ACOGIDA DEL PACIENTEEVALUACIÓN PRE-TRASPLANTE

CATÉTERESACONDICIONAMIENTOCUIDADOS DE SOPORTE

CLAUDIA PINA PINO

BEATRIZ SEGURA DÍAZ

ACOGIDA EN UNIDAD DE TPH

• Recepción del paciente

• Acomodar al paciente y la familia en la habitación.

• Proporcionar un clima de aceptación y acogida.

• Enseñarle la unidad.

• Explicarle las normas del servicio y su funcionamiento.

• Proporcionar la guía de acogida, ya que recoge información de gran utilidad sobre el TPH y sobre el funcionamiento del servicio. Permite familiarizarse con el proceso y la terminología.

• Informar sobre la aplicación para Android “Trasplante de médula”, diseñado para pacientes de 3- 10 años. Facilita la comprensión. Los ayuda a vivir con menos miedo y más seguridad.

OBJETIVOS

• Integrar al paciente y familia en la Unidad.

• Aumentar la confianza del paciente y familiares en el equipo sanitario.

• Reducir el nivel de ansiedad de los pacientes y familiar.

• Valorar el estado del paciente a su ingreso en la Unidad.

• Detectar problemas y necesidades del paciente y establecer intervenciones enfermeras.

EVALUACIÓN PRETRASPLANTE

OBJETIVOS

1. Conocer la situación real del paciente previa al trasplante.

2. Valorar el riesgo que el TPH tiene en cada paciente de forma particular.

HISTORIA CLÍNICA

• Antecedentes.

• Enfermedad actual.

• Aspectos sociales.

Nombre Evaluación pretrasplante Código TPH-IM-009 Aprobado Director de Programa TPH Edición E Fecha 18-08-2016 Página 1 de 1

Fecha: Firma facultativo:

EVALUACIÓN PRETRASPLANTE Fecha Resultado Hemograma Bioquímica general Aclaramiento creatinina Serología viral Grupo sanguíneo Reconstitución inmune CMV,galactomanano Quimera Estudio KIR Coagulación (TTP,TTPa,ATIII) Estudio de hipercoagulabilidad (Ag von Willebrand) HLA (realizado en CTCM) Rx. tórax, ecografía abdomen IC Cardiología IC Neumología IC Nutrición IC Endocrinología IC Psicología HCT-CI(índice de comorbilidad) http://www.hctci.org/Home/Calculator EBMT risk (día +100) http://bioinfo.lnx.biu.ac.il/~bondi/web1.html

IBMTR risk (al año) https://portal.cibmtr.org/survcalc/Docs/SurvivalCalculator.aspx

Enfermedad de base Fecha Resultado Medulograma LCR RMN del primario Gammagrafía ósea Otras Evaluación del donante Fecha Resultado Hemograma Bioquímica general Serología viral Grupo sanguíneo Quimera HLA Genotipo KIR Disparidad KIR donante-receptor Datos del trasplante Fecha Petición de CVC Fecha de ingreso Fecha de infusión

• Hemograma

• Bioquímica general

• Aclaramiento de creatinina

• Serología viral

• Grupo sanguíneo

• Reconstitución inmune

• CMV

• Galactomano

• Quimera

• Estudio KIR

• Coagulación (TTP,TTPa, ATIII)

• Estudio de hipercoagulabilidad (Ag Von Willebrand)

• HLA

• Ecografía de abdomen

• Radiografía de tórax

• TAC, RNM

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

VALORACIÓN NUTRICIONAL

Con el objetivo de mejorar la tolerancia al tratamiento, prolongar la supervivencia y proporcionar una adecuada calidad de vida.

• Datos antropométricos ( peso, talla, percentiles, pliegues cutáneos y calorimetría basal).

• Datos bioquímicos (índice de creatinina/altura, albúmina, prealbúmina, proteína ligada al retinol, transferrina).

VALORACIÓN CARDIOLÓGICA

• ECG

• ECOGRAFÍA CARDIACA

VALORACIÓN FUNCIÓN RESPIRATORIA

• Espirometría.

VALORACIÓN ENDOCRINOLÓGICA

• Valorar el desarrollo del paciente.• Hormonas tiroideas. • Edad ósea. • Ecografía ovárica.

VALORACIÓN PSICOLÓGICA

VALORAR LA POSIBILIDAD DE CRIOPRESERVAR TEJIDO OVÁRICO Y SEMEN

HCT-CI (índice de comorbilidad)• Clasificación clínica.

• Incluye hasta 17 items de “enfermedades” o afecciones de diferentes órganos presentes en el momento del trasplante y que pueden condicionar su evolución.

• En niños las afecciones más frecuentes son las pulmonares.

• Más del 50% de los pacientes pediátricos no tienen ninguna afectación según este score, por lo que se trata de un score poco sensible para la población pediátrica.

http://www.hctci.org/Home/Calculator

EBMT risk (dia +100)

Es un score muy sencillo, pero no está validado en el TPH pediátrico. Como el HCT-CI a mayor puntación mayor riesgo de morir durante el TPH de una causa no relacionada con la enfermedad de base sino con el procedimiento del TPH.

Comprende 5 variables

EBMT SCORE

EDAD

< 20 años 0

20- 40 años 1

>40 años 2

ESTADO DE LA ENFERMEDAD

Precoz 0

Intermedio 1

Avanzado 2

TIEMPO DE DIAGNÓSTICO- TPH< 12 mese 0

> 12 meses 1

DONANTEFamiliar HLA idéntico 0

DnE 1

GENERO DONANTE - RECEPTORD mujer a R varón 1

Otro 0

CATÉTERES

Los pacientes que van a ser trasplantados deben portar un ACCESO VENOSO CENTRAL.Un acceso venoso seguro, que nos permita la administración de fármacos irritantes y vesicantes como: • Citostáticos.• Tratamientos antimicrobianos.• Tratamientos inmunosupresores.• NPT• Soporte hematoterápico.

Así como la extracción frecuente de muestras de sangre.

UTILIDAD

• Empleo a corto o largo plazo.

• Frecuencia de empleo (continuo /intermitente).

• Numero de luces requeridas (en función de la medicación, NPT).

TERAPIAS PARA LAS QUE SE VA A UTILIZAR

• Transfusiones.

• NPT

• Quimioterapia.

• Aféresis.

ELECCIÓN DEL CATÉTER

CARASTERISTICAS DEL PACIENTE

• Antecedentes (Radioterapia, mastectomía, o biopsia en cuello…).

• Tumoraciones en cuello o mediastino.

• Función pulmonar (asma, derrame pleural).

• Función cardíaca (arritmias, marcapasos..)

CATÉTERES PREVIOS

• CVC actuales ( reservorios, PICC).

• Antecedentes / complicaciones en accesos previos.

• Linfedema.

ESTADO HEMATOLÓGICO

• Hemoglobina/plaquetas.

• Trastornos de la coagulación.

• Toma de anticoagulantes.

RIESGO INFECCIOSO

• Neutropenia.

• Infecciones recientes ( sistémicas . por CVC)

ALERGIA

• Anestésicos, látex , apósitos.

TIPOS DE CATETER CENTRAL

CATÉTER VENOSO CENTRAL

PORT A CATHCatéter venoso central subcutáneo de larga duración.

HICKMANCatéter venoso central tunelizado.

PICCCatéter venoso central de inserción periférica.

En el trasplante AUTÓLOGO, si el paciente es portador de un reservorio subcutáneo, no necesitará otro catéter.

Si el trasplante es ALOGÉNICO, se le colocará además un catéter venoso central, ya que el Port-a- cath tiene un flujo limitado y comportan un mayor riesgo de oclusiones y extravasaciones. Por el contrario serán muy útiles para el postTPH.

Este procedimiento se hace con sedación en la UCI o Servicio de Radiodiagnóstico, y con el paciente dormido. Una vez colocado el catéter, sellaremos el reservorio subcutáneo y no lo volveremos a usar durante el trasplante, a no ser que sea necesario.

• Lavado de manos + guantes limpios previos a manipulación de equipos, conexiones y válvulas.

• Proteger conexiones en actividades que supongan riesgo de contaminación.

• Control cada 24h del retroceso de sangre.

• Minimizar al máximo el numero de conexiones y llaves de tres pasos.

• Bioconetores sólo donde administramos bolus.

• Evitar continuas desconexiones: lavar entre medicaciones vs cambiar

sistemas.

• Cambio de sistemas cada 96h (recomendación CDC), NPT cada 24h

CUIDADOS60% de las infecciones de catéteres son INTRALUMINALES

• Utilizar jeringas de mayor calibre (≥10ml) para

evitar sobrepresurizar del catéter.

• Evitar la infusión de soluciones por gravedad.

• Lavar entre medicaciones distintas para evitar

precipitaciones.

• Si el catéter tiene varias luces , asignar una a NPT.

MANIPULACIONES

Catéter abierto ESTÉRIL.

Bioconectores NO estéril. Limpiar bioconector con clorhexidina alcohólica al 2% o alcohol de 70%

• Si más de 5 minutos parado, heparinizar con presión positiva.

• Clampar luces inutilizadas. Heparinizar (20 UI/ml) si precisa.

• No extraer hemocultivos de bioconectores.

• Técnica PUSH STOP PUSH: lavado del catéter, con jeringa, mediante emboladas. Así generamos un flujo turbulento en el interior del catéter que permite la limpieza correcta de las paredes del mismo.

CURA

Técnica estéril.

1. Limpiar.SSFClorhexidina acuosa.

2. Dejar secar.

3. Cubrir con apósito estéril.

PUNTO DE INSERCIÓN

PIEL PERICATETER

CATÉTER

• Utilizar apósitos de gasa o semipermeable transparente para cubrir la zona de inserción del catéter (Categoría IA).

• Gasa c/48h.

• Si sudoración, sangra o exudado. (Categoría 1A).

• Transparente semipermeable c/7 días.

• Siempre que esté sucio, húmedo o despegado (Categoría IA).

• No usar antibióticos tópicos o cremas en el lugar de inserción, ya que puede provocarresistencia microbiana e infecciones por hongos (Categoría IA).

APÓSITOS

ACONDICIONAMIENTO

OBJETIVOS

• Inmunosuprimir al paciente para que las células hematopoyéticas del donante no sean rechazadas.

• Disminuir la carga de enfermedad a lo mínimo residual

• Destruir la médula ósea del receptor para que pueda asentar la del donante.

Los más utilizados son los alquilantes : ciclofosfamida, melfalán, busulfán, tiotepa por su amplitud antitumoral, intensidad de su efecto y mayor dificultad para generar resistencias.

Otros son: etopósido, carboplatino, cisplatino, citarabina y fludarabina.

Además, durante el acondicionamiento, pueden usarse fármacos o anticuerpos que produzcan una eliminación in vivo de células T, como ATG, Alemtuzumab (Campath 1H). Esta técnica sirve para disminuir el riesgo de rechazo de injerto y prevenir la EICH.

TIPOS DE ACONDICIONAMIENTO

Según la intensidad del acondicionamiento distinguimos tres tipos de protocolos de acondicionamiento:

• Mieloablativo.• Intensidad reducida. • No mieloablativo.

Seleccionar un protocolo u otro dependerá:o Enfermedad de base y su situación de remisióno Edado Comorbilidades del paciente o Donante disponible.

Mieloablativos vs.No mieloablativos

INMUNOSUPRESIÓN

MIE

LOSU

PRES

IÓN

TBI+CCFBU16CI

ACONDICIONAMIENTOSMIELOABLATIVOS

ACONDICIONAMIENTOS INTENSIDAD REDUCIDA

FLU+CCF

TBI 2GyACONDICIONAMIENTOS INMUNOABLATIVOS

MIN

ITRA

SPLAN

TES

FLUBU8ATG

FLUMEL180FLUMEL140

ACONDICIONAMIENTO MIELOABLATIVO

• Combinación de agentes que producen una pancitopenia grave e irreversible en las tres semanas posteriores a su administración.

• Requiere de la infusión de progenitores hematopoyéticos para que se restaure la hematopoyesis.

• Consigue erradicar la enfermedad y también eliminar el sistema inmune del huésped para facilitar el injerto del trasplante.

Con este acondicionamiento se pretende:

• Eliminar todas las células tumorales.• Crear espacio en la médula ósea para las nuevas células.• Disminuir la capacidad de rechazo en las células donantes debido a la inmunosupresión

producida.

Se administran uno o varios fármacos quimioterápicos: ciclofosfamida, busulfán, melfalán y tiotepa.

Produce neutropenia y mucositis graves que pueden favorecer la aparición de infecciones amenazantes para la vida.

Se utiliza una combinación de agentes alquilantes con o sin radioterapia corporal total.

ACONDICIONAMIENTO MIELOABLATIVO

LA RADIACIÓN CORPORAL TOTAL se asocia a una mejor supervivencia en adultos.

En niños sus efectos secundarios tardíos son significativos:• Toxicidad endocrinológica• Retraso de crecimiento• Toxicidad cardiopulmonar• Segundos tumores o síndromes mielodisplásicos

Una alternativa a la ICT en niños son los fármacos alquilantes .

En los últimos años, ha ido mejorando debido a la mejora de las técnicas diagnósticas para determinar el HLA entre donante y receptor y en los tratamientos de soporte.

ACONDICIONAMIENTO MIELOABLATIVO

ACONDICIONAMIENTO DE INTENSIDAD REDUCIDA

• Este acondicionamiento presentaría menos toxicidad.• Dosis reducidas de quimioterapia.• Produce una aplasia que requiere la infusión de progenitores hematopoyéticos para la

recuperación hematológica.• Conlleva una inmunosupresión suficiente para prevenir el fallo de injerto.• No elimina completamente las células tumorales.• Utiliza los mismos fármacos que en acondicionamiento mieloablativo pero en dosis reducidas un

30% y además se utiliza fludarabina.• También puede utilizar radiación corporal total a bajas dosis.

En adultos se utiliza en pacientes de edad avanzada o con comorbilidades importantes y en niños el motivo para usarlo radica en que aún le quedan muchos años potenciales de vida por delante y cuanta menos toxicidad vayan acumulando mejor calidad de vida tendrán.

ACONDICIONAMIENTO NO MIELOABLATIVO O DE TOXICIDAD REDUCIDA

• No llega a producir una citopenia importante.• No depende de la infusión de progenitores hematopoyéticos para recuperar la hematopoyesis.• Disminuye la toxicidad postrasplante.• Utilizado más en pacientes mayores y generalmente en inmunodeficiencias.• Utiliza los mismos fármacos en los acondicionamienos mieloblativo y de intensidad reducida

pero a dosis reducidas un 50%.

PRESCRIPCIÓN DE CITOSTÁTICOS

Dada su importancia y peligrosidad:

• La prescripción de citostáticos deberá ser comprobada y firmada por dos facultativos y revisada por el servicio de farmacia.

PROTOCOLO DE ACONDICIONAMIENTO DE TRASPLANTE ALOGÉNICO DE CORDÓN EN LEUCEMIASPROTOCOLO DE ACONDICIONAMIENTO DE TRASPLANTE ALOGÉNICO DE CORDÓN EN LEUCEMIASPROTOCOLO DE ACONDICIONAMIENTO DE TRASPLANTE ALOGÉNICO DE CORDÓN EN LEUCEMIASDatos para dosificación de Datos para dosificación de Datos para dosificación de

Peso en Kg 0 Talla en cm: 0 Superficie Corporal en m²: 0Peso en Kg 0 Talla en cm: 0 Superficie Corporal en m²: 0

-8 -7 -6 - 5 - 4 - 3 - 2 - 1 0-8 -7 -6 - 5 - 4 - 3 - 2 - 1 0-8PAUTA -09/01/1904 -08/01/1904 -07/01/1904 -06/01/1904 -05/01/1904 -04/01/1904 -03/01/1904 -02/01/1904 01/01/1904CÁLCULO PAUTA -09/01/1904 -08/01/1904 -07/01/1904 -06/01/1904 -05/01/1904 -04/01/1904 -03/01/1904 -02/01/1904 01/01/1904CÁLCULO PAUTA -09/01/1904 -08/01/1904 -07/01/1904 -06/01/1904 -05/01/1904 -04/01/1904 -03/01/1904 -02/01/1904 01/01/1904

Profilaxis antieméticaCÁLCULO

Profilaxis antieméticaProfilaxis antiemética

Ondansetrón IV 5 x m²=0 mg/8h | | | | | | | | | | | | | | | | | |Ondansetrón IV 5 x m²=0 mg/8h | | | | | | | | | | | | | | | | | |Ondansetrón IV 5 x m²=0 mg/8h | | | | | | | | | | | | | | | | | |Omeprazol IV 0,5 x Kg=0 mg/24hOmeprazol IV 0,5 x Kg=0 mg/24hProfilaxis antimicrobianaProfilaxis antimicrobianaProfilaxis antimicrobiana

Aciclovir IV 500 x m²=0 mg/8h | | | | | | | | | | | | | | | | | |Aciclovir IV 500 x m²=0 mg/8h | | | | | | | | | | | | | | | | | || | | | | | | | | | | | | | | | | |Cotrimoxazol VO 2,5 x Kg=0 mg/12h | | | | | | | |Cotrimoxazol VO 2,5 x Kg=0 mg/12h | | | | | | | |Cotrimoxazol VO 2,5 x Kg=0 mg/12h | | | | | | | |Profilaxis de EVOHProfilaxis de EVOH

Ácido ursodeoxicólico VO 5 x Kg=0 mg/12h | | | | | | | |Ácido ursodeoxicólico VO 5 x Kg=0 mg/12h | | | | | | | |Ácido ursodeoxicólico VO 5 x Kg=0 mg/12h | | | | | | | |Defibrótido IV en 2 horas 6,25 x Kg=0 mg/6h | | | | | | | | |Defibrótido IV en 2 horas 6,25 x Kg=0 mg/6h | | | | | | | | || | | | | | | | |Profilaxis anticomicialProfilaxis anticomicial

Levetirazetam IV 10 x Kg=0 mg/12h | | |Levetirazetam IV 10 x Kg=0 mg/12h | | | mg/12h | | |Profilaxis de EICHProfilaxis de EICHProfilaxis de EICH

Ciclosporina IV 1,5 x Kg=0 mg/12h | |Ciclosporina IV 1,5 x Kg=0 mg/12h | | mg/12h | |Timoglobulina IV en cc de Firmas:Timoglobulina IV en cc de Firmas:Timoglobulina IV en cc de SSF en 12h. Premedicad SSF en 12h. Premedicad

mg/24hSSF en 12h. Premedicad cada 4h: Nolotil iv:cc, 1 x Kg=0 mg/24hcada 4h: Nolotil iv:cc, Actocortina iv: mg y

1 x Kg=0 mg/24hActocortina iv: mg y Actocortina iv: mg y Polaramine iv: mgPolaramine iv: mg

Timoglobulina IV en cc de Firmas: Firmas:Timoglobulina IV en cc de Firmas: Firmas:

Timoglobulina IV en cc de SSF en 12h. Premedicad SSF en 12h. Premedicad

mg/24hcada 4h: Nolotil iv:cc, 2,5 x Kg=0 mg/24hcada 4h: Nolotil iv:cc, Actocortina iv: mg y

2,5 x Kg=0 mg/24hActocortina iv: mg y Actocortina iv: mg y Polaramine iv: mgPolaramine iv: mg

AcondicionamientoAcondicionamientoAcondicionamientoFirmas: Firmas: Firmas:Firmas: Firmas: Firmas:

FLUDARABINA IV diluida en FLUDARABINA IV diluida en 50 x m²=0 mg/24hFLUDARABINA IV diluida en cc de SSF en 1 h

50 x m²=0 mg/24hcc de SSF en 1 h50 x m²=0 mg/24h

Firmas: Firmas: Firmas:Firmas: Firmas: Firmas:

BUSULFÁN IV ajustado a BUSULFÁN IV ajustado a 4 x Kg=0 mg/24hBUSULFÁN IV ajustado a peso, a infundir en 3 h

4 x Kg=0 mg/24hpeso, a infundir en 3 h mg/24h

Firmas: Firmas:Firmas: Firmas:TIOTEPA IV diluida en 0 cc 5 x Kg=0 mg/24hTIOTEPA IV diluida en 0 cc de SSF, en 4 h

5 x Kg=0 mg/24hde SSF, en 4 h5 x Kg=0 mg/24hde SSF, en 4 h

INFUSIÓN/PremedicaciónINFUSIÓN/PremedicaciónINFUSIÓN/PremedicaciónNolotil IV 0,1 x Kg=0Nolotil IV 0,1 x Kg=0Nolotil IV 0,1 x Kg=0Actocortina IV 1 x Kg=0Actocortina IV 1 x Kg=0Polaramine IV 0,1 x Kg=0Polaramine IV 0,1 x Kg=0

Médico / Nº Colegiado / Firma: Polaramine IV 0,1 x Kg=0

Médico / Nº Colegiado / Firma: Médico / Nº Colegiado / Firma: Médico / Nº Colegiado / Firma: Médico / Nº Colegiado / Firma:

Nombre: Acondicionamiento Trasplante Alogénico de Cordón Código: TPH-IM-019Nombre: Acondicionamiento Trasplante Alogénico de CordónAprobado: Director de Programa TPH

Código: TPH-IM-019Edición: DAprobado: Director de Programa TPH Edición: D

Fecha: 17/05/2016 Página: 2 de 2

Peso en kg: 0 Talla en cm: 0 Superficie Corporal en m²: 0

- 6 - 5 - 4 - 3 - 2 - 1 0PAUTA -07/01/1904 -06/01/1904 -05/01/1904 -04/01/1904 -03/01/1904 -02/01/1904 01/01/1904

Profilaxis antiemética

Ondansetrón IV 5 x m²=0 mg/8h | | | | | | | | | | | |Omeprazol IV 0,5 x Kg=0 mg/24hProfilaxis antimicrobiana

Aciclovir IV 500 x m²=0 mg/8h | | | | | | | | | | | |Cotrimoxazol VO 2,5 x Kg=0 mg/12h | | | | |Profilaxis de EICH

Ciclosporina iv 1,5 x Kg 0 mg/ 12h | | | |

CÁLCULO

Protocolo Trasplante alogénico NO emparentado idéntico Anemia FanconiDatos para dosificación de

Día de tratamiento

Ciclosporina iv 1,5 x Kg 0 mg/ 12h | | | |

Urbasón IV 1 x Kg 0 mg/12h | | | | | |

Timoglobulina IV en xx de SSF en 12h. Premedicad cada 4h con Nolotil iv:3cc, y Polaramine iv: 3mg

3 x Kg=0 mg/24h

Firmas: Firmas: Firmas: Firmas: Firmas:

Acondicionamiento

TBI 300cGy

FLUDARABINA IV diluida en 50 cc de SSF en 30 minutos

35 x m²=0 mg/24hFirmas: Firmas: Firmas: Firmas:

GENOXAL IV en 100 cc de SSF en 2 h(después de 6h de hidratación con Mesna)

10 x Kg=0 mg/24hFirmas: Firmas: Firmas: Firmas:

INFUSIÓN/PremedicaciónNolotil IV 0,1 x Kg=0Actocortina IV 1 x Kg=0Polaramine IV 0,1 x Kg=0

Médico / Nº Colegiado / Firma: Médico / Nº Colegiado / Firma:

Nombre: Acondicionamiento Trasplante Alogénico No emparentado idéntico Anemia FanconiAprobado: Director de Programa TPHFecha: 17/05/2016

Código: TPH-IM-025Edición: A

Página: 2 de 2

REGIMEN DOSIS DIARIA VI A Y DURACION DI AS

ACONDICIONAMIENTO MIELOABLATIVO

FluBu Fludarabina Busulfan 40 mg/m2 3,2 mg/kg ev en 1h ev en 3h - 6 a -3 - 6 a -3

BUCY-2 Busulfan Ciclofosfamida 3,2 mg/kg 60 mg/kg ev en 2h ev en 1h - 8 a- 5 - 3 a- 2

Ciclofosfamida-ICT Ciclofosfamida ICT 60 mg/kg 4 Gy ev en 1h 2 Gy/12h - 6 a- 5 - 3 a- 1

Etoposido-ICT Etoposido ICT 60 mg/kg 4 Gy ev en 2h 2 Gy/12h -3

- 6 a- 4

ACONDICIONAMIENTO DE INTENSIDAD REDUCIDA

FluCy Fludarabina Ciclofosfamida 30 mg/m2 300 mg/m2 ev en 1h ev en 1h - 4 a- 2 - 4 a- 2

FluCy Fludarabina Ciclofosfamida 30 mg/m2 750 mg/m2 ev en 1h ev en 1h - 5 a- 3 - 5 a- 3

FluBu Fludarabina Busulfan 40 mg/m2 3,2 mg/kg ev en 1h ev en 1h - 6 a- 3 - 4 a- 3

FluMel Fludarabina Melfalan 30 mg/m2 70 mg/m2 ev en 1h ev en 1h - 8 a- 4 - 3 a- 2

ADMINISTRACIÓN DEL ACONDICIONAMIENTO

• Duración:• Depende de la enfermedad del paciente y del protocolo usado. • Generalmente su duración es de 6-7 días.

• Medidas de seguridad:• Comprobación de citostático por dos enfermeras

(fármaco, dosis, paciente, fecha de elaboración, fecha deadministración, lugar de almacenaje).

• Comprobación a pie de cama del citostático con el paciente.• Administración de citostáticos siempre con guantes y mascarilla.• El citostático deberá llevar una alargadera de SSF

dónde colocaremos un tapón antireflujo previo a su infusión.

BUSULFÁN

Es un potente agente citotóxico y un agente alquilante bifuncional.

Se administra mediante perfusión IV de 3 horas de duración, cada 24 horas, durante 3-4 días consecutivos. Una vez administrado, el recipiente será desechado en los contenedores de citostáticos del servicio, según el PLAN DE AUTOCONTROL DE RESIDUOS (GER-DC-015) del Hospital. PRECAUCIONES: • No requiere hidratación previa del paciente antes de su administración. • Iniciar profilaxis anticomicial previo a la 1ª dosis de busulfán hasta las 24 horas después de la última

dosis. Se utiliza keppra o fenitoína. • Administrar antieméticos previa y posteriormente. • El tratamiento con ciclofosfamida o melfalán posterior deberá iniciarse como mínimo 24 horas después de

la administración de la última dosis de busulfán. • Comprobar la permeabilidad del acceso venoso. • No debe administrarse mediante inyección rápida o en bolo, ni por vía periférica. • Se debe administrar a través de un catéter venoso central, utilizando una bomba de infusión volumétrica.

Este medicamento se clasifica como un “agente alquilante”. Está indicado, en combinación con otros medicamentosquimioterápicos:Con o sin radiación corporal total (RCT), como tratamiento de acondicionamiento antes de un trasplante deprogenitores hematopoyéticos (TPH) alogénico o autólogo en pacientes con enfermedades hematológicas.

• Se administrará diluido en suero fisiológico en 4 horas.• Atraviesa la barrera hematoencefálica.• Potencialmente carcinogénico, mutagénico y teratogénico. • Se han descrito casos de síndrome mielodisplásico y leucemia mieloide crónica asociadas a su uso. • Produce mielodepresión severa. Control diario de leucocitos y plaquetas (hasta 30 días post). • Los pacientes con disfunción renal o hepática requieren reajustes de dosis y monitorización de ambas funciones.

TIOTEPA

Nucleótido fluorado análogo de las purinas

Inmunosupresor en protocolos de acondicionamiento de trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos de intensidad reducida.

• Comprobar la permeabilidad del acceso venoso. • Debe vigilarse estrechamente la aparición de efectos adversos

neurológicos en todos los pacientes. • Puede causar el síndrome de lisis tumoral, caracterizado por

hiperuricemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, hiperkaliemia, acidosis metabólica y fallo renal.

• Aquellos pacientes que necesiten transfusiones sanguíneas y que estén siendo, o hayan sido tratados con Fludarabina, sólo deben recibir sangre previamente irradiada.

FLUDARABINA

GLOBULINA ANTITIMOCITO (Timoglobulina®):

Las inmunoglobulinas antilinfocíticas y antitimocíticas son anticuerpos policlonales frente a linfocitos humanos obtenidos a partir de purificar suero de animales adecuadamente inmunizados. En el trasplante de progenitores hematopoyéticos disminuye el fallo de injerto así como la enfermedad injerto contra huésped (EICH). Se utilizará como parte de los regímenes de acondicionamiento del TPH alogénico donde se identifique un procedimiento con un alto riesgo de fallo de injerto y/o de EICH.

PREMEDICACIÓNAntes de iniciar la infusión y cada 4 horas hasta que finalice la infusión. Se premedicará con corticoesteroides, metamizol y antihistamínicos (Actocortina®, Nolotil®, Polaramine®). - Pautas de administración:

Debe administrarse por una vía exclusiva. La vía preferente es la central. Se podría administrar por vía periférica previa consulta.

La administración será en infusión continua en 12-16 horas y se realizará a través del filtro antimicrobiano.- Toxicidad/efectos adversos: fiebre, síntomas digestivos, problemas cardiovasculares, escalofríos, reacciones cutáneas, síndrome de fuga capilar. - Monitorización: Durante la infusión toma de constantes, FC, TA, Sat O2. Recuento plaquetario y leucocitario diario.

MEDIDAS DE SOPORTE DEL ACONDICIONAMIENTO

PROFILAXIS ANTIEMÉTICAFármacos antieméticos para evitar náuseas y vómitos, como Ondansetron y Omeprazol iv.

PROFILAXIS ANTIMICROBIANAFármacos antivirales como el Aciclovir intravenoso, para evitar la activación de microorganismos que residen habitualmente en nuestro organismo y que en un momento de inmunosupresión puedan activarse.

Antibióticos como el Cotrimoxazol oral para prevenir la reactivación del Pneumocystis y toxoplasma.

PROFILAXIS DE EVOH

Ácido ursodeosicólico oral.Defibrótido intravenoso. Su uso dependerá del riesgo del paciente de padecer EVOH, y del riesgo de EICH según el tipo de trasplante (a mas riesgo de EICH, mayor indicación).

PROFILAXIS ANTIMICOMICIAL

Levetirazetam o la fenitoína para evitar crisis convulsivas que puede producir el busulfán. La duración de estos fármacos comenzará el día antes de la infusión del busulfán hasta el día posterior de su finalización.

PROFILAXIS DE EICH

TPH alogénico generalmente el día anterior al TPH se administran fármacos inmunosupresores (Ciclosporina, Tacrolimus Metotrexato, Micofenolato de Mofetilo, Sirolimus y Globulina Antimocítica (ATG)) y corticoides como la Metilprednisolona intravenosa para prevenir la EICh.La duración de estos fármacos dependerá de la evolución del paciente. Esta inmunosupresión se alargará hasta los 100 días post-tph monitorizando niveles farmacológicos de dicho inmunosupresor

TRATAMIENTO Y CUIDADOS DE SOPORTE

HIGIENE Y CUIDADOS DE LA PIEL , MUCOSAS

La piel es el órgano mas grande del cuerpo. Cubre y protege su cuerpo. Es la primera barrera de

protección ante agresiones externas (físicas, químicas, infecciones) , regula la temperatura, es un

órgano sensorial, protege contra virus y bacterias que pueden causar infección, mantiene los fluidos

dentro del cuerpo, previniendo la deshidratación.

Los pacientes oncológicos van a sufrir alteraciones de la mucosas, xerosis

cutánea, prurito, dermatosis por déficit nutricional debido al tratamiento y

a la enfermedad.

MUCOSITIS: es la inflamación de la mucosa del tracto digestivo.

• Antes del aislamiento es conveniente rasurar el cabello al niño y cortarle las uñas.

• Ducha diaria.

• Cambio de sábanas y pijama diario.

• Hidratación diaria de la piel, tras la ducha.

• Secado de pliegues y espacios interdigitales de manera minuciosa.

• Higiene bucal: Tras las comidas.

• Valorar diariamente la mucosa oral.

• Hidratación labial.

• Higiene genital: lavar tras cada micción con suero salino fisiológico. Tras el aseo una vez al día con SSF más betadine.

• Valorar diariamente la zona perianal.

SOPORTE NUTRICIONAL

Presentaran un aumento de la actividad metabólica por la QT, RT, fiebre, infecciones, así como una menor ingesta alimentaria y mayores pérdidas GI favoreciendo todo esto la malnutrición.

Objetivos: • Evitar la desnutrición y las complicaciones que derivan de ello. • Mejorar el estado nutricional en pacientes previamente

malnutrido. • Mejorar la tolerancia a tratamiento oncohematológicos. • Mejorar la calidad de vida.

Características de la dieta:Nutricionalmente suficiente, con el fin de aportar alimentos y preparaciones culinarias de alta densidad nutricional en el mínimo volumen.

De forma general se aconseja:

• Seguir normas básicas de higiene y manipulación de los alimentos.

• Utilizar alimentos cocinados, pasteurizados y/o sometidos a técnicas asépticas industriales.

• No utilizar los que estén hinchados o abollados.

• Evitar alimentos potencialmente contaminados con microorganismos (alimentos crudos, fermentados y artesanales y sustancias químicas (alimentos crudos).

• Agua embotellada.

Agencia española de consumo, seguridad alimentaria y nutrición.

MUCOSITIS , ESOFAGITIS

Dieta protección de la mucosa oral y digestiva.• Alimentos fríos, templados o temperatura ambiente. • Fraccionada y en pequeños volúmenes. • Textura modificada: blanda, triturada, semilíquida.• Evitar alimentos ácidos , amargos, salados, secos, duros o muy

condimentados.

NAUSEAS Y VÓMITOS

Protección digestiva.• Incorporación gradual según la tolerancia. • Evitar ácidos y estimulantes de la motilidad GI. • Fraccionada y de pequeños volúmenes.

DIARREA

Astringente.• Exenta de lactosa.• Sin residuos.• Hipolipídica. • Sin gluten (si malabsorción).

ANOREXIA (Individualizada)• Adaptada a los síntomas y

preferencias del paciente.

PAPEL DE LA ENFERMERÍA EN EL PROCESO DE EVALUACIÓN PRETRASPLANTE, CATÉTERES Y ACONDICIONAMIENTO

Papel FUNDAMENTAL

• Realizamos la acogida en un momento de incertidumbre para paciente y familia. • Valoramos estado emocional y psicológico a su llegada.• Damos respuesta a sus dudas, mejorando su confianza.• Nos adelantamos a los posibles acontecimientos, reforzando su seguridad.• Somos capaces de mostrar la importancia del cumplimiento de las normas y

cuidados para la buena evolución del paciente.• Creamos pautas de seguimiento en cuanto a su autocuidado, durante el tratamiento

y hacemos hincapié en que sigan estas recomendaciones a posteriori, está comprobado que mejora su calidad de vida.

MUCHAS GRACIAS!