ACIDENTES POR Phoneutria sp CURSO PRÉ-CONGRESSO ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS I CONGRESSO DA ABRACIT VITÓRIA-ES, 2007

ACIDENTES POR Phoneutria sp

CURSO PRÉ-CONGRESSOACIDENTES POR

ANIMAIS PEÇONHENTOS

I CONGRESSO DA ABRACITVITÓRIA-ES, 2007

Araneísmo por gênero de importância médicaSVS- M. Saúde, Brasil, dados de 1990-1993 e de 2002

Freqüência Loxosceles

Phoneutria

Latrodectus

1990-1993 6.512 4.809 71Média anual,1990-1993

1.628 1.202 17,8

2002 6.165 1.436 48

Araneísmo por gênero e macro-região.SVS- M. Saúde, Brasil, dados de 2002

Macro-região Loxosceles Phoneutria

Latrodectus

Norte 11 26 4Nordeste 13 18 7Sudeste 186 637 16Sul 5.946 739 19Centro-Oeste

9 16 2

Brasil 6.165 1.436 48

FONEUTRISMO

P. nigriventer

• popularmente conhecida como aranha “armadeira”;

• distribuição geográfica praticamente restrita à América do Sul;

• espécies descritas: P. fera, P. keyserlingi, P.reidyi, P. boliviensis, P. bahiensis e

P. nigriventer;

• segunda causa de acidentes por aranhas de importância médica no Brasil.

Gênero Phoneutria

Acidentes por Phoneutria spp. Sazonalidade. SVS- M. Saúde, dados de 2002 (N= 1.436).

0

50

100

150

200

250

J F M A M J J A S O N D

Acidentes por Phoneutria spp.Local do acidente e período (1984-96, N=422). Bucaretchi et al, 2000.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Residência Trabalho Rural Outros

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

Diurno Noturno Não referido

Acidentes por Phoneutria spp. Segmento anatômico picado (1984-96, N=422). Bucaretchi et al, 2000.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

Não referido

Cabeça/Pescoço

Tronco

Mão

MMSS

Pé

MMII

Classificação clínica de gravidade. M. Saúde, 1998•Leves: essencialmente manifestações locais,

principalmente DOR, podendo estar associada à edema, irradiação, sudorese e parestesia. Eventualmente taquicardia e agitação

• Moderados: quadro local associado à sudorese, taquicardia, vômitos ocasionais, agitação, hipertensão arterial

• Graves: além das manifestações acima, sudorese profusa, prostração, hipotensão, contraturas, convulsões, cianose, priapismo, choque, edema pulmonar agudo.

Acidentes por Phoneutria spp. Gravidade

GRAVIDADE CCI-UNICAMP1984-1996. N

(%)

SVS-MS2002. N (%)

IGNORADO 0 80 (5,7%)ASSINTOMÁTICO

5 (1,2%) NR

LEVE 379 (89,8%) 1.138 (80%)MODERADO 36 (8,5%) 203 (14,2%)GRAVE 2 (0,5%) 15 (1%)TOTAL 422 (100%) 1.436

(100%)

Acidentes por Phoneutria spp. Manifestações locais

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

parestesia

sinal da picada

sudorese

eritema

irradiação da dor

edema

dor

CCI-UNICAMP, N= 422 HVB-IB, N= 345

Acidentes por Phoneutria spp

Paciente do HVB (IB)

FONEUTRISMO

DOR

Ações do veneno de P.nigriventer.Veneno bruto e frações purificadas

• ativação e retardo da inativação dos canais neuronais voltagem-dependente de sódio;

• diversos efeitos sobre canais de cálcio e potássio;

Atlas de Farmacologia de Netter. Raffa RB, Rawls SM & Beyzarov EP, Eds. Artmed, 2006

• Hiperalgesia periférica: ação mediada por receptores de glutamato e taquicininas (NK1 e NK2);

• Hiperalgesia central (medular): pletora de mediadores (NO, neurocininas, citocinas pró-inflamatórias e prostanóides);

• resposta inflamatória local em ratos e coelhos- edema e acúmulo de leucócitos, via:

• degranulação de mastócitos; • ativação de fibras sensoriais aferentes;• ativação do sistema calicreína-cininas tissular.


Costa et al. How important are NK1 receptors for influencing microvascular inflammation and itch in the skin? Studies using Phoneutria nigriventer venom. Vascular Pharmacology, 2006. 45:209-214.

Cutaneous neurogenic inflammation. Stimulation of Aδ and C fibres in the dorsal root ganglia leads to the release of SP. SP mediates vasodilatation and plasma extravasation via activation of NK1 receptors (•), which is observed in the skin as erythema and oedema seen in the skin.

• promove a liberação de ACh e nor-adrenalina em átrio isolado de cobaias (efeitos inotrópico e cronotrópico positivos), seguidos de arritmias, aumento da presão diastólica e diminuição do fluxo coronário;

• vasoconstrição arterial e venosa (peptídeos);


• Pressão arterial • injeção IV em ratos: resposta bifásica;

hipotensão (1-3 min., ativação de canais de potássio) seguida de hipertensão arterial sustentada (40-50 min; ativação de canais de cálcio tipo L);

• injeção ICV em coelhos: ativação de centros cardiovasculares, resultando em aumento da atividade simpática; o pré-tratamento com prazosin (antagonista α1-adrenérgico) bloqueia os efeitos excitatórios cardiovasculares


• promove a liberação de NO em corpo cavernoso de coelhos, via ativação do sistema de calicreína tissular;

• retarde do esvaziamento gástrico em ratos;


• a injeção ip da toxina Tx2-5 de P. nigriventer em camundongos adultos induziu a um quadro grave (salivação, priapismo e morte por edema pulmonar);

• o pré-tratamento com um inibidor seletivo da NO sintase (nNOS), o 7-nitroindazole (7-NI), aboliu completamente os efeitos tóxicos da TX2-5;

• Os autores postulam que toxinas de animais que afetam os canais de Na+ de maneira similar a Tx2-5 e induzem à síndromes tóxicas similares, como vários venenos de escorpiões de importância médica, poderiam ter um alvo comum, a ativação da nNOS

Yonamine et al. Blockade of neuronal nitric oxide synthase abolishes the toxic effects of Tx2-5, a lethal Phoneutria nigriventer spider toxin. Toxicon, 2004. 44:169-172

Yonamine et al. Blockade of neuronal nitric oxide synthase abolishes the toxic effects of Tx2-5, a lethal Phoneutria nigriventer spider toxin. Toxicon, 2004. 44:169-172 Fig. 1. Results of pretreatment with control solutions (saline, D -NAME or DMSO) and NOS inhibitors (L -NAME and 7-NI) on the toxic effects of 10 μg/25 g mouse i.p. Bars represent the number of animals presenting the symptoms of penile erection or death during the 60 min of observation. All groups had eight mice. The star represents statistical difference (p≤0.05) compared to the respective control group.

Acidentes por Phoneutria spp. Manifestações sistêmicas. Casosmoderados e graves (1984-96, N=38, Bucaretchi et al, 2000) .

0 2 4 6 8 10 12 14

priapismo

edema pulmonar

cianose

palidez

vômitos

prostração

taquicardia

sudorese

Acidentes por Phoneutria spp. Classificação clínica vs Faixa etária (1984-96, N=422). Bucaretchi et al, 2000.

N = 328

N = 20

N = 74

0% 20% 40% 60% 80% 100%

< 10 anos

10 - 70 anos

> 70 anos

Assintomático

Leve

Moderado

Grave

Acidente grave por Phoneutria spp

Paciente do HVB (IB).

Acidentes graves por Phoneutria spp

Manifestações clínicas e

tratamento efetuado

Paciente1, 3 anos,

feminino, 1985

Paciente 2, 9 meses,

masculino, 1996

dor local + + taquicardia + + prostração + + sudorese profusa + - cianose - + fasciculação - + diarréia + - vômitos + - priapismo - + estridor laríngeo - + edema pulmonar + + antiveneno 50 ml, 3 h pp 25 ml, 6 h pp

Homem, 52 anos, previamente hígido, admitido 4h após picada no 1/3 médio da face lateral D do pescoço por Phoneutria nigriventer (fêmea, 8cm), durante o trabalho, na limpeza de folhas e entulhos de um jardim público, ao encostar numa árvore.

Referiu dor local imediatamente após a picada, sem irradiação ou parestesia, seguida de visão turva e amarelada, sudorese generalizada, tremores pelo corpo, sensação de que o “sangue havia se esvaziado” de suas mãos e pés, e um episódio de vômito durante o transporte.

Atendido no PA local, 1-2h da picada, com intensa dor local, sudorese profusa, tremores, agitação, PA= 200X130mmHg, recebendo meperidina 50mg IV e captopril 25mg SL.

Na UNICAMP (4h pós-picada, T0) com tremores generalizados, sudorese profusa e fria, extremidades frias (tempo de enchimento capilar > 2 segundos), FC= 158bpm, MV s/ RA, FR= 20 irpm, PA= 130X80mmHg, eritema no local da picada e presença de priapismo. Glicemia=168mg/dl

Administradas 5 ampolas de AV antiaracnídico IV, sem diluição, infundido entre 15-20min; infiltração anestésica local com lidocaína a 2% e 500ml de Ringer Lactato IV.

Constatada importante melhora da sintomatologia 1h após a infusão do AV, com remissão progressiva da sintomatologia apresentada (desaparecimento dos tremores, do priapismo e da sudorese), exceto a dor local, sendo realizada mais uma infiltração anestésica. Alta com 48h com PA normal.

0

10

20

30

40

50

60

T0 T1 T6 T24 T48

T (h)

IL-6 (pg/mL) IL8 (pg/mL)

TGFβ (pg/mL) NO (nmol/mL)

0

40

80

120

160

200

T 1-2 T0 T2 T8 T14 T20 T24 T113

T (h)

Arter

ial pr

essu

re (m

mHg)

systolic diastolic

IL1IL6IL8TNFα

IL4IL10TGFβ

Citocinas pró-inflamatóriasCitocinas antiinflamatórias

A soroterapia antiveneno aracnídico, aliada à medidas de suporte vital, está formalmente indicada em todos os casos graves, bem como naqueles classificados como moderados em crianças e em idosos com mais de 70 anos de idade.

Acidentes por Phoneutria spp. Tratamento sintomático.(1984-1996, N= 328/422).Bucaretchi et al, 2000.

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Anestesia local Analgesia Anestesia local + analgesia

DADOS SAV, n/N %

UNICAMP1984-1996

10/422 2,3

HVB-IB1989-1998

67/2.033 3,3

SVS-MS2002

205/1.436

14,3

Acidentes por Phoneutria sppUso de SAV aracnídico

Valor (R$/ ampola), pago pelo MS aos produtores oficiais de SAV (SVS, 2005)

2004 2005

SAB 19,85 39,90

SABL 24,44 54,26

SABC 24,42 56,40

SAC 19,59 25,46

SAEL 20,35 26,45

SAESC 17,02 20,34

SAA 20,20 26,26

SALON 18,16 20,68

SALOX 34,56 44,92

Projeção do Foneutrismo no Brasil: ~ 1400 casos/ano

3% casos gravesMédia de 5 frascos/AV/caso, ~ R$ 131Custo AV (3% casos graves)= ~ R$ 5700

Desperdício ~ AV (11%)= R$ 20.798

Foneutrismo (Campinas/SP)

Apesar de os acidentes com aranhas do gênero Phoneutria serem comuns na região de Campinas, os acidentes graves são pouco freqüentes (0,5%), constituindo “grupos de risco” crianças com menos de 10 anos de idade e pacientes idosos com idade acima de 70 anos.

Acidentes fatais por Phoneutria spp.Autores Ano N Idade Descrição

Vital-Brazil & Vellard

1926 2 7 a, 40 a Sim

Vellard 1936 1 10 a Sim

Bücherl 1972 2 6 m, 18 m +

Rosenfeld 1972 4 Não referida

Não

SES-SP 1988-98

1 Não referida

Não

SES-PR 1994-97

2 Não referida

Não

Bucaretchi et al 2000* 1 3 a Sim

Total 13*, obito ocoorido em 1985

Acidentes por Phoneutria sppRelatos de óbitosVital Brazil & Vellard, J. (1926), relato de 2 casos

prováveis, atendidos por outros médicos:

1. (Itanhaém- SP)- paciente de 40 anos, picado no pé, apresentou dores importantes e contraturas generalizadas, falecendo 6 horas após a picada.

2. (São Paulo- SP, 1903)- criança de 7 anos, picada na orelha, apresentou convulsões, opistótono e paralisia progressiva, com quadro semelhante ao tétano, falecendo 17 horas após o acidente.

Acidentes por Phoneutria sppRelatos de óbitos

Vellard, J. (1936). Relato de 1 caso provável, atendido por outro médico:

3.(Franca, SP)- criança de 10 anos, picada no dedo médio da mão direita, apresentou dores intensas, trismo, tremores no braço direito e na face, evoluindo para contratura permanente, paralisia respiratória, cianose e convulsões, falecendo 30-40 minutos após o acidente.


4-7. Rosenfeld, G. (1972). Relato de 4 casos fatais dentre 3830 pacientes (0,1%) atendidos no Hospital Vital Brazil de 1954 a 1965. Não há descrição detalhada da evolução clínica dos pacientes.


8-9. Bücherl, W. (1972). Relato de 2 casos (2 irmãos, um de 6 e outro com 18 meses de idade) ocorridos em São Sebastião-SP. De acordo com o ofício da delegacia local, o pai (caiçara) relatou que as crianças despertaram durante a madrugada, chorando e gritando, inconsoláveis, falecendo após (não é descrito o tempo). Retirando os lençóis, o pai encontrou uma aranha que foi encaminhada ao I. Butantan, sendo identificada como P. nigriventer. Segundo Bücherl, tratava-se de uma fêmea, das maiores que já havia visto.

Acidentes por Phoneutria spp. Relatos de óbitos

10. Bucaretchi et al (óbito ocorrido em 18/12/1985). Menina, 3 anos, procedente de Araras-SP, picada por uma aranha no 3º dedo da mão D (identificada como Phoneutria sp) às 15h. Apresentou dor local imediata, evoluindo com períodos de alternância de prostração e agitação psicomotora, sudorese fria, dor torácica, dor abdominal e 3 episódios de vômitos. Não conseguido acesso venoso no PA local.

Admitida na UNICAMP 3h após a picada, mantendo a mesma sintomatologia, exceto os vômitos, FC=160bpm, FR= 72irpm, BRNF s/ sopros, MV sem RA, sem outras alterações. Administrados 5 frascos de AV antiaracnídico e infiltração anestésica local.

Reportada melhora da sintomatologia logo após a infusão do AV, com diminuição da sudorese, FC=110bpm, FR= 50irpm, porém mantinha agitação.

2-3h pós AV: iniciou quadro de diarréia importante (fezes semi-líquidas), evoluindo para desidratação grau II, sendo iniciada hidratação parenteral

3h30’ pós AV: FC= 160 bpm, FR= 72 irpm.

4h pós AV: cianose periférica, FC= 150bpm dispnéica com FR= 70irpm. Iniciado O2 em tenda (15 l/min.); perda do acesso venoso periférico;

gasometria arterial: pH=7,28; paO2= 38,8 mmHg; paCO2= 27,2 mmHg; Bic= 10,7 mEq/l;

Na=138mEq/l; K=3,3mEq/l;glicemia=227mg/dl;

4h15’-4h30’ pós AV: estertoração pulmonar disseminada, piora da agitação;

4h30’-5h30’ pós AV: piora da agitação e da dispnéia, bradicardia. Realizada entubação orotraqueal, ventilação manual com O2 + AMBU, adrenalina (1:1000) 0,15 ml/IC, massagem cardíaca externa, evoluindo para o óbito (6h pós AV, 9h pós-picada).

Acidente fatal por Phoneutria nigriventeredema pulmonar agudo

Menina, 3a, óbito ocorrido em 1985, HC-UNICAMP, 9h pós-picada, 6h pós AVAA.

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