Acidentes por Submersão

Acidentes Acidentes por por

SubmersãSubmersãoo

Diogo PedrosoDiogo Pedroso

R1 PediatriaR1 Pediatria

Orientador: Dr Filipe Orientador: Dr Filipe www.paulomargotto.com.brwww.paulomargotto.com.br

Hospital Regional da Asa Sul -HRAS

DrowningDrowning

4/9/2008

IntroduçãoIntrodução

Segunda causa de morte acidental em Segunda causa de morte acidental em criançascrianças

No MundoNo Mundo - 500.000 mortes/ano - 500.000 mortes/ano No BrasilNo Brasil – – segundasegunda causa de morte de causa de morte de

idades entre 5-14 anos e idades entre 5-14 anos e terceiraterceira causa causa de morte externa para todas as idadesde morte externa para todas as idades Média de 7.210 mortes/ano (5,2/100.000 hab)Média de 7.210 mortes/ano (5,2/100.000 hab)

Peden MM, McGee K – The epidemiology of drowning worldwide. Inj Control Saf Promot, 2003; 10:195-9.

Ministério da Saúde – Datasus – Disponível em http://www.criançasegura.org.br/

dados_acidentes_0_14.asp

Introdução (cont.)Introdução (cont.)

Faixas etáriasFaixas etárias Lactentes sem Lactentes sem

supervisãosupervisão Piscinas, Piscinas, baldesbaldes e e

banheirasbanheiras AdolescentesAdolescentes

Meninos > 13 anosMeninos > 13 anos Praias, rios e piscinasPraias, rios e piscinas

Ministério da Saúde – Datasus – Disponível em http://www.criançasegura.org.br/

dados_acidentes_0_14.asp

Introdução (cont.)Introdução (cont.)

Grupo de riscoGrupo de risco EpilepsiaEpilepsia AutismoAutismo Síndrome do QT longoSíndrome do QT longo

Peden MM, McGee K – The epidemiology of drowning worldwide. Inj Control Saf Promot, 2003; 10:195-9.

Epidemiologia (cont.)Epidemiologia (cont.)

Acidentes por submersãoAcidentes por submersão ..

Definições Definições

ImersãoImersão Corpo coberto por água ou outro líquidoCorpo coberto por água ou outro líquido

Afogamento - Face e via aérea imersaAfogamento - Face e via aérea imersa

SubmersãoSubmersão Implica todo o corpo, inclusive a via Implica todo o corpo, inclusive a via

aérea, deve estar coberto por água ou aérea, deve estar coberto por água ou outro líquidooutro líquido

Soar J, Deakin CD, Nolan JP et al – European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005.Section 7. Cardiac arrest in special

circumstances. Resuscitation, 2005; 67S1:S135-S170.

Definições Definições Modell, 1981Modell, 1981 Afogamento - Afogamento - DrowingDrowing

Acidente por submersão resultando Acidente por submersão resultando em asfixia e morte enquanto submerso em asfixia e morte enquanto submerso ou dentro do primeiro dia do episódioou dentro do primeiro dia do episódio

Quase-afogamento - Quase-afogamento - Near-drowningNear-drowning Vítima que sobrevive ao primeiro dia Vítima que sobrevive ao primeiro dia

de episódio de submersãode episódio de submersão

Spzilman D, Orlowski JP, Cruz-Filho FES, Elmann J. Near-drowning, you´ve been messing up our minds! Spzilman D, Orlowski JP, Cruz-Filho FES, Elmann J. Near-drowning, you´ve been messing up our minds! Book of Abstract of World Congress on Drowning:2002 June 11-14;Amsterdam.Netherlands. p.114.Book of Abstract of World Congress on Drowning:2002 June 11-14;Amsterdam.Netherlands. p.114.

Novas DefiniçõesNovas Definições

I I World Congress on DrowningWorld Congress on Drowning (WCOD) (WCOD) - 2002- 2002

Afogamento - Afogamento - DrowningDrowning Aspiração de líquido não corporal por Aspiração de líquido não corporal por

submersão ou imersãosubmersão ou imersão Quase-afogamento - Quase-afogamento - Near-drowningNear-drowning

Em desusoEm desuso

Spzilman D, Orlowski JP, Cruz-Filho FES, Elmann J. Near-drowning, you´ve been messing up our minds! Spzilman D, Orlowski JP, Cruz-Filho FES, Elmann J. Near-drowning, you´ve been messing up our minds! Book of Absract of World Congress on Drowning:2002 June 11-14;Amsterdam.Netherlands. p.114.Book of Absract of World Congress on Drowning:2002 June 11-14;Amsterdam.Netherlands. p.114.

Novas Definições (cont.)Novas Definições (cont.)

I I World Congress on DrowningWorld Congress on Drowning (WCOD) - (WCOD) - 20022002

ResgateResgate Pessoa resgatada da água sem sinais de Pessoa resgatada da água sem sinais de

aspiração de líquidoaspiração de líquido Já Cadáver - Já Cadáver - drowneddrowned

Morte por afogamento Morte por afogamento semsem chances de iniciar a chances de iniciar a reanimação, comprovada por tempo de reanimação, comprovada por tempo de submersão submersão maior que 1 horamaior que 1 hora ouou sinais sinais evidentes de morteevidentes de morte


Novas DefiniçõesNovas DefiniçõesI I World Congress on DrowningWorld Congress on Drowning (WCOD) - 2002 (WCOD) - 2002 Síndrome de ImersãoSíndrome de Imersão

Síncope decorrente de arritmia cardíaca devido Síncope decorrente de arritmia cardíaca devido ao contato súbito com água com temperatura ao contato súbito com água com temperatura inferior a 5ºC da tempetura corporalinferior a 5ºC da tempetura corporal

Estimulação vagalEstimulação vagal Assistolia, FV secundário a síndrome do QT longoAssistolia, FV secundário a síndrome do QT longo

Síncope Síncope Afogamento Afogamento


HipervolemiaHipervolemia

HemodiluçãoHemodilução

HemóliseHemólise

HipercalemiaHipercalemia

HiponatremiaHiponatremia

HipervolemiaHipervolemia

HemoconcentraçãoHemoconcentração

HipernatremiaHipernatremia

Não há diferencia estatística do ponto Não há diferencia estatística do ponto de vista de vista clínico e terapêuticoclínico e terapêutico

Processo fisiopatológico Processo fisiopatológico hipoxemiahipoxemia

Orlowski JP, Abulleil MM, Phillips JM: The hemodynamic and cardiovascular effects Orlowski JP, Abulleil MM, Phillips JM: The hemodynamic and cardiovascular effects of near-drowning in hypotonic, isotonic, or hypertonic solutions. Ann Emerg Med of near-drowning in hypotonic, isotonic, or hypertonic solutions. Ann Emerg Med

18:1044-1044,1989.18:1044-1044,1989.

Água doce Água doce versus Água versus Água salgadasalgada

Fisiopatologia - PulmãoFisiopatologia - Pulmão


Destruição SurfactanteDestruição Surfactante

AlveoliteAlveolite

Edema PulmonarEdema Pulmonar

↑ ↑ Shunts pulmonaresShunts pulmonares

↑ ↑ HipóxiaHipóxia

AspiraçãoAspiração

↓ ↓ complacência pulmonarcomplacência pulmonar

Fisiopatologia - PulmãoFisiopatologia - Pulmão

A aspiração de 1-3 ml/kg pode levar a A aspiração de 1-3 ml/kg pode levar a hipoxemia acentuada e uma redução de 10-hipoxemia acentuada e uma redução de 10-40% na complacência pulmonar40% na complacência pulmonar

LPA LPA SARA SARA 70% das vítimas de afogamento – aspiração 70% das vítimas de afogamento – aspiração

de corpos estranhos (lama, algas, etc)de corpos estranhos (lama, algas, etc) Pneumonia aspirativa – complicação Pneumonia aspirativa – complicação

comumcomum


Fisiopatologia – Sistema Fisiopatologia – Sistema CardiovascularCardiovascular

DeterminadaDeterminada Extensão e duração da hipóxiaExtensão e duração da hipóxia Estado ácido-básicoEstado ácido-básico Magnitude da resposta ao estresseMagnitude da resposta ao estresse HipotermiaHipotermia Presença ou não do “reflexo do Presença ou não do “reflexo do

mergulho”mergulho”

Goksor E, Rosengren L, Wennergren G – Bradicardic response during submersion in infant swimming. Acta Paediatr, 2002; 91:307-312.

Fisiopatologia – Sistema Fisiopatologia – Sistema Cardiovascular (cont.)Cardiovascular (cont.)

Reflexo de mergulho - "Diving Reflexo de mergulho - "Diving reflex"reflex" Bradicardia e vasoconstricção – Bradicardia e vasoconstricção –

desencadeado pela baixa tensão de O2 desencadeado pela baixa tensão de O2 nos quimiorreceptores carotídeosnos quimiorreceptores carotídeos Redistribuição do fluxoRedistribuição do fluxo Diminuição do consumo de O2Diminuição do consumo de O2

Goksor E, Rosengren L, Wennergren G – Bradicardic response during submersion in infant swimming. Acta Paediatr, 2002; 91:307-312.

Fisiopatologia – Sistema Fisiopatologia – Sistema Cardiovascular (cont.)Cardiovascular (cont.)

Distúrbios de ritmo e parada cardíacaDistúrbios de ritmo e parada cardíaca Hipóxia prolongadaHipóxia prolongada Desequilíbrio Ac-BaseDesequilíbrio Ac-Base Altos níveis de catecolaminasAltos níveis de catecolaminas Hipotermia Hipotermia

Qualquer tipo de arritmia pode ser Qualquer tipo de arritmia pode ser observado nos afogadosobservado nos afogados

Orlowski JP, Szpilman D – Drowning. Rescue, Resuscitation and Reanimation. Pediatr Clin N Am, 2001;48:627-646.

Lesão CerebralLesão Cerebral

Duração do tempo de submersãoDuração do tempo de submersão ∆∆T< 5 minutosT< 5 minutos ∆∆T> 25 minutos T> 25 minutos


Suporte Básico de VidaSuporte Básico de Vida

Nenhuma modificação na Nenhuma modificação na sequência do BLSsequência do BLS

Imobilização rotineira da coluna Imobilização rotineira da coluna cervical – não é necessáriacervical – não é necessária Incidência de TRM - <0,5%Incidência de TRM - <0,5%

Respiração de resgateRespiração de resgate Tempo de início Tempo de início versusversus sobrevida sobrevida

Suporte Avançado de Suporte Avançado de VidaVida

Vias Aéreas e RespiraçãoVias Aéreas e Respiração Ofertar O2 alto fluxoOfertar O2 alto fluxo Indicações de Via Aérea DefinitivaIndicações de Via Aérea Definitiva

Coma (Glasgow <9)Coma (Glasgow <9) SaO2 – menor 90%SaO2 – menor 90% PaCO2 > 45 mmHgPaCO2 > 45 mmHg FR alta – grande esforço respiratórioFR alta – grande esforço respiratório


Ventilação MecânicaVentilação Mecânica PEEPPEEP precoce precoce

aumenta o recrutamento alveolaraumenta o recrutamento alveolar Reduz as áreas de atelectasiasReduz as áreas de atelectasias aumentando a relação V/Qaumentando a relação V/Q

↓ ↓ shunt intrapulmonar shunt intrapulmonar Redistribuição da água para o interstício Redistribuição da água para o interstício Encurtam o período de ventilação mecânica e Encurtam o período de ventilação mecânica e

a hospitalização a hospitalização Não retirar antes de 48 hs – Não retirar antes de 48 hs – regeneração do regeneração do

surfactantesurfactante


Ventilação MecânicaVentilação Mecânica PEEP – 5 cmHPEEP – 5 cmH22OO

Aumentar 2-3 cmHAumentar 2-3 cmH22O – PaOO – PaO22 /FiO /FiO22> 250> 250 Monitorização hemodinâmicaMonitorização hemodinâmica

PVC, PAOPPVC, PAOP

Volumes Correntes – menores 4-7ml/kgVolumes Correntes – menores 4-7ml/kg


Ventilação MecânicaVentilação Mecânica Pressões Máximas de vias aéreas 40 cmH2OPressões Máximas de vias aéreas 40 cmH2O

Limitadas – cruvas de P-V (pressão de platô deve Limitadas – cruvas de P-V (pressão de platô deve ficar abaixo do ponto de inflexão superior)ficar abaixo do ponto de inflexão superior)

Inversão da relação I:EInversão da relação I:E Aumenta pressões média VAAumenta pressões média VA

Posição PronaPosição Prona Melhora da relação V/QMelhora da relação V/Q


Desfribilação e DrogasDesfribilação e Drogas HipotermiaHipotermia

Grave - T < 30ºCGrave - T < 30ºC Limitar a 3 choquesLimitar a 3 choques Não fazer drogas endovenosasNão fazer drogas endovenosas

ModeradaModerada Intervalos mais prolongados entre as drogasIntervalos mais prolongados entre as drogas


AdrenalinaAdrenalina Doses – controvérsiaDoses – controvérsia

Dose inicial – 0,01 mg/kgDose inicial – 0,01 mg/kg Dose subsequentes – 0,1mg/kg a cada 3 Dose subsequentes – 0,1mg/kg a cada 3

min.min. Dose inical de 1 mg Dose inical de 1 mg

Classe Indeterminada – aceitável, mas não Classe Indeterminada – aceitável, mas não recomendávelrecomendável

Dose altas – prejudiciais??Dose altas – prejudiciais??

Tratamento HospitalarTratamento Hospitalar Episódio de submersão breveEpisódio de submersão breve

Observação por 24 hsObservação por 24 hs – complicações – complicações tardiastardias Rx de ToráxRx de Toráx Dosagem de eletrólitos, função renal, Dosagem de eletrólitos, função renal,

hemogramahemograma Gasometria ArterialGasometria Arterial EletrocardiogramaEletrocardiograma

Tratamento HospitalarTratamento Hospitalar Restantes dos casosRestantes dos casos

Reverter hipoxemiaReverter hipoxemia Ventilação + OxigênioVentilação + Oxigênio

O2 – FiO2 – 100%O2 – FiO2 – 100% Primeira linha terapêuticaPrimeira linha terapêutica

IOT + VMIOT + VM SNGSNG


Manter VolemiaManter Volemia Se choque – SF 20 ml/kgSe choque – SF 20 ml/kg Reposição Hídrica orientada pelo Reposição Hídrica orientada pelo

débito urináriodébito urinário Restrição Hídrica ?Restrição Hídrica ?


Controle de Controle de TemperaturaTemperatura

Reaquecimento Reaquecimento ExternoExterno Retirar roupas Retirar roupas

molhadasmolhadas Cobertores quentesCobertores quentes Colchões aquecidosColchões aquecidos

Reaquecimento InternoReaquecimento Interno Soro aquecido 39-40ºSoro aquecido 39-40º Lavagem gástrica SF Lavagem gástrica SF

40ºC40ºC Diálise peritonealDiálise peritoneal Membrana ExtracorpóreaMembrana Extracorpórea


Tratamento HospitalarTratamento Hospitalar Indicações de AntibioticoterapiaIndicações de Antibioticoterapia

Febre – comum nas primeiras horasFebre – comum nas primeiras horas IndicaçõesIndicações

Temperatura elevada por mais de 24 horasTemperatura elevada por mais de 24 horas Água contaminadaÁgua contaminada Suspeita de aspiração de conteúdo gástricoSuspeita de aspiração de conteúdo gástrico Se quadro pulmonar não melhorar em 48-Se quadro pulmonar não melhorar em 48-

72 hs72 hs


““Reaninação” Cerebral Reaninação” Cerebral

ObjetivosObjetivos Garantir Garantir fornecimento ótimo de O2fornecimento ótimo de O2

ao cérebroao cérebro Manter adequada Manter adequada pressão de pressão de

perfusão cerebralperfusão cerebral (PPC) (PPC) Cuidadosa monitorização em relação Cuidadosa monitorização em relação

ao desenvolvimento ao ao desenvolvimento ao edemaedema cerebral cerebral

Medidas Gerais para o Medidas Gerais para o Controle do Edema e Controle do Edema e

Hipertensão IntracranianaHipertensão Intracraniana Decúbito elevado (30-45%)Decúbito elevado (30-45%) Cabeça em posição neutraCabeça em posição neutra Restrição HídricaRestrição Hídrica

Após restabelecimento da volemiaApós restabelecimento da volemia Manter 60-70% do basalManter 60-70% do basal Se necessário – diuréticos osmóticosSe necessário – diuréticos osmóticos

Medidas Gerais para o Medidas Gerais para o Controle do Edema e Controle do Edema e

Hipertensão IntracranianaHipertensão Intracraniana Controle TérmicoControle Térmico HipotermiaHipotermia

Pré-isquemia Pré-isquemia versusversus Pós-isquemia Hipotermia Pós-isquemia Hipotermia Controle das crises convulsivasControle das crises convulsivas Glicemia – 130-150 mg%Glicemia – 130-150 mg% Proteção GastrointestinalProteção Gastrointestinal Sedação e Curarização – evita elevações Sedação e Curarização – evita elevações

bruscas da PICbruscas da PIC

BarbitúricosBarbitúricos ControversoControverso

↓ ↓ Tx metabólica cerebralTx metabólica cerebral ↓ ↓ PICPIC Previne os danos causados pela liberação de radicais Previne os danos causados pela liberação de radicais

livreslivres Antagonismo do cálcioAntagonismo do cálcio Previne hiperexcitabilidadePrevine hiperexcitabilidade Efeito AnticonvulsivanteEfeito Anticonvulsivante

Isquemia Prolongada X Isquemia menos intensaIsquemia Prolongada X Isquemia menos intensa

PrognósticoPrognóstico Crianças que recuperam a Crianças que recuperam a

consciência dentro de 72h, mesmo consciência dentro de 72h, mesmo após ressuscitação prolongada, após ressuscitação prolongada, tendem a não apresentar seqüelas tendem a não apresentar seqüelas neurológicas gravesneurológicas graves

Crianças com tratamento em UCIP:Crianças com tratamento em UCIP: 50% sobrevive neurologicamente intacta50% sobrevive neurologicamente intacta 7-27% apresentam lesão cerebral grave7-27% apresentam lesão cerebral grave 13-35% morrem13-35% morrem

Orlowsky JP, Szpilman D. Drowning: rescue, resuscitation, and reanimation. Orlowsky JP, Szpilman D. Drowning: rescue, resuscitation, and reanimation. Pediatr Clin North Am 2001;48:627-46.Pediatr Clin North Am 2001;48:627-46.

PrognósticoPrognóstico Critérios prognósticos de OrlowskyCritérios prognósticos de Orlowsky

Idade < 3 anoIdade < 3 ano Tempo de submersão> 5 minutosTempo de submersão> 5 minutos Nenhuma tentativa de ressuscitação por 10 Nenhuma tentativa de ressuscitação por 10

minutosminutos Coma à admissão no setor de emergênciaComa à admissão no setor de emergência Acidose Grave – pH< 7,1Acidose Grave – pH< 7,1

Orlowsky JP, Szpilman D. Drowning: rescue, resuscitation, and reanimation. Orlowsky JP, Szpilman D. Drowning: rescue, resuscitation, and reanimation. Pediatr Clin North Am 2001;48:627-46.Pediatr Clin North Am 2001;48:627-46.

2 ou menos – 90% sobrevida2 ou menos – 90% sobrevida3 ou mais- 5% de sobrevida3 ou mais- 5% de sobrevida

““O acidente por submersão de uma criança O acidente por submersão de uma criança é um acontecimento trágico, rápido e é um acontecimento trágico, rápido e silencioso, que pode ocorrer em muita silencioso, que pode ocorrer em muita pouca água.”pouca água.”

www.aspsi.org.pt/index.htmwww.aspsi.org.pt/index.htm

““It is one of nature´s greatest ironies that man It is one of nature´s greatest ironies that man should spend the first nine months of his should spend the first nine months of his

existence continously surrounded by water, but existence continously surrounded by water, but the rest os his life an inherent fear of the rest os his life an inherent fear of

submersions”.submersions”.

B. A. GordenB. A. Gorden

Obrigado.Obrigado.

Fisiopatologia (cont.)Fisiopatologia (cont.)Maior aspiraçãoMaior aspiração

1 Adaptado de Pediatric Drowning.1 Adaptado de Pediatric Drowning.

Torpor e perda da consciênciaTorpor e perda da consciência

ApnéiaApnéia

AssitoliaAssitolia

Destruição SurfactanteDestruição Surfactante

AlveoliteAlveolite

Edema PulmonarEdema Pulmonar

↑ ↑ Shunts pulmonaresShunts pulmonares

↑ ↑ HipóxiaHipóxia

Primeira aspiração involuntária de águaPrimeira aspiração involuntária de água

Tosse e laringoespasmoTosse e laringoespasmo

HipóxiaHipóxia

Relaxamento InvoluntárioRelaxamento Involuntário

Maior aspiração Maior aspiração

Torpor Torpor

perda da consciênciaperda da consciência

ApnéiaApnéia

Parada CardíacaParada Cardíaca

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