Acil Hipertansif Durumlar ve

Gestasyonel Hipertansiyonun Tedavisi

Doç. Dr. Cemil GÜRGÜNEÜTF Kardiyoloji AD

Tarihsel süreç

• Volhard ve Fahr, 1914ilk hipertansif acil durum tanımı

• Keith ve ark. 1939 ilk takip çalışması, mortalite %79/yıl

• Günümüzde %1-2 acil durum gelişimi

Messerli, F. H. N Engl J Med. 1995.

Franklin Roosevelt(1882-1945)

Tarihsel süreç

• Gifford RW, 1959 KB “Rezerpin” ya da “Nitroprussid” ile acilen düşürülmeli

• 1991 Lancet; SL “Kaptopril” ya da “Nifedipin” kullanımı

• SL Nifedipin “Tehlikeli”

ETİYOLOJİ• Esansiyel hipertansiyon : “yetersiz KB kontrolü ve nonkomplians”• Renovasküler• Eklampsi/pre-eklampsi• Akut glomerülonefrit• Feokromasitoma• Anti-hipertansif kesilme sendromu• Kafa travması ve SSS travması• Renin-sekretan tumorler• İlaç nedenli hipertansiyon• Yanıklar• Vaskülitler• HÜS, TTP• Post-op hipertansiyon• Aort koarktasyonu

JNC 7 TanımlamaJNC 7 Tanımlama

• Evre 3 hipertansiyon(JNC 6):– Sistolik > 180, Diyastolik >

110 mmHg

– Fonksiyonel olarak, “hipertansif öncelikli durum”

• “crisis”, “emergency,”“urgency” ?

• Evre 3 hipertansiyon(JNC 6):– Sistolik > 180, Diyastolik >

110 mmHg

– Fonksiyonel olarak, “hipertansif öncelikli durum”

• “crisis”, “emergency,”“urgency” ?

JNC 7, JAMA 2003; 289:2560-2572.

≥100≥160EVRE 2

90-99140-159EVRE 1

80-89120-139PRE HT

<80<120NORMAL

DKBmmHg

SKB mmHg

JNC 7 Tanımlama

• JNC 7 ye göre, “hipertansif atak” akut, ciddi, > evre 2 KB yükselmesi

• Hipertansif atak: – “acil durum” (end-organ hasarı var) – “öncelikli durum” (end-organ hasarı yok)

• JNC 7 ye göre, “hipertansif atak” akut, ciddi, > evre 2 KB yükselmesi

• Hipertansif atak: – “acil durum” (end-organ hasarı var) – “öncelikli durum” (end-organ hasarı yok)

JNC 7, JAMA 2003; 289:2560-2572.

Hedef Organ Hasarıİnme

Ensefalopati

DekompanseKalp Yetmezliği Pulmoner Ödem

Akut Renal Yetmezlik

AkutKoroner

Sendromlar

AortDiseksiyonu

Pre-eklampsiEklampsi

Retinal HemorajiPapil ödemi

Semptomlar

• HipertansifÖncelikli durum– Aritmi– Epistaksis– Başağrısı– Psikomotor ajitasyon

• Genel Primer Tanı– Hipertansiyon

• HipertansifÖncelikli durum– Aritmi– Epistaksis– Başağrısı– Psikomotor ajitasyon

• Genel Primer Tanı– Hipertansiyon

• HipertansifAcil durum– Göğüs ağrısı– Dispne– Nörolojik defisit

• Genel Primer Tanı– SVO– Akut pulmoner ödem– Hipertansif ensefalopati– Akut kalp yetmezliği

• HipertansifAcil durum– Göğüs ağrısı– Dispne– Nörolojik defisit

• Genel Primer Tanı– SVO– Akut pulmoner ödem– Hipertansif ensefalopati– Akut kalp yetmezliği

Zampaglione et al, Hypertension 1996;27:144.

Patofizyoloji

Vaughan and Delanty, Lancet, 2000

Ciddi HipertansiyonKB > 160/110 mm Hg

Progresif Son Organ Hasarı?

Acil Serviste Oral Rx

Hayır1st Epizod

HT Öncelikli Durum

Yeni Rx

Sık EpizodlarKontrolsüz HT

Parenteral Rx YBÜ başvuru

EvetHT

Acil Durum

HİPERTANSİF ATAK

HİPERTANSİF ACİL DURUM (Emergency)

• Hedef organ hasarı• YBÜ izlem• Kısa etkili, doz titrasyonlu,

parenteral tedavi• SL ve IM önerilmez• İlk 30-60 dk içinde DKB %10-

15 ↓ (~110 mmHg)• 2. saatte DKB ↓ %25• Aort diseksiyonunda 5-10 dk

SKB<120 mmHg ve MAP<80 mmHg

• Diüretikler hipervolemide

HİPERTANSİF ÖNCELİKLİ DURUM (Urgency)

• KB>180/110 mmHg• Eşlik eden hedef organ hasarı

olmaksızın ortaya çıkan ağır hipertansiyondur

• KB 24-48 saat arasında güvenli sınırlara düşürülmesi gereklidir

• İlk 24 saatte 160/100 mmHg• Tedavi hastane dışında ve

oral antihipertansif ilaçlarla yapılabilir

• Etiyolojik neden araştırılmalı

Hipertansif acil durumların tedavisi hedef kan basıncı düzeyi

KB İskemi

Hipertansif acil durumu tedavisiz bırakmak kadar, kan basıncını ani olarak >%25 düşürmek de hasta için risklidir.

OTOREGÜLASYON

100 200

Normotansif

KontrolsüzHipertansif

Ortalama Arter Basıncı

Serebral Kan AkımıSSerebralerebral KanKan AkAkıımmıı

HipertansifEnsefalopati

Riski

İskemiRiski

50 150 250

Otoregülasyon KaybıOtoregülasyon Kaybı

Adapted with permission from Varon J, Marik PE. Chest. 2000;118:214-227.

Parenteral antihipertansif ilaçlar

Katekolamin artışı durumlarında uygun.

Taşikardi, baş ağrısı, flushing

5-15 mg, IV bolusPhentolamine

Aort diseksiyonu, perioperatif hipertansiyonda uygun.

Bulantı, astım, kalp bloğu, kalp yetersizliği

250-500 μg/kg/dakika IV bolus, Ardından 50-100 μg/kg/dakika infüzyon

Esmolol

Çoğu HT ivedi durumda uygun.Akut kalp yetersizliğinde kullanılmamalı

Bulantı, kusma, bronkokonstriksiyon, kalp bloğu

20-80 mg, 10 dakikada bir IV bolus

Labetalol

Eklampside uygun.Taşikardi, baş ağrısı, kusma, flushing, anjina

10-20 mg, IV10-40 mg, IM

Hydralazine

Akut sol kalp yetersizliğinde uygun.Akut miyokard infarktüsündekaçınmalı.

Yüksek reninli durumlarda aşırı kan basıncı düşüşü

1.25-5 mg, 6 saatte bir IVEnalaprilat

Çoğu HT ivedi durumda uygun.Glokomda kullanılmamalı

Taşikardi, baş ağrısı, bulantı, flushing

0.1-0.3 μg/kg/dakika infüzyonFenoldopam

Çoğu HT ivedi durumda uygun.Kalp yetersizliği ve akut koroner sendromda kaçınmalı

Taşikardi, baş ağrısı, flushing

5-15 mg/saat, IVNicardipine

Akut koroner sendromda seçkin.Baş ağrısı, kusma, methemoglobinemi, uzun süre kullanımda tolerans

5-100 μg/dakika infüzyonNitroglycerin

Çoğu HT ivedi durumda uygun.Kafa içi basınç artışı ve azotemide dikkatli

Bulantı, kusma, terleme, tiyosiyanat intoksikasyonu

0.25 μg/kg/dakika infüzyonNitroprusside

EndikasyonYan etkiDozİlaç

VAZODİLATÖRNitroprusidNicardipin

Fenoldopam

β BLOKERLabetalolEsmolol

Metoprolol

+

AKUT AORT DİSEKSİYONU(SKB<120 mmHg ve MAP<80 mmHg)

Akut İskemik Stroke KB yaklaşımı

Trombolitik Tedaviye Uygun mu?

Hayır

Başlangıç KB

Evet

LabetalolNicardipineKB > 185/110

Adams et al., Stroke, 2005

< 220/120 Tedavisiz izlem

> 220/120-140Labetalol veyaNicardipine → DKB > 140

Nitroprussid

Hipertansif öncelikli durumlarda kullanılabilecek oral ilaçlar

Akut hepatit ve feokromositomadakontrendike

250-500 mg, 8 saatte birMethyldopa

Senkop, ortostatik hipotansiyon1-2 mg; saatte bir tekrarlanabilir

Prazosin

Kalp bloğu, bronkokonstriksiyon200-400 mg; 2-3 saatte bir tekrarlanabilir

Labetalol

Hipotansiyon, ağız kuruluğu0.1-0.2 mg; saatte bir tekrarlanabilir toplam doz 0.6 mg

Clonidine

Hipovolemi, böbrek yetersizliği25 mg Oral/DilaltıCaptopril

Dikkat edilmesi gereken durumlarDozİlaç

Nifedipine

• Nifedipine’in özellikle dilaltı uygulamalarında ani kan basıncı düşüşü ile; – Hipotansiyon– serebral ve koroner iskemi– ölüm olabileceği bildirilmiştir.

Hipertansif atak tedavisinde nifedipine kullanılmamalıdır

Hipertansif acil durumlarda kullanılan anti-hipertansifilaçların hiçbirisinin morbidite ve mortaliteyi azalttığı

gösterilememiş

Perez MI, Musini VM. Pharmacological interventions for hypertensive emergencies: a Cochranesystematic review. J Hum Hypertens. 2008 Apr 17.

Gestasyonel Hipertansiyon

Değişim (%) 1.Trimester 2.Trimester 3.Trimester

Sistolik KB N - 5 +5-10

Diyastolik KB N - 10 N

Kalp Hızı +5 +15 +20

Atım volümü +5-20 +30 +25

CO +10-30 +35 +35

SVR -10-25 -30 -30

Gebelikte hemodinamik değişiklikler

Gebelikte hipertansiyon

1. Kronik Hipertansiyon 2. Pre-eklampsi-Eklampsi3. Kronik HT ilave preeklampsi4. Gestasyonel HT

• Geçici HT• Kronik HT

Gestasyonel HT

• Önceden normotansif, > 20.haftadan sonra proteinüri olmaksızın KB yüksekliği (=hafif pre-eklampsi)

• SKB ≥ 160 ve DKB ≥ 110 mmHg ciddi Gestasyonel HT

1. Pre-eklampsi gelişmeden doğumdan 12 hafta sonra düzelirse “gebeliğin geçici hipertansiyonu”

2. 12.haftadan sonra KB ↑ =Kronik HT

Kronik Hipertansiyon

• Gebelikten önce varolan yada 20. haftadan önce oluşan HT

• KB ≥ 140/90 mmHg

Pre-eklampsi

• Sıklıkla 20.haftadan sonra

• Proteinüri ile birlikte olan gestasyonel hipertansiyondur

Gebelikte Hipertansiyon

Ciddi hastalıkYokYokHepatik disfonksiyon

Ciddi hastalıkYokYokTrombositopeni

Ciddi hastalıkYokYokHemokonsantrasyon

Genellikle VarYokNadirÜrik asit >5.5 mg/dl

Genellikle VarYokYokProteinüri

Hafif - CiddiHafifHafif - CiddiDerece

≥ 20 hafta3. trimester< 20 haftaBaşlangıçPreeklampsi

GestasyonelHipertansiyon

KronikHipertansiyonKlinik Bulgular

• Artmış ilerleme riski

• Yakın maternal ve fetaldeğerlendirme

TedaviTedavi

Hafif Gestasyonel Hipertansiyon

• Tuz kısıtlaması – endike değil

• Aktivitelerin kısıtlanması – endike değil

• Antihipertansif medikasyon – endike değil

• Gebeliğin devamı– Progresyon yoksa

• Nöbet proflaksisi – endike değil

Hafif Gestasyonel Hipertansiyon

TedaviTedavi

• Artmış maternal ve perinatal morbidite

• Sonuçlar ciddi preeklampsiye benzer

• Ciddi preeklampsi gibi tedavi edilir

Ciddi Gestasyonel Hipertansiyon(SKB≥160 mmHg ve DKB≥110 mmHg)

Preeklampside akut ciddi HT tedavisiSKB≥160 mmHg ve DKB≥110 mmHg

• Hidralazin– 5 mg IV veya 10 mg IM, – KB kontrol olmazsa 5-10 mg 20 dk tekrar, KB kontrol altında ise 3 saatte bir, – max 20-30 mg dozda etki yoksa diğer seçenek– Yan etkileri nedeniyle kullanımı azalmakta

• Labetalol– Tercih edilme oranı artmakta– 20 mg IV bolus, etkisizse 40 mg 10 dk sonra, 80 mg 2 ilave doz; max: 220 mg

• Nifedipin– 10 mg p.o, 30 dk sonra tekrar– Kısa etkili SL formülasyon FDA onayı yok

• Nitroprussid– İlk tercih değil, diğer tüm tedavilere dirençli ise– 0.25µ/kg/dk başla, max 5 µ/kg/dk– 4 saat üzerinde fetal siyanid toksikasyonu

Kronik HT tedavisi

• Kronik HT da Preeklampsi %25 • Gebelerin çoğunda KB değeri düşük riskli

(SKB 140-159 mmHg, DKB 90-109 mmHg)• Antihipertansif tedavinin devamı?

PreeklampsiFetal komplikasyonlarda azalma yok

• Tedavi endikasyonuSKB: 150-160 mmHg, DKB:100-110 mmHgHedef organ tutuluşu varsa

Kronik HT tedavisi

Antihipertansif Özellik Metil Dopa Uzun dönem takipte güvenilir

İlk sıra ilacıBeta blokerler İntrauterin gelişme geriliği

(Atenolol)Genellikle güvenilir

Labetalol Artan şekilde Metil dopaya tercih edilmekte güvenirliği nedeniyle

Clonidin Sınırlı veri

Kalsiyum kanal blk. Sınırlı veriTeratojenitede artış saptanmadı

Diüretikler İlk sıra ilacı değilKısmen güvenilir

ACE inh./ARB KontrendikeFetal toksisite ve ölüm

Dr. Paul Dudley White, 1931 • “The treatment of the hypertension itself is a difficult and

almost hopeless task in the present state of ourknowledge, and in fact for aught we know . . . thehypertension may be an important compensatorymechanism which should not be tampered with, evenwere it certain that we could control it.”

White PD. Heart disease. 2nd ed. New York: Macmillan, 1937:326.

(4910)

Hipertansiyon Hipertansiyon AvrupaAvrupa

2007 ESH2007 ESH--ESCESC

12%32%

22%

34%HabersizHaberli tedavisizTedavide kontrolsuzKontrol altında

Ülkemizde Hipertansiyon Tedavisi

Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği, 2004

Erkekler

37%

6%6%

51%

Tedavisiz Başarısız TedaviKısmi Başarı Tam Başarı

Kadınlar

18%

5%8%

69%

Tedavisiz Başarısız TedaviKısmi Başarı Tam Başarı

TEŞEKKÜRLER