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Acidentes Acidentes por por
SubmersãSubmersãoo
Diogo PedrosoDiogo Pedroso
R1 PediatriaR1 Pediatria
Orientador: Dr Filipe Orientador: Dr Filipe www.paulomargotto.com.brwww.paulomargotto.com.br
Hospital Regional da Asa Sul -HRAS
DrowningDrowning
4/9/2008
IntroduçãoIntrodução
Segunda causa de morte acidental em Segunda causa de morte acidental em criançascrianças
No MundoNo Mundo - 500.000 mortes/ano - 500.000 mortes/ano No BrasilNo Brasil – – segundasegunda causa de morte de causa de morte de
idades entre 5-14 anos e idades entre 5-14 anos e terceiraterceira causa causa de morte externa para todas as idadesde morte externa para todas as idades Média de 7.210 mortes/ano (5,2/100.000 hab)Média de 7.210 mortes/ano (5,2/100.000 hab)
Peden MM, McGee K – The epidemiology of drowning worldwide. Inj Control Saf Promot, 2003; 10:195-9.
Ministério da Saúde – Datasus – Disponível em http://www.criançasegura.org.br/
dados_acidentes_0_14.asp
Introdução (cont.)Introdução (cont.)
Faixas etáriasFaixas etárias Lactentes sem Lactentes sem
supervisãosupervisão Piscinas, Piscinas, baldesbaldes e e
banheirasbanheiras AdolescentesAdolescentes
Meninos > 13 anosMeninos > 13 anos Praias, rios e piscinasPraias, rios e piscinas
Ministério da Saúde – Datasus – Disponível em http://www.criançasegura.org.br/
dados_acidentes_0_14.asp
Introdução (cont.)Introdução (cont.)
Grupo de riscoGrupo de risco EpilepsiaEpilepsia AutismoAutismo Síndrome do QT longoSíndrome do QT longo
Peden MM, McGee K – The epidemiology of drowning worldwide. Inj Control Saf Promot, 2003; 10:195-9.
Epidemiologia (cont.)Epidemiologia (cont.)
Acidentes por submersãoAcidentes por submersão ..
Definições Definições
ImersãoImersão Corpo coberto por água ou outro líquidoCorpo coberto por água ou outro líquido
Afogamento - Face e via aérea imersaAfogamento - Face e via aérea imersa
SubmersãoSubmersão Implica todo o corpo, inclusive a via Implica todo o corpo, inclusive a via
aérea, deve estar coberto por água ou aérea, deve estar coberto por água ou outro líquidooutro líquido
Soar J, Deakin CD, Nolan JP et al – European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005.Section 7. Cardiac arrest in special
circumstances. Resuscitation, 2005; 67S1:S135-S170.
Definições Definições Modell, 1981Modell, 1981 Afogamento - Afogamento - DrowingDrowing
Acidente por submersão resultando Acidente por submersão resultando em asfixia e morte enquanto submerso em asfixia e morte enquanto submerso ou dentro do primeiro dia do episódioou dentro do primeiro dia do episódio
Quase-afogamento - Quase-afogamento - Near-drowningNear-drowning Vítima que sobrevive ao primeiro dia Vítima que sobrevive ao primeiro dia
de episódio de submersãode episódio de submersão
Spzilman D, Orlowski JP, Cruz-Filho FES, Elmann J. Near-drowning, you´ve been messing up our minds! Spzilman D, Orlowski JP, Cruz-Filho FES, Elmann J. Near-drowning, you´ve been messing up our minds! Book of Abstract of World Congress on Drowning:2002 June 11-14;Amsterdam.Netherlands. p.114.Book of Abstract of World Congress on Drowning:2002 June 11-14;Amsterdam.Netherlands. p.114.
Novas DefiniçõesNovas Definições
I I World Congress on DrowningWorld Congress on Drowning (WCOD) (WCOD) - 2002- 2002
Afogamento - Afogamento - DrowningDrowning Aspiração de líquido não corporal por Aspiração de líquido não corporal por
submersão ou imersãosubmersão ou imersão Quase-afogamento - Quase-afogamento - Near-drowningNear-drowning
Em desusoEm desuso
Spzilman D, Orlowski JP, Cruz-Filho FES, Elmann J. Near-drowning, you´ve been messing up our minds! Spzilman D, Orlowski JP, Cruz-Filho FES, Elmann J. Near-drowning, you´ve been messing up our minds! Book of Absract of World Congress on Drowning:2002 June 11-14;Amsterdam.Netherlands. p.114.Book of Absract of World Congress on Drowning:2002 June 11-14;Amsterdam.Netherlands. p.114.
Novas Definições (cont.)Novas Definições (cont.)
I I World Congress on DrowningWorld Congress on Drowning (WCOD) - (WCOD) - 20022002
ResgateResgate Pessoa resgatada da água sem sinais de Pessoa resgatada da água sem sinais de
aspiração de líquidoaspiração de líquido Já Cadáver - Já Cadáver - drowneddrowned
Morte por afogamento Morte por afogamento semsem chances de iniciar a chances de iniciar a reanimação, comprovada por tempo de reanimação, comprovada por tempo de submersão submersão maior que 1 horamaior que 1 hora ouou sinais sinais evidentes de morteevidentes de morte
Spzilman D, Orlowski JP, Cruz-Filho FES, Elmann J. Near-drowning, you´ve been messing up our minds! Spzilman D, Orlowski JP, Cruz-Filho FES, Elmann J. Near-drowning, you´ve been messing up our minds! Book of Absract of World Congress on Drowning:2002 June 11-14;Amsterdam.Netherlands. p.114.Book of Absract of World Congress on Drowning:2002 June 11-14;Amsterdam.Netherlands. p.114.
Novas DefiniçõesNovas DefiniçõesI I World Congress on DrowningWorld Congress on Drowning (WCOD) - 2002 (WCOD) - 2002 Síndrome de ImersãoSíndrome de Imersão
Síncope decorrente de arritmia cardíaca devido Síncope decorrente de arritmia cardíaca devido ao contato súbito com água com temperatura ao contato súbito com água com temperatura inferior a 5ºC da tempetura corporalinferior a 5ºC da tempetura corporal
Estimulação vagalEstimulação vagal Assistolia, FV secundário a síndrome do QT longoAssistolia, FV secundário a síndrome do QT longo
Síncope Síncope Afogamento Afogamento
Spzilman D, Orlowski JP, Cruz-Filho FES, Elmann J. Near-drowning, you´ve been messing up our minds! Spzilman D, Orlowski JP, Cruz-Filho FES, Elmann J. Near-drowning, you´ve been messing up our minds! Book of Absract of World Congress on Drowning:2002 June 11-14;Amsterdam.Netherlands. p.114.Book of Absract of World Congress on Drowning:2002 June 11-14;Amsterdam.Netherlands. p.114.
HipervolemiaHipervolemia
HemodiluçãoHemodilução
HemóliseHemólise
HipercalemiaHipercalemia
HiponatremiaHiponatremia
HipervolemiaHipervolemia
HemoconcentraçãoHemoconcentração
HipernatremiaHipernatremia
Não há diferencia estatística do ponto Não há diferencia estatística do ponto de vista de vista clínico e terapêuticoclínico e terapêutico
Processo fisiopatológico Processo fisiopatológico hipoxemiahipoxemia
Orlowski JP, Abulleil MM, Phillips JM: The hemodynamic and cardiovascular effects Orlowski JP, Abulleil MM, Phillips JM: The hemodynamic and cardiovascular effects of near-drowning in hypotonic, isotonic, or hypertonic solutions. Ann Emerg Med of near-drowning in hypotonic, isotonic, or hypertonic solutions. Ann Emerg Med
18:1044-1044,1989.18:1044-1044,1989.
Água doce Água doce versus Água versus Água salgadasalgada
Fisiopatologia - PulmãoFisiopatologia - Pulmão
Spzilman D, Orlowski JP, Cruz-Filho FES, Elmann J. Near-drowning, you´ve been messing up our minds! Spzilman D, Orlowski JP, Cruz-Filho FES, Elmann J. Near-drowning, you´ve been messing up our minds! Book of Absract of World Congress on Drowning:2002 June 11-14;Amsterdam.Netherlands. p.114.Book of Absract of World Congress on Drowning:2002 June 11-14;Amsterdam.Netherlands. p.114.
Destruição SurfactanteDestruição Surfactante
AlveoliteAlveolite
Edema PulmonarEdema Pulmonar
↑ ↑ Shunts pulmonaresShunts pulmonares
↑ ↑ HipóxiaHipóxia
AspiraçãoAspiração
↓ ↓ complacência pulmonarcomplacência pulmonar
Fisiopatologia - PulmãoFisiopatologia - Pulmão
A aspiração de 1-3 ml/kg pode levar a A aspiração de 1-3 ml/kg pode levar a hipoxemia acentuada e uma redução de 10-hipoxemia acentuada e uma redução de 10-40% na complacência pulmonar40% na complacência pulmonar
LPA LPA SARA SARA 70% das vítimas de afogamento – aspiração 70% das vítimas de afogamento – aspiração
de corpos estranhos (lama, algas, etc)de corpos estranhos (lama, algas, etc) Pneumonia aspirativa – complicação Pneumonia aspirativa – complicação
comumcomum
Spzilman D, Orlowski JP, Cruz-Filho FES, Elmann J. Near-drowning, you´ve been messing up our minds! Spzilman D, Orlowski JP, Cruz-Filho FES, Elmann J. Near-drowning, you´ve been messing up our minds! Book of Absract of World Congress on Drowning:2002 June 11-14;Amsterdam.Netherlands. p.114.Book of Absract of World Congress on Drowning:2002 June 11-14;Amsterdam.Netherlands. p.114.
Fisiopatologia – Sistema Fisiopatologia – Sistema CardiovascularCardiovascular
DeterminadaDeterminada Extensão e duração da hipóxiaExtensão e duração da hipóxia Estado ácido-básicoEstado ácido-básico Magnitude da resposta ao estresseMagnitude da resposta ao estresse HipotermiaHipotermia Presença ou não do “reflexo do Presença ou não do “reflexo do
mergulho”mergulho”
Goksor E, Rosengren L, Wennergren G – Bradicardic response during submersion in infant swimming. Acta Paediatr, 2002; 91:307-312.
Fisiopatologia – Sistema Fisiopatologia – Sistema Cardiovascular (cont.)Cardiovascular (cont.)
Reflexo de mergulho - "Diving Reflexo de mergulho - "Diving reflex"reflex" Bradicardia e vasoconstricção – Bradicardia e vasoconstricção –
desencadeado pela baixa tensão de O2 desencadeado pela baixa tensão de O2 nos quimiorreceptores carotídeosnos quimiorreceptores carotídeos Redistribuição do fluxoRedistribuição do fluxo Diminuição do consumo de O2Diminuição do consumo de O2
Goksor E, Rosengren L, Wennergren G – Bradicardic response during submersion in infant swimming. Acta Paediatr, 2002; 91:307-312.
Fisiopatologia – Sistema Fisiopatologia – Sistema Cardiovascular (cont.)Cardiovascular (cont.)
Distúrbios de ritmo e parada cardíacaDistúrbios de ritmo e parada cardíaca Hipóxia prolongadaHipóxia prolongada Desequilíbrio Ac-BaseDesequilíbrio Ac-Base Altos níveis de catecolaminasAltos níveis de catecolaminas Hipotermia Hipotermia
Qualquer tipo de arritmia pode ser Qualquer tipo de arritmia pode ser observado nos afogadosobservado nos afogados
Orlowski JP, Szpilman D – Drowning. Rescue, Resuscitation and Reanimation. Pediatr Clin N Am, 2001;48:627-646.
Lesão CerebralLesão Cerebral
Duração do tempo de submersãoDuração do tempo de submersão ∆∆T< 5 minutosT< 5 minutos ∆∆T> 25 minutos T> 25 minutos
Orlowski JP, Szpilman D – Drowning. Rescue, Resuscitation and Reanimation. Pediatr Clin N Am, 2001;48:627-646.
Suporte Básico de VidaSuporte Básico de Vida
Nenhuma modificação na Nenhuma modificação na sequência do BLSsequência do BLS
Imobilização rotineira da coluna Imobilização rotineira da coluna cervical – não é necessáriacervical – não é necessária Incidência de TRM - <0,5%Incidência de TRM - <0,5%
Respiração de resgateRespiração de resgate Tempo de início Tempo de início versusversus sobrevida sobrevida
Suporte Avançado de Suporte Avançado de VidaVida
Vias Aéreas e RespiraçãoVias Aéreas e Respiração Ofertar O2 alto fluxoOfertar O2 alto fluxo Indicações de Via Aérea DefinitivaIndicações de Via Aérea Definitiva
Coma (Glasgow <9)Coma (Glasgow <9) SaO2 – menor 90%SaO2 – menor 90% PaCO2 > 45 mmHgPaCO2 > 45 mmHg FR alta – grande esforço respiratórioFR alta – grande esforço respiratório
Suporte Avançado de Suporte Avançado de VidaVida
Ventilação MecânicaVentilação Mecânica PEEPPEEP precoce precoce
aumenta o recrutamento alveolaraumenta o recrutamento alveolar Reduz as áreas de atelectasiasReduz as áreas de atelectasias aumentando a relação V/Qaumentando a relação V/Q
↓ ↓ shunt intrapulmonar shunt intrapulmonar Redistribuição da água para o interstício Redistribuição da água para o interstício Encurtam o período de ventilação mecânica e Encurtam o período de ventilação mecânica e
a hospitalização a hospitalização Não retirar antes de 48 hs – Não retirar antes de 48 hs – regeneração do regeneração do
surfactantesurfactante
Suporte Avançado de Suporte Avançado de VidaVida
Ventilação MecânicaVentilação Mecânica PEEP – 5 cmHPEEP – 5 cmH22OO
Aumentar 2-3 cmHAumentar 2-3 cmH22O – PaOO – PaO22 /FiO /FiO22> 250> 250 Monitorização hemodinâmicaMonitorização hemodinâmica
PVC, PAOPPVC, PAOP
Volumes Correntes – menores 4-7ml/kgVolumes Correntes – menores 4-7ml/kg
Suporte Avançado de Suporte Avançado de VidaVida
Ventilação MecânicaVentilação Mecânica Pressões Máximas de vias aéreas 40 cmH2OPressões Máximas de vias aéreas 40 cmH2O
Limitadas – cruvas de P-V (pressão de platô deve Limitadas – cruvas de P-V (pressão de platô deve ficar abaixo do ponto de inflexão superior)ficar abaixo do ponto de inflexão superior)
Inversão da relação I:EInversão da relação I:E Aumenta pressões média VAAumenta pressões média VA
Posição PronaPosição Prona Melhora da relação V/QMelhora da relação V/Q
Suporte Avançado de Suporte Avançado de VidaVida
Desfribilação e DrogasDesfribilação e Drogas HipotermiaHipotermia
Grave - T < 30ºCGrave - T < 30ºC Limitar a 3 choquesLimitar a 3 choques Não fazer drogas endovenosasNão fazer drogas endovenosas
ModeradaModerada Intervalos mais prolongados entre as drogasIntervalos mais prolongados entre as drogas
Suporte Avançado de Suporte Avançado de VidaVida
AdrenalinaAdrenalina Doses – controvérsiaDoses – controvérsia
Dose inicial – 0,01 mg/kgDose inicial – 0,01 mg/kg Dose subsequentes – 0,1mg/kg a cada 3 Dose subsequentes – 0,1mg/kg a cada 3
min.min. Dose inical de 1 mg Dose inical de 1 mg
Classe Indeterminada – aceitável, mas não Classe Indeterminada – aceitável, mas não recomendávelrecomendável
Dose altas – prejudiciais??Dose altas – prejudiciais??
Tratamento HospitalarTratamento Hospitalar Episódio de submersão breveEpisódio de submersão breve
Observação por 24 hsObservação por 24 hs – complicações – complicações tardiastardias Rx de ToráxRx de Toráx Dosagem de eletrólitos, função renal, Dosagem de eletrólitos, função renal,
hemogramahemograma Gasometria ArterialGasometria Arterial EletrocardiogramaEletrocardiograma
Tratamento HospitalarTratamento Hospitalar Restantes dos casosRestantes dos casos
Reverter hipoxemiaReverter hipoxemia Ventilação + OxigênioVentilação + Oxigênio
O2 – FiO2 – 100%O2 – FiO2 – 100% Primeira linha terapêuticaPrimeira linha terapêutica
IOT + VMIOT + VM SNGSNG
Tratamento HospitalarTratamento Hospitalar Restantes dos casosRestantes dos casos
Manter VolemiaManter Volemia Se choque – SF 20 ml/kgSe choque – SF 20 ml/kg Reposição Hídrica orientada pelo Reposição Hídrica orientada pelo
débito urináriodébito urinário Restrição Hídrica ?Restrição Hídrica ?
Tratamento HospitalarTratamento Hospitalar Restantes dos casosRestantes dos casos
Controle de Controle de TemperaturaTemperatura
Reaquecimento Reaquecimento ExternoExterno Retirar roupas Retirar roupas
molhadasmolhadas Cobertores quentesCobertores quentes Colchões aquecidosColchões aquecidos
Reaquecimento InternoReaquecimento Interno Soro aquecido 39-40ºSoro aquecido 39-40º Lavagem gástrica SF Lavagem gástrica SF
40ºC40ºC Diálise peritonealDiálise peritoneal Membrana ExtracorpóreaMembrana Extracorpórea
Orlowski JP, Szpilman D – Drowning. Rescue, Resuscitation and Reanimation. Pediatr Clin N Am, 2001;48:627-646.
Tratamento HospitalarTratamento Hospitalar Indicações de AntibioticoterapiaIndicações de Antibioticoterapia
Febre – comum nas primeiras horasFebre – comum nas primeiras horas IndicaçõesIndicações
Temperatura elevada por mais de 24 horasTemperatura elevada por mais de 24 horas Água contaminadaÁgua contaminada Suspeita de aspiração de conteúdo gástricoSuspeita de aspiração de conteúdo gástrico Se quadro pulmonar não melhorar em 48-Se quadro pulmonar não melhorar em 48-
72 hs72 hs
Orlowski JP, Szpilman D – Drowning. Rescue, Resuscitation and Reanimation. Pediatr Clin N Am, 2001;48:627-646.
““Reaninação” Cerebral Reaninação” Cerebral
ObjetivosObjetivos Garantir Garantir fornecimento ótimo de O2fornecimento ótimo de O2
ao cérebroao cérebro Manter adequada Manter adequada pressão de pressão de
perfusão cerebralperfusão cerebral (PPC) (PPC) Cuidadosa monitorização em relação Cuidadosa monitorização em relação
ao desenvolvimento ao ao desenvolvimento ao edemaedema cerebral cerebral
Medidas Gerais para o Medidas Gerais para o Controle do Edema e Controle do Edema e
Hipertensão IntracranianaHipertensão Intracraniana Decúbito elevado (30-45%)Decúbito elevado (30-45%) Cabeça em posição neutraCabeça em posição neutra Restrição HídricaRestrição Hídrica
Após restabelecimento da volemiaApós restabelecimento da volemia Manter 60-70% do basalManter 60-70% do basal Se necessário – diuréticos osmóticosSe necessário – diuréticos osmóticos
Medidas Gerais para o Medidas Gerais para o Controle do Edema e Controle do Edema e
Hipertensão IntracranianaHipertensão Intracraniana Controle TérmicoControle Térmico HipotermiaHipotermia
Pré-isquemia Pré-isquemia versusversus Pós-isquemia Hipotermia Pós-isquemia Hipotermia Controle das crises convulsivasControle das crises convulsivas Glicemia – 130-150 mg%Glicemia – 130-150 mg% Proteção GastrointestinalProteção Gastrointestinal Sedação e Curarização – evita elevações Sedação e Curarização – evita elevações
bruscas da PICbruscas da PIC
BarbitúricosBarbitúricos ControversoControverso
↓ ↓ Tx metabólica cerebralTx metabólica cerebral ↓ ↓ PICPIC Previne os danos causados pela liberação de radicais Previne os danos causados pela liberação de radicais
livreslivres Antagonismo do cálcioAntagonismo do cálcio Previne hiperexcitabilidadePrevine hiperexcitabilidade Efeito AnticonvulsivanteEfeito Anticonvulsivante
Isquemia Prolongada X Isquemia menos intensaIsquemia Prolongada X Isquemia menos intensa
PrognósticoPrognóstico Crianças que recuperam a Crianças que recuperam a
consciência dentro de 72h, mesmo consciência dentro de 72h, mesmo após ressuscitação prolongada, após ressuscitação prolongada, tendem a não apresentar seqüelas tendem a não apresentar seqüelas neurológicas gravesneurológicas graves
Crianças com tratamento em UCIP:Crianças com tratamento em UCIP: 50% sobrevive neurologicamente intacta50% sobrevive neurologicamente intacta 7-27% apresentam lesão cerebral grave7-27% apresentam lesão cerebral grave 13-35% morrem13-35% morrem
Orlowsky JP, Szpilman D. Drowning: rescue, resuscitation, and reanimation. Orlowsky JP, Szpilman D. Drowning: rescue, resuscitation, and reanimation. Pediatr Clin North Am 2001;48:627-46.Pediatr Clin North Am 2001;48:627-46.
PrognósticoPrognóstico Critérios prognósticos de OrlowskyCritérios prognósticos de Orlowsky
Idade < 3 anoIdade < 3 ano Tempo de submersão> 5 minutosTempo de submersão> 5 minutos Nenhuma tentativa de ressuscitação por 10 Nenhuma tentativa de ressuscitação por 10
minutosminutos Coma à admissão no setor de emergênciaComa à admissão no setor de emergência Acidose Grave – pH< 7,1Acidose Grave – pH< 7,1
Orlowsky JP, Szpilman D. Drowning: rescue, resuscitation, and reanimation. Orlowsky JP, Szpilman D. Drowning: rescue, resuscitation, and reanimation. Pediatr Clin North Am 2001;48:627-46.Pediatr Clin North Am 2001;48:627-46.
2 ou menos – 90% sobrevida2 ou menos – 90% sobrevida3 ou mais- 5% de sobrevida3 ou mais- 5% de sobrevida
““O acidente por submersão de uma criança O acidente por submersão de uma criança é um acontecimento trágico, rápido e é um acontecimento trágico, rápido e silencioso, que pode ocorrer em muita silencioso, que pode ocorrer em muita pouca água.”pouca água.”
www.aspsi.org.pt/index.htmwww.aspsi.org.pt/index.htm
““It is one of nature´s greatest ironies that man It is one of nature´s greatest ironies that man should spend the first nine months of his should spend the first nine months of his
existence continously surrounded by water, but existence continously surrounded by water, but the rest os his life an inherent fear of the rest os his life an inherent fear of
submersions”.submersions”.
B. A. GordenB. A. Gorden
Obrigado.Obrigado.
Fisiopatologia (cont.)Fisiopatologia (cont.)Maior aspiraçãoMaior aspiração
1 Adaptado de Pediatric Drowning.1 Adaptado de Pediatric Drowning.
Torpor e perda da consciênciaTorpor e perda da consciência
ApnéiaApnéia
AssitoliaAssitolia
Destruição SurfactanteDestruição Surfactante
AlveoliteAlveolite
Edema PulmonarEdema Pulmonar
↑ ↑ Shunts pulmonaresShunts pulmonares
↑ ↑ HipóxiaHipóxia
Primeira aspiração involuntária de águaPrimeira aspiração involuntária de água
Tosse e laringoespasmoTosse e laringoespasmo
HipóxiaHipóxia
Relaxamento InvoluntárioRelaxamento Involuntário
Maior aspiração Maior aspiração
Torpor Torpor
perda da consciênciaperda da consciência
ApnéiaApnéia
Parada CardíacaParada Cardíaca