Nombre y Apellido: C. DE I.: Cargo: Firma: FECHA:

NORMAN CASTRO

V-19.220.899

CHOFER

01-04-2014

COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL CAR-11-D-2721-003409

ACTA DE ENTREGA PARA EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL

Yo, NORMAN CASTRO, Cdula de identidad N V-19.220.899.Desempeando el cargo de: CHOFER, recibo conforme por parte de la empresa el Equipo de Proteccin Personal que a continuacin se describe en este formato segn se indican recibidos o no recibidos, en cumplimiento con lo establecido en el Art.- N 793, 794 Reglamento de las Condiciones de Higiene y Seguridad en el Trabajo.

E.P.P CANT SI NO

GUANTES DE CARNAZA CORTOS ____________ GUANTES DE GOMA ____________ MASCARILLAS ____________ GUANTES PUNTO DE GOMA ____________ CASCO DE SEGURIDAD ____________ PROTECCIN AUDITIVA ____________ PROTECCIN OCULAR ____________ CHALECO REFLECTIVO ____________ BRAGAS ____________ CALZADOS DE SEGURIDAD (PUNTERA) ____________ BOTAS DE GOMA ____________ IMPERMEABLE ____________ RESPIRADORES NEBLINA / POLVO. ____________ RESPIRADORES GASES ORGNICOS ____________ CASCO MOTORIZADO ____________ PANTALON ____________ CAMISA MANGA CORTA ____________ CAMISA MANGA LARGA ____________ CAMISA MANGA ____________ SHEMISE ____________ GORRA ____________ OTROS ____________

Especifquelo: _________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Igualmente me comprometo a usar permanentemente el material, equipo y/o dotacin que se me ha asignado, durante la ejecucin de mis actividades. A su vez asumo el compromiso de mostrar el material o equipo asignado en estado de deterioro y/o vencimiento al solicitar su reemplazo