatie(Tarlo�000,Leroyer1998).Blootstellingaannietirriterende

concentratieskandanintegenstellingtotvoorhetincidentweltoteenbronchusobstructieve

reactieleiden.

door het werk verergerend astmaconclusie3 Terugkeerineigenwerkismogelijkalservoldoendemogelijkhedenzijnvoorhet

beheersenvandeuitlokkendeofanderszinsbelastendefactorenvoordeastmapatiënt.c Kremer1998

Terugkeerineigenwerkbijdepatiëntmetdoorhetwerkverergerendastmavereistaandacht

voordeuitlokkendefactorenendemogelijkhedenomdeblootstellinghieraanterugtedringen.

MeteenarbeidsanamneseeneenRI&Ekunnendezefactoreninkaartgebrachtwordenenkan

dearbeidshygiënischestrategievoorhetbeheersenervanwordenuitgezet.Bijwerkaanpas-

singenvoordepatiëntmetastmamoetookgedachtwordenaandewerktijden(ploegendienst,


korterwerken)envergrotenvandeautonomieinhetwerk(Kremer1998).Dewenstotwerk-

aanpassingbleekzowelbijwerkendenalsnietmeerwerkendenmetastmabeduidendgroter

tezijndandaadwerkelijkgerealiseerdeaanpassing(Kremer1998).Deeffectiviteitvangenomen

maatregelenzalmoetenblijkenuithetverloopvandeklachtenenafwijkingen.

Patiëntenmetniet-arbeidsgerelateerdastmakunnennaeenverzuimperiodenaeenexacerba-

tievanhunastmaweernormaalineigenwerkterugkerenzonderdatspecialeaanpassingen

nodigzijn.Indiendeexacerbatiehetgevolgwasvaneenviraalinfectofvantoenamevan

blootstellingaaneenallergeenwaarvoormengesensibiliseerdis,moetechterwelrekening

gehoudenwordenmeteentijdelijketoenamevandebronchialehyper-reactiviteit(Boulet

1983,Empey1976).Aspecifiekeprikkelsophetwerkdievoorheengeenklachtengaven,kunnen

ditnuwelgedurendemeerderewekendoen.Datmaaktinterventiezoalsbijpatiëntenmet

doorhetwerkverergerendastmanodig.

1.2.2 terugkeer in ander werk?

Ookbijdevraagofterugkeerinanderwerkmogelijkis,moetonderscheidgemaaktworden

tussenberoepsastma(immunologischofniet-immunologisch)ofdoorhetwerkverergerend

astma.

immunologisch beroepsastma conclusie2 Eenanderewerkplekvooreenpatiëntmetimmunologischberoepsastmamoetvrijzijn

vanblootstellingaanhetallergeenwaarvoormengesensibiliseerdiseneventuele

kruisallergenen.b Côté1990;Gannon1993;Paggiaro1994;Chan-Yeung1987;Park1997;Piirilä�000

3 HervatteninanderwerkmetkansopblootstellingaanandereHMG-allergenenmoet

ontradenwordenaandeatopischepatiëntmetimmunologischberoepsastma.c Gautrin�001;DeZotti�000;Malo�001

3 Inhoeverredeblootstellingaanaspecifiekeprikkelsindenieuwewerkomgeving

aanvaardbaargenoemdkanwordenisafhankelijkvanhetverloopvandebronchiale

hyperreactiviteitnahetstakenvandeblootstelling.c Malo1988;Chan-Yeung1987;Piirilä�000;Paggiaro1994;Perfetti1998

Bijpatiëntenmetimmunologischberoepsastmazalvrijwelaltijdveranderingvanwerk(plek)

nodigzijn(Tarlo1998,Friedman�000,Hendrick1994,Bauer1998).Ditkanopweerstandbijde

patiëntstuitendoordedreigingvanwerkloosheidenverliesvaninkomen(Ameille1997,

Gannon1994,Moscato1999).Tochdientmethetoogopdemedischeprognosebijdepatiënt

endienswerkgeveraangedrongentewordenopveranderingvanwerk(omgeving)enhieraan

somsverbondennoodzaaktotomscholing(Friedman�000).

Deprognosevanberoepsastmaisongunstigernaarmatemenlangerblootgesteldisgeweest

voorennahetbeginvandesymptomen,ersprakeisvaneenernstigervormvanastmabij

dediagnose(Paggiaro1994).Ditzoueenoverwegingkunnenzijnompatiëntenmeteenlichte

vormvanberoepsastma(normaleFEV1,lichttoegenomenbronchialehyperreactiviteit,eneen

mildealleenvroegereactiebijprovocatie,korteexpositieduur)inafwachtingvaneenvolledig

expositievrijeplekonderzorgvuldigebewakingtelatenhervattenineenwerkomgevingwaar

slechtssprakeisvankortdurendeperiodenvanlageblootstelling.Diebiedtnamelijkbetere

mogelijkhedenvoorhetdragenvanadembescherming(Obase�000,Taivainen1998).

Eenbelangrijkeeisvooreendefinitievewerkplekblijftechterdatzichhiergeenblootstelling

aanhetallergeenvoordoet.

Hetastmakanookweeropvlammenwanneererindenieuwewerkomgevingblootstelling

mogelijkaaneenallergeenwaarmeekruisallergiemogelijkis.Eenvoorbeeldisdekruisallergie


tussenlatexendeFicusBenjamina(Delbourg1995)endiverseandereallergenen(Sutherland

�00�).Metkruisallergiemoetookrekeningwordengehoudenmetdediversediisocyanaten,

deverschillendezureanhydridenenverschillendealifatischeamines.

PatiëntenmetastmadoorHMG-allergenenzijnvaakatopisch.Ditbetekentdatzijineen

nieuwewerkomgevingmetandereHMG-allergenenofbepaaldeLMG-allergenen(platina-

zouten,zureanhydriden)eenvergrotekanslopenookhiervoorgesensibiliseerdteraken(B:

Malo�001).AtopieisgeenduidelijkerisicofactorgeblekenvoorhetkrijgenvanIgE-gemedieerd

astmadoorLMG-agentiazoalsplatinazoutenenzureanhydriden.Rokendaarentegenwel

(Malo�001,Calverley1995,Venables1985,Barker1998).Hoeweldeaanwezigheidvanatopie

alleengeenredenhoefttezijnomiemandopvoorhanduittesluitenvanwerkmetkansop

blootstellingaandezeagentiageziendelagevoorspellendewaardevanhettestenopdeze

risicofactor(B:Venables1994,Hendrick1994,DeKort1997)moetdecombinatiemetastmaals

ongunstigerwordengezien(C:Gautrin�001,DeZotti�000).

Bijpatiëntenmetimmunologischberoepsastmaisnaastdespecifiekeallergiedebronchiale

hyperreactiviteiteenbelangrijkaspectvandebelastbaarheid.Bijeengrootdeelvanhenblijft

dezehyperreactiviteitooknastakenvandeblootstellingbestaan(Paggiaro1994,Chan-Yeung

1987).Eenplateauinhetherstelwordtpasnaenkelejarenbereikt(Malo1988,Perfetti1998).

Eennieuwewerkomgevingdientdusookzoweinigmogelijkaspecifiekeprikkelstebevatten.

Bijafnemenofverdwijnenvandebronchialehyperreactiviteitkanoptermijnmindermetdeze

beperkingrekeninggehoudenhoeventeworden.

niet-immunologisch beroepsastmaconclusie3 Hervatteninanderwerkismogelijkwanneerdaargeensprakeisvanblootstellingaan

aspecifiekeprikkelsofeenzodaniglageblootstellingdatgeenverergeringvande

klachtenoptreedt.c Leroyer1998;Malo1994;Bhérer1994

3 Indienhetastmaveroorzakendirritanttevenssensibiliserendeeigenschappenbezit,

kanbijhervattinginwerkmetblootstellingaannietirriterendeconcentratiestoch

bronchusobstructiealsgevolgvansensibilisatieoptreden.c Leroyer1998

Eenbelangrijkaspectvandebelastbaarheidbijdepatiëntenmetniet-immunologischberoeps-

astmaisdetijdelijkdanwelblijvendebronchialehyperreactiviteit(Tarlo�000,Leroyer1998,

Malo1994,Bhérer1994).Veranderingvanwerk(plek)isaandeordewanneereruitdeinven-

tarisatieofuiteenreïntegratiepogingineigenwerkduidelijkisgewordendatzichhiernog

teveelblootstellingaanaspecifiekeprikkelsvoordoet.Omdatdebronchialehyperreactiviteit

geleidelijkkanafnemen,kanineersteinstantieookbeslotenwordentoteentijdelijkeplaatsing

ineenwerkomgevingmetweinigtotgeenaspecifiekeprikkels.Bijherstelkandanterugkeer

naareigenwerkoverwogenworden.

Indienhetastmaveroorzakendirritanttevenssensibiliserendeeigenschappenbezit(bijvoor-

beeldisocyanaten),moetrekeningwordengehoudenmetdoorhetincidentveroorzaakte

sensibilisatie(Tarlo�000,Leroyer1998).Terugkeerinanderwerkmetblootstellingaanniet

irriterendeconcentratiesoflatereterugkeerineigenwerkkandantoteenbronchusobstructieve

reactieleiden.


door het werk verergerend astma conclusie3 Bijdepatiëntmetdoorhetwerkverergerendastmazijn,indienveranderingvanwerk

(plek)nodigis,hieraaninprincipedezelfdevoorwaardenverbondenalsbijterugkeer

naarheteigenwerk.c Kremer1998

3 Decombinatieastmaenatopienoopttotextravoorzichtigheidbijhervattinginwerk

metkansopblootstellingaanHMG-agentia,dieIgE-gemedieerdberoepsastmakunnen

veroorzaken.c Gautrin�001;DeZotti�000;Malo�001

3 Erzijngeenaanwijzingendatmensenmetbronchialehyperreactiviteiteengrotere

kanslopenophetontwikkelenvanLMG-beroepsastmac Beckett1994;Chan-Yeung199�;Butcher1997

Devraagnaardevoorwaardenvoorhervatteninanderwerkbijpatiëntenmetdoorhetwerk

verergerendastmakomtaandeordebijonmogelijkheidvanterugkeerineigenwerk,bijeen

anderszinsgedwongenoverplaatsingofsollicitatienaaranderwerk.Werkgeveren/ofde

patiëntzelfkunnendebedrijfsartshierbijomadviesvragen.

Daarbijzijntweezakenvanbelang:debelastbaarheidsaspectenvandepatiënt(matevan

bronchialehyperreactiviteit,atopischeconstitutie,specifiekeallergieën)endebelastende

factoreninhetnieuwewerk(aspecifiekeenspecifiekeprikkels).

Infeitegeldenhierbijdezelfdevoorwaardenalsvoorterugkeerineigenwerk.Bijdeinventa-

risatievandebelastendefactorenwordtinhetbijzonderaandachtgevraagdvoordemogelijk-

heidvanblootstellingaanHMG-beroepsallergenen.Eenpatiëntmetdoorhetwerkverergerend

astmadiekenmerkenvanatopievertoont,heeftimmerseentoegenomenkansgesensibiliseerd

terakenvoorHMG-agentia(Malo�001).Aanwezigheidvanatopiealleenhoeftgeenredente

zijnomiemandopvoorhanduittesluitenvanwerkmetkansopblootstellingaandezeagentia,

geziendelagevoorspellendewaardevanhettestenopdezerisicofactor(Venables1994,

Hendrick1994,DeKort1997).Tochmoetdecombinatiemetastmaalsongunstigerworden

gezien(Gautrin�001,DeZotti�000).Erzijngeenaanwijzingendatmensenmetbronchiale

hyperreactiviteiteengroterekanslopenophetontwikkelenvannietIgE-gemedieerdberoeps-

astmadoorLMG-allergenen(Beckett1994,Chan-Yeung199�,Butcher1997).Intabel1.�volgt

totsloteenoverzichtvandeverschillendevormenvanarbeidsgerelateerdastma.

Kenmerk Astmadatdoor

hetwerkverergert

Niet-immunologisch

beroepsastma

Immunologisch

beroepsastmaanamneseSymptomen

vanastma

ja ja ja

Optreden voorofgedurende

arbeidszaamleven

binnen�4unabloot-

stellingaanhoge

concentratiesvaneen

respiratoirirritant

optredenofterugkeer

vansymptomengedu-

rendehetarbeidszame

levenRelatiemet

hetwerk

ergeropeenofmeer

werkdagen

symptomennainciden-

teleen/ofherhaalde

blootstellingaanhoge

concentratiesvaneen

respiratoirirritant

symptomenverergeren

gedurendeofnahet

werkenverdwijnenin

avond,weekend,

vakantieOverig blootstellingaan

aspecifiekeprikkels

symptomenhoudenten-

minste1�wekenaan,

maardaarvoorgeenaan

wijzingenvoor

pulmonaleproblematiek

blootstellingaaneen

(bekend)sensibiliserend

agens

Tabel 1.2 (1): Kenmerken van verschillende vormen van arbeidsgerelateerd astma


Kenmerk Astmadatdoor

hetwerkverergert

Niet-immunologisch

beroepsastma

Immunologisch

beroepsastmaaanvullend onderzoekAlgemeen astmaobjectiveren astmaobjectiveren astmaobjectiveren

Opeenvolgende

piekstroommetingen

slechtertentijdevan

blootstelling

nietrelevant,

behalvealshetirri-

tansooksensibili-

serendeeigen-

schappenheeft

slechteropheteinde

vanblootstelling

veranderingenin

bronchialehyper-

reactiviteit

geenverschiltussen

blootstellingversus

geenblootstelling

nietrelevant,behalve

alshetirritansook

sensibiliserende

eigenschappenheeft

slechteropheteinde

vaneenwerkweek

danopheteindevan

eenvakantieperiodeSpecifiekeinhalatie

provocatietestnegatief nietrelevant,behalve

alshetirritansook

sensibiliserende

eigenschappenheeft

positief

Immunologisch

onderzoek

nietrelevantof

negatiefvoorsensi-

biliserendagensop

dewerkplek

nietrelevant,behalve

alshetirritansook

sensibiliserende

eigenschappenheeft

positiefvoorsensi-

biliserendagensop

dewerkplek

Blootstellings-

gegevens

inventariseeren

evalueerblootstelling

aanaspecifieke

prikkels(RI&E,

arbeidsanamnese

MSDS,werkplek-

onderzoek)

inventariseeren

evalueerblootstelling

aanaspecifieke

prikkels(RI&E,

arbeidsanamnese

MSDS,werkplek-

onderzoek)

inventariseeren

evalueerblootstel-

lingaanhetsen-

sibiliserendagens

(RI&E,arbeidsanam-

nese,MSDS,

werkplekonderzoek)

aanpakSymptomen verbeterdebehan-

delingvanastma

behandelhetastma behandelhetastma

Blootstelling reduceerbloot-

stellingaanaspeci-

fiekeprikkelsopde

werkplek

reduceerbloot-

stellingaanaspeci-

fiekeprikkelsopde

werkplek

voorkomverdere

blootstellingaanhet

sensibiliserendagens

Overigemaatregelen bijmeldingaan

NCvBnietspreken

vanberoepsastma

maarvanastma

(R679)

beroepsziektemel-

dingaanNCvB

(R61�)

beroepsziektemel-

dingaanNCvB

(R61�)

PAGO?

Tabel 1.2 (2): Kenmerken van verschillende vormen van arbeidsgerelateerd astma

1.3 evaluatie

Dezeparagraafisonderverdeeldintweevragendieachtereenvolgenswordenbehandeld:

- Follow-upbijarbeidsgerelateerdastma?

- Follow-upbijniet-arbeidsgerelateerdastma?

Aanheteindvandezeparagraafwordenookanderevormenvaninterventiebehandeld.

1.3.1 follow-up bij arbeidsgerelateerd astma?

Aldiversemalenisgewezenopbelangvangoedefollow-upnawerkhervatting.Daaromkrijgt

ditonderwerphieraparteaandacht.Hieronderwordtonderscheidgemaakttussenonderzoek

bijastmainhetalgemeen,onderzoekbijimmunologischberoepsastmaenonderzoekbijniet-

immunologischberoepsastma.


conclusie1 Depatiëntkannawerkhervattinghetbestegemonitordwordenmeteencombinatie

vanregelmatiguitgevoerdecontrolesdoordebedrijfsartsenzelf-managementaande

handvanschriftelijkgegeveninstructiesoversymptoomregistratie,piekstroom-

registratie,gebruikvanmedicatieenregistratievanwerkzaamheden.a Gibson�000;Gibson�001

DewerkhervattingissuccesvolalsdestreefdoelenzijnbereiktzoalsverwoordindeNHG-

standaardbehandelingvanastmabijvolwassenen(Geijer�001).Defollow-upnahervattingin

eigenofanderwerkzalzichhierdanookopmoetenrichten.Dewijzewaaropzijgestalte

krijgtkanverschillenafhankelijkvandeastmacategoriewaartoedepatiëntbehoort.

Bijhetmanagementvanastmawordthetmonitorenvansymptomen,luchtwegobstructieen

hetoptredenvanexacerbatiesalsessentieelgezien.Eenbelangrijkerolhierbijheeftdepatiënt

zelf(Gibson�000).Hettrainenvandepatiëntinzelf-managementheefteengunstigeinvloed

oponderanderehetziekteverzuimzoblijktuitmeerderegerandomiseerdestudies(Gibson

�001).Hetzelf-managementvandepatiëntbestaatuithetuitvoerenvanpiekstroommetingen

ensymptoomregistratiemetaanpassingvandemedicatie,gekoppeldaanregelmatigemedische

controleeneengeschrevenactieplan.Vergelijkingtussenzelf-monitoringmetsymptoomregi-

stratieenmonitoringviapiekstroommetingenlietziendatbijmildeexacerbatiessymptoom-

verslechteringoptradvoordeverslechteringvanpiekstroomniveau’sterwijlerdaarnaastook

eencategoriepatiëntenbestaatdiegeensymptomenrapporterenondanksforseverslechtering

vandepiekstroom(Gibson�000).Detoegevoegdewaardevanhetmonitorenvanbronchiale

hyperreactiviteitismindergoedonderzochtmaarerzijnaanwijzingendathetleidttotminder

exacerbatiesenafnamevandechronischeluchtwegontsteking(Gibson�000).

Bijwerkhervattingwordtgestreefdnaarbeperkingcqstoppenvandeblootstellingaanfactoren

diedeklachtenkunnendoenverergeren.Alsdeklachtenverergeren,hetmedicatiegebruik

toeneemtendebronchusobstructieverergert,kandateropwijzendatdeaanpassingennog

ontoereikendzijn.Datdwingttotherevaluatie.Omdaterbijdezecategoriepatiëntenookdoor

debehandelendhuisartsofspecialisteenmonitoringsbeleidafgesprokenkanzijn,ishetzaak

hierbijaantesluiten.Hetblijftookindiesituatievanbelangdatmenzekerindeeerste

maandennahervattingdepatiëntzelfmetenigeregelmaatzietomeenzogoedmogelijkbeeld

tekrijgenvanheteffectvanhetwerkendewerkomgevingophetverloopvanhetastma.

Stakenvandereïntegratieisaandeordewanneererondanksadequatemedicatiegeenverbete-

ringoptreedtenergeenverderemogelijkhedenzijnvoorhetterugdringenvandeblootstelling

aanuitlokkendefactoren.

1.3.2 follow-up bij niet-arbeidsgerelateerd astma?

Bijpatiëntenmetniet-arbeidsgerelateerdastmaisinprincipeactievefollow-updoorde

bedrijfsartsnietaandeorde.Herhaaldoptredendziekteverzuimoftoenamevanklachtenop

hetwerknadatmenheefthervatnaeenexacerbatiekunnenechtereenaanleidingzijnderol

vanbelastendefactorenopnieuwteevaluereninrelatietotmogelijktijdelijktoegenomen

bronchialehyperreactiviteit(Boulet1983,Empey1976).

immunologisch beroepsastma conclusie3 Depatiëntmetimmunologischberoepsastmakannawerkhervattinginprincipeop

dezelfdewijzegemonitordwordenalsanderepatiëntenmetastma.Gedurendede

eerstetweejaarnastakenvandeblootstellingdientditechteraangevuldteworden

metenkeleherhalingsbepalingenvandebronchialehyperreactiviteit.Verdermoethet

monitorenindeeerstewekennahervattingeenintensiefkarakterhebben.

c Malo1988;Perfetti1998;Paggiaro1994;Chan-Yeung1987;CTS1998;Friedman�000;

Hendrick1994;Bauer1998


3 IngevalvanIgE-gemedieerdberoepsastmakandeblootstellinggemonitordworden

doormiddelvanperiodiekebepalingenvanhetspecifiekeIgE.

c Paggiaro1994;Malo1988

Bijdepatiëntenmetimmunologischeberoepsastmazalervrijwelaltijdsprakezijnvanhervat-

tingineenanderewerkomgevingzonderblootstellingaandestofwaarvoormengesensibili-

seerdis(CTS1998,Friedman�000,Hendrick1994,Bauer1998).Ofwerkhervattingineen

omgevingmetblootstellingaanaspecifiekeprikkelsofblootstellingaanHMG-enbepaalde

LMG-beroepsallergenenmogelijkgeachtmoetworden(Malo�001),hangtafvandemate

waarindebronchialehyperreactiviteitpersisteertnastakenvandeblootstellingaanhetoor-

zakelijkallergeen(Paggiaro1994,Chan-Yeung1987)envandeaanwezigheidvanatopie.

Bijhetmonitorenmoeterrekeningmeewordengehoudendaternastakenvandeoorzake-

lijkeblootstellingsprakeisvaneengeleidelijkherstelwaarbijeenplateaupasnaenkelejaren

kanwordenbereikt(Malo1988,Perfetti1998).Evenalsdatbijdeanderevormenvanastmahet

gevalis,staatbijhetmonitorenvandepatientenmetimmunologischeberoepsastmacontrole

opsymptomen,bronchusobstructie,exacerbatiesenmedicatiegebruikcentraal(Gibson�000).

Zelf-managementmoetookhierbijweervanbelanggeachtwordenmetdekanttekeningdat

erbijverergeringvandeverschijnseleneerderaanleidingisdebedrijfsartsteraadplegen

omdatzijzoukunnenwijzenopblijvendeofopnieuwoptredendeblootstellingaanhetoorza-

kelijkallergeen.

Debronchialehyperreactiviteitkaninmeerofminderemateeenreversibelkarakterhebben

(Paggiaro1994,Chan-Yeung1987).Ditkanconsequentieshebbenvoordenoodzaakvanmedi-

catiegebruikenaantehoudenbeperkingen.Daaromiserredenomhethyperreactiviteitson-

derzoekeenaantalmalenteherhalengedurendedeeerstetweejarennahetstakenvande

blootstelling.BijIgE-gemedieerdberoepsastmabestaatdemogelijkheidomdespecifiekeIgE-

spiegelstemonitoren(Paggiaro1994,Malo1988).Persisterenvanhogespiegelszoueenaan-

wijzingkunnenzijnvoorniet-vermoedeblijvendeblootstellingaanhetoorzakelijkallergeen

(Paggiaro1994).

Alsdeklachtenverergeren,hetmedicatiegebruikendebronchusobstructietoenemen,kandat

zowelwijzenopeentehogeblootstellingaanuitlokkendeaspecifiekefactorenalsopbloot-

stellingaanhetoorzakelijkallergeenofeenkruisallergeen(Delbourg1995).Allesituaties

makenmaatregelentotverderebeperkingofvolledigstakenvandeblootstellingnodig.

niet-immunologisch beroepsastmaconclusie3 Depatiëntmetniet-immunologischberoepsastmakannawerkhervattinginprincipe

opdezelfdewijzegemonitordwordenalsanderepatiëntenmetastma.Erdienen

echterdeeerstetweejaartevensenkeleherhalingsbepalingenvandebronchiale

hyperreactiviteituitgevoerdteworden.Alserkansisopblootstellingaanhetoorzakelijk

irritantenhiervanbekendisdathetsensibiliserendeeigenschappenbezit,dientzeker

indeeerstewekennahervattingdemonitoringeenintensiefkaraktertehebben.

c Leroyer1998;Malo1994;Bhérer1994;Leroyer1998.

Hetverloopvandebronchialehyperreactiviteitisbijdepatiëntenmetniet-immunologisch

beroepsastma(Leroyer1998,Malo1994,Bhérer1994)inbelangrijkematebepalendvoorde

(kansop)hetoptredenvanklachten,bronchusobstructieende(noodzaakvan)hetgebruikvan

medicatie.Naastdeeerdergenoemdecontroleopsymptomen,brochus-obstructie,exacerbaties

enmedicatiegebruikmoeterookbijdezecategoriepatiëntenbijdefollow-upaandacht

geschonkenwordenaanveranderingenindematevanbronchialehyperreactiviteit.Afname

vandebronchialehyperreactiviteitkandenoodzaakvanhetgebruikvanmedicatiedoenver-

minderenenleidentotaanpassingvandebeperkingtenaanzienvanblootstellingaanaspeci-

fiekeprikkels.


Indienhetniet-immunologischberoepsastmahetgevolgisvanhogeblootstellingaaneen

irritantmettevenssensibiliserendeeigenschappen(bijvoorbeeldisocyanaten),moetrekening

wordengehoudenmetsensibilisatiehiervoordoorhetincident(Tarlo�000,Leroyer1998).

Terugkeerinhetwerkmetblootstellingaannietirriterendeconcentratiesvandebetreffende

stofkandantoteenbronchusobstructievereactieleidenenhetastmaweerdoenverergeren.

Omdathetinditsoortsituatiesdoorgaansgaatomlaagmoleculaireverbindingen,zijnde

mogelijkhedenomsensibilisatiedoormiddelvanimmunologischonderzoekvasttestellen

voordathetwerkhervatwordt,beperkttotafwezig(Weissman�000).

Bekendheidvoorafmetdezemogelijkheiddwingttothetmakenvanzorgvuldigeafsprakenmet

depatiëntoverhetregistrerenvansymptomenenuitvoerenvanpiekstroomregistraties.Alsde

klachtenverergeren,hetmedicatiegebruikendebronchus-obstructietoenemen,kandatzowel

wijzenopeentehogeblootstellingaanuitlokkendeaspecifiekefactorenalsopsensibilisatie.

Eentoenamevandebronchialehyperreactiviteitzouopditlaatstekunnenwijzen.Erisdan

zekerredenvoorhetnemenvanmaatregelentotverderebeperkingofvolledigstakenvande

blootstelling.

andere vormen van interventie conclusie4 Eenaantalpersoons-enwerkgebondenfactorenkanbelemmerendwerkenophet

welslagenvandereïntegratie.Ookalsalisvoldaanaandeanderevoorwaardenzoals

adequatemedicamenteuzebehandelingenafdoendemaatregelentegendeklachten

uitlokkendeblootstelling.Hieroptoegesnedeninterventieszijngeïndiceerdwanneer

dereïntegratiedoordezefactorendreigttemislukken.

d Rietveld1999;Malo1993;Gibson�000

Hoewelogenschijnlijkvoldaankanzijnaanallevoorwaardenvoorhetslagenvandereïntegra-

tiekanzijdooranderedeelspersoonsgebondenfactorentochopproblemenstuiten.Devraag

naaranderevormenvanevaluatieeninterventieisdanaandeorde.Indatverbandzalnage-

gaanmoetenwordenoferwellichtookeenrolweggelegdisvoorlongrevalidatie.

Diversestudieslatenziendatdecorrelatiestussenlongfunctieendeklachtbenauwdheidenin

hetverlengdehiervankwaliteitvanlevenmatigtotgeringzijn(VanSchayck199�,Rietveld1999,

Malo1993,Gibson�000).Benauwdheidblijktnietzozeereendirecteexpressietezijnvande

somatischestimulimaarveeleerhetresultaatvaneencomplexecognitieveenemotionelever-

werkingvanfysiologischestimuli(Rietveld1999).Eenniet-adequateaanpassingvandepatiënt

aanzijnastmakanleidentotangst,vermijdingsgedragenuitputting(Rietveld1999).

HoewelNederlandsegegevensontbrekenwijzenenkeleeldersuitgevoerdestudiesopeen

matigecorrelatietussenlongfunctieparametersenhethebbenvaneenarbeidsongeschiktheids-

uitkering(Pearce1985,Ames1984).

Reactiesvanuitdedirectewerkomgevinglijkenooknietonbelangrijktezijn.

Zorapporteerdenpatiëntenmetastmadiegestoptwarenmetwerkenofeenarbeidsongeschikt-

heidsuitkeringontvingen,vakernegatieveopmerkingenvancollega’sendedirecteleidingdan

zijdienogwerkten(Kremer�000).Hoeweleronderzoeksgegevensoverontbrekenishetvoor-

stelbaardatdereïntegratiebijeenpatiëntmetberoepsastmaopproblemenstuitwanneerer

sprakeisvaneenjuridischeprocedureovereenclaimrichtingdewerkgever.

AmbulanteofklinischelongrevalidatieblijktbijCOPDeenzinvolleaanpaktezijn(Ries1997).

Eenbelangrijkelementhierinishetmiddelsdiversevormenvantrainingverhogenvande

energetischebelastbaarheid.Psychosocialeengedragsmatigeinterventiesmakenerookdeel

vanuitmaardeeffectiviteithiervanisminderovertuigendbewezen(Ries1997).Ookbijpatiën-

tenmetastmaleidtfysieketrainingtotverbeteringvandeenergetischebelastbaarheidmaar

hetisnietduidelijkwathiervandeinvloedisopdeverbeteringvandekwaliteitvanleven(Ram

�000).Bijpatiëntenmetastmadievoorlongrevalidatieinaanmerkingkomenisnaarverwach-

tingminderdeenergetischebelastbaarheidhetprobleemalsweldewijzevanomgaanmet

deaandoening.Ditzalmoetenleidentotandereaccenteninhetrevalidatieprogramma.


1.4 preventie

Nahetstellenvandediagnosedoorhetberoepverergerendastmaofberoepsastmazaler

voordebedrijfsartsaanleidingzijntothetstellenvanvragenoverprimaire,secundaireen

tertiairepreventie:

- Primairepreventie:hoewordennieuwegevallenvoorkomen?Hierbijdenktmenineerste

instantieaanhetnemenvanmaatregelengerichtopdeblootstellingvolgensdearbeids-

hygiënischestrategie.Ditaspectvaltverderbuitenhetbestekvandezerichtlijn.

Datmaatregelengerichtophetverminderenvandeblootstellingaanallergenensuccesvol

kunnenzijn,bewijzenoverigensdeervaringenindewasmiddelenindustrie(Sarlo�00�,

Schweigert�000)endiisocyanaatproductie(Bernstein1993).Welzalnaderingegaan

wordenopde(on)mogelijkhedenvanonderzoekoppersoonsgebondenrisicofactorenin

hetkadervanprimairepreventie.

- Secundairepreventie:watzijndemogelijkhedenenbeperkingenvanvroegdiagnostiekin

hetkadervansecundairepreventie?MethetuitvoerenvaneenPAGOkanondermeer

vroegdiagnostiekwordenbeoogd.Devraagiswelkeelementenhetdienttebevattenenof

hetinderdaadbijdraagtaanverbeteringvandeprognosevanarbeidsgerelateerdastma.

- Tertiairepreventie:hoewordtvoorkomendatreedsbestaandastmaverergertenwelkerol

kanenmageenaanstellings-ofintredekeuringhierbijvervullen?

Naastindividuelerisicosignaleringbiedtonderzoekvandegroepwerknemersdiewordtbloot-

gesteldookmogelijkhedenvoorhetanalyserenvangroepsgegevens.Dezegegevenskunnen

tendienstestaanvaneenverdiepingvandeRI&Eenkunnenookbenutwordenbijhetmoni-

torenvandeeffectiviteitvanbeheersmaatregelen.Uitwerkingvanvragenoverdeopzet,

mogelijkhedenenbeperkingenvandezevormvangezondheidsbewakingvaltechtereveneens

buitenhetbestekvandezerichtlijn.

Dezeparagraafisonderverdeeldindrievragendieachtereenvolgenswordenbehandeld:

- Primairepreventie:Screeningoprisicofactoren?

- Secundairepreventie:Vroegdiagnostiekimmunologischberoepsastma?

- Tertiairepreventie:Keurenopastma?

1.4.1 screening op risicofactoren?

conclusie3 Debekenderisicofactorenvoorarbeidsgerelateerdastmazoalsatopie,rookgewoonten,

eosinofilieenbronchialehyperreactiviteitlenenzichmindergoedvoorscreenings-en

selectiedoeleindendoorhunlagevoorspellendewaarde.Welverdienenzeaandacht

bijdemedischesurveillancebijblootstelling.c DeKort1997;Venables1994;Hendrick1994;Sorgdrager1995

Descreeningoprisicofactorenenhieropvolgendeinterventiebeoogtprimairepreventie.

Doorscreeningopfactorenwaarvanbekendisdatzedekansophetoptredenvanarbeids-

gerelateerdastmavergroten,wilmendeincidentievandezevormvanastmaterugdringen.

Hieronderwordtonderscheidgemaakttussenrisicofactorenvoorimmunologischberoeps-

astmaendievoorniet-immunologischberoepsastma.

immunologisch beroepsastma HMG-allergenen

BijberoepsastmadoorblootstellingaanHMG-allergenenzijninmiddelsnaastdehoogteen

duurvandeblootstellingzelfeenaantalmeerpersoonsgebondenrisicofactorenbekend.

AtopieiseenpersoonlijkeoffamiliaireaanlegomIgE-antistoffenteproducereninreactieop

lagedosesallergenen.HetishierdooreenduidelijkerisicofactorvoorIgE-gemedieerd

beroepsastmagebleken(Malo�001).BekendeHMG-allergenenzijn:latex,meelstof,


proefdierallergenenenenzymen.Atopiekanmenvaststellenaandehandvantoegenomen

hoeveelheidtotaalserumIgEen/oftoegenomenspecifiekIgEtegenalgemeenvoorkomende

allergenen.Ookkanmenatopieaantonenmetbehulpvanhuidtestenmetdezeallergenen.

HoewelbijblootstellingaanHMG-allergenensystematischverhoogderelatieverisico’s(�-4)

wordengevonden(Archambault�001,DeZotti1994,Kruize1997,Botham1995,Liss1997)ont-

wikkeltzichnietbijiedereHMG-blootgesteldemetatopieberoepsastmaenkunnenzichook

bijniet-atopicigevallenvoordoen(Gautrin�00�).Deprevalentievanatopieisaanhettoene-

menenbedraagt,afhankelijkvandegehanteerdediagnostischecriteria,10tot�0%binnen

dealgemenebevolking(Rijcken1996).Tochwordtdevoorspellendewaardevanhettestenop

atopieopontwikkelenvanberoepsastmaenhaarbijdrageaanhetverlagenvandeincidentie

alsbeperktgezien(DeKort1997,Hendrick1994,Venables1994).

Preëxistentastma(Archambualt�001)enbronchialehyperreactiviteit(Gautrin�001,�00�)zijn

risicofactorenvoorlatexastmaresp.proefdierastmagebleken.Nietonverwachtwarenpositieve

huidtestenophuisdierallergenenresp.meelstofookeenrisicofactorvoorhetontwikkelenvan

proefdierastmabijleerlingendierverzorgingresp.bakkersastmabijbakkersleerlingen(Gautrin

�001,DeZotti�001).

Rokenblijktbijbepaaldeallergenen(platinazouten,zureanhydriden,zeedierallergenen)die

IgE-gemedieerdberoepsastmakunnenveroorzakendesensibilisatietebevorderen(Venables

1994en1985,Calverley1995,Barker1998,Cullinan1997).

OnderzoeknaardeassociatietussenHLA-antigenenenHMG-beroepsastmalietwisselende

uitkomstenzien,diegeenaanknopingspuntenbiedenvoorscreening(Malo�001).

LMG-allergenen

ErzijngeenconsistenteaanwijzingendatatopieeenrisicofactorisvoorzowelIgE-(platinazou-

tenenzureanhydriden)alsniet-IgE-gemedieerdberoepsastmadoorLMG-agentiazoalsisocy-

anaatastmaenred-cedarastma(Cullinan1997,Chan-Yeung198�,Hendrick1994).

Zozijnerevenminaanwijzingendatbronchialehyperreactiviteiteenrisicofactorisvoor

beroepsastmadoorLMG-allergenen(Butcher1977,Chan-Yeung199�).

DeaanwezigheidvanspecifiekIgEofeenpositievehuidtestwaseenduidelijkevoorspeller

voorhetontwikkelenvanklachtenbijblootstellingaanzureanhydridenenplatinazouten

(Malo�001,Calverley1995).

OokbijLMG-beroepsastmazijnassociatiesgevondenmetHLA-antigenenenGluthation

S-transferasepolymorfisme(Malo�001)maarevenalsbijHMG-beroepsastmalenenzijzich

nietvoorscreeningsdoeleinden

Potroomastmadoetzichvoorindealuminiumbereidendeindustrie.Hetisnietduidelijkofhet

alseenuitingvanimmunologischdanwelirritant-inducedastmamoetwordengezien(ATS

�003).Voorpotroomastmablekenhetaantaleosinofielenenatopiebijdeaanstellingskeuring

onafhankelijkevoorspellerstezijn(Sorgdrager1995).Uitberekeningenwerdechterduidelijk

datbeidedoordelagevoorspellendewaardeenhetgroteaantalmensendattenonrechte

afgewezenzouwordennietgeschiktzijnalsselectiecriterium(Sorgdrager�00�).

niet-immunologisch beroepsastma Rokenwordtgezienalseenrisicofactorvoorniet-immunologischberoepsastma(Blanc1993).

Erzijngeenaanwijzingendatbronchialehyperreactiviteitdatis(Brooks1995).

Alseenonderscheidwerdgemaakttussennieuwontstaanastmabinnen�4uurnaeenincident

enastmaontstaanmeerdan�4uurnahetincident,danbleekerbijdetweedegroepweleen

positieveassociatiemetatopietezijn(Brooks1995).Omdatdezevormvanberoepsastma

optreedtinaansluitingopeenincident,betekentditdathetscreenenoprisicofactorenalleen

alomdieredennietaandeordeis.


Ookbijhetnogomstredenirritant-inducedastmadoorchronischeblootstellingzoudenatopici

eenverhoogdrisicohebben(Leuenberger�000).Erzijnechterzoweltwijfelsoverhetdaad-

werkelijkbestaanvandezevormvanberoepsastmaalsoverdevoorspellendewaardevanhet

screenenopatopie.Datmaaktscreeningnietgerechtvaardigdalsselectie-criterium.

Door het werk verergerend astma

Hoewelasymptomatischebronchialehyperreactiviteitalseenrisicofactorvoorhetontwikkelen

vanastmawordtgezien(Boulet�003)zijnerteweinigprospectievegegevensomhaarte

hanterenalseenrisicofactorvoordoorhetwerkverergerendastma.

Screenenoprisicofactorenvoorarbeidsgerelateerdastmamoetnietgezienwordenalseen

geschiktemethodeomviaselectiedeincidentieterugtedringen.Welleentscreeningzich

voorgebruikineenprognostischmodelvoorgezondheidsbewakingomhoog-enlaagrisico-

groepenvanelkaartescheiden(Meijer�001en�00�).Metdezevormvangezondheidsbewa-

kinggecombineerdmetstriktebeheersmaatregelenendirecteinterventieblijktmeninde

wasmiddelenindustriezelfsgesensibiliseerdenophunwerkplektekunnenhandhaven(Sarlo

�00�).

1.4.2 vroegdiagnostiek immunologisch beroepsastma?

conclusie2 Erzijngeengecontroleerdestudiesuitgevoerdnaardeeffectiviteitvanprogramma’s

gerichtopvroegdiagnostiekvanberoepsastma.Erisechtereenbetereprognosevan

beroepsastmabijeenkorterintervaltussenhetbeginvandeverschijnselenenhet

stellenvandediagnose.Datrechtvaardigtdegerichteaandachtbijdebedrijfsartsvoor

demogelijkhedenvanvroegdiagnostiek.

b Paggiaro1994;Chan-Yeung1987;Park1997;Tarlo1997;Tarlo1995

3 Eenmeerstapsbenaderinggenietdevoorkeurterverhogingvandeefficiency.

Hetstartonderzoekbestaatinprincipealleenuithetinvullenvaneenvragenlijst.

BijblootstellingaanHMG-allergenenenbepaaldeLMG-allergenen(platinazouten,zure

anhydriden)moetoverwogenwordenhieronderzoeknaaratopieensensibilisatievoor

debetreffendeallergenen,bijvoorkeurdoormiddelvanhuidtesten,aantoetevoegen.

c BernsteinenLiss1999;Bauer1998;Meijer�00�;Post1998

4 Aanvullendonderzoek(spirometrieveranderingen,piekstroommetingen)moet

verrichtwordenbijwerknemersdiewerkgerelateerdeluchtwegklachtenofchronische

luchtwegklachtenaangeven.Eventueelkangedachtwordenaanaanvullingmet

bepalingvandebronchialehyperreactiviteit.d Bauer1998

4 Hetisvanbelangactievedetectievergezeldtelatengaanvangoedevoorlichtingaan

dewerknemersoverdevroegeverschijnselenvanberoepsastmaenoverdenoodzaak

hieroverviahetarbeidsomstandighedenspreekuursneladviesintewinnenvoor

nadereevaluatie.d Sorgdrager�00�

Vanvroegdiagnostieknaararbeidsgerelateerdastmawordtveronderstelddatditdeprognose

verbetert.Voorwatbetreftimmunologischberoepsastmazijndaarvooralinindirectezinaan-

wijzingenvoor.Zoblijktuiteenaantalfollow-upstudiesbijpatiëntenmetimmunologisch

beroepsastmadatdeprognosebeterisnaarmatedediagnosenahetbeginvandesymptomen

snellerwordtgesteld(Paggiaro1994,Chan-Yeung1987,Park1997,Tarlo1997,Tarlo1995).

Verderzijneraanwijzingendatgerichtemedischesurveillancebijblootstellingaansensibili-

serendeagentiageassocieerdismeteenbetereprognose(Tarlo�00�,Merget�00�).Hierbij

moetechteraangetekendwordendatergeengecontroleerdestudiesnaardeeffectiviteitvan

vroegdiagnostiekopdeprognosevanimmunologischberoepsastmamiddelsmedischesur-

veillance(periodiekmedischonderzoek)zijnuitgevoerd.


Onderzoekbijpatiëntenmetpotroomastmaleverdedeopmerkelijkebevindingopdatde

meestegevallennietontdektwarenviaperiodiekonderzoekmaarophetspreekuur.Verder

blekendepatiëntendieviahetperiodiekonderzoekgesignaleerdwarenbijfollow-upeen

slechterelongfunctietehebbendandepatiëntendieviahetspreekuurontdektwaren(Sorg-

drager�00�).

Erzijngeengegevensdievoldoendeinzichtbiedeninderelevantievanvroegdiagnostiekmid-

delsperiodiekmedischonderzoekvandoorhetwerkverergerendastma.Ditgeldteveneens

voorvroegdiagnostiekvanirritant-inducedastma,hoewelsommigenhiervoorwelpleiten

(Balmes�00�).

Diagnostischeinstrumentenbijdevroegdiagnostiekzijn:vragenlijsten,spirometrie,piek-

stroommetingenenbijIgE-gemedieerdberoepsastmahuidtestenofserologischonderzoek.

Vragenlijstenzijnindepraktijkgevoeligmaarnietspecifiekgebleken(Malo1991,Post1991).

HetmetenvanveranderingenindeFEV1gedurendeeenwerkdagblijktdaarentegenniet

gevoeliggenoegtezijn(Burge1987).EenafgenomenFEV1ofverlaagdeFEV1/FVCratiobijeen

ogenschijnlijkasymptomatischblootgesteldewerknemerkanechtereenbelangrijksignaal

vormenvoordeaanwezigheidvanberoepsastma(Bernstein1993).

Piekstroommetingenzijnsensitiefenspecifiek(Côté1990,Perrin199�,Leroyer1998)maarte

arbeidsintensiefomalseerstescreeningsinstrumentingezetteworden.

BijsurveillanceopIgE-gemedieerdberoepsastmazijnhuidtesteneengeschiktscreenings-

instrument.ZeverdienendevoorkeurbovenserologischebepalingenvanspecifiekIgEomdat

zegevoeligerzijn(Bernstein1994).Devoorspellendewaardevandehuidtestenisoverigens

nietbijalleberoepsallergenengelijk.Alleblootgesteldewerknemersmeteenpositievehuid-

testopopplatinazoutenontwikkeldenastmaverschijnselen(Calverley1995).Bijfollow-up

onderzoekvanaanlatex-respectievelijkproefdierallergenen-blootgesteldenwerdenlagere

waardengevonden.Bij71%vandelatexgesensibiliseerdentradenverschijnselenvanastmaop

(Archambault�001)terwijldatbij45%vandeleerlingengesensibiliseerdvoorproefdieraller-

genenhetgevalwas(Gautrin�001).

DerolvanspecifiekIgEisbijberoepsastmadoorLMG-agentiais-afgezienvanplatinazouten

enzureanhydriden-overhetalgemeennietduidelijk.Zoweldepositiefalsnegatiefvoorspel-

lendewaardeisbeperkt(Weissman�000).Hetgebruikvandezebepalingenwordtdanook

nietaangeradenbijdevroegdiagnostiek.ZekunnenevenalsbepalingenvanspecifiekIgEwel

eenrolspelenbijhetmonitorenvandeblootstelling(BernsteinenLiss1999).

Hetgelijktijdiguitvoerenvandediverseonderzoekenisnietkosteneffectief.Diverseonder-

zoekersadviserendanookeenmeerstapsbenaderingomdeefficiëntievanhetonderzoekte

verhogen(BernsteinenLiss1999,Bauer1998,Meijer�00�,Post1998).

Positieveantwoordenopeenofmeerdereitemsvaneenvragenlijst(ziebijlage3)zijnbepalend

voorhetverrichtenvanvervolgonderzoek.VanwegedeassociatiemetIgE-gemedieerdberoeps-

astmamaaktonderzoekopatopieookvaakdeeluitvaneenbewakingsprogramma.Bijeen

meerstapsbenaderingkanhetonderzoeknaaratopieeenrolspelenbijhetmakenvaneen

onderscheidtoteenhoog-eneenlaagrisicopopulatie(Meijer�001en�00�).Indebijlagen4

en5zijntweemodellenweergevenvoordemedischesurveillancebijblootstellingaanHMG-

agentiadieIgE-gemedieerdberoepsastmakunnenveroorzaken.Inhetenemodel(bijlage4)is

uitgegaanvandesignaleringvanwerkgerelateerdeklachten,terwijlinhetandere(bijlage5)

bewakingdoormiddelvansignaleringvansensibilisatiecentraalstaat.Omdatsensibilisatie

voorafgaataandeontwikkelingvanklachtenheefthetlaatstemodelmeereenprognostisch

enheteerstemeereendiagnostischkarakter(Meijer�001en�00�).Hoewelzoweleendiag-

nostischalsprognostischmodelgevalideerdzijninhunvoorspellendewaarde(Meijer�001),

isvanopdezewijzeuitgevoerdemedischesurveillancenognietaangetoondinhoeverrezij

daadwerkelijkbijdraagtaansecundairepreventievanberoepsastma.

BijblootstellingaanLMG-allergenenontwikkelenzichdeeersteverschijnselenvanberoeps-

astmavaakreedsinheteerstejaarvandeblootstellingterwijlditbijblootstellingaan


HMW-allergenenlanger,zelfsmeerderejarenkanduren(Malo199�,Malo�001).

DitbetekentdatbijblootstellingaanLMG-allergenendeonderzoeksfrequentiedeeerstetwee

jaarhoogmoetzijnenerbijblootstellingaanHMG-allergenenmetgrotereintervallenvolstaan

kanwordenzijhetdatookhierdefrequentiedeeerstejarennaaanvangvandeblootstelling

hogermoetzijndanhierna(Malo�001,Malo199�).

BijblootstellingaanHMG-allergenengaandeverschijnselenvanrhinoconjunctivitisvaak

voorafaanhetmanifestwordenvandeastmaverschijnselen.BijblootstellingaanLMG-allergeen

isdatminderduidelijkhetgeval(Malo1997).Anderzijdsontwikkelennietallepatiëntenmet

rhinoconjunctivitisastma(Malo199�).Extracontrolebijhetoptredenvanrhinoconjunctivitisis

gewenst,zekerwanneerdieeenwerkgerelateerdkarakterheeft.

1.4.3 keuren op astma?

conclusie4 Keurenopdeaanwezigheidvan(beroeps)astmaiswettelijkgezienverdedigbaaralsbij

hetuitoefenenvandefunctieeenreëlekansisopblootstellingaan(a)specifieke

prikkelsenersprakekanzijnvaneenhogematevanenergetischebelastingterwijler

onvoldoendemogelijkhedenzijnomdezebelastingtebeperken.Erzijnechter

onvoldoendegegevensdiehetrechtvaardigenommetstrakkekeuringsrichtlijnente

komenmetnamevoordelichterevormenvanastma.

d Hulshof1999;Kremer1998;DeKort1993;Neuman1994;Coetmeur�001

3 Patiëntenmetastmaenatopiemoetwerkontradenwordenwaarinkansbestaatopbloot-

stellingaanhoogmoleculairestoffendieIgE-gemedieerdastmakunnenveroorzaken.c Gautrin�001;DeZotti�000;Malo�001

4 Afkeuringvaltteoverwegenindienersprakeisvaneenernstigevormvanastmain

combinatiemet:

- eenreëlekansisopblootstellingaan(a)specifiekeprikkelsbijhetuitoefenen

vandefunctie

- mogelijksprakevaneenhogematevanenergetischebelasting,en

- onvoldoendemogelijkhedenomdezebelastingtebeperken.

d ATS1993;GINA�00�

2 Totafkeurenkanwordenbeslotenalseenpatiëntmeteenvoorgeschiedenisvan

immunologischberoepsastmagekeurdwordtvoorwerkzaamhedenwaarbij

blootstellingaandestofwaarvoordepatiëntgesensibiliseerdis,nietistevoorkomen.b Côté1990;Gannon1993;Paggiaro1994;Chan-Yeung1987;Park1997;Piirilä�000

IndeWetopdemedischekeuringen(Wmk),wordteenkeuringalsvoorwaardevooreen

aanstellingalleentoegestaan‘alserbijzondereeisenaandemedischegeschiktheidworden

gesteld’.Ditbetekentdatdezespecifiekeeisenvoorhetvervullenvandefunctieinmedische-

termenmoetenkunnenwordenvertaald.Hetvaststellenvandemedischegeschiktheiddient

terbeschermingvandegezondheidenveiligheidvandekeurlingenvanderdenbijdeuitvoe-

ringvandebetreffendearbeid(artikel4).Eenaanstellingskeuringmagechternietworden

gebruiktomeenlacuneinhetarbeidsomstandighedenbeleidvaneenbedrijfoptevullen

(artikel3lid1AMVB).

Gegevendebelastbaarheidsaspectenbijastmakaneenaanstellingskeuringuitgevoerdworden

wanneeruitdefunctie-eisenblijktdatersprakeisvanblootstellingaanaspecifiekeofspeci-

fiekeprikkelsen/ofhogeenergetischebelasting(ARA1999).Voorbeidevormenvanbelasting

geldtdanverderdaterbinnendefunctieonvoldoendemogelijkhedenzijnvoorverderebeper-

king.Voorwatbetreftdeblootstellingaanaspecifiekeenspecifiekeprikkelsbetekentditdat

zodanigebeheersmaatregelenzijngenomendatdeblootstellingalgemeenaanvaarde


gezondheidskundigenormennietoverschrijdt.Voorwatbetreftdeenergetischebelastingbete-

kentditdatbijnormaleuitoefeningvandefunctiepiekbelastingennietvermijdbaarzijn.Beide

vormenvanbelastingkunnenbijdepatiëntmetastmaleidentottoenamevanklachtenen

medicatiegebruikenverergeringvandebronchusobstructie(Kremer1998,�000).

Patiëntenmetastmazijnvaaktevensatopisch.Atopieiseenrisicofactorvoorhetontwikkelen

vaneenallergievoorHMG-beroepsallergenen(Malo�001).Hoeweldeaanwezigheidvan

atopiealleengeenredenhoefttezijnomiemanduittesluitenvanwerkmetkansopbloot-

stellingaandezeagentiageziendelagevoorspellendewaardevanhettestenhierop(Venables

1994,Hendrick1994,deKort1997)moetdecombinatievanatopiemetastmaofdeaanwezig-

heidvanastmaalszodanigalsongunstigerwordengezien(Gautrin�001,DeZotti�000).

Erzijngeenduidelijkeaanwijzingendatdeaanwezigheidvanastmaaldannietincombinatie

metatopieeenverhoogdrisicoophetkrijgenvanberoepsastmadoorandereLMG-allergenen

zoalsisocyanatenofplicaatzuurinWesternRedCedarmetzichmeebrengt(Hendrick1994,

Chan-Yeung198�).

Depreventieveeffectiviteitvanaanstellingskeuringenblijktgeringtotmatigtezijn(DeKort

1993).Overdepreventieveopbrengstvanhetkeurenopastmainhetbijzonderbestaangeen

goedegegevens.Bijeenaantalfunctiesenwerkzaamhedenzouersprakekunnenzijnvande

combinatievangezondheidsgevaarenveiligheidsrisico’svoordepersoonzelfenderdenwan-

neerersprakeisvanastma.Tedenkenvaltaan:brandweerlieden,duikersenpersluchtdragers.

Tochontbrekenookhiergegevensoverhetdaadwerkelijkverhoogderisico.Erzijneerder

aanwijzingendathiervangeensprakeisbijmensenmetastmabijwieerinrustgeenbron-

chusobstructiebestaatendebronchialereactiviteitslechtslichtverhoogdis(Neuman1994,

Coetmeur�001).Erkanindezerichtlijndanookslechtsvolstaanwordenmetglobaleaanbe-

velingenvoorhetbeleidbijhetkeurenopastma.Maarerkanweltotafkeurenwordenbesloten

wanneerhetgaatomiemandmeteenvoorgeschiedenisvanberoepsastmaenheteenfunctie

betreftmetkansopblootstellingaaneenberoepsallergeenwaarvoormenreedsgesensibili-

seerdis.(Côté1990,Gannon1993,Paggiaro1994,Chan-Yeung1987,Park1997,Piirilä�000)


2 achtergronden bij de richtlijn copd

Dithoofdstukbiedtdewetenschappelijkeonderbouwingendeverantwoordingvoorderichtlijn

COPD.DeindelingenvandithoofdstukenderichtlijnCOPDzijngelijkgehouden.Datmaakthet

mogelijkomgerichttezoekennaarachtergrondgegevensbijeenbepaalddeelvanderichtlijn.

Deopbouwvanelkonderwerpisgelijk.Eerstwordteenconclusiegepresenteerd,voorzienvan

eenniveauvanbewijsindevormvaneencijfer:1,�,3of4.Daarondervolgtdebelangrijkste

literatuurwaaropdezeconclusieisgebaseerd,voorzienvandematevanbewijskrachtinde

vormvaneenletter:A,B,CofD.Vervolgenswordtdewetenschappelijkeonderbouwingtoe-

gelicht,gelardeerdmetverwijzingennaardeliteratuur.Eencompleetliteratuuroverzichtisna

dithoofdstukopgenomen.

2.1 probleemoriëntatie en diagnose

Dezeparagraafisonderverdeeldinviervragendieachtereenvolgenswordenbehandeld:

�.1.1 IsersprakevanCOPD?

�.1.� BestaatereenrelatietussenCOPDenhetwerk?

�.1.3 Isdecuratievebehandelingoptimaal?

�.1.4 Watisdebelastingenwatisdebelastbaarheid?

2.1.1 is er sprake van copd?

conclusie4 EenvermoedenopCOPDisgerechtvaardigdbijeenpatiëntmetvrijwelcontinu

aanwezigekortademigheid,piepenopdeborsten/oflangdurighoesteneneenvan

devolgendekenmerken:

- leeftijdbovende40jaar

- voorgeschiedenismetveelroken

- anamnesemetblootstellingaanrisicofactorenzoals:tabaksrook,beroepsmatige

blootstellingaangassen,dampenen/ofaerosolen(stof,nevelenrook)

- verzwaktofopgehevenademgeruisoverbeidelongen.

d NHG-Standaard�001;Pauwels�001

BijdeherkenningvanCOPDischronischehoestgewoonlijkheteerstesymptoom(NHG-

Standaard�001).Inhetbeginkanditintermitterendoptreden,latertreedtdehoestdagelijks

opindeloopvandedagenzeldenalleen’snachts.Insommigegevallenontbreekthethoesten.

Indemeestegevallenzoekenpatiëntenmedischehulpinverbandmetklachtenvankort-

ademigheid.Kortademigheidiseenbelangrijkeoorzaakvanbeperkingenenangstdiemet

COPDgepaardkangaan.Piepenenbenauwdheidzijnaspecifiekeklachtendieperdagenin

deloopvandedagkunnenvariëren.Hetontbrekenvanpiepenofbenauwdheidsluitoverigens

dediagnoseCOPDnietuit.

RokenisdebelangrijksterisicofactorvoorCOPD,maarerisbijhetontstaanenverergeringook

eenrolvoorberoepsmatigeblootstellingaangassen,dampenen/ofaerosolen(stof,nevelen

rook).DoordatCOPDgeleidelijkontstaat,wordthetdoorgaanspasklinischmanifestbovenhet

40stelevensjaar.

DediagnoseCOPDwordtgesteldbijpatiëntenmetvrijwelvoortdurenddezelfdeklachtenvan

kortademigheiden/ofhoestenaldannietmetslijmopgeven,gecombineerdmet:

- afwezigheidvanreversibiliteitopbronchusverwijders;

- nietbereikenvaneennormalelongfunctie,ooknietnadiagnostischesteroid-test

(ziebijlage6bijderichtlijnenbijlage1bijdezeachtergrondstudie).


2.1.2 bestaat er een relatie tussen copd en het werk?

conclusie2 COPDwordtvoornamelijkveroorzaaktdoorhetrokenvantabak.Maarookberoeps-

matigeblootstellingaangassen,dampenen/ofaerosolen(stof,nevelenrook)kan

leidentoteenversneldeafnamevandelongfunctieenmogelijkbijdragentotde

ontwikkelingvanCOPD.

HetverdientdanookaanbevelingombijdepatiëntmetCOPDomaandehandvande

arbeidsanamnesenategaaninhoeverreervandittypeblootstellingsprakeisofis

geweest.

d Post1994;Sunyer1998;Korn1987;Bakke1991;Humerfelt1993;

TabaksrookisveruitdebelangrijksteoorzaakvanCOPD.Erkomenechtersteedsmeeraanwij-

zingendatberoepsmatigeblootstellingenaangassen,dampenen/ofaerosolen(stof,nevel

enrooknaasttabaksrook)eenbijdrageleverenaanhetontstaanofdeverergeringvanCOPD.

ArbeidsgerelateerdeCOPDisklinischnietteonderscheidenvanCOPDdatgeenrelatiemethet

werkheeft.Alleenvoorenkeleberoependieleidentotlangdurigeblootstelllingzoalsinde

mijnbouwindustriezijndeeffectenvansilicaenkolenstofgoedbestudeerd(Oxman1993,Cowie

1991,Coggon1998).Zowelsilicaalskolenstofkunnenleidentoteenafnamevandelongfunctie.

Anderestudiesopdewerkplektonenvaaktegenstrijdigeresultatenvanwegehet‘healthy

workereffect’(Radon�00�).Mensenmetlongproblemengaannietwerkenindemeeststoffige

beroepenenalszehierlongproblemenontwikkelenverlatenzehetwerk.Daaromkanmen

beterafgaanopstudiesindealgemenebevolkingomheteffectvanberoepsmatigebloot-

stellingenCOPDtebeoordelen.Diversevandittypestudieslateneeneffectzienvanberoeps-

matigeblootstellingenopdelongfunctie(Post1994,Sunyer1998,Korn1987,Bakke1991,

Humerfelt1993).Beroepsmatigeblootstellingenblijkenhierbijnietalleenheteffectvan

tabaksrooktekunnenversterkenmaarookeenzelfstandigeffecthebbenopdelongfunctievan

niet-rokerstehebben.

EenoverzichtvandespecifiekeblootstellingenenhuninvloedopCOPD:

- Tabaksrook.Passieveblootstellingaansigarettenrookkanbijdragenaanhetontstaanvan

symptomenenCOPDdoorverhogingvandetotaleblootstellingaangeinhaleerdedeeltjes

engassen.(Dayal1994,Leuenberger1994,Jaakkola�00�)

- Anorganischstof.Voorblootstellingaananorganischstofzoalskwartsstofensteenkoolstof

zijnsterkeaanwijzingenvooreenversneldeafnamevandelongfunctie.Daarbijlijktsprake

tezijnvaneendosis-responsrelatie.(Oxman1993,Cowie1991,Coggon1998)

- Organischstof.Erkomensteedsmeeraanwijzingendatblootstellingaanorganischstof

zoalsvankatoen,graan,enagrarischstofkanleidentothetontwikkelenvanchronische

luchtwegobstructie,onafhankelijkvanheteffectvanroken.(Zuskin1991,Niven1997,Chan-

Yeung199�,Schwartz1995,Vogelzang1998)

- Chemicaliën.Cadmiumblootstellingkanzeerwaarschijnlijkleidentothetontwikkelenvan

emfyseem.Erzijnaanwijzingendatblootstellingaantolueendiisocyanatenmogelijkkan

leidentotchronischeluchtwegobstructie.(Davison1988,Vandenplas1999)

2.1.3 is de curatieve behandeling optimaal?

conclusie1 Hetstoppenmetrokenisdeenigeenmeesteffectieveenkosteneffectievemanierbij

demeestemensenomhetrisicoopCOPDtedoenverminderenendeprogressiete

stoppen.a1 Lancaster�00�

HetstreefdoelvandebehandelingvandeCOPD-patiëntvolgensdeNHG-Standaardis(Geijer

�001)isopkortetermijn:

- hetverminderenvandeklachten

- hetverbeterenvanhetinspanningsvermogen


- hetverbeterenvandelongfunctieen

- hetvoorkomenvanexacerbaties.

Hetstreefdoelvandebehandelingoplangeretermijnis:

- hetvoorkomenofvertragenvaneeneventueleversneldeachteruitgangvandelongfunctie

- hetuitstellenofvoorkomenvancomplicatieseninvaliditeiten

- hetverbeterenvandeziektegerelateerdekwaliteitvanleven.

HetbelangrijksteindebehandelingvanCOPDishetbesprekenvanmotiverentotstoppenmet

roken.Stoppenmetrokenisdeenigeenmeesteffectieveenkosteneffectievemanierbijde

meestemensenomhetrisicoop(verslechtering)vanCOPDtedoenverminderen(Lancaster

�00�,Anthonisen1994,Tengs1995,Parrott1998,Parrott�000).Hetstoppenmetrokenkande

afnamevandelongfunctievoorkomenofvertragenofdeprogressieverminderen.Rokenwordt

intoenemendemategezienalseenverslavingsziekteenmoetdanookalszodanigbehandeld

worden.Eenverwijzingnaardehuisartsvoorgerichteinterventieisbijeendaartoegemoti-

veerdepatiëntdanookopzijnplaats.

VandebeschikbaremedicatievoorCOPDisergeendiedeversneldeafnamevaneenlong-

functieweettevoorkomen.FarmacotherapieisbijCOPDvanbelangvoorsymptoomverlichting

endoethetaantalexacerbatiesafnemen(Geijer�001:NHG-standaardTherapie,

Pauwelsetal�001).Verwijzingnaardehuisartsisdanooktevensaangewezenwanneerde

indrukbestaatdatertenaanzienvandefarmacotherapiesprakeisvanonderbehandeling.

2.1.4 wat is de belasting en wat is de belastbaarheid?

AlsdediagnoseCOPDisgesteldenderelatiemethetwerkinbeeldisgebracht,danmoet

bekekenwordenofdepatiëntineigenofanderwerkkanterugkeren.Ditbetekentdatde

belastingendebelastbaarheidvandepatiëntinkaartmoetenwordengebracht.

Achtereenvolgenswordenbeideaspectenbehandeld.

conclusie4 Omeengoedeafwegingtekunnenmakenvandebelastingenbelastbaarheidmoet

menoverinformatiebeschikkenvandeinhalatoire,deenergetische,enpsychosociale

belastingenerzijdsenoverinformatievandepulmonale,deenergetische,en

psychosocialebelastbaarheidanderzijds.cd

McCathie�00�;Light1985;Morgan1983;Graydon1995;Weaver199�

Folgering1994;EuropeanRespiratorySociety1997

3 Subjectieverespiratoireklachtenzijnniet-ofzeerslecht-gecorreleerdaan

objectiveerbarelongfunctieafwijkingenc VanSchayck199�;Wolkove1989

3 BijeenpatiëntmetCOPDmoetdeenergetischebelastbaarheidmetobjectieve

metingeninkaartwordengebrachtomeengoedeafwegingtekunnenmakenoverde

reïntegratie.c Folgering1991;Folgering1994;EuropeanRespiratorySociety1997;Fink�00�

3 BijCOPDpatiëntenisrelatiefvaaksprakevanco-morbiditeit,diedebelastbaarheid

kanbeïnvloeden.c Kremer�003,Kremer�00�,vanMaanen�001

belasting

Deinhalatoireblootstellingisdeblootstellingaanprikkelendedampen,stoffenofgassen,

dehobby’sdiedepatiëntbeoefent,tabaksgebruiketc.

DeenergetischebelastingbetreftzoweldeactiviteiteninhetwerkalsdeADL-en


BDL-activiteiten.

- ADL:alledaagselevensactiviteiten

- BDL:bijzondereactiviteitenvoorhetdagelijksleven,activiteitenbenodigdomzelfstandigte

leven(huishouden,boodschappene.d.).

Bijdepsychosocialebelastinghetisbelangrijkomnategaaninhoeverredepatiëntgeadap-

teerdisaandestoornis.Tekortschietendeadaptatiekanzichuiteninangst,depressieenver-

mijdingsgedrag,verschijnselendieregelmatigbijdeCOPD-patiëntwordenwaargenomen

(McCathie�00�,Light1985).VerschillendestudiesvanpatiëntenmetCOPDhebbengevonden

datpsychosocialeproblematiekeenvoorspellerisvanbeperkingenindealledaagselevens-

activiteiten.Emotioneleofpsychosocialefactorenzoudeneenbeterevoorspellerzijnvande

mogelijkheidomtefunctionerendandetraditionelefysiologischeindicatoren(Morgan1983,

Graydon1995,Weaver199�).

belastbaarheid

Subjectieverespiratoireklachtenzijnniet-ofzeerslecht-gecorreleerdaanobjectiveerbare

longfunctieafwijkingen(vanSchayck199�,Wolkove1989).Omdieredenmoetdebelastbaar-

heidvaneenpatiëntmetCOPDonderbouwdwordenmetobjectievemeetgegevens.Stoornissen

enbeperkingenalsgevolgvanpulmonaleaandoeningenkunnengoedgeobjectiveerdworden.

Hiervoorisaanvullendonderzoeknodigdatmeestalineenlongfunctielaboratoriumuitgevoerd

moetworden.Achtereenvolgenswordtingegaanop:

- demanierwaaropdeernstvandestoorniskanwordengemeten

- demanierwaaropdebeperkingkanwordengemeten

- debeoordelingvandebelastbaarheid

- debeoordelingofeenbepaaldewerkzaamheidverrichtkanworden

- deinvloedvanomgevingsfactoren

- overlegmetanderedeskundigen,en

- co-morbiditeit.

Omdeernstvandestoornistemetenisfunctieonderzoeknoodzakelijk.Functieonderzoek

maakthetmogelijkomdeernstvandestoornisoporgaanniveauendebeperkinginmaat

engetalvastteleggen.Longfunctieonderzoekisslechtseenmomentopname.Hetisdaarom

nuttigomookouderelongfunctiegegevensindebeoordelingtebetrekken.Devolgende

onderzoekenzijnmogelijk:

- Flow-volume meting

Eenflow-volumemetinggeeftenigeextrainformatieoverdedoorgankelijkheidvande

perifereluchtwegen.VoorpersonenvanandereetnischegroependanhetKaukasischeras

geldenanderenormaalwaarden.Destatischevoluminavannegroïdenliggen13-15%lager

dandievanblanken;ineenChinesebevolkingsgroepisditzelfs�0-�5%lager.

Dynamischevolumina,uitgedruktalspercentagevanstatischevolumina(FEV1/IVC(%)),

zijnrasonafhankelijk.Dynamischevoluminazijneenfunctievan(uit)ademspierkrachten

luchtwegdoorgankelijkheid.

- Meting van bronchiale hyperreactiviteit

Metingvanbronchialehyperreactiviteitmeteenhistamine-ofmethacholine-provocatietest

behoortuitgevoerdtewordenalsde(arbeids)anamneseaanwijzingengeeftvoordeaan-

wezigheidvanhyperreactiviteit.

- Meting van de transferfactor voor koolmonoxide (Tlco)

Eenmetingvandetransferfactorvoorkoolmonoxide(Tlco)kaninbepaaldegevallen(bij-

voorbeeld:emfyseem,interstitiëleaandoeningen)eenaanwijzinggevenvoormogelijke

tekorteninhetzuurstoftransportbijinspanning.DevoorspellendewaardevaneenTlco-

metinginrustisechternietgroot.

- Bepaling van de bloedgassen

Bepalingvandebloedgasseninrustkannoodzakelijkzijn.Alseenpatientinrustalhypo-

xemischisdanzalergometrischonderzoekmeestalnietmeernodigzijn(zieschema�.1).


- Ergometrisch onderzoek

Alslongfunctieonderzoekonvoldoendeinformatiebiedtomadviestegevenoverdepul-

monalebelastbaarheidvaneenpatiëntmetCOPD,isaltijdergometrischonderzoeknood-

zakelijkmetbloedgasanalyseenmetingvanventilatoireparametersgebaseerdopeen

maximaleinspanningstest(Folgering1991,Folgering1994,Fink�00�).

Bijdemetingvandebeperkinggeeftergometrischonderzoekdebesteinformatieoverde

beperkingenvanhetgeheleorganismediemogelijkhetgevolgzijnvandestoornisoporgaan-

niveau(Fink�00�).Ergometrischonderzoekmoetaltijduiteenmaximaleinspanningstest

bestaan.Bijsubmaximaletestenwordtgeëxtrapoleerdnaarsituatiesvanmaximalecardio-

circulatoirebelastbaarheid(maximalehartfrequentie).Patiëntenmetpulmonaleaandoeningen

kunnenechteral‘vastlopen’ophunpulmonaleprobleem,voordatdemaximalehartfrequentie

isbereikt.Ookomandereredenwordthetuitvoerenvaneensubmaximaleinspanningstest

tegenwoordigalsobsoleetgezien,maarzekerbijlongaandoeningeniseensubmaximaletest

onvoldoendeomeenuitspraaktedoenoverdemaximalezuurstofconsumptie,endaarmee

overdeduurbelastbaarheidvandepatiënt.

DebeperkingenvanhetprestatievermogenvaneenCOPD-patiëntkunnenzichafspelenopeen

aantalniveaus:

- Cardio-circulatoir

Eencardiocirculatoirebeperkingwordtgediagnosticeerdopgrondvanhetbereikenvan

eenleeftijdsspecifiekemaximalehartfrequentie(��0-leeftijd)en/ofeenstijgingvanhet

plasmalactaatgehaltemetminstens10mmol/l.

- Ventilatoir

Eenventilatoirebeperkingtreedtopingevalvanernstigeobstructie.Eenventilatoire

beperkingzalzichuitenineenstijgingvandearteriëlepCO�tijdensergometrisch

onderzoek.

- Zuurstofopname

ZuurstofopnameproblematiekuitzichineengeïsoleerdeverlagingvandearteriëlepO�met

eentoenamevandealveolo-arteriëlezuurstofgradiëntmetmeerdan�kPa.

- Disfunctie van perifere spieren

Eenperiferespierfunctiebeperkinguitzichdoorhetoptredenvanhogelactaatspiegelsbij

eenlagebelasting.

- Psychogeen

Wesprekenvaneenpsychogenebeperkingalsdeinspanningstestwordtafgebrokenvoordat

demaximalebelastingisbereikt.

Metingvanventilatoireparameters,gaswisseling,circulatoiregegevensenarteriëlebloedgas-

waardenisnoodzakelijkbijuitvoeringvaneenergometrischonderzoek.Mochtendezegegevens

inderapportageontbrekendanishetverstandigomhiernaarteinformeren.

Hetbeoordelenvandebelastbaarheidgebeurtvaakaandehandvanspirometrieinclusiefeen

flow-volumecurve(statischeendynamischelongvolumina).Verderzijneenreversibiliteit-

onderzoekvandeluchtwegobstructieeneenonderzoeknaarbronchialehyperreactiviteitbijna

altijdaangewezenbijpersonenmetCOPD.Ineenaantalgevallenzalditonderzoekinderdaad

alafdoendeinformatieverschaffenomtoteeneindoordeeltekomen(zieschema�.1).

Enkelecriteriabijdebeoordelingzijndevolgende:

- Flow-volumemeting

Wanneer de FEV1, de FVC, of FEV1/IVC groter is dan de gemiddelde waarde in een vergelijkbare

gezonde populatie, minus 1,64 maal de standaard deviatie (=voorspeld - 1,64 SD), dan is er

sprake van een dusdanig geringe stoornis dat de onderzochte op pulmonaal gebied volledig

arbeidsgeschikt kan worden geacht.

Letop:ditgeldtslechtswanneerergeensprakeisvanhyperreactiviteitsproblematiek.

Personenmetbronchialehyperreactiviteithebbenvaakbuitendemomentenvanblootstel-

lingeennormalelongfunctie.


Schema 2.1 Beslisboom energetische belastbaarheid

bronchialehyperreactiviteit

spirometrieFEV1 > (pred. - 1,64 SD)IVC > (pred. - 1,64 SD)FVC > (pred. - 1,64 SD)

beperkt t.a.v. belastingdoor a-specifieke prikkels

diffusiecapaciteitTlco en/of Kco < 50% pred

bloedanalyse in rustarteriële hypoxemie

maximale inspanningstest30% VO2- max < benodigd

cardiovasculairebeperking

ventilatoirebeperking

zuurstofopnameprobleem

pulmonale belastbaarheidniet beperkt

energetische belastbaarheid sterkbeperkt


arbeidsongeschikt ofpartieel arbeids-ongeschikt

conditieprobleem,herkeuren

medicatie bijstellen


reversibel?

energetische belastbaarheid sterkbeperkt, afhankelijk vanaard aandoening t.z.t. herkeuring

subjectief c.q. symptoom-beperkt, nadere therapie

Ja

Nee

Ja

Nee

Nee

Nee

Nee

Nee

Nee

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja Ja

Ja

Nee

Nee


- Metingvandetransferfactorvoorkoolmonoxide(Tlco)

Wanneer de Tlco of Kco kleiner is dan 50% van voorspeld, dan is geen verder onderzoek nodig.

De kans op hypoxemie tijdens inspanning is dan bijna 100% en dit zal tot arbeidsongeschikt-

heid leiden voor nagenoeg alle werkzaamheden(Owens1984).

Bijinterstitielelongaandoeningenofbijemfyseem,kanereenbeperkingoptredenals

gevolgvanzuurstofopnameproblemen.Zuurstofopnameproblemenkanmenindeernstige

gevallenreedsophetspoorkomenmeteenmetingvandetransferfactorvoorkoolmo-

noxide(TlcoenKco).

Bijdebeoordelingofeenbepaaldewerkzaamheidverrichtkanwordendooreenpersoonis

hetnodigomzoweldebelastingalsdebelastbaarheidvandiepersoontekennen.

Algemeenwordtaanvaarddatdeuitwendigebelastingvaneenpersoongedurendeeen8-

urigewerkdagongeveer30%vandemaximalezuurstofconsumptie(VO�-max)magbedragen

(Åstrand1986,Wiedemann1984).DitisdusietslagerdanindetabelvolgensWiedemann

(1984)wordtaangegeven.Kortdurende(15-30minuten)piekbelastingengroterdan50%van

deVO�-maxzijntoegestaan.VoorkorterewerktijdenzijnhogerepercentagesvanVO�-max

toelaatbaar(zietabel�.�).

aantal werkzame uren per dag

1 2 3 4 5 6 7 8 9

toelaatbaar percentage van vo2-max eenheid?

64 54 48 44 41 39 37 35 33

Tabel 2.2 Toelaatbaar percentage VO2-max (Wiedemann)

DeVO�-maxkanvervolgensvergelekenwordenmetdezuurstofconsumptiebijeenbepaalde

beroepsmatigeactiviteitindetabel.Hetgebruikvandetabellenvoordezuurstofconsumptie

vandiversewerkzaamhedenmoetmetverstandenmethetnodigevoorbehoudgebeuren.

Zijzijngebaseerdopwaarnemingenbijmensenzonderafwijkingen.

PatiëntenmetCOPDhebbendoordeverhoogdeademspierarbeidbijdezelfdeuitwendige

belastingeenhogerezuurstofconsumptiedanmensenmeteennormalelongfunctie.

Dearbeid(steadystatebelasting)waarbij30%vandeVO�-maxwordtgebruikt,moetgedu-

rende8uurperwerkdagvolgehoudenkunnenworden.Alsdatniethetgevalis,betekentdat

nìetdatdiepersoondaarmeevolledigarbeidsongeschiktis.Erkanslechtseenuitspraak

wordengedaanoverdebalanstussenbelastingenbelastbaarheidvoordatbepaaldeberoep

ofdezebezigheden(zietabel�.3).


ml/o2 min/kg beroepsmatig recreatief lopen km/uur

fietsenkm/uur

4-7 bureauwerk,typenop

electrischemachine,

autorijden

staan,vliegen,motorrijden,

kaartspel,breien

1,6

7-11 autoreparatie,

reparatieradioofTV,

portierswerk,typen

opmechanische

machine,barkeeping

biljarten,bowlen,paardrijdenin

stap,pianoofandermuziek-

instrumentspelen

3-3,5 8

11-14 stucadoorswerk,

kruien(45kg),

lopendebandwerk,

lassen,ruitenwassen

volleybal(geenwedstrijd),golf

(golfkartrekkend),zeilen(kleine

boot),paardrijdenindraf,

badminton(geenwedstrijd),

grasmaaien(motor)

5 10

14-18 schilderen,metselen,

behangen,licht

timmerwerk

tafeltennis,golf(zelftasdragen),

foxtrotdansen,badminton(enkel

spel),tennis(dubbel),bladeren

harken,veelsoortengymnastiek

5-6 13

18-�1 tuinieren,scheppen

vanlosseaarde

kanovaren(6,5km/uur),

paardrijdeninrustigegalop,

(rol)schaatsen(15km/uur)

6-7 16

�1-�5 schepwerk,10/min

van4,5kg

badminton(wedstrijd),hout-

hakken,sneeuwruimen,gras-

maaien(zondermotor),skiën

(lichteafdaling),waterskiën

8 17,5

�5-�8 grond-enspitwerk,

dragenvan35kg,

basketbal

paardrijdeningalop(indraf),

bergbeklimmen,ijshockey,

kanovaren(8km/uur)

8 19

�8-3� schepwerk,10/min

van5,5kg

skiënalstour(6,5km/uur),

squash(geenwedstrijd),

zaalhandbal(geenwedstrijd),

schermen,basketbal(flink)

9 �1

3�enmeer schepwerk,

10/minvan7,5kg

zaalhandbal(wedstrijd),

squash(wedstrijd)

10-16

Tabel 2.3 Geschat zuurstof- en calorieverbruik bij fysieke inspanning bij een lichaamsgewicht van 70 kg

Bron: American Heart Association.


Eenvoorbehoud:allevoorgaanderedeneringenzijngebaseerdopoverwegingenvanzuurstof-

consumptieengastransportcapaciteitvandelongenmaarhoudengéénrekeningmetomge-

vingsfactorenzoalseffectenvanprikkelendedampen,wisselendetemperaturen,ofallergenen

indewerkomgeving.Hetspreektvoorzichdatindiesituatiesbijdebeoordelingvandebelast-

baarheid,argumentenvanbronchialehyperreactiviteiten/ofallergischeconstitutiezwaarder

wegendanergometrischegegevens.

Omdeafwegingtussenbelastingenbelastbaarheidtekunnenmakenzalvaakoverlegmet

debehandelaar(s)ofanderedeskundigennoodzakelijkzijn.Daarbijmoetmennagaanof

debeschikbaremedischeenanderegegevensvandepatiënt,metnamedeinventarisatievan

debelastendefactoren,metingenvanlongfunctiesenbloedgasanalysevoldoendezijnom

debelastingenbelastbaarheidtekunnenbeoordelen.Zonodigwordenaanvullendegegevens

opgevraagdofindienookdienietbeschikbaarzijn,moetoverwogenwordenhethiervoor

noodzakelijkeonderzoektelatenverrichten.

DoordatdepatiëntmetCOPDdoorgaanseenforserokeris(geweest)enouderdan40jaaris,

moetrekeningwordengehoudenmethetgelijktijdigaanwezigzijnvanco-morbiditeitzoals

hart-envaatlijdendiedebelastbaarheidevenzeernadeligkanbeïnvloeden(Kremer�003,

Kremer�00�,vanMaanen�001).OokrapporterenCOPD-patiëntenrelatiefvakerdeaanwezig-

heidvanaandoeningenvandebewegingsorganenenvermoeidheidsklachten(Kremer�003).

2.2 interventie

BijdereïntegratievandewerknemermetCOPDdieproblemenondervindtinzijnfunctioneren

ophetwerk,ishetvoordebedrijfsartsvanbelangomnategaanhoedebelastingverminderd

en/ofdebelastbaarheidvergrootkanworden.Interventiesgerichtopdebelastingkunneningaan

ophetbeïnvloedenvandeinhalatoirebelasting,dewerktijdenendeenergetischebelasting.

conclusie1 Longrevalidatievormteenbelangrijkonderdeelvanhetverbeterenvande

belastbaarheidbijCOPD.a1 Lacasse�00�;Lacasse1996

2 Maatregelenopdewerkplekgerichtophetverminderenvandeblootstellingvormen

incombinatiemethetstoppenmetrokeneenzinvolleinterventieomdeprogressievan

COPDtegentegaan.b BTS1997,Roelofs�003

3 Werk(plek)aanpassingenzijnvanbelangvoorhetbehoudvanwerk.c Kremer�003

Eriseenverbandgeconstateerdtussendiversevormenvaninhalatoireblootstellingenhet

ontstaanendeverergeringvanCOPD.Opgrondvandatverbandwordtveronderstelddathet

terugdringenvandezeblootstellingbijdepatiëntmetCOPDeengunstigeffectopdeprogressie

kanhebben.Heteffectblijftechterbeperktwanneernietgelijktijdiggestoptwordtmetroken

(BTS1997,Roelofs�003).

Eenmogelijkeinterventieishetaanpassenvanwerktijdenenwerktaken.COPD-patiënten

makenregelmatigmeldingvantoenemendgebruikvanmedicatieophetwerk,werkgerela-

teerdevermoeidheidenhetmetmoeitekunnenverrichtenvanfysiekewerktaken(Kremer

�003).Verderblijkteendeelvanhenproblementeondervindenmethettransportvanhuis

naarwerk.Bijpatiëntendienogwerkzaamwarenhad,invergelijkingtothendiegestopt

waren,vakereenaanpassinginhetwerkplaatsgevonden(Kremer�003).Hetgaathierom

resultatenvaneenobservationeleendusnietvaneeninterventiestudie,maarzesuggereren

datmetaanpassingvanwerktakenenwerktijdeneenbeterebalanstussenbelastingenbelast-

baarheidgevondenkanworden.DeCOPDpatiëntkanhierdoorzijnwerkbetervolhouden.


Ookeeninterventieopdeenergetischebelastbaarheidismogelijk.Eenbeperkingen/ofhan-

dicaptengevolgevaneenlongaandoeningisveelalgeengefixeerdeeindtoestand.

Sommigepatiëntenzijnineenvicieuzecirkelterechtgekomenwaarbijklachten,frequente

exacerbaties,afnemendefysiekeconditie,toenemendemedischeconsumptie,ziekteverzuim

enpsychologischeproblemenelkaaropvolgenenversterken.Longrevalidatiekaneeninter-

ventiezijnomdezevicieuzecirkeltedoorbreken.DeauteursvaneenrecentCochranereview

(Lacasse�00�)concluderendatlongrevalidatiedekortademigheidenvermoeidheidverlicht

enhetgevoelvancontroleoverdeconditieverbetert.

Dezeverbeteringisredelijkgrootenklinischsignificant(Lacasse1996).

Degemiddeldeverbeteringvanhetinspanningsvermogenwasbescheiden.Debedrijfsartszal

methuisarts/longartsmoetenoverleggenofineenspecifiekgevallongrevalidatieeenzinvolle

interventieisomdereïntegratietedoenslagen.

2.3 evaluatie

conclusie2 DeenigeenbestevoorspellervandeprognoseisdeFEV1-waarde.Doordejaarlijkse

afnamevandeFEV1-waardetevolgen,kandebedrijfsartsdepatiëntmetCOPDende

invloedvanbelastendefactorenalsrookgewoonteneninhalatoireblootstelling

monitoren.b Traver1979;Fletcher1977

EenaantalfactorenisvaninvloedophetnatuurlijkbeloopendeprognosevanCOPD,maar

deenigeenbestevoorspellervandeprognoseisdeFEV1-waarde(Traver1979,Fletcher1977).

DeoverlevingsduurblijktafhankelijktezijnvandeuitgangswaardevandeFEV1nabronchodi-

latatie.Deachteruitgangvandelongfunctieisechterinbelangrijkemateafhankelijkvanhet

rookgedrag(vanderLende1981,Lange1990).

AlsbedrijfsartsismeninstaatompatiëntenmetCOPDtevolgen.Belangrijkisdatdebedrijfs-

artsopdehoogteisvandejaarlijkseafnamevandeFEV1doorzonodigdezezelftemeten.

Eenversneldeafname(>50ml/jr)maardanwelovermeerderejarengemeten(Fletcher1977,

vanderLende1981,Lange1990,Kauffmann188�)enverergeringvandeklachtenvormeneen

redenopnieuwkritischtekijkennaarderolvanbelastendefactorenzoalsrookgewoonten

endeinhalatoirebelastingophetwerk.

MonitoringvandeCOPD-patiëntdoorjaarlijksemetingvandeFEV1isvooralopzijnplaatsbij

blootstellingaangassen,dampenenaerosolen.Hetsluipende,progressievekaraktervan

deaandoeningpleitervooromookdeCOPD-patiëntdienietdezebloot-stellingophetwerk

ondergaat,meteenzekereregelmaat(jaarlijks)tezien.DaarbijkandeFEV1gecontroleerd

worden,maarookwordennagegaanofbelastingenbelastbaarheidnoginbalanszijn.COPD-

patiëntenzullenveelalookregelmatigdoorhunhuisartsoflongartsgecontroleerdworden.

Hetisvanbelangdatdebedrijfsartsbijhetvaststellenvanzijneigenfollow-upbeleidhierbij

aansluit.

2.4 preventie

DeproblematiekvanCOPDinrelatietothetwerkroeptvoordebedrijfsartsookvragenopover

demogelijkhedenenbeperkingeninzijnhandelentenaanzienvantertiaire,secundaireen

primairepreventie.Bijprimairepreventiegaathetineersteinstantieommaatregelengericht

ophetterugdringenvandeblootstellingvolgensdearbeidshygiënischestrategie.Nadereuit-

werkingvanditaspectvaltbuitenhetbestekvandezerichtlijn.

Datgeldteveneensvoordemogelijkhedenenbeperkingenvanhethanterenenanalyseren

vangroepsgegevens.ZijkunnentendienstestaanvoorhetuitdiepenvandeRI&Eenvoorhet

monitorenvandeeffectiviteitvangenomenblootstellingsmaatregelen.


IndithoofdstukkomendrievragenoverindividuelepreventievanCOPDachtereenvolgensaan

deorde:

�.4.1 Screeningoprisicofactoren?(primairepreventie)

�.4.�Vroegdiagnostiek?(secundairepreventie)

�.4.3 KeurenopCOPD?(tertiairepreventie)

2.4.1 screening op risicofactoren?

conclusie4 Erzijnenkeleendogenerisicofactorenbekenddieiemand(mogelijk)eenverhoogd

risicoopCOPDgevenbijblootstellingaanstofendampen.Screeningopdezefactoren

voorselectiedoeleindenwordtechterafgeradengeletopdehuidigekennisofhet

gebrekaankennisoverdemogelijkpreventieveeffectiviteit.

Eenbeperktdeelvanderokers(10-15%)enberoepsmatigblootgesteldenontwikkeltCOPD.Dat

roeptdevraagopnaarderolvanpersoonsgebondengenetischefactoren.

Debekendsteentotnuenigebewezengenetischefactorisdeα-1-antitrypsinedeficiëntie.

Deprevalentievandehomozygotevormislaag(<0,1%).Ditbetekentdathaarbijdrageaande

prevalentievanCOPDbijrokersbeperktzalzijn.Hetiswaarschijnlijkdatbijdepathogenese

vanCOPDmeerderegeneneenrolspelenendatdegenetischegevoeligheidvoorCOPDafhan-

kelijkisvandegelijktijdigeaanwezigheidvanverschillendegenetischecombinaties(Hoidal

�001).Inhoeverremensenmeteenß-1-antitrypsinedeficiëntiebijblootstellingaanstofen

dampenmogelijkeenverhoogdrisicolopenopdeontwikkelingvanCOPD,isnietgeheeldui-

delijk(Seersholm1998;Piitulainen1997).Omdiereden,maarookvanwegedelageprevalen-

tie,kanscreeningbijblootstellingaanstofendampennietaanbevolenworden.Ookvoorde

anderegenetischefactorendieinmiddelsinbeeldgebrachtzijnofnogworden,iseropdit

momentnietdeverwachtingdatzijbijhetpreventiefonderzoekeenrolgaanspelen.

Bronchialehyperreactiviteit,zoweldeendogenealsdoorblootstellingverworvenvorm,wordt

ookgezienalseenrisicofactorvoorCOPD(Postma1989).Bronchialehyperreactiviteitisbijeen

aantalberoepsmatigeblootstellingeneenonafhankelijkevoorspellervanversterkteFEV1daling

gebleken(Sorgdrager1989).Erzijnechtergeengecontroleerdestudiesverrichtwaarvande

uitkomstenscreeningopbronchialehyperreactiviteitbijaanstofendampenblootgestelde

werknemerskunnenrechtvaardigen.

2.4.2 vroegdiagnostiek?

conclusie3 VroegdiagnostiekopCOPDbijwerknemersdiewordenblootgesteldaangassen,

dampenenaerosolenkanefficiëntwordenuitgevoerd.Hetdirectebewijsvande

preventieveeffectiviteitisnognietgeleverd.Verwachtmagechterwordendatvroeg-

tijdigeinterventieindeblootstellingeengunstigeinvloedopdeprogressievande

aandoeningzalhebben

b Meijer�001,Post1996

4 DebedrijfsartskannaderonderzoekopdeaanwezigheidvanCOPDoverwegenbij

werknemersdieregelmatigofchronischwordenblootgesteldaanstof,rooken

dampen,eenforserokerzijnen(werkgerelateerde)chronischeluchtwegklachten

rapporteren.IndienCOPDwordtvastgesteld,wordtgeadviseerdmetdepatiënteen

follow-upstrategieaftesprekenmeteenjaarlijksecontrolevandeFEV1.Eendaling

vanmeerdan50ml/jrisaanleidingvoorhernieuwdeevaluatievanderookgewoonten

endeblootstellingaanstofendampenophetwerk.b Fletcher1977,vanderLende1981,Lange1990,Kauffmann188�


VroegdiagnostiekopCOPDbeoogtdeprognoseteverbeterendoorvroegtijdigeinterventie.

Bepleitingvanvroegdiagnostiekisechterpasmogelijkwanneerduidelijkisdathetopsensi-

tieveenspecifiekewijzeuitgevoerdkanwordenenvroegtijdigeinterventieinderdaadzinvolis

gebleken.Desettingbinnendebedrijfsgezondheidszorgbiedtdemogelijkheidvanscreening

opCOPD.Bijpositievebevindingendientscreeninggevolgdtewordendoorinterventie.

Dezekanzichrichtenophetrokenmaarevenzeeroparbeidsomstandighedenwaarvanbekend

isdatzedeontwikkelingvanCOPDnegatiefkunnenbeïnvloeden.

Stoppenmetrokenisopditmomentdemeesteffectievevormvaninterventiediedeprogressie

vanCOPDeenhalttoeweetteroepen.Erzijnechteronvoldoendeaanwijzingendatscreening

opCOPDhetstoppenmetrokenbevordert(Badget1997).Tochbepleitenanderenvroegdetectie

vanCOPDmetspirometriemaardanbijrisicogroepen(rokers,mensenmetintermitterendeof

chronischeluchtwegklachtenblootgesteldenaanstofendampen)(Enright�000,McIvor�001).

Doorzichterichtenopdezerisicocategorieënblijfthetaantalvalspositievenbeperkt.

Mennoemtechterookhetrisicovandevalsegeruststellingbijderokersdietehorenkrijgen

datzeeennormalelongfunctiehebben.

Eriseencausalerelatietussenlangdurigeblootstellingaanstof(mineraal,organisch)en

dampenenhetontstaancqdeverergeringvanCOPD.Datmaakthetaannemelijkdatvroeg-

tijdigeinterventiebijCOPD-patiëntenindezeblootstellingeendempendeinvloedopde

progressievandeaandoeningheeft.Gecontroleerdestudiesnaarheteffectvanvroegdiagnos-

tiekbijblootgesteldebedrijfspopulatiesophetverloopvanCOPDzijnerechterniet.Welis

aannemelijkgemaaktdatmetselectievevroegdiagnostiekslechtseenkleindeelvandebloot-

gesteldepopulatieonderzochthoefttewordendooreersttevragennaardeaanwezigheidvan

derisicofactoren:kortademigheid,piepen,rookgewoontenenwerkgerelateerdelagerelucht-

wegsymptomen(hoestenopgevenofkortademigheid)(Meijer�001).Selectievevroegdiagnos-

tiek-viaeengetraptsysteem-verkleintdekansopmisclassificatie,zekerwanneerverdermet

betrekkingtotdespirometriestrengecut-offgrenzenwordengehanteerd(Post1996).

Periodiekemetingenvandelongfunctie(spirometrie)binnendebedrijfsgezondheidszorg

biedendemogelijkheidommensenmeteenversneldedalingtedetecterenenheteffectvan

interventiesteevalueren.Omeenbetrouwbareuitspraakoverdeaanwezigheidvaneenversnel-

dedalingtekunnendoen,zijnfrequentemetingennodiginverbandmetdedeintra-individuele

variabiliteitvandespirometrie.OokoverdezewijzevanscreenenenmonitorenopCOPDbinnen

debedrijfsgezondheidszorgzijngeenstudiesbekendoverheteffectopdeprognose.

2.4.3 keuren op copd?

conclusie4 KeurenopdeaanwezigheidvanCOPDiswettelijkgezienverdedigbaaralsersprakeis

vaneenfunctiewaarinforseenergetischebelastingnietvalttevermijdenen/ofzich

regelmatigblootstellingkanvoordoenaangassen,dampenenaerosolen.dc

Hulshof1999

Kremer�003,Kremer�00�

4 Afkeuringdientoverwogentewordenwanneeruitdegegevensblijktdatdepulmonale

belastbaarheidontoereikendisinrelatietotdeteverwachtenenergetischebelastingin

hetwerk.d Folgering1994

4 Afkeuringdienteveneensgeadviseerdtewordenwanneerersprakeisvaneenmatig

toternstigeCOPDeneronvoldoendemogelijkhedenzijnvoorhetbeperkenvandebloot-

stellingaanstofendampen.bc

Burge1994;Oxman1993;Kaufmann198�

Kremer�003


IndeWetopdemedischekeuringen(Wmk),wordteenkeuringalsvoorwaardevooreen

aanstellingalleentoegestaan‘alserbijzondereeisenaandemedischegeschiktheidwordenge-

steld’.Ditbetekentdatdezespecifiekeeisenvoorhetvervullenvandefunctieinmedische

termenmoetenkunnenwordenvertaald.Hetvaststellenvandemedischegeschiktheiddient

terbeschermingvandegezondheidenveiligheidvandekeurlingenvanderdenbijdeuitvoe-

ringvandebetreffendearbeid(artikel4).Eenaanstellingskeuringmagechternietworden

gebruiktomeenlacuneinhetarbeidsomstandighedenbeleidvaneenbedrijfoptevullen

(artikel3lid1AMVB).

BijpatiëntenmetCOPDkandechronischeluchtwegobstructieleidentotduidelijkeverminde-

ringvandeenergetischebelastbaarheid.VooralbijeenmatigetoternstigevormvanCOPD

moethiermeerekeningwordengehouden(ziebijlage8bijderichtlijn).

Erwerdreedsaangegevendatberoepsmatigeblootstellingaanstof(mineraal,organisch)en

dampennaasttabaksrookkanleidentotCOPDofiniedergevalleidttoteenversneldedaling

vandeFEV1(Burge1994,Oxman1993,Kaufmann198�).

GegevendebelastbaarheidsaspectenbijCOPDkaneenaanstellingskeuringuitgevoerdworden

wanneeruitdefunctie-eisenblijktdatersprakeisvanblootstellingaangassen,dampenen

aerosolenen/ofhogeenergetischebelasting(ARA1999).Voorbeidevormenvanbelasting

geldtdaterbinnendefunctieonvoldoendemogelijkhedenzijnvoorverderebeperking.Bijde

blootstellingaangassen,dampenenaerosolenbetekentditdatzodanigebeheersmaatregelen

zijngenomendatdeblootstellingalgemeenaanvaardegezondheidskundigenormenniet

overschrijdt.Bijdeenergetischebelastingbetekentditdatbijnormaleuitoefeningvande

functiepiekbelastingennietvermijdbaarzijn.

BijeenrecentuitgevoerdobservationeelonderzoekbijpatiëntenmetCOPDbleekdatde

patiëntendienogwerktenwerksignificantmindervaakwarenblootgesteldaanstofenirrite-

rendedampendandepatiëntenmetCOPDdiereedsgestoptwarenmetwerken(Kremer

�003).Verderbleekerbijdewerkendenvakerspraketezijnvaneenaanpassinginhetwerk.

Bovenstaandeoverwegingenpleitenervoorombijwerkzaamhedenwaarbijforseenergetische

belastingniettevermijdenvaltenerrekeningmoetwordengehoudenmetregelmatigterug-

kerendeblootstellingaangassen,dampenenaerosolen,tekeurenopdeaanwezigheidvan

COPD.Erzijnechtergeenstudiesdieinzichtverschaffeninhetdaadwerkelijkepreventieve

effectvanhetkeurenopdeprognosevanCOPD.Erkaninhetkadervandezerichtlijndanook

moeilijkandersdanvolstaanwordenmethetgevenvanglobaleaanbevelingenvoorhette

voerenbeleid.


literatuur AI�6bladVeiligheidsinformatiebladenenwerkpleketikettering.

AlbertsWM,doPicoGA.Reactive airways dysfunction syndrome.Chest1996;109:1618-�6.

AllmersH,ChenZ,BarbinovaL,MarczynskiB,KirschmannV,BaurX.RelatedArticles, Links Challenge

from methacholine, natural rubber latex, or 4,4-diphenylmethane diisocyanate in workers with

suspected sensitization affects exhaled nitric oxide [change in exhaled NO levels after allergen

challenges].IntArchOccupEnvironHealth�000;73(3):181-86.

AmeilleJ,PaironJC,BayeuxMC,BrochardP,ChoudatD,ConsoFetal.Consequences of occupational

asthma on employment and financial status: a follow-up study.EurRespirJ1997;10:55-58.

AmericanThoracicSociety(ATS)Guidelines for the evaluation of impairment/disability in patients with

astma.AmRevRespDis1993;147:1056-61.

AmericanThoracicSocietyStatement(ATSS):Occupational Contribution to the Burden of Airway Disease.

AmJRespirCritCareMed.�003;167:787-797.

AmesRG,TrentRB.Respiratory impairment and symptoms as predictors of early retirement with disability

in US underground miners.AmJPublicHealth1984;74:837-38.

AndersonSD,DaviskasE.The mechanism of exercise induced asthma is...JAllergy.ClinImmunol�000;

106:453-59.

NHLBI/WHOreport.NationalInstitutesofHealth.NationalHeart,LungandBloodInstitute.Publication

number95-3659,1995revisedin�00�.

Anonymous,Proceedings of the Task Force on Guidelines for Standardizing Old and New Technologies

Used for the Diagnosis and Treatment of Allergic Diseases.Washington,DC.June18-19,1987.J

AllergyClinImmunol1988;8�:487-�6.

AnthonisenNR,ConnettJE,KileyJP,AltoseMD,BaileyWC,BuistAS,ConwayWAJr,EnrightPL,Kanner

RE,O’HaraP,etal.Effects of smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic

bronchodilator on the rate of decline of FEV1.TheLungHealthStudy.JAMA,1994;

�7�(19):1497-05.

ArchambaultS,MaloJL,Infante-RivardC,GhezzoH,GautrinD.Incidence of sensitization, symptoms and

probable occupational rhinoconiunctivitis and asthma in apprentices starting exposure to latex.

JAllergyClinImmunol�001;107:9�1-�3.

ÅstrandPO,RodahlK.Textbook of work physiology.NewYork:McGraw-Hill1986.

ATSWorkshop.Proceedings of the first Jack Pepys Occupational asthma symposium.AmJRespirCritCare

Med�003;167:450-71.

BadgettRG,TanakaDJ.Is screening for Chronic Obstructive Pulmonary Disease justified? PrevMed

1007;�6:466-7�.

Bakke,S,Baste,V,Hanoa,R,Gulsvik,A.Prevalence of obstructive lung disease in a general population:

relation to occupational title and exposure to some airborne agents.Thorax1991;46:863.49.

BalderB,LindholmNB,LowhagenO,PalmquistM,PlaschkeP,TunsaterA,TorenK.Predictors of self-

assessed work ability among subjects with recent-onset asthma.RespirMed1998;9�:7�9-34.


BalmesJR,Occupational airways diseases from chronic low level exposures to irritants.ClinChestMed

�00�;�3:7�7-35.

BanksDE,BarkmanHWJ,ButcherBT,etal.Absence of hyperresponsiveness to methacholine in a worker

with methylene diphenyl diisocyanate (MDI)-induced asthma.Chest1986;89:389-93.

BaurX,StahlkopfH,MergetR.Preventionofoccupationalasthmaincludingmedicalsurveillance.AmJ

IndMed1998;34:63�-39.

BeckettWS.The epidemiology of occupational asthma.EurRespirJ1994;7:161-64.

BernsteinDI,KorbeeL,StauderTh,etal.The low prevalence of occupational asthma and antibody-

dependent sensitisation to diphenylmethane diisocyanate in a plant engineered for minimal expo-

sure to diisocyanates.JAllergyClinImmunol1993;9�:387-96.

BernsteinDI,BernsteinIL,GainesWG,StauderT,WilsonER.Characterisation of skin prick testing

responses for detecting sensitisation to detergent enzymes at extreme dilutions. Inability of the

RAST to detect lightly sensitised individuals.JAllergyClinImmunol1994;94:498-07.

BernsteinDI,LissGMSurveillanceandprevention.In:BernsteinIL,Chan-YeungM,MaloJLBernstein

DI.Asthmaintheworkplace,�ndedition.NewYork.Basel;MarcelDekkerInc1999:315-�9.

Bernstein,D.I.etal.Diisocyanate antigen-stimulated monocyte chemoattractant protein-1 synthesis has

greater test efficiency than specific antibodies for identification of diisocyanate asthma.

AmJRespirCritCareMed�00�;166.4:445-50.

BernsteinJA.Material safety data sheets: Are they reliable in identifying human hazards? JAllergyClin

Immunol�00�;110(1):35-38.

BhérerL,CushmanR,CourteneauJ-P,QuevillonM,CoteG,BourbeauJetal.Survey of construction

workers repeatedly exposed to chlorine over a three to six month period in a pulpmill: II. Follow-

up of affected workers by questionnaire, spirometry and assessment of bronchial responsiveness

18 to 24 months after exposure ended.OccupEnvironMed1994;51:��5-�8.

BlancPD,TorenK.How much adult asthma can be attributed to occupational factors? AmJMed1999;

107:580-87.

BlancP.Occupational asthma in a national disability survey.Chest1987;9�:613-17.

BlancPD,GalboM,HiattP,OlsonKR,BalmesJR.Symptoms, lung function and airway responsiveness

following irritant inhalation.Chest1993;103:1699-05.

BothamPA,LambCT,TeasdaleEL,BonnerSM,TomesonJA.Allergy to labarotory animals: a follow-up

study of its incidence and of the influence of atopy and pre-existing sensitisation on its development.

OccupEnvirnMed1995;5�:1�9-133.

BouletLP,CartierA,ThomsonNCetal.Astma and increases in non-allergic bronchial responsiveness

from seasonal pollen exposures.JAllergyClinImmunol1983;71:399-06.

BouletLP.Asymptomatic airway hyperesponsiveness. A curiosity or an opportunity to prevent asthma?

AmJRespirCritCareMed�003;167:371-78.


BrooksSM,WeissMA,BernsteinIL.Reactive airways dysfunction syndrome (RADS). Persistent asthma

syndrome after high level irritant exposures.Chest1985;88:376-84.

BrooksSM.Occupational asthma.ToxicologyLetters1995;8�/83:39-45.

BTSguidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease.TheCOPDGuidelines

GroupoftheStandardsofCareCommitteeoftheBTS.Thorax,1997;5�Suppl5:S1-�8.

BurgePS.Single and serial measurements of lung function in the diagnosis of occupational asthma.

EurJRespirDisSuppl198�;1�3:47-59.

BurgePS.Problems in the diagnosis of occupational asthma.BrJDisChest1987;81:105-15.

BurgePS,Occupation and Chronic Obstructive Pulmonary Disease. EurRespJ1994;7:103�-34.

ButcherBT,JonesRN,O’NeillCEetal.Longitudinal study of workers employed in the manufacture of

toluene diisocyanate.AmRevRespirDis1977;116:411-�1.

CalverleyAE,ReesD,DowdeswellRJ,LinnettPJ,KielkowskiD.Platinum salt sensitivity in refinery wor-

kers: incidence and effects of smoking and exposure.OccupEnvironMed1995;5�:661-666.

Chan-YeungM.Immunologic and non-immunologic mechanisms due to Wetern red Cedar (Thuja Plicata).

JAllergyClinImmunol198�;70:3�-37.

Chan-YeungM,MacLeanL,PaggiaroPL.Follow-up study of 232 patients with occupational asthma

caused by western red cedar. JAllergyClinImmunol1987;79:79�-96.

Chan-YeungM,DesjardinsA.Bronchial responsiveness and level of exposure in occupational asthma due

to Western Red Cedar.AmRevRespirDis199�;146:1606-09.

Chan-YeungM,DonaldAE,KennedySM.The impact of grain dust on respiratory health.AmRevRespir

Dis199�;145:476-87.

Chang-YeungM,LamS,KennedySM,FrewAJ.Persistent asthma after repeated exposure to high concen-

trations of gases in pulpmills.AmJRespirCritCareMed1994;149:1676-80.

Chan-YeungM,MaloJL.Natural history of occupational asthma.In:BernsteinIL,Chan-YeungM,Malo

JL,BernsteinDI.Asthmaintheworkplace.�nded.NewYork:MarcelDekkerInc:1999.1�9-43.

CoetmeurD,BriensE,DassonvilleJ,VergneM.Asthma and scuba diving adsolute contraindication in all

asthma patients? RevMalRespir�001;18:381-86.

CoggonD,NewmanTaylorA.Coal mining and chronic obstructive pulmonary disease: a review of the

evidence.Thorax1998;53:398-07.

CôtéJ,KennedyS,Chan-YeungM.SensitivityandspecificityofPC�0andpeakexpiratoryflowratein

cedarasthma.JAllergyClinImmunol1990;85:59�-98.

CôtéJ,KennedyS,Chan-YeungM.Quantitative versus qualitative analysis of peak expiratory flow in

occupational asthma.Thorax1993;48:48-51.

CôtéJ,KennedyS,Chan-YeungM.Outcome of patients with cedar asthma with continuous exposure.

AmRevRespDis1990;141:373-376.

CowieRL,MabenaSK.Silicosis, Chronic Airflow Limitation, and Chronic Bronchitis in South African Gold

Miners.AmRevRespirDis1991;143:80-84.


CullinanPNewmanTaylorAJ.Interferences from occupational asthma. The rising trends in asthma.

Wiley,Chichester(CibaFoundationSymposium�06)1997:160-7�.

DavisonAG,FayersPM,NewmanTaylorAJ,etal.Cadmium fume inhalation and emphysema.Lancet

1988;1:663-67.

DayalHH,KhuderS,SharrarR,TrieffN.Passive smoking in obstructive respiratory disease in an industri-

alized urban population.EnvironRes1994;65:161-71.

DelbourgMF,Moneret-VautrinDA,GuillouxL,VilleG.Hypersensitivity to latex and Ficus benjamina

allergens.AnnAllergyAsthmaImmunol1995;75:496-00.

EhrlichRI.Fatal asthma in a baker: A case report.AmJIndMed1994;�6:799-0�.

EmpeyDW,LaitainenLA,JacobsLetal.Mechanisms of bronchial hypersensitivity to normal subjects after

upper respiratory infections.AmRevRespDis1976;113:131-39.

EnrightPL,CrapoRO.Controversies in the use of spirometry for early recognition and diagnosis of Chronic

Obstructive Pulmonary Disease in cigarette smokers.ClinicsinChestMedicine�000;�1:645-5�.

EuropeanrespiratorySociety.Task force clinical exercise testing.Statementonclinicalexercisetesting.

EurRespirJ1997:10;�66�-89.

FabbriLM,CrescioliDS,BevilacquaP,MeliS,SaettaM,MappCE.Fatal asthma in a subject sensitised to

toluene diisocyanate.AmRevRespDis1988;137:1494-98.

FinkG,MosheS,GoshenJ,KlainmanE,LebzeltzerJ,SpitzerS,KramerMR.Functional evaluation in

patients with chronic obstructive pulmonary disease: pulmonary function test versus cardiopulmo-

nary exercise test.JOccupEnvironMed�00�;44:54-58.

FletcherC,PetoR.Related The natural history of chronic airflow obstruction.BMJ1977;1(6077):1645-48.

FolgeringH,DekhuijzenR,CoxN,vanHerwaardenC.The rationale of pulmonary rehabilitation.

In:Pulmonaryrehabilitationeds.C.Donner,HowardP.Chapter1.EurRespirRev1991;

1;464-71.

FolgeringH,VanKnapenA,MaesenF.Keuringen door de longarts.TBV1994;�:61-65.

ForastiereF,BalmesJ,ScarinciM,TagerIB.Occupation, asthma, and chronic respiratory symptoms in a

community sample of older women.AmJRespirCritCareMed1998;157:1864-70.

Friedman-JimenezG,BeckettWS,SzeinukJ,PetsonkEL.Clinical evaluation, managent and prevention

of work-related asthma.AmJIndMed�000;37:1�1-41.

GannonPFG,WeirDC,RobertsonAS,SherwoodBurgeP.Health, employment and financial outcomes in

workers with occupational asthma.BMJ1993;50:491-96.

GautrinD,Infante-RivardC,GhezzoH,MaloJL.Incidence and host determinants of probable occupational

asthma in apprentices exposed to laboratory animals.AmJRespirCritCareMed�001;

163:899-04.

GautrinD,GhezzoH,Infante-RivardC,MaloJL.Host determinants for the development of allergy in

apprentices exposed to laboratory animals.EurRespJ�00�;19:96-03.

GautrinDLemiereC.Persistence of airway responsivenees to occupational agents: what does it matter?

CurrentOpinioninAllergyandClinicalImmunology�00�;�:1�3-�7.


GeijerRMM,ThiadensHA,SmeeleIJM,SachsAPE,BottemaBJAM,VanHensbergenW,VanSchayckCP,

VanWeelC,RosmalenCFH.NHG-Standaard COPD en astma bij volwasenen: Diagnostiek.

HuisartsenWetenschap�001;44:107-117.

GeijerRMM,VanHensbergenW,BottemaBJAM,VanSchaynckCP,SachsAPE,SmeeleIJM,Thiadens

HA,VanWeelC,RosmalenCFH.NHG-standaard astma bij volwassenen: Behandeling.Huisarts

enWetenschap�001;44:153-164.

GeijerRMM,,BottemaBJAM,VanSchaynckCP,SachsAPE,SmeeleIJM,ThiadensHA,VanWeelC,

RosmalenCFH.NHG-standaard COPD bij volwassenen: Behandeling.HuisartsenWetenschap

�001;44(4):�07-19.

GibsonPG.Monitoring the patient with asthma: An evidence based-approach.JAllergyClinImmunol

�000;106:17-�6.

GibsonPG,CoughlanJ,WilsonAJ,etal.Self management education and regular practitioner review for

adults with asthma.(CochraneReview),CochraneLibrary�001;�;1-19.

GrammarL,ShaughnessyMKenamoreB.The utility of antibody in identifying individuals who have or

will develop anhydride-induced respiratory disease. Chest1998;114:1199-0�.

GraydonJE,RossE. Influence of symptoms, lung function, mood, and social support on level of functio-

ning of patients with COPD.ResNursHealth1995;18(6):5�5-33.

HargreaveFE,RamsdaleEH,PugsleySO.Occupational asthma without bronchial hyperresponsiveness.

AmRev.Respir.Dis1984;130:513-15.

HeederikD,MeijerE,DoekesG.Beroepsgebonden allergische aandoeningen.Literatuurstudie.

MinSZW1999.

HeederikD.Epidemiology of occupational respiratory diseases and risk factors.EurRespirMon�000;

15:4�9-47.

HendrickDJ.Management of occupational asthma.EurRespirJ1994;7:961-68.

HoitalJR.Genetics of COPD: Present and Future.EurRespJ�001;18:741-43.

HulshofCTJ.Algemene Richtlijn Aanstellingskeuring (ARA).Amsterdam,SKB1999.

Humerfelt,S,Gulsvik,A,Skjaerven,R,etal.Decline in FEV1 and airflow limitation related to occupatio-

nal exposures in men of an urban community.EurRespirJ1993;6:1095.50.

JaakolaMS,JaakkolaJJK.Effects of environmental tobacco smoke on the respiratory health of adults.

ScandJWorkEnvironHealth�00�;�8suppl�:5�-70.

JajoskyRAR,HarrisonR,Reinisch,F,FlatteryJ,ChanJ,TumpowskyCetal.Surveillance of Work- Rela-

ted Asthma in Selected U.S. States Using Surveillance Guidelines for State Health Departments -

California, Massachusetts, Michigan, and New Jersey.1993-1995CDCMMWRJune�5,1999/

48(SS03);1-�0.

KampenVvan,MergetR,BauerX.Occupational airway sensitizers: an overview on the respective literature.

AmJIndMed�000;38:164-18.

KarjalainenA,KurppaK,MartikainenR,KlaukkaT,KarjalainenJ.Work is related to a substantial por-

tion of adult-onset asthma incidence in the Finnish population.AmJRespirCritCareMed�001;

164:565-68.


KaufmannF,DrouetD,LellouchJ,BrilleD.Occupational exposure and 12 year spirometric changes

among Paris area workers.BMJ198�;39:��1-3�.

KipenHM,BlumeR,HuttD.Asthma experience in an occupational and environmental medicine clinic.

Low dose reactive airways disease dysfunction syndrome.JOccupMed1994;36:1133-37.

KluijverJde,EvertseCE,SchrumpfJA,VeenHvander,ZwindermanAH,HiemstraPS,RabeKFSterkPJ.

Asymptomatic worsening of airway inflammation during low-dose allergen exposure in asthma.

AmJRespirCritCareMed�00�;166:�94-00.

KogevinasM,AntoJM,SorianoJB,TobiasA,BurneyP.The risk of asthma attributable to occupational

exposures. A population-based study in Spain.SpanishGroupoftheEuropeanAsthmaStudy.

AmJRespirCritCareMed1996;154:137-43.

KornRJ,DockeryDW,SpeizerFE,WareJH,FerrisBGJ.Occupational exposures and chronic respiratory

symptoms. A population-based study.AmRevRespirDis1987;136:�98-04.

KortWLAMde.Personnel selection through pre-employment medicals.ProefschriftUniversiteitAmsterdam

1993.

KortWLAMde,DijkFvan.Preventive effectiveness of pre-employment medical examination.OccupEnviron

Med1997;54:1-6.

KremerAM,PalT.M,BoleijJSM,SchoutenJP,RijckenB.Airway responsiveness and the prevalence of

work-related symptoms in workers exposed to irritants.AmJIndMed1994;�6:655-69.

KremerAM,WeversCWJ.Werken met astma.Hoofddorp,TNO-Arbeid,1998.

KremerAM,WeversCWJ.Astma in relatie tot het werk.TBV�000;8:130-36.

KremerAM,vandenHeuvelSG,JettinghofK,vanPuttenDJ.WAO-instroom door beroepsgebonden aan-

doeningen van de huid, longen en luchtwegen.MinSZWElsevierbedrijfsinformatie.augustus

�00�.

KremerAM.COPD and Work.Hoofddorp,TNOWorkandEmployment,�003.

KruizeH,PostW,HeederikD,MartensB,HollanderA,BeekEvander.Respiratory allergy in laboratory

animal workers: a retrospective cohort study using pre-emploument screening data.OccupEnviron

Med1997;54:830-835.

LacasseY,WongE,GuyattGH,etal.Meta-analysis of respiratory rehabilitation in chronic obstructive

pulmonary diseas.Lancet1996;348:1115-19.

LacasseY,LBrosseau,SMilne,SMartin,EWong,GHGuyatt,RSGoldstein.Pulmonary rehabilitation for

chronic obstructive pulmonary disease (Cochrane Review).In:TheCochraneLibrary,Issue3,�00�.

Oxford:UpdateSoftware.

LancasterT,SteadLF.Individual behavioural counselling for smoking cessation.CochraneDatabaseSyst

Rev.�00�;(3):CD001�9�.Review.

LangeP,GrothS,NyboeJ,MortensenJ,AppleyardM,JensenG,Schnohr.Decline of the lung function

related to the type of tabacco smoked and inhalation.Thorax1990;45:��-�6.

LemièreC,CartierA,DolovichJ,Chan-YeungM,GrammerL,GhezzoH,L’ArchevequeJ,MaloJL.

Outcome of specifis bronchial responsiveness after removal from exposure.AmJRespirCritCare

Med1996;154:3�9-33.


LemièreC,CartierA,DolovichJ,GrammerL,GhezzoH,L’ArchevequeJ,MaloJL.Outcome of specific

bronchial responsiveness to occupational agents after removal from exposure.AmJRespirCrit

CareMed1996;154:3�9-33.

LemièreC,MaloJL,GautrinD.Nonsensitizing causes of occupational asthma.MedClinNorthAm1996;

80:749-74.

LemièreC,CartierA,MaloJL,LehrerSB.Persistent specific bronchial reactivity to occupational agents in

workers with normal nonspecific bronchial reactivity.AmJRespirCritCareMed�000;

16�:976-80.

LemièreC,ChaboilliezS,TrudeauC,TahaR,MaghniK,MartinJG,HamidQ.Related Articles, Links Cha-

racterization of airway inflammation after repeated exposures to occupational agents.

JAllergyClinImmunol�000;106(6):1163-70.

LendeRvander,KokTJ,PestReigR,QuanjerPhH,SchoutenJP,OrieNGM.DecreasesinVCandFEV1

withtime:indicatorsforeffectsofsmokingandairpollution.BullEuropPhysiopathResp1981;

17:775-9�.

LendeRvander.Epidemiologieengezondheidsbeleid.VanderMaasPJ,HofmanA,DekkerE(eds).

Reeks Gezondheidsbeleid deel 3.Alphena/dRijn,SamsonStafleu1989:179-85.

LermanSE,KipenHM.Material safety data sheets. Caveat emptor.ArchInternMed1990;150:981-84.

LeroyerC,MaloJL,Infante-RivardC,DufourJ-G,GautrinD.Changes in airway function and bronchial

responsiveness after acute occupational exposure to chlorine leading to treatment in a first aid

unit.OccupEnvironMed1998;55:356-59.

LeroyerC,PerfettiL,CartierA,MaloJL.Can reactive airways dysfunction syndrome (RADS) transform into

occupational asthma due to sensitization to isocyanates? Thorax1998;53:15�-53.

LeroyerC,PerfettiL,TrudeauC,L’ArchevequeJ,Chan-YeungM,MaloJL.Comparison of serial monito-

ring of peak expiratory flow and FEV1 in the diagnosis of occupational asthma.AmJRespirCrit

CareMed1998;158:8�7-3�.

LeuenbergerP,SchwartzJ,Ackermann-LiebrichU,etal.Passive smoking exposure in adults and chronic

respiratory symptoms (SAPALDIA Study).SwissStudyonAirPollutionandLungDiseasesin

Adults,SAPALDIATeam.AmJRespirCritCareMed1994;150:1��-�8.

LeuenbergerPH,SchindlerC,SchwartzJetal.Occupational exposures to inhalative irritants and metha-

coline responsiveness.ScandJWorkEnvironHealth�000;�6:146-5�.

LightRW,MerrillEJ,DesparsJA,GordonGH,MutalipassiLR.Prevalence of depression and anxiety in

patients with COPD. Relationship to functional capacity.Chest.1985;87(1):35-8.

LissGM,TarloSM.Peak expiratory flow rates in possible occupational asthma.Chest1991;100:63-69,

1480.

LissGM,SussmanGL,DealK,etalLatexallergy:epidemiologicalstudyof1351hospitalworkers.Occup

EnvironMed1997;54:335-34�.

LiuLY,CoeCL,SwensonCAKellyEA,KitaH,BusseWW.School examinations enhance airway inflamma-

tion to antigen challenge.AmJRespirCritCareMed�00�;165:106�-67.

MaanenJvan.Health related quality of life and comorbidity in COPD patients in general practice. Proef-

schriftAmsterdam�001.


MaloJL,CartierA,GhezzoH,LafranceM,MccantsM,LehrerSM.Patterns of improvement i spirometry,

bronchial hyperresponsiveness and specific IgE antibody levels after cessation of exposure in occu-

pational asthma caused by snow-crab processing.AmRevRespDis1988;138:807-1�.

MaloJL,GhezzoH,Lárchevêque,LagierF,PerrinB,CartierA.Is the clinical history a satisfactory means

of diagnosing occupational asthma? AmRevRespDis1991;143:5�6-3�.

MaloJL,GhezzoH,D’AquinoC,L’ArchevequeJ,CartierA,Chan-YeungM.Natural history of occupatio-

nal asthma: relevance of type of agent and other factors in the rate of development of symptoms in

affected subjects.JAllergyClinImmunol199�;90:937-44.

MaloJL,BouletL-Ph,DewitteJ-D,CartierA,L’ArchevêqueJ,CôtéJetal.Quality of life of subjects with

occupational asthma.JAllergyClinImmunol1993;91:11�1-�7.

MaloJL,CartierA,BoutelL-Ph,L’ArchvequeJ,Saint-DenisF,BhérerL,CourteauJ-P.Bronchial hyper-

respomsiveness can improve while spirometry plateaus two to three years after repeated exposure

to chlorine causing respiratory symptoms. AmJRespirCritCareMed1994;150:114�-45.

MaloJL,TrudeauC,GhezzoH,L’ArchevequeJ,CartierA.Do subjects investigated for occupational

asthma through serial peak expiratory flow measurements falsify their results?JAllergyClin

Immunol1995;96:601-07.

MaloJL,LemiereC,DesjardinsA,CartierA.Prevalence and intensity of rhinoconjunctivitis in subjects

with occupational asthma.EurRespirJ1997;10:1513-15.

MaloJL,Chan-YeungM.Occupational asthma.JAllergyClinImmunol�001;108:317-�8.

McCathieHCF,SpenceSH,TateRL.Adjustment to chronic obstructive pulmonary disease: the importance

of psychological factors.EurRespJ�00�;19:47-53.

McIvorRATashkinDPUnderdiagnosis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A rationale for spirome-

try as a screening tool.CanRespirJ�001;8:153-58.

MeijerE,GrobbeeDE,HeederikDJJ.Health surveillance for Occupational Chronic Obstructive Pulmonary

Disease.JOccupEnvironMed�001;43:444-50.

MeijerE.Detection of the presence and the risk of occupational COPD and occupational allergic disease.

ProefschriftUtrecht�001.

MeijerEW.Diagnostiek en preventie van allergische beroepsziekten als gevolg van blootstelling aan

hoogmoleculaire allergenen. Een handleiding voor de bedrijfsgeneeskundige praktijk.Universiteit

Utrecht.IRASenJuliusCentrumvoorGezondheidswetenschappen.November�00�.

MeijerE,GrobbeeDE,HeederikD.Detection of workers sensitised to high molecular weight allergens: a

diagnostic study in laboratory animal workers.OccupEnvironMed�00�;59:189-95.

MergetR,ReinekeM,RueckmannAetal.Nonspecific and specific bronchial responsiveness in occupa-

tional asthma caused by platinum salts after allergen avoidance.AmJRespirCritCareMed1994;

150:1146-49.

MergetR,SchulteA,GeblerAetal.Outcome of occupational asthma due to platinum salts after transfer-

ral to low-exposure areas.IntArchOccupEnvironHealth1999;7�:33-39.

MergetRCaspariC,Dierkes-GlobischAetal.Effectivenees of a medical surveillance program for the

prevention of occupational asthma caused by platinum salts: a nested case-control study.

JAllergyClinImmunol�001;107:707-71�.


MorganAD,PeckDF,BuchananDR,McHardyGJ.Effect of attitudes and beliefs on exercise tolerance in

chronic bronchitis.BrMedJ(ClinResEd).1983;�86(6360):171-73.

MoscatoG,Godnic-CvarJ,MaestrelliP,MaloJL,BurgePS,CoifmanR.Statement on self-monitoring of

peak expiratory flows in the investigation of occupational asthma.SubcommitteeonOccupatio-

nalAllergyofEuropeanAcademyofAllergyandClinicalImmunology,AmericanAcademyof

AllergyandImmunology,EuropeanRespiratorySociety,AmericanCollegeofAllergy,Asthma

andImmunology.Ann.AllergyAsthmaImmunol1995;75:�33-38.

MoscatoG,DellabiancaA,PerfettiL,BrameB,GaldiE,NinianoR,PaggiaroP.Occupational asthma: a

longitudinal study on the clinical and socio-economic outcome after diagnosis.Chest1999;

115:�49-56.

NeumanTSBoveAA,OconnorRD.Asthma and diving.AnnAllergy1994;73:344-50.

NHLBI/WHOreport.NationalInstitutesofHealth.NationalHeart,LungandBloodInstitute.Publication

number95-3659,1995.Revised�00�.

NivenRM,FletcherAM,PickeringCA,FishwickD,WarburtonCJ,SimpsonJC,FrancisH,OldhamLA.

Chronic bronchitis in textile workers.Thorax,1997;5�(1):��-�7.

NVALTStandaard diagnostiek van astma bronchiale en COPD 1994.

ObaseY,TerafumiS,MitsutaK,MatsuseH,KohnoS.Two patients with occupational asthma who

returned to work with dust respirators.OccupEnvironMed�000;57:6�-64.

ObataH,DittrickM,ChanH,Chan-YeungM.Related Articles, Links, Sputum eosinophils and exhaled

nitric oxide during late asthmatic reaction in patients with western red cedar asthma.

EurRespirJ1999;13(3):489-95.

OrtegaHG,KreissK,SchillDP,WeismannDN.Fatal asthma from powdering shark cartilage and review of

fatal occupational asthma literature.AmJIndMed�00�;4�:50-54.

OwensGR,RogersRM,PennockBE,LevinD.The diffusing capacity as a predictor of arterial oxygen

esaturation during exercise in patients with chronic obstructive pulmonary disease.NewEnglJ

Med1984;310:1�18-�1.

OxmanAD,MuirDC,ShannonHJ,StochSR,HnizdoE,LangeHJ.Occupational dust exposure and chronic

obstructive pulmonary disease. A systemic overview of the evidence.AmRevRespDis1993;

148:38-48.

PaggiaroPL,VagagginiB,DenteFLetal.Bronchial hyperresponsiveness and toluene diisocyanate. Long

term change in sensitized subjects.Chest1993;103:11�3-�8.

PaggiaroPL,VagagginiB,BacciE,BanvalaniL,CarraraM,DiFrancoA,GianniniD,DenteFL,GiuntiniC.

Prognosis of occupational asthma.EurRespirJ1994;7:761-67.

ParkHS,NahmDH.Prognostic factors for toluene diisocyanate-induced occupational asthma after remo-

val from exposure.ClinExpAllergy1997;�7:1145-50.

ParrottS,GodfreyC,RawM,WestR,McNeillA.Guidance for commissioners on the cost effectiveness of

smoking cessation interventions. Health Educational Authority.Thorax1998;53Suppl5Pt�:

S1-38.

ParrottS,GodfreyC,RawM.RelatedArticles,Links Costs of employee smoking in the workplace in Scot-

land.TobControl�000;9(�):187-9�.


PauwelsRA,BuistAS,CalverleyPM,JenkinsCR,HurdSS.Global strategy for the diagnosis, manage-

ment, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.NHLBI/WHOGlobalInitiativefor

ChronicObstructiveLungDisease(GOLD)Workshopsummary.AmJRespirCritCareMed�001;

163:1�56-76.

PearceSJ,PosnerV,RobinsonAJ,BartonJR,CotesJE.Invalidity due to chronic bronchitis and emphys-

ema: How real is it? Thorax1985;40:8�8-31.

PerfettiL,CartierA,GhezzoH,GautrinD,MaloJL.Follow-up of occupational asthma after removal from

or dimunition of exposure to the resposible agent. Relevance of the length of the interval from

cessation of exposure.Chest1998;114:398-03.

PerrinB,LagierF,L’ArchevequeJ,etal.Occupational asthma: validity of monitoring of peak expiratory

flow rates and non-allergic bronchial responsiveness as compared to specific inhalation challenge.

EurRespirJ199�;5:40-48.

PiitulainenE,TornlingG,ErikssonS.Effect of age and occupational exposure to airway irritants on lung

function in non-smoking individuals with-1-antitrypsine deficientie (PiZZ). Thorax1997;

5�:�44-48.

PiiriläPL,NordmanH,KeskinenHM,LuukkonenR,SaloS-P,TuomiTM,TuppurainenM.Long-term

follow-up of hexamethylene diiisocyanate, diphenylmethane diisocyanate, and toluenediisocya-

nate-induced asthma.AmJRespirCritCareMed�000;16�:516-5��.

PostW,BurdorfL,HeederikD.Vroegtijdige herkenning van aspecifieke respiratoire aandoeningen in de

bedrijfsgezondheidszorg.Ned.AstmaFonds199�.

PostW,BurdorfL,HeederikD.Chronische aspecifieke respiratoire aandoeningen als bedrijfsgezond-

heidskundig probleem. TSocGezondheidszorg1993;71:103-11.

PostWK,HeederikD,KromhoutH,KromhoutD.Occupational exposures estimated by a population speci-

fic job exposure matrix and 25 year incidence rate of chronic nonspecific lung disease (CNSLD): the

Zutphen Study.EurRespirJ1994;7:1048-55.

PostWK,VenablesKM,RossD,CullinanP,HeederikD,BurdorfA.Stepwise health surveillance for bron-

chial irritability syndrome in workers at risk of occupational respiratory disease.OccupEnviron

Med1998;55:119-�5.

PostmaDS,KoeterGH,deVriesK.Clinical expression of airway hyperreactivity in adults.ClinicalRevin

Allergy1989;7:3�1-43.

QuirceS,ContrerasG,DybuncioA,Chan-YeungM.Peak expiratory flow monitoring is not a reliable

method for establishing the diagnosis of occupational asthma.AmJRespirCritCareMed1995;

15�:1100-0�.

RadonK,GoldbergM,BecklakeM.Healthy worker effect in cohort studies on chronic bronchitis.

ScandJWorkEnvironHealth�00�;�8:3�8-3�.

RamFS,RobinsonSM,BlackPN.Physical training for asthma.CochraneDatabaseSystRev�000;�:

CD000116.

Richtlijnontwikkeling binnen het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.Handleidingvoor

werkgroepleden.Utrecht,CBO�000.


RiesALetal.Pulmonary rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR evidence-based guidelines. ACCP/AACVPR

Pulmonary rehabilitation guidelines panel.AmericanCollegeofChestPhysicians.American

AssociationofCardiovascularandPulmonaryRehabilitation.Chest1997;11�:1363-96.

RietveldS,BrosschotJF.Current perspectives on symptom perception in asthma: A biomedical and psy-

chological review.IntJBehavMed1999;6:1�0-34.

RietveldS,EveraerdW,CreerTL.Stress induced asthma: a review of research and potential mechanisms.

ClinExpAllergy�000;30:1058-66.

RoelofsCR,BarbeauEM,EllenbeckerMJ,Moure-ErasoR.Prevention strategies in industrial hygiene: a

critical literature review.AIHAJ�003;64(1):6�-67.

RijckenB,KerkhofM,deGraafA,BoezenHM,DrosteJHJ,KremerAM.Europees Luchtwegonderzoek

Nederland.AfdelingEpidemiologie,RUGroningen1996.

SarloK,KirchnerDB.Occupational asthma and allergy in the detergent industry: new developments.

CurrentOpinioninAllergyandClinicalImmunology�00�;�:97-01.

SchayckCPvan,FolgeringH,denOtterJJ,TirimannaP,vanWeelC.Does the continuous use of broncho-

dilators mask the progression of asthma or chronic bronchitis?FamPract199�;9:397-04.

SchayckCPvan.Het einde van de term CARA in zicht? NedTijdschrGeneeskd1994;138:1405-08.

SchayckCPvanetal.De diagnostiek van astma bronchiale en chronisch obstructieve longziekte door de

huisarts.NedTijdschrGeneeskd1995;139:1966-71.

SchwartzDA,DonhamKJ,OlenchockSA,PopendorfWJ,VanFossenDS,BurmeisterLF,MerchantJA.

Determinants of longitudinal changes in spirometric function among swine confinement operators

and farmers.AmJRespirCritCareMed1995;151(1):47-53.

SchweigertMK,MackenzieDP,SarloK.Occupational asthma and allergy associated with the use of enzy-

mes in the detergent industry. A review of the epidemiology, toxicology and methods of prevention.

ClinExpAllergy�000;30:1511-18.

ScottAJ.Shift work and health.OccupEnvironMed�000;�7:1057-77.

SeersholmN,Kok-JensenA.Clinical features and prognosis of life time non-smokers with severe α-1-

antitrypsine deficientie.Thorax1998;53:�65-68.

SmitHA,BeaumontM.De morbiditeit van astma en COPD in Nederland; een inventariserend onderzoek

ten behoeve van de beleidsondersteuning van het Nederlands Astma Fonds.RIVMjanuari�000.

SorgdragerB,PalTM.Bronchiale hyperreactiviteit bij beroepsmatige expositie.TSocGezondheidszorg

1989;67:1-5.

SorgdragerB,PalTM,deLooffAJA,DuboisEJ,deMonchyJGR.Occupational asthma in aluminium

potroom workers related to pre-employment eosinophil count.EurRespJ1995:8:15�0-�4.

SorgdragerB.Potroom asthma. Prevention and prognosis of occupational asthma in aluminium potroom

workers.ProefschriftGroningen�00�.

SpreeuwersD.,PalTM(eds).Signaleringsrapport Beroepsziekten 2002.Ned.CentrumvoorBeroepsziekten

oktober�00�.


SunyerJ,KogevinasM,KromhoutH,etal.Pulmonary ventilatory defects and occupational exposures in a

population-based study in Spain.SpanishGroupoftheEuropeanCommunityRespiratoryHealth

Survey.AmJRespirCritCareMed1998;157:51�-17.

SutherlandMF,SuphiogluC,RollandJM,O’HehirRE.Latex allergy: towards immunotherapy for health

care workers. ClinExpAllergy�00�;3�:667-73.

TaivanenAI,TukainenHO,TerhoEO,HusmanKR.Powered dust helmets in the prevention of occupational

asthma among farmers. ScandJWorkEnvironHealth1998;�4:503-07.

TarloSM,BroderI.Irritant-induced occupational asthma.Chest1989;96:�97-00.

TarloSM,LissG,CoreyP,BroderI.A workers’ compensation claim population for occupational asthma.

Comparisonofsubgroups.Chest1995;107:634-41.

TarloSM,BanksD,LissG,BroderI.Outcome determinants for isocyanate induced asthma among com-

pensation claimants. OccupEnvironMed1997;54:756-61.

TarloSM,BouletLP,CartierA,etal.Canadian Thoracic Society guidelines for occupational asthma. Can

RespirJ1998;5:�89-00.

TarloSM.Workplace respiratory irritants and asthma.OccupMed�000;15:471-83.

TarloSM,LeungK,BroderI,SilvermanF,HolnessDL.Asthmatic subjects symptomatically worse at work:

prevalence and characterization among a general asthma clinic population.Chest�000Nov;

118(5):1309-14.

TarloSMLissGM,YeungKS.Changes in rates and severity of compensation claims for asthma due to

diisocyanates: apossible effect of medical surveillance measures.OccupEnvironMed�00�;

59:58-6�.

TarloSM,LissGM.Occupational asthma: an approach to diagnosis and management.CMAJ

�003;168:867-871.

TengsTO,AdamsME,PliskinJS,SafranDG,SiegelJE,WeinsteinMC,GrahamJD.Five-hundred life-

saving interventions and their cost-effectiveness.RiskAnal1995;15(3):369-90.

TorenK.Challenges for the new century in the epidemiology of adult asthma.ScandJWorkEnviron

Health1999;�5:558-63.

TorenK,BalderB,BrismanJ,etal.The risk of asthma in relation to occupational exposures: a case-

control study from a Swedish city.EurRespirJ1999;13:496-01.

Traver,GA,Cline,MG,Burrows,B.Predictors of mortality in chronic obstructive pulmonary disease. A 15-

year follow-up study.AmRevRespirDis1979;119(6):895-0�.

VandenplasO,DelwicheJP,EvrardG,etal.Prevalence of occupational asthma due to latex among hospi-

tal personnel.AmJRespirCritCareMed1995;151:54-60.

VandenplasO,MaloJL.Inhalation challenges with agents causing occupational asthma.EurRespirJ

1997;10:�61�-�9.

VandenplasO,DelwicheJP,StaquetP,JamartJ,BernardA,BoulangerJ,DelaunoisL,SibilleY.Pulmo-

nary effects of short-term exposure to low levels of toluene diisocyanate in asymptomatic subjects.

EurRespirJ1999;13(5):1144-50.


VenablesKM,ToppingMD,HoweW,LuczynskaCM,HawkinsR.Interaction of smoking and atopy in

producing specifis IgE antibody against a hapten protein conjugate.BritMedJ1985;�90:

�01-�04.

VenablesKM.Prevention of occupational asthma.EurRespirJ1994;7:768-78.

VogelzangPF,vanderGuldenJW,FolgeringH,KolkJJ,Heederikd,PrellerL,TielenMJ,vanSchayckCP.

Endotoxin exposure as a major determinant of lung function decline in pig farmers.AmJRespir

CritCareMed1998;157:15-18.

WallaceJM,SteinS,AuJ.Special problems in the asthmatic patient.CurrOpinPulmMed�000;3:7�-79.

WeaverTE,NarsavageGL.Physiological and psychological variables related to functional status in chronic

obstructive pulmonary disease.NursRes199�;41(5):�86-91.

WeissmanDN,LewisDM.Is specific antibody determination diagnostic for asthma attributable to low-

molecular-weight agents? OccupMed�000;15:385-98.

WiedemannHP,GeeJBL,etal.Exercise testing in occupational lung diseases.ClininChestMed1984;

5:151-71.

WieslanderG,JansonC,Norback,BjornssonE,StalenheimG,EdlingC.Occupational exposure to

water-based paints and self-reported asthma, lower airway symptoms, bronchial hyperresponsive-

ness and lung function.IntArchOccupEnvironHealth1994;66:�61-67.

WolkoveN,DajczmanE,ColaconeA,KreismanH.The relationship between pulmonary function and

dyspnea in obstructive lung disease.Chest1989;96:1�47-51.

ZottiRde,BovenziM.Prospective study of work related respiratory symptoms in trainee bakers.Occup

EnvironMed�000;57:58-61.

ZuskinE,IvankovicD,SchachterEN,WitekTJJr.A ten-year follow-up study of cotton textile workers.

AmRevRespirDis1991;143(�):301-05.


bijlage 1 overzicht beroepsallergenen

beroepsallergenen en de beroepsgroepen waarbij blootstelling aan deze allergenen mogelijk is

klasse allergeen beroepsgroepenallergenen met hoog molecuulgewicht (hmg)Allergenenvandieren proefdieren proefdierwerkers,werkne-

mersindierentuinen,

dierenasiels

koeien,varkens boeren,vleesverwerkende

industrie

kippen boeren,vleesverwerkende

industrie

vissen visverwerkendeindustrie

garnalen,krabben visverwerkendeindustrie,

viskwekers

wol textielindustrie

zijde textielindustrie

Allergenenvaninsekten mijten boeren,bakkers,

overslagbedrijven

meelwormen viskwekers

sprinkhanen proefdierwerkers

fruitvlieg proefdierwerkers

Allergenenvanplanten graan(stof) bakkers,maalderijen,

overslagbedrijven

tarwe-,rogge-,soyameel bakkers,maalderijen

tabak tabaksverwerkendeindustrie

thee voedingsmiddelenindustrie

zeewier(alginate

bindmiddel)

voedingsmiddelen-,

farmaceutische-en

textielindustrie

kruiden(o.a.koriander,

knoflook,kaneel,saffraan)

voedingsmiddelenindustrie

bloemenenplanten(o.a.

gypsophila,freesia,amaryllis,

wolfsklauw,hondsroos,

ficus,paprika)

plantenkwekers,-verzorgers,

farmaceutischeindustrie

groenekoffiebonen voedingsmiddelenindustrie

castorbonen(enolie) producentenvancosmetica,

nylon,explosieven,verf,inkt

cacao,chocolade bakkers,voedingsmiddelen

industrie

hazelnoot bakkers,voedingsmiddelen

industrie

amandel bakkers,voedingsmiddelen

industrie

latex(haveabrasiliensis) werkersinde

gezondheidszorg

Allergenenvanschimmels aspergillusniger biotechnologische-industrie

paddenstoelen(soeppoeder) voedingsmiddelenindustrie


klasse allergeen beroepsgroepenAllergenenmethoogmolecuulgewicht(HMG)(vervolg)Eiwittenenenzymen alfa-amylase(van

schimmels)

bakkers

amyloglucosidaseen

hemicellulase

bakkers

melkeiwit bakkers

lactase farmaceutischeindustrie

trypsine zuivel-,farmaceutische-,

plastic-industrie

pancreatine farmaceutischeindustrie

papaine farmaceutische-en

voedingsmiddelen-industrie,

bakkers,laboratoria

bromeline(‘meat

tenderizer’)

farmaceutische-envoedings-

middelen-industrie

bacillussubtilisenzymen

(alcalaseensavinase)

zeepindustrie

esperase zeepindustrie

fytase veevoederindustrie

ei-eiwit voedingsmiddelenindustrie

Polysacchariden acacia(arabischegom) farmaceutische-en


kappers,drukkerijen

guargom(cypamopsis

tetragonolobus)

farmaceutische-en


tapijtmakers

karaya kappers,drukkerijenallergenen met laag molecuulgewicht (LMG)Metalen(zouten) platinumzouten(vnl.halides) metaalwerkers,lassers,

katalysatorenproduktie

kobalt metaalwerkers,lassers,

diamantslijpers

nikkelzouten(vnl.sulfaten) metaalwerkers,lassers

chroomzouten metaalwerkers

Anhydriden ftaalzuuranhydride(PA) plastic-,kunststof-,en

farmaceutischeindustrie

methyl-tetrahydroftaalzuur

anhydride(MTHPA)

kunststofindustrie

(epoxyharsen)

trimellietzuuranhydride

(TMA)

plastic-,kunststof-,verf-,

papierentextiel-industrie

(epoxyharsen,PVC,vulstof)

tetrachloorftaalzuur

anhydride(TCPA)

kunsstofindustrie

(alkyde,epoxy-harsen)

hexahydroftaalzuur

anhydride(HHPA)

himicanhydride(HA) brand-vertragers

pyromellietzuurdianhydride kunststofindustrie

(epoxyharsen)


klasse allergeen beroepsgroepenAllergenenmetlaagmolecuulgewicht(LMG)(vervolg)IsocyaIsocyanaten �,4-en�,6-tolueendiisocya-

naat(TDI)

electronica-,rubber-,kuns-

stof-,metaal-enschuim-

industrie,spuiterijenmethyleendifenyldiisocya-

naat(MDI)

electronica-,rubber-,

kunsstof-,metaal-enPUR-

schuim,spuiterijenhexamethyleendiisocyanaat

(HDI)

spuiterijen

naftaleendiisocyanaat(NDI) spuiterijenisoferondiisocyanaat(IPDI) spuiterijen

Amines ethyleendiamine(EDA) fotografische-,plastic-,

rubber-envernis-industrie,

cosmeticaproducentenhexamethyleentetramine vernis-industrie,cosmetica

producentenmono-ethanolamine cosmeticaproducenten3-dimethylaminopropylamine o.a.produktievanskiespiperazinedihydrochloride farmaceutische-en

chemischeindustrieN-methylmorfolineP-fenyleendiamine botindustrie,kappers

Acrylaten alkylcyanoacrylaten lijmindustriemethyl-methacrylaat gezondheidszorg(o.a.

tandheeltechnici),cosmetica

producentenAllergenenvan

bomen(houtstof)

westernredcedar

(plicaatzuur)

zagerijen,houtbewerkers,

meubelmakerseasternwhitecedar zagerijen,houtbewerkers,

meubelmakerscolofonium lassers,electronicaindustrieandereboomsoorten(o.a.

fernambouc,cedar,spar?)

zagerijen,houtbewerkers,

meubelmakersFarmaceutische

producten

antibiotica(o.a.penicillines,

cephalosporines,fenylglycine-

zuurchloride,spiramycine)

farmaceutischeindustrie,

gezondheidszorg,intensieve

veehouderij?overigefarmaceutica(o.a.

psyllium,ipecacuanha,

cimetidine,opiaten)

farmaceutischeindustrie,

gezondheidszorg

Overige desinfectantia(o.a.

glutaaraldehyde,

chloramineT)

schoonmakers,

gezondheidszorg,

varkensboerenazodicarbonamide plastic-,enrubber-industriediazoniumzout producentenvan

fotokopieerpapier

(enpolymeren?)reactievekleurstoffen

(azoquinon,anthroquinon,

methylblauw,blackGR)

textielindustrie

persulfaat chemischeindustrie,kappers


bijlage 2 leidraad voor bedrijfsartsen bij samenwerking met huisartsen: samenvatting

probleemverheldering en probleembeoordeling gezondheid en werk

- De bedrijfsarts vraagt de werknemer naar:

- Beroep/functie:arbeidstaken,-tijden,-voorwaarden,-omstandigheden,-verhoudingen;

- Ziekmelding:Zoja,wanneer,voorwelkeomvang/taken,verzuimhistorie?

- Oorzaakvanklachten(vooral)in/doorhetwerk.Zoja,hoe?

- Invloedvanklachtenophetfunctioneren.Zoja,watzijndearbeidsmogelijkhedenen

beperkingen?

- Contactmetdehuisarts.Zoja,watisdiensnaam,tel.nr.enbehandeling/advies?

- Belemmeringenvoorwerkhervatting,volgensdewerknemeren/ofbedrijfarts.

Zoja,welke?

- Indicaties voor informatie-uitwisseling of verwijzing

Bijonvoldoendefeitelijkeinformatievooradequatebegeleiding/reintegratievraagtde

bedrijfsartsdehuisartsomaanvullendeinformatieofverwijstzonodignaarhem/haar(zie

communicatie-formulier)

- Indicaties voor afstemming van inzicht

Vooreenadequatebehandelingen/ofreintegratievandewerknemerdientdebedrijfsarts

diensinzichtaftestemmenmetdehuisartsofdezeteinformeren(ziecommunicatieformu-

lier)alshij/zijvindt,dat:

-Degezondheidsproblemencuratieveaandachtvereisen;

-Diagnostiek,behandelingofadviezenvandecuratievesectordewerkhervatting

belemmeren;

- Eenandere/aanvullendebehandelingen/ofverwijzingindecuratievedanwelarbo-

zorgnodigis.

- Indicaties voor afstemming van advies

Debedrijfsartsdientdehuisartsteinformerenofmetdezeaftestemmen(ziecommunica-

tie-formulier)alshij/zijdewerknemereenadvieswilgeven,dat:

- Tegenstrijdigismetdatvandehuisarts;

- Eenbehandeligbetreft;

- Debehandelingkanbelemmeren.

- Resultaat van afstemming

Overeenstemmingovetakenenverantwoordelijkhedenenvoorkomenvantegenstrijdige

adviezen.

Bron: De huisarts in Nederland / TBV: special. Maart 2002.


bijlage 3 vragenlijst luchtwegklachten en werk (elementen)

(antwoordcateroriëen:ja/nee)

aa chronische luchtwegklachten

ja/nee 1 Heeftugedurendedelaatstetweejarenweldriemaandenachtereenvrijweldagelijks

gehoest?

ja/nee � Heeftugedurendedelaatstetweejarenweldriemaandenachtereenvrijweldagelijks

slijmopgehoest?

ja/nee 3 Heeftuweleenslastvankortademigheidalsumetleeftijdgenoteninnormaaltempo

opvlakterreinwandelt?

ja/nee 4Hebtuooitlastvanpiepenopdeborstgehad?

ja/nee 5Heeftuweleensaanvallenvanbenauwdheid(astma)gehad?

6Bentuvoordezeklachtenweleens:

ja/nee -bijdehuisartsgeweest?

ja/nee -bijdebedrijfsartsgeweest?

ja/nee -bijdespecialistgeweest?

ja/nee -veranderdvanwerk?

ja/nee -afgekeurdvooreenfunctie?

ja/nee -gekeurdvoordeWAO?

ja/nee 7 Gebruiktudagelijksmedicijnenwegensastmaofchronischebronchitis?

b werkgerelateerde luchtwegklachten

8Heeftualsuwerkt,(meer)lastvan:

ja/nee -hoesten?

ja/nee -slijmopgeven?

ja/nee -kortademigheid?

ja/nee -piepenopdeborst?

ja/nee -jeukende/tranendeogen?

ja/nee -verstopteneus/loopneus/niezen?

ja/nee -jeuk/roodheid/zwellingvandehuid?

Indien één of meerdere keren ‘ja’ is geantwoord, dan ook de vragen 9 t/m 17 beantwoorden.

ja/nee 9Ontstaandeklachtenbinneneenuurnaaanvangvanuwwerkzaamheden?

ja/nee 10Ontstaandeklachtenenkeleurennaaanvangvanuwwerkzaamheden?

11Hoelanghoudendeklachtenaanalsuaanhetwerkbent?......uur/min (invullen)

ja/nee 1�Heeftuooknogklachtenalsuthuiskomtvanuwwerk?

13Zoja:hoeveel......uurof......dagen (invullen)

14Verbeterenuwklachten:

ja/nee -thuis?

ja/nee -inhetweekeind?

ja/nee -tijdensvakantie?

ja/nee 15Denktudatuwklachtenveroorzaaktwordendoorhetwerk?

16Zoja,doorwelkewerkzaamheden,werkomstandighedenofstoffen?

.......................................................................................................... (invullen)

17Bentuvoordezeklachtenweleensgeweestbij:

ja/nee -dehuisarts?

ja/nee -debedrijfsarts?

ja/nee -despecialist?


(vervolg Vragenlijst luchtwegklachten en werk (elementen))

c atopie en bronchiale hyperreactiviteit

ja/nee 18Heeftuinhetvoorjaar/zomer/herfst/winterofhethelejaardoorregelmatigklachten

vanjeukendeogen/verstopteneus/loopneus/niezen?

19Zoja:krijgtudezeklachtendoorcontactmet:

ja/nee -huisstof?

ja/nee -grasen/ofboompollen?

ja/nee -katten,honden,paarden,knaagdierenofanderedieren?

ja/nee -anderestoffen,namelijk.................................................................. (invullen)

ja/nee �0Hebtualskindeczeemgehadinhuidplooienzoalsknieholten,elleboogsplooien,

enkels,halsofnek?

�1Krijgtu(meer)lastvanuwluchtwegen(hoesten,opgeven,kortademigheid,moeite

metademhalen)inéénofmeervandevolgendesituaties:

ja/nee -bijtemperatuurovergang?

ja/nee -bijmist?

ja/nee -doorprikkelendechemischestoffen?

ja/nee -doortabaksrook?

ja/nee -doorbak-enbraadlucht?

ja/nee -doorgeurstoffen,sprays?

-ietsanders,namelijk....................................................................... (invullen)

d roken

ja/nee ��Rooktu?

ja/nee �3Zonee:hebtugerookt?

Indien vraag 22 of 23 met ‘ja’ is beantwoord: dan ook de vragen 24 en 25 beantwoorden.

�4Hoeveeljaarhebtugerookt?...................................jaar (invullen)

�5Hoeveelrooktuofrookteuperdag?.......................sigaretten/dag (invullen)

....................... sigaren/dag (invullen)

e arbeidshistorie

�6Watisuwhuidigefunctie?

�7Hoelangbentuinuwhuidigefunctiewerkzaam?....jaar/maanden (invullen)

�8Wordtuinuwhuidigewerkblootgesteldaan:

ja/nee -stof?

ja/nee -(olie)nevel?

ja/nee -vezeldeeltjes?

ja/nee -prikkelendedampenofgassen?

ja/nee �9Hebtuhiervooreenanderefunctiegehad,anderewerkzaamhedenverrichtofelders

gewerkt?

30Zoja:welke? (invullen)

Functie Bedrijf/Bedrijfstak Werkzaamheden Van tot


(vervolg Vragenlijst luchtwegklachten en werk (elementen))

31Werduinuwvorigewerkblootgesteldaan:

ja/nee -stof?

ja/nee -(olie)nevel?

ja/nee -vezeldeeltjes?

ja/nee -prikkelendedampenofgassen?

ja/nee 3�Hebtuwegensluchtwegklachtenvanwerkmoetenveranderen?

f familieanamnese

33Komenerinuwfamilie(nietdeaangetrouwdefamilie)devolgendeziektenvoor:

ja/nee -Astma?

ja/nee -Hooikoorts?

ja/nee -Dauwworm(kinder-eczeem)?

ja/nee -Chronischebronchitis?

ja/nee -Emfyseem(rekuitdelong)?


bijlage 4 vroegdiagnostiek beroepsastma d.m.v. signalering werkgerelateerde klachten

medical surveillance bij blootstelling aan stoffen (hmg) die ige-gemedieerd beroepsastma kunnen veroorzaken

aanstellingskeuring

werkgerelateerde klachten

astma +sensibilisatie +

astma -atopie +

astma +atopie -

astma +atopie +

astma -atopie -

afkeurenvragenlijst< 2 mnd

vragenlijst< 2 mnd

blootstellingontraden

vragenlijst> 3 mnd

luchtwegklachten langere luchtwegen

rhinoconiunctivitis geen klachten

piekstroommetingenbepaling Spec. IgE

of huidstest

bepaling Spec. IgEof huidtest

herhaling vragenlijst <3 mnd

vanaf 2 jr na aanvraagblootstelling 1x/jr

positief negatief positief negatief

blootstellingreducerencontrole<2 mnd

controle<2 mnd

stopblootstelling

controle<2 mnd


bijlage 5 vroegdiagnostiek beroepsastma d.m.v. signalering sensibilisatie

medical surveillance bij blootstelling aan stoffen (hmg) die ige-gemedieerd beroepsastma kunnen veroorzaken

aanstellingskeuring

bepaling spec.IgE ofhuidtest <2 mnd

astma +sensibilisatie +

astma -atopie +

astma +atopie -

astma +atopie +

astma -atopie -

afkeurengrotere kans op krijgen

beroepsastmablootstellingontraden

kleine kans opkrijgen beroeps-

astma

kleine kans opkrijgen beroeps-

astma

negatief

positief

bepaling bronchialereactiviteit (pc20)

positief

piekstroommetingen negatief

positief:stop bloot-

stelling

negatief:beperk bloot-

stelling

positief

positief

controle opwerkgerelateerde klachten < 2 mnd

beroepsastmadiagnostiek


begrippenlijst behorend bij de geautoriseerde richtlijn handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met astma en copd

Bronchiale hyperreactiviteit:reactiemetluchtwegvernauwingopniet-specifiekeprikkels(rook,

stof,mistenkou)waargezondendatnietdoen.

Bronchusobstructie:luchtwegvernauwing.

Diffusiecapaciteit:hoeveelheidvaneenademgas(O�,CO)datpertijdseenheidwordtuitgewis-

seldtussendealveolaireluchtenhetlongcapillairbloed.

ELISA:testop(specifiek)IgE(Enzyme-linkedimmunosorbentassay).

Ergometrie: inspanningsonderzoek.

FEV1:geforceerdeexpiratoiresecondevolume:gasvolumedatuitgeademdwordtindeeerste

secondevandemaximaleuitademing.

FVC:geforceerdevitalecapaciteit:maximaaluitgeademdevolumevanafdetotalelongcapaci-

teitbijeenmaximaleuitademingssnelheid.

FEV1 /FVC:verhoudingsmaatvoorluchtwegobstructie.

Huidtesten:intracutanetestenofPrick-testenmetallergenen.

Immunologisch onderzoek:onderzoeknaaraanwezigheidvanspecifiekeovergevoeligheid.

IVC:inspiratoirevitalecapaciteit:vanafvolledigeexpiratietotmaximaleinspiratie,langzaam

uitgevoerd.

Kco:transferfactorpereenheidalveolairlongvolume.

Maximale inspanningstest:onderzoeknaardemaximalebelasting.

Piekstroommetingen:metingenvandemaximalevolumestroombijgeforceerdeuitademing

vanuitmaximaleinademing.

RAST:testop(specifiek)IgE(Radioallergosorbenttest).

Spirometrie:onderzoeknaarlongvolumina.

Tlco:transferfactorvoorCO,maatvoordiffusiecapaciteit.

VO2-max:maximaalzuurstofgebruik.


Documents

Achtergronddocument Astma en COPD