Ações de Atenção à Saúde Mental

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO

Relatório de Avaliação de Programa

Ações de Atenção à Saúde Mental

Relator

Auditor Lincoln Magalhães da Rocha

Brasília, Brasil, 2005

Programa Atenção à Saúde de Populações Estratégicase em Situações Especiais de Agravos

© Copyright 2005, Tribunal de Contas da UniãoImpresso no Brasil / Printed in Brazil

www.tcu.gov.br

Para leitura completa do Relatório, do Voto e do Acórdão n º654/2005-TCU - Plenário, acesse a página do TCU na Internetno seguinte endereço:

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Brasil. Tribunal de Contas da União.Relatório de avaliação de programa : Ações de Atenção à Saúde

Mental : Programa Atenção à Saúde de Populações Estratégicas e emSituações Especiais de Agravos / Tribunal de Contas da União;RelatorAuditor Lincoln Magalhães da Rocha. – Brasília : TCU, Secretaria deFiscalização e Avaliação de Programas de Governo, 2005.

116p.

1. Saúde mental. 2. Doente mental, proteção. 3. Programa degoverno, avaliação. I. Ações de Atenção à Saúde Mental. II.Programa Atenção à Saúde de Populações Estratégicas e emSituações Especiais de Agravo (Brasil). III. Título.

Catalogação na fonte: Biblioteca Ministro Ruben Rosa


MinistrosAdylson Motta, Presidente

Walton Alencar Rodrigues, Vice-Presidente

Marcos Vinicios Vilaça

Valmir Campelo

Guilherme Palmeira

Ubiratan Aguiar

Benjamin Zymler

AuditoresLincoln Magalhães da Rocha

Augusto Sherman Cavalcanti

Marcos Bemquerer Costa

Ministério PúblicoLucas Rocha Furtado, Procurador-Geral

Paulo Soares Bugarin, Subprocurador-Geral

Maria Alzira Ferreira, Subprocuradora-Geral

Marinus Eduardo de Vries Marsico, Procurador

Cristina Machado da Costa e Silva, Procuradora

Júlio Marcelo de Oliveira, Procurador

Sérgio Ricardo C. Caribé, Procurador

APRESENTAPRESENTAPRESENTAPRESENTAPRESENTAÇÃOAÇÃOAÇÃOAÇÃOAÇÃO

Esta série de publicações editada pelo Tribunal de Contas da União visa divulgar aosórgãos governamentais, parlamentares e sociedade civil o inteiro teor dos relatórios, Vo-tos e Acórdãos referentes a avaliações de programas governamentais realizadas pelo TCU,com o intuito de verificar o desempenho da gestão pública em áreas estratégicas dogoverno e em programas relevantes para a sociedade.

O Tribunal tem se esforçado no sentido de conferir maior transparência aos atospraticados pelos gestores públicos, não apenas em termos de sua conformidade com anorma legal, mas também no que diz respeito ao alcance dos resultados produzidos porsuas ações.

Para isso, o TCU realiza auditorias de natureza operacional, da qual a avaliação deprogramas é uma modalidade, que se constitui na coleta e análise sistemáticas de infor-mações sobre características, processos e impactos de programa, atividade ou organiza-ção, com base em critérios fundamentados, com o objetivo de subsidiar os mecanismos deresponsabilização por desempenho e contribuir para aperfeiçoar o desempenho da açãode governo.

Com a publicação dos resultados alcançados nessas fiscalizações, o Tribunal buscatornar dados e informações sobre os programas avaliados mais acessíveis à sociedade. Éiniciativa que favorece e estimula a participação efetiva do cidadão brasileiro na garan-tia da correta e regular aplicação dos recursos públicos.

Este número traz a avaliação realizada nas Ações de Atenção à Saúde Mental doPrograma Atenção à Saúde de Populações Estratégicas e em Situações Especiais de Agravos,de responsabilidade da Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde, o Votode Sua Excelência, o Auditor Lincoln Magalhães da Rocha, e o Acórdão do Plenário doTCU, proferido em Sessão de 25/05/2005.

Adylson MottaMinistro-Presidente

O sucesso das Auditorias de Natureza Operacional está relacionado à parceria que se estabelece entre aequipe de auditoria e os dirigentes e técnicos do programa auditado. Nesse sentido, cabe registrar que a equipefoi bem recebida pela Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde, tendo contado com a cordialida-de e colaboração da Coordenação Geral de Saúde Mental para a realização do diagnóstico do programa, bemcomo para a prestação de informações e apresentação de documentos necessários ao desenvolvimento dostrabalhos.

Cabe agradecer, também, a colaboração e o apoio logístico prestado pelas Secretarias de Saúde, por meio dassuas Coordenações Estaduais e Municipais de Saúde Mental nos estados do Pará, Maranhão, Ceará, Paraíba,Pernambuco, Sergipe, Mato Grosso, Minas Gerais, Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná, Santa Catarina e RioGrande do Sul, e nos municípios de Belém/PA, Ananindeua/PA, São Luís/MA, Fortaleza/CE, Sobral/CE, JoãoPessoa/PB, Recife/PE, Aracaju/SE, Cuiabá/MT, Várzea Grande/MT, Belo Horizonte/MG, Barbacena/MG, Betim/MG, Rio de Janeiro/RJ, São Gonçalo/RJ, Paracambi/RJ, São Paulo/SP, Campinas/SP, Itanhaém/SP, Curitiba/PR,Londrina/PR, Florianópolis/SC, São José/SC, Joinville/SC e Porto Alegre/RS quando das visitas às unidadedestes estados e municípios.

Por fim, agradece-se aos técnicos e especialistas presentes nos painéis de referência, oportunidades nasquais foram apresentadas sugestões para aperfeiçoar o planejamento e a execução da avaliação.

Agradecimentos daAgradecimentos daAgradecimentos daAgradecimentos daAgradecimentos daEquipe de AuditoriaEquipe de AuditoriaEquipe de AuditoriaEquipe de AuditoriaEquipe de Auditoria

SUMÁRIOResumo; 11

1. Introdução; 15Antecedentes; 15

Identificação do objeto da auditoria; 15

Objetivos e escopo da auditoria; 16

Metodologia; 17

Forma de organização do relatório; 18

2. Visão geral; 20Histórico; 20

Objetivo e público alvo; 22

Legislação; 22

Forma de Implementação; 23

Aspectos orçamentários e financeiros; 25

Controles e sistemas de informação; 28

3. A política de desospitalização e a implementação da Reforma Psiquiátrica; 31Distribuição de leitos psiquiátricos e a organização dos serviços substitutivos; 31

Pacientes em condições asilares; 42

Realocação das AIH e o controle social; 44

Serviços prestados pelos Hospitais Psiquiátricos; 46

Distribuição dos medicamentos essenciais e de alto custo; 48

4. A contribuição da capacitação em saúde mental para o alcance dos resultados; 51Freqüência de capacitação dos profissionais de saúde da rede extra-hospitalar; 54

Relação dos CAPS com as equipes de atenção básica; 57

Disponibilidade de psiquiatras no Brasil; 59

Formação acadêmica dos profissionais de saúde; 60

5. A promoção da reinserção social das pessoas portadoras de transtornos mentais eo seu bem-estar e de sua família; 63A reinserção social e a inserção no mercado de trabalho; 63

O auxílio-reabilitação do Programa “De Volta Para Casa”; 67

Mecanismos de avaliação dos resultados das ações em Saúde Mental e supervisão técnica-institucional; 70

Campanhas de divulgação das ações em saúde mental; 73

Acesso dos usuários aos CAPS; 74

6. Monitoramento e indicadores de desempenho; 77

7. Análise dos comentários dos gestores; 83

8. Conclusão; 89

9. Proposta de encaminhamento; 93

10. Apêndices; 99Lista de Siglas; 99

Glossário; 100

Lista de Ilustrações; 101

Lista de Tabelas; 101

Referências; 102

VOTO; 105

ACÓRDÃO; 111

TCU - Relatório de Avaliação de Programa10

Ações de Atenção à Saúde Mental 11

RESUMORESUMORESUMORESUMORESUMO

1. O objeto desta auditoria são as açõesde saúde mental (Atenção à SaúdeMental, Auxílio-Reabilitação Psi-cossocial aos Egressos de LongasInternações Psiquiátricas no SistemaÚnico de Saúde - De Volta para Casa,e Apoio a Serviços Extra-hospitala-res para Transtornos de Saúde Men-tal e Decorrentes do Uso de Álcoole outras Drogas), vinculadas, no Pla-no Plurianual 2004/2007, ao Progra-ma de Atenção à Saúde de Popula-ções Estratégicas e em Situações Es-peciais de Agravos, gerenciado pelaSecretaria de Atenção à Saúde doMinistério da Saúde (SAS/MS).

2. Essas ações têm como objetivos a in-serção social dos pacientes lon-gamente internados, expansão emelhoria da qualidade da atençãoem saúde mental e reversão do atualmodelo hospitalocêntrico para o deintensificação da atenção extra-hos-pitalar ao portador de transtornomental e aos dependentes de álcoole outras drogas. Mediante processode reabilitação psicossocial, devemser concedidas às pessoas portadorasde transtornos mentais oportunida-des de atingir seu potencial de vidaindependente em sua comunidade.Os valores alocados no PlanoPlurianual – PPA 2004/2007 para es-sas ações somam aproximadamenteR$ 87 milhões.

3. Os objetivos do presente trabalhode auditoria foram: i) verificar emque medida as ações da política dedesospitalização garantem, em rit-

mo adequado, a implementação dareforma psiquiátrica; ii) identi-ficar como os mecanismos decapacitação em atenção à saúdemental têm contribuído para o al-cance dos resultados quanto à qua-lidade do atendimento às pessoasportadoras de transtornos mentais;iii) avaliar em que medida o pro-grama promove a reinserção socialda pessoa com transtornos mentaise contribui para o seu bem-estar ede sua família; iv) construir indi-cadores de desempenho para omonitoramento e avaliação dos re-sultados das ações em análise; e v)identificar boas práticas de gestão.

4. A auditoria envolveu a análise dedocumentos, material informativo edados produzidos pelo Ministério daSaúde e secretarias de saúde dosestados e municípios; trabalhos téc-nicos e acadêmicos; e dados dos sis-temas informatizados do SistemaÚnico de Saúde (SUS) . Foram vi-sitados gestores e serviços de aten-ção à saúde mental em 25 municí-pios de 13 estados e realizada pes-quisa postal com coordenações es-taduais e municipais de saúde men-tal e gerentes de serviços de aten-ção à saúde mental.

5. Os trabalhos demonstraram que háproblemas no processo de desos-pitalização, a saber: insuficiência darede extra-hospitalar; alto número depacientes asilares; deficiências nadesinstitucionalização das pessoasportadoras de transtorno mental; fal-


ta de garantia da aplicação dos re-cursos gerados pela diminuição deleitos na saúde mental no financia-mento dos serviços da rede extra-hospitalar; conselhos de saúde pou-co atuantes nas ações de saúde men-tal; distribuição descontínua demedicamentos essenciais; distribui-ção intempestiva de medicamentosde alto custo; e ausência de articu-lação da maioria das coordenaçõesde saúde mental com o Poder Judi-ciário, Ministério Público e Conse-lho Tutelar.

6. Verificou-se também que acapacitação dos profissionais em saú-de mental é assistemática e queexiste deficiência na relação dosCentros de Atenção Psicossocial(CAPS) com as equipes de aten-ção básica. Tal situação se torna maiscrítica ao ter sido constatada a in-suficiência na quantidade e naadequabilidade da formação acadê-mica (não voltada para o novo mo-delo de tratamento em saúde men-tal) de profissionais de saúde.

7. O ponto positivo mais forte detecta-do nos grupos focais realizados compessoas portadoras de transtornosmentais e familiares foi o alto índicede satisfação dos usuários dos CAPSe de seus familiares com o atendi-mento recebido. As causas declara-das foram a melhora clínica conside-rável dos pacientes; o atendimentomais humanizado; os profissionaisenvolvidos mais dedicados; o acom-panhamento multiprofissional ofere-cido e a ocorrência de reuniões comos familiares para discutir tratamen-to e evolução clínica dos pacientes.

8. Por fim, quanto à reinserção socialdas pessoas portadoras de transtornosmentais, observou-se a carência deoficinas para geração de renda namaioria dos municípios visitados; apouca interação dos CAPS com osequipamentos comunitários, excetoonde foram criados os Centros deConvivência; o reduzido número devisitas domiciliares realizadas pelosCAPS; o baixo número debeneficiários do auxílio-reabilitaçãodo Programa “De Volta Para Casa”em relação aos potenciais bene-ficiários; a ausência de sistema dearmazenamento e manipulação dedados com informações técnicas egerenciais acerca da saúde mental noSistema Único de Saúde (SUS); acarência de instrumentos de avalia-ção e de indicadores para aferir aefetividade do serviço prestado; adeficiência de supervisão técnica-institucional dos gestores estaduaise municipais da saúde mental doSUS; e a carência de campanhas sis-temáticas de divulgação das ações desaúde mental e campanhas educaci-onais contra o estigma das pessoasportadoras de transtornos mentais.

9. Constatou-se que a área de saúdemental é dinâmica e está em cons-tante evolução. As deficiências cons-tatadas devem ser avaliadas tendo-se em vista o processo gradativo deexpansão da rede extra-hospitalar eo aperfeiçoamento dos recursos hu-manos envolvidos.

10. Considerando as constatações cita-das e visando contribuir para melho-rar o desempenho das ações de saú-de mental, foram recomendadas, en-tre outras: ações para aumentar a


implantação dos serviços substitutivos e para melhorar a eficiência e a efetividadeda rede extra-hospitalar existente; expansão dos Núcleos e Pólos de Capacitação eProdução de Conhecimento; articulação com o Ministério da Educação e as Insti-tuições de Ensino Superior para promover alteração/atualização de currículo doscursos na área de saúde; desenvolvimento de mecanismos de estímulo à criaçãodas cooperativas sociais; implementação de políticas de incentivo à implantaçãode Centros de Convivência; criação de diretrizes sobre a supervisão técnica-institucional dos gestores do SUS nas ações de atenção à saúde mental; instituiçãode canal permanente de comunicação entre o Ministério da Saúde e os demaisgestores das ações de saúde mental para disseminação de boas práticas.

11. Os principais benefícios esperados, como conseqüência do cumprimento das reco-mendações, são a melhoria da gestão e da operacionalização das ações em saúdemental, sobretudo na intensificação da reforma psiquiátrica, acelerando a dimi-nuição da quantidade de leitos em Hospitais Psiquiátricos e a implantação, emnível nacional, da rede substitutiva na quantidade e qualidade necessárias. Aimplementação das recomendações quanto ao acompanhamento das ações de aten-ção à saúde mental contribuirá para disseminar boas práticas de gestão e produzirinformações para a prestação de contas por desempenho.



1. INTRODUÇÃO

ANTECEDENTES

1.1. O Plano Estratégico do Tribunal deContas da União (TCU) para o perí-odo de 2003 a 2007, aprovado pelaPortaria TCU n.º 59, de 20/01/2003,define como um de seus objetivosestratégicos contribuir para amelhoria da prestação dos serviçospúblicos (objetivo n.º 4) e como umade suas estratégias, fortalecer asações de controle voltadas paramelhoria do desempenho da gestãopública (estratégia n.º 4).

1.2. Para isso, o TCU avalia programas eações de governo com o objetivo degerar informações para subsidiar oprocesso de responsabilização pordesempenho e formular recomenda-ções para aperfeiçoá-los.

1.3. Nos termos de seu Regimento Inter-no, o TCU realizou, no primeiro se-mestre de 2004 , estudos de viabili-dade em diversos programas de go-verno do Plano Plurianual (PPA)2004/2007, com a finalidade de sele-cionar aqueles passíveis de seremavaliados. As ações de atenção à saú-de mental do Programa de Atençãoà Saúde de Populações Estratégicase em Situações Especiais de Agravosforam selecionadas como conseqüên-cia da avaliação de sua relevância,risco e materialidade.

1.4. A auditoria foi realizada entre 3 deagosto e 19 de novembro de 2004,com o apoio do Projeto de Aperfei-çoamento do Controle Externo com

Foco na Redução da DesigualdadeSocial – CERDS, que tem por obje-tivo promover o uso de metodologiasde avaliação de programa com focona questão da redução da pobreza eda desigualdade social.

IDENTIFICAÇÃO DO OBJETODA AUDITORIA

1.5. As ações selecionadas para seremavaliadas foram as de Atenção à Saú-de Mental (6233), juntamente comas ações Auxílio -ReabilitaçãoPsicossocial aos Egressos de LongasInternações Psiquiátricas no SistemaÚnico de Saúde - De Volta para Casa(0843) e Apoio a Serviços Extra-hospitalares para Transtornos de Saú-de Mental e Decorrentes do Uso deÁlcool e outras Drogas (0844). Osmotivos que levaram à escolha des-sas ações foram o importante momen-to de consolidação de mudanças napolítica, os avanços de gestão ocorri-dos em 2003, a continuidade da ge-rência nos últimos anos à frente doprograma e devido à possibilidade demensuração e análise de indicado-res de implementação da diretriz dedesospitalização, com identificaçãode oportunidades de melhoria dedesempenho.

1.6. As ações de atenção à saúde mentaltêm como objetivos a inserção socialdos pacientes longamente internados,expansão e melhoria da qualidade daatenção em saúde mental e reversãodo atual modelo hospitalocêntricopara o de intensificação da atenção


extra-hospitalar ao portador de trans-torno mental e aos dependentes deálcool e outras drogas. Mediante pro-cesso de reabilitação psicossocial,devem ser concedidos às pessoas por-tadoras de transtornos mentais opor-tunidades de atingir seu potencial deautonomia em sua comunidade.

OBJETIVOS E ESCOPODA AUDITORIA

1.7. No planejamento da auditoria, foramidentificadas ameaças e fraquezasreferentes às ações examinadas, comgrande probabilidade de afetar ne-gativamente seu desempenho: insu-ficiência da rede extra-hospitalar;dificuldade na capacitação dos re-cursos humanos; restrição de gastosdos municípios com pessoal em razãoda Lei de Responsabilidade Fiscal;problemas de logística na aquisiçãoe fornecimento de medicamentos;estigmatização dos beneficiários pelasociedade; avaliação deficiente dasações pela ausência de indicadoresno PPA e inexistência de informaçõesnecessárias para a gestão das açõesde saúde mental nos sistemas do SUS.

1.8. Levantamentos preliminares indi-caram oportunidades de melhoriade desempenho nas dimensõesde art iculação inst itucional ,descentral ização, ef icácia,efetividade e eqüidade das ações,bem assim quanto à sua opera-cionalização e execução.

1.9. As análises iniciais indicaram que asmedidas adotadas pelo Programa ain-da são insuficientes para consolidare ampliar uma rede de atenção debase comunitária e territorial, promo-tora da reintegração social e da ci-

dadania da pessoa portadora detranstorno mental - PPTM.

1.10. Nesse sentido, a auditoria orientou-se pela análise de três questões prin-cipais: i) Em que medida as ações dapolítica de desospitalização garantem,em ritmo adequado, a implementaçãoda reforma psiquiátrica? ii) Como osmecanismos de capacitação em aten-ção à saúde mental têm contribuídopara o alcance dos resultados quan-to à qualidade do atendimento àspessoas portadoras de transtornosmentais? iii) Em que medida o pro-grama promove a reinserção social dapessoa com transtornos mentais econtribui para o seu bem-estar e desua família? Além disso, a auditoriaobjetivou construir indicadores dedesempenho, para o monitoramentoe avaliação dos resultados das açõesem análise, e identificou boas práti-cas de gestão, para disseminar entreos gestores locais.

METODOLOGIA

1.11. No curso da auditoria, foram anali-sados trabalhos técnicos e acadêmi-cos; documentos oficiais encaminha-dos pelo Ministério da Saúde e coor-denações estaduais e municipais desaúde mental; e dados secundáriosdas bases de dados do Departamen-to de Informática do SUS(DATASUS ), SIAFI e CongressoNacional. Foi realizada pesquisa pos-tal com coordenações estaduais emunicipais de saúde mental, e comgerentes de CAPS, ServiçoResidencial Terapêutico (SRT ) eHospitais Psiquiátricos. Foram visita-dos 13 (treze) estados e 25 (vinte ecinco) municípios, tendo sido reali-zadas entrevistas estruturadas com as


respectivas coordenações estaduais emunicipais de saúde mental, com osgerentes de 28 (vinte e oito) CAPS,15 (quinze) SRT e 6 (seis) HospitaisPsiquiátricos. Além disso, foram con-duzidos 4 (quatro) grupos focais comfamiliares e portadores de transtor-nos mentais.

1.12. A estratégia metodológica utilizadana análise das questões de audito-ria incluiu o encaminhamento, porvia postal, de questionários a 27 co-ordenações estaduais e distrital desaúde mental, 207 hospitais psiqui-átricos, 520 CAPS, 231 ServiçosResidenciais Terapêuticos (SRT), ea todos os gestores municipais (331)que tivessem em suas localidadesCAPS ou SRT ou hospital psiquiá-trico em funcionamento e, também,uma amostra de outros 682 municí-pios que não mantivessem nenhumdesses serviços. As conclusões des-te trabalho foram embasadas, emparte, nas informações obtidas porintermédio desta pesquisa, queapresentou os seguintes números derespostas: 22 de gestores estaduais edistrital de saúde (81,48% de retor-no), 381 de gestores municipais desaúde (37,61% de retorno), 125 dehospitais psiquiátricos (60,38% deretorno), 235 de Centros de Aten-ção Psiocossocial - CAPS (45,19%de retorno) e 80 de ServiçosResidenciais Terapêuticos - SRT(34,64% de retorno).

1.13. Foram visitados os estados do Pará,Maranhão, Ceará, Paraíba,Pernambuco, Sergipe, Mato Gros-so, Minas Gerais, Rio de Janeiro,São Paulo, Paraná, Santa Catarinae Rio Grande do Sul, e os municí-pios de Belém/PA, Ananindeua/

PA, São Luís/MA, Fortaleza/CE,Sobral/CE, João Pessoa/PB, Recife/PE, Aracaju/SE, Cuiabá/MT, Vár-zea Grande/MT, Belo Horizonte/MG, Barbacena/MG, Betim/MG,Rio de Janeiro/RJ, São Gonçalo/RJ,Paracambi/RJ, São Paulo/SP, Cam-pinas/SP, Itanhaém/SP, Curitiba/PR,Londrina/PR, Florianópolis/SC, SãoJosé/SC, Joinville/SC e Porto Ale-gre/RS. Para a seleção dos estadose municípios a serem visitados, fo-ram utilizados os critérios de exis-tência de rede extra-hospitalar(CAPS e SRT), de leitos psiquiá-tricos e referências de boas práti-cas ou de problemas na execução,e ainda os indicadores de Índice deDesenvolvimento Humano ( IDH).

1.14. Ressalte-se que o Técnico de Con-trole Externo do Tribunal de Con-tas do Estado da Bahia, JucivalSantana de Souza, participou de to-das as fases da avaliação como trei-nando em auditoria de naturezaoperacional pelo Projeto Aperfeiço-amento do Controle Externo comfoco na Redução da DesigualdadeSocial – Cerds, co-financiado peloTCU e pelo Departamento Britâni-co para o Desenvolvimento Interna-cional (DFID).

FORMA DE ORGANIZAÇÃODO RELATÓRIO

1.15. O segundo capítulo do relatório apre-senta uma visão geral das açõesauditadas, compreendendo seus his-tóricos, objetivos e público alvo, for-ma de implementação e aspectos or-çamentários e financeiros.

1.16. Os três capítulos seguintes relatamos resultados da avaliação das ações,


onde são descritos aspectos relativos à articulação institucional, descentralização,eficácia e eqüidade na implementação da reforma psiquiátrica (capítulo 3); arti-culação institucional, descentralização e eficácia quanto aos mecanismos decapacitação que ensejem uma melhor qualidade no atendimento (capítulo 4); ereinserção social e bem-estar da pessoa com transtorno mental e de seus familia-res, examinando-se as dimensões de articulação institucional, efetividade e efi-cácia (capítulo 5).

1.17. Os capítulos 6 a 8 tratam, respectivamente, do monitoramento da ação e pro-posta de indicadores de desempenho, da análise dos comentários dos gestores edas considerações finais do trabalho. Neste último, são apresentados os aspec-tos mais relevantes que foram levantados pela auditoria, assim como os possí-veis benefícios esperados pela correção dos problemas e deficiências encontra-dos.

1.18. Por fim, no capítulo 9 constam as propostas de recomendações e determinações,com vistas à melhoria do desempenho das ações de atenção à saúde mental.




2. VISÃO GERAL2. VISÃO GERAL2. VISÃO GERAL2. VISÃO GERAL2. VISÃO GERAL

HISTÓRICO

2.1. Segundo o Relatório Sobre a Saúdeno Mundo da Organização Mundialde Saúde (OMS, 2001), a maioria dasdoenças, mentais e físicas, é influen-ciada por uma combinação de fato-res biológicos, psicológicos e sociais.A compreensão do relacionamentoentre saúde mental e física vem cres-cendo rapidamente. Os transtornosmentais resultam de muitos fatores etêm a sua base física no cérebro. Elespodem afetar a todos, em toda parte.Mais freqüentemente do que se pen-sa, podem ser tratados eficazmente.

2.2. A Classificação Estatística Interna-cional de Doenças e Problemas Re-lacionados à Saúde - 10ª Revisãoenumera os transtornos mentais nasseguintes categorias: transtornosmentais orgânicos, inclusive os sin-tomáticos; transtornos mentais ecomportamentais devidos ao uso desubstância psicoativa; esquizofrenia,transtornos esquizotípicos e transtor-nos delirantes; transtornos do humor(afetivos); transtornos neuróticos,transtornos relacionados com o“stress” e transtornos somatoformes;síndromes comportamentais associ-adas a disfunções fisiológicas e a fa-tores físicos; transtornos da perso-nalidade e do comportamento doadulto; retardo mental; transtornosdo desenvolvimento psicológico;transtornos do comportamento etranstornos emocionais que apare-cem habitualmente durante a infân-cia ou a adolescência.

2.3. Alguns dados importantes, estimadospela Organização Mundial de Saú-de – OMS (OMS, 2001), reforçam anecessidade de uma atuação gover-namental na área: 3% da populaçãogeral sofre com transtornos mentaisseveros e persistentes; 6% da popu-lação apresenta transtornos psiquiá-tricos graves decorrentes do uso deálcool e outras drogas; 12% da popu-lação necessita de algum atendimen-to em saúde mental, seja ele contí-nuo ou eventual; 24% apresenta al-gum tipo de transtorno mental.

2.4. Os portadores de doenças mentaisforam, por muito tempo, considera-dos alienados. Eram vistos como pes-soas que viviam fora da realidade, semcapacidade para entender ou exer-cer seus direitos. (BRASIL, 2003b, p.9-10). Hoje, o esforço é para que osusuários de serviços de saúde men-tal possam ter um tratamento dife-renciado e para que a sociedade osrespeite como seres humanos comuns,mesmo com capacidades restritas ealgumas limitações. O Brasil se en-contra em pleno desafio deimplementar um processo dedesospitalização no tratamento deportadores de sofrimento psíquico. Oobjetivo da Reforma Psiquiátrica étransformar o quadro da saúde men-tal em uma nova realidade, que te-nha como lema “Cuidar, sim, excluir,não” (BRASIL, 2003b, p. 9-10).

2.5. A melhoria da atenção à Saúde Men-tal tornou-se diretriz do SistemaÚnico de Saúde (SUS), responsável


pela quase totalidade do tratamentopsiquiátrico. O SUS contempla osprincípios da universalidade, inte-gralidade, igualdade e descen-tralização político-administrativa(Constituição Federal de 1988, arts.196 e 198).

OBJETIVO E PÚBLICO ALVODAS AÇÕES

2.6. O Programa Atenção à Saúde dePopulações Estratégicas e em Situa-ções Especiais de Agravos foi criadono PPA 2004/2007, compondo o ane-xo IV, com o objetivo de garantir aatenção à saúde de grupos popu-lacionais estratégicos e em situaçõesespeciais de agravos de forma eqüi-tativa, integral, humanizada e dequalidade.

2.7. Relativamente à saúde mental, o Pro-grama conta com as seguintes ações:Auxílio-Reabilitação Psicossocial aosEgressos de Longas Internações Psi-quiátricas no Sistema Único de Saú-de (De Volta para Casa); Apoio aServiços Extra-hospitalares paraTranstornos de Saúde Mental e de-correntes do Uso de Álcool e outrasDrogas; e Atenção à Saúde Mental.

2.8. Os beneficiários das ações de saúdemental são, primeiramente, os própri-os portadores de transtornos mentais,os quais, segundo a OMS (2001, p.70), desejam obter as mesmas garan-tias que as outras pessoas: renda ade-quada; lugar decente para morar;oportunidades educacionais; treina-mento para o emprego, levando acolocações reais e significativas; par-ticipação nas vidas de suas comuni-

dades; amizades e relações sociais; erelações pessoais amorosas.

2.9. A Ação Auxílio -ReabilitaçãoPsicossocial aos Egressos de LongasInternações Psiquiátricas no SistemaÚnico de Saúde tem como finalida-de implantar o Programa “De Voltapara Casa”, contribuindo para o pro-cesso de inserção social dos pacien-tes longamente internados, incenti-vando a organização de uma redeampla e diversificada de recursosassistenciais e de cuidados, faci-litadora do convívio social, capaz deassegurar o bem estar global e esti-mular o exercício pleno de seus di-reitos civis, políticos e de cidadania.

2.10. A Ação Apoio a Serviços Extra-hos-pitalares para Transtornos de SaúdeMental e decorrentes do Uso de Ál-cool e outras Drogas tem como fina-lidade expandir e melhorar a quali-dade da atenção em saúde mental.

2.11. A Ação de Atenção à Saúde Men-tal possui previsão de despesas de R$2.717.000,00, objetivando atingir1.590.370 beneficiários no qua-driênio 2004/2007. O objetivo dessaação é reverter o atual modelohospitalocêntrico para o de intensi-ficação da atenção extra-hospitalarao portador de transtorno mental eaos dependentes de álcool e outrasdrogas.

LEGISLAÇÃO

2.12. A ação Atenção à Saúde Mental éimplementada de forma descentrali-zada, tendo como base legal as Leisn.º 8.080/1990 e 10.216/2001. A pri-


meira é a Lei Orgânica da Saúde edispõe sobre as condições para a pro-moção, proteção e recuperação dasaúde, a organização e o funciona-mento dos serviços. A Lei 10.216/2001 dispõe sobre a proteção e os di-reitos das pessoas portadoras de trans-tornos mentais e redireciona o mo-delo assistencial em saúde mental,ratificando as diretrizes básicas queconstituem o Sistema Único de Saú-de. Preconiza-se a universalidade deacesso e direito à assistência integralem saúde, valorizando a descen-tralização do modelo de atendimen-to, o que configura redes assistenciaismais atentas às desigualdades exis-tentes, ajustando de forma equâni-me e democrática as suas ações àsnecessidades da população.

2.13. A regulamentação dessas ações é re-alizada por meio de portarias do Mi-nistério da Saúde, a exemplo da Por-taria GM n.º 106/2000, que institui osServiços Residenciais Terapêuticos,modalidade substitutiva da internaçãopsiquiátrica prolongada. A PortariaGM n.º 251/2002, estabeleceu dire-trizes e normas para assistência hospi-talar em psiquiatria, reclassificou oshospitais psiquiátricos e definiu suaestrutura. As Portarias GM n.ºs 1.174e 1.935/2004 instituíram incentivo fi-nanceiro para os Centros de AtençãoPsicossocial – CAPS. A Portaria GMn.º 2.068/2004, destina incentivo fi-nanceiro para os municípios, os esta-dos e o Distrito Federal que estive-rem dando curso ao processo de im-plantação de Serviços ResidenciaisTerapêuticos e a Portaria GM n.º2.197/2004, redefine e amplia a aten-ção integral para usuários de álcool e

outras drogas, no âmbito do SistemaÚnico de Saúde – SUS.

2.14. O Programa Anual de Rees-truturação da Assistência Psiquiátri-ca Hospitalar no SUS, instituído pelaPortaria n.º 52/2004, está direcionadopara a reversão do modelo hospita-lar, para uma ampliação significativada rede extra-hospitalar, de base co-munitária, entendimento das ques-tões de álcool e outras drogas comoproblema de saúde pública e ratifi-cação das diretrizes do SUS pela Lein.º 10.216/01 e III Conferência Na-cional de Saúde Mental.

2.15. A Lei n.° 10.708, de 31 de julho de2003, instituiu o auxílio-reabilitaçãopsicossocial para assistência, acom-panhamento e integração social, forade unidade hospitalar, de pacientesacometidos de transtornos mentais,internados em hospitais ou unidadespsiquiátricas, parte integrante doPrograma “De Volta para Casa”.

2.16. A concessão do referido auxílio foiregulamentada pela Portaria GM n.°2.077, de 31 de outubro de 2003, queestabelece os critérios a serem aten-didos pelos possíveis beneficiários doPrograma e as condições para habili-tação de municípios.

2.17. O acompanhamento e assessoramentoda implantação e avaliação do pro-grama compete à Comissão de Acom-panhamento do Programa “De VoltaPara Casa”, instituída pela PortariaGM n.º 2078, de 31 de outubro de2003, que, entre outras atribuições,emite pareceres sobre a inclusão e


exclusão de beneficiário no Programae sobre a renovação do auxílio.

FORMA DE IMPLEMENTAÇÃO

2.18. O desenvolvimento da política desaúde mental é de responsabilidadedo Estado, conforme previsto na Lein.º 10.261/2001. A assistência e pro-moção de ações de saúde aos porta-dores de transtornos mentais, com adevida participação da sociedade eda família, deve ser prestada em ins-tituições ou unidades que ofereçamassistência em saúde aos portadoresde transtornos mentais.

2.19. O Ministério da Saúde vemredirecionando o modelo assistencialem saúde mental como parte do pro-cesso de Reforma Psiquiátrica, quevisa à redução progressiva de leitospsiquiátricos, à expansão e fortaleci-mento da rede extra-hospitalar e àinclusão de ações de saúde mentalna Atenção Básica e Saúde da Famí-lia, buscando a ressocialização des-ses pacientes. O Ministério subsidiao desenvolvimento de políticas pú-blicas na área de atenção à saúdemental por meio da contratação deconsultoria; definição de instrumen-tos de coleta e análise dos dadosepidemiológicos; desenvolvimento deestudos; elaboração e publicação deportarias técnicas; avaliação eacreditação de serviços e elaboraçãode subsídios técnicos para organiza-ção da atenção à saúde, com recur-sos da ação orçamentária de atençãoà saúde mental.

2.20. Para cumprir os objetivos definidosnas ações de atenção à saúde men-tal, o Ministério da Saúde tem atua-

do por intermédio do Departamentode Ações Programáticas Estratégicas,subordinado à Secretaria de Atençãoà Saúde (DAPE/SAS/MS).

2.21. As ações são supervisionadas pelaCoordenação Técnica em SaúdeMental do DAPE/SAS/MS e execu-tadas pelos estados, DF e municípios.

2.22. Compete aos gestores estaduais,distrital e municipais a prestação dosserviços integrados de atendimentohospitalar, ambulatorial, terapêuticoe de acompanhamento, diretamen-te ou mediante terceiros contrata-dos. Para tanto, a legislação vigenteprevê que eles devem colocar Hos-pitais Psiquiátricos e CAPS à dispo-sição dessa parcela da população e,para aqueles que não possuem fa-miliares e moradia, ServiçosResidenciais Terapêuticos.

2.23. A rede extra-hospitalar é com-posta pelos Centros de AtençãoPsicossocial, que poderão constituir-se nas seguintes modalidades de ser-viços: CAPS I, CAPS II e CAPS III,definidos por ordem crescente deporte/complexidade e abrangênciapopu-lacional, a saber: CAPS I emmunicípios com população entre20.000 e 70.000 habitantes, CAPS IIem municípios com população entre70.000 e 200.000 habitantes, e CAPSIII em municípios com população su-perior a 200.000 habitantes. Existem,ainda, os CAPSi, especializados noatendimento a crianças e adolescen-tes, constituindo-se na referênciapara uma população de cerca de200.000 habitantes e os CAPSadespe-cializados no atendimento depacientes com transtornos decorren-


tes do uso e dependência de subs-tâncias psicoativas, recomendadospara atendimento em municípios compopulação superior a 70.000.

2.24. Em 16/09/2004, a Portaria GM nº1935 destinou incentivo financeiroantecipado para CAPS em fase deimplantação. Esse incentivo está de-finido nos seguintes termos:

· R$ 20.000,00 (vinte mil reais) paracada CAPS I em fase de implanta-ção;

· R$ 30.000,00 (trinta mil reais) paracada CAPS II e CAPSi em fase deimplantação;

· R$ 50.000,00 (cinqüenta mil reais)para cada CAPSIII e CAPSad emfase de implantação.

2.25. Esses incentivos financeiros são trans-feridos em parcela única, fundo afundo, ao Distrito Federal, aos esta-dos e aos municípios, sem onerar osrespectivos tetos da assistência demédia e alta complexidade.

2.26. Também fazem parte da rede extra-hospitalar os Serviços ResidenciaisTerapêuticos, que são moradias oucasas inseridas, preferencialmente,na comunidade, destinadas a cui-dar dos portadores de transtornosmentais, egressos de internações psi-quiátricas de longa permanência,que não possuam suporte social elaços familiares. Esses serviços têmcomo uma de suas finalidades aviabilização da inserção desses pa-cientes na comunidade.

2.27. Os serviços substitutivos de saú-de mental não se resumem aosCAPS e SRT. A rede de cuidados

estende-se, entre outros, aos am-bulatórios, às unidades psiquiátri-cas em hospitais gerais e à aten-ção básica.

2.28. Foi instituído, também, pelo Progra-ma “De Volta para Casa”, o auxílio-reabilitação psicossocial, no valormensal de R$ 240,00 (duzentos equarenta reais), pago diretamente aobeneficiário, por intermédio da Cai-xa Econômica Federal. Cabe aos es-tados e municípios encaminhar a re-lação dos beneficiários potenciais doauxílio ao Ministério da Saúde, queapós análise e validação, passam a terdireito ao benefício. Pode receber oauxílio o paciente egresso deinternação psiquiátrica cuja duraçãotenha sido por um período igual ousuperior a dois anos, e que a situa-ção clínica e social do paciente nãojustifique a permanência em ambi-ente hospitalar.

ASPECTOS ORÇAMENTÁRIOSE FINANCEIROS

2.29. Nos exercícios de 2000 a 2003, haviao Programa 0018 – Saúde Mental,cujos valores previstos e executadosestão na Tabela 1. Destaca-se a baixautilização dos créditos orçamentários,em especial nos exercícios de 2000 e2001. Nestes anos, nota-se também apequena taxa de pagamentosefetuados, em relação ao crédito em-penhado (valores pagos em relação àexecução orçamentária), pelo que seconclui terem ocorrido elevados can-celamentos de restos a pagar. Em 2001,apenas 1,15% do valor empenhado foipago, correspondendo a 0,57% do va-lor orçamentário previsto.


Ação Previsão PPA 2004/2007

Previsto – Orçamento 2004

Valores pagos até 15/01/2005

% Execução financeira em 2004

0843 28.525.000 6.300.000 1.587.283 25,19

0844 55.601.191 10.316.000 776.846 7,53

6233 2.717.000 586.999 111.700 19,03

Total 86.843.191 17.202.999 2.475.829 14,39

Ano Autorizado Execução Orçamentária

Valores Pagos % Execução Orçamentária

2000 2.242.976 922.472 183.133 41,13

2001 8.179.550 4.067.540 46.782 49,73

2002 36.724.000 26.539.859 22.107.563 72,27

2003 33.882.946 26.446.788 25.346.342 78,05

2.30. A partir do exercício de 2004, ficou

inviabilizada a comparação com gas-tos de mesma natureza nos exercíciosanteriores devido à reformulação doPrograma no Plano Plurianual vigen-te, no qual as ações de saúde mentalencontram-se orçadas no Programa1312 - Atenção à Saúde de Popula-ções Estratégicas e em Situações Es-peciais de Agravos. Cabe esclarecertambém que os dados aqui apresen-tados referem-se apenas às ações or-çamentariamente identificadas comosendo de saúde mental. Além dessas,a intersetorialidade na coordenaçõesdas ações no Ministério da Saúde di-ficulta o levantamento preciso da to-talidade dos gastos previstos na aten-ção à saúde mental, como os decor-rentes de procedimentos de alta com-plexidade, de internações em leitospsiquiátricos e produção ambulatorial

associada à saúde mental, decapacitação e os relativos à aquisiçãode medicamentos, ações que são co-ordenadas por diferentes áreas.

2.31. A previsão de gastos no PPA 2004/2007 para o Programa Atenção à Saú-de de Populações Estratégicas e emSituações Especiais de Agravos, queabrange outras ações além da aten-ção à saúde mental, é de R$336.570.039, sendo que o total orça-do para o exercício de 2004 é de R$74.436.997.

2.3.2 Os valores alocados no PPA 2004/2007 e no orçamento de 2004 para astrês ações diretamente relacionadasà atenção em saúde mental, inseridasno Programa 1312, estão indicados naTabela 2, que contém também os va-lores pagos até 15/01/2005.

Tabela 1 - Execuçãoorçamentária e financeira

do programa Saúde

Mental nos exercícios de2000 a 2003

Fonte: SIAFI/STN e Prodasen,relatório 145 RelDespesas porProjAtiv

Tabela 2 - Previsão orçamentáriaem 2004-2007 e valores pagosem 2004 nas ações de atenção àsaúde mentalFonte: SIAFI/STN e Prodasen,relatório 145 RelDespesas porProjAtiv – Banco de Dados dosítio da Câmara dos Deputados(www.camara.gov.br), atualizadoaté 15/01/2005


Procedimentos 2000 2001 2002 2003 2004 (*)

Hospitalares do SUS 459.923.398,50 476.368.139,72 480.304.812,27 466.615.133,08 359.965.463,20

Ambulatoriais __ 267.053,00 6.845.092,35 63.293.586,40 42.225.105,30

Hospitalares relativos a tratamento por uso de álcool e outras drogas

__ __ 17.467,38 1.017.300,21 927.542,43

2.33. A Ação Auxílio-ReabilitaçãoPsicossocial aos Egressos de LongasInternações Psiquiátricas no SistemaÚnico de Saúde (De Volta para Casa)- 0843 contempla os recursos aplica-dos no pagamento do auxílio-reabi-litação psicossocial para pacientesacometidos de transtornos mentaisegressos de internações, e o per-centual de 25,19% dos recursos uti-lizados demonstra que as metas deconcessão dos incentivos do progra-ma “De Volta Para Casa” não estãosendo alcançadas.

2.34. Na Ação Apoio a Serviços Extra-hos-pitalares para Transtornos de SaúdeMental e decorrentes do Uso de Ál-cool e outras Drogas - 0844, na qualestá incluído o pagamento dos incen-tivos financeiros aos CAPS, que po-deriam ser usados para aperfeiçoar oatendimento prestado pela rede ex-tra-hospitalar de atenção à saúdemental, houve pagamento de apenas7,53% do crédito orçamentário.

2.35. Ressalve-se que a Coordenação Ge-ral de Saúde Mental informou queos pagamentos dos incentivos finan-ceiros aos CAPS e SRT repassadosem 2004 aos fundos municipais dosmunicípios em que houve implanta-ção de unidades, que deveriam one-

rar esta ação, estão sendo lançadosna conta do MAC, fundo da Médiae Alta Complexidade, o que causamenor execução financeira da ação0844. Além disso, os recursos de cus-teio dos 609 serviços tipo CAPS, jácadastrados no SUS, são repassadosfundo a fundo com recursos do FAEC(Fundo de Ações Estratégicas e deCompensação). O mesmo acontececom os recursos repassados para pa-gamento dos procedimentos ambu-latoriais e de internação por meio doPrograma Atenção Hospitalar eAmbulatorial no Sistema Único deSaúde.

2.36. De fato, são utilizados recursos nasações de saúde mental vinculados aoutros programas orçamentários. APortaria nº 358/GM, de 09/03/2004fixou recursos de R$ 44.175.224,04a serem incorporados aos tetos da as-sistência ambulatorial e hospitalar(média e alta complexidade) dos es-tados, Distrito Federal e municípioshabilitados em Gestão Plena, con-forme distribuição constante dosAnexos I e II da Portaria. Além dis-so, há os recursos repassados fundoa fundo, segundo a sistemática doSUS, para pagamento da produçãohospitalar e ambulatorial em açõesde saúde, cujos montantes são esti-mados na Tabela 3.

Tabela 3 - Valor dos procedimen-

tos hospitalares e ambulatoriais narede extra-hospitalar de saúde

mental do SUS – Brasil 2000 a

2004Fonte: Dados extraídos do

DATASUS, Informações de Saúde

(sítios http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/sih/pimap.htm e http://

tabnet.datasus.gov.br/cgi/pamap.htm)em 11/11/2004, utilizando procedi-

mentos de psiquiatria, incluindointernações, procedimentos utilizados

pelos CAPS e pelos SRT e procedimentosrelativos a internações por uso de álcool

e outras drogas. Códigos de procedi-mentos no SIH/SUS criados pela Portaria

GM nº 817, de 30 de abril de 2002, oque explica o valor baixo no ano de2002 – (*) atualizado até o mês de

setembro de 2004.


Ação Lei Orçamentária 2005

0843 - Auxílio-Reabilitação Psicossocial aos Egressos de Longas Internações Psiquiátricas

5.760.000,00

8529 - Serviços Extra-Hospitalares de Atenção aos Portadores de Transtornos Mentais e de Transtornos decorrentes do Uso de Álcool e outras Drogas

9.786.000

6233 - Atenção à Saúde Mental 631.100

Total 16.177.100,00

2.37. Somando-se os valores da produçãohospitalar e ambulatorial, obtém-seo total de R$ 530,93 milhões no anode 2003, que reforça a relevância dasações em saúde mental. Além disso,há ainda outros dispêndios, de difí-cil determinação, a exemplo dos gas-tos com procedimentos dos ambula-tórios, com as unidades de atençãobásica e com a aquisição de medica-mentos. A falta de sistema que con-solide as informações de gastos emsaúde mental faz com que os levan-tamentos realizados sejam estimati-vas. Sobre a questão, o gestor apre-sentou a Tabela 10, que consta docapítulo 7 deste relatório, que refor-ça a materialidade das ações de saú-de mental.

2.38. No orçamento de 2005, os valoresprevistos para as três ações são muitopróximos dos valores de 2004, con-forme especificado na Tabela 4.

2.39. Os dados da execução financeira de2004 demonstram que é necessárioadotar medidas para que os recur-sos previstos no orçamento sejam re-almente aplicados nas finalidades aque se destinam, cumprindo o obje-tivo de implementar efetivamente arede substitutiva de atenção aos por-tadores de transtornos mentais, me-

diante atuação mais positiva do Mi-nistério da Saúde, no sentido de in-duzir os gestores a procurarem oapoio financeiro para a implantaçãodos serviços e execução das demaisações necessárias.

CONTROLES E SISTEMASDE INFORMAÇÃO

2.40. A equipe da Coordenação Geral deSaúde Mental não possui sistema es-pecífico para o gerenciamento dasações de saúde mental. Os dados darede assistencial, das internaçõeshospitalares e dos procedimentosambulatoriais são extraídos dos vári-os módulos dos sistemas doDATASUS, necessitando de mani-pulação em planilhas eletrônicas.

2.41. Do Sistema de Informaçõeshostpitalares – SIH/SUS provêm in-formações quantitativas e financei-ras sobre internações hospitalares nasmodalidades de psiquiatria e psiqui-atria – hospital/dia. Uma limitaçãodas informações disponíveis na esfe-ra federal é a falta de confiabilidadedos dados de identificação dos paci-entes, inviabilizando a determinaçãodo número de pessoas efetivamenteinternadas em determinado período.Tal deficiência também não permite

Tabela 4 - Previsão orçamentária

de 2005 nas ações de atenção àsaúde mental

Fonte: CONOF/CD CONORF/SF –PRODASEN - Relatório 006RelDespesas por Projeto/Atividade –Banco de Dados extraído do sítioda Câmara dos Deputados(www.camara.gov.br) em 26/01/2005


obter informações gerenciais acerca do número de dias de internações das pessoasportadoras de transtornos mentais e seu posterior rastreamento na rede de serviçosambulatoriais.

2.42. Do Sistema de Informações Ambulatoriais – SIA/SUS se extraem dados físicos efinanceiros sobre procedimentos ambulatoriais na área de saúde mental, utilizan-do-se os códigos de procedimentos específicos criados em atos normativos do Mi-nistério da Saúde.

2.43. Importa mencionar que o Cartão SUS, programa que pode se tornar uma soluçãopara a ausência de dados específicos sobre a população atendida pelo SUS, estácom sua implantação praticamente interrompida. A implementação efetiva dessecartão favoreceria o acompanhamento do histórico dos atendimentos de cada pes-soa portadora de transtorno mental – PPTM na rede hospitalar e extra-hospitalar.



3.1. A política de desospitalização é aquestão tratada neste capítulo. Cabepontuar, inicialmente, que o Minis-tério da Saúde demonstra, por meiodo estabelecimento de diretrizes e dofinanciamento, um firme compromis-so em avançar na Reforma Psiquiá-trica, devendo-se destacar a Porta-ria GM n.º 336/2002, que retira doteto financeiro dos municípios e es-tados os procedimentos realizados nosCAPS, e a Portaria GM n.º 52/2004,que visa forçar a redução dos leitosem hospitais psiquiátricos, remune-rando melhor as unidades quantomenor for o seu número de leitos.

3.2. A análise busca estudar as causas deoportunidades de melhoria verifi-cadas no processo de desospi-talização e propor recomendações aosgestores do SUS com o objetivo decontribuir para solucionar problemas,tais como a insuficiência da rede ex-tra-hospitalar, o alto número de pa-cientes asilares, deficiências nadesinstitucionalização das pessoasportadoras de transtorno mental, afalta de garantia da aplicação de re-cursos gerados pela diminuição deleitos na saúde mental e o financia-mento dos procedimentos dos servi-ços da rede extra-hospitalar.

3. A POLÍTICA DE3. A POLÍTICA DE3. A POLÍTICA DE3. A POLÍTICA DE3. A POLÍTICA DEDESOSPITDESOSPITDESOSPITDESOSPITDESOSPITALIZAÇÃO E AALIZAÇÃO E AALIZAÇÃO E AALIZAÇÃO E AALIZAÇÃO E A

IMPLEMENTIMPLEMENTIMPLEMENTIMPLEMENTIMPLEMENTAÇÃO DA REFORMAAÇÃO DA REFORMAAÇÃO DA REFORMAAÇÃO DA REFORMAAÇÃO DA REFORMAPSIQUIÁTRICAPSIQUIÁTRICAPSIQUIÁTRICAPSIQUIÁTRICAPSIQUIÁTRICA

DISTRIBUIÇÃO DE LEITOSPSIQUIÁTRICOS E AORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOSSUBSTITUTIVOS

3.3. A política de desospitalização operaem duas vertentes: na diminuiçãodo número de leitos em hospitais psi-quiátricos e na ampliação da redeextra-hospitalar. Hoje, a relação deleitos por mil habitantes, no Brasil,é de cerca de 0,37, estando dentrodos padrões internacionais, mesmocomparado com países onde a refor-ma psiquiátrica está mais avançada.No entanto, distribuem-se desigual-mente entre os estados da federa-ção, concentrando-se nos grandescentros urbanos.

3.4. De acordo com o Atlas Mundial deSaúde Mental (WHO, 2001), a mé-dia mundial de leitos por mil habi-tantes é de 0,436, sendo que 65%estão situados em hospitais psiquiá-tricos. Este índice tem uma variaçãogrande por região, citando-se: 0,03no Sudeste da Ásia, 0,08 na RegiãoMediterrânea Leste, 0,09 no Pacífi-co Oeste, 0,33 nas Américas e 0,87na Região Européia. Conforme severifica na Figura 1, o índice do Bra-sil está dentro do padrão de paísesem desenvolvimento.


3.5. A distribuição desigual dos leitosentre os estados da federação podeser observada na Figura 2. A RegiãoSudeste apresenta índices semelhan-tes ao da Europa enquanto que aRegião Norte tem índice de leitos pormil habitantes comparável com o doSudeste da Ásia e regiões da África.Essa situação traz conseqüênciascomo a desassistência em locais combaixo índice de leitos, a migração depessoas com transtornos mentais en-tre os municípios e mesmo entre os

estados, gerando dificuldades para oplanejamento da atenção à saúde, apara a formulação e condução da po-lítica de desospitalização. Por isto énecessária a articulação da políticaentre os gestores estadual e os muni-cipais, para que, ao lado dadesativação de leitos em hospitaispsiquiátricos, ocorra também aregionalização e a distribuição maisuniforme dos leitos, principalmenteos de hospitais gerais.

Figura 1 - Leitos em hospitaispsiquiátricos por 10.000

habitantes

Fonte: Atlas Mental HealthResources in the World, 2001(OMS)


3.6. Atualmente o número de leitos por1.000 habitantes está abaixo do padrãodefinido pelo Ministério da Saúde de0,45 leitos por 1000 habitantes, ofertaque, na realidade, ainda é mais redu-zida quando se considera a ocupaçãode leitos por pacientes cronificados

(asilares). Parte dos pacientes asilarespermanece internada nos HospitaisPsiquiátricos (Figura 3) porque a redeextra-hospitalar de atenção aos PPTMainda é incipiente, dificultando adesins-titucionalização dos pacientescrônicos.

Figura 2 - Leitos por mil habitan-

tes por estado da FederaçãoFonte: DATASUS - Rede assistencial do

SUS - posição de jul/2003 e IBGE(Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatística), Censo Demográfico 2000.

Figura 3 - Evolução do

número de leitos em HospitaisPsiquiátricos

Fonte: Coordenação Geral deSaúde Mental, atualizado em

janeiro/2005



3.7. Confirmando a queda de leitos emhospitais psiquiátricos, nota-se tam-bém um decréscimo no número deAIH (Autorização de InternaçãoHospitalar) pagas nos últimos anos,relativas a internações psiquiátricas,conforme demonstrado na Figura 4.

3.8. Na vertente oposta, observa-se quea rede extra-hospitalar foi ampliadanos últimos oito anos. Tomando comoparâmetro a criação dos Centros deAtenção Psicossocial (CAPS), que éo principal serviço alternativo nonovo modelo terapêutico, tem-se queo número de unidades foi elevado de154 em 1996 para 546 em 2004 (Fi-gura 5).

3.9. Entretanto, a mesma observação fei-ta para os leitos psiquiátricos quan-to à distribuição geográfica desigualé válida para a rede extra-hospita-lar. Os serviços concentram-se nasregiões Sul e Sudeste, que possuem67% do número de CAPS cadastra-dos, enquanto a população dessasregiões correspondem a 57% da po-pulação total.

3.10. Cabe esclarecer que, enquanto a dis-tribuição de CAPS deve guardaruma proporção com o número de ha-bitantes, o mesmo não ocorre quan-to aos Serviços ResidenciaisTerapêuticos – SRT, que buscamabrigar os pacientes asilares dos hos-pitais psiquiátricos, assim entendidosaqueles que perderam vínculo comsociedade familiar por conta da lon-ga internação e estão ao desamparo,dependendo do Estado para sua ma-nutenção. A situação dos SRT e dospacientes asilares será comentada nopróximo subtítulo. Assim, para fins deestimativa de metas, utilizar-se-ácomo parâmetro os Centros de Aten-ção Psicossocial, principal serviço dereferência e tratamento do novo mo-delo terapêutico.

Figura 4 - Número de AIH

pagas para internaçõespsiquiátricas

Fonte: Dados extraídos doDATASUS, Informações deSaúde – ProcedimentosHospitalares por local deinternação(sítio http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/sih/pimap.htm) em 11/11/2004 -* dados atualizados até o mêsde setembro de 2004,projeção efetuada atédezembro.

Figura 5 - Evolução do número de

CAPS no Brasil

Fonte: Demonstrativo fornecido

pela Coordenação: “Rede CAPS

Brasil - agosto 2004” – (sítio: http://

www.inverso.org.br).



3.11. Os 546 CAPS estão distribuídos pe-las regiões conforme a Figura 6. Ne-nhum dos estados da federação atin-ge a relação de 1 CAPS por 100.000habitantes, ficando o melhor índice(0,66) para o estado do Rio Grandedo Sul. Os números da distribuiçãode CAPS por estado podem embasara definição de políticas orientadas àdiminuição das desigualdades regi-onais, priorizando a ampliação da redenos estados com menores taxas. Cabedestacar que o Ministério da Saúde,segundo informação obtida por meiode entrevista junto ao gestor, se pro-põe a trabalhar com um indicador demesma dimensão (CAPS/100 mil ha-bitantes) que teria como meta valo-res que variariam de 0,8 a 1,1 emconformidade com o perfil epide-miológico.

3.12. A respeito do cálculo das necessida-des globais de CAPS, o gestor sali-enta que é preciso levar em conta:a) os 5 tipos de serviço, seus perfis ecapacidade de atendimento; b) aexistência de equipamentos eficien-tes, especialmente ambulatórios (emespecial universitários) nas cidadesde maior porte; c) a resolutividadede serviços mais simplificados emmunicípios da faixa populacional en-

tre 30 e 40 mil habitantes, o que podetornar prescindível o CAPS em al-gumas situações; d) outros compo-nentes epidemiológicos, de capacida-de instalada e outros.

3.13. Como salientado pela CoordenaçãoGeral de Saúde Mental, não se podeperder de vista a expansão de servi-ços em estados onde a assistênciaextra-hospitalar em saúde mental erapraticamente inexistente, especial-mente nas regiões Nordeste e Cen-tro-Oeste. O Estado da Bahia, porexemplo, quintuplicou o número deCAPS em funcionamento nos últimostrês anos, passando de 7 CAPS em2001, para 37, em 2004. O Estado dePernambuco duplicou o número deCAPS nos últimos 3 anos e o Estadode Goiás, no mesmo período,triplicou o número de serviços, pas-sando de 4 CAPS em funcionamen-to, em 2001, para 13 CAPS. É impor-tante salientar que são estados comgrande tradição hospitalocêntrica.

3.14. No período de 2001-2004, os 3 esta-dos que apresentaram ritmo mais in-tenso de expansão foram os da Bahia,Goiás e Pernambuco, todos com tra-dição hospitalar e fora das regiões Sule Sudeste.

Figura 6 - Cobertura da rede

CAPS, por 100 mil habitantes,

por Região e Unidade daFederação

Fonte: Coordenação Geral deSaúde Mental/Datasus. Agosto de

2004.



3.15. Segundo informações da Coordena-ção Geral de Saúde Mental, 18 mu-nicípios entre 112 com mais de200.000 habitantes não possuem Cen-tro de Atenção Psicossocial. Destes,4 solicitaram o incentivo antecipado(Portaria GM nº 1935/2004) para aimplantação de 7 serviços, no total.Entre os 121 municípios com popula-ção entre 100.000 e 200.000 habitan-tes, 52 não têm ainda rede CAPS.

3.16. Segundo o gestor, as simulações re-alizadas têm apontado uma necessi-dade final de um número entre 1100e 1300 CAPS. A meta, portanto, ain-da está longe de ser alcançada, ape-sar dos avanços de anos recentes.Mais grave, no entanto, é adisparidade na oferta de serviços nosdiferentes estados da Federação. OAmazonas com uma população deR$ 2,8 milhões de habitantes nãopossui nenhum CAPS cadastrado,enquanto o Rio Grande do Sul tema melhor relação de CAPS cadas-trados, 0,66 para cada 100 mil habi-tantes, que ainda pode ser conside-rada insuficiente.

3.17. Embora as regiões menos desenvol-vidas tenham uma menor relação denúmero de CAPS por habitante, al-gumas Unidades da Federação nasregiões mais desenvolvidas têm umarelação de número de habitantesdestoante da média da sua respec-tiva região. O Distrito Federal, porexemplo, tem em funcionamentoapenas dois Centros de AtençãoPsicossocial para uma população de2.282.049 habitantes (estimativa doIBGE para 1/7/2004). O Paranáapresenta uma relação entre núme-ro de CAPS e população quase três

vezes inferior à média da RegiãoSul, correspondendo à metade damédia nacional.

3.18. As razões para isso devem-se ao fatode a implementação da reforma serfortemente dependente da vontadepolítica dos gestores locais. Emborao discurso da necessidade da refor-ma mostre-se quase unânime, na prá-tica as ações tomadas nessa direçãoem alguns estados não correspondema essa orientação, o que se comprovapelo baixo número de planos estadu-ais e municipais que visem a enfren-tar o problema. Ressalta-se que em70% das respostas dos questionáriosencaminhados aos municípios e em86,4% das respostas aos questionári-os encaminhados às secretarias esta-duais foi informado que o ritmo decrescimento da rede extra-hospitalardeveria ser mais rápido. O motivomais freqüente para não ter CAPSinstalado, além do fato de não serobrigatório nos municípios menores,foi a falta de incentivo financeiro fe-deral (81 respostas), seguido pelasopções de falta de recursos financei-ros municipais (75 respostas) e defalta de espaço físico (64 respostas).Importa ressaltar que limitações daLei de Responsabilidade Fiscal foimarcada como motivo impeditivo por32 respondentes, o que leva a inferirque não é o principal entrave à am-pliação da rede.

3.19. Importante assinalar que os municí-pios menores são fortemente depen-dentes de estímulos dos estados e daUnião para a elaboração de planosnas diversas áreas da política públi-ca e assim ocorre também na área desaúde mental. É certo que os muni-



cípios possuem autonomia para im-plantar os serviços alternativos, maso desconhecimento da política, a fal-ta de orientação adequada ou a pou-ca importância dada ao problemaleva-os a relegar a tarefa a segundoplano. Cerca de 64% dos municípiosque têm hospitais psiquiátricos emseu território não pactuaram com osestados os planos de saúde mental.Esses planos, entre outros objetivos,visam à redução de leitos e amplia-ção da rede extra-hospitalar. A par-ticipação da instância estadual éimportante em razão da abrangênciaregional dos hospitais e para defini-ção das medidas de reintegração so-cial dos pacientes desinstitucio-nalizados no município de origem,seja o retorno à família ou o desloca-mento para residências terapêuticas,devidamente assistidos pela rede ex-tra-hospitalar.

3.20. Além disso, para municípios que che-garam ao seu limite de capacidadede financiamento ou enfrentam limi-tações em virtude das restrições daLei de Responsabilidade Fiscal, es-pecialmente quanto à contratação depessoal, pode não ser possível assu-mir despesas adicionais. Não se devedescartar a hipótese de esses muni-cípios desconhecerem o mecanismode financiamento do CAPS, que, apartir da Portaria GM n.º 336/2002,possibilita ampliar os serviços de saú-de no município sem onerar em de-masia suas finanças, uma vez que osrecursos não estão incluídos no tetosfinanceiros. Apesar desse incentivo,cabe destacar que, no início do seufuncionamento, a imprevisibilidadeno número de atendimentos realiza-dos pelo CAPS pode torná-lo defici-tário em um primeiro momento.

3.21. A Coordenação Geral de SaúdeMental afirma que, com o apoio daIII Reunião do Fórum de Coordena-dores de Saúde Mental, iniciou, nosegundo semestre de 2004, uma sé-rie de estudos para melhorar o finan-ciamento dos CAPS e corrigirdistorções. O gestor informou queestão em andamento estudos do De-partamento de Economia da Saúdee do Departamento de Controle eAvaliação do Ministério da Saúdepara viabilizar o custeio fixo dosCAPS, além de outros incentivos aserem repassados segundo a excelên-cia dos variados serviços.

3.22. Neste sentido, o Ministério daSaúde desenvolve estudos pararemunerar melhor aqueles CAPSque em sua rotina tenham as se-guintes práticas:

1. tenham supervisão clínica einstitucional sistemática;

2. desenvolvam ações de redução dedanos;

3. sejam referência para ResidênciasTerapêuticas;

4. sejam referência para as equipes deatenção básica;

5. participem de ações de desins-titucionalização;

6. atendam egressos de manicômios ju-diciários;

7. realizem atendimento domiciliar;8. fomentem iniciativas de geração de

renda;9. realizem atividades comunitárias.

3.23. Outra situação que deve ser tratadaé a inexistência de serviçossubstitutivos em locais onde seriamnecessários em razão da presença deunidades de saúde de maior com-plexidade. Nos 140 municípios com



hospitais psiquiátricos, 116 não têmSRT e 57 não possuem CAPS, infor-mações fornecidas pela CoordenaçãoGeral de Saúde Mental no mês deagosto de 2004. Além disso, dos 38municípios que tinham SRT cadas-trado, 8 não possuíam CAPS, o queprejudica o tratamento terapêuticodos pacientes residentes, uma vez quenas residências não há equipemultidisciplinar que desenvolva asatividades clínicas, psicoterápicas eterapêuticas necessárias.

3.24. Como parâmetro de ampliação darede extra-hospitalar, citem-se asmetas estabelecidas em normativosdo Ministério da Saúde. A PortariaGM n.º 1.947, de 10 de outubro de2003, que dispõe sobre o Plano Es-tratégico para a Expansão dos Cen-tros de Atenção Psicossocial para aInfância e Adolescência, prevê aimplantação, até dezembro de 2004,de 70 novos CAPSi, além dos 36 jácadastrados, resultando num totalde 106 CAPSi. Em março de 2004,havia somente 38 CAPSi cadastra-dos, concluindo-se que não seráalcançada a meta estabelecida. Já aPortaria GM n.º 816, de 30 de abrilde 2002, que institui o ProgramaNacional de Atenção ComunitáriaIntegrada a Usuários de Álcool eOutras Drogas, estabelece que de-verão ser implantados, em três anos,250 CAPSad, em duas etapas de im-plantação, discriminadas nos Ane-xos I e II, alocando recursos finan-ceiros para pagamento dos incenti-vos, para o pagamento das APACs(Autorização de ProcedimentosAmbulatoriais de Alta Complexida-de) e para implantação do Progra-ma de Capacitação específico paraa área de uso de álcool e drogas, e

definindo as responsabilidades decada nível de gestão. De acordo como demonstrativo dos CAPS até mar-ço de 2004, havia somente 59CAPSad cadastrados, muito aquémda meta definida.

3.25. Além disso, verificou-se que, nos lo-cais em que havia sido elaborado Pla-no Municipal ou Estadual de SaúdeMental, com metas programadas deampliação da rede, também estas nãotêm sido alcançadas.

3.26. A insuficiência de CAPS tem refle-xos no atendimento à população, ve-rificando-se situações de demandareprimida em alguns CAPS visitados.Em São Gonçalo/RJ, com uma popu-lação de 900 mil habitantes, há ape-nas um CAPS funcionando em ape-nas um turno, o que compromete oatendimento eficaz às pessoas em so-frimento psíquico. Para corroboraresta conclusão, 46,1% dos responsá-veis pelos CAPS que responderam osquestionários encaminhados por viapostal informaram utilizar o sistemade ficha retirada antecipadamenteou a triagem em dia definido, infe-rindo-se que não têm condições deassegurar o acolhimento imediato daspessoas que procuram os serviços.

3.27. Importante frisar que mesmo com oproblema de insuficiência da redesubstitutiva, principalmente deCAPS, detectou-se alto índice desatisfação dos usuários dos CAPS ede seus familiares com o atendimen-to recebido, por meio da realizaçãode grupos focais em Belo Horizonte/MG, São Luís/MA, Ananindeua/PAe Betim/MG, com pessoas portado-ras de transtornos mentais e seus fa-miliares. As causas declaradas fo-



ram: melhora clínica consideráveldos pacientes; atendimento maishumanizado; maior dedicação dosprofissionais envolvidos; acompanha-mento multiprofissional oferecido ea ocorrência de reuniões com os fa-miliares para discutir tratamento eevolução clínica dos pacientes.Como conseqüência, há incremen-to no convívio do paciente com seusfamiliares e aumento da adesão aotratamento, gerando uma melhorresposta terapêutica.

3.28. Como prática positiva na ampliaçãorápida no número de CAPS cabeapontar o estado do Mato Grosso queestá próximo de atingir a meta for-mal de pelo menos um CAPS paracidades acima de 20 mil habitantesaté o fim de 2004. O êxito é fruto dotrabalho de convencimento realiza-do pela Coordenação Estadual deSaúde Mental junto aos municípios,bem como do mecanismo de finan-ciamento dos CAPS que recebem umvalor fixo de custeio pago pelos co-fres estaduais no valor de R$ 7.000,00(sete mil reais) até o seucadastramento no Ministério da Saú-de quando o valor, então, é reduzidopara R$ 2.000,00 (dois mil reais).

3.29. A quantidade insuficiente de CAPSnão é o único problema a ser enfren-tado. Nas visitas de campo, consta-tou-se a existência de vários CAPSe SRT instalados dentro de comple-xos hospitalares, com os atendimen-tos prestados aos pacientes realizadospelos mesmos profissionais dos hospi-tais psiquiátricos, como em São Luís/MA e em São José/SC. A principalconseqüência disso é a dificuldadede desinstitucionalizar os pacientes

e os serviços substitutivos, pois estesdevem ter natureza extra-hospitalar.

3.30. Quanto a essa situação constatadaem visita aos municípios, a Coorde-nação Geral de Saúde Mental alegaque a existência de CAPS anexos acomplexos hospitalares é excepcionale restrita a situações de transição. Oscasos detectados teriam sido cadas-trados com uma cláusula dereadequação da área física em prazodefinido (6 meses a um ano). Aindasegundo a Coordenação, em geral,trata-se de grandes hospitais psiqui-átricos públicos em processo dedesinstitucionalização.

3.31. Verificou-se, ainda, que algunsCAPS funcionam sem estrutura físi-ca adequada para o atendimento enão dispõem de veículo para as visi-tas domiciliares. Em alguns serviçosexiste carência de alimentação emquantidade e qualidade suficientespara os usuários, sendo relatado oatraso no repasse dos recursos paramanutenção das atividades. Assimtambém para equipamentos, materi-al para as oficinas e material paraexpediente que não são disponibiliza-dos em quantidade suficiente paraatender a demanda dos pacientes.

3.32. Quanto ao aspecto da estrutura físi-ca, foi identificada iniciativa no sen-tido de dotar os CAPS de uma estru-tura mais adequada para a prestaçãodos serviços no município de Sobral/CE onde foi proposto o projeto, aindanão aprovado pelo Ministério da Saú-de, de construir espaço próprio, inte-grando CAPS, pesquisa e ensino.

3.33. Torna-se oportuno recomendar à Se-cretaria de Atenção à Saúde que



implemente programas de avaliaçãodos CAPS, juntamente com as secre-tarias de saúde dos estados, por meiode um plano anual de fiscalização.

3.34. Considerando a boa prática realiza-da pelo estado do Mato Grosso paracusteio de CAPS, a constatação dainexistência, na maior parte dos es-tados, de planos consistentes relaci-onados à saúde mental que preve-jam a ampliação da rede extra-hos-pitalar e a escassez de equipes de saú-de mental nos municípios com me-nos de 20 mil habitantes, entende-se oportuno recomendar à Secreta-ria de Atenção à Saúde que identifi-que, em conjunto com as Coordena-ções de Saúde Mental dos estados,os municípios com mais de 20 milhabitantes que ainda não possuemCAPS, para realização de trabalho dedivulgação, sensibilização e orienta-ção técnica especificamente voltadopara esses entes da federação,priorizando ainda os estados commenor relação CAPS/Habitante.Além disso, com a finalidade de au-mentar o ritmo de implantação deCAPS e para apoiar financeiramen-te a execução dos serviços no perío-do inicial de seu funcionamento, érecomendável que a SAS crie umincentivo de custeio fixo para osCAPS por um período determinado,a partir de seu credenciamento, a serreduzido paulatinamente no decor-rer da estabilização do faturamentode APAC por esses serviços

3.35. Essas recomendações têm como fimo aumento da implantação da Refor-ma Psiquiátrica, baseada em serviçosextra-hospitalares substitutivos.

3.36. A criação de leitos ou unidades psi-quiátricas em hospitais gerais confor-

me preconiza a Portaria/SNAS n.º224 1992, objetiva oferecer uma re-taguarda hospitalar para os casos emque a internação se faça necessária,após esgotadas todas as possibilida-des de atendimento em unidadesextra-hospitalares e de urgência.Nesse mesmo sentido, foi instituídaa Portaria GM n.º 2197/2004, queredefine e amplia a atenção integralpara usuários de álcool e outras dro-gas, no âmbito do Sistema Único deSaúde – SUS, onde os componentesde atenção hospitalar de referênciaserão instalados em Hospitais Gerais.Como critério para definir a quanti-dade de leitos psiquiátricos, seja emHospitais Gerais ou seja em Hospi-tais Psiquiátricos, cite-se a PortariaGM/MS n.º 1.101, de 12 de junhode 2002, que estabelece o índice de0,45 leitos por 1.000 habitantes.

3.37. O número de unidades psiquiátricasem hospitais gerais em todos os esta-dos visitados é ainda baixo, havendopouca disponibilidade desses leitos,mesmo nos hospitais universitários.As alegações para a dificuldade emcriar leitos psiquiátricos nos hospitaisgerais são a falta de pessoal especi-alizado, a lotação saturada com ou-tras clínicas e a falta de estrutura fí-sica adequada ao atendimento. Ali-ada a esses fatores, há, ainda, umaresistência do corpo clínico/direçãodos hospitais gerais pela falta desensibilização quanto à importânciada criação desses leitos para a refor-ma psiquiátrica.

3.38. Cabe registrar que o número de AIHem psiquiatria em hospitais geraisevoluiu pouco nos últimos 4 anos pas-sando de 35.051 em 2000 para 39.285em 2003. Ademais, essa variação po-



sitiva deveu-se ao aumento de pro-cedimentos nos estados do Rio Gran-de do Sul e de Santa Catarina, Uni-dades da Federação que possuempolítica de incentivo à criação des-sas unidades de psiquiatria.

3.39. A unidade psiquiátrica em hospitalgeral é componente importante darede substitutiva pois contribui paraa redução do estigma social contra apessoa portadora de transtorno men-tal - PPTM, propiciando acesso maisfácil ao serviço pela maior proximi-dade, menor isolamento dos pacien-tes e maior controle social das práti-cas assistenciais.

3.40. Não se pode esquecer, no entanto,os custos a serem arcados por essasinstituições quando da implantaçãodo serviço, pois, segundo a PortariaSNAS n.º 224/1992, elas deverãodestinar salas para trabalho em gru-po (terapias, grupo operativo, entreoutros).

3.41. Outra oportunidade para a amplia-ção desses leitos está nos HospitaisUniversitários. Em Belém e PortoAlegre, os Hospitais de Clínicas ofe-recem leitos credenciados pelo SUS,boa prática que deve ser dissemina-da. Dados fornecidos pela Secreta-ria de Assistência à Saúde com baseem registros no Cadastro Nacional deEstabelecimentos de Saúde, em mar-ço de 2005, revelam existir pelo me-nos 92 estabelecimentos que aten-dem ao SUS registrados como uni-dades universitárias (sem contar asauxiliares de ensino e as escolas iso-ladas). Destes, 42 estabelecimen-tos hospitalares universitários possu-em 745 leitos psiquiátricos a dispo-sição do SUS. Nas demais 50 uni-

dades hospitalares universitáriasexistentes no país, no entanto, nãohá leitos psiquiátricos à disposiçãoda clientela do SUS.

3.42. Apesar de estar havendo um traba-lho de ampliação de leitos psiquiá-tricos em hospitais gerais, propõe-seao Ministério que realize trabalho deconvencimento junto aos dirigentesdessas organizações e, em especial,dos hospitais universitários com oobjetivo de continuar sensibilizan-do-os para a importância da cria-ção dessas unidades para a reformapsiquiátrica, instituindo, ainda, in-centivo financeiro para a implanta-ção desses leitos, considerando quehá custos para adaptação da estru-tura física dos hospitais para a pres-tação do serviço.

3.43. A atenção básica em saúde é outrapeça fundamental para a redesubstitutiva, especialmente nos mu-nicípios com menos de 20 mil habi-tantes, onde, segundo a lógica deorganização proposta pelo Ministé-rio da Saúde não há necessidade dese estruturar CAPS. Nos municípi-os maiores, a atenção básica é, tam-bém, de grande importância na as-sistência ao portador de transtornomental pois otimiza a utilização dosrecursos humanos, aproveitando arede do Programa de Saúde da Fa-mília (PSF ) já implantada em gran-de parte dos municípios.

3.44. No modelo de funcionamento pro-posto pelo Ministério, os municípi-os menores deveriam contar comequipes compostas no mínimo porum médico psiquiatra (ougeneralista com capacitação emsaúde mental), 2 técnicos de nível



superior e auxiliares de enfermagem(BRASIL, 2004e, p. 80-81). Nosmunicípios onde há necessidade defuncionamento de CAPS, o relaci-onamento entre a atenção básica ea saúde mental deve ocorrer pormeio de equipes matriciais, forma-da por profissionais que já atuamno CAPS. A responsabilidade pe-los casos seria compartilhada comas equipes de atenção básica, quegradativamente aumentariam suacapacidade de resolutividade des-ses problemas de saúde.

3.45. Nas visitas aos municípios, pôde-seconstatar que o processo de forma-ção de equipes matriciais ainda semostra bastante incipiente. A rela-ção dos CAPS com a atenção básicanos municípios visitados inexiste ouainda ocorre de forma muito tímida,segundo as entrevistas realizadas jun-to aos responsáveis pelos CAPS.Quanto aos municípios menores, de-nota-se uma grande dificuldade nacontratação de profissionais de saú-de, especialmente de psiquiatras.

3.46. A Coordenação Geral de Saúde Men-tal relatou a existência de iniciativascom vistas à integração da saúde men-tal e da atenção básica como apactuação de indicadores de atençãobásica, que incluem dados de saúdemental, as discussões realizadas nasreuniões do colegiado de coordenado-res de saúde mental e os três seminári-os sobre saúde mental e e atenção bá-sica realizados em 2004. Além disso, háiniciativas que dependem de negocia-ção e aprovação das instâncias com-petentes a exemplo da implantação dosnúcleos de saúde integral, em discus-são na Comissão Intergestora Tripartite,

e a criação do observatório de saúdemental e atenção básica.

3.47. Entre as prováveis causas para a fal-ta de integração estão a dificuldadede interiorização dos profissionais desaúde, especialmente dos psiquiatras,a falta de adesão ao modelo propostopor parte dos gestores municipais nosmunicípios onde há CAPS e a faltade capacitação dos profissionais,questão a ser tratada no próximo ca-pítulo deste relatório.

3.48. Isso tem conseqüências como o desper-dício de capital humano e a deficiênciano encaminhamento das pessoas porta-doras de transtornos mentais a unida-des apropriadas. Cabe à SAS realizar umtrabalho de convencimento junto aosgestores sobre a necessidade de os mu-nicípios aderirem à sistemática deintegração da atenção básica com a saú-de mental por meio das equipesmatriciais, com a inclusão de incentivofinanceiro para esses municípios.

PACIENTES EM CONDIÇÕESASILARES

3.49. Como visto no subtítulo anterior, arelação de leitos psiquiátricos por milhabitantes no Brasil é relativamentebaixa e acompanha o padrão dos pa-íses em desenvolvimento. Ocultonesse número, além da desigual dis-tribuição geográfica já apontada, estáo estoque da iniqüidade perpetradapelo Estado e pela sociedade contramilhares de pessoas ao longo de dé-cadas da terapia tradicional. A lógi-ca de exclusão do modelo anteriorlevou grande parte dos pacientes aterem seu quadro agravado em umprocesso conhecido como iatrogenia1 .

1 Alteração danosa provocada no paciente por tratamento de qualquer tipo



3.50. Nas visitas aos municípios, compro-vou-se a existência de pacientes in-ternados há mais de 40 anos nos hos-pitais. Não se tem um número exatode pacientes na condição de asila-res, aqueles cujo período deinternação ininterrupta supera a doisanos, mas relato da CoordenaçãoGeral de Saúde Mental do Estado deMinas Gerais, confirmada pela Co-ordenação Geral de Saúde Mentaldo Ministério da Saúde, aponta paraa existência de 20 mil pessoas no Bra-sil nessas condições que ocupariamcerca de 30% dos leitos psiquiátricosatualmente existentes. Pode-se uti-lizar, também, como parâmetro, a re-lação dos beneficiários potenciais dosprograma “De Volta para Casa”,que contempla os pacientes cominternação ininterrupta de maisde dois anos, na qual há, aproxi-madamente, 15 mil potenciaisbeneficiários.

3.51. Essas pessoas são as mais fragilizadasdentro do processo da reforma, poisse apresentam com a capacidade ci-vil limitada, situação agravada pelaausência de laços familiares, que, namaioria dos casos, foram cortados nolongo processo de internação dessespacientes.

3.52. As iniciativas do Governo Federalpara desospitalizar esses pacientes sãoimportantes, cabendo destacar o Pro-grama “De Volta para Casa” que re-munera com um auxílio mensal deR$ 240,00 os pacientes de longainternação egressos de hospitais psi-quiátricos. Destaca-se, ainda, o Pro-grama de Redução de Leitos – PRH(Portaria GM nº 52/2004) que buscareduzir o número de leitos por hospi-tal psiquiátrico no sentido de

humanizar o tratamento. A eficáciadessas ações para reduzir o númerode asilares é limitada pois, até janei-ro de 2005, apenas 952 pessoas rece-beram o benefício do “De Volta paraCasa”, e não há relação direta entrea redução de número de leitos porhospital e do número de asilares.

3.53. Há que se reconhecer o empenho doMinistério da Saúde nos momentosde crise, como foi no caso do fecha-mento do Instituto de Neuropsiquia-tria em Cuiabá que tinha 360 leitos,na sua maioria asilares, e como temsido feito no caso de Pacarambi noRio de Janeiro, quando o Ministérioentendeu que deveria intervir e pas-sou a comandar a gestão do HospitalPsiquiátrico “Casa de Saúde DoutorEiras” desde 18/06/2004 (http://sna.saude.gov.br).

3.54. O financiamento para criação e ma-nutenção dos SRT, destino mais fre-qüente desses pacientes, são garan-tidos por meio de incentivos dadospela União e pela sistemática de re-muneração desses serviços por meiodas APAC. Recentemente foi criadoo incentivo para a instalação de SRT(Portaria GM n.º 2068/2004), geran-do uma expectativa de crescimentona rede. Além disso, as AIH dos lei-tos desativados em hospitais psiquiá-tricos permanecem no tetos dessasunidades federadas.

3.55. Apesar desses estímulos, o processoda desospitalização dos asilares nãoavança no ritmo desejado. A razãopara que assim venha ocorrendodeve ser creditada à necessidade deum grande esforço em recursos hu-manos especializados para a realiza-ção da tarefa, especialmente quan-



do se lida com hospitais com grandenúmero de leitos, e o desconheci-mento da tecnologia para realizaressas desinternações nos estados emunicípios.

3.56. Cumpre, assim, à SAS estabelecerum cronograma para realização deações conjuntas com os estados emunicípios, oferecendo aporte finan-ceiro e suporte técnico, para realiza-ção de censos psicossociais nos hos-pitais psiquiátricos com vistas a iden-tificar os pacientes asilares, a fim dedesenvolver um processo terapêuticocom esta população, respeitando casoa caso, o ritmo de readaptação à vidaem sociedade, promovendo-lhes acidadania e possibilitando suareinserção social.

REALOCAÇÃO DAS AIHE O CONTROLE SOCIAL

3.57. Nas entrevistas com gestores muni-cipais e de CAPS houve relatos rei-terados sobre a ausência de garantiada realocação dos recursos economi-zados com a diminuição dos leitospsiquiátricos para a criação e manu-tenção dos serviços substitutivos.

3.58. O art. 2.º da Portaria GM n.º 106/2000 define os Serviços ResidenciaisTerapêuticos e vincula que a cadatransferência de paciente do hospi-tal psiquiátrico para as residênciasterapêuticas, seja reduzido oudescredenciado do SUS, igual nú-mero de leitos naquele hospital,realocando o recurso da AIH cor-respondente para os tetos orçamen-tários do estado ou município quese responsabilizará pela assistênciaao paciente e pela rede substitutivade cuidados em saúde mental. Oitem 9 da Portaria GM/MS nº 52/2004 prevê:

Os recursos financeiros restantes após a

redução de leitos, em cada etapa e a

cada nova redução, permanecerão nos

tetos municipais e estaduais, quando em

gestão plena do sistema, para utilização

na rede local, micro-regional e regional

de serviços de saúde mental, de modo a

apoiar o financiamento da implantação

e manutenção de CAPS, serviços

residenciais terapêuticos e outros servi-

ços de saúde mental nos municípios de

destino dos pacientes desinsti-

tucionalizados, bem como custear equi-

pes para suporte à desinstitu-

cionalização.

Figura 7 - Evolução dos valores de

procedimentos hospitalares de

2000 a 2004 e de procedimentosambulatoriais em CAPS e SRT de

2001 a 2004.



Procedimentos 2000 2001 2002 2003 2004 (*)

Hospitalares 459,92 476,36 480,30 466,61 479,95

Ambulatoriais 0,00 0,26 7,75 70,93 91,14

3.59. Entretanto, não está clara qualdestinação deve ser dada às respec-tivas AIH, em especial quando o pa-ciente retorna a um município diver-so daquele do qual estava hospitali-zado. Além disso, em termos nomi-nais, não se vislumbra ainda uma re-dução significativa dos valores rela-tivos às AIH de internações psiquiá-tricas, conforme se verifica na Figu-ra 7 e Tabela 5.

3.60. Apesar de o número de leitos emhospitais psiquiátricos vir diminuin-do continuamente nos últimos oitoanos, passando de 72.514 mil, em1996, para 44.234 mil, em 2004, (Fi-gura 3), os gastos do SUS em Saúde

Mental no Brasil ainda são canaliza-dos em sua maior parte parainternação ( Tabela 5). A diminui-ção no número de leitos não trouxeuma redução da mesma ordem nogasto com internações em leitos psi-quiátricos. Em valores nominais, es-tes tiveram um acréscimo de 1,45%nos anos em que o número de leitoscaiu 19,78% (2000/2003). A Tabela10, no capítulo 7 do relatório, apre-senta números mais detalhados so-bre a produção ambulatorial apre-sentados pelo gestor que, apesar deacrescer em muito a produção ex-tra-hospitalar, confirma o crescimen-to dos gastos com internação e amaior proporção de gastos hospita-lares nos gastos totais do SUS com aatenção à saúde mental. Isso sugereque a lógica hospitalocêntrica ain-da resiste na prestação de serviçosde saúde mental.

Tabela 5 - Valor, em milhões dereais, dos procedimentos hospita-

lares do SUS e da produção

ambulatorial nos CAPS e SRT –Brasil, 2000 a 2004

Fonte: DATASUS, Informações

de Saúde – Procedimentos

Hospitalares e Produção

Ambulatorial (sítios http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/sih/

pimap.htm e http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/sia/

pamap.htm, respectivamente) em 11/11/2004 – utilizando códigos de

procedimentos definidos nas portariasdo Ministério.

* dados atualizados até o mês desetembro de 2004, para os procedi-mentos hospitalares e até o mês de

maio de 2004, para a produçãoambulatorial, com projeção efetuada

até dezembro de 2004.

3.61. Como boa prática na alocação dosrecursos liberados com a reduçãodas internações, constatou-se, noestado do Rio de Janeiro, a cria-ção da Comissão de Avaliação eAcompanhamento do Teto daAtenção Psicossocial Extra-hospi-talar, por intermédio da ResoluçãoCIB n.º 175, de 11/03/2004. AComissão acompanha o redi-recionamento dos recursos do sis-tema SIH para o SIA, com o obje-tivo de implementar a rede extra-hospitalar. Diante dessa boa expe-riência, torna-se necessário reco-mendar que a SAS oriente os es-tados e municípios a criar essas co-missões com o fim de exercer uma

maior vigilância no redire -cionamento dos recursos.

3.62. Alia-se a isso, a pouca participaçãoda sociedade civil em saúde mentale no acompanhamento do processoda Reforma Psiquiátrica. Verificou-se que os Conselhos estaduais e mu-nicipais de Saúde são pouco atuan-tes no que tange às ações de saúdemental, fato constatado nas entrevis-tas e estudos de caso. Mesmo nos es-tados e municípios nos quais os res-pectivos Conselhos de Saúde possu-em comissões em saúde mental, aatuação dessas era incipiente. Pes-quisa postal revelou que 42,8 % dosgestores municipais classificam a atu-ação dos conselhos municipais noacompanhamento das ações de saú-de mental como ruim ou péssima, eque 40,9% dos gestores estaduais in-dicam que a atuação dos conselhosestaduais é ruim ou péssima.



3.63. Em contraste com essa situação, ob-servou-se que os Conselhos de Saú-de de Itanhaém/SP e de Aracaju/SEcontam com pacientes e familiaresem sua composição, onde atuam nocontrole social.

3.64. Consoante estabelece a Lei nº 8.142/90, o Conselho de Saúde compõe oSUS como instância colegiada, emcaráter permanente e deliberativo,composto por representantes do go-verno, prestadores de serviço, profis-sionais de saúde e usuários, atua naformulação de estratégias e no con-trole da execução da política de saú-de na instância correspondente, in-clusive nos aspectos econômicos e fi-nanceiros, cujas decisões são homo-logadas pelo chefe do poder legal-mente constituído em cada esfera dogoverno.

3.65. Entrevistas com conselheiros egestores evidenciaram o desconhe-cimento da política e diretrizes emsaúde mental e falta de representa-ção das pessoas portadoras de trans-tornos mentais e familiares nos con-selhos de saúde. Com o fim de me-lhorar esse quadro e aumentar a par-ticipação dos Conselhos, é importanterecomendar ao MS que elabore umacartilha com orientações sobre a Re-forma Psiquiátrica e ofereça treina-mento aos conselheiros de saúde,acerca do controle necessário nasações de saúde mental.

3.66. Espera-se que a implementação dasrecomendações formuladas garantama alocação das AIH relativas a leitosque foram desativados, contribuindopara a ampliação da rede extra-hos-pitalar em um ritmo mais aceleradoe para o aperfeiçoamento do con-

trole social por parte dos conselhosde saúde e da sociedade.

SERVIÇOS PRESTADOS PELOSHOSPITAIS PSIQUIÁTRICOS

3.67. Os hospitais especializados em psi-quiatria visitados, sejam públicos oucredenciados pelo SUS, apresentamserviços e instalações precárias. Ob-servou-se que esses hospitais não dis-põem de estrutura física adequada,oferecendo serviços pouco huma-nizados, inclusive com poucas ativi-dades terapêuticas. Para os pacien-tes cronificados, não há programaçãode alta assistida e direcionada paraa rede substitutiva existente no mu-n i c í p i o .

3.68. A ausência de projetos terapêuticosindividualizados, a ênfase no trata-mento medicamentoso, a existênciade instalações físicas antigas e sem adevida manutenção e a cultura demanter as pessoas portadoras detranstornos mentais internadas porlongo período, acaba perpetuando oestado de dependência e cronificaçãodesses pacientes.

3.69. O Programa Nacional de Avaliaçãodo Sistema Hospitalar/Psiquiatria(PNASH/PSIQUATRIA), instituídopara subsidiar o processo de melhoriados serviços hospitalares, foi regula-mentado pela Portaria 251/2002. Essedocumento estabeleceu uma classi-ficação para os Hospitais Psiquiátri-cos integrantes da rede do SUS, apu-rada pelos indicadores de qualidadedefinidos pelo PNASH e o númerode leitos do hospital.

3.70. O PNASH baseia-se na aplicação deinstrumento qualitativo que envol-



ve tanto a avaliação da estrutura fí-sica e dinâmica de funcionamentodos fluxos hospitalares, entre outroscomponentes identificados pela áreade vigilância sanitária, quanto com-ponente de avaliação qualitativa dopróprio processo terapêutico em saú-de mental, assim como adequação einserção da instituição hospitalar àrede de atenção em saúde mentaldaquele espaço territorial e às nor-mas técnicas gerais do SUS. No en-tanto, além da análise qualitativa, oinstrumento para avaliação dos hos-pitais psiquiátricos pontua todos osquesitos qualitativos do instrumentogerando um escore final, o que per-mite classificar o hospital dentro de4 (quatro) grupos diferenciados:

1º) Aqueles que obtêm escore acima de81% (com incentivo financeiro pelaqualidade da assistência);

2º) Aqueles que obtêm escore entre 61%e 80% - para serem considerados sufi-cientes para prestar assistência ao SUS;

3º) Aqueles que obtém escore entre 40%e 61% - aos quais são exigidas ade-quações a partir da avaliação, paraque em 90 dias seja realizada arevistoria com o fim de verificar seas adequações foram realizadas. Issodemonstra a preocupação e serieda-de do programa em ser justo, isentoe responsável pela assistência aos usu-ários, estabelecendo um prazo paraque adequações possam ser feitas, esó então realizando-se nova vistoria,com equipes ampliadas, inclusivecom participação direta do Ministé-rio da Saúde.

4º) Aqueles que obtêm escore abaixo de40 % - significa péssima qualidade

da assistência. Estes são encaminha-dos para descredenciamento peloMinistério da Saúde, em processo quedeve ser conduzido, com os cuida-dos para evitar desassistência, pelogestor local.

3.71. No PNASH/PSIQUIATRIA 2002,oito hospitais foram indicados paradescredenciamento. Destes, cincoainda se encontram em funcionamen-to, devido especialmente à insufici-ência da rede extra-hospitalar. NoPNASH 2003/4, cinco hospitais fica-ram abaixo da classificação mínima.Três deverão sofrer intervenção -Sanatórios São Paulo (Salvador/BA),N. Sa. de Fátima (Juazeiro/BA), eHospital José Alberto Maia(Camaragibe/PE). Um já está fecha-do (Hospital Santa Cecília em NovaIguaçu/RJ), e o outro, o HospitalColônia Lopes Rodrigues (Feira deSantana/BA), terá a gestão compar-tilhada pelo gestores do SUS.

3.72. Foi instituída pela Portaria GM nº1.467/2002, a Comissão de Análise eAcompanhamento do Processo deClassificação Hospitalar em Psiquia-tria, destinada a avaliar permanen-temente o processo de supervisão ereclassificação hospitalar, apreciarrecursos quanto às classificações re-alizadas, propor aperfeiçoamentos nosistema de avaliação, acompanhar aetapa de reestruturação dos hospitaispsiquiátricos públicos, privados e fi-lantrópicos. Tal Comissão é compos-ta por: Conselho Nacional de Secre-tários de Saúde - CONASS, Conse-lho Nacional de Secretários Munici-pais de Saúde - CONASEMS, Agên-cia Nacional de Vigilância Sanitária- ANVISA, Área Técnica de SaúdeMental, Serviço de Atendimento ao



Cidadão do SUS, Conselho Nacio-nal de Saúde, representantes doshospitais privados conveniados e fi-lantrópicos.

3.73. Esta Comissão é a instância nacionalque pode ser acionada porprestadores e gestores para que hajaum acompanhamento e revisão dasavaliações realizadas pelo PNASH/Psiquiatria.

3.74. Como o PNASH/Psiquiatria foi im-plantado em 2002 e, em dois anos deação, vem demonstrando resultados,com intervenções e fechamento dehospitais, percebe-se que sua insti-tuição é necessária ao processo dedesospitalização, a fim de garantiratendimento digno aos pacientes as-sistidos.

DISTRIBUIÇÃO DOSMEDICAMENTOS ESSENCIAISE DE ALTO CUSTO

3.75. Entrevistas com os gestores estadu-ais e municipais, com responsáveispelos CAPS e SRT, além de relatosde familiares e pacientes, evidencia-ram deficiências na distribuição dosmedicamentos destinados aos porta-dores de transtornos mentais,traduzida pela descontinuidade nadistribuição dos medicamentos es-senciais e demora na distribuição dosmedicamentos de alto custo. Nas res-postas aos questionários dos CAPS,41,3% dos respondentes informaramque os pacientes não obtêm os medi-camentos sempre que solicitam.

3.76. Problemas de ordem administrativa,como atrasos na aquisição dos medi-camentos; insuficiência dos recursosrecebidos, já que valores estãoinalterados desde 1999 (PortariaGM/MS n.º 1.077/1999), ao passoque está ocorrendo ampliação darede; dispensação centralizada demedicamentos e o excesso de buro-cracia no processo de concessão demedicamento de alto custo têm acar-retado descontinuidade do tratamen-to medicamentoso dos pacientes. Ci-tam-se ainda deficiências no plane-jamento dos responsáveis, sendo queas coordenações municipais não con-tam com relatórios de informaçãosobre o consumo médio mensal e so-bre a clientela usuária de medica-mentos psicoativos por unidade. Adescontinuidade no fornecimento demedicamentos pode prejudicar mui-to o tratamento dos pacientes, pois oquadro se agrava em casos derecorrência. Múltiplos eventos dedepressão aguda podem resultar, porexemplo, em depressão crônica, ne-cessitando de medicação permanen-te e de continuado acompanhamen-to psicoterápico.

3.77. Visando à continuidade do trata-mento medicamentoso, sem prejuízospara as pessoas portadoras de trans-tornos mentais, recomenda-sereavaliar os valores repassados paraos medicamentos essenciais e quesejam estudadas medidas no sentidode aperfeiçoar o acesso aos medica-mentos diretamente nos CAPS, in-centivando os estados e municípios



a desconcentrarem a dispensação, desde que sejam garantidos os requisitos míni-mos para a qualificação das unidades e controle pelo farmacêutico da farmáciaoficial do estado ou município. Em Campinas/SP, por exemplo, os próprios CAPS,mesmo sem contar com farmacêuticos, recebem os medicamentos da farmácia ofi-cial do município e fazem a dispensação para os seus usuários.



4.1. Mais do que nunca o capital huma-no tem se tornado mais valioso e fun-damental para a manutenção e cres-cimento das organizações públicas eprivadas. Gil (2001, p. 121) adverteque o capital humano é o mais evi-dente diferencial competitivo dasorganizações.

4.2. Objetivando manter os profissionaisna instituição, motivados e pró-ati-vos, é necessário que sejam supridasalgumas necessidades básicas de todotrabalhador, entre as quais a perma-nente capacitação. Para Chiavenato(2003, p.6), o conhecimento é a mo-eda da Era da Informação.

4.3. Visto pelo enfoque do usuário dosserviços, não se pode olvidar a im-portância dos profissionais de saúdemental estarem capacitados a trata-rem os portadores de transtornosmentais e seus familiares com urba-nidade, paciência e maestria. Naspalavras de Martins (2003, p.1):

...sabe-se que muitos problemas dos pa-

cientes podem ser resolvidos ou atenu-

ados quando se sentem compreendidos

e respeitados pelos profissionais; a falta

de acolhimento e de continência a seus

aspectos emocionais pode conduzir ao

abandono ou à rejeição ao tratamento e

favorecer a busca de caminhos sociais

alternativos, que ofereçam maior

receptivi-dade e compreensão. A rela-

ção profissional-paciente tem especial

importância no processo de adesão ao

tratamento.

4.4. A Coordenação Geral de SaúdeMental do Ministério da Saúde lan-çou recentemente o Programa Perma-nente de Formação de Recursos Hu-manos para a Reforma Psiquiátrica,o qual visa à implantação de Núcle-os ou Pólos de Capacitação e Produ-ção de Conhecimento no contexto daReforma Psiquiátrica.

4.5. O Ministério, ao reconhecer a impor-tância dos profissionais de saúde paraa Reforma Psiquiátrica (BRASIL,2004a), enumera os seguintes proble-mas nessa área: os profissionais denível superior concentram-se noscentros urbanos maiores, em especi-al das regiões Sul e Sudeste; ine-xistência de mecanismos de supervi-são continuada; programas decapacitação formal raros e concen-trados geograficamente; e ausênciade psiquiatras em municípios commenos de 40.000 habitantes.

4.6. Além disso, reconhece que o temada saúde mental, enquanto parte dasaúde pública, embora seja objeto dealguns poucos cursos de pós-gradua-ção no Sul e Sudeste do país, não estápresente nos de graduação.

4.7. Com o intuito de observar se os me-canismos de capacitação em aten-ção à saúde mental têm contribu-ído para o alcance dos resultadosdesejados quanto à qualidade doatendimento às pessoas portadorasde transtornos mentais na rede ex-tra-hospitalar, foram analisadas a

4. A CONTRIBUIÇÃO DA4. A CONTRIBUIÇÃO DA4. A CONTRIBUIÇÃO DA4. A CONTRIBUIÇÃO DA4. A CONTRIBUIÇÃO DACAPCAPCAPCAPCAPACITACITACITACITACITAÇÃO EM SAÚDE MENTAÇÃO EM SAÚDE MENTAÇÃO EM SAÚDE MENTAÇÃO EM SAÚDE MENTAÇÃO EM SAÚDE MENTALALALALAL

PPPPPARA O ALCANCE DOS RESULARA O ALCANCE DOS RESULARA O ALCANCE DOS RESULARA O ALCANCE DOS RESULARA O ALCANCE DOS RESULTTTTTADOSADOSADOSADOSADOS



quantidade e as formas de capa-citação ofertada aos profissionaisde saúde da rede extra-hospitalarpelos três níveis de governo, alémde pesquisa junto a profissionaisatuando em saúde mental acercado currículo utilizado e da ade-rência dos cursos de graduação naárea de saúde à Reforma Psiquiá-trica.

FREQÜÊNCIA DE CAPACITAÇÃODOS PROFISSIONAIS DE SAÚDEDA REDE EXTRA-HOSPITALAR

4.8. Mediante entrevistas com profissio-nais dos CAPS e coordenadores desaúde mental nos estados e municí-pios visitados, verificou-se que acapacitação oferecida aos profissio-nais de saúde que atuam na redeextra-hospitalar é esparsa e não sis-tematizada.

4.9. Muito embora o Ministério da Saú-de tenha criado Núcleos ou PólosRegionais de Capacitação e Produ-ção de Conhecimento em diversaslocalidades do país, observou-se quealguns deles ainda estão em fase deimplantação. Os que já estão insta-lados são recentes e têm organizadopoucos cursos, mesmo assim de for-ma não sistematizada, i.e., em suamaioria não havia encadeamento ló-gico entre os cursos ofertados na áreade saúde mental.

4.10. A Tabela 6 mostra que a maior par-te das capacitações, eventos técni-cos, estudos e pesquisas conveniadascom o Ministério da Saúde aindaestão centralizados nos grandes cen-tros urbanos e em número ainda in-suficiente, apesar de se reconhecer

que regiões antes não contempladasestão começando a ser atendidas,como os estados do Amazonas,Amapá e Piauí.

4.11. Muito embora a Coordenação Geralde Saúde Mental do Ministério daSaúde afirme haver proposto conteú-dos básicos a serem abordados nessescursos (BRASIL, 2003b, p. 7), 35%dos coordenadores municipais queresponderam a pesquisa postal afir-maram não saber que o Ministério daSaúde havia estabelecido o conteú-do programático base, para os cursosde especialização em saúde mental epara cursos nessa mesma área paramédicos generalistas, enfermeiros, eprofissionais de saúde da atençãobásica. Esse desconhecimento tam-bém foi relatado em entrevistas comcoordenadores estaduais e municipaise gerentes de CAPS.

4.12. Apesar de a Coordenação Geral deSaúde Mental afirmar oferecer ori-entações programáticas e os conteú-dos dos cursos, por meio de circula-res eletrônicas para os Coordenado-res Estaduais e Municipais de SaúdeMental, mediante divulgação nosFóruns de Coordenadores de SaúdeMental e nos Boletins Eletrônicos“Saúde Mental no SUS”, coordena-dores municipais de saúde mentalrelataram reiteradamente não teremtomado conhecimento desses cursos.

4.13. Outra causa detectada para a ofertalimitada de capacitação nesses nú-cleos/pólos tem sido a demora doMinistério da Saúde em avaliar osprojetos e celebrar convênios pararealização de capacitação em saúdemental nos estados. Ademais, somen-



Tabela 6 - Cursos apoiados

pelo Ministério da Saúde naárea de saúde mental no

período 2003/2004

Fonte : Secretaria de Gestão deTrabalho e Educação em Saúde –SGTES e Coordenação Geral de

Saúde Mental.

17. Goiás PEP/SMS Goiânia Especialização em Saúde Mental 50

18. Minas Gerais

PEP-Macroregião

CentroSul

PEP-MG

Macroregião

Norte

BH/SMS

FHEMIG

Escola de Enfermagem

Wenceslau Brás/EEWB

Fundação de Ensino Superior de

Passos/FAENPA

FACEPE/ALFENAS

UNIMONTES/ Montes Claros

Atenção Básica (ACS)

Médicos generalistas e Enfermeiros

Atualização Profissional de Nível Superior da Rede

Básica de Saúde

Especialização Atenção Álcool e Drogas

Reorganização da Estrutura dos Serviços de Saúde

Mental

Atualização em Saúde mental para Nível Técnico

Especialização em Saúde Mental

Capacitação em Avaliação Psiquiátrica

Atualização em Saúde Mental

240

80

80

40

90

40

35

60

40

Município/

Estado

Instituições Modalidades de Formação Número de

Profissionais

1. Boa Vista/RR Pólo Educação Permanente (PEP)

-Acre

Especialização em Saúde Mental 30

2. Manaus/AM PEP Amazonas Especialização em Saúde Mental 40

3. Macapá/AP PEP Amapá Especialização em Saúde Mental 40

4. Belém/PA

SMS

PEP /SMS

Atualização na Atenção Álcool e Drogas

Capacitação para os Pólos de Saúde mental –

Atenção à Criança e Adolescente

Capacitação para os Pólos de Saúde Mental –

Atenção aos Usuários de Álcool e outras Drogas

Capacitação Saúde Mental na Atenção Básica


100

100

100

100

40

5. Salvador/BA SES/UFBA Especialização em Saúde Mental 40

6. Vitória da

Conquista/BA

SMS Saúde Mental na Atenção Básica 200

7. Sobral – CE SES/SMS Especialização em Saúde Mental

Saúde Mental na Atenção Básica

40

50

8. Fortaleza/CE PEP/SES/UECE Especialização em Saúde Mental

Capacitação em Saúde mental na Atenção Básica

Capacitação em Saúde Mental- Arte-Terapia

40

30

30

9. Teresina/PI UFPI Especialização em Saúde Mental

Capacitação Saúde mental na Atenção Básica

40

50

10. Rio Grande

do Norte

SES/UFRN

SMS-Natal/UFRN

Especialização

Médicos generalistas

Atenção Básica

Atualização Atenção Álcool e Drogas

40

40

50

50

11. Paraíba PEP Paraíba Universidade Federal

da Paraíba/João Pessoa

Especialização em Saúde Mental 40

12. Sergipe PEP Sergipe-SES

Instituto RAID

Capacitação em Saúde Mental para PSF


945

50

13. Alagoas Instituto RAID Atualização Atenção Álcool e Drogas 50

14. Pernambuco Instituto RAID Atualização Atenção Álcool e Drogas 50

15. Mato

Grosso do Sul

SES/MS Escola de Saúde Pública-

MS e ENSP

SES/MS

SMS-Campo Grande




40

50

50

16. Mato

Grosso

SES/Escola de Saúde Pública

Cuiabá

Universidade Estadual do Mato

Grosso



40

40



Tabela 6 - Cursos apoiados

pelo Ministério da Saúde naárea de saúde mental no

período 2003/2004

Fonte : Secretaria de Gestão deTrabalho e Educação em Saúde –SGTES e Coordenação Geral deSaúde Mental.

Município/

Estado

Instituições Modalidades de Formação Número de

Profissionais

19. Rio de

Janeiro – RJ

Centro Teatro do Oprimido-CTO

UFRJ

PROJAD/UFRJ

NEPAD/UERJ

Atualização

Especialização

Atenção Básica




128

40

40

40

50

40

20. São Paulo SES/CAPS Itapeva/USP-SP

PEP/ Universidade do Vale do

Paraíba

PEP do Leste Paulista-UNICAMP

FUNCAMP/UNICAMP

PEP Grande São Paulo/

SECID/UNICID

Escola Técnica do SUS

USP/Ribeirão Preto

Escola de Enfermagem-USP/RP

Universidade Federal de São

Paulo/UNIAD

Universidade Federal de São

Paulo/PROAD

FUSP


Especialização em Saúde mental


Especialização em Atenção Álcool e Drogas

Curso de Atualização em Dependência Química

Supervisão de Alunos do Curso de Terapia

Comunitária Sistêmica Integrativa

Curso de Terapia Comunitária Sistêmica Integrativa-

Região Leste

Curso de Terapia Comunitária Sistêmica Integrativa-

Região Sudeste


Atualização em Atenção Álcool e Drogas




40

40

40

40

120

65

65

65

40

50

50

50

50

21. Santa Catarina SMSFpolis/UDESC

PEP Sul-Tubarão

SMSJoinville/UDESC

Especialização Atenção Psicossocial

Atenção Básica(PSF/ACS)

Capacitação em Saúde mental para Atenção Básica


40

40

80

40

22. Paraná

Pólo Ampliado –Campos Gerais-

SMS Ponta Grossa

Pólo Ampliado Norte

Pólo Ampliado Noroeste

Capacitação em Saúde Mental para Atenção Básica


Capacitação para Rede de Atenção Básica em

Saúde mental

100

40

300

23. Rio Grande

do Sul

SMS Porto Alegre

Fundação UFRGS

Saúde Mental na Atenção Básica

Atualização em Saúde Mental



80

151

40

50

TOTAL 5.374



te eram celebrados convênios paracursos a serem implantados, princi-palmente de especialização, não le-vando em consideração cursos já exis-tentes em alguns grandes centrosurbanos. A iniciativa para firmar osconvênios tem sido tomada por mu-nicípios e estados melhor organiza-dos, o que gera desigualdades noacesso à capacitação, não havendoatuação específica direcionada paraprofissionais que atuam em municí-pios menores e menos estruturados.

4.14. Outros fatores percebidos foram aausência de incentivo aos estadospara a implantação desses núcleos/pólos de capacitação e para o aumen-to da oferta dos cursos já oferecidose a ausência de participação diretado Ministério da Saúde na ofertadesses cursos, enquanto esses Núcle-os/Pólos não são implantados. Alémdisso, 43,8% dos gestores de CAPSinformaram não conhecer incentivodo Ministério da Saúde paramelhoria da capacitação dos profis-sionais, o que indica desconhecimen-to de como o Ministério da Saúdeatua na capacitação.

4.15. A capacitação assistemática tem le-vado à promoção de cursos diversifi-cados entre os estados, acarretandocapacitação em níveis e/ou enfoquesdiferentes; de cursos em número in-suficiente, prejudicando a qualida-de dos serviços prestados e provocan-do iniciativas pessoais de aprimora-mento nessa área, custeada pelo pró-prio profissional; e de falta detempestividade na realização de al-guns cursos. Esses fatores contribu-em para a insatisfação profissionaldos recursos humanos que atuam nasaúde mental no SUS.

4.16. Um atenuante a essa situação temsido a realização de cursos de pe-quena duração (não financiadospelo Ministério da Saúde) e encon-tros entre os profissionais de saúdeda rede extra-hospitalar e gerentesna área de saúde mental, median-te fóruns, congressos e seminários,a exemplo do Congresso Brasileirode Centros de Atenção Psicossocial(junho/2004).

4.17. Exceção à regra nos municípios visi-tados são Porto Alegre/RS, Sobral/CEe Belém/PA que implementaram cur-sos de especialização em saúde men-tal, com apoio das entidades de en-sino superior, em parceria com osgestores estaduais ou municipais.Cabe também citar que a Coordena-ção Estadual de Saúde Mental doEstado do Paraná informou que oNúcleo Permanente de Capacitação,sediado em Ponta Grossa, está ela-borando conteúdo programático pa-drão para os cursos de capacitaçãoem saúde mental da regiãoabrangida.

4.18. O estado do Mato Grosso, está pro-movendo dois cursos de especializa-ção em saúde mental (um deles emconvênio com o Ministério da Saú-de), um voltado a profissionais deCAPS e outro para profissionais desaúde em geral. Por sua vez, o estadodo Rio de Janeiro promove cursos deextensão voltados a profissionais deCAPS e de unidades hospitalares e acuidadores de residências terapêuti-cas, além de cursos de especializa-ção, em convênio com o Ministério,voltados a trabalhadores de CAPS ena área de álcool e drogas. Cite-se,ainda, o estado do Rio Grande doSul, que conta com a Escola de Saú-



de Pública, que possui 19 NúcleosRegionais, distribuídos nascoordenadorias regionais, que pro-move eventos de capacitação, des-tacando-se o Programa de Residên-cia Integrada em Saúde, que tem,entre as quatro linhas de ação, a re-sidência em Saúde Mental Coletiva.

4.19. Verificou-se, ainda, que no CAPSSER III, em Fortaleza/CE, todos osprofissionais de saúde de nível supe-rior têm alguma especialização oumestrado/doutorado na área, o queé facilitado pelo convênio com oHospital da Universidade Federal doCeará (UFC).

4.20. Assim, entende-se oportuno reco-mendar à Secretaria de Atenção àSaúde que aperfeiçoe a articulaçãodos núcleos e pólos de capacitaçãocom as coordenações estaduais emunicipais de saúde mental,objetivando a disseminação e uni-formização dos conteúdos progra-máticos dos cursos já sendo ofere-cidos por esses estados e municípi-os. Além disso, a SAS deveria ex-pandir em quantidade e abran-gência territorial a oferta de cur-sos, não os restringindo a apenasgrandes centros urbanos.

4.21. A implementação dessas recomenda-ções contribuirá para melhorar a qua-lidade do atendimento às pessoasportadoras de transtornos mentais eseus familiares na rede extra-hospi-talar ao aumentar a quantidade edisponibilidade de capacitação paraos profissionais de saúde mental, aomelhorar a satisfação dos profissionaisdesses serviços.

4.22. A Coordenação Geral de SaúdeMental destaca a existência de es-paços construídos coletivamente paratroca e discussão sistemática dasações, além dos outros instrumentospermanentes de comunicação, taiscomo o Fórum de Coordenadores deSaúde Mental, realizado três vezes porano, onde há troca e qualificação dosgestores; o Boletim Eletrônico “Saú-de Mental no SUS”, que traz notíci-as de todas as ações e eventos reali-zados pela Coordenação Geral deSaúde Mental e é enviado para Co-ordenadores de Saúde Mental,CAPS, cursos de capacitação, pro-fessores, estudantes, usuários e ou-tros gestores do SUS; a Revista Ele-trônica “Laços – Caderno Eletrônicoda Reforma Psiquiátrica”, lançada emdezembro de 2004, que reúne artigose relatos sobre experiências em cur-so nos CAPS ou outros equipamen-tos da rede extra-hospitalar; gruposvirtuais de discussão e envio de ofí-cios circulares.

4.23. Nesse sentido, mais de 90% das co-ordenações estaduais de saúde queresponderam ao questionário classi-ficaram a qualidade da comunicaçãocom o Ministério da Saúde como boaou excelente. Apesar dos diversoscanais de comunicação enumeradospelo gestor, há evidência de que asmensagens chegam de forma diferen-ciada para estados e municípios. En-quanto os gestores estaduais mostram-se satisfeitos, o percentual de satis-fação cai para pouco menos de 60%das coordenações municipaispesquisadas. Ademais, nas entrevis-tas realizadas com as coordenaçõesestaduais e municipais visitadas, ve-



rificou-se deficiência de comunica-ção entre elas.

4.24. Ressalte-se que mais de 95% das coor-denações estaduais, quando argüidasse já tinham recebido alguma informa-ção do Ministério da Saúde sobre boaspráticas (isto é, experiências criativase de sucesso) de outros estados oumunicípios na área de saúde mental,responderam positivamente, enquan-to menos de 40% das coordenaçõesmunicipais expressaram essa opinião.

4.25. A principal causa para essa diver-gência entre as respostas é a ausên-cia de um instrumento que permi-ta a comunicação constante a bai-xo custo entre esses profissionais.Diante do atual estágio dainformática e das telecomunica-ções, a criação e disponibilizaçãodessa ferramenta não é difícil, epermite enfrentar os efeitos da si-tuação presente: disseminação limi-tada de boas práticas e deficiênciade troca de experiências e busca desolução conjunta de conflitos.

4.26. Recomenda-se, portanto, que a SASinstitua canal de comunicação per-manente, entre o Ministério e os de-mais gestores das ações de atenção àsaúde mental, em especial com ascoordenações municipais de saúdemental, como, por exemplo, por meioda criação de um sítio eletrônico es-pecífico para encaminhamentos deinteresse das ações de saúde mentale concurso de boas práticas.

4.27. Espera-se que com essa ferramentade baixo custo haja disseminaçãomais rápida de boas práticas, princi-

palmente entre municípios, e soluçãomais ágil e segura de problemas, aose levar em consideração experiên-cia de pessoas qualificadas em outrosmunicípios e estados que já possamter passado pela mesma situação, semque haja necessidade de incorrer emcustos com deslocamentos.

RELAÇÃO DOS CAPS COM ASEQUIPES DE ATENÇÃO BÁSICA

4.28. Dentro da Rede de Atenção à Saú-de Mental, criada pelo Ministério daSaúde (BRASIL, 2004b), o CAPSnão é o único local de oferta de ser-viços, mas um articulador estratégi-co dessa rede, quer ao cumprir suasfunções na assistência direta e naregulação da rede de serviços de saú-de, trabalhando em conjunto com asequipes de Saúde da Família e Agen-tes Comunitários de Saúde, quer aopromover a vida comunitária e a au-tonomia dos usuários.

4.29. Segundo informações do Ministérioda Saúde (BRASIL, 2003b, p.3),“56% das equipes de saúde de famí-lia preferiram realizar alguma ação emsaúde mental”. Isso deve-se ao fatode existir um sofrimento mental sub-jetivo associado a qualquer doença,levando o Ministério da Saúde, nes-se mesmo trabalho, a expressar que“todo o problema de saúde é tambémmental e toda saúde mental é tam-bém produção de saúde”.

4.30. Dessa maneira, por estarem natural-mente mais próximos de famílias ecomunidades, verifica-se a necessi-dade de oferecer condições às equi-pes de atenção básica para enfrenta-



rem os agravos advindos do usoabusivo de álcool e drogas e de di-versas formas de sofrimento psíqui-co. Nesse sentido, a própria OMS(2001, p. 73-74) reconhece que mui-tas vezes as equipes de atenção bási-ca vêem a angústia emocional daspessoas, mas nem sempre conseguemdetectar e tratar os transtornos men-tais e comportamentais comuns.Acrescenta ainda:

É interessante observar que a pobreza

de um país não significa necessariamen-

te que o tratamento dos doentes men-

tais será deficiente. Experiências em al-

guns países africanos, asiáticos e latino-

americanos mostram que o treinamen-

to adequado de trabalhadores em aten-

ção primária de saúde no reconhecimen-

to e manejo precoce de transtornos

mentais pode reduzir a

institucionalização e melhorar a saúde

mental dos usuários.

4.31. Contudo, verificou-se deficiências narelação dos CAPS com as equipes deatenção básica. Em todos os lugaresvisitados, ou essa relação se restrin-gia ao simples encaminhamento ouestava em fase de implementação demaior integração com a rede de saú-de mental, seguindo um modelomatricial de atuação.

4.32. Segundo a Coordenação Geral deSaúde Mental, com relação ao finan-ciamento das equipes matriciais, oMinistério da Saúde, através do De-partamento de Atenção Básica, emparceria com outros departamentos,elaborou o Projeto para implantaçãodos “Núcleos de Saúde Integral”.Este projeto está em discussão há umano, inicialmente dentro do próprioMinistério e depois com o COSEMS

e o CONASS, uma vez que sua im-plantação depende de aprovação natripartite. Em dezembro de 2004, oprojeto foi levado para apreciação datripartite, porém, não foi aprovadonaquele momento. Em 2005, o pro-jeto será levado novamente paraapreciação da tripartite.

4.33. Na pesquisa realizada, quase meta-de dos responsáveis por CAPS infor-maram não ter havido encontros detrabalho com equipes de atençãobásica, o que demonstra a necessi-dade de maior articulação. Além dis-so, 58% das respostas aos questioná-rios dos gestores municipais demons-tram que não foi realizada atividadede treinamento para as equipes deatenção básica, para atender às pes-soas com transtorno mental, ao passoque 37% informou que já houve al-gum treinamento, não havendo da-dos sobre a abrangência dos eventos.

4.34. A baixa integração das equipes deatenção básica com as de saúde men-tal é atribuída à ausência decapacitação sistemática em saúdemental para as equipes da atençãobásica, à deficiência de articulaçãoinstitucional (compreendendo as co-ordenações de saúde mental federal,estadual e municipal), à sobrecargade CAPS em regiões com baixa co-bertura de serviços extra-hospitala-res, à falta de implementação domodelo de referência e contra-refe-rência, e à resistência de profissio-nais de saúde da atenção básica ematuar em saúde mental.

4.35. Essa situação implica o encaminha-mento de pacientes para os CAPS semnecessidade, sobrecarregando essasunidades com casos que poderiam ser



atendidos na rede de atenção bási-ca, além de criar dificuldade para areinserção dos pacientes na comuni-dade. A falta de reinserção dos paci-entes dificulta seu projeto de alta eos mantêm vinculados ao serviçoprestado pelos CAPS.

4.36. Quanto às experiências mais rele-vantes na integração dessas duas áre-as, destacam-se o Estado do Rio deJaneiro, com a realização de fórunsmensais de saúde mental, com a par-ticipação intersetorial de represen-tantes de 9 dos 10 distritos de saúde,incluindo agentes do PSF; o Municí-pio de Paracambi/RJ, onde um inte-grante da saúde mental acompanhaas equipes de PSF; a promoção de cur-sos para a atenção básica no municí-pio de Belém/PA; e a criação demódulo específico para a saúde men-tal no curso de formação dos PSF emPorto Alegre/RS.

4.37. Diante desse quadro, recomenda-seque a SAS incentive a integração dasequipes da saúde básica e da saúdemental nos municípios como objeti-vo de contribuir para a imple-mentação da rede de atenção à saú-de mental mediante, por exemplo: fo-mento para a realização de cursos decapacitação em saúde mental paraequipes de atenção básica, em espe-cial onde a rede extra-hospitalar sejadeficiente, e promover a realizaçãode eventos técnicos entre coordena-dores municipais e estaduais das duasáreas nos quais se discutam temascomo o sistema de referência econtra-referência.

4.38. Espera-se que essas recomendaçõesfacilitem a implementação do modelode referência e contra-referência na

área de saúde mental, e o fortaleci-mento da atenção básica em saúdemental, a inserção do paciente nacomunidade e a triagem mais quali-ficada das PPTM na porta de entra-da do sistema, possibilitando, destaforma, que a atenção básica trate ospacientes de menor complexidadeclínica, desafogando a demanda dosCAPS, além de privilegiar o traba-lho de promoção de saúde preventi-va e não curativa, pelo diagnóstico etratamento antecipado de casos desofrimento psíquico, antes da ocor-rência de episódios de crises.

DISPONIBILIDADE DEPSIQUIATRAS NO BRASIL

4.39. Considerando que, conforme estipu-lado na Portaria GM/MS n.º 36, de19.02.2002, à exceção dos CAPS I eCAPSi, que podem ter médicos comformação em saúde mental, os demaiscentros devem possuir pelo menos ummédico psiquiatra em seus quadros.A disponibilidade desse profissionalem número suficiente em todos os es-tados brasileiros se mostra fundamen-tal. No entanto, a quantidade de psi-quiatras é insuficiente, especialmentefora do estado de São Paulo.

4.40. Segundo estimativa da AssociaçãoBrasileira de Psiquiatria, havia 6.000psiquiatras no Brasil em 1998(TORELLO, 1998). De acordo cominformações obtidas pela equipe deauditoria em São Paulo, esse númerohoje deve estar em torno de 9.000profissionais. Contudo, conforme re-latado por TORELLO (1998) e con-firmado por quase todos os gestoresde CAPS e coordenadores estaduaise municipais entrevistados, a maiorparte dos psiquiatras está concentra-



da nos grandes centros urbanos, emespecial em São Paulo.

4.41. Corroborando esse entendimento,observou-se que mais de 70% dascoordenações estaduais de saúdemental consideram a falta de pesso-al um entrave à expansão da redeextra-hospitalar. É verdade queexiste escassez localizada de outrosprofissionais de saúde, mas em ne-nhuma outra categoria o problemaé tão sério como no caso dos médi-cos psiquiatras.

4.42. As causas levantadas para esse nú-mero insuficiente de psiquiatras sãoa concentração de maiores salários emaior clientela na região Sudeste eSul, em especial em São Paulo, a au-sência de incentivo salarial para mi-gração desses profissionais para ou-tros estados, principalmente para ointerior do país, e a quantidade re-duzida de médicos que optam pelaresidência em psiquiatria.

4.43. Percebe-se, portanto, que a carên-cia e a distribuição desigual de psi-quiatras no país se torna um grandeempecilho para a criação e amplia-ção de uma rede substitutiva e tam-bém para o aumento na quantidadede hospitais gerais que ofertem lei-tos psiquiátricos.

4.44. Na busca de minimizar esses efei-tos, cabe ressaltar a iniciativa daSecretaria Municipal de Curitiba/PR em conceder bolsas de estudopara residência médica em psiqui-atria já voltada para a visão da re-forma psiquiátrica.

4.45. Propõe-se recomendação ao Minis-tério da Saúde para articular-se com

o Ministério da Educação e Institui-ções de Ensino Superior e Pesquisade modo a fomentar a criação decursos de especialização “strictusensu” em psiquiatria e “lato sensu”em saúde mental, voltados para asdiretrizes da Reforma Psiquiátrica.

4.46. Busca-se, com essas recomendações,incrementar a quantidade de médi-cos capacitados na rede extra-hospi-talar e a quantidade de psiquiatras emédicos com especialização em saú-de mental, esses últimos podendo,inclusive, atuar em hospitais geraisonde há carência de psiquiatras.

FORMAÇÃO ACADÊMICA DOSPROFISSIONAIS DE SAÚDE

4.47. Entrevistas com profissionais de saú-de de CAPS e coordenadores de saú-de mental nos municípios visitadosinformaram que os profissionais desaúde, em especial os psiquiatras, nãotêm formação acadêmica voltadapara o novo modelo de tratamentoem saúde mental.

4.48. A razão para isso é que os currículosacadêmicos dos cursos de saúde ain-da não incorporaram a filosofia portrás da reforma psiquiátrica e do novomodelo de atendimento aos portado-res de transtornos mentais.

4.49. Com isso, é elevada a necessidadede capacitação específica dos pro-fissionais de saúde que atuam naárea de saúde mental, especialmen-te nos CAPS e SRT, pois estão pou-co familiarizados com esse novomodelo de abordagem da saúdemental e muitas vezes possuem vi-são equivocada e tradicional sobreesse tema.



4.50. Em alguns estados, todavia, há iniciativas pontuais para reverter esse quadro. Tan-to a Secretaria Estadual de Saúde de Santa Catarina quanto a Secretaria Munici-pal de Saúde de Curitiba/PR estão iniciando residência médica em psiquiatria queconta com carga horária em atividades em CAPS. Além disso, existe no Ceará ummestrado em saúde mental, oferecido pela Universidade Estadual do Ceará.

4.51. Cabe destacar iniciativa já realizada nesse sentido em relação ao PSF. SegundoSOUZA (2002), foram criados o Projeto de Incentivo às Mudanças Curricularesnas Escolas Médicas (PROMED) e o Projeto de Incentivo às Mudanças Curricularesnas Escolas de Enfermagem (PROENF), em parceria com o MEC, como forma deencurtamento da distância existente entre a academia e os serviços de saúde.

4.52. Diante disso, propõe-se recomendar ao Ministério da Saúde que articule com oMEC e Instituições de Ensino Superior para promoção de alteração/atualizaçãode currículo dos cursos da área de saúde, principalmente de psiquiatria, fazendoincluir, por exemplo, atividades práticas em serviços extra-hospitalares da saúdemental, dando uma formação mais condizente com a filosofia da Reforma Psiqui-átrica;

4.53. Com essa recomendação, espera-se como benefícios tornar a formação acadê-mica dos profissionais de saúde coerente com a nova filosofia de tratamentodas pessoas portadoras de transtornos mentais, diminuindo a necessidade decapacitação extensa e posterior em saúde mental. Ademais, a reformulação docurrículo acadêmico do curso de psiquiatria pode despertar o interesse de no-vos profissionais na saúde mental, devido à mudança da visão hospitalocêntricae até mesmo à redução do preconceito de alguns profissionais, que ainda têm avisão manicomial do tratamento desses pacientes.



5.1. Os subtítulos seguintes dedicam-sea analisar se as ações do programavêm contribuindo para a reinserçãosocial do portador de transtornosmentais e para o seu bem-estar e desua família. Inicia-se a análise pelasatividades desenvolvidas pelos CAPScom a finalidade de implementar areinserção social dos pacientes. Naseqüência, discute-se a concessãodo auxílio-reabilitação do Programa“De Volta Para Casa”, seguindo pe-los mecanismos de avaliação dosresultados das ações em SaúdeMental, para finalizar com as cam-panhas de divulgação das ações emsaúde mental.

A REINSERÇÃO SOCIALE A INSERÇÃO NO MERCADODE TRABALHO

5.2. Como destacado pela CoordenaçãoGeral de Saúde Mental, a reinserçãosocial é uma idéia ampla que abran-ge variados componentes relaciona-dos à promoção da vida comunitáriae da autonomia dos usuários dos ser-viços. Nesse sentido, a inserção daspessoas portadoras de transtornosmentais no mercado de trabalho é umdesafio ao qual os serviçossubstitutivos não podem se furtar.Sendo assim, os exames da auditoriase concentraram na análise das di-mensões de inserção no mercado detrabalho e na promoção de ativida-des comunitárias como indicadoresdo trabalho desenvolvido por aque-les serviços.

5. A PROMOÇÃO DA REINSERÇÃO5. A PROMOÇÃO DA REINSERÇÃO5. A PROMOÇÃO DA REINSERÇÃO5. A PROMOÇÃO DA REINSERÇÃO5. A PROMOÇÃO DA REINSERÇÃOSOCIAL DAS PESSOCIAL DAS PESSOCIAL DAS PESSOCIAL DAS PESSOCIAL DAS PESSOAS PORTSOAS PORTSOAS PORTSOAS PORTSOAS PORTADORASADORASADORASADORASADORASDE TRANSTORNOS MENTDE TRANSTORNOS MENTDE TRANSTORNOS MENTDE TRANSTORNOS MENTDE TRANSTORNOS MENTAIS E O SEUAIS E O SEUAIS E O SEUAIS E O SEUAIS E O SEU

BEM-ESTBEM-ESTBEM-ESTBEM-ESTBEM-ESTAR E DE SUAR E DE SUAR E DE SUAR E DE SUAR E DE SUA FA FA FA FA FAMÍLIAAMÍLIAAMÍLIAAMÍLIAAMÍLIA

5.3. Na pesquisa postal dirigida aosCAPS, 52,35% informaram não de-senvolver qualquer tipo de ativida-de de geração de renda ou de cará-ter profissionalizante. Entre os CAPSvisitados, algumas das unidades deCampinas/SP, Itanhaém/SP, São Pau-lo/SP, Belo Horizonte/MG, Belém/PA,Sobral/CE e Fortaleza/CE efereciamoficinas para geração de renda.

5.4. A carência de oficinas para a gera-ção de emprego e renda pode serexplicadas pela falta de articulaçãocom outras áreas da administraçãopública e por falta de uma políticapara incentivar a contratação depessoas portadoras de transtornosmentais. A principal repercussãodisso é a dificuldade para inserir ospacientes no mercado de trabalho,adiando ou dificultando suaintegração social.

5.5. Nos CAPS visitados, detectaram-sealguns bons exemplos de projetos degeração de renda:

· Projeto Ita Sabor, no CAPS II domunicípio de Itanhaém/SP, que pro-duz e vende doces e salgados na co-munidade (Figura 8);

· Associação civil SURICATO criadaem Belo Horizonte, que trabalha commarcenaria e mosaicos; e

· Cooperativa laboral no CAPS SER IIIde Fortaleza, vinculado ao Hospitalda Universidade Federal do Ceará,com 30 pessoas associadas, entre usu-ários e familiares.



5.6. Todas as experiências têm sido posi-tivas para a evolução clínica dos pa-cientes, o desenvolvimento de suaautonomia, maior inserção na comu-nidade e aumento do sentimento decidadania nos seus beneficiários. Mas,apesar de todos esses aspectos positi-vos, há dificuldades de se conseguirque esses pacientes exerçam ativida-des laborais fora dos CAPS.

5.7. A Coordenação Geral de SaúdeMental do Ministério da Saúde in-formou que tem parceria com a Se-cretaria Nacional de Economia Soli-dária, do Ministério do Trabalho, parao alcance das seguintes metas :

1. Criação e consolidação da RedeNacional de Experiências de Gera-ção de Renda e Trabalho em SaúdeMental;

2. Criação de um mecanismo de arti-culação entre a Coordenação Geralde Saúde Mental e a Secretaria Na-cional de Economia Solidária e suasrespectivas políticas;

3. Criação e manutenção de incubado-ras (em geral universitárias) que apói-em, capacitem e fomentem iniciati-

vas de Geração de Renda e Traba-lho em Saúde Mental.

5.8. Além disso, a Coordenação noticiouque realizou uma oficina nacional degeração de renda e trabalho em no-vembro de 2004, com participação de14 Unidades da Federação, e queestá em tramitação uma portariainterministerial que institui Grupo deTrabalho interinstitucional para fo-mentar um Rede Brasileira de Saú-de Mental e Economia Solidária.

5.9. Ainda na pesquisa de campo, cons-tatou-se a pouca interação dos CAPScom os equipamentos comunitários,exceto onde foram criados os Cen-tros Comunitários. Por haver poucosCAPS no Brasil, os já existentes fi-cam sobrecarregados, dificultandoseu envolvimento em alternativasterapêuticas além do projetoterapêutico tradicional. Além disso,o preconceito ainda presente na so-ciedade dificulta e adia a implanta-ção de atividades terapêuticas comu-nitárias. É evidente, portanto, que asatividades terapêuticas são, em suamaioria, realizadas sem maior

Figura 8 - Projeto Ita Sabor, doCAPS II no município de

Itanhaém/SP

Foto: ACE João Germano LimaRocha.



interação com a comunidade, o quetermina por dificultar a inserção so-cial do paciente, prejudicando suaevolução clínica. Da pesquisa postalrealizada nos CAPS, obteve-se a dis-tribuição demonstrada na Figura 9em relação às atividades desenvolvi-das no ano de 2004 (média porCAPS), verificando-se a predomi-nância do atendimento individual(48%), ao passo que as atividadescomunitárias, de atendimento à fa-mília e visitas domiciliares represen-tam 7% do universo. Além disso,15,7% dos CAPS informaram não te-rem realizado oficinas terapêuticasem 2004 (até agosto); 17,4% infor-maram não realizar visitas domicilia-res; 16,6% não realizaram atendimen-to a famílias; e 31,9% não desenvol-veram atividades comunitárias.

5.10. Detectaram-se boas práticas emCampinas/SP, Belo Horizonte/MG,Betim/MG e Barbacena/MG, ondeforam implantados Centros de Con-vivência, que desenvolvem ativida-des comunitárias culturais, de edu-cação formal, cursos de computação,ginástica e outras, que são utiliza-das nos projetos terapêuticos dospacientes. Relatos de gestores locaisafirmam que essas experiências vêm

reduzindo o estigma e o preconcei-to, ampliando a inserção dos paci-entes na comunidade e melhoran-do a evolução clínica.

5.11. Iniciativa de destaque foi tomadapelo estado do Rio de Janeiro, pormeio da Lei Estadual nº 4.323, de 12de maio de 2004, que criou a Políti-ca Estadual para Integração da Pes-soa Portadora de Transtornos Men-tais, compreendendo o conjunto deorientações normativas que objeti-vam assegurar o pleno exercício dosdireitos individuais e sociais da po-pulação alvo, tendo como finalidadea inserção da PPTM no mercado detrabalho ou a sua incorporação ao sis-tema produtivo. Segundo a leifluminense, são modalidades de in-serção laboral da Pessoa Portadora de

Transtornos Mentais: I - Mediante acontratação das Cooperativas Soci-ais de que trata a Lei Federal nº 9.867de 10 de novembro de 1999; II - Me-diante Colocação Competitiva: pro-cesso de contratação regular, nos ter-mos da Legislação Trabalhista ePrevidenciária que independe daadoção de procedimentos e apoiosespeciais para sua concretização, não

Figura 9 - Tipos de atividades

desenvolvidas pelos CAPS em 2004Fonte: Respostas dos questionários

enviados via postal aos CAPS.



sendo excluída a possibilidade deutilização de apoios especiais; III -Mediante Colocação Seletiva: Pro-cesso de contratação regular, nos ter-mos da Legislação Trabalhista ePrevidenciária que depende da ado-ção de procedimentos e apoios espe-ciais para a sua concretização; IV -Mediante Contratação para Presta-ção de Serviços, por entidade públi-ca ou privada, da PPTM e V - Medi-ante a Comercialização de bens eserviços produzidos por Associaçõese outras entidades ligadas aos Servi-ços de Saúde Mental.

5.12. Outro fato que chama a atenção nosprojetos terapêuticos dos CAPS é oreduzido número de visitas domicili-ares que são realizadas, em geral ape-nas em algumas situações, por solici-tação dos pacientes ou de seus fami-liares, mas não fazem parte de umaatividade sistemática, ao contrário doprevisto na Portaria GM/MS nº 336/2002. As principais causas relatadaspelos CAPS para isso acontecer fo-ram a carência de pessoal, diante daelevada demanda, falta de veículopara o transporte das equipes e a nãoremuneração dessas atividades peloSUS. Os principais efeitos desse re-duzido número de visitas são odistanciamento dos profissionais emrelação às famílias dos pacientes, per-manência da estigmatização e difi-culdades no processo de reinserçãosocial. Tudo isso acaba prejudicandouma melhor evolução clínica dos pa-cientes e um impacto social maior daReforma Psiquiátrica.

5.13. Diante dessas constatações, reco-menda-se ao Ministério da Saúdeque implemente, em articulaçãocom o Ministério do Trabalho, me-

canismos de estímulo à criação dascooperativas sociais, como defini-das na Lei n.º 9.867/1999, bemcomo o estabelecimento de políti-cas de incentivo à contratação depessoas portadoras de transtornosmentais, a exemplo da Lei Estadu-al n.º 4.323, de 12 de maio de2004, do Rio de Janeiro, que crioua Política Estadual para Integraçãoda Pessoa Portadora de Transtor-nos Mentais. Propõe-se, também,que o Ministério da Saúde, junta-mente com o Ministério do Desen-volvimento Social e Combate àFome (MDS), implemente umapolítica de incentivo para a im-plantação de Centros de Convi-vência e o desenvolvimento de ati-vidades diversas de interação dospacientes com a comunidade.

5.14. É necessário chamar a atenção parao fato de que hoje o sistema de re-muneração das APAC não cobre es-sas atividades alternativas, e, nessesentido, propõe-se que esse modelode remuneração seja revisto e que seestudem formas de remunerar todosos serviços prestados pelos CAPS,revendo o modelo de faturamento,concebido sob a ótica do tratamentoda doença e que tende a criar vín-culos dos pacientes com o sistema,não privilegiando os serviços inclusi-vos e a alta dos beneficiários. Nessamesma direção, deve-se incentivar,como rotina nas atividades dosCAPS, as visitas domiciliares, revi-sando o processo de remuneração dasAPAC, com o intuito de prover acobertura financeira desses serviços.É importante que se inclua , ainda,no incentivo para a criação dosCAPS, recursos para a aquisição deveículos a fim de viabilizar as ativi-dades fora desses serviços.



5.15. Com a implementação dessas reco-mendações, deve haver, como con-seqüência direta, maior inserção dospacientes na comunidade e melhoriada resposta terapêutica e, como con-seqüência indireta, a redução do pre-conceito da sociedade. Espera-se,também, que as recomendações tra-gam como benefícios a capacitaçãoprofissional dos pacientes e possibili-dade de inserção no mercado de tra-balho, resultando na geração de ren-da pessoal, melhoria da condiçãoeconômica e da autonomia dos paci-entes e avanço positivo do quadroclínico dessas pessoas. Outros bene-fícios da implantação de tais reco-mendações são a facilitação da in-serção do paciente na comunidade,o melhor acompanhamento clínico eorientação domiciliar das pessoasportadoras de transtornos mentais ede seus familiares.

O AUXÍLIO-REABILITAÇÃODO PROGRAMA “DE VOLTAPARA CASA”

5.16. Segundo dados do Ministério da Saú-de, o número de beneficiários poten-ciais desse auxílio é de aproximada-mente 15.000 pessoas, entretanto,ainda é reduzido o número de pes-soas que recebem o auxílio. Em no-vembro de 2004, segundo o Minis-tério, em torno de 800 pessoas rece-beram o auxílio.

5.17. Detectou-se, na maioria dos muni-cípios visitados, que a principal cau-sa relatada para o não recebimentodo auxílio, desde que resolvido o lu-gar de moradia (família ou residên-cia terapêutica), é a ausência dedocumentos dos pacientes asilares,como certidão de nascimento e CPF,

dificultando o cadastro dos potenci-ais beneficiários do programa.

5.18. Houve relatos reiterados de gestorese técnicos entrevistados sobre a exis-tência de pacientes asilares disfar-çados, ou seja, que passam por cur-tos períodos de alta entre umainternação e outra, impossibilitan-do-o de fazer jus ao benefício, por-que exigem-se 2 (dois) anosininterruptos de internação psiqui-átrica para a concessão do auxílio,mesmo que em SRT.

5.19. Outro obstáculo observado nessa pes-quisa é a existência de pacientes queestavam para completar 2 (dois) anosou completaram esse tempo mínimode internação após a publicação daLei n.º 10.708, de 31 de julho de2003, considerado o ponto de cortepara que o beneficiário tenha direi-to ao auxílio.

5.20. Pode ser considerada causa indiretadessa situação a falta de SRT nosmunicípios, pois é necessário que ospacientes asilares tenham que sair doshospitais psiquiátricos. Mas, como amaioria não tem família, as residên-cias terapêuticas tornam-se necessá-rias para que haja um local para ondeencaminhar esses pacientes após aalta. Sem SRT não há alta e semalta não há preenchimento do pré-requisito para direito de gozo do be-nefício. Oportuno lembrar que re-comendações no sentido de incen-tivar a criação de maior número deSRT encontram-se no capítulo 3deste relatório.

5.21. Como conseqüência de todos essesproblemas, observa-se uma lentidãono processo de desospitalização dos



UF Município Qtd. de Beneficiários

CE SOBRAL 7

DF BRASILIA 33

GO GOIANIA 3

MA SAO LUIS 13

MG ARACUAI 3

MG BARBACENA 136

MG BELO HORIZONTE 47

MG MONTES CLAROS 3

MT CUIABA 2

PE CAMARAGIBE 1

PE RECIFE 4

PR CAMPINA GRANDE DO SUL 21

PR CASCAVEL 1

PR CURITIBA 54

PR PINHAIS 7

RJ BELFORD ROXO 3

RJ BOM JESUS DO ITABAPOANA 3

RJ CARMO 38

RJ ITAOCARA 2

RJ NITEROI 6

RJ NOVA IGUACU 3

RJ PARACAMBI 17

RJ RIO DE JANEIRO 18

RS BAGE 22

RS PORTO ALEGRE 56

SC BLUMENAU 1

SC FLORIANOPOLIS 3

SE ITABAIANA 2

SE MONTE ALEGRE DE SERGIPE 2

SE NOSSA SENHORA DA GLORIA 5

SE NOSSA SENHORA DO SOCORRO 23

SP AMPARO 4

SP ARARAQUARA 3

SP BAURU 1

SP CAMPINAS 110

SP CASA BRANCA 159

SP LINS 9

SP MOCOCA 13

SP PIRACICABA 10

SP PROMISSAO 7

SP RIBEIRAO PIRES 24

SP RIBEIRAO PRETO 30

SP SANTA RITA DO PASSA QUATRO 35

Tabela 7 - Municípios com

beneficiários do Programade Volta para Casa por UF.

Fonte : Datasus



pacientes crônicos, pois, além darede substitutiva incipiente, há di-ficuldades de se conseguir o benefí-cio para os beneficiários potenciais,o que põe obstáculos ao seu proces-so de autonomia e o priva de umdireito que lhe cabe.

5.22. Na diminuição do entrave quanto àausência de documentação para aconcessão do auxílio previsto no Pro-grama “De Volta para Casa”, ressal-tese o esforço realizado emParacambi/RJ, onde a CoordenaçãoMunicipal de Saúde Mental conse-guiu emitir cerca de 120 certidões denascimento tardias, tendo oprocessamento sido facilitado pelainteração com o Ministério Público.Essa boa prática deve ser dissemina-da a fim de que outros municípiosconsigam cadastrar seus beneficiáriospotenciais.

5.23. A Coordenação Geral de SaúdeMental argumenta que, apesar detodas as dificuldades encontradas noPrograma “De Volta para Casa”, de-vem ser citados os seguintes fatos: 1)o processo de transformação em lei,a partir de projeto do Executivo(apresentado, votado no Parlamentoe sancionado em 2003) de uma anti-ga proposta do movimento da refor-ma psiquiátrica, já apresentada em1992, na II Conferência Nacional deSaúde Mental; 2) o início efetivo daimplantação do Programa em dezem-bro de 2003; 3) a superação do obs-táculo representado pela acumulaçãocom os benefícios da Lei de Organi-zação da Assistência Social, que re-sultou em aumento dos beneficiários.Além disso, com o processo de inter-venção em macro-hospitais como aCasa de Saúde Dr. Eiras de

Paracambi, RJ, e o Hospital AlbertoMaia, de Camaragibe, PE, a incor-poração de novos beneficiários devefazer-se de forma mais rápida.

5.24. Em janeiro de 2005, havia 190 muni-cípios habilitados, 46 deles com 952pacientes beneficiados pelo programa.

5.25. No sentido de minimizar os efeitosnegativos decorrentes da ausência dedocumentos e com a intenção de pro-mover um incremento no ritmo deconcessão do auxílio-reabilitaçãopsicossocial previsto no Programa “DeVolta para Casa”, recomenda-se quea SAS estude a possibilidade de ini-ciar o processo de cadastramento dosbeneficiários junto à Caixa Econômi-ca Federal, sem a necessidade deapresentar a certidão de nascimentoe o CPF, mesmo que o início do pa-gamento fique condicionado à apre-sentação dos referidos documentos.A fim de facilitar o processo de do-cumentação dos pacientes, propõe-se, também, que a SAS se articulecom outros órgãos federais e estadu-ais para que sejam criados mecanis-mos que permitam a agilização daemissão dos documentos de identifi-cação dos beneficiários do Programa.

5.26. Devido ao elevado número de paci-entes excluídos do benefício em de-corrência da necessidade de ter 2(dois) anos de internação inin-terruptos até o dia 31 de julho de2003, data da publicação da Lei n.º10.708, torna-se importante, a fim dehaver uma maior eqüidade no trata-mento dos pacientes que tiveramanos de vida perdidos em função doslongos períodos de internação, que aSAS estude a criação de benefíciosque apoiem a desinstitucionalização



dos pacientes excluídos do Programa“De Volta Para Casa”.

5.27. Espera-se que as recomendações tra-gam incremento no número de paci-entes reinseridos na sociedade, comdignidade e cidadania restabeleci-dos, reduzindo o número debeneficiários potenciais sem recebero benefício a que fazem jus.

MECANISMOS DE AVALIAÇÃODOS RESULTADOS DAS AÇÕESEM SAÚDE MENTAL E SUPERVI-SÃO TÉCNICA-INSTITUCIONAL

5.28. A Coordenação Geral de SaúdeMental não dispõe de dados especí-ficos tabulados e de indicadores dedesempenho que permitam uma ava-liação adequada do progresso e daevolução da prestação dos serviços aolongo do tempo.

5.29. Segundo informações colhidas ementrevistas com os responsáveis pe-los CAPS visitados, detectou-se quenão há um sistema de armaze-namento e manipulação de dadoscom informações técnicas egerenciais. São da mesma opinião osgestores estaduais e municipais quealegaram a ausência de um sistemade informações que subsidie o pla-nejamento, a regulação, o controle ea avaliação das ações de saúde men-tal, além da disseminação da infor-mação. Esses gestores possuem dadosgenéricos sobre as pessoas portado-ras de transtornos mentais que sãoassistidas, mas não dispõem de estu-dos sobre o perfil epidemiológico dessapopulação.

5.30. Também não existem avaliações sis-temáticas das ações de saúde men-

tal pois os respondentes dos questio-nários dirigidos aos municípios afir-maram não haver avaliação pelo Mi-nistério da Saúde (78%), nem pelaSecretaria Estadual de Saúde (80%),nem pelo município (51%). Tal ce-nário gera deficiências no planeja-mento das ações de saúde mental,que acabam ocorrendo apenas pelademanda dos beneficiários.

5.31. Apesar de se observar a ocorrênciade um decréscimo no número deinternações, a falta de dados no SIH/SUS sobre do número de pacientesinternados impede que se saibaquantas pessoas representam o nú-mero de internações. Como conse-qüência, não há hoje um levantamen-to, em todo o país, do número de in-ternos em hospitais psiquiátricos.

5.32. Para se ter uma avaliação confiáveldos resultados obtidos pelas ações desaúde mental realizadas pelos CAPS,faz-se necessário saber se os CAPSestão dando a cobertura adequada àsua abrangência territorial. Entretan-to, como a rede substitutiva ainda émuito incipiente, não há, na maiorparte dos CAPS, levantamento sobrea população-alvo desses serviços. Issoimpossibilita que os CAPS tenhamprevisão da dimensão geográfica a sercoberta por seus serviços.

5.33. Nas visitas aos municípios foramidentificadas duas boas práticas quemerecem ser citadas: a existência desistema informatizado das unidades desaúde em Curitiba/PR e a elaboraçãode ficha de notificação e controle dedoença mental e epilepsia no Pará. Esseúltimo instrumento permite conhecermelhor o universo de pessoas com trans-torno mental atendidas pela rede.



5.34. Diante da realidade encontrada naárea de avaliação dos resultados dasações de saúde mental, faz-se neces-sário recomendar à SAS que, paraauxiliar na avaliação e no monito-ramento das ações de saúde mental,crie instrumentos de avaliação e in-dicadores, para aferir a efetividadedo serviço prestado; estude a criaçãode incentivos para implantação dehardware e software nos CAPS quepermita a informatização dos prontu-ários e a produção de informaçõestécnicas e gerenciais de forma padro-nizada; estude alterações no sistemaSIH/SUS, em conjunto com oDATASUS, que possibilite extrairrelatórios com informações específi-cas sobre saúde mental, a exemplodo número de pessoas internadas emhospitais psiquiátricos.

5.35. Em 19 de julho de 2000, foi publicadaa Portaria GM/MS n.º 799, que ins-tituiu, no âmbito do SUS, o Progra-ma Permanente de Organização eAcompanhamento das AçõesAssistenciais em Saúde Mental edeterminava que a Secretaria deAtenção à Saúde/SAS estruturasse oGrupo Técnico de Organização eAcompanhamento das AçõesAssistenciais em Saúde Mental.

5.36. Esse Grupo Técnico teria atribuiçõesde coordenar a implementação dePrograma Permanente de Organiza-ção e Acompanhamento das AçõesAssistenciais em Saúde Mental; co-ordenar e articular as ações que se-rão desenvolvidas pelos Grupos Téc-nicos designados pelos estados, Dis-trito Federal e municípios em Ges-tão Plena do Sistema Municipal;promover a capacitação dos profis-sionais que desenvolveriam as ati-

vidades inerentes ao Programa ins-tituído; emitir relatórios técnicoscontendo as análises, avaliações eacompanhamentos realizados e pro-pondo medidas corretivas e de aper-feiçoamento do sistema de assistên-cia em saúde mental.

5.37. As atividades realizadas pelos Gru-pos Técnicos, tanto da Secretaria deAssistência à Saúde, quanto dos es-tados e municípios, não substituemas ações e competências de supervi-são, controle, avaliação e auditoriados gestores do SUS – federal, esta-duais e municipais.

5.38. Apesar da regulamentação supra-ci-tada, houve reiterados relatos deausência de supervisão técnica einstitucional dos CAPS e SRT. Su-pervisão Institucional é aquelaexercida por um profissional externo,de reconhecida competência técni-co-teórica, que sistematicamenteauxilie a equipe na prática daautocrítica e na colocação de novosobjetivos. A supervisão técnica deveocorrer quando houver problemasespecíficos, ligados ao exercício detécnicas ou à implantação de novosprogramas ou técnicas, sendoexercida por um supervisor específi-co, por tempo limitado, a partir deum acordo da equipe com osupervisor institucional (Manual deOrganização do Centro de AtençãoPsicossocial de Quixadá – 1994).

5.39. Cite-se que em Belém/PA, há duaslinhas de supervisão mensal da redeextra-hospitalar: institucional, reali-zada por profissional com formaçãoclínica para discutir com todos osprofissionais do grupo os casos clíni-cos acompanhados pelo serviço; e



outra, para um trabalho de suportepsicológico junto aos profissionaisenvolvidos com as pessoas portado-ras de transtornos mentais, chamadade “cuidando do cuidador”. Essa boaprática de supervisão institucional,apesar de ser, ainda, incipiente, ser-ve como exemplo para o início daimplementação dessa atividade nosserviços substitutivos. Em Porto Ale-gre, ocorrem encontros quinzenais docolegiado de coordenadores de saú-de mental, aberto às equipes de aten-ção básica, para discutir assuntos téc-nicos. No Estado do Rio, foi realiza-do diagnóstico situacional da redeem 1999, e há 3 linhas de gestão jun-to aos municípios: reunião mensal doscoordenadores municipais, fórummensal em saúde mental de criançase adolescentes e fórum bimestralinter-institucional de toda a redejunto com representantes de outrasentidades, que iniciou este ano, cri-ado pela Deliberação CIB-RJ nº 175,de 11/03/2004.

5.40. A Coordenação de Saúde Mentaldestaca a realização, em 2004, doCongresso Brasileiro dos Centros deAtenção Psicossocial. Esse evento,realizado pelo Ministério da Sáudeem parceria com a Prefeitura Muni-cipal de São Paulo, reuniu cerca de2.000 profissionais. No período doCongresso, foram dados os primeirospassos para a criação de uma Escolade Supervisores, com o objetivo decapacitar profissionais da rede deatenção extra-hospitalar para exercero papel de supervisores clínicosinstitucionais dos CAPS.

5.41. Devido à ausência de uma supervi-são externa orientadora e geradora

de autocrítica, os serviços substi-tutivos apresentam deficiências naassistência aos pacientes, principal-mente no foco das visitas domicilia-res e das atividades comunitárias,com ausência de rotinas na presta-ção desses serviços. Além disso, amaioria dos CAPS não vêm exercen-do a supervisão das unidades hospi-talares psiquiátricas no âmbito do seuterritório e não vêm exercendo a fun-ção de regulação da porta de entra-da dos serviços envolvidos com a saú-de mental, como determina a Porta-ria GM nº 336/2002, art. 4º, item 4.1.

5.42. Outrossim, em alguns estados e mu-nicípios visitados, o baixo númerode altas registradas nos CAPS é umindicativo de que pode estar se cri-ando uma relação de dependênciae vínculos permanentes com os ser-viços, o que pode acarretar acronificação dos pacientes. Essa si-tuação indica a necessidade demaior supervisão e apoio técnicoaos CAPS.

5.43. Foi identificado que a maioria dosCAPS têm dúvidas a respeito dosmecanismos de faturamento e dasformas de preenchimento dasAPACs. Isso poderia ser dirimido sehouvesse uma supervisão técnica pró-xima a esses serviços para orientá-los,o que traria celeridade no preenchi-mento e aumento no faturamentodesses serviços.

5.44. Com relação à carência de supervi-são técnica e institucional, cabe pro-por à SAS a criação de diretrizes decomo a supervisão técnica-insti-tucional dos serviços deve serexercida pelos gestores do SUS, além



de promover treinamento de servido-res dos CAPS responsáveis pelo pre-enchimento das APAC.

5.45. Com a implementação dessas reco-mendações, espera-se que haja dis-ponibilidade de dados que permitamum melhor gerenciamento das açõesde saúde mental, melhoria nos ser-viços prestados nos CAPS e SRT. Issogerará um melhor atendimento àspessoas portadoras de transtornosmentais. A informatização dos ser-viços tornará possível, além do acom-panhamento do histórico dos paci-entes, o preenchimento mais célerede APACs.

CAMPANHAS DE DIVULGAÇÃODAS AÇÕES EM SAÚDE MENTAL

5.46. Detectou-se, ao longo da fase deentrevistas nos trabalhos de campo,carência de campanhas sistemáticasde divulgação das ações de saúdemental e campanhas educacionaiscontra o estigma das pessoas porta-doras de transtornos mentais.

5.47. A principal causa identificada paraque esta falha ocorra é a pouca atu-ação do Ministério da Saúde e de-mais gestores de saúde na promoçãode campanhas sistemáticas de divul-gação e de educação contra o estig-ma das pessoas portadoras de trans-tornos mentais. Pesquisa postal reve-lou que 80% dos municípiosrespondentes informaram não terhavido divulgação no ano de 2004das ações de saúde mental pelo Mi-nistério, com o objetivo de diminuiro estigma das pessoas portadoras detranstornos mentais.

5.48. Nos grupos focais realizados em SãoLuís/MA, Ananindeua/PA, BeloHorizonte/MG e Betim/MG, cons-tatou-se que a maioria dos pacien-tes tomaram conhecimento da exis-tência desse tipo de serviço ou porencaminhamento médico ou por in-dicação de amigos, ninguém afir-mou ter tomado conhecimento poralguma propaganda. Em Cuiabá, porexemplo, obteve-se informação daCoordenadora do CAPS AdautoBotelho de que a maioria dos pro-fissionais de saúde não envolvidoscom a saúde mental desconhecema Reforma Psiquiátrica.

5.49. A principal causa identificada paraque esta falha ocorra é a pouca atu-ação do Ministério da Saúde e de-mais gestores de saúde na promoçãode campanhas sistemáticas de divul-gação e de educação contra o estig-ma das pessoas portadoras de trans-tornos mentais. Dos gestores muni-cipais que responderam a pesquisapostal, 80% informaram não ter ha-vido divulgação no ano de 2004 dasações de saúde mental pelo Ministé-rio, com o objetivo de diminuir o es-tigma das pessoas portadoras detranstornos mentais.

5.50. As conseqüências dessa carência decampanhas são o desconhecimentopor parte da população da nova po-lítica de saúde mental; a falta desensibilização da sociedade; o pou-co envolvimento e compromisso dosgestores com a Reforma Psiquiátri-ca; e a desinformação dos profissio-nais de saúde não envolvidos com asaúde mental.



5.51. Com o intuito de reverter essa realidade torna-se necessário que o Ministério daSaúde providencie, por conta própria ou por meio de acordos e incentivos aosgestores estaduais e municipais, campanhas de divulgação e de educação nos mei-os de comunicação de ampla cobertura, especialmente rádio e televisão, que expli-quem e orientem a população sobre a Reforma Psiquiátrica e sobre a criação darede substitutiva, informando, portanto, que a diminuição de leitos psiquiátricosnão gera desassistência às pessoas portadoras de transtornos mentais e que essaspessoas podem e devem ser reinseridas no convívio social.

5.52. Com essas atividades de ampla divulgação, espera-se que haja sensibilização emaior compromisso dos gestores locais com a Reforma Psiquiátrica, tendo comoconseqüência uma implementação mais rápida da rede extra-hospitalar. Com apopulação mais informada e orientada quanto aos serviços disponíveis e ao tipo deassistência a que tem direito e acesso, espera-se um maior controle social naimplementação da Reforma Psiquiátrica.

ACESSO DOS USUÁRIOSAOS CAPS

5.53. O tratamento em saúde mental, etapa necessária para a desinstitucionalização,não prescinde de continuidade e regularidade. Um dos pontos levantados em to-dos os grupos focais realizados diz respeito à dificuldade dos usuários e familiaresno acesso aos CAPS por falta de recursos financeiros para transporte.

5.54. A questão é relevante, uma vez que o público alvo desse tipo de serviço é debaixa renda. Não se tem idéia, outrossim, de quantas pessoas não buscam osserviços por conta dessa limitação, o que pode levar a subestimativas do perfilepidemiológico e das demandas potenciais dos serviços.

5.55. Nos termos do art. 196 da Constituição Federal de 1988, a saúde é direito de todose dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem àredução dos risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitárioàs ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

5.56. As legislações municipais, no entanto, não costumam contemplar o portador detranstorno mental como beneficiário para concessão de passe livre ou vale trans-porte. Esses benefícios ficam restritos às pessoas portadoras de deficiência. Faz-senecessária uma campanha de esclarecimento junto aos gestores municipais e esta-duais para sensibilizá-los sobre a questão.

5.57. Recomenda-se, assim, que a SAS estude formas apropriadas de implantar os meiosnecessários para custear o deslocamento das pessoas portadoras de transtornosmentais e seus acompanhantes até as unidades da rede substitutiva, nos termos dosart 196 da Constituição Federal, juntamente com as secretarias estaduais e muni-cipais de saúde, a exemplo do que já ocorre no Programa Atenção à Pessoa Porta-dora de Deficiência.





6.1. Os indicadores existentes paramensuração dos resultados das açõesem saúde mental apresentam-se in-suficientes, nas três esferas de gover-no, resultando na necessidade de pro-por a elaboração de outros índices.

6.2. No PPA 2000/2003, havia dois in-dicadores para o Programa 018 –Saúde Mental: Prazo médio de per-manência hospitalar por transtor-nos mentais no SIH/SUS, com va-lor de referência de 49 e meta de40 dias; e taxa de gasto cominternações por transtornos men-tais no total de gastos com saúdemental no SUS, com valor de re-ferência de 94% e meta de 85%.

6.3. O acompanhamento da taxa de gastoscom internações em relação ao totalde gastos com saúde mental, mede di-retamente a evolução do processo dedesospitalização no seu reflexo finan-ceiro e mostra-se útil para acompanharsua eficácia. O prazo médio de perma-nência hospitalar não é resultado di-reto do sucesso da política, pois depen-de de outros fatores. Este indicadorpode, inclusive, ser afetado negativa-mente, à medida em que vão sendodesinstitucionalizados os casos menosseveros, pois resultará em permanên-cia de casos mais graves, com incre-mento da média de permanência.

6.4. Dos cinco indicadores definidos no PPA2004/2007 para o Programa 1312 - Aten-ção à Saúde de Populações Estratégicase em Situações Especiais de Agravos,apenas um deles é aplicável à área desaúde mental: Taxa de Participação dos

6. MONITORAMENTO E6. MONITORAMENTO E6. MONITORAMENTO E6. MONITORAMENTO E6. MONITORAMENTO EINDICADORES DE DESEMPENHOINDICADORES DE DESEMPENHOINDICADORES DE DESEMPENHOINDICADORES DE DESEMPENHOINDICADORES DE DESEMPENHO

Serviços Ambulatoriais de Atendimento

Psicossocial nos Serviços Psiquiátricos,

cuja fórmula de cálculo é a relaçãopercentual do valor gasto em pagamen-tos de procedimentos ambulatoriais desaúde mental na rede hospitalar e extra-hospitalar e o total de gastos com saúdemental, incluindo internações hospita-lares. Foi estabelecido uma meta de 42%para o ano de 2007, ao passo que na datade referência (30/06/2003) o valor cal-culado do indicador foi de 20,5%.

6.5. O incremento deste indicador re-presenta o quanto se desloca dosgastos de saúde mental para os ser-viços ambulatoriais, sendo viável,portanto, mensurar a eficácia dasações de atenção à saúde mental.Ressalva-se, entretanto, que só écontemplado o valor despendido, enão o número de pessoas atendidaspelos serviços ambulatoriais, cujouso é limitado pela falta deconfiabilidade dos dados de identi-ficação nos sistemas do SUS.

6.6. Para as ações em exame, foram defi-nidas metas físicas no PPA 2004/2007,conforme a Tabela 8, e que podem serconsiderados indicadores de eficácia:

6.7. Em relação à metas físicas do PPA2004/2007, verifica-se, no sistemaSIH-SUS existe limitação de se fa-zer o levantamento do número depessoas internadas, fato decorrentede falhas na estrutura da AIH e dafalta de automatização de relatórioque forneça essa informação. No cam-po “documento do paciente”, no sis-tema SIH, tanto pode ser informado



Ação PPA 2004/2007

Produto Meta

0843 Paciente beneficiado (unidade) 38.000

0844 Serviço apoiado (unidade) 3.050

6233 Pessoa beneficiada (unidade) 1.590.370

o número do CPF, como do RG, dacarteira de trabalho, do cartão SUSou não informar documento algum.Além disso, não existe campo queespecifique a qual documento o nú-mero preenchido se refere. Isso pre-judica a identificação dos pacientese inviabiliza a determinação da quan-tidade de pessoas efetivamente inter-nadas de forma fidedigna. Por sua vez,a geração de relatório com a infor-mação do número de pacientes in-ternados depende de solicitação aoDATASUS.

6.8. Os poucos indicadores de desempe-nho mostram-se insuficientes parauma avaliação mais aprofundada dodesempenho das ações, nas demaisdimensões que não a eficácia, por issoum dos objetivos da auditoria foi aconstrução e a proposição de indica-dores para melhor avaliação do pro-grama pelas instâncias gestoras. Taisindicadores foram avaliados durantea fase de execução, resultando, comoproposta para acompanhar as açõesde saúde mental, no conjunto a se-guir especificado. Ressalte-se que,para a maioria dos indicadores, nãohá disponibilidade de dadosgerenciais atualmente, tornando-seimprescindível que sejam coletadosdados, por meio de sistema de infor-mações em saúde mental, a ser utili-zado nas três esferas de governo.

6.9. O acompanhamento e a divulgaçãodos indicadores de desempenhomensurados para as ações de saúdemental possibilitarão a realização deanálises comparativas entre os esta-

dos e municípios, a troca de informa-ções e a disseminação de boas práti-cas. Além disso, viabilizará o acom-panhamento do desempenho dos es-tados e municípios pelos legislativoslocais, imprensa, sociedade civil or-ganizada e pela população em geral,contribuindo para os mecanismos deresponsabilização por desempenho.

6.10. Considerando que as medidassugeridas nesta auditoria podem de-mandar implementação progressiva,é oportuno determinar à SAS queremeta ao Tribunal, no prazo de 60dias, plano de ação contendo o con-junto de metas correspondentes aosindicadores de desempenho reco-mendados na Tabela 9, contemplan-do prazo para seu alcance, e ocronograma de adoção das medidasnecessárias à implementação das re-comendações prolatadas pelo Tribu-nal, com o nome dos responsáveispela implementação dessas medidas(precedentes Acórdão 391/2004-Ple-nário, Ata 11/2004; Acórdão 304/2004-Plenário, Ata 09/2004; Acórdão259/2004-Plenário, Ata 8/2004).

6.11. Recomenda-se, ainda, que o Minis-tério da Saúde estabeleça grupo decontato de auditoria, com a partici-pação de representante da SAS/MSe da Secretaria Federal de ControleInterno, para atuar como canal decomunicação com este Tribunal epara acompanhar a implementaçãodas recomendações desta Corte deContas, a evolução dos indicadoresde desempenho e o alcance das res-pectivas metas.

Tabela 8 - Metas físicas das açõesde atenção à saúde mental no

PPA 2004/2007



Indicador Periodicidade Base Fórmula de cálculo e análise do

indicador

Percentual de gastos com internações por transtornos mentais em relação ao valor total gasto em saúde mental no SUS (previsto no PPA 2000/2003)

Mensal Nacional e Estadual

[Total de gastos do SUS em AIHs relativas a internações psiquiátricas / Total de gastos total em saúde mental (AIH + BPA + APAC) * 100. Este indicador refletirá o ritmo de evolução do processo de desospitalização, à medida em que diminuírem os gastos com internações hospitalares. Para que o acompanhamento seja fidedigno, será necessário aperfeiçoar o processo de coleta de dados sobre gastos em saúde mental.

Percentual de egressos de internação psiquiátrica acompanhados pela rede extra-hospitalar

Semestral Nacional e Estadual

[nº de pessoas com transtornos mentais egressos de internação psiquiátrica, no semestre, acompanhados (atendidos) pela rede extra-hospitalar e pela rede básica / nº total de egressos no semestre] *100 Este indicador permitirá avaliar o grau de articulação dos municípios no atendimento das pessoas egressas de internações para evitar desassistência. Informa o percentual de PPTM que deixaram a internação psiquiátrica e estão sendo acompanhadas pelos serviços extra-hospitalares.

Número de leitos psiquiátricos por mil habitantes

Semestral Nacional e Estadual

Número de leitos psiquiátricos na rede assistencial do SUS (leitos em hospitais e em CAPS III) / Número de habitantes x 1000 Este indicador serve para acompanhar a oferta de leitos psiquiátricos, que deve se manter em graus adequados, privilegiando leitos em Hospitais Gerais. A meta, segundo a Portaria GM/MS nº 1101, de 12 de junho de 2002, é de 0,45 leitos / 1000 habitantes e a implementação da política de desospitalização não deve ter como reflexo o efeito nocivo de desassistência, em termos de leitos psiquiátricos, para os casos de crises.

Taxa de cobertura das residências terapêuticas


(Número de SRT X 8) / (número de pacientes asilares em hospitais psiquiátricos + número de residentes nos SRT) Este indicador reflete a capacidade dos SRT em acolher os pacientes asilares dos hospitais psiquiátricos, considerando que cada residência tenha a capacidade padrão de atendimento de 8 pessoas e que o público-alvo preferencial dos SRT sejam os pacientes longamente internados em Hospitais Psiquiátricos e sem condições de moradia. Se o indicador for menor do que um, significa que pode estar faltando SRT para efetivar a desospitalização de pacientes

Taxa de cobertura dos auxílios do programa “De Volta Para Casa”


[Número de pessoas recebendo auxílio do programa “De Volta para Casa” / Total de beneficiários potenciais] Os beneficiários potenciais são aqueles internados há mais de 2 anos até a data de publicação da lei 10.708 (31/07/2003).Visa verificar se está havendo distribuição equânime de

Tabela 9 - Proposta de

indicadores de desempenhopara as ações de saúde

mental




indicador

Taxa de adesão dos beneficiários dos CAPS

Anual Municipal e CAPS

Número de beneficiários matriculados no início do ano nos CAPS que não abandonaram o projeto terapêutico até o final do ano OU que receberam “alta” no decorrer do ano / Número de beneficiários matriculados no início do ano Este indicador reflete a aderência dos beneficiários dos CAPS ao projeto terapêutico, demonstrando o percentual de pessoas que seguiram o tratamento, ou receberam alta, no decorrer do exercício. É necessário solicitar aos CAPS os dados, já que hoje não há previsão de que os gestores encaminhem relatórios com informações sobre os atendimentos efetuados, nem existe sistema informatizado específico com informações gerenciais da atenção à saúde mental.

Taxa de adesão de familiares

Anual Municipal e CAPS

Número de beneficiários cujos familiares ou responsáveis participaram de atividades nos CAPS ao menos uma vez no ano / Número total de beneficiários atendidos durante o exercício Demonstra a participação efetiva dos familiares no projeto terapêutico dos CAPS

Taxa de visitas domiciliares Mensal Municipal e CAPS

[Número de beneficiários atendidos no ano cujas famílias foram visitadas pela equipe do CAPS no ano / Número total de beneficiários atendidos durante o exercício] Visa medir o percentual de beneficiários atendidos nos CAPS, cujos familiares foram visitados, pelo menos uma vez no ano, pela equipe, para obter uma avaliação do grau de interação com a família.

Índice de satisfação dos familiares e beneficiários dos serviços

Anual CAPS e SRT Indicador obtido por meio de pesquisa de satisfação, a ser elaborada pelo Ministério da Saúde, em conjunto com as instâncias estadual e municipal, e aplicada anualmente a beneficiários atendidos pelos CAPS e residentes nos SRT, bem como aos seus familiares.

Índice de dias perdidos em função de internações hospitalares

Anual Nacional Estadual e Municipal

Total de dias de permanência em internações psiquiátricas / número de pessoas com transtornos mentais internadas na rede hospitalar Este indicador reflete um dos aspectos maléficos da tendência de hospitalização não ampara em critérios técnico-científicos, isto é o tempo de vida das PPTM inutilizado em função de internações, e, consequentemente, da exclusão das relações sociais. É baseado no índice API, utilizado pela OMS, que mede o número de anos perdidos em função de incapacidade. Para seu cálculo, é necessário que seja obtida a informação de pessoas internadas, que hoje exige extração especial do SIH realizada pelo DATASUS.




indicador

Número de pessoas com sofrimento psíquico atendidas pela atenção básica

Semestral Nacional, Estadual e Municipal

Número de pessoas identificadas, atendidas ou encaminhadas a outras unidades da rede pelos agentes de saúde do PSF/PACS e dos postos de saúde Indicador que permite mensurar a grau de atenção dos agentes da rede primária às PPTM e pode subsidiar a definição da dimensão da população-alvo, por área de abrangência

Taxa de equipes matriciais de Saúde Mental implantadas

Anual Nacional e Estadual

Número de equipes de saúde mental implantadas nos municípios com menos de 20 mil habitantes / Número de municípios com menos de 20 mil habitantes Índice útil para mensurar taxa de equipes de saúde mental em municípios nos quais não há obrigatoriedade em implementar CAPS, ou seja, aqueles com população menor que 20 mil habitantes]

Mobilidade dos pacientes nos projetos terapêuticos mais intensivos de acompanhamento para outros menos intensivos nos CAPS.

Anual Estadual e Municipal

Soma dos pacientes que passaram de um nível mais intensivo de tratamento para outro menos intensivo no ano / número total de pacientes acompanhados nos CAPS no ano A Portaria GM 336/2002, prevê, em seu artigo 5º , que os CAPS deverão acompanhar os pacientes de forma intensiva, semi-intensiva e não-intensiva. Os intensivos são aqueles que precisam, em função do seu quadro clínico, de um acompanhamento diário; semi-intensivo é o tratamento destinado aos pacientes que precisam de acompanhamento freqüente, mas sem precisar estar diariamente no CAPS; não-intensivo é o atendimento que, em função do quadro clínico, pode ter uma freqüência menor.



7.1. Nos termos do parágrafo 6.5 do capí-tulo VI do Manual de Auditoria deNatureza Operacional, aprovado pelaPortaria nº 144/2000 – TCU, a ver-são preliminar do relatório de audi-toria foi remetida ao CoordenadorGeral de Saúde Mental com a finali-dade de se obter seus comentários.Em resposta, o Secretário de Aten-ção à Saúde encaminhou a manifes-tação exarada pelo Departamento deAções Programáticas e Estratégicasda Secretária de Atenção à Saúde,ao qual se vincula a CoordenaçãoGeral de Saúde Mental.

7.2. O Coordenador de Saúde Mentalsalientou que o trabalho de audito-ria, desde o início, foi recebido comouma contribuição valiosa para a ava-liação do processo complexo da ges-tão das ações de saúde mental nocampo da saúde pública. Acrescen-tou que o relatório apresenta diag-nóstico sensível dos problemas e com-plexidades do processo de reformapsiquiátrica, aponta recomendaçõesúteis, com sugestão de indicadoresque poderão auxiliar a gestão dasações de atenção em saúde mental ede promoção da autonomia e reinte-gração social dos usuários dos servi-ços. Em seguida, destacou, na intro-dução dos seus comentários, três ca-racterísticas que lhe pareceram do-minantes no relatório: a primeira foia ênfase nas dificuldades e nos em-pecilhos do processo da reforma psi-quiátrica, destacando os pontos demaior dificuldade, sem contraponto

7. ANÁLISE DOS COMENTÁRIOS7. ANÁLISE DOS COMENTÁRIOS7. ANÁLISE DOS COMENTÁRIOS7. ANÁLISE DOS COMENTÁRIOS7. ANÁLISE DOS COMENTÁRIOSDOS GESTORESDOS GESTORESDOS GESTORESDOS GESTORESDOS GESTORES

com os avanços alcançados; a segun-da foi a avaliação não levar em con-ta, na dimensão devida, o dinamis-mo e a diacronicidade do processoda Reforma Psiquiátrica (RP); a ter-ceira foi que a maioria das recomen-dações foram objeto de diálogo an-terior com a equipe de auditoria e jáconstituíam iniciativas em curso pelagestão das ações de saúde mental.

7.3. Cabe destacar que as informaçõesencaminhadas pelo gestor, que con-tribuíram para ilustrar o processo emcurso da reforma psiquiátrica, foramincorporadas ao relatório, bem comomodificações no mérito de algumasanálises, quando a argumentaçãoapresentada foi considerada proce-dente. Deve ser ressaltado, no entan-to, os dois grandes objetivos da audi-toria de natureza operacional, quemoldam a ação da fiscalização e ins-truem a elaboração do relatório. Oprimeiro objetivo da avaliação reali-zada pelo TCU é o de contribuir paraaperfeiçoar a ação governamental. Oaperfeiçoamento dos programas podeexigir a implementação de recomen-dações que visem à redução de cus-tos, à utilização mais adequada dosinsumos, ao aperfeiçoamento de pro-cessos para atingir melhor o públicoalvo, à aquisição de novas habilida-des pelos implementadores, à insti-tuição de controles para coibir frau-des, à disseminação de boas práticase a uma série de outras providências(LIMA, 2004).



7.4. O segundo grande objetivo da audi-toria em programas de governo é aprestação de contas2 sobre o desem-penho ou a responsabilização por de-sempenho. Mais especificamente, aprestação de contas mediante con-trole social e parlamentar do desem-penho da ação estatal. O fato é quetanto o Parlamento quanto a socie-dade civil não dispõem de informa-ções suficientes e fidedignas que ospermitam exercer de modo efetivo ocontrole do desempenho da ação doPoder Executivo. Dessa forma, cabeao Controle Externo relatar o está-gio em que se encontra a ação degoverno examinada sob os aspectosdo desempenho que se revelem im-portantes. Nesse ponto, fica clara aconexão entre a função avaliação, opapel do controle externo naresponsabilização por desempenho eo fortalecimento da democracia pormeio de maior atuação do controlesocial e parlamentar (LIMA, 2004).

7.5. Seguindo o preconizado no manualde auditoria de natureza operacionaldo Tribunal de Contas, a equipe deauditoria realiza diagnóstico do pro-grama avaliado e formula um projetode auditoria capaz de investigar asprincipais oportunidades de melhoriade desempenho, suas causas e seusefeitos. Dessa forma, a metodologiabaseia-se na identificação de proble-mas, que são examinados à luz dosmais relevantes aspectos do desem-penho identificados pelas técnicas dediagnóstico. O processo histórico quelevou à situação corrente de desem-penho do programa instrui e põe emperspectiva o trabalho de auditoria, masnão é o foco principal do relatório.

7.6. Sendo assim, os capítulos principaisdo relatório tratam da situação cor-rente de desempenho, das oportuni-dades de melhoria e das medidas sa-neadoras que poderiam ser adotadaspara aperfeiçoar o desempenho doprograma.

7.7. A metodologia usada, como destaca-do pelo gestor, baseia-se em amplaconsulta aos principais atores inte-ressados (gestores e beneficiários), aespecialistas tanto dos níveis de go-verno envolvidos (técnicos das áreasfederal, estadual e municipal, no casoem questão) quanto de instituiçõesindependentes. Recomendações for-muladas são antes debatidas com osgestores e podem ter origem no diá-logo com qualquer dos atores envol-vidos. Isso significa que recomenda-ções podem estar em sintonia com apolítica já adotada pelo Ministério,em reforço de sua atuação e não emconfronto. A formulação dessas re-comendações permite monitorar suaimplementação, como normalmenterealizado pelo Tribunal ao longo decerca de dois anos após a apreciaçãodo relatório. Os progressos obtidospelos gestores são divulgados, em es-pecial junto às comissões especiali-zadas das duas casas do CongressoNacional. Apresentados esses escla-recimentos, passa-se à análise doscomentários do gestor que não foramsuficientes para modificar o enten-dimento registrado no relatório.

7.8. O gestor destaca que, ao contráriodo que refere o relatório, o PNASH/Psiquiatria impulsionou fortemente apolítica de desinstuticionalização. Noentanto, considera-se que não há

2 Prestação de contas, entendida de modo amplo, como no termo accountability em inglês, é um dever do gestor público

perante o órgão controlador e a sociedade de informar sobre a regularidade de seus atos e o desempenho de sua ação.

Expressa tanto o compromisso pessoal e permanente do administrador de envolvimento ativo na promoção da transparên-

cia da gestão, quanto o dever perante terceiros (os controladores) de prestar contas de seus atos (LIMA, 2004).



comentário no corpo do relatório quesugira uma leitura nesse sentido, sen-do desnecessário realizar alteraçãoem sua redação.

7.9. Nos comentários a respeito do subtí-tulo política de desospitalização e aimplementação da Reforma Psiquiá-trica, o gestor trouxe contra-argu-mentações à afirmação do relatóriosobre a carência de planos estaduaispactuados com os municípios, visan-do à redução de leitos e ampliaçãoda rede extra-hospitalar (parágrafo3.19) . Segundo o gestor essa afirma-ção não corresponde à realidade, poishouve recebimento, pelo Ministérioda Saúde, de cinqüenta Termos deCompromisso e Ajustamento assina-dos pelos estados e municípios para aredução de leitos.

7.10. Entende-se que o argumento dogestor não procede, pois há no Brasilaproximadamente 136 (cento de trin-ta e seis) municípios que têm hospi-tais psiquiátricos em seu território.Como 50 deles encaminharam Ter-mos de Compromisso e Ajustamentoao Ministério da Saúde, o que repre-senta 35,9% dos municípios com hos-pital psiquiátrico, o relatório não co-mete equívoco ao afirmar que hácasos nos quais não há pactuação dosestados com os municípios para re-dução de leitos hospitalares e ampli-ação da rede extra-hospitalar. Odado quantitativo foi acrescido aotexto para torná-lo mais preciso.

7.11. Há concordância do gestor com oposicionamento do relatório a respei-to da ampliação do quantitativo deleitos psiquiátricos em instituições

hospitalares universitárias. Entretan-to, ele afirma que o Cadastro Nacio-nal de Estabelecimentos de Saúde(CNES) revela a existência de pelomenos 40 (quarenta) estabelecimen-tos hospitalares universitários quepossuem leitos psiquiátricos.

7.12. A equipe acrescentou dados enca-minhados pela Secretaria de Aten-ção à Saúde em resposta à diligênciado Tribunal realizada em março de2005, os quais revelam que a maioriados hospitais universitários não ofe-recem leitos psiquiátricos, sem dei-xar de reconhecer o trabalho de am-pliação de leitos em hospitais univer-sitários. No entanto, foi mantida arecomendação de que o Ministérioda Saúde realize trabalho de con-vencimento junto aos dirigentes dosHospitais Universitários, com o obje-tivo de continuar sensibilizando-ospara a importância da criação dessasunidades para a reforma psiquiátrica.

7.13. O gestor argumenta que as conside-rações do relatório sobre a realocaçãode recursos antes aplicados eminternações para o sistema ambu-latorial, em decorrência da reduçãode leitos em hospitais, devem levarem conta que o princípio dadescentralização do SUS cria váriosobstáculos para que sejam pré-defi-nidas (“carimbadas”) as verbas desaúde mental. Acrescenta que o Mi-nistério da Saúde vem editando nor-mas para induzir os gestores locais amanter os recursos oriundos deinternações na área de saúde mental.

7.14. Sobre a questão, cabe ressaltar queas considerações do capítulo 3 do



relatório acerca da realocação dosrecursos antes aplicados eminternações psiquiátricas para o aten-dimento extra-hospitalar em saúdemental focam no controle social so-bre a aplicação desses recursos. Nãose deseja a instituição de vinculaçõesorçamentárias, mas a orientação dosagentes locais interessados sobre otema e seu treinamento para o efeti-vo controle, nos termos das recomen-dações formuladas.

7.15. Adicionalmente, o gestor refere queo relatório não deixa claro o apoioque o MS tem dado à realização doscursos de capacitação, no Brasil, econsidera que não está havendo cen-tralização dos cursos em grandes cen-tros urbanos (parágrafo 4.10). Paracorroborar essa afirmação, o gestorrelata que os dados da coordenaçãomostram que os recursos têm chega-do a regiões antes não contempladascom processos de formação, na áreade saúde mental, como é o caso doAcre, Amazonas, Amapá, Piauí, ondediversas modalidades de capacitaçãoestão sendo realizadas.

7.16. Os dados apresentados pelo gestorforam acrescentados ao relatório, mascorroboram a realização dos cursos decapacitação predominantemente emgrandes centros urbanos. Sendo as-sim, foi mantida a recomendação paraque a SAS expanda em quantidadee abrangência territorial a oferta decursos, não os restringindo a grandescentros urbanos.

7.17. Para contrapor a afirmação, de queparte dos Coordenadores estaduais emunicipais desconhece os conteúdosbásicos a serem abordados nos cursosde especialização e nos cursos para

médicos generalistas, entre outros(parágrafo 4.11), o gestor afirmou quea Coordenação de Saúde Mental nãosó dispõe e oferece as orientaçõesprogramáticas e os conteúdos doscursos, como também desloca con-sultores técnicos para algumas regi-ões (que acompanham o desenvolvi-mento dos trabalhos), participa dequase todas as aulas inaugurais doscursos e envia professores para de-terminadas disciplinas. As informa-ções foram adicionadas ao relatório,no entanto, a afirmativa contestadanão foi retirada porque se trata deinformação apurada mediante pes-quisa postal.

7.18. O coordenador do programa afirmouque a Coordenação Geral de SaúdeMental, com o apoio da IIIª Reuniãodo Fórum de Coordenadores de Saú-de Mental, iniciou, no segundo se-mestre de 2004, uma série de estu-dos para melhorar o financiamentodos CAPS e corrigir distorções. Esta-riam em andamento estudos do De-partamento de Economia da Saúdee do Departamento de Controle eAvaliação do Ministério da Saúdepara viabilizar o custeio fixo dosCAPS, além de outros incentivos aserem repassados segundo a excelên-cia dos variados serviços. Os comen-tários, pela sua relevância, foramadicionados ao relatório, mas a re-comendação referente à melhoria dofinanciamento dos CAPS foimantida, a fim de permitir monitorara instituição e a aplicação dos incen-tivos que estão sendo estudados peloMinistério.

7.19. Quanto à execução financeira e or-çamentária das ações de saúde men-tal, o gestor esclarece que boa parte



Gastos Discriminados Gastos em Reais

Procedimentos Extra-hospitalares 1997 2001 Estimado 2004

Medicamento exepcionais * 23.433.884,06 63.258.230,90

Medicamentos- Rede Básica * 22.919.871,00 22.066.944,70

Psicodiagnóstico 637.443,00 679.128,00 1.446.281,66

Tratamento em Psiquiatria em Hospital -Dia 5.413.056,00 12.974.241,00 14.432.182,18

Consulta em Psiquiatria * 4.775.091,00 36.792.186,50

Terapias em Grupo 5.384.665,00 7.433.072,00 9.126.169,52

Terapias Individuais * 10.582.812,00 13.094.518,80

Oficinas Terapêuticas 2.800.599,00 6.818.392,00 7.748.888,74

Custeio Residências Terapêuticas * 267.053,00 5.755.290,00

Incentivo Antecipado SRT * * 970.000,00

Custeio NAPS/CAPS 13.709.588,00 33.430.778,00 96.038.417,64

Incentivo antecipado CAPS * * 5.390.000,00

Total Extra-hospitalar 27.945.351,00 123.314.322,06 276.119.110,64

Procedimentos Hospitalares 1997 2001 Estimado 2004

Internações por Transtornos mentais e comportamentais-CID10

379.667.296,00 479.360.210,00 487.422.075,97

Total Hospitalar 379.667.296,00 479.360.210,00 487.422.075,97

Total Geral 407.612.647,00 602.674.532,06 763.541.186,61

Composições de Gastos 1997 2001 2004

% Gastos Hospitalares / Gastos Totais 93,14 79,54 63,84

% Gastos Extra-Hospitalares / Gastos Totais 6,86 20,46 36,16

Total Geral 407.612.647,00 602.674.532,06 763.541.186,61

dos recursos da saúde mental não estão registrados nas ações analisadas no relató-rio. Esse é o caso do custeio dos 609 (seiscentos e nove) serviços tipo CAPS jácadastrados no SUS, cujo recurso é repassado fundo a fundo com recursos do FAEC(Fundo de Ações Estratégicas e de Compensação). O mesmo acontece com osrecursos do co-financiamento dos procedimentos hospitalares quanto ambulatorias.

7.20. As informações adicionais sobre execução orçamentária foram acrescentadas aorelatório. A tabela com dados financeiros apresentada pelo gestor é reproduzida aseguir, a título de comentário, porque traz dados de 2004 não validados pela audi-toria em razão de o exercício financeiro ainda não estar encerrado à época doencerramento da auditoria.

7.21. Feitas as análises acima, resta esclarecer que os comentários enviados pelogestor foram relevantes e contribuíram efetivamente para aperfeiçoar o relató-rio e algumas recomendações.

Tabela 10 - Percentual de Gastos

Hospitalares sobre Gasto Total e de

Gastos Extra-Hospitalares sobre

Gasto Total, nos anos de 1997,

2001 e 2004 (estimativa)

*Sem registro no SIA e SIH/SUSFonte: Datasus e Coordenação Geral de

Saúde Mental.



8.1. As questões examinadas neste rela-tório tratam de verificar em que me-dida as ações de atenção à saúdemental, orientadas pela Reforma Psi-quiátrica, garantem, em ritmo ade-quado, a desinstitucionalização daspessoas portadoras de transtornosmentais - PPTM. A avaliação procu-rou identificar como os mecanismosde capacitação em atenção à saúdemental e a articulação dessas açõespromovem a reinserção social da pes-soa com transtornos mentais e con-tribuem para o seu bem-estar e desua família.

8.2. As diretrizes de desospitalização eintegração social das PPTM repre-sentam mudança significativa no tra-tamento dos transtornos mentais por-que os portadores dessas doenças fo-ram, por muito tempo, consideradosalienados, sem capacidade para en-tender ou exercer seus direitos. Se-gundo o Relatório Sobre a Saúde noMundo da Organização Mundial deSaúde (2001), a maioria das doen-ças, mentais e físicas, é influenciadapor uma combinação de fatores bio-lógicos, psicológicos e sociais. Elespodem afetar a todos, em toda parte.Mais freqüentemente do que se pen-sa, podem ser tratados eficazmente.Dados de incidência de transtornosmentais na população, estimados pelaOrganização Mundial de Saúde –OMS, reforçam a necessidade deuma atuação governamental na área.

8.3. As ações de atenção à saúde,gerenciadas pela Secretaria de Aten-

8. CONCL8. CONCL8. CONCL8. CONCL8. CONCLUSÃOUSÃOUSÃOUSÃOUSÃO

ção à Saúde do Ministério da Saúde(SAS/MS), e que envolvem as trêsesferas de governo, têm como objeti-vos a inserção social dos pacienteslongamente internados, expansão emelhoria da qualidade da atençãoem saúde mental e reversão do atualmodelo hospitalocêntrico para o deintensificação da atenção extra-hos-pitalar ao portador de transtornomental e aos dependentes de álcoole outras drogas.

8.4. A política de desospitalização opera-se em duas vertentes, na diminuiçãodo número de leitos em HospitaisPsiquiátricos e na ampliação da redeextra-hospitalar. Hoje, a relação deleitos por mil habitantes, no Brasil,está dentro dos padrões internacio-nais. No entanto, os leitos, distribu-em-se desigualmente entre os esta-dos da federação, concentrando-senos grandes centros urbanos. Apesarde o número de leitos ter sido redu-zido de 72.514 mil em 1996 para44.234 mil em 2004, os gastos do SUSem Saúde Mental, no Brasil, ainda sãocanalizados em sua maior parte parainternação em Hospitais Psiquiátricos.

8.5. Na outra vertente, observa-se que arede extra-hospitalar foi ampliada.Tomando como parâmetro a criaçãodos Centros de Atenção Psicossocial,que é o principal serviço substitutivono novo modelo terapêutico, tem-seque o número de unidades cresceude 154 em 1996 para 546 em 2004.Entretanto, a mesma observação fei-ta para o leitos psiquiátricos, quanto


à distribuição geográfica desigual, éválida para a rede extra-hospitalar.Os serviços concentram-se nas regi-ões Sul e Sudeste, mesmo assim comgrande variação intra-regional.

8.6. A implementação da Reforma Psiqui-átrica é fortemente dependente davontade política dos gestores locaispois depende de mudança de orien-tação da atenção à saúde mental, queenfrenta a resistência dos serviçostradicionais e o desconhecimento dapopulação sobre as conseqüências dadesinstitucionalização dos pacientes.Embora o discurso da necessidade daReforma mostrar-se quase unânimena área de Psiquiatria, na prática, asações tomadas nessa direção em al-guns estados não correspondem aessa orientação, o que se comprovapelo baixo número de planos estadu-ais e municipais que visemimplementar a rede extra-hospitalar.

8.7. Essa situação demanda ainda mais aação orientadora e indutora do Mi-nistério da Saúde mediante identifi-cação dos municípios com mais de 20mil habitantes, limite mínimo neces-sário para se instalar um CAPS, queainda não possuem esse serviço, pararealização de trabalho de divulgação,sensibilização e orientação técnica,priorizando estados com menor rela-ção CAPS/habitante.

8.8. Verificou-se que a capacitação dosprofissionais de saúde mental carecede melhor sistematização. Embora oMinistério da Saúde tenha implan-tado Núcleos ou Pólos Regionais deCapacitação e Produção de Conhe-cimento em diversas localidades dopaís, observou-se que alguns delesainda estão em fase de implantação

e os já existentes são recentes e ofe-recem poucos cursos. Tal situaçãotem levado à ocorrência de cursos emníveis de complexidade e ouenfoques diferentes entre os estadosalém de cursos em número insufici-ente, prejudicando a qualidade dosserviços prestados e provocando ini-ciativas pessoais de aprimoramentonessa área. Esses efeitos contribuempara a insatisfação profissional dosrecursos humanos que atuam na saú-de mental no SUS.

8.9. Surge assim a necessidade de o Mi-nistério da Saúde melhorar a articu-lação dos núcleos e pólos de capaci-tação com as Coordenações Estadu-ais e Municipais de Saúde Mental,objetivando a disseminação e unifor-mização dos conteúdos programáticosdos cursos que já estejam sendo ofe-recidos por esses estados e municípi-os, bem como expandir em quanti-dade e abrangência territorial a ofer-ta de capacitação, não se restringin-do aos grandes centros urbanos.

8.10. Evidenciou-se, ainda, que o númeroinsuficiente de psiquiatras no Brasiltem prejudicado o ritmo de implan-tação da rede extra-hospitalar, pois,à exceção dos CAPS I e CAPSi, quepodem ter apenas médicos com for-mação em saúde mental, os demaisCentros devem possuir pelo menosum psiquiatra. Corroborando esseentendimento, observou-se que maisde 70% das Coordenações Estaduaisde Saúde Mental consideram a faltade pessoal um entrave à expansão darede extra-hospitalar. Além disso, odescompasso do currículo dos cursosde graduação na área de saúde como novo modelo de tratamento em saú-de mental também tem dificultado a


implantação da rede extra-hospitalar e comprometido a qualidade dos serviçosprestados.

8.11. Diante disso, é recomendável que o Ministério da Saúde se articule com o Minis-tério da Educação e Instituições de Ensino Superior e Pesquisa, de modo a fomen-tar a criação de cursos de especialização “strictu sensu” em Psiquiatria e “latosensu” em saúde mental, voltados para as diretrizes da Reforma Psiquiátrica. Alémdisso, é importante, também, que essa articulação venha a promover a alteração oua atualização dos currículos dos cursos na área de saúde, principalmente de Psiqui-atria, fazendo incluir, por exemplo, atividades práticas em serviços extra-hospitala-res da Saúde Mental, de forma mais condizente com as diretrizes da Reforma Psi-quiátrica.

8.12. A auditoria verificou que as ações dos serviços extra-hospitalares vêm contribuin-do para a reinserção social dos PPTM atendidos e para o seu bem-estar e de suafamília. No entanto, há carência de oficinas para geração de renda na maioria dosCAPS visitados. A principal repercussão disso é a dificuldade para inserir os paci-entes no mercado de trabalho, dificultando a integração social. Observou-se, tam-bém, a pouca interação dos CAPS com os equipamentos comunitários, exceto ondeforam criados os Centros Comunitários. Iniciativa de destaque foi tomada peloestado do Rio de Janeiro, por meio da Lei Estadual n.º 4.323, de 12 de maio de2004, que criou a Política Estadual para Integração da Pessoa Portadora de Transtor-nos Mentais, que tem como finalidade a inserção da PPTM no mercado de trabalhoou a sua incorporação ao sistema produtivo.

8.13. Diante dessas constatações, caberia ao Ministério da Saúde implementar, em arti-culação com o Ministério do Trabalho, mecanismos de estímulo à criação das coo-perativas sociais, como definidas na Lei n.º 9.867/1999, bem como o estabeleci-mento de políticas de incentivo à contratação de pessoas portadoras de transtornosmentais, a exemplo da Lei Estadual nº 4.323, de 12 de maio de 2004, do Rio deJaneiro. O Ministério da Saúde poderia ainda, juntamente com o Ministério doDesenvolvimento Social e Combate à Fome, implementar política de incentivopara a implantação de centros de convivência e o desenvolvimento de ativida-des de interação dos pacientes com a comunidade.

8.14. Os principais benefícios esperados, como conseqüência do cumprimento das reco-mendações propostas, são a melhoria da gestão e da operacionalização das açõesem saúde mental, sobretudo na intensificação da reforma psiquiátrica, acelerandoa diminuição do número de leitos em Hospitais Psiquiátricos e a implantação, emnível nacional, da rede substitutiva em quantidade e qualidade necessárias. Aimplementação das recomendações contribuirá para disseminar boas práticas degestão e produzir informações para a prestação de contas por desempenho.



9.1. Diante do exposto e visando contri-buir para a melhoria da ações deatenção à saúde mental, submete-seeste relatório à consideração superi-or, com as propostas que se seguem:

I) Recomendar ao Ministro da Saúdeque:

a) articule junto ao Ministério da Edu-cação e Instituições de Ensino Su-perior e Pesquisa a criação de cursosde especialização “strictu sensu” empsiquiatria e “lato sensu” em saúdemental, voltados para as diretrizes daReforma Psiquiátrica, bem como aalteração ou atualização de currícu-lo dos cursos existentes na área desaúde, principalmente de psiquiatria,fazendo incluir, por exemplo, ativida-des práticas em serviços extra-hospi-talares de saúde mental, oferecendoaos futuros profissionais uma forma-ção mais condizente com a ReformaPsiquiátrica;

b) implemente, em articulação com oMinistério do Trabalho, mecanismosde estímulo à criação das cooperati-vas sociais, como definidas na Lei n.º9.867/1999, bem como o estabeleci-mento de políticas de incentivo àcontratação de pessoas portadoras detranstornos mentais, a exemplo da LeiEstadual nº 4.323, de 12 de maio de2004, do Rio de Janeiro, que criou aPolítica Estadual para Integração daPessoa Portadora de TranstornosMentais;

c) implemente, juntamente com o Mi-nistério do Desenvolvimento Sociale Combate à Fome, uma política de

9. PROPOST9. PROPOST9. PROPOST9. PROPOST9. PROPOSTA DEA DEA DEA DEA DEENCAMINHAMENTOENCAMINHAMENTOENCAMINHAMENTOENCAMINHAMENTOENCAMINHAMENTO

incentivo para a implantação de Cen-tros de Convivência e o desenvolvi-mento de atividades de interação dospacientes com a comunidade;

d) promova, por meios próprios ou porintermédio de acordos e incentivosaos gestores estaduais e municipais,campanhas de divulgação e de edu-cação nos meios de comunicação deampla cobertura, que expliquem eorientem a população sobre a Refor-ma Psiquiátrica e sobre a criação darede substitutiva, informando que adiminuição de leitos psiquiátricos nãogera desassistência às pessoas porta-doras de transtornos mentais, casoseja implementada a rede de servi-ços extra-hospitalares, e que essaspessoas podem e devem ser rein-seridas no convívio social;

e) estabeleça grupo de contato de au-ditoria, com a participação de repre-sentante da Secretaria Federal deControle Interno, da Secretaria deAtenção à Saúde – SAS/MS e daDepartamento de Ações Progra-máticas Estratégicas – DAPE/SAS/MS, a fim de atuar como canal decomunicação com este Tribunal epara acompanhar a implementaçãodas recomendações desta Corte deContas, a evolução dos indicadoresde desempenho e o alcance das res-pectivas metas.

II) Determinar à Secretaria de Atençãoà Saúde – SAS/MS que remeta aoTribunal, no prazo de 60 dias, planode ação, contemplando o prazo deimplementação dos indicadores dedesempenho recomendados pelo


TCU, bem como cronograma de ado-ção das medidas necessárias àimplementação das recomendaçõesprolatadas pelo Tribunal, com indi-cação dos responsáveis pelaimplementação dessas medidas.

III) Recomendar à Secretaria de Aten-ção à Saúde – SAS/MS que:

a) implemente programas de avaliaçãodos CAPS, juntamente com as Se-cretarias de Saúde dos estados, pormeio de Planos Anuais de Fiscaliza-ção, de forma a garantir à populaçãoa qualidade dos serviços oferecidos;

b) identifique, em conjunto com as Co-ordenações de Saúde Mental dos es-tados, os municípios com mais de 20mil habitantes que ainda não possu-em CAPS, para realização de traba-lho de divulgação, sensibilização eorientação técnica, priorizando osmunicípios com menor relação CAPS/habitante;

c) crie um incentivo de custeio fixo paraos CAPS recém instalados por umperíodo determinado, a ser reduzidopaulatinamente no decorrer da esta-bilização do faturamento de proce-dimentos mediante APAC;

d) realize trabalho de convencimentojunto aos dirigentes dos hospitais ge-rais e, em especial, dos hospitais uni-versitários, de modo a continuar sen-sibilizando-os para importância dacriação de unidades psiquiátricas,segundo o preconizado pela reformapsiquiátrica, instituindo, ainda, in-centivo financeiro para a implanta-ção desses leitos, considerando quehá custos para adaptação da estru-tura física desses hospitais paraviabilizar a prestar o serviço;

e) realize trabalho de convencimentojunto aos gestores locais sobre a ne-cessidade de os municípios aderirem

à sistemática de integração da aten-ção básica com a saúde mental, pormeio das equipes matriciais, confor-me preconizado no documento “Saú-de mental no SUS: os centros deatenção psicossocial”;

f) estabeleça um cronograma para re-alização de ações conjuntas com osestados e municípios, oferecendoaporte financeiro e suporte técnico,para realização de censos psicos-so-ciais nos hospitais psiquiátricos comvistas a identificar os pacientes asi-lares;

g) oriente aos estados e municípios aimplementar mecanismos paraacompanhar o redirecionamento dosrecursos referentes à redução de lei-tos em hospitais psiquiátricos para arede substitutiva extra-hospitalar,como modo de efetivar o item 9 daPortaria GM/MS nº 52/2004, a exem-plo da Comissão de Avaliação eAcompanhamento do Teto da Aten-ção Psicossocial Extra-hospitalar, cri-ada no Estado do Rio de Janeiro, pormeio da Resolução CIB-RJ n.º 175,de 11/03/2004,;

h) elabore cartilha com orientações so-bre a Reforma Psiquiátrica e ofereçatreinamento aos conselheiros de saú-de estaduais e municipais, acerca docontrole necessário nas ações de saú-de mental;

i) reavalie os valores repassados para osmedicamentos essenciais com basena Portaria GM n.º 1.077/1999;

j) estabeleça diretriz no sentido de aper-feiçoar o acesso aos medicamentospara os pacientes que residem distan-te dos centros de dispensação, incen-tivando os estados a, por exemplo,desconcentrar a dispensação, desdeque sejam garantidos os requisitosmínimos para a qualificação das uni-dades, ou adotar soluções alternati-


vas para fazer chegar os medicamen-tos aos usuários, informando essesestados sobre experiências locais bemsucedidas na facilitação do acesso;

k) implemente e expanda em quantida-de e abrangência territorial a ofertade cursos nos Núcleos e Pólos deCapacitação e Produção de Conhe-cimento, não restringindo a apenasos grandes centros urbanos;

l) aperfeiçoe a articulação dos Núcle-os e Pólos de Capacitação e Produ-ção de Conhecimento com as coor-denações estaduais e municipais desaúde mental, objetivando a disse-minação e uniformização dos con-teúdos programáticos dos cursosoferecidos;

m) institua canal de comunicação per-manente, entre o Ministério e os de-mais gestores das ações, principal-mente com as coordenações munici-pais de saúde mental, como porexemplo por meio da criação de umsítio na internet para divulgação deinformações e encaminhamentos deinteresse das ações de saúde mentale concurso de boas práticas;

n) incentive a integração das equipesda saúde básica e da saúde mentalnos municípios, com o objetivo decontribuir para a implementação darede de atenção à saúde mental me-diante, por exemplo, fomento à rea-lização de cursos de capacitação emsaúde mental para equipes de aten-ção básica, em especial onde a redeextra-hospitalar seja deficiente, epromoção de eventos técnicos entrecoordenadores municipais e estadu-ais das duas áreas nos quais se discu-tam temas como o sistema de refe-rência e contra-referência;

o) reveja a remuneração e o modelo defaturamento das APAC, com o in-tuito de prover a cobertura finan-

ceira dos serviços prestados pelosCAPS, previstos na Portaria GM/MSnº 336/2002;

p) inclua, no incentivo para a criaçãodos CAPS, recursos para aquisição deveículos a fim de viabilizar as ativi-dades fora dessas unidades, previs-tas na Portaria GM/MS nº 336/2002;

q) inicie o processo de cadastramentodos beneficiários junto à Caixa Eco-nômica Federal, sem a necessidadede apresentar a certidão de nasci-mento e do CPF, condicionando oinício do pagamento à apresentaçãodos documentos;

r) articule com os órgãos federais e es-taduais competentes para que sejamcriados mecanismos que permitam aagilização da emissão dos documen-tos de identificação dos beneficiáriospotenciais do Programa “De Voltapara Casa”;

s) estude a criação de benefícios queapoiem a desinstitucionalização depacientes excluídos do Programa “DeVolta Para Casa”;

t) crie instrumentos de avaliação e in-dicadores de desempenho, para afe-rir a efetividade do serviço prestado,como os previstos na Tabela 12 doRelatório de Auditoria, sem prejuízode outros que achar convenientes,para auxiliar na avaliação e nomonitoramento das ações de saúdemental;

u) estude incentivos para implantaçãode hardware e software nos CAPSque permita informatizar os prontuá-rios e extrair informações técnicas egerenciais como o número de paci-entes internados;

v) estude, em conjunto com oDATASUS, alterações no sistemaSIH/SUS que possibilite gerar rela-tórios com informações gerenciaisespecíficas da saúde mental como o


número de pessoas internadas emhospitais psiquiátricos;

w) crie diretrizes que orientem a super-visão técnica-institucional das açõesde atenção à saúde mental pelosgestores do SUS;

x) promova treinamento de servidoresdos CAPS responsáveis pelo preen-chimento das APAC;

y) crie meios para custear o deslocamen-to das pessoas portadoras de trans-tornos mentais e seus acompanhan-tes até as unidades da redesubstitutiva, nos termos dos art. 196da Constituição Federal, juntamen-te com as secretarias estaduais emunicipais de saúde, a exemplo doque já ocorre no Programa Atençãoà Pessoa Portadora de Deficiência;

IV) Remeter cópia do Acórdão que viera ser adotado nestes autos, acompa-nhada dos respectivos Relatório eVoto, e do Relatório de Auditoria:

a) ao Ministro da Saúde; ao titular daSecretaria de Atenção à Saúde doMinistério da Saúde; ao Ministro daCasa Civil da Presidência da Repú-blica; ao Assessor Especial de Con-trole Interno do Ministério da Saú-de; ao Secretário Federal de ControleInterno; ao Ministro do Trabalho eEmprego; aos Secretários Municipaisde Saúde de Belém e Ananindeuano Pará; São Luís no Maranhão; For-

taleza e Sobral no Ceará; João Pessoana Paraíba; Recife em Pernambuco;Aracaju em Sergipe; Cuiabá e Vár-zea Grande no Mato Grosso; BeloHorizonte, Barbacena e Betim emMinas Gerais; Rio de Janeiro, SãoGonçalo e Paracambi no Rio de Ja-neiro, São Paulo, Campinas eItanhaém em São Paulo; Curitiba eLondrina no Paraná; Florianópolis,São José e Joinville em SantaCatarina; e Porto Alegre em RioGrande do Sul; e aos Secretários deSaúde dos Estados do Pará, Ma-ranhão, Ceará, Paraíba, Pernambuco,Sergipe, Mato Grosso, Minas Gerais,Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná,Santa Catarina e Rio Grande do Sul;

b) aos Presidentes da Câmara dos De-putados e das Comissões de Fiscali-zação Financeira e Controle e deSeguridade Social e Família;

c) aos Presidentes do Senado Federal,da Comissão de Assuntos Sociais eda Comissão Mista do Orçamento.

V) Determinar à Seprog a realização domonitoramento da implementaçãodas determinações e recomendaçõesconstantes do Acórdão que vier a serprolatado nestes autos, nos termos doart. 243 do RI/TCU, combinado como item 9.2 do Acórdão n°. 778/2003-TCU-Plenário.


VI) Arquivar os autos na Seprog e encaminhar para a 4a Secex cópia do Acórdão quevier a ser adotado nestes autos, acompanhada dos respectivos Relatório e Voto, edo Relatório de Auditoria para subsidiar a análise das contas da Secretaria deAtenção à Saúde referentes a 2004.

Brasília/DF, em 22 de março de 2005.

André KirchheimACE - Matrícula 3507-6

Cristiane Maria Pereira CoutinhoACE - Matrícula 5627-8

João Germano Lima Rocha (coordenador)ACE - Matrícula 528-2

Milton de Oliveira Santos JúniorACE - Matrícula 3140-2

Milton Gomes da Silva FilhoACE - Matrícula 3141-0



Apêndice I

Lista de Siglas

AIH – Autorização de Internação HospitalarANVISA – Agência Nacional de Vigilância SanitáriaAPAC – Autorização de Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade/CustoBPA – Boletim de Produção AmbulatorialCAPS – Centro de Atenção PsicossocialCONASS – Conselho Nacional de Secretários de SaúdeCONASEMS – Conselho Nacional de Secretários Municipais de SaúdeDAPE – Departamento de Ações Programáticas Estratégicas do Ministério da SaúdeDATASUS – Departamento de Informática do SUSDENASUS – Departamento Nacional de Auditoria do SUSGM/MS – Gabinete Ministerial do Ministério da SaúdeIBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e EstatísticaIDH – Índice de Desenvolvimento HumanoMDS – Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à FomeMS – Ministério da SaúdeOMS – Organização Mundial de SaúdePACS – Programa de Agentes Comunitários de SaúdePIB – Produto Interno BrutoPNASH/PSIQUATRIA – Programa Nacional de Avaliação dos Serviços HospitalaresPPA – Plano PlurianualPPTM – Pessoa Portadora de Transtorno MentalPSF – Programa de Saúde da FamíliaSAS – Secretaria de Atenção à Saúde.SECEX – Secretaria de Controle ExternoSGTES – Secretaria de Gestão de Trabalho e Educação em SaúdeSEPROG – Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de GovernoSAI/SUS – Sistema de Informação AmbulatoriaisSIAFI – Sistema Integrado de Administração FinanceiraSIH/SUS – Sistema de Informações Hospitalares do SUSSRT – Serviço Residencial TerapêuticoSUS – Sistema Único de Saúde

APÊNDICESAPÊNDICESAPÊNDICESAPÊNDICESAPÊNDICES


Apêndice II

Glossário

· Agravo - conceito mais amplo que o de doença, em que se incluem outros danos àsaúde do indivíduo, como traumas e intoxicações.

· Contra-referência - retorno do PPTM, por encaminhamento do centro de refe-rência em saúde mental, às unidades básicas de saúde.

· Diagrama de Verificação de Risco - técnica utilizada para identificar os maioresriscos que poderão afetar de modo negativo o desempenho de programa ou ação,relacionando o impacto potencial com a probabilidade de ocorrência.

· Doença - conjunto de sinais e/ou sintomas que têm uma só causa; moléstia.· Esquizofrenia - O termo esquizo-frenia foi criado em 1911 pelo psiquiatra suíço

Eugem Bleulere para caracterizar o paciente que tem percepções dissociadas eapresenta sintomas como alucinações, desordem de pensamentos e ausência derespostas emotivas.

· Indicador de impacto - instrumento de avaliação da relação entre os resultados(impactos observados) e os objetivos (impactos esperados).

· Modelo hospitalocêntrico - modelo assistencial caracterizado pelo papelhegemônico e centralizador do hospital psiquiátrico na prestação de serviços, iso-lando o doente do seu meio social; atualmente encontra- se em curso areestruturação da assistência psiquiátrica ligada ao atendimento primário no Bra-sil, com ênfase na adoção de modelos alternativos, centrados na comunidade edentro de suas redes sociais.

· Morbidade - é como se apresenta o comportamento de uma doença ou de umagravo à saúde em uma população exposta. Sendo calculada pelos coeficientes deincidência e prevalência.

· Neurose - Cada um de vários tipos de distúrbio emocional cuja característicaprincipal é a ansiedade, e em que não se observam nem grandes distorções darealidade externa, nem desorganização da personalidade.

· Pólos de capacitação - centros que promovem a capacitação dos profissionais (re-cursos humanos) atuantes.

· Referência - encaminhamento do PPTM das unidades básicas de saúde para oscentros de referência em saúde mental (ex.: CAPS).

· Saúde - segundo a OMS, é o estado de completo bem estar físico, mental e social,e não apenas a ausência de doença.

· Stakeholders - pessoas, grupos ou instituições com interesse em algum programaou projeto.

· Transtornos mentais – doença mental, sofrimento psíquico.· Transtorno somatoforme - A característica essencial diz respeito à presença re-

petida de sintomas físicos associados à busca persistente de assistência médica,apesar que os médicos nada encontram de anormal e afirmam que os sintomas nãotêm nenhuma base orgânica. Se quaisquer transtornos físicos estão presentes, elesnão explicam nem a natureza e a extensão dos sintomas, nem o sofrimento e aspreocupações do sujeito.


Apêndice III

Lista de Ilustrações

Figura 1 – Leitos em hospitais psiquiátricos por 10.000 habitantes; 32Figura 2 – Leitos por mil habitantes por estado da Federação; 33Figura 3 – Evolução do número de leitos em Hospitais Psiquiátricos; 33Figura 4 – Número de AIH pagas para internações psiquiátricas; 34Figura 5 – Evolução do número de CAPS no Brasil; 34Figura 6 – Cobertura da rede CAPS, por 100 mil habitantes, por Região e Unidade daFederação; 35Figura 7 – Evolução dos valores de procedimentos hospitalares de 2000 a 2004 e deprocedimentos ambulatoriais em CAPS e SRT de 2001 a 2004; 44Figura 8 – Projeto Ita Sabor, do CAPS II no município de Itanhaém/SP; 64Figura 9 – Tipos de atividades desenvolvidas pelos CAPS em 2004; 65

Apêndice IV

Lista de Tabelas

Tabela 1 – Execução orçamentária e financeira do programa Saúde Mental nos exercíci-os de 2000 a 2003; 26Tabela 2 – Previsão orçamentária em 2004-2007 e valores pagos em 2004 nas ações deatenção à saúde mental; 26Tabela 3 – Valor dos procedimentos hospitalares e ambulatoriais na rede extra-hospitalarde saúde mental do SUS – Brasil 2000 a 2004; 27Tabela 4 – Previsão orçamentária de 2005 nas ações de atenção à saúde mental; 28Tabela 5 – Valor, em milhões de reais, dos procedimentos hospitalares do SUS e da pro-dução ambulatorial nos CAPS e SRT – Brasil, 2000 a 2004; 45Tabela 6 – Cursos apoiados pelo Ministério da Saúde na área de saúde mental no período2003/2004; 52Tabela 7 – Municípios com beneficiários do Programa de Volta para Casa por UF; 68Tabela 8 – Metas físicas das ações de atenção à saúde mental no PPA 2004/2007; 78Tabela 9 – Proposta de indicadores de desempenho para as ações de saúde mental; 79Tabela 10 – Percentual de Gastos Hospitalares sobre Gasto Total e de Gastos Extra-Hospitalares sobre Gasto Total, nos anos de 1997, 2001 e 2004 (estimativa); 87


Apêndice V

Referências

BRASIL. Lei 10.933 de 11 de agosto de 2004. Dispõe sobre o Plano Plurianual para operíodo 2004/2007. Brasília, 2004. Disponível em: <http://www.senado.gov.br>.Acesso em: 23 de novembro de 2004.______. SAÚDE MENTAL E ATENÇÃOBÁSICA: O VÍNCULO E O DIÁLOGO NECESSÁRIOS. Brasília, 2003a.

______. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Manual do Programa “DeVolta para Casa”. Brasília, 2003b. 18 p. (Séria A. Normas e Manuais Técnicos).

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria–Executiva. Secretaria de Atenção à Saúde.Legislação em Saúde Mental: 1990-2004, 5. ed. ampl. Brasília, 2004a. 18 p. (SérieA. Normas e Manuais Técnicos).

______. Secretaria de Atenção à Saúde. A POLÍTICA DO MINISTÉRIO DA SAÚDEPARA A ATENÇÃO INTEGRAL A USUÁRIOS DE ÁLCOOL E OUTRASDROGAS. Brasília, 2004b. 64 p. (Séria B. Textos Básicos de Saúde).

______. Coordenação Geral de Saúde Mental. Documento de análise do Programa Per-manente de Formação de Recursos Humanos para a Reforma Psiquiátrica. Brasília,2004c.

______. Programa De Volta para Casa: Liberdade e cidadania para quem precisa decuidados em saúde mental. Brasília, [2003 ou 2004d].

______. SAÚDE MENTAL NO SUS: OS CENTROS DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL.Brasília, 2004e. 86 p. (Séria F. Comunicação e Educação em Saúde).

CHIAVENATO, Idalberto. Gerenciando pessoas: como transformar os gerentes em gestoresde pessoas. 4. ed. São Paulo: Prentice Hall, 2003.

CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE MENTAL, III, 2001, Brasília. Relatório Fi-nal: Cuidar sim, excluir não. Brasília: 2002.213 p.

CONGRESSO BRASILEIRO DE CENTROS DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL, 2004,Brasília. CADERNO INFORMATIVO SAÚDE MENTAL: CUIDAR EM LIBER-DADE E PROMOVER A CIDADANIA. Brasília, jun. 2004.

GIL, Antônio Carlos. Gestão de pessoas: enfoque nos papéis profissionais. São Paulo:Atlas, 2001.

LIMA, Dagomar Henriques. O papel do Tribunal de Contas da União na responsabilizaçãodos agentes públicos pelo desempenho da ação governamental. Brasília: TCU, 2004.113 f.


MARTINS, M. C. F. N. M. Humanização da Assistência e Formação do Profissional deSaúde. Psychiatry On-line Brazil. [S. l.], maio 2003. Disponível em: < http://www.polbr.med.br/arquivo/artigo0503_1.htm>. Acesso em: 06 ago. 2004.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Relatório sobre a Saúde no Mundo 2001:Saúde Mental: Nova Concepção, Nova Esperança. [S.l.: s.n.], 2001. 135p. Tradu-ção da edição em português a cargo do Escritório Central da Oficina Pan-america-na de Saúde.

SOUZA, H. M. et al. Pólos de Capacitação, Formação e Educação Permanente para oPrograma Saúde da Família. In: Política de Recursos Humanos em Saúde. Brasília:Ministério da Saúde. 2002. p. 147-155

TORELLO, Giovanni. Publicações Eletrônicas e Mailing List em Psiquiatria: Psiquiatriae Internet no Brasil. Psychiatry On-line Brazil, mar., 1998. Disponível em: <http://www.polbr.med.br/arquivo/ mlitalia.htm.>. Acesso em: 11 nov. 2004.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Atlas Mental Health Resources in the World.Department of Mental Health and Substance Dependence – World HealtOrganization. 2001.



VOTOVOTOVOTOVOTOVOTO

GRUPO I – CLASSE V – PlenárioTC-011.307/2004-9 (com 1 volume).Natureza: Relatório de AuditoriaÓrgão: Secretaria de Atenção à Saúde /Ministério da SaúdeResponsáveis: Jorge José Santos Pereira Solla (CPF n.º 195.307.735-87); Tereza de JesusCampos Neta (CPF n.º 147.506.944-87) e Pedro Gabriel Godinho Delgado (CPF n.º117.786.286-72)Advogado: não houve

Sumário: Auditoria de Natureza Operacional. Secretaria de Atenção à Saúde/Ministé-rio da Saúde (ações de Atenção à Saúde Mental, Auxílio-Reabilitação Psicossocial aosEgressos de Longas Internações Psiquiátricas no Sistema Único de Saúde - De Volta paraCasa, e Apoio a Serviços Extra-hospitalares para Transtornos de Saúde Mental e Decor-rentes do Uso de Álcool e outras Drogas). Recomendações. Determinações.Monitoramento. Arquivamento. Proposição de indicadores de desempenho.

1. Registro, inicialmente, que atuo nestes autos com fundamento no art. 18 da Reso-lução n.º 64/1996-TCU e nos termos da Portaria n.º 191, de 25 de agosto de 2003,tendo em vista tratar-se de processo afeto ao Ministro responsável pela Lista deUnidades Jurisdicionadas n.º 03 no biênio 2005/2006.

2. Examina-se Relatório de Auditoria Operacional, realizado pela Secretaria de Fis-calização e Avaliação de Programas de Governo – SEPROG, junto à Secretaria deAtenção à Saúde do Ministério da Saúde, com objetivo de avaliar sua atuação napromoção de ações de saúde mental, em específico a Atenção à Saúde Mental, oAuxílio-Reabilitação Psicossocial aos Egressos de Longas Internações Psiquiátricasno Sistema Único de Saúde - De Volta para Casa, e o Apoio a Serviços Extra-hospitalares para Transtornos de Saúde Mental e Decorrentes do Uso de Álcool eoutras Drogas.

3. Destaco a abrangente análise realizada pela Seprog obtida por meio do encami-nhamento, por via postal, de questionários a 27 coordenações estaduais e distritalde saúde mental, 207 hospitais psiquiátricos, 520 Centros de Atenção Psicossocial(CAPS), 231 Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT), e a todos os gestores mu-nicipais (331) que tivessem em suas localidades CAPS ou SRT ou hospital psiqui-átrico em funcionamento e, também, uma amostra de outros 682 municípios quenão mantivessem nenhum desses serviços, complementada pela visita a 13 (treze)Estados da Federação e a 25 (vinte e cinco) municípios, o que permitiu uma visãonacional do atendimento de saúde e a detecção de problemas gerenciais que deoutra forma não seriam percebidos.


4. Também gostaria de ressaltar a relevância social do tema saúde mental dentro daárea de atendimento da saúde pública, visto que, conforme informado no Relató-rio de Auditoria, a Organização Mundial de Saúde – OMS estima que 3% dapopulação mundial sofre com transtornos mentais severos e persistentes, 6% apre-senta transtornos psiquiátricos graves decorrentes do uso de álcool e outras drogas,12% necessita de algum atendimento em saúde mental, seja contínuo ou eventuale 24% apresentam algum tipo de transtorno mental.

5. Estas estatísticas causam preocupação quando avaliamos a situação do atendimen-to à saúde mental no País, uma vez que, ao longo do relatório, ficou demonstradoque o número de leitos disponíveis vêm, gradativamente, sendo reduzido, alcan-çando, em 2004, 44.234 (quarenta e quatro mil duzentos e trinta e quatro), núme-ro muito pequeno se comparado à população que se estima como portadora dedistúrbio mentais. Mesmo se considerarmos as autorizações de internação hospita-lar, que oscilam em torno de 700.000 (setecentas mil) por ano, chega-se à conclu-são de que a capacidade de atendimento é muito inferior à demanda potencial e,provavelmente, à demanda real, o que pode resultar em baixa qualidade da presta-ção dos serviços e conseqüente agravamento da saúde da população que necessitadeste tipo de atendimento.

6. Além da capacidade de atendimento reduzida, a equipe de auditoria constatou aocorrência de diversos problemas que comprometem o bom desenvolvimento dasações desta Secretaria, alguns dos quais gostaria de comentar.

7. Dentre estes problemas está o desequilíbrio na distribuição de leitos psiquiátricospelos entes federados. É alarmante a constatação de que, enquanto a Região Su-deste apresenta índices de leitos por mil habitantes compatível com países da Eu-ropa, a Região Norte apresenta índices comparáveis aos do Sudeste Asiático eregiões da África. Isto demonstra como a péssima distribuição de renda brasileira,em termos regionais, também se reflete negativamente no oferecimento de serviçospúblicos.

8. A equipe de auditoria também constatou que o número de leitos por mil habitan-tes está abaixo do índice mínimo estipulado pelo Ministério da Saúde, que é de0,45 leitos, situação que se agrava ao se considerar que muitos destes leitos, con-forme informado, são ocupados por pacientes crônicos, o que reduz a oferta efetivade leitos.

9. Entretanto, a informação de que a rede extra-hospitalar vem sendo ampliada nosúltimos anos é um indicador positivo de melhorias na estrutura de atendimento,ainda que, conforme constatado, a distribuição dos centros de atendimento venhasendo feito de forma desequilibrada, na mesma linha da distribuição de leitos.Deve-se lembrar, porém, que nenhum dos entes federados, mesmo os mais desen-volvidos neste tipo de atendimento, atingiu a relação desejada de um centro paracada 100.000 (cem mil) habitantes, o que me leva à conclusão de que a rede deatendimento ainda tem muito a evoluir.


10. Em relação às medidas adotadas para tentar minimizar as deficiências do atendi-mento na área da saúde mental, destaco o Programa “De volta para Casa”, que tempor intenção desospitalizar pacientes que ocupam, cronicamente, leitos hospitala-res, muitas vezes por falta de condições financeiras de suas famílias. Por meio dofornecimento de um auxílio mensal de R$ 240,00 aos pacientes de longa internação,o Governo pretende desocupar leitos, aliviando a pressão exercida pela demandacrescente.

11. Entretanto, constatou-se que, de um público estimado de 15.000 (quinze mil) pa-cientes, apenas 952 haviam, até janeiro de 2005, sido beneficiados com o Progra-ma, o que demonstra que o objetivo de desocupação de leitos não vem sendoalcançado, muitas vezes por problemas burocráticos relacionados à concessão dosbenefícios.

12. Outra constatação alarmante é a de que os hospitais especializados em psiqui-atria visitados pela equipe apresentavam instalações precárias e ofereciam ser-viços pouco humanizados, com poucas atividades terapêuticas e dedicandoênfase no tratamento medicamentoso, fator que contribui para a perpetuaçãodo estado de dependência e cronificação dos pacientes, reduzindo, ainda mais,a oferta efetiva de leitos.

13. Destaca-se, também, a constatação de deficiências na distribuição de medica-mentos, seja por descontinuidade nesta distribuição ou na demora no fornecimen-to após solicitação, o que prejudica o tratamento e a recuperação dos pacientes.Como causa aparente para tais deficiência, está a insuficiência de recursos recebi-dos, visto que o repasse é feito com base nos preços de medicamentos de 1999, oque, atualmente, é substancialmente inferior ao necessário para as aquisições.

14. Como deficiência gerencial grave, destaco a falta de base de dados específica e deindicadores de desempenho que permitam uma avaliação adequada do progresso eda evolução da prestação de serviços ao longo do tempo, aliada à falta de avaliaçãopor parte do Ministério da Saúde e das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde.

15. Não é possível, a qualquer gestor, coordenar atividades sem a utilização de umabase de dados confiável, muito menos sem possuir indicadores que permitam ava-liar os efeitos de sua atuação. Neste caso, considero indispensável a contribuiçãodo Tribunal de Contas da União, desenvolvendo indicadores de desempenho erecomendando sua utilização, bem como a recomendação do desenvolvimento deuma base de dados que permita a utilização destes indicadores.

16. Quanto a estes e aos demais problemas descritos pela equipe de auditoria, consi-dero que as recomendações propostas conseguirão, caso adotadas, promovermelhorias e minimizar as fragilidades levantadas, atendendo a um importante ob-jetivo do Tribunal, que é o de contribuir para o aperfeiçoamento dos serviços públi-cos prestados à comunidade.


17. Quanto aos comentários encaminhados pelos gestores, considero que, ainda quedemonstrem grande conhecimento do assunto e o início da aplicação de boa partedas sugestões feitas pela equipe de auditoria, creio ser indispensável ao Tribunalseguir a proposta da Unidade Técnica, mantendo, na íntegra, as recomendações edeterminações sugeridas, para que fique registrada sua atuação e permita um me-lhor acompanhamento e monitoramento das ações a serem implementadas.

18. Concordo, também, que o monitoramento da implementação das determinações erecomendações constantes do Acórdão que vier a ser prolatado nestes autos sejaconduzido pela própria Seprog, uma vez que os resultados decorrentes deste pro-cesso contribuem para a avaliação dos programas e ações envolvidos, ainda que oMinistério da Saúde faça parte da clientela da 4ª Secex, o que não impede aparticipação de servidores desta Secretaria na execução dos trabalhos.

Ante o exposto, VOTO no sentido de que o Tribunal adote a deliberação que ora subme-to ao Colegiado.

TCU, Sala das Sessões Ministro Luciano Brandão Alves de Souza, em 25 de maio de2005.

LINCOLN MAGALHÃES DA ROCHARelator




ACÓRDÃOACÓRDÃOACÓRDÃOACÓRDÃOACÓRDÃO

ACÓRDÃO Nº 654/2005 - TCU - PLENÁRIOACÓRDÃO Nº 654/2005 - TCU - PLENÁRIOACÓRDÃO Nº 654/2005 - TCU - PLENÁRIOACÓRDÃO Nº 654/2005 - TCU - PLENÁRIOACÓRDÃO Nº 654/2005 - TCU - PLENÁRIO

1. Processo TC-011.307/2004-9 (com 1 volume).2. Grupo I – Classe V – Relatório de Auditoria3. Responsáveis: Jorge José Santos Pereira Solla (CPF n.º 195.307.735-87); Tereza deJesus Campos Neta (CPF n.º 147.506.944-87) e Pedro Gabriel Godinho Delgado (CPFn.º 117.786.286-72)4. Órgão: Secretaria de Atenção à Saúde /Ministério da Saúde5. Relator: Auditor Lincoln Magalhães da Rocha6. Representante do Ministério Público: não atuou7. Unidade Técnica: SEPROG8. Advogado constituído nos autos: não há

9. Acórdão:

VISTOS, relatados e discutidos estes autos que versam sobre Relatório de Auditoria deNatureza Operacional realizada na Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério daSaúde, com objetivo de avaliar sua atuação na promoção de ações de saúde mental, emespecífico a Atenção à Saúde Mental, o Auxílio-Reabilitação Psicossocial aos Egressosde Longas Internações Psiquiátricas no Sistema Único de Saúde - De Volta para Casa, eo Apoio a Serviços Extra-hospitalares para Transtornos de Saúde Mental e Decorrentesdo Uso de Álcool e outras Drogas.

ACORDAM os Ministros do Tribunal de Contas da União, reunidos em Sessão Plenária,diante das razões expostas pelo Relator, em:

9.1. recomendar ao Ministro da Saúde que:9.1.1. articule junto ao Ministério da Educação e Instituições de Ensino Supe-

rior e Pesquisa a criação de cursos de especialização stricto sensu em psiqui-atria e lato sensu em saúde mental, voltados para as diretrizes da ReformaPsiquiátrica, bem como a alteração ou atualização de currículo dos cursosexistentes na área de saúde, principalmente de psiquiatria, fazendo incluir,por exemplo, atividades práticas em serviços extra-hospitalares de saúdemental, oferecendo aos futuros profissionais uma formação mais condizentecom a Reforma Psiquiátrica;

9.1.2. implemente, em articulação com o Ministério do Trabalho, mecanismos deestímulo à criação das cooperativas sociais, como definidas na Lei n.º 9.867/1999, bem como o estabelecimento de políticas de incentivo à contratação depessoas portadoras de transtornos mentais, a exemplo da Lei Estadual n.º 4.323,de 12 de maio de 2004, do Rio de Janeiro, que criou a Política Estadual paraIntegração da Pessoa Portadora de Transtornos Mentais;


9.1.3. implemente, juntamente com o Ministério do Desenvolvimento Social eCombate à Fome, uma política de incentivo para a implantação de Centrosde Convivência e o desenvolvimento de atividades de interação dos pacien-tes com a comunidade;

9.1.4. promova, por meios próprios ou por intermédio de acordos e incentivosaos gestores estaduais e municipais, campanhas de divulgação e de educa-ção nos meios de comunicação de ampla cobertura, que expliquem e orien-tem a população sobre a Reforma Psiquiátrica e sobre a criação da redesubstitutiva, informando que a diminuição de leitos psiquiátricos não com-promete a assistência às pessoas portadoras de transtornos mentais, caso sejaimplementada a rede de serviços extra-hospitalares, e que essas pessoas po-dem e devem ser reinseridas no convívio social;

9.1.5. estabeleça grupo de contato de auditoria, com a participação de repre-sentante da Secretaria Federal de Controle Interno, da Secretaria de Aten-ção à Saúde – SAS/MS e da Departamento de Ações Programáticas Estraté-gicas – DAPE/SAS/MS, a fim de atuar como canal de comunicação comeste Tribunal e para acompanhar a implementação das recomendações destaCorte de Contas, a evolução dos indicadores de desempenho e o alcance dasrespectivas metas;

9.2. determinar à Secretaria de Atenção à Saúde – SAS/MS que remeta ao Tribunal, noprazo de 60 dias, plano de ação, contemplando o prazo de implementação dos indica-dores de desempenho recomendados pelo TCU, bem como cronograma de adoçãodas medidas necessárias à implementação das recomendações prolatadas pelo Tribu-nal, com indicação dos responsáveis pela implementação dessas medidas;

9.3. recomendar à Secretaria de Atenção à Saúde – SAS/MS que:9.3.1. implemente programas de avaliação dos CAPS, juntamente com as Se-

cretarias de Saúde dos estados, por meio de Planos Anuais de Fiscalização,de forma a garantir à população a qualidade dos serviços oferecidos;

9.3.2. identifique, em conjunto com as Coordenações de Saúde Mental dosestados, os municípios com mais de 20 mil habitantes que ainda não possuemCAPS, para realização de trabalho de divulgação, sensibilização e orienta-ção técnica, priorizando os municípios com menor relação CAPS/habitante;

9.3.3. crie um incentivo de custeio fixo para os CAPS recém instalados por umperíodo determinado, a ser reduzido paulatinamente no decorrer da estabi-lização do faturamento de procedimentos mediante APAC;

9.3.4. realize trabalho de convencimento junto aos dirigentes dos hospitaisgerais e, em especial, dos hospitais universitários, de modo a continuarsensibilizando-os para importância da criação de unidades psiquiátricas,segundo o preconizado pela reforma psiquiátrica, instituindo, ainda, in-centivo financeiro para a implantação desses leitos, considerando que hácustos para adaptação da estrutura física desses hospitais para viabilizar aprestação do serviço;

9.3.5. realize trabalho de convencimento junto aos gestores locais sobre a ne-cessidade de os municípios aderirem à sistemática de integração da atenção


básica com a saúde mental, por meio das equipes matriciais, conforme pre-conizado no documento “Saúde mental no SUS: os centros de atençãopsicossocial”;

9.3.6. estabeleça um cronograma para realização de ações conjuntas com osestados e municípios, oferecendo aporte financeiro e suporte técnico, pararealização de censos psicossociais nos hospitais psiquiátricos com vistas aidentificar os pacientes asilares;

9.3.7. oriente aos estados e municípios a implementar mecanismos para acom-panhar o redirecionamento dos recursos referentes à redução de leitos emhospitais psiquiátricos para a rede substitutiva extra-hospitalar, como modode efetivar o item 9 da Portaria GM/MS n.º 52/2004, a exemplo da Comissãode Avaliação e Acompanhamento do Teto da Atenção Psicossocial Extra-hospitalar, criada no Estado do Rio de Janeiro, por meio da Resolução CIB-RJ n.º 175, de 11/03/2004;

9.3.8. elabore cartilha com orientações sobre a Reforma Psiquiátrica e ofereçatreinamento aos conselheiros de saúde estaduais e municipais, acerca docontrole necessário nas ações de saúde mental;

9.3.9. reavalie os valores repassados para os medicamentos essenciais com basena Portaria GM n.º 1.077/1999;

9.3.10. estabeleça diretriz no sentido de aperfeiçoar o acesso aos medicamentospara os pacientes que residem distante dos centros de dispensação, incenti-vando os estados a, por exemplo, desconcentrar a dispensação, desde quesejam garantidos os requisitos mínimos para a qualificação das unidades, ouadotar soluções alternativas para fazer chegar os medicamentos aos usuários,informando a esses estados sobre experiências locais bem sucedidas na faci-litação do acesso;

9.3.11. implemente e expanda, em quantidade e abrangência territorial, a ofer-ta de cursos nos Núcleos e Pólos de Capacitação e Produção de Conheci-mento, não restringindo a apenas os grandes centros urbanos;

9.3.12. aperfeiçoe a articulação dos Núcleos e Pólos de Capacitação e Produçãode Conhecimento com as coordenações estaduais e municipais de saúdemental, objetivando a disseminação e uniformização dos conteúdosprogramáticos dos cursos oferecidos;

9.3.13. institua canal de comunicação permanente, entre o Ministério e os de-mais gestores das ações, principalmente com as coordenações municipais desaúde mental, como por exemplo por meio da criação de um sítio na internetpara divulgação de informações e encaminhamentos de interesse das açõesde saúde mental e concurso de boas práticas;

9.3.14. incentive a integração das equipes da saúde básica e da saúde mentalnos municípios, com o objetivo de contribuir para a implementação da redede atenção à saúde mental mediante, por exemplo, fomento à realização decursos de capacitação em saúde mental para equipes de atenção básica, emespecial onde a rede extra-hospitalar seja deficiente, e promoção de eventostécnicos entre coordenadores municipais e estaduais das duas áreas, nosquais se discutam temas como o sistema de referência e contra-referência;


9.3.15. reveja a remuneração e o modelo de faturamento das APAC, com ointuito de prover a cobertura financeira dos serviços prestados pelos CAPS,previstos na Portaria GM/MS n.º 336/2002;

9.3.16. inclua, no incentivo para a criação dos CAPS, recursos para aquisiçãode veículos a fim de viabilizar as atividades fora dessas unidades, previstasna Portaria GM/MS n.º 336/2002;

9.3.17. inicie o processo de cadastramento dos beneficiários junto à CaixaEconômica Federal, sem a necessidade de apresentar a certidão de nasci-mento e do CPF, condicionando o início do pagamento à apresentação dosdocumentos;

9.3.18. articule com os órgãos federais e estaduais competentes a criação demecanismos que permitam a agilização da emissão dos documentos de iden-tificação dos beneficiários potenciais do Programa “De Volta para Casa”;

9.3.19. estude a criação de benefícios que apoiem a desinstitucionalização depacientes excluídos do Programa “De Volta Para Casa”;

9.3.20. crie instrumentos de avaliação e indicadores de desempenho, para aferira efetividade do serviço prestado, como os previstos na Tabela 12 do Relató-rio de Auditoria, sem prejuízo de outros que achar convenientes, para auxi-liar na avaliação e no monitoramento das ações de saúde mental;

9.3.21. estude incentivos para implantação de hardware e software nos CAPSque permita informatizar os prontuários e extrair informações técnicas egerenciais como o número de pacientes internados;

9.3.22. estude, em conjunto com o DATASUS, alterações no sistema SIH/SUS que possibilite gerar relatórios com informações gerenciais específi-cas da saúde mental como o número de pessoas internadas em hospitaispsiquiátricos;

9.3.23. crie diretrizes que orientem a supervisão técnica-institucional das açõesde atenção à saúde mental pelos gestores do SUS;

9.3.24. promova treinamento de servidores dos CAPS responsáveis pelo preen-chimento das APAC;

9.3.25. crie meios para custear o deslocamento das pessoas portadoras de trans-tornos mentais e seus acompanhantes até as unidades da rede substitutiva,nos termos dos art. 196 da Constituição Federal, juntamente com as secreta-rias estaduais e municipais de saúde, a exemplo do que já ocorre no Progra-ma Atenção à Pessoa Portadora de Deficiência;

9.4. remeter cópia deste Acórdão, acompanhada dos respectivos Relatório e Voto, e doRelatório de Auditoria:

9.4.1. ao Ministro de Estado da Saúde; ao titular da Secretaria de Atenção àSaúde do Ministério da Saúde; ao Ministro Chefe da Casa Civil da Presidên-cia da República; ao Assessor Especial de Controle Interno do Ministério daSaúde; ao Secretário Federal de Controle Interno; ao Ministro do Trabalho eEmprego; aos Secretários Municipais de Saúde de Belém e Ananindeua noPará; São Luís no Maranhão; Fortaleza e Sobral no Ceará; João Pessoa na Paraíba;Recife em Pernambuco; Aracaju em Sergipe; Cuiabá e Várzea Grande noMato Grosso; Belo Horizonte, Barbacena e Betim em Minas Gerais; Rio de


Janeiro, São Gonçalo e Paracambi no Rio de Janeiro, São Paulo, Campinas eItanhaém em São Paulo; Curitiba e Londrina no Paraná; Florianópolis, SãoJosé e Joinville em Santa Catarina; e Porto Alegre no Rio Grande do Sul; eaos Secretários de Saúde dos Estados do Pará, Maranhão, Ceará, Paraíba,Pernambuco, Sergipe, Mato Grosso, Minas Gerais, Rio de Janeiro, São Paulo,Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul;

9.4.2. aos Presidentes da Câmara dos Deputados e das Comissões de Fiscaliza-ção Financeira e Controle e de Seguridade Social e Família;

9.4.3. aos Presidentes do Senado Federal, da Comissão de Assuntos Sociais eda Comissão Mista do Orçamento;

9.5. determinar à Seprog a realização do monitoramento da implementação das deter-minações e recomendações constantes do Acórdão que vier a ser prolatado nestesautos, nos termos do art. 243 do RI/TCU, combinado com o item 9.2 do Acórdãon°. 778/2003-TCU-Plenário;

9.6. arquivar os autos na Seprog e encaminhar para a 4ª Secex cópia do Acórdão quevier a ser adotado nestes autos, acompanhada dos respectivos Relatório e Voto, edo Relatório de Auditoria para subsidiar a análise das contas da Secretaria deAtenção à Saúde referentes a 2004.

10. Ata nº 18/2005 – Plenário

11. Data da Sessão: 25/5/2005 – Ordinária

12. Especificação do quórum:12.1. Ministros presentes: Adylson Motta (Presidente), Marcos Vinicios Vilaça,

Valmir Campelo, Walton Alencar Rodrigues, Guilherme Palmeira, UbiratanAguiar, Benjamin Zymler e o Ministro-Substituto Lincoln Magalhães daRocha (Relator).

12.2. Auditor presente: Augusto Sherman Cavalcanti.

ADYLSON MOTTAPresidente

LINCOLN MAGALHÃES DA ROCHARelator

Fui presente:PAULO SOARES BUGARIN

Procurador-Geral, em substituição

RESPONSABILIDADE EDITORIAL

Secretário-Geral de Controle Externo

Paulo Roberto Wiechers Martins

Secretária de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo

Selma Maria Hayakawa Cunha Serpa

Diretor da 2ª. Diretoria Técnica da SEPROG

Dagomar Henriques Lima

Gerente do Projeto de Aperfeiçoamento do Controle Externo

com Foco na Redução da Desigualdade Social - CERDS

Glória Maria Merola da Costa Bastos

EQUIPE DE AUDITORIA

André Kirchheim

Cristiane Maria Pereira Coutinho

Jucival Santana de Souza (TCE/BA)

Milton de Oliveira Santos Júnior

Milton Gomes da Silva Filho

João Germano Lima Rocha (coordenador)

Dagomar Henriques Lima (supervisor)

EQUIPE DE AUDITORIA NOS ESTADOS

Fábio Moreno de Andrade Almeida

Luis Fernando Giacomelli

Márcio Américo Leite Brito

CAPA E EDITORAÇÃO

Grupodesign

REVISÃO

Eliane Vieira Martins

FOTOS DA CAPA

Equipe de Auditoria

Endereço para contatoTRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO

Secretaria de Fiscalização e Avaliação

de Programas de Governo - SEPROG

SAFS, Quadra 4, Lote 1

Edifício Anexo I, Sala 456

70.042-900 - Brasília-DF

[email protected]

Solicitação de exemplaresTRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO

Instituto Serzedello Corrêa

Centro de Documentação

SAFS, Quadra 4, Lote 1

Edifício-Sede, Sala 003

70.042-900 - Brasília-DF

[email protected]


SAFS Quadra 4 lote 1

70.042-900-Brasília-DF

http://www.tcu.gov.br

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