ACTA DEL Segundo Simposio Regional sobre el Neumococo · 2013-07-10 · Acta del Segundo Simposio Regional sobre el Neumococo vii De acuerdo a cálculos de la Organización Mundial

São Paulo, Brasil13 y 14 de diciembre de 2006

ACTA DEL

Segundo SimposioRegional sobre el Neumococo

Edited by Bernice Wuethrich

Traducido por Silvia Colla

Acta del Segundo Simposio Regional sobre el Neumococo iii

Índice

Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .v

Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .vii

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1

Discurso central: El valor de las vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2

Sesión I: La epidemiología neumocócica global . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5La carga global de la enfermedad neumocócica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

La resistencia neumocócica global a los antibióticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6

Sesión II: La epidemiología neumocócica en las Américas . . . . . . . . . . . . . . . .8El neumococo en América Latina y el Caribe: Análisis de las pruebas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

La resistencia a los antibióticos en América Latina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

SIREVA II: Red de Vigilancia de América Latina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

Medición del efecto de la vacuna en los Estados Unidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12

Análisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

Sesión III: El impacto de las vacunas antineumocócicas conjugadas: Efectos directos e indirectos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15Efecto en tiempo real en los Estados Unidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15

La eficacia de la vacuna antineumocócica conjugada contra la enfermedad invasiva y la neumonía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18

El efecto de la vacuna antineumocócica conjugada en la otitis media . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

Análisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

Sesión IV: Desarrollo de la vacuna antineumocócica: Actualización y temas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22La sustitución de serotipos en perspectiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23

Wyeth: Vacunas actuales y futuras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23

GlaxoSmithKline: Dos por vez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24

sanofi pasteur: La vacuna de proteínas entre manos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25

Instituto Butantán: Concentración en una vacuna de células completas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26

Los fabricantes de los mercados emergentes: Una labor que se acentúa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27

Análisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28

Acta del Segundo Simposio Regional sobre el Neumococoiv

Sesión V: Oportunidades y desafíos de las introducciones de la vacuna antineumocócica conjugada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30La rentabilidad en los países de ingresos altos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31

La rentabilidad en los países más pobres del mundo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31

La carga económica de la enfermedad neumocócica en América Latina y el Caribe . . . . . . . . . . .32

La rentabilidad de la vacuna antineumocócica conjugada en América Latina y el Caribe . . . . . . .32

Perspectivas para la financiación de las vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33

La perspectiva del Banco Mundial sobre el financiamiento de las vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . .34El caso de inversión de GAVI para la vacuna antineumocócica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35La perspectiva de la OPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37

Sesión V-A: La atención en los países . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39

México . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40

Chile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41

Sesión VI: Los pasos futuros en la prevención mundial de la enfermedad neumocócica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43Mesa redonda: Las vacunaciones en poblaciones de alto riesgo y vulnerables

Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43Bolivia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44

Sesión VI-A: Cuestiones de implantación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46Análisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49

Llamamiento a la acción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53

Palabras de clausura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55

Lista de participantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56

Lista de figuraCobertura de Vacunas Conjugadas para Neumococos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12Efecto colectivo en adultos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16Enfermedad invasiva vacunal en niños <5 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17La vacunación en la comunidad con la PCV7 modifica sensiblemente

La microbiología de la otitis media aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20Miembros de la Red de Fabricantes de Vacunas en Mercados Emergentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27Rentabilidad de la PCV7 antes y después de incorporar los efectos colectivos . . . . . . . . . . . . . . . .30Número de casos estimados y la carga económica de la enfermedad neumocócica

en América Latina y el Caribe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33Rentabilidad de una vacuna neumocócica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34

Acta del Segundo Simposio Regional sobre el Neumococo v

El Segundo Simposio Regional sobre el Neumococo,celebrado en Sao Paulo, Brasil, en diciembre de 2006,tuvo lugar dos años después del Primer Simposio, enciudad de México. Los participantes en ciudad deMéxico habían observado la necesidad urgente deentender mejor la carga de la enfermedadneumocócica en América Latina y el Caribe. Si bienestaba claro que Streptococcus pneumoniae cobrabala vida de muchos niños y producía enfermedadgeneralizada, los cálculos muy generales de su efectodificultaban que las personas encargadas de formularpolíticas tomaran las decisiones difíciles y compro-metieran los recursos necesarios para combatir laenfermedad.

En el transcurso de dos días en Sao Paulo, surgióuna situación drásticamente diferente. En laspresentaciones se hizo hincapié en la carga demorbilidad real, sus costos y los beneficios posiblespara la Región a partir del uso generalizado de lasvacunas antineumocócicas conjugadas. Una fuenteconsiderable de estos datos fue un informe integralen el que se analizó la bibliografía en relación con laenfermedad neumocócica en la Región de lasAméricas. El informe fue el resultado de un añointenso de trabajo por parte de un equipo deepidemiólogos en asociación con el Instituto de

Vacunas Albert B. Sabin, en colaboración con laOrganización Panamericana de la Salud,PneumoADIP de GAVI en la Universidad JohnsHopkins, y los Centros para el Control y laPrevención de Enfermedades de los Estados Unidosen Atlanta.

Muchos otros contribuyentes, de toda la Región yel mundo, aportaron sus perspectivas nacionales einternacionales únicas también, con la presentacióncolectiva de un entendimiento en profundidad de lasposibilidades y los retos futuros, en un esfuerzo pormitigar la carga del neumococo. De este modo, elSimposio concluyó un capítulo de investigación queestablece la base para acelerar la introducción de lavacuna antineumocócica conjugada (PCV, por sussiglas en inglés) en las Américas, al tiempo queoriginó nuevos interrogantes y desafíos.

Agradecemos profundamente a todos los investi-gadores, epidemiólogos, economistas, médicos,agentes de la salud pública, miembros del sector,encargados de la formulación de políticas dedicados,donantes y demás personas que dieron forma a esteSegundo Simposio Regional sobre el Neumococo yque realmente darán forma al futuro de los niños enlas Américas.

Prólogo

Comité Organizador del Simposio

Ciro A. de Quadros, MD, MPHInstituto de Vacunas Albert B. Sabin

Cynthia Whitney, MD, MPHCentros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos

Jon Andrus, MDOrganización Panamericana de la Salud

Orin Levine, PhDPneumoADIP de GAVI

Acta del Segundo Simposio Regional sobre el Neumococo vii

De acuerdo a cálculos de la Organización Mundial dela Salud (OMS), la enfermedad neumocócica esresponsable por casi 1.6 millones de muertes anuales.Un millón de niños menores de cinco años de edadpierden la vida a raíz de la enfermedad neumocócicacada año, y millones más padecen neumoníaneumocócica, otitis media (infecciones del oídomedio), meningitis y septicemia (infección de lasangre).

Si bien la enfermedad neumocócica puedecontrolarse con antibióticos, estos suelen no estardisponibles en los países en desarrollo donde ocurrela gran mayoría de las muertes infantiles. Y, en loslugares en que se administran antibióticos, elsurgimiento de cepas resistentes de neumococodificulta más el tratamiento y aumenta su costo.

La enfermedad neumocócica es provocada por labacteria Streptococcus pneumoniae, de la cual existenmás de 90 serotipos, cada uno caracterizado por lasmoléculas, llamadas polisacáridos, en surecubrimiento exterior. Unos 23 serotipos son losagentes patógenos más importantes para el serhumano y se incluyen en una vacuna para adultos.Pero la vacuna no es útil en los niños a la luz de lainmadurez de sus sistemas inmunitarios. Por ello lanecesidad de contar con una vacuna infantil ensintonía con las capacidades de las respuestasinmunitarias de los niños.

En realidad existe una vacuna infantil. Se trata deuna vacuna antineumocócica conjugada (PCV) y,desde 2000, ha formado parte del programa universalde vacunación infantil en los Estados Unidos. Pero

esta vacuna aún no está disponible en la mayor partedel mundo y está notablemente ausente de los paísespobres y de ingresos medios, donde ocurre el númeromás alto de muertes y enfermedades infantiles.

El Segundo Simposio Regional sobre elNeumococo, celebrado en Sao Paulo, Brasil, endiciembre de 2006, abordó la gran cantidad decuestiones necesarias para transformar esta situacióny permitir a todos los países prevenir una cargaenorme de muertes y enfermedades neumocócicas enniños.

Los participantes del Simposio debatieron unarevisión integral de datos sobre la carga regional dela enfermedad neumocócica y valoraciones de larentabilidad de las vacunas, pruebas de la eficacia delas vacunas en los Estados Unidos y en los ensayosclínicos en todo el mundo a sí como maneras nuevasde determinar el valor de las vacunas y forjar elapoyo político para los programas de vacunación.

Los participantes recibieron información sobredesarrollos de nuevas vacunas por parte de empresasfarmacéuticas multinacionales y los fabricantes enmercados emergentes. Escucharon los indicios de lasinquietudes como sustitución de serotipos así comolos problemas y las posibles soluciones al neumococoresistente a los antibióticos.

En el curso de los dos días de debate, los oradoresy los participantes abordaron temas recurrentes deigualdad, asequibilidad de las vacunas y grado deacceso en los países en transición así como lanecesidad de contar con estrategias focalizadas decomunicación.

Resumen

“Todos opinan que la educación es el instrumento más poderoso para el desarrollo. Ahora hay que

determinar si colocamos a la salud a ese mismo nivel.”

—DR. DAVID BLOOMFacultad de Salud Pública de Harvard, Estados Unidos

Nuevos datos sugestivos del valor de las vacunasEn el discurso central, el doctor David Bloom,economista de la Facultad de Salud Pública deHarvard, presentó nuevos datos económicos querevelan que los programas de vacunación infantilpueden generar una tasa de rendimiento que oscilaentre 12% y 21%—con lo cual son competitivos conlas inversiones en educación primaria y secundariacomo un estímulo para el crecimiento económico.

El doctor Bloom manifestó: “Todos opinan que laeducación es el instrumento más poderoso para eldesarrollo. Ahora hay que determinar si colocamos ala salud a ese mismo nivel”.

Añadió que para ello deberemos reconsiderar lasevaluaciones económicas previas de diferentesvacunas, como las vacunas antineumocócica yantirrotavírica. Expresó: “Nos hemos estadoperjudicando al dejar fuera todo este tiempo acomponentes principales de los beneficios de lasvacunas”. Estos componentes comprenden otrosbeneficios económicos indirectos generados por lavacunación: desde el aumento en los ahorros a raízde una población más sana hasta el mejoramiento dela capacidad cognitiva de los niños e ingresos masaltos más adelante en la vida.

Este entendimiento más profundo del valor de lasvacunas individuales debe comunicarse a losencargados de formular políticas que tomandecisiones sobre las introducciones de vacunas.Durante el Simposio, el debate retomó la importanciade las comunicaciones dirigidas a los ministros definanzas, los ministros de salud, los gobernadores delos bancos centrales y otros encargados de laformulación de políticas de manera que puedanentender y actuar sobre la base de este conocimiento.

El doctor Ciro de Quadros, Director de Programas

Internacionales del Instituto de Vacunas Albert B.Sabin expresó: “Con la información concreta quehemos recibido esta semana, tenemos datossuficientes para comenzar una importante defensacontra la enfermedad neumocócica en todos lospaíses”.

El efecto en América Latina:Salvar una vida infantil por horaLa doctora Elizabeth Gómez, Directora deEpidemiología y Estadísticas del Ministerio de Saludde la República Dominicana, en relación con elprimer análisis integral de la carga de la enfermedadneumocócica en América Latina y el Caribe, afirmó:“El neumococo mata a aproximadamente dos niñospor hora en las Américas, o más de 18.000 niñosanualmente”.

En el análisis se determinó también que elneumococo provoca 1.6 millones de casos deenfermedad. La Región incurre en un costoeconómico total de US$ 333 millones y el equivalentea más de 600.000 años de vida ajustados en funciónde la discapacidad.

Simultáneamente, la vacunación universal con lavacuna antineumocócica conjugada actual evitaríamás de la mitad de las muertes y enfermedades a raízdel neumococo y, según mediciones estándar de laOMS, puede ser rentable. Esto se traduce en casi unavida salvada por 1.000 niños vacunados y un caso deenfermedad neumocócica evitado cada 80 niñosvacunados. En el estudio se determinó quereducciones incluso más grandes de la enfermedadserían posibles con formulaciones de vacunas quecomprenden otros serotipos.

Otros oradores documentaron el efecto real de laPCV7, en especial en los Estados Unidos donde se hausado desde 2000.

Acta del Segundo Simposio Regional sobre el Neumococoviii

“Con la información concreta que hemos recibido esta semana,tenemos datos suficientes para comenzar una importante

defensa contra la enfermedad neumocócica en todos los países.”—DR. CIRO DE QUADROS

Instituto de Vacunas Albert B. Sabin, Estados Unidos

Eficacia de la vacuna antineumocócica conjugadaLa doctora Cynthia Whitney, epidemióloga de losCentros para el Control y la Prevención deEnfermedades de los Estados Unidos, informó que enlos Estados Unidos la vacunación con la PCV7 haprovocado una reducción de 98% de la enfermedadneumocócica invasiva causada por serotiposvacunales en niños menores de cinco años, unareducción del orden de 50% de la enfermedad enniños para quienes es demasiado temprano odemasiado tarde vacunar y una caída de 82% de laenfermedad en adultos de 65 años de edad ymayores.

La doctora Whitney preguntó: “¿No es increíbleque se pueda vacunar a los niños y reducir casi 82%la enfermedad del tipo vacunal en los adultosmayores? Creo que este es un efecto mayor al quetodos habían previsto”.

El doctor Lee Harrison de la Universidad dePittsburg explicó el efecto de la PCV en cuatroensayos clínicos, desde los Estados Unidos hastaGambia, en los que mostró que la vacunación enGambia redujo 16% las muertes a raíz delneumococo y que la eficacia contra la enfermedadneumocócica invasiva producida por serotiposvacunales osciló entre 97% y 77%. De manerasorprendente, la eficacia a largo plazo contra laenfermedad neumocócica invasiva con todos losserotipos fue más elevada en los niños VIH positivos(45%) que en los niños VIH negativos (35%).

Mientras tanto, los estudios en América Latinarevelan que la formulación actual de la vacunatendría una eficacia de casi 60% en la región. Con elagregado de antígenos para otros serotipos

circulantes dominantes, la eficacia podría aumentar a84% para una próxima vacuna 13-valente, segúninformó la doctora Lucia Oliviera de la OrganizaciónPanamericana de la Salud.

Igualdad, asequibilidad y sostenibilidadSegún lo destacó el doctor Erick Machicao de Bolivia,la vacunación en América Latina ha sido uninstrumento de salud, igualdad y desarrollo. Muchosdestacaron que para que la vacuna antineumocócicaconjugada sirva a todos por igual, debe ser asequibleen el largo plazo.

El análisis de la rentabilidad tuvo diferentesenfoques: algunos evaluaron la rentabilidad según elprecio actual de la vacuna de US$ 53 por dosis paraun curso de tres dosis; otros calcularon larentabilidad según una gama de precios de tan soloUS$ 1 por dosis. Todos llegaron a la conclusión deque la vacuna es rentable o altamente rentable.

No obstante, varios oradores que presentaron losretos en el terreno de la aplicación de la vacunaantineumocócica manifestaron que a su precio actual,la vacuna no será sostenible como parte de lavacunación infantil universal.

“El precio actual por dosis superior a US$ 50impide que nuestro país dé un salto para introducirla vacuna en el programa corriente de vacunaciónuniversal”, afirmó el doctor Expedito Luna, Directordel Programa de Vigilancia y Control deEnfermedades Infecciosas en el Brasil.

En consecuencia, algunos países se estáncentrando en la vacunación de poblaciones infantilesde alto riesgo, vulnerables y con enfermedadessubyacentes.

Acta del Segundo Simposio Regional sobre el Neumococo ix

“En el largo plazo, las soluciones debencombinar financiamiento innovador.”

—DR. JON ANDRUSOrganización Panamericana de la Salud

Según lo señaló el doctor Jon Andrus de laOrganización Panamericana de la Salud, en el largoplazo, las soluciones deben combinar la financiacióninnovadora, la creación del “espacio fiscal” por partede los gobiernos nacionales y las negociacionessatisfactorias entre el Fondo Rotatorio de la OPS y losfabricantes de vacunas para la adquisición devacunas a granel, a un precio uniforme, para lospaíses en toda la Región.

No obstante, según lo señaló el doctor Orin Levine,Director Ejecutivo de PneumoADIP, existe el “preciode la inacción así como el precio de la vacuna”.

Y con el precio de la inacción en mente, los parti-cipantes del Simposio avalaron un “Llamamiento a laacción” en relación con el neumococo en lasAméricas.

A la luz de la carga de la enfermedad neumocócicaen las Américas y la existencia de una vacuna inocua,eficaz, los participantes instaron a:

� La introducción de vacunas antineumocócicas todavez que sea viable;

� La Organización Mundial de la Salud a que acelerela precalificación de la vacuna actual paraadquisición por parte de los organismos deNaciones Unidas;

� Trabajar en aras de informar al público y a losencargados de la formulación de políticas sobre lacarga de la enfermedad neumocócica y el valor dela vacunación;

� Aumentar la investigación en materia de vacunasy la vigilancia ampliada;

� La OPS y el Fondo Rotatorio para que adquieranvacunas a fin de colaborar con los gobiernosnacionales, los organismos bilaterales y multila-terales, la Alianza GAVI y los fabricantes devacunas con el propósito de facilitar laintroducción de vacunas antineumocócicas.

En resumen, los participantes del Simposioinstaron a “convertir al año 2007 en el año de laacción para luchar contra la enfermedadneumocócica en las Américas”.

Acta del Segundo Simposio Regional sobre el Neumococox

“¿No es increíble que se pueda vacunar a los niños y reducir casi82% la enfermedad del tipo vacunal en los adultos mayores?

Este es un efecto mayor al que todos habían previsto.”

—DRA. CYNTHIA WHITNEYCentros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos

En el Segundo Simposio Regional sobre elNeumococo, celebrado los días 13 y 14 de diciembrede 2006, se analizaron las cuestiones principalessobre la enfermedad neumocócica en el mundo y laposibilidad de su control a través de vacunas inocuasy eficaces en la Región de las Américas.

El doctor Ciro de Quadros, del Instituto deVacunas Albert B. Sabin, manifestó: “Creo que esteSimposio será el comienzo de una gran tarea en laRegión de las Américas a fin de comenzar el controlmás eficiente del neumococo, que es una de lasprincipales enfermedades que contribuyen a lamortalidad infantil en la Región”.

La conferencia sumó conocimientos sobre:

� La carga de la enfermedad neumocócica en la Región,

� El valor de las vacunas y,

� Los procesos para evaluar la introducción devacunas por país.

Los investigadores presentaron información sobreun análisis integral de la carga de morbilidadregional, en el que se determinó que el neumocococobra la vida de dos niños menores de cinco años deedad por hora — más de 18.000 niños por año.

El doctor de Quadros manifestó: “Las muertes deniños a raíz del neumococo en la Región de lasAméricas equivalen a cuatro accidentes por mes deaviones cargados de niños. ¿Por qué permitimoscuatro accidentes por mes de aviones repletos deniños? Esta norma social debe modificarse”.

Los datos también revelaron que la vacunación agran escala con la vacuna antineumocócica conjugadapodría prevenir la mitad de las muertes y casi la mitadde los 1.6 millones de casos de enfermedad por año.Un estudio económico demostró que la vacuna seríaaltamente rentable, en especial cuando se tiene encuenta la repercusión de la “inmunidad colectiva” —la

protección ampliada a los miembros de la comunidadque no están vacunados, cuando la vacunación de losniños interrumpe la transmisión de la enfermedad.

En las palabras inaugurales, el coordinador delSimposio, el doctor Orin Levine de PneumoADIPdestacó que el Simposio reunió a representantes claveque son necesarios para la colaboración exitosaencaminada a reducir la gran carga de la enfermedadneumocócica en las Américas: académicos, pediatras,OPS, el Instituto de Vacunas Albert B. Sabin, los CDC,la Alianza GAVI, el sector de las vacunas, entre otros.

Levine afirmó que “se ha tornado evidente en losúltimos años que podemos realizar avancesapreciables contra las enfermedades infecciosas,como la enfermedad neumocócica, pero se requierecolaboración”.

El doctor Jon Andrus, Director del ComitéConsultivo Técnico de la OPS destacó que lainmunización en las Américas se encuentra en unmomento decisivo. Añadió que “si miramos de dóndevenimos, hemos creado, en colaboración, unasombrilla protectora”. La erradicación de lapoliomielitis, la eliminación del sarampión, prácti-camente la eliminación de la rubéola se lograron convacunas de bajo costo relativo, adquiridas a granel ennombre de los países, durante los últimos treintaaños, a través del Fondo Rotatorio de la OPS.

Andrus, coordinador del Simposio, afirmó: “Almirar hacia el futuro aún resta hacer frente a retosincreíbles en el sector de la salud”.

Andrus presagió la determinación de los partici-pantes, en última instancia expresada en unLlamamiento a la acción emitido por el Simposio.Expresó: “Estamos aquí para modificar la situación.Me gustaría dejarles un Llamamiento a la acción:Hacer lo que esté a nuestro alcance para poner esavacuna asequible a disposición de los más necesitados.Para nosotros es una cuestión de equidad”.

Acta del Segundo Simposio Regional sobre el Neumococo 1

Introducción

“Se ha tornado evidente en los últimos años que podemos realizaravances apreciables contra las enfermedades infecciosas, como la

enfermedad neumocócica, pero se requiere colaboración.”—DR. ORIN LEVINE

PneumoADIP de GAVI

El doctor Ciro de Quadros utilizó una analogía parapresentar al orador central, el doctor David Bloom, uneconomista de la Facultad de Salud Pública de laUniversidad de Harvard: “Hace unas semanas hubo unaccidente terrible aquí en el Brasil en el que chocarondos aviones y casi 300 personas se desplomaron en laRegión Amazónica y perdieron la vida. Desde entonces,todos los días, ese accidente ha sido reflejado por laprensa aquí en el Brasil. Hoy escucharemos que dosniños en esta Región pierden la vida por hora a raíz delas enfermedades neumocócicas. Equivale a unaccidente aéreo por semana. Entonces, ¿por quépermitimos cuatro accidentes por mes de avionesrepletos de niños? Esta norma social debe modificarse”.De lo contrario, seguirán creciendo las desigualdadesentre los niños que reciben vacunas nuevas y los queno las reciben. A fin de modificar esta norma social, laspersonas a cargo del proceso decisorio deben comenzara apreciar el valor de las vacunas”.

Avances en la valoración de las vacunasEl doctor David Bloom presentó nuevos datoseconómicos que revelan la manera en que losprogramas de vacunación pueden estimular, enrealidad, la riqueza de las naciones. Analizó estudiosnuevos que calculan una tasa de rendimiento de losprogramas de vacunación infantil que oscila entre12% y 21%, con lo cual son competitivos coninversiones en educación primaria y secundariacomo un estímulo al crecimiento económico.

Bloom añadió que los nuevos análisis demuestran

que el gasto en salud pública puede justificarse no sólocon razones morales, éticas y humanas sino que tambiénpuede ser un instrumento de crecimiento económico.Los conocimientos llegan en un momento de grandesavances y fracasos colosales en la salud infantil.

La salud infantil: Grandes avances y fracasos colosalesBloom hizo alusión a datos de las Naciones Unidasque revelan que la tasa mundial de mortalidadinfantil ha disminuido de 12% de nacidos vivos en1960 a levemente por encima de 5% en la actualidad— una caída de casi 60%. En parte, la disminuciónrefleja la ampliación de la vacunación infantil básicasegún lo indica el aumento en la cobertura de lavacuna DTP de aproximadamente 5% a 10% de losniños, en 1974, a prácticamente 75%, en 1990. Noobstante, la tasa ha permanecido sin cambios desde1990 dado que los grandes avances del pasado hansido compensados por lo que Bloom denominó“fracasos colosales”.

Un elemento clave entre estos es el hecho que másde 10 millones de niños perdieron la vida en 2002antes de cumplir los cinco años de edad y seis a sietemillones de esas muertes podrían haberse prevenidoo cur se podría haber curado a esos niños con elconocimiento médico vigente. Como resultado, losniños representan casi 20% de las muertes globales, apesar de que conforman sólo 10% de la población delmundo. Por otra parte, las tasas de mortalidadinfantil varían entre los países por un factor superiora 50 y están creciendo en envergadura.

Acta del Segundo Simposio Regional sobre el Neumococo2

Discurso central: el valor de las vacunas

“El resultado final es que la salud de la población es un factor predictivo sumamente robusto y poderoso

del crecimiento económico.”


Cómo la salud engendra riquezaBloom expresó que en la última década, losmacroeconomistas han comenzando a identificar lasmuchas maneras en que la salud engendra riqueza yesos conocimientos están contribuyendo a respondera una pregunta antiquísima: ¿Cómo se explican lasgrandes diferencias en riqueza entre las naciones?

“¿Por qué el ingreso per cápita en Chile es tres vecesmás alto que en Irán? ¿Por qué el ingreso per cápita enNoruega es 130 veces más alto que en Tanzania?”

La vieja respuesta a esas preguntas— que lasdiferencias entre los países pueden explicarse a travésde las discrepancias en el capital físico y humano—nunca lo ha explicado completamente. Bloommanifestó que sólo una vez que se considera la funciónde la salud, se posibilita una respuesta más completa.

Ahora sabemos que la salud genera riqueza dediferentes maneras:

� La población activa más saludable es másproductiva;

� Las poblaciones más saludables invierten más eneducación, un factor determinante fundamentaldel crecimiento y el desarrollo económicos;

� Las personas más saludables que esperan jubila-ciones más prolongadas seguramente ahorrarándinero, una acumulación de capital que lleva alcrecimiento económico;

� Las poblaciones sanas son imanes que atraen lainversión extranjera directa;

� Las mejoras en salud desencadenan cambiosdemográficos que tienen el potencial de estimularel crecimiento económico si se cuenta con elentorno de política adecuado en vigor.

La vacunación infantil devenga beneficiosadicionales:

� Los niños saludables tienen mejores trayectoriasde asistencia escolar, concurren a la escuela másaños y tienen mejor desarrollo cognitivo;

� Los niños sanos, educados crecen y se conviertenen trabajadores más productivos;

� Los padres permanecen más sanos y son másproductivos, con tasas más bajas de ausentismo ypresentismo cuando tienen niños sanos.

Bloom manifestó que “el resultado final es que lasalud de la población es un factor predictivosumamente robusto y poderoso del crecimientoeconómico. Una ganancia de 10 años en laexpectativa de vida se traduce en un puntoporcentual adicional de crecimiento anual para elingreso per cápita, que se multiplica con el tiempo”.

En breve, la salud mejorada puede sacar a lasnaciones y a las personas de la pobreza. “Elpatrimonio principal de los pobres es el trabajo. Yclaramente el estado de salud determina el valor deese trabajo”, afirmó Bloom.

Rendimiento competitivo de la inversión

A fin de demostrar la manera en que la salud y lavacunación, en especial, crean riqueza, Bloom analizódos casos de estudio recientes. Un estudio calculó latasa de rendimiento si la Alianza GAVI(antiguamente la Alianza Mundial para Vacunas eInmunización) ampliase el uso de las vacunasdisponibles y previstas a 75 países de bajos ingresosdesde el presente y hasta 2020, con un costoestimado de US$ 13.000 millones. La inversiónreduciría la tasa de mortalidad infantil en esos países16 por 1.000 nacidos vivos para el año 2020.

Bloom calculó la tasa de rendimiento de estainversión mediante la comparación del costo delprograma (US$ 13.000 millones) con su beneficio entérminos económicos, tomando en cuenta lasganancias en productividad de los trabajadores a nivelindividual. Los resultados: la tasa de rendimientosería 12% en 2005, elevándose a 18% en 2020.

Un segundo estudio basado en datos longitu-dinales de las Filipinas abarcó prácticamente 2.000niños nacidos entre mayo de 1983 y abril de 1984.Los datos permitieron a Bloom y a sus colegasrelacionar la experiencia de vacunación en los dosprimeros años de vida de los niños a su desarrollocognitivo posterior medido por los puntajes de laspruebas de idioma, matemática y razonamiento.

Bloom dijo que “en realidad encontramos unefecto positivo apreciable de la vacunación infantilen los tres puntajes de las pruebas”. Luego tradujoesos puntajes de las pruebas más altos a un efectoen los ingresos y comparó las ganancias en los


ingresos debido a la vacunación con los costos delprograma. Esto produjo una tasa de rendimientoestimada de 21%.

Bloom afirmó: “Estas tasas de rendimientoestimadas, 12% a 18% en el programa de GAVI y21% en las Filipinas, se comparan muyfavorablemente con tasas de rendimiento estimadasen el instrumento de desarrollo más exaltado, a saberla educación”.

Continuó diciendo: “Los programas de vacunacióntienen sentido económico eminentemente buenoporque se puede prever que tendrán un rendimientosumamente positivo para la inversión. Y eserendimiento es importante para el crecimientoeconómico, para la reducción de la pobreza y para lareducción de la desigualdad en los ingresosmundiales”.

Bloom sostuvo que la carga ya no recae en lacomunidad de la salud que debería presentarargumentos a favor de los programas de vacunación.En cambio, “los datos sugestivos son tan contun-dentes que ahora los dirigentes económicos ypolíticos deben explicar porqué no lo están haciendo,dado que esto representa lo que en términoseconómicos, en gran medida ¡no hay ni que pensar!”

Análisis

Al cabo de la presentación de Bloom, las preguntas ylos comentarios se concentraron en la importancia decomunicar el valor de las vacunas a las personas acargo del proceso decisorio y cómo hacerlo máseficazmente. Bloom manifestó que para ayudar a losministros de finanzas, a los gobernadores de losbancos centrales y a otros encargados de laformulación de políticas a entender y actuar enrelación con estos argumentos, los análisis deberánbajar al nivel de las vacunas y los países individuales.Instó a los economistas y a los epidemiólogos arehacer las evaluaciones económicas anteriores dediferentes vacunas, como las vacunas antineu-mocócica y antirrotavírica, con la aplicación de losnuevos entendidos de cómo valorar las vacunas.

Bloom destacó la necesidad de promover noticias yartículos en publicaciones leídas por los encargadosdel proceso decisorio, como The Economist y lapublicación del Fondo Monetario Internacional, asícomo la importancia de presentar informespersonalmente a los ministros de finanzas y crearforos para reunir a los ministros de finanzas y a losministros de salud.


“Los programas de vacunación tienen sentido económico eminentemente bueno porque se puede prever que tendrán

un rendimiento sumamente positivo para la inversión.Y ese rendimiento es importante para el crecimiento económico,

para la reducción de la pobreza y para la reducción de la desigualdad en los ingresos mundiales.”



La enfermedad neumocócica es una causa primariade muerte entre los niños en los países en desarrolloy la causa principal de muerte a raíz deenfermedades infecciosas. Sobre la base de lasestimaciones actuales, provoca 1.6 millones demuertes por año, entre estas casi un millón enmenores de cinco años de edad.

Durante esta sesión, la doctora Lara Wolfson,científica de la Iniciativa para la Investigación deVacunas de la Organización Mundial de la Salud(OMS), informó sobre un esfuerzo de envergadura dela OMS y sus socios para actualizar los datos sobre lacarga mundial de morbilidad a raíz del neumococo.El proyecto, todavía en curso, utiliza conocimiento ymétodos de vanguardia en epidemiología yestadística y suministrará un nuevo punto dereferencia para comprender la enfermedad y lasmuertes producidas por Streptococcus pneumoniae.

Si bien en los últimos tiempos se ha puesto adisposición una vacuna antineumocócica conjugada,su uso mundial sigue siendo limitado. Mientrastanto, la repercusión en la salud pública y los costosasociados con S. pneumoniae siguen en alza, avivadospor la propagación de cepas de la bacteria resistentesa los antibióticos. La resistencia aumenta el grado dedificultad y costo del tratamiento y pone en tela dejuicio la capacidad de los sistemas de salud públicapara controlar la enfermedad neumocócica.

El doctor Keith Klugman, Profesor de la CátedraWilliam H. Foege de Salud Mundial en laUniversidad Emory de los Estados Unidos, resumiólos factores de riesgo y la repercusión del neumococoresistente a los antibióticos al tiempo que describiólos problemas mundiales de los clones resistentesemergentes.

La carga global de laenfermedad neumocócicaLa doctora Lara Wolfson describió el proyecto LaCarga Global de Enfermedad, iniciado por la OMS y

su socios. La meta del proyecto es calcular elnúmero de casos y muertes provocados porStreptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae

tipo B en todo el mundo, regionalmente y por país.Se analizan tres síndromes principales: 1)meningitis; 2) neumonía, y; 3) no relacionado con laneumonía ni con la meningitis en niños menores decinco años de edad, con 2000 como el año dereferencia.

Wolfson dijo: “Observamos de manera muysistemática que todos están pidiendo más y mejoresdatos y haciendo hincapié en la importancia demejorar y fortalecer la vigilancia a fin de generaresos datos”.

Hasta el momento, el proyecto ha llevado casi dosaños y medio e incluido a 66 personas, como unacolaboración entre la OMS, PneumoADIP y laIniciativa Hib.

La doctora Wolfson describió el proceso rigurosode “cuatro pasos más uno” del proyecto. Losrequisitos son: una base de datos probatorios sólida,examen colegiado de los cálculos, inclusión demedidas de incertidumbre y una evaluación indepen-diente de los datos y los métodos. El Grupo dePruebas e Información para Política de la OMSexamina el análisis y los datos a fin de garantizar lasistematicidad con los datos del registro vital, losdatos de vigilancia y otras estimaciones de carga demorbilidad. Como paso final, la OMS consulta conlos países individuales sobre sus resultados.

En el análisis de las publicaciones se hizo unabúsqueda de datos sobre síndromes de enfermedad,calidad de datos, edad de incidencia, estratificaciónpor regiones y niveles generales de mortalidadinfantil así como la repercusión del VIH. La revisióninicialmente produjo casi 15.000 citas, de las cualesmás de 400 finalmente calificaron para inclusión.Debido a las fuentes limitadas de datos, los investi-gadores extrapolaron datos irrefutables a los paísescon niveles similares de mortalidad infantil en lamisma región geográfica.

La epidemiología neumocócica global

COPRESIDENTESDra. Maria Teresa Valenzuela y Dr. Brendan Flannery SESIÓN I


Resultados preliminares en América LatinaSi bien el proyecto aún está concluyendo los cálculosde la carga de morbilidad, la doctora Wolfsonresumió los resultados sobre el neumococo enAmérica Latina, a saber:

� Las tasas de letalidad por meningitis neumocócicaen América Latina oscilan entre aproximadamente15% y 76% y están determinadas de maneraintensa por el acceso a la atención (dada la altaeficacia del tratamiento con antibióticos);

� Hubo entre 900.000 y 1.7 millones de casos poraño de neumonía, lo que provocó entre 8.700 y22.500 muertes por año;

� La razón de letalidad de la neumonía osciló entrelevemente menos de 0.1% y 9.1% y la incidenciatotal, entre 1.280 y 2.250 casos por 100.000 niñosmenores de cinco años de edad;

� La mayoría de las muertes por neumococo, enrealidad, son provocadas por neumoníaneumocócica, un síndrome que no suele calcularsemuy cuidadosamente;

� La meningitis neumocócica tiene las razones deletalidad más altas;

� Para todas las causas, las razones de letalidad serelacionan estrechamente con las tasas demortalidad generales para los niños menores decinco años de edad.

La doctora Wolfson dijo que el proyecto está casiconcluido. Un comité de expertos ha analizado los

resultados y, a la brevedad, comenzará el proceso deconsulta nacional con planes de tener los resultadosfinales a mediados de 2007.

La resistencia neumocócicaglobal a los antibióticos La resistencia del neumococo a los antibióticos es unproblema global, empeorado por el surgimiento debacterias multirresistentes y la “invasión de los clones”,expresó el doctor Keith Klugman. Por otra parte,añadió: “Algo puede disminuir la resistencia a losantibióticos y es la vacuna antineumocócica conjugada”.

Los riesgos de la resistencia a los antibióticosLos factores que aumentan el riesgo de resistencia alos antibióticos comprenden corta edad, hospital-ización y estado positivo al VIH pero el riesgo másgrande de todos es el consumo de antibióticos, enopinión del doctor Klugman. En los niños, el riesgode portar neumococos resistentes sigue siendoelevado durante dos a tres meses después del cursode tratamiento con antibióticos. No obstante, losestudios han demostrado que un curso breve con unadosis alta de antibióticos es la mejor manera dereducir el riesgo a un mínimo.

La correlación entre el consumo de antibióticos yla resistencia a los antibióticos es tan clara que sepuede ver a nivel de los países. Por ejemplo, en laUnión Europea, tanto el consumo de antibióticoscomo la resistencia a estos son más bajos en losPaíses Bajos y más altos en España.

“Observamos de manera muy sistemática que todos están pidiendo más y mejores datos y haciendo

hincapié en la importancia de mejorar y fortalecer la vigilancia a fin de generar esos datos.”

—DRA. LARA WOLFSONOrganización Mundial de la Salud


La invasión de los clonesKlugman destacó que el surgimiento de resistenciaha sido complicado por la multirresistencia, en lacual las bacterias prevalecen sobre más de una clasede antibióticos. Como ejemplo de la manera en quepuede surgir la multirresistencia, Klugman describióun estudio de Canadá en el que se demuestra que elfactor más influyente en el desarrollo de laresistencia a la penicilina no es la administración depenicilina sino del macrólido azitromicina, quepertenece a una clase totalmente diferente deantibióticos. El doctor Klugman dijo: “Entonces elmacrólido selecciona cepas multirresistentes, inclusoresistentes a la penicilina”.

Los niveles altos de resistencia se debenusualmente a los clones. Explicó que “los clonesresistentes llegan a la población y reemplazan lascepas susceptibles de neumococo”.

Un estudio de los CDC demuestra que 93% de 144cepas resistentes de neumococo de diferentes lugaresde los Estados Unidos pertenecen solamente a ochoclones. De igual modo, un clon fue responsable por50% de los casos de meningitis neumocócicaresistente a la penicilina en Salvador, Brasil, y otrofue responsable por un nivel alto de resistencia a lafluoroquinolona en Hong Kong.

No obstante, en los Estados Unidos, la vacunacióngeneralizada con la vacuna antineumocócica

conjugada ha reducido drásticamente el número totalde casos de enfermedad invasora neumocócica decasi 50.000 por año justo antes de la introducción dela vacuna a menos de 10.000 en 2002.

Sin embargo, desde 2002, ha surgido unatendencia opuesta, explicó Klugman, con una alzauna vez más en el número de casos resistentes deneumonía, impulsada por el surgimiento de clonesresistentes de los serotipos neumocócicos noincluidos en la formulación de la vacuna actual. Enespecial, un clon del serotipo 19A multirresistenteestá “invadiendo los Estados Unidos…y es unatendencia muy preocupante”, afirmó Klugman. Desde2002, se ha incrementado 2.5 veces en niños y 2.6veces en adultos.

En otras palabras, si bien las vacunas antineu-mocócicas conjugadas interrumpen la transmisión delas cepas vacunales multirresistentes, Klugman dijoque la resistencia está ahora surgiendo en tipos novacunales.

Concluyó que “es sumamente importante que seintroduzcan vacunas y que continúe la vigilanciapara supervisar los lugares y la manera en que estásurgiendo la resistencia de manera que haya formula-ciones de vacunas incluso más nuevas para lucharcontra estas cepas resistentes a los antibióticos queestán surgiendo”.

“Algo puede disminuir la resistencia a los antibióticos y es lavacuna antineumocócica conjugada.”

— DR. KEITH KLUGMANUniversidad Emory, Estados Unidos


Esta sesión fue abarcativa en cuanto a la amplitud yla profundidad de los datos presentados sobre laepidemiología de S. pneumoniae en las Américas. Lasdoctoras Maria Teresa Valenzuela y Elizabeth Gómezinformaron sobre los resultados de una importanteiniciativa que documenta el grado de la enfermedadneumocócica en América Latina y el Caribe. Ladoctora Maria Cristina Brandileone analizó laprevalencia del neumococo resistente a losantibióticos en la región y la doctora Lucia Oliveiraactualizó la amplia tarea de SIREVA, la red devigilancia neumocócica en América Latina.

Por otra parte, el doctor Brendan Flanneryinformó sobre el uso de la vigilancia posvacunal enlos Estados Unidos para calcular la repercusión de lavacuna. Flannery dijo: “Les mostraré algo que esbastante fascinante. Con el uso de datos terriblescomo los que tenemos en los Estados Unidos hemospodido demostrar un efecto muy importante de lavacuna. Y ello es, quizá, para los encargados delproceso decisorio, bastante convincente”.

El neumococo en América Latinay el Caribe: Análisis de las pruebasLos representantes de un equipo multinacional deexpertos en salud pública publicaron los resultadosdel estudio más integral realizado alguna vez sobre larepercusión de la enfermedad neumocócica enAmérica del Sur y el Caribe.

La doctora María Teresa Valenzuela, Directora delDepartamento de Salud Pública y Epidemiología enla Universidad de los Andes en Santiago de Chile,comenzó diciendo que “es importante saber queningún país en esta región ha introducido aún lavacuna antineumocócica conjugada en su programade vacunación ampliado”. En consecuencia, una metaimportante del estudio fue brindar a los encargadosde formular las políticas la información necesaria

para permitirles decidir sobre la ampliación o no delos programas de vacunación con el propósito deproteger a todos los niños contra la enfermedadneumocócica.

Se distribuyó a los conferencistas el resumen delinforme, titulado “La carga de la enfermedadneumocócica y la eficacia en función de los costos deuna vacuna antineumocócica en América Latina y elCaribe: Revisión de las pruebas y análisis económico”.Fue elaborado por un equipo de investigadoresvinculados al Instituto de Vacunas Albert B. Sabin, encolaboración con: la Organización Panamericana de laSalud (OPS); el Plan de Desarrollo e IntroducciónAcelerados de Vacunas contra el Neumococo(PneumoADIP) de GAVI en la Universidad JohnsHopkins en Baltimore, MD; y los Centros para elControl y la Prevención de Enfermedades de losEstados Unidos (CDC) en Atlanta, GA.

Resultados principales“El neumococo mata a aproximadamente dos niñospor hora en las Américas o más de 18.000 niños poraño”, dijo la doctora Elizabeth Gómez, Directora deEpidemiología y Estadísticas del Ministerio de Saludde la República Dominicana.

Por otra parte, en América Latina y el Caribe, pormedio del estudio se determinó que S. Pneumoniae

produce casi 1.6 millones de casos de enfermedad,entre ellos:

� 1.3 millones de casos de infecciones agudas deloído medio que pueden provocar sordera;

� 327.000 casos de neumonía;

� 3.900 casos de meningitis (inflamación del cerebro);

� 1.200 casos de septicemia (infección de la sangre);

Gómez mencionó que la carga de morbilidadneumocócica en la región alcanza a “un total de

COPRESIDENTES Dr. Akira Homma y Dra. María Cristina Brandileone

La epidemiología neumocócica en las Américas

SESIÓN II


600.000 años de vida ajustados en función de ladiscapacidad” (AVAD)—un elemento sumamenteimportante para la determinación de la rentabilidad,sobre lo que recibiremos más información más tardeel día de hoy”.

Otros resultados:

� Para los menores de dos años de edad hay 51 casosde neumonía neumocócica por cada 100.000 niños;

� Por cada 100.000 niños menores de tres años deedad, la incidencia de la bacteremia neumocócicaes de 87 y para la septicemia la incidencia es de 2;

� La incidencia anual de la enfermedad neumocócicainvasiva en niños menores de cinco años es de 32casos por 100.000 niños;

� La tasa de letalidad de la enfermedad neumocócicainvasiva en los niños de cero a dos años de edad es12%; en niños menores de cinco años es 10%;

� La tasa de enfermedad neumocócica invasivaatribuida a S. pneumoniae es 32%;

� La incidencia anual de la meningitis bacteriana enlos niños menores de un año de edad es 138 casoscada 100.000 y disminuye a medida que aumentala edad.

Por otra parte, la doctora Gómez manifestó queuna revisión de 13 estudios sugiere que 43% de loscasos de otitis media aguda son provocados porStreptococcus pneumoniae, pero destacó que lainformación disponible era escasa.

MetodologíaLa doctora Valenzuela describió los “tres pilares” delestudio, que incluyeron una revisión sistemática delos datos publicados; una búsqueda en varios países

de otras fuentes de información, como entrevistascon médicos y un análisis estadístico para que loscientíficos formulen conclusiones y recomendacionessegún los datos recabados.

Un análisis inicial integral de la literatura médicaidentificó 6.000 publicaciones durante el período1990-2006, las cuales se limitaron a 143 documentoscon revisión de homólogos que se incluyeron en elanálisis. El equipo también encuestó a prestadores deatención de la salud, se comunicó con los ministeriosde salud de cada nación beneficiaria para obtener losdatos pertinentes e intercambió correspondencia con36 investigadores sobre el neumococo (de los 46 conlos que se estableció contacto en 13 países).

Analizaron los datos para calcular incidencias,tasas de letalidad y el coeficiente de síndromesdebido a S. pneumoniae, que luego se aplicaron a lapoblación anual de recién nacidos vivos de la regiónde 11.500.000, seguidos de manera hipotética losprimeros cinco años de vida.

La doctora Valenzuela destacó que 73% de losestudios epidemiológicos habían provenido de lasocho naciones en el “Cono Sur” y que prácticamente60% de los estudios se realizaron en sólo tres países— Brasil, Argentina y Chile. Con algunasexcepciones, los estudios de países con tasas demortalidad bajas para menores de cinco añosestuvieron excesivamente representados encomparación con los países en los que los niños másseguramente morían a raíz de la enfermedad, comoHaití y la República Dominicana.

Las limitaciones debidas al pequeño número deestudios en países con las tasas de mortalidad más altasy la necesidad constante de datos llevó a los investi-gadores a sugerir que sus resultados eran conser-vadores en la estimación de la carga de morbilidad. Porejemplo, la doctora Gómez observó que sólo dos

“Es importante saber que ningún país en esta región ha introducido aún la vacuna antineumocócica conjugada

en su programa de vacunación ampliado.”—DRA. MARIA TERESA VALENZUELA

Universidad de Los Andes, Chile


estudios suministraron información sobre la incidenciaanual de la enfermedad neumocócica invasiva pero que12 estudios ofrecieron información sobre las tasas deletalidad de esta enfermedad y 56 contuvieronsuficientes datos para permitir a los investigadoresanalizar la resistencia a los antibióticos en la región, asícomo los serotipos más prevalentes.

El informe “La carga de la enfermedad neumocócicay la eficacia en función de los costos de una vacunaantineumocócica en América Latina y el Caribe:Revisión de las pruebas y análisis económico” fuepreparado por Dagna Constenla, Elizabeth Gómez,Fernando Pio de la Hoz, Rosalyn O´Loughlin, AnushuaSinha, Juan E. Valencia y María Teresa Valenzuela.

La resistencia a los antibióticosen América LatinaLa doctora Maria Cristina C. Brandileone, del InstitutoAdolfo Lutz en Sao Paulo, Brasil, resumió la situacióndel neumococo resistente a los antibióticos en AméricaLatina. Destacó que, al igual que América del Norte,América Latina ha presenciado un aumento de laresistencia a la penicilina en los últimos años, princi-palmente en relación con dos clones del serotipo 14.

Brandileone presentó datos de la red de vigilanciade laboratorios SIREVA de 21 países en AméricaLatina, recogidos entre 2000 y 2005. Manifestó que“los objetivos específicos eran determinar el serotipo,la resistencia antimicrobiana de las cepas, identificarlos clones resistentes a la penicilina y establecer lacaptación laboratorial de los datos”.

Durante el período de estudio, la red analizóprácticamente 17.500 cepas, 11.500 de las cualesprovenían de niños menores de seis años de edad. Laproporción más grande de cepas, 42%, correspondióa un diagnóstico de meningitis, 32% a neumonía y

26% a otros. Sin embargo, el número más alto decepas víricas aisladas de meningitis se debe a sunotificación obligatoria en América Latina. Por otraparte, con frecuencia no se recoge material biológicoen relación con el tratamiento de pacientes ambula-torios de neumonía, según subrayó Brandileone.

Principales resultados sobre elneumococo resistente en América LatinaEn el análisis preliminar del estudio se encontróresistencia especialmente alta en conexión con elserotipo 14, que se calcula que comprende 71% de lascepas resistentes, debido a diseminación de dosclones del serotipo 14. El serotipo 6B representa otro11% de las cepas resistentes. Brandileone dijo que“los dos serotipos, 14 y 6B, representan juntos 82%de las cepas resistentes totales en la región”.

Destacó que la vacuna 7-valente incluye el serotipo14 y, en consecuencia, protegería contra los clones delserotipo 14 resistentes que se han propagado en lapoblación.

En la revisión de datos sobre resistencia en relacióncon algunos países, la doctora Brandileone indicó queen el período 1993-1999, en comparación con 2000 a2005, la resistencia antimicrobiana intermedia aumentóde 17% a 24%, mientras que la resistencia alta subió lacifra insignificante de 12%. Sin embargo, el estudioencontró un porcentaje más alto de resistencia que elprevisto en niños menores de seis años.

Las tasas de resistencia oscilaron por país. Porejemplo, en la República Dominicana, 33% de lapoblación infantil tuvo resistencia intermedia y 25%tuvo resistencia alta. En Venezuela, por otra parte,sólo 8% tuvo resistencia alta.

Para ejemplificar la situación en el terreno, ladoctora Brandileone revisó los datos sobre las cepas

“El neumococo mata a aproximadamente dos niños por horaen las Américas, o más de 18.000 niños anualmente.”

—DRA. ELIZABETH GÓMEZMinisterio de Salud, República Dominicana


neumocócicas resistentes a la penicilina en el Brasil.A partir del año 2000, se observó un aumento de 20%a 30% en neumococo resistente en niños. Esteaumento fue independiente de la edad pero fue másalto en menores de cinco años de edad.

En conclusión, la doctora Brandileone hizo hincapiéen la necesidad de contar con una guía clínica sobre eluso racional de antimicrobianos en la región,mencionando que incluso dentro de un país, Brasil,diferentes regiones y hospitales emplean variosmedicamentos antibióticos. Instó a la observancia delos datos de la vigilancia precisamente por cambios enlos serotipos y aumentos en la resistencia.

SIREVA II: Red de Vigilancia de América LatinaLa doctora Lucia Helena de Oliveira, AsesoraRegional para Vacunas Nuevas de la OPS, presentóinformación sobre la red regional de laboratorios devigilancia de la OPS, conocida como SIREVA, queabarca 21 países en las Américas, y que fue fundadaen 1993. La red procura ayudar a los epidemiólogos avincular datos de laboratorio con los datos epidemi-ológicos y clínicos necesarios, a fin de caracterizarcon mayor precisión la carga humana y financiera dela enfermedad neumocócica en la región.

La tarea de SIREVA sigue las recomendaciones delComité Consultivo Técnico de la OPS (CCT) y suConsejo Directivo, compuesto por los ministros desalud de la Región de las Américas. El Comité se hacentrado en fortalecer los componentes clínicos yepidemiológicos de la vigilancia neumocócica y larealización de estudios sobre la carga de la morbilidady de índole económica. En una reunión en 2006 delConsejo Directivo se hizo hincapié en la función de lavacunación para reducir la mortalidad infantil de

acuerdo con la Visión y Estrategia Mundial deInmunización y los objetivos de desarrollo del milenio.

La vigilancia de los serotipos y la cobertura de las vacunasDe Oliveira resumió los datos de SIREVA sobre laprevalencia de serotipos, mediante la comparación delos períodos 1993-1999 y 2000-2004. Informó que laprevalencia de los serotipos individuales no se habíamodificado drásticamente, con el serotipo 14 como elmás importante, seguido por 6, 5 y 1.

De Oliveira utilizó los datos para calcular la probablerepercusión de diferentes formulaciones de vacunas enla cobertura de los serotipos en América Latina.

� La vacuna 7-valente cubriría casi 59% de losserotipos;

� La vacuna 9-valente cubriría 71%;

� La vacuna 11-valente cubriría 77%;

� La futura vacuna 10-valente cubriría 74,5%;

� La futura vacuna 13-valente cubriría 84%.

Trabajo actual y planes futurosDe Oliveira informó que la OPS está colaborando conlos países para poner en marcha la vigilancia en loshospitales centinela, mantener la capacidad y lacalidad de la red de laboratorios, armonizar lasdefiniciones de casos para neumonía y meningitis,recabar datos epidemiológicos de los pacientes quesatisfagan esas definiciones y analizar y publicar losdatos. Por otra parte, la OPS está trabajando con lospaíses para determinar la incidencia de laenfermedad mediante estudios de población y larealización de estudios de rentabilidad a fin deayudar a orientar las decisiones sobre la introducción

“Los resultados en los Estados Unidos sugieren que 20% de las consultas por otitis media en los niños de corta

edad…podrían ser prevenibles con la vacuna antineumocócica.”

—DR. BRENDAN FLANNERYCentros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos


de vacunas. Durante 2007, SIREVA procura respaldara 10 países en el fortalecimiento de la vigilancia.

El uso de una definición de casos estandarizada entodos los países es fundamental para la iniciativa devigilancia y SIREVA define a la neumonía porradiografía de tórax que muestra un patrón radiológicocompatible con neumonía. La definición es utilizada enuna nueva guía de la OPS para la vigilancia de laneumonía bacteriana y la meningitis en niños menoresde cinco años de edad. La guía será revisada del 15 al 16de diciembre de 2006 en una reunión regional derepresentantes provenientes de 25 países de lossistemas de vigilancia epidemiológica. De Oliveriamanifestó que “durante la reunión, tenemos laintención de validar esta guía para su publicación enmarzo de 2007”.

Medición del efecto de la vacunaen los Estados UnidosEl doctor Brendan Flannery, epidemiólogo de losCentros para el Control y la Prevención deEnfermedades de los Estados Unidos (CDC) describió lamanera en que se usaron los datos sobre la vigilancia dela enfermedad neumocócica para demostrar el efecto dela vacuna en los Estados Unidos. A pesar de las preocu-paciones con la calidad de la vigilancia, es posible seguirlas tendencias para medir la repercusión de la vacuna.

En dos estudios— uno con un sistema devigilancia centinela en ocho hospitales pediátricos enel país y otro con vigilancia de la población— serevelaron disminuciones grandes de la enfermedadneumocócica invasiva después de la introducción de

Cobertura de VacunasConjugadas para Neumococos

Venezuela70%76%81%

Brasil63%80%82%

Paraguay60%80%84%

Colombia70%84%87%

El Caribe65%79%83%

México62%66%69%

Chile41%66%73%

Argentina53%76%81%

Uruguay51%76%86%

América Latina58.9%71.0%77.0%

4 6B 9V 14 18C 19F 23F + 1 5 + 3 7F 7-val 9-val 11-val

Fuente SIREVA

*De la presentación de la Dra. Lucia de Oliveira, Oranización Panamericana de la Salud


la vacuna, en 2000, especialmente de manera máspronunciada entre los niños menores de dos años.

Flannery destacó que en los niños menores de dosaños de edad, la neumonía con confirmaciónradiográfica ha disminuido casi 50% en comparacióncon los años previos a la introducción de la vacuna.

Por otra parte, en un estudio de consultas ambula-torias en los Estados Unidos se encontró una reducciónapreciable de las consultas por otitis media, si bien escierto que los intervalos de confianza fueron amplios.Flannery afirmó que “los resultados en los EstadosUnidos sugieren que 20% de los episodios de otitismedia entre los niños menores de dos años de edad...seprevinieron con la vacuna antineumocócica”. Estosignificaría dos millones menos de visitas por año a raízde infecciones de oído en este grupo de edad solamente.

Mientras tanto, los datos sobre el alta hospitalariomuestran que la enfermedad neumocócica invasivatambién ha disminuido entre las personas de 65 añosde edad y mayores.

Flannery destacó el valor de incluir los datosradiográficos sobre neumonía. Por ejemplo, estudios enUruguay y Chile que así lo hicieron mostraron tasas deenfermedad que fueron aproximadamente 100 vecesmás altas que la incidencia de enfermedad neumocócicainvasiva medida. Además, en Chile la tasa medida setriplicó al tener en cuenta los pacientes ambulatorios.

Advirtió que las comparaciones de los resultadossobre la vigilancia de la enfermedad antes y después dela introducción de la vacuna antineumocócica puedensuministrar una idea más clara de la proporción deenfermedad a raíz de S. pneumoniae en especial, lo cualfinalmente permitirá cálculos mucho más precisos dela carga y el costo de la vacuna antineumocócica.

AnálisisDurante un debate amplio dirigido por el doctor Ciro deQuadros, los miembros de la audiencia solicitaron a losinvestigadores que se explayaran sobre diferentes temas.

Las tasas de morbilidad y mortalidaden América Latina y el Caribe

PREGUNTA: Xavier Sáez-Llorens de Panamácuestionó los datos sobre el número de víctimasatribuido a la neumonía neumocócica, sosteniendo que

“obviamente, al menos en América Central o en algunosotros países, la tasa está muy por debajo de estamortalidad”. En cambio, añadió que la incidencia deotitis media aguda pareció demasiado baja, lo queatribuyó a la “subnotificación considerable”, en especialpara los niños menores de 12 meses. Sugirió el desglosede datos por región a fin de “captar más información”.

PREGUNTA: Antonio Arbo de Paraguay cuestionóla incidencia de la meningitis, sugiriendo que losdatos podrían reflejar subnotificación. Recomendóque los investigadores indiquen si se han confirmadocasos con cultivos. A manera de comentario sobre latasa de mortalidad para la neumonía neumocócica(para los niños enfermos menores de dos años deedad), destacó que la escasez de estudios podríahaber llevado a conclusiones que “no reflejan lasituación en los países”. Agregó que “si consideramosque ocho de cada 100 mueren, estamos sobrees-timando...es importante aclarar estas limitaciones”.

RESPUESTA: Gómez dijo que la tasa de letalidadpara la meningitis bacteriana representaba uno de losdatos más sólidos en el informe. Dijo que “estainformación resume 18 documentos que representan alas tres subregiones”. Algunos de los países aportantesde datos fueron Chile, Brasil, Colombia, Venezuela,Guatemala, México, la República Dominicana y Cuba.Por otra parte, los datos sobre meningitis neumocócicacomprendieron exclusivamente episodios confirmadospor “aislamiento del agente etiológico”.

La doctora Gómez reconoció que el número deestudios era pequeño, en realidad, pero mencionó quesu equipo había sido conservador en la estimación dela carga de morbilidad. Añadió: “Las mismas limita-ciones metodológicas que presentamos brevemente nospermitieron ver con claridad que se subestimó demanera apreciable la magnitud del problema”.

La doctora Valenzuela advirtió sobre la subnotifi-cación de los casos de otitis media. Muchas de lasconclusiones sobre la función de S. pneumoniae comocausante de la otitis media aguda fueron extrapoladasdel trabajo del doctor Adriano Arguedas de CostaRica, según manifestó la doctora Valenzuela. Agregóque la labor del doctor Arguedas apoya claramente elresultado que S. pneumoniae es el agente causal en43% de todos los casos de otitis media aguda en la


región. También señaló que al equipo de investigaciónle fue especialmente difícil identificar los datos depoblaciones sobre otitis media aguda.

La resistencia a los antibióticos y el serotipo 14 en América Latina

PREGUNTA: Antonio Arbo preguntó acerca delnúmero total de cepas del serotipo 14 que seexaminaron para el estudio. Observó que si se trata delserotipo representado más extensamente, sería lógicoque la frecuencia de resistencia fuese más alta también.

RESPUESTA: La doctora Brandileone mencionó quesus datos incluyeron 9.000 muestras de todas las cepasde ocho países, pero no tenía el número específico parael serotipo 14. “Su sugerencia es lógica pero esinteresante ver que la proporción de cepas resistentesdel serotipo 14 ha aumentado con el tiempo”, manifestó.

PREGUNTA: Raúl Ruvinsky comentó que, enArgentina, el serotipo 14 representa 34% de las 2.100cepas aisladas —un porcentaje similar a los encontradosen los otros países. Tiene la resistencia más alta encomparación con todos los demás serotipos.

RESPUESTA: La doctora Brandileone comentó quelos datos inéditos revelan que el clon España delserotipo 14 comenzó a aumentar regionalmente a partirde 1997, cuando prácticamente no estaba presente. Porejemplo, en el Brasil, el clon inicialmente sólo seencontraba en el estado de Sao Paulo. En la actualidadse ha propagado a todas las regiones del país.

COMENTARIO: Dagan observó que si la vacunaque se introdujo hace siete años ya no hubiesecontenido el tipo 14, su alza meteórica reciente seconsideraría ahora una cepa sustitutiva.

La definición de neumonía de SIREVA

PREGUNTA: Gustavo Aristizabal de Bogotá,Colombia, Greta Miño de Ecuador, y otros

cuestionaron la definición de neumonía utilizada porSIREVA. Algunos opinaron que neumoníacompatible con radiografía era demasiado restrictivo.Otra persona sugirió el uso de hemogramas y PCRcuantitativo.

Algunos respaldaron una definición radiográfica.“Una definición radiográfica es probablemente lamejor definición clínica que tenemos ahora. La únicaotra definición dependería de la medición de laproteína serorreactiva pero estas pruebas podrían noestar disponibles”, dijo un participante.

Ruvinsky destacó que “la perfección es el enemigode lo bueno” y que, por lo general, no hay métodosmás precisos en los países. En la actualidad, lamayoría de los hospitales no llegan al 10% de losaislamientos. Por otra parte, destacó que en unestudio de tres años de la carga de morbilidad enArgentina el diagnóstico por radiografía hafuncionado bien.

RESPUESTA: La doctora de Oliveira sostuvo: “Nosoy epidemióloga, como la mayoría de losindividuos que trabajaron en esta guía. Cuandopensamos en términos de salud pública, tenemosque equilibrar la sensibilidad y la especificidad en ladefinición de casos. Resulta totalmente diferentecuando un médico observa a un paciente desde elpunto de vista clínico. Vamos a tener casosnegativos falsos y casos positivos falsos peronecesitamos lograr un equilibrio. Sabemos que noes una definición de caso perfecta pero es unadefinición con la cual trabajar en la salud pública”.Hizo hincapié en que habría oportunidad paravalidar la guía con una gran cantidad de personasde los ministerios de salud en una reunión inmedi-atamente después de esta.

COMENTARIO: En el sitio Web de la OMS hayuna herramienta para la homologación de lainterpretación de la neumonía confirmada porradiografía. Thomas Cherian publicó un documentoen el boletín de la OMS y la doctora Rosanna Lagospublicó un documento en español en el que explicala vigilancia en América Latina.


En tres presentaciones se captó la gama sensacional de“efectos directos e indirectos” de la vacuna antineu-mocócica conjugada (PCV). Los niños vacunadosreciben los efectos directos: vidas salvadas,enfermedades prevenidas y noches en la cama en elhogar, en lugar de en una guardia de hospital o consul-torios locales. Los efectos indirectos son beneficios parala salud que disfrutan los hermanos menores ymayores del niño vacunado, los padres, los amigos, losabuelos, los maestros así como los niños no vacunadosaún— en pocas palabras, la comunidad en su conjunto.

La razón de estos efectos indirectos es la“inmunidad colectiva”, que ocurre cuando lavacunación en la población beneficiaria interrumpe latransmisión del neumococo en el grupo más grande.En los Estados Unidos, desde la introducción de lavacunación en 2000, la repercusión de la inmunidadcolectiva ha superado las expectativas de todos, deacuerdo con la doctora Cynthia Whitney de losCentros para el Control y la Prevención deEnfermedades de los Estados Unidos (CDC).

Con una presentación del doctor Lee Harrison seexplicó la repercusión de la vacuna antineumocócicaconjugada en cuatro ensayos clínicos, desde losEstados Unidos hasta Gambia, donde se mostró quela introducción de la vacuna redundará en grandesbeneficios para la salud pública de las naciones endesarrollo y desarrolladas.

Una tercera presentación del doctor Ron Daganabordó la repercusión de la vacuna en la otitis media(OM), o la infección del oído medio, de la cual hay 24millones de casos por año en los Estados Unidossolamente.

Efecto en tiempo real en los Estados UnidosLa doctora Cynthia Whitney de los CDC de losEstados Unidos compartió la experiencia en el paíscon la PCV7, cuya licencia se concedió en 2000. Elgobierno recomendó la administración de la vacuna atodos los niños menores de 2 años de edad y a ciertosniños de alto riesgo de 2 a 4 años de edad. En 2005,casi 83% de los niños de 19 a 35 meses habíanrecibido tres o cuatro dosis.

Whitney manifestó que “la enfermedad provocadapor los tipos vacunales ha disminuido drásticamenteen los niños de corta edad al cabo de la introducciónde la vacuna conjugada y la inmunidad colectivaparece proteger a los niños no vacunados”.

La experiencia en los Estados Unidos con la PCV7comprende una reducción de 98% en la enfermedadneumocócica invasiva producida por cepas cubiertaspor la vacuna en los niños menores de 5 años de edad,una reducción de 50% en niños demasiado pequeñoso demasiado grandes para ser vacunados y unadisminución de 82% en adultos de 65 años y mayores.

Whitney revisó los aspectos destacados de losdatos posteriores a la introducción según el sistemade vigilancia del Núcleo Bacteriano Activo (ABC, porsus siglas en inglés) de los CDC, que opera en 10estados y sigue a la enfermedad neumocócicainvasiva en una población de casi 20 millones.

Como resumen de los principales efectos de lavacunación neumocócica, Whitney informó que latasa de enfermedad neumocócica invasiva del tipovacunal en niños menores de cinco años de edaddiminuyó de aproximadamente 80 casos por 100.000niños en los valores de referencia en 1999 a 1.5 casospor 100.000 niños en 2005 —una reducción de 98%en la enfermedad.

Un estudio de control de casos realizado en laszonas de vigilancia demostró que la eficacia contralos serotipos individuales de las vacunas osciló entre87% contra 19F y 100% contra 9V. La vacunaextendió cierta protección cruzada contra la cepa 6Avacunal pero no concedió protección similar contra lacepa 19A vacunal.

Whitney también analizó el efecto de varioscalendarios de vacunación e informó que incluso unadosis única administrada a los lactantes antes de lossiete meses de vida reveló una eficacia del 73%, sibien la protección no se prolongó más de 6 mesesdespués de una dosis única. Los calendarios de dos,tres o cuatro dosis tuvieron una eficacia de 95% a100% y la protección perduró. Afirmó que “se trata deuna buena noticia dado que existe cierta flexibilidadpara los calendarios de vacunación de los países queintroducen la vacuna antineumocócica conjugada.Creo que una gama de calendarios distintos de tresdosis probablemente siempre serían eficaces”.

El impacto de las vacunas antineumocócicas conjugadas: efectos directos e indirectos

COPRESIDENTES Dr. Ron Dagan y Dr. José Ignacio SantosSESIÓN III


Los efectos colectivos en niños y adultosCuando se vacuna a un número suficiente demiembros de la población susceptible, la transmisiónde la enfermedad puede reducirse con lo cual seprotege a otros miembros de la población o el“rebaño”. Los epidemiólogos han encontrado datosindicativos sólidos de tal “inmunidad colectiva” conla vacuna antineumocócica conjugada en los EstadosUnidos, según afirmó Whitney.

En los niños, estos datos comprenden una caída enla enfermedad del tipo vacunal para quienes es muytemprano o muy tarde por cuestiones de edadadministrar la vacuna antineumocócica conjugada:una reducción de la enfermedad del orden de 50% enlos lactantes menores de dos meses de vida (cuandose administra la primera dosis) y una disminuciónsimilar en los niños de 5 a 17 años de edad.

En los adultos de 65 años de edad y mayores, lastasas de enfermedad han descendido de prácti-camente 60 por 100.000 a casi 45 —una disminuciónde 34% —desde la introducción de la vacuna. Paralos serotipos vacunales exclusivamente, las tasas deenfermedad han descendido “marcadamente 82%”,manifestó Whitney. Al mismo tiempo, la enfermedaddel tipo no vacunal ha crecido relativamente poco encomparación con la magnitud de la disminución.

“¿No es increíble que se pueda vacunar a los niñosy reducir casi 82% la enfermedad del tipo vacunal enlos adultos mayores?” Whitney manifestó: “Creo queeste es un efecto mayor al que todos habían previsto”.

Otros resultados en los Estados Unidos

Whitney informó sobre algunos otros resultadosimportantes conforme a casi seis años de adminis-tración de la PCV7 en los Estados Unidos, entre estos:

� El efecto en los adultos infectados por elVIH: En un estudio del doctor Brendan Flannery sedemostró que la vacuna antineumocócica infantilestá ampliando la protección a los adultos infectadospor el VIH/sida. Desde 1999 hasta 2004, las tasasgenerales de enfermedad invasiva (todos losserotipos) disminuyeron 37% en los adultos entre 18y 64 años de edad infectados por el VIH, y hubo unadisminución de 62% en la enfermedad producidapor los tipos vacunales. La reducción en laenfermedad producida por los serotipos vacunalesfue similar a la reducción que tuvieron los adultosno infectados por el VIH. Sin embargo, a diferenciade los adultos sanos, los adultos con VIH/sidapadecieron un aumento de 43% en la enfermedadproducida por los serotipos no vacunales.

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01998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Lexau et al. JAMA 2004 y datos inéditos

*De la presentación de la Dra. Cynthia Whitney, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades

Efecto colectivo en adultosTasas de la enfermedad neumocócica invasiva en el tiempo

ABCs, 1998-2005

-34%

-16%

-48%

2005 contra valor inicial

PCV765+ años

40-64 años

18-39 años


� Sustitución: “Hay 90 serotipos neumocócicosvacunales y esta vacuna está tomando siete. ¿Seránreemplazados por algunos de los restantes?”,preguntó Whitney. Los datos posteriores al licen-ciamiento revelan una gran caída en la enfermedadvacunal en niños menores de 2 años de edad, de 160casos por 100.000 niños a 2 casos por 100.000. Noobstante, un serotipo no vacunal ha contrarrestadoesta tendencia. El serotipo 19A aumentó de cincocasos por 100.000 niños en el valor inicial a 15 por100.000 en 2005. “La magnitud de esta enfermedadde sustitución ha sido muy pequeña en comparacióncon el beneficio de la vacuna”, destacó Whitney.

� Resistencia a la penicilina: La vacuna ha reducidoen gran medida la cantidad de S. pneumoniaeresistente a la penicilina. Al cabo de un aumentodrástico en la década previa a la introducción de lavacuna, se ha desplomado el número de infeccionesprovocadas por las cepas resistentes a la penicilina. Larazón es que la vacuna incluyó también los serotiposque eran los más resistentes. Whitney afirmó: “Deacuerdo con las predicciones, con la vacuna se sacanesas cepas de circulación y vemos esta linda caída enla enfermedad resistente”.

En resumen, Whitney declaró que la adminis-tración generalizada de la vacuna antineumocócicaconjugada ha llevado a grandes reducciones en lastasas de enfermedad invasiva en los niños de cortaedad, un beneficio colectivo en los niños y los adultosno vacunados, un beneficio indirecto para los adultosaltamente susceptibles (en especial los infectados porel VIH/sida), y menos infecciones resistentes.Simultáneamente, pero en un grado limitado, laenfermedad de sustitución reduce el beneficio enalgunos grupos altamente susceptibles, como losinfectados por el VIH/sida.

“La pregunta principal ahora es: ¿Cómo podemosinstar a la introducción de vacunas conjugadas enmás lugares?” dijo Whitney.

La eficacia de la vacuna antineumocócica conjugadacontra la enfermedad invasiva y la neumoníaEl doctor Lee Harrison, de la Universidad de Pittsburg,informó sobre los datos de eficacia de cuatros ensayosclínicos realizados en diferentes ámbitos. Todos los

Enfermedad invasiva vacunal en niños <5 añosABCs 1998–2005

81

63

27

9.4 4.8 2.4 1.5

100

80

60

40

20

01998/99 2000 2001 2002 2003 2004 2005

98% reducción

Datos inéditos de los CDC y MMWR 16 Sept., 2005

*De la presentación de la Dra. Cynthia Whitney, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades

“La enfermedad provocada por los tipos vacunales ha disminuido drásticamente en los niños de corta edad al cabo

de la introducción de la vacuna conjugada y la inmunidad colectivaparece proteger a los niños no vacunados.”

—DRA. CYNTHIA WHITNEYCentros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos


datos sugirieron que la introducción de las vacunasantineumocócicas conjugadas tendrá un efectopositivo de gran envergadura en la salud pública, tantode los países desarrollados como en desarrollo.

Los cuatro ensayos se realizaron en 1) el norte deCalifornia en los Estados Unidos; 2) entre indiosNavajo e indios Apache en los Estados Unidos; 3)Soweto, Sudáfrica; y 4) Gambia. Evaluaron la eficaciade la PCV contra la enfermedad neumocócicainvasiva y la neumonía. La eficacia contra laenfermedad neumocócica invasiva producida por losserotipos vacunales osciló entre 97% en el ensayo enCalifornia y 77% en los ensayos de indios americanosy en Gambia.

Uno de los resultados más interesantes fue unareducción de 16% en las muertes producidas porneumococos en Gambia, así como eficacia más alta alargo plazo contra la enfermedad neumocócica en losniños infectados por el VIH, en comparación con losniños no infectados en Sudáfrica.

Los ensayos en los Estados Unidos utilizaron lavacuna con el serotipo 7, más adelante conocidacomo Prevnar, mientras que los ensayos en Sudáfricay Gambia utilizaron la CPV9 (Prevnar más losserotipos 1 y 5). El ensayo de Kaiser Permanente enel norte de California finalmente sirvió como basepara el otorgamiento de la licencia a la PCV7 en losEstados Unidos en 2000 y, según Harrison, “en laactualidad, se ha integrado al calendario devacunación administrado a los dos, cuatro y seismeses, con un refuerzo a los 12 a 15 meses”.

En el ensayo de Kaiser Permanente en el nortede California se vacunó a 38.000 lactantes con uncalendario de tres dosis más un refuerzo. Hubo 39casos de serotipos vacunales en el grupo testigo y unoen el grupo vacunado. La eficacia para la enfermedadneumocócica invasiva contra los serotipos vacunalesfue de 97% y contra todos los serotipos se aproximó a90%. La eficacia para la primera neumoníaradiográfica fue un porcentaje modesto de 30%.

El desglose por serotipo mostró que la eficaciaosciló entre aproximadamente 85% para 19F y 6B y100% para los otros cuatro (no hubo casos del serotipo4 de manera que no pudo determinarse la eficacia).

El ensayo de los indios americanos fue un ensayodoblemente ciego aleatorio de PCV7 contra elconjugado C meningocócico. Contó con la partici-pación de 8.000 niños de las poblaciones Navajo yApache de White Mountain que fueron asignadosaleatoriamente a 38 unidades distintas, encomunidades o en combinaciones de comunidades.Harrison afirmó que “la probable ventaja de esediseño es que mide los efectos directos más losefectos indirectos de la inmunidad colectiva”.

No obstante, el ensayo se interrumpió de maneratemprana porque se concedió la licencia a Prevnar enlos Estados Unidos. En consecuencia, los resultadosse basaron en un tamaño de muestra pequeño. SegúnHarrison, revelaron la eficacia para la enfermedadneumocócica invasiva contra los serotipos vacunalesde 77%, con un intervalo de confianza muy amplio.La eficacia para todos los serotipos fue de aproxi-madamente 54%.

En el ensayo sudafricano, realizado por el doctorKeith Klugman, se vacunó a casi 20.000 lactantes contres dosis y ninguna dosis de refuerzo.

El estudio incluyó tanto a niños VIH negativoscomo niños VIH positivos. Los resultados: para losniños VIH negativos, la eficacia contra la enfermedadneumocócica invasiva con los serotipos vacunales fue85% y contra la primera neumonía radiográfica fue25%. En los niños VIH positivos, la eficacia contra laenfermedad neumocócica invasiva con los serotiposvacunales fue 65% y contra la primera neumoníaradiográfica fue 13%. En ninguno de los dos casos seredujo apreciablemente la mortalidad.

En un estudio de seguimiento se analizó la eficaciamás allá de 2.3 años del ensayo inicial. Con elseguimiento de niños durante 6.2 años, el estudio revelóque la eficacia a largo plazo contra la enfermedadneumocócica invasiva con todos los serotipos fue delorden de 35% en los niños VIH negativos y de 46% enlos niños VIH positivos; la eficacia disminuyó muchomás rápidamente en el segundo grupo.

Harrison afirmó que “para mí, de manerainesperada, la eficacia a largo plazo contra laenfermedad con todos los serotipos fue más altaentre los infectados por el VIH que entre los no

“Para mí, de manera inesperada, la eficacia a largo plazo contrala enfermedad con todos los serotipos fue más alta entre los

infectados por el VIH que entre los no infectados.”

—DR. LEE HARRISONUniversidad de Pittsburg, Estados Unidos


infectados”. Y dado el riesgo altamente incrementadode enfermedad neumocócica invasiva en los niñosVIH positivos, la vacuna previno una carga demorbilidad invasiva que fue 59 veces más alta que laprevenida en los niños VIH negativos. Agregó “estoles da una idea de la repercusión en la salud públicade la vacuna en los niños VIH positivos”.

En el ensayo de Gambia se vacunaron a más de17.000 lactantes con tres dosis de vacunas, sin unrefuerzo.

Determinó que la vacunación redujo la mortalidaden 16% con un descenso de la mortalidad absolutacercana a cinco muertes por 1.000 años niño.Harrison afirmó que “esto sugiere que los ensayosfuturos deben analizar la mortalidad como uncriterio de valoración”.

El estudio identificó una eficacia de 37% contra laprimera neumonía radiográfica, 7% contra laneumonía clínica, 77% contra la enfermedadneumocócica invasiva, 50% contra la enfermedadneumocócica invasiva con todos los serotipos, y 15%contra los ingresos hospitalarios.

En conclusión, Harrison observó que “a la luz de lacarga de la enfermedad neumocócica en los países endesarrollo, la introducción de las vacunas antineu-mocócicas conjugadas tendrá una gran repercusiónpositiva en la salud pública”.

El efecto de la vacuna antineumocócica conjugada en la otitis mediaEl doctor Ron Dagan, Profesor de Pediatría yEnfermedades Infecciosas de la Universidad de Ben-Gurion de Negev en Beer-Sheeva, Israel, resumió larepercusión de la vacunación en la otitis media (OM),infección del oído medio. La otitis media es lainfección bacteriana más común en los niñosmenores de cinco años de edad a quienes se recetatratamiento con antibióticos en todo el mundo. Enlos Estados Unidos solamente, se manifiestan 24millones de casos de otitis media por año.

Dagan abordó cuatro preguntas sobre la vacuna: sireduciría la incidencia de otitis media; si reduciría lassecuelas conexas; si podría usarse terapéuticamente yla repercusión que tendría en los casos resistentes alos antibióticos de otitis media.

¿Reduce la PCV la otitis media o sólo modifica su bacteriología?La respuesta es “ambas”. Algunos estudios muestranque la vacunación reduce de alguna manera la

incidencia de la otitis media, de acuerdo con Dagan. Porejemplo, un estudio en una guardería demostró que laadministración de una vacuna 9-valente llevó a unareducción de 26% en la receta de antibióticos paratratamiento de la otitis media. Los datos de los EstadosUnidos recabados después de la introducción de laPCV7 revelaron que las consultas por otitis mediadisminuyeron 20% en niños menores de dos años deedad. Sin embargo, destacó que la tendencia a la baja enlas consultas había comenzado antes de la introducciónde la vacuna, dando lugar a la pregunta de la causalidad.La pregunta es si la tendencia perdurará.

Pero la vacunación también modifica la bacteriología dela otitis media. No sólo cambia los serotipos de la otitismedia sino que también resulta en una proporciónincrementada de casos de otitis media provocada porotros agentes patógenos, en especial Haemophilusinfluenzae inclasificable y Moraxella catarrhalis.

Por ejemplo, en cuatro estudios realizados en losEstados Unidos, Finlandia y la República Checa semostró la eficacia contra las cepas vacunales de S.pneumoniae entre 56% y 67%. Al mismo tiempo, enuno de esos estudios, aumentó la otitis media provocadapor serotipos no vacunales, así como por H. influenzae yM. catarrhalis, con lo cual se logró una eficacia de lavacuna no significativa de sólo 6% contra la otitis media.

Este fenómeno da lugar a una pregunta nueva: si lavacuna 10-valente planificada que se conjugará conuna proteína externa de H. influenzae podría reducirla otitis media incluso más eficazmente. De hecho, laspruebas iniciales muestran que sería así, según Dagan.

¿Reduce la vacunación la resistencia a los antibióticos en la otitis media?Sí, afirmó el doctor Dagan, pero esta reducción puedecomplicarse con la sustitución con otros serotipos novacunales, en especial cuando se consumen antibióticos.

Destacó que la vacuna PCV7 actual comprende losserotipos más resistentes encontrados en los EstadosUnidos y en muchas partes del mundo. Comoresultado, la prevención de la enfermedad por partede esos serotipos también previene la enfermedadfármacorresistente. Pero si la prolongación de laexposición a antibióticos puede actuar contra losefectos de la vacuna, conforme se observa en unestudio francés. Determinó que los niños que fueronvacunados y que no recibieron los antibióticos eranmenos vulnerables a portar neumococos resistentesdurante el padecimiento de otitis media que los niñosque fueron vacunados y tratados con antibióticos.

El doctor Dagan afirmó que el consumo deantibióticos “en presencia de un cierto grado de


sustitución puede atenuar el efecto completo de lavacuna”.

¿Reduce la vacuna las secuelasrelacionadas con la otitis media?En cierto modo sí, en opinión del doctor Dagan. Porejemplo, en California, la vacunación se asoció con unacaída mayor al 50% en los casos de niños que buscarontratamiento para la otitis media en seis o más consultashospitalarias. El doctor Dagan expresó que “podría serque la vacunación temprana reduce la otitis mediacompleja” y esto podría disminuir la necesidad decolocar tubos en los oídos. Tanto en Finlandia como enlos Estados Unidos, la vacunación, de hecho, redujo lanecesidad de ventilar los oídos en una cifraimpresionante de 40% y 20%, respectivamente.

¿Funciona la PCV como una vacunaterapéutica?No, según el doctor Dagan. Los estudios en niños enBélgica y los Países Bajos evaluaron si la vacunaciónde niños que ya padecían otitis media recurrentepodría prevenir la recidiva. El resultado: “Los niñosvacunados padecen más y no menos otitis media. Demanera que no es una buena idea tomar una vacunaneumocócica conjugada y administrarla para reducirlos casos de otitis media recurrente, ya establecida”.El doctor Dagan advirtió que cuando la gente intentaadministrar la vacuna terapéuticamente, puede sermás malo que bueno.

Concluyó con la afirmación que la PCV revela ciertaeficacia contra la otitis media pero es “definitivamentemenos impresionante que lo que uno recibe con lainfección invasiva, la neumonía y la meningitis”. Noobstante, dijo que la evaluación es compleja y dista deser concluyente. Se necesitan estudios futuros sobre lareducción de la carga de morbilidad, la modificación delos agentes patógenos que producen la otitis media, losefectos de la vacuna en el consumo de antibióticos y laresistencia a los antibióticos y los posibles beneficios deotras vacunas neumocócicas como la 10-valente.

AnálisisSe formularon preguntas a los doctores Lee Harrison,Ron Dagan y Cynthia Whitney.

Dos o tres dosis

COMENTARIO: Adriano Arguedas observó quelos datos de los Estados Unidos en relación con elmétodo de las dos dosis más un refuerzo sonsimilares a los datos recabados en los ensayos de lavacuna contra el Hib en Finlandia. Dijo que se tratade datos muy importantes para los países de AméricaLatina donde la razón principal para no usar lavacuna es el costo.

RESPUESTA: Whitney manifestó que también hayestudios de inmunogenicidad con neumococo quesugieren que dos dosis en los primeros seis meses devida ofrecen niveles de anticuerpos que son casi tan

La vacunación en la comunidad con la PCV7 modifica sensiblemente la microbiología de la otitis media aguda

Proporción de los muchos agentes patógenos que causan la otitis media aguda

Block et al, Pediatr Infect Dis J 23:829-33, 2004*De la presentacíon del Dr. Ron Dagan, Universidad de Ben-Gurion, Israel

GASMC

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1992 - 8n = 336

9%2%

48%

41%

11%2%

31%

56%

2000 - 3n = 83


buenos como las tres dosis. Afirmó que “ahoratenemos los estudios de casos y controles en los quese ve que el calendario 2 más 1 es altamente eficaz”.Ese calendario acaba de ser introducido en el ReinoUnido y ahora se está usando en Quebec, Canadá. Losdatos preliminares revelan que las tasas deenfermedad se están desplomando.

COMENTARIO: El doctor Dagan expresó “unavisión un tanto menos súperoptimista al respecto”.Explicó que los estudios de dosis han medido larepercusión en la enfermedad neumocócica invasivapero la carga de mortalidad más grande en el mundoes a raíz de la neumonía neumocócica y la carga demorbilidad más apreciable asociada es provocada porla otitis media. Afirmó que “de este modo, un númeromás bajo de dosis pueden conferir muy buenaprotección contra la enfermedad invasiva perotambién pueden reducir apreciablemente la protecciónpara la neumonía neumocócica”. También es posiblemodificar la tasa de portación posvacunal y reducir elefecto de la inmunidad colectiva. Sugirió que se realiceinvestigación adicional y tener precaución conrespecto al calendario de vacunas 2 más 1.

Revacunación

PREGUNTA: Telma Carvalhanas, del Brasil, solicitólas opiniones de los panelistas en relación con larevacunación, en especial en la población mayor de60 años de edad.

RESPUESTA: Whitney respondió que no hay datosbuenos sobre la duración de la vacuna antineu-mocócica de polisacáridos, la vacuna 23-valente. Enalgunos estudios se sugiere que los anticuerposdisminuyen al cabo de aproximadamente cinco aocho años y, si se revacuna al cabo de cinco añosaproximadamente, los anticuerpos aumentan una vezmás, pero no llegan a un nivel tan alto como laprimera vez. Como resultado, existe inquietud de quepodría estar desarrollándose tolerancia inmunitaria.Sin embargo, en los Estados Unidos, se estáconsiderando la revacunación en los adultos mayores.

El serotipo 1 en los Estados Unidos

PREGUNTA: De Oliveira preguntó sobre un informepublicado en materia del aumento de casos deenfisema debido al serotipo 1 en los Estados Unidos.

RESPUESTA: Whitney respondió que en un estudioen Utah se informó sobre una distribución inusual de

serotipos —con demasiados serotipos 1 y 3 encomparación con los observados usualmente en laspoblaciones estadounidenses. Observó que elaumento en los serotipos 1 y 3 había comenzadoincluso antes de la concesión de la licencia a lavacuna. “De manera que no estoy tan segura de que loque vemos en Utah es un efecto de la vacuna”, afirmó,agregando que es necesario entender mejor el cambio.

La eficacia de la vacuna en laspersonas infectadas por el VIH/sida

COMENTARIO: Klugman destacó que en undocumento que acaba de publicar se documenta unaepidemia del serotipo 6A entre los niños infectados porel VIH. Agregó que, en consecuencia, si la vacunapuede ofrecer protección cruzada contra 6A en losniños infectados por el VIH, “realmente protegerá a losniños durante los primeros cinco o seis años de vida”.

PREGUNTA: Santiones preguntó si alguien habíaanalizado la eficacia a largo plazo de la CVP en losniños infectados por el VIH en relación con la terapiaóptima con antirretrovirales en el estudio sudafricano“porque dirigimos un consultorio en Panamá parapacientes con el VIH, con más de 200 niños que recibenterapia triple y muy bien controlados. Hemos visto unascuantas infecciones neumocócicas en esta población.¿Qué muestran los datos de Sudáfrica?”, preguntó.

RESPUESTA: Klugman respondió que no sonmuchos los datos probatorios, aunque en los estudiosen los niños infectados por el VIH ahora se estáanalizando el efecto de la terapia retroviral tempranacontra la terapia posterior, y cómo esto cambia larespuesta a la vacuna. En los adultos, los datosprobatorios revelan que la carga de la enfermedadneumocócica ha disminuido en gran medida en la erade los medicamentos antirretrovirales pero aún siguesiendo varias veces más alta que entre los adultoscomparables sin infección por el VIH.

Administración de antibióticos,vacunación y otitis media

COMENTARIO: Xavier Sáez-Llorens cuestionó sila última reducción en el consumo de antibióticospara la otitis media es el resultado de enfermedaddisminuida debido a vacunación o a otros factores,como nuevas pautas clínicas sobre el uso deantibióticos y el hecho de que la otitis mediaproducida por Haemophilus y Moraxellaprobablemente se resuelve de manera espontáneacon mayor frecuencia que el neumococo.


El desarrollo y la concesión de la licencia para laprimera vacuna antineumocócica infantil del mundomarcaron un hito en la salud pública. Pero, deacuerdo con los presentadores de esta sesión, fue elcomienzo, no el final de la lucha contra el neumococo.

El sector está preparándose para satisfacer la grandemanda en crecimiento de una vacuna antineu-mocócica infantil. Las empresas multinacionalestienen unas 25 vacunas en desarrollo y losproveedores en países emergentes tienen casi siete,de acuerdo con el doctor Akira Homma.

Los representantes de empresas multinacionales ylos proveedores de mercados emergentes actualizaronal Simposio sobre los planes para la elaboración devacunas.

Incluso a medida que nuevas vacunas pasan por lasetapas de desarrollo, la comunidad científica observaotro fenómeno, conocido como la sustitución deserotipos: el fenómeno posvacunal de serotipos noincluidos en las vacunas que sustituyen a los serotiposde las vacunas en la portación y en la enfermedad. Eldoctor Dagan resumió lo que se conoce sobre lasustitución en relación con las vacunas neumocócicas,y llegó a la conclusión de que “el beneficio general dela vacunación supera con creces todo aumento a raízde la enfermedad sustitutiva”.

La sustitución de serotipos en perspectivaEl doctor Ron Dagan, de la Universidad Ben-Gurion,Beer-Sheva, en Israel, comenzó reconociendo que la“sustitución de serotipos es quizá uno de los temas máscomplejos y problemáticos porque aún no lo sabemostodo pero sabemos que están ocurriendo muchas cosas”.

El doctor Dagan abordó la sustitución de serotiposen relación con el efecto general de la vacuna en lareducción de la enfermedad, el efecto posible de laadministración de antibióticos y los cambiosnaturales en la distribución de serotipos.

Señaló un estudio llevado a cabo por los Centrospara el Control y la Prevención de Enfermedades de losEstados Unidos en el que se demostró una reducciónanual prevista de la enfermedad neumocócica invasivaen niños menores de 5 años de edad de más de 12.500casos, en comparación con un aumento de menos de1.000 casos debido a los serotipos no vacunales.

Dagan afirmó que si bien conocemos el efecto netode la vacuna, no siempre conocemos el grado en elque la sustitución de serotipos podría estar mitigandoel efecto. Esto es especialmente cierto para síndromesde enfermedad, como la neumonía, en los cuales sedesconoce la bacteriología inicial. No obstante, el

COPRESIDENTES Dra. Rosanna Lagos y Dr. Keith Klugman

Desarrollo de la vacuna antineumocócica:actualización y temas

SESIÓN IV

“La sustitución de serotipos es quizá uno de los temas más complejos y problemáticos porque aún no lo sabemostodo pero sabemos que están ocurriendo muchas cosas.”

—DR. RON DAGANUniversidad Ben-Gurion, Israel


doctor Dagan recalcó que sabemos que la vacunatiene el efecto general de reducir la neumonía.Afirmó que “no sabemos si una reducción de 20% esen realidad una reducción de 40%, con sustitución de20%, o si no es sustitución de ningún tipo”.

Dagan informó que la sustitución definitivamenteocurre en la portación de serotipos neumocócicos, asícomo en la otitis media, en la cual es considerable laenfermedad de sustitución.

La sustitución posiblemente sea más problemáticaen los adultos que en los niños, dado que los niñostransmiten los serotipos de sustitución a los adultos,quienes podrían ser más susceptibles a estos. Dehecho, los serotipos de sustitución han representadoun problema para las personas infectadas por el VIH,en especial para las mujeres y los estadounidensesafricanos con VIH, de acuerdo con el doctor Dagan.

La sustitución con serotiposresistentes a los antibióticosOtros estudios han revelado el crecimiento en algunosserotipos no vacunales resistentes a los antibióticos.Sin embargo, “tienden a subir incluso antes de lavacunación porque pueden tener más factores devirulencia y tienden a ser clonales”, según el doctorDagan. Señaló que esto dificulta más el aislamiento delos efectos reales de la vacunación. Por otra parte, “lavacunación no significa que reducimos el consumo deantibióticos”, lo cual quiere decir que el factor prevale-ciente que determina la resistencia a los antibióticos—el consumo de antibióticos— aún está vigente.

En el caso del serotipo 19A, un clon resistente alos antibióticos que se triplicó en los Estados Unidosen los cuatro años posteriores a la introducción de lavacuna, Dagan sostuvo que “la vacuna podría haberdesempeñado una función pero los antibióticosdesempeñaron otra función”. Por otra parte, losserotipos no vacunales multirresistentes están

aumentando en regiones en las que no se usa lavacuna. Esto comprende un 19A multirresistente enCorea y un 14 multirresistente en el Brasil y en otraspartes de América Latina.

En conclusión, Dagan destacó: “Tenemos queentender que ocurren cosas con la vacunación y sinla vacunación...pero no culpemos a la vacuna portodo”. Con la afirmación de que la sustitución es unfenómeno real, el doctor Dagan instó a la necesidadde contar con más vigilancia. Expresó: “Y hasta elmomento, en mi opinión, el beneficio general de lavacunación supera con creces todo aumento de lasustitución de enfermedad”.

Wyeth: Vacunas actuales y futurasEl doctor Peter Paradiso, Vicepresidente de WyethVaccines, manifestó que “en la actualidad, hay unavacuna disponible, la vacuna 7-valente, que es eficazcontra la enfermedad más grave”. Por otra parte, “losefectos indirectos imprevistos de esta vacuna agreganuna dimensión de valor que no podríamos haberprevisto”.

La vacuna de Wyeth es conocida como Prevnar enlos Estados Unidos, donde ahora integra el calendariode vacunación infantil universal. La vacuna, conocidacomo Prevenar en el resto del mundo, ha sidolanzada en 73 países diferentes con más de 125millones de dosis distribuidas.

Prevnar fue diseñada para cubrir los serotipos másprevalentes a nivel mundial, y comprende losserotipos 4, 6B, 9V, 14, 19F, 18C y 23F. Pero, segúnParadiso, la vacuna no es perfecta. Al momento de laconcesión de la licencia, Paradiso explicó que Wyethhabía esperado que la vacuna suministraraprotección cruzada a otros serogrupos, en especial 6Ay 19A. Y, si bien los investigadores determinaron quela vacuna suministraba protección cruzada contra 6A,

“Los efectos indirectos imprevistos de esta vacuna agreganuna dimensión de valor que no podríamos haber previsto.”

—DR. PETER PARADISOWyeth Vaccines


“Actualmente estamos negociando con grupos internacionales de salud pública a fin de garantizar la disponibilidad de la vacuna para todos los niños que la necesitan.”

—DR. WILLIAM HAUSDORFFGlaxoSmithKline

no fue suficiente para generar la inmunidad colectivay no hubo protección cruzada contra 19A.

Próximas vacunasWyeth está centrando ahora el desarrollo de la vacunaneumocócica en una vacuna experimental 13-valentesobre la base de Prevnar. Paradiso explicó que unaclave a la ampliación satisfactoria de la cobertura delos serotipos es evitar el efecto negativo en losserotipos que ya existen. La vacuna antineumocócicaconjugada 13-valente (13v PnC) contiene los sieteserotipos originales, más 6A, 7F, 3, 1, 5 y 19A. Losserotipos 1 y 5 son importantes en muchas partes delmundo y 19A es responsable por una carga demorbilidad mayor en los Estados Unidos desde laintroducción de Prevnar, según lo manifestó Paradiso.

El desarrollo y la prueba de 13v PnC enfrentanotro obstáculo: Los ensayos con testigos tratados conplacebo no pueden realizarse en la mayoría de laspoblaciones, en especial para la enfermedad invasiva,porque se cuenta con una vacuna eficaz. Enconsecuencia, Paradiso manifestó que medirán laeficacia mediante la utilización de un correlato deinmunidad especificado en las directrices de la OMS,es decir la proporción de lactantes que logran unaconcentración de anticuerpo anticapsular de 0.35µg/mL en el lapso de un mes de la vacunación.

Wyeth recientemente concluyó un estudiodemostrativo preliminar de fase II para 13v PnC.Paradiso explicó que “demostramos con más fuerzade lo previsto que esta vacuna podrá inducir unabuena respuesta protectora a los 13 serotipos”.

Wyeth ahora está realizando ensayos de fase III,con miras a la obtención de la licencia yconstruyendo plantas de fabricación para dar cabidaa los nuevos serotipos.

GlaxoSmithKline: Dos por vezWilliam Hausdorff de GlaxoSmithKline (GSK)describió el desarrollo de una vacuna que estádirigida a dos agentes patógenos respiratoriosbacterianos principales, S. pneumoniae y H.

influenzae. Mostró datos que indican que H.

influenzae representa 22% a 56% de los casos deotitis media aguda en varios estudios, entre ellos 34%en un estudio chileno.

La vacuna, conocida como PHiD-CV (por vacunaantineumocócica conjugada para Haemophilus

influenzae con proteína D) contiene una proteínaconservada del H. influenzae, que es un factor depatogenicidad en la otitis media y es inmunógena enlos seres humanos. PHiD-CV tiene los mismos sieteserotipos neumocócicos que se encuentran enPrevnar, así como los serotipos 1, 5 y 7F.

Hausdorff manifestó que “además de representarun número bastante alto de casos de enfermedadinvasiva, estos serotipos tienen otras propiedadesmuy interesantes, como la capacidad de producirbrotes de meningitis en África”. Los serotipos 1, 5 y7F también prevalecen en América Latina, donderepresentan de 17% a 32% de los casos deenfermedad neumocócica invasiva en niños menoresde 6 años en Argentina, Brasil, Chile, Colombia yUruguay. Los 10 serogrupos juntos en la vacuna sonresponsables por aproximadamente 85% de laenfermedad neumocócica invasiva en los niños anivel mundial.

La vacuna precursora de PHiD-CV fue una conjugada11-valente que también incluyó el serotipo 3, y GSKevaluó esta vacuna en un ensayo clínico denominadoPOET, por sus siglas en inglés— Ensayo de eficacia parala otitis media neumocócica— realizado en la República


Checa como un estudio controlado aleatorio de dobleciego, en el que se compara la vacuna conjugada 11-valente con la vacuna de control, Havrix (vacuna contrala hepatitis A). Los casos de otitis media se siguieron endos años de vigilancia.

Los resultados, publicados en The Lancet,demostraron eficacia de 58% contra la otitis medianeumocócica provocada por los serotipos vacunales.Todos los serotipos parecieron ser eficaces, con la únicaexcepción del serotipo 3, que “fue bueno para nada”,motivo por el cual se lo retiró de la formulaciónposterior de la vacuna. La eficacia contra la otitis mediaprovocada por Haemophilus fue de 35%. Hausdorffmanifestó que “finalmente, el efecto fue 42% enrelación con todos los casos de otitis media agudabacteriana”. No obstante, destacó que la magnitud delefecto en la otitis media aguda bacteriana seguramentevariaría según la epidemiología inicial. Por ejemplo enFinlandia, donde Moraxella provoca una buenaproporción de los casos de otitis media, la repercusiónde la vacuna se prevé que será más baja pero, aún así,prevendría posiblemente 28% de los casos de otitismedia aguda bacteriana.

Hasta el momento, más de 10.000 niños han sidovacunados con PHiD-CV o su precursora, la vacuna 11-valente. GSK prevé la obtención de la licencia para estavacuna para finales de 2008 y planea presentar lavacuna para la precalificación ante la OMS en 2008. Porotra parte, GSK realizará un ensayo de eficaciaaleatorio, de doble ciego para la otitis media y laneumonía en 24.000 niños en Argentina y Panamá.

“Actualmente estamos negociando con gruposinternacionales de salud pública a fin de garantizar ladisponibilidad de la vacuna para todos los niños quela necesitan”, afirmó al concluir.

sanofi pasteur: La vacuna de proteínas entre manosRobert Hopfer, de sanofi pasteur, dedicó supresentación a la memoria de su amigo y colega, JimMaleckar, quien falleció súbitamente en julio de 2006.Hopfer relató que Jim había trabajado en el sector delas vacunas durante más de 15 años, los últimos sieteen sanofi pasteur, en Swiftwater, donde dirigió investi-gación y desarrollo para la licencia del productoneumocócico y meningocócico. Hopfer afirmó: “Loextrañamos mucho del mismo modo que lo extrañatoda la comunidad de las vacunas antineumocócicas”.

Sanofi pasteur produce actualmente una vacunaantineumocócica 23-valente de polisacáridos paraadultos, la cual está autorizada en más de 70 países, yestá trabajando en la fabricación de vacunas conjugadasy vacunas con antígeno proteico, manifestó Hopfer.

Expresó que “la demanda global de la vacunaantineumocócica está insatisfecha. Sólo múltiplesproveedores podrán satisfacer la gran demandageneral de una vacuna infantil”.

Anteriormente, sanofi pasteur trabajó en lafabricación de una vacuna glucoconjugada 11-valente,pero su formulación compleja junto con volúmenesbajos de producción tornaron inviable la industrial-ización. “En consecuencia, ya no estamos trabajandoen el desarrollo de esta vacuna”, manifestó Hopfer.

Vacunas con antígeno proteicoHopfer hizo hincapié en la posibilidad de las vacunascon antígeno proteico y destacó que la empresa seencuentra “en los umbrales de comenzar un estudiode fase I” para una vacuna de este tipo. Dichasvacunas se basan en proteínas muy conservadas que

“Sólo múltiples proveedores podrán satisfacer la grandemanda general de una vacuna infantil.”

— DR. ROBERT HOPFERsanofi pasteur


son comunes a la mayoría o todos los serotiposneumocócicos. Explicó que sanofi pasteur seencuentra en el proceso de realizar una evaluaciónintegral de las posibles vacunas experimentales conantígeno proteico —de las cuales hay más de 2.400.

Las vacunas con antígeno proteico se enfrentan anumerosos obstáculos, como la necesidad deestablecer un estudio demostrativo preliminar para laestrategia y elaborar alternativas para los ensayos deeficacia dado que los correlatos de protección sebasan en vacunas de glucoconjugados.

La compañía anteriormente trabajó en unaproteína de superficie neumocócica A (PspA) experi-mental que se sometió a los ensayos clínicos de faseI. La PspA, una proteína de superficie conservada, esun factor de virulencia que interfiere con laactivación del complemento dentro del sistemainmunitario. Si bien el ensayo mostró que la PspAera inocua e inmunogénica en los adultos, la mayoríade los individuos en el estudio de fase 1 demostraronniveles de anticuerpos anticardios preexistentes en lamiosina antes de la vacunación, y algunos individuosque recibieron el antígeno tuvieron un aumentodentro de los 30 días posvacunación. Estas respuestasfueron transitorias y no hubo indicación deimportancia clínica, incluso después de las intensasinvestigaciones clínicas y de laboratorio. No obstante,Hopfer explicó que esta experiencia llevó a lacompañía a trabajar en el desarrollo de antígenosproteicos neumocócicos alternativos.

Hopfer concluyó diciendo que sanofi pasteurprocura fabricar una vacuna proteica multivalenteque protegería contra diferentes estadios de laenfermedad, suministraría mayor cobertura deserotipos que las vacunas conjugadas, necesitaría unproceso de fabricación menos complejo y ofreceríaoportunidades para explorar sinergias entre los

antígenos de polisacáridos así como otros antígenosproteicos neumocócicos “y finalmente contribuiría enel largo plazo a la reducción global de la enfermedadneumocócica”.

Instituto Butantán:Concentración en una vacuna de células completasLa doctora Luciana Cerqueira, Directora deInvestigación y Desarrollo en el Instituto Butantán delBrasil, resumió la tarea del Instituto en torno aldesarrollo de una vacuna antineumocócica. Destacóque los estudios en el Instituto Butantán fueroncatalizados por la OPS y SIREVA que, en 1993,comenzó a vigilar la prevalencia de serotipos enAmérica Latina. La observación de que la prevalenciade serotipos en América Latina difería de la vigenteen Europa y los Estados Unidos catalizó investigaciónadicional en torno a las alternativas a la vacuna 7-valente, que cubría sólo casi 60% de los serotipos enBrasil, afirmó la doctora Cerqueira.

Inicialmente Butantán trabajó en la produccióndel polisacárido 23F en fermentadores, como parte deuna iniciativa coordinada con otros centros en arasde elaborar una vacuna conjugada multivalente depolisacáridos, pero más adelante concluyó que talproceso sería demasiado complejo.

A la brevedad comenzaron a examinar alternativasde proteínas, en especial dos proteínas expuestas desuperficie bien caracterizadas y proteínasneumolisinas. Desde entonces Butantán ha trabajadoen el desarrollo de vacunas de proteínas recombi-nantes, vacunas de Lactobacillus recombinantes,vacunas de ADN y conjugación de polisacáridos conproteína recombinante PspA.

Más recientemente, el doctor Richard Malley del

“Si la vacuna de células completas funciona en las personastan bien como funciona en ratones...ofrecería una protecciónmuy económica y amplia que no es específica a un serotipo.”

—DRA. LUCIANA CERQUEIRAInstituto Butantán, Brasil


Hospital Infantil de Boston propuso que el Institutoprodujera un vacuna antineumocócica de célulascompletas en condiciones de prácticas adecuadas defabricación (PAF) para ensayos clínicos. Los doctoresMalley y Porter Anderson de la Universidad deRochester, Nueva York, habían descubierto que unavacuna antineumocócica de células completas reducíala portación del neumococo y suministrabaprotección celular.

Cerqueira dijo que Butantán comenzó a trabajaren el proyecto, con la modificación del medio decultivo y el mejoramiento del volumen. También secreó otro potenciador que logró obtener la proteccióncontra la exposición intranasal. La doctora Cerqueirainformó que Butantán ha establecido un laboratoriode fermentación y una planta piloto conforme a lasprácticas adecuadas de fabricación para el proyecto,con planes para iniciar la producción de este tipo en2007. Se ha planeado un ensayo clínico de fase I paraSuecia, seguido por ensayos en Brasil y Sudáfrica.

Manifestó que el proyecto está ahora respaldadopor la organización no gubernamental PATH, “demanera que debiéramos contar con los recursos para

concluirlo”. La vacuna de células completasadministrada por vía intranasal es la prioridad paraButantán. Dijo que “si la vacuna de células completasfunciona en las personas tan bien como funciona enratones...ofrecería una protección muy económica yamplia que no es específica a un serotipo.”

Los fabricantes de los mercados emergentes:Una labor que se acentúaEl doctor Akira Homma, Presidente de la Red deFabricantes de Vacunas de los Países en Desarrollo yDirector del Bio-Manguinhos, Fiocruz, Brasil,comenzó diciendo que “los países ricos ya hanhablado y ahora dirán algo los países en desarrollo.”

La Red, organizada formalmente en julio de 2005,fue formada para abastecer vacunas de buena calidada precios asequibles al mundo en desarrollo y lograrel reconocimiento de la función fundamental quecumplen los productores de vacunas en los países endesarrollo en aras de garantizar la disponibilidad devacunas para todos los niños, manifestó Homma.

1. Bharat Biotech

2. Biological E

3. Bio Farma+

4. Bio-Manguinhos/Fiocruz+

5. Birmex

6. Butantan

7. Chengdu Institute of Biological Products

8. CIGB+

9. Finlay Institute

10. Institut Pasteur, Senegal+

11. Kangtai

12. Lanzhou Institute

13. Panacea

14. Razi Institute

15. Serum Institute of India+

16. Shantha Biotech+

17. VACSERA

18. Cheil Jedang

19. LG Lifescienses+

Miembros de la Red de Fabricantes de Vacunas en Mercados Emergentes

+Miembros plenos precalificados por la OMS*De la presentación del Dr. Akira Homma, Red de Fabricantes de Vacunas de los Países en Desarrollo


Homma destacó el tamaño del posible mercado devacunas antineumocócicas: 43 millones de dosisanuales en los países de altos ingresos; 131 millonesde dosis en los países de ingresos medios; y 178millones de dosis en los países de bajos ingresos,para un mercado mundial total de 352 millones dedosis, por un valor de US$ 5.300 millones por año.Esto deja un déficit en la capacidad de producciónactual de unos 250 millones de dosis, expresóHomma. Mientras las empresas multinacionalesestán desarrollando unas 25 vacunas, los proveedoresen los mercados emergentes, sólo siete y aún faltan 6a 10 años para que ingresen al mercado.

La participación plena como miembro de la rednecesita de la precalificación de la OMS. La lista demiembros de la Red ahora comprende siete labora-torios, con otros cinco miembros asociados que seencuentran en el proceso de precalificación.

Homma anunció que los miembros de la Redestán abordando el desarrollo de la vacuna antineu-mocócica desde diferentes perspectivas y tecnologías,entre ellas la fabricación de una vacuna depolisacáridos por parte de Bio-Manguinhos/Fiocruz,una vacuna no encapsulada por parte de IndianImmunobiologicals, un enfoque regional a losserotipos de vacunas del Instituto BioVac, y unaposible tecnología de proteínas por parte de ShantaBiotechnics Ltd.

La insuficiencia de fondos sigue siendo uninconveniente fundamental para la fabricación de lavacuna por parte de los miembros de la Red. Y ,Homma señaló que si bien los miembros ahorasuministran 80% de las vacunas necesarias paraabastecer a UNICEF y el Fondo Rotatorio de la OPS,“no tenemos 80% de los fondos porque todas estasvacunas son de bajo precio, muy pocos centavos…yno son vacunas nuevas con valores globales altos”.

Finalmente, Homma cuestionó la idea de que larazón principal tras la demora en la obtención denuevas vacunas por los países en desarrollo (23 añosen el caso de la HepB) es que el precio de una vacunadebe permanecer alto en las primeras etapas de lacomercialización para que el fabricante recupere elcosto de la investigación y el desarrollo. En cambio,agregó Homma, “el precio sólo se reducirá cuandoingresen fabricantes nuevos al mercado y equilibrenla oferta y la demanda. Entonces el precio se reduciráy posibilitará que todos los países se beneficien convacunas neumocócicas”.

Análisis

La ética de los ensayos paranuevas vacunas antineumocócicas

PREGUNTA: Un participante preguntó a Hausdorffde GSK sobre el aspecto ético de realizar un ensayocon testigos tratados con placebo en Panamá yArgentina cuando ya se cuenta con una vacuna.

RESPUESTA: Hausdorff dijo que con el estudio,diseñado en colaboración con los funcionarios desalud pública de la región, se procurará entender lamagnitud del efecto en la neumonía de una vacunaantineumocócica conjugada con una formulaciónglobal en América Latina. “Contamos con datos deÁfrica Subsahariana y de los Estados Unidos pero lafalta de datos de América Latina está contribuyendo ademorar la introducción de vacunas antineumocócicasconjugadas. Esa es la pregunta que nos hacenfuncionarios de la salud pública de América Latina yque desearíamos estar en condiciones de responder”.

El coinvestigador doctor Xavier Sáez-Llorens agregóque la inclusión de un grupo tratado con placebo es

“El precio sólo se reducirá cuando ingresen fabricantes nuevos al mercado y equilibren la oferta y la demanda.”

—DR. AKIRA HOMMARed de Fabricantes de Vacunas de los Países en Desarrollo


“no sólo ético sino también fundamental por variasrazones”. Indicó que la vacuna difiere de otras ahora enel mercado porque, además del neumococo, introduceposible protección contra el Haemophilus inclasificable.Por otra parte, manifestó que el Gobierno de Panamáno está considerando la introducción de Prevnar por elsector público en los próximos años porque confierecarácter prioritario al rotavirus y la hepatitis.Finalmente manifestó que el estudio está diseñado paraevaluar exclusivamente la prevención de la otitis mediay la neumonía, no la enfermedad invasiva, que es elprincipal blanco de Prevnar.

¿Qué proteínas?

PREGUNTA: Otro participante interrogó a Hopferde sanofi pasteur sobre las proteínas que se estánusando en la vacuna a punto de ingresar al ensayoclínico de fase I. Hopfer declinó responder.

¿Por qué no una PCV 23-valente?

PREGUNTA: Klugman destacó que se estánacumulando datos probatorios que indican que lasvacunas conjugadas en las personas de edad avanzadapueden ofrecer algunas ventajas en comparación conla vacuna de polisacáridos. En consecuencia, preguntópor qué Wyeth no estaba considerando una vacunaconjugada 23-valente o una conjugada 20-valente.

RESPUESTA: En lugar de elaborar una vacunaconjugada 23-valente, Paradiso dijo que Wyeth podríapensar en términos de formular vacunas dirigidasregionalmente o a una población adulta, como un

posible vacuna 13-valente para adultos. Destacó quelos resultados de los estudios con Prevnar, en adultosmayores de 70 años, ya han sido buenos. En relacióncon las vacunas infantiles dijo: “No podemos sometera cada vacuna al tipo de ensayo clínico de la 13-valente”. En consecuencia, necesitarían crear unconsenso con las autoridades regulatorias sobre lamanera de racionalizar el proceso regulatorio.

¿Qué desean los proveedores del sector público?

PREGUNTA: Orin Levine preguntó “si el sectorpúblico fuese Santa Claus y el sector privado tuvieseuna lista de deseos de lo que procura que le demos afin de ayudar a estimular esa acción colaborativapara producir vacunas antineumocócicas, ¿cuál seríaesa corta lista de deseos?”

RESPUESTA: Paradiso dijo que le gustaría sabercuántas vacunas necesita el sector público y cuándo.“Estamos interesados en suministrar la vacuna.Necesitamos entender cuál será la demanda más alládel 2010 de manera que podamos prepararnos paraesa demanda. Tenemos el conocimiento y lacapacidad, pero si vamos a elaborarla tenemos quesaber que habrá alguien allí para usarla finalmente”.

RESPUESTA: Hopfer dijo que le gustaría conocerlos datos epidemiológicos y los datos de vigilancia delos países donde el número de colonias aisladas hasido bajo, a fin de ayudar a definir una formulaciónque sea realmente global durante un período muyprolongado.

“Tenemos el conocimiento y la capacidad,pero si vamos a elaborarla tenemos que saber que habrá alguien allí para usarla finalmente.”

—DR. ORIN LEVINEPneumoADIP


Se reconoce de manera generalizada que las nuevasvacunas conjugadas, incluidas las antineumocócicas,serán más costosas que las vacunas anteriores, queeran más simples de desarrollar y fabricar. Enconsecuencia, las decisiones sobre la introducción devacunas nuevas dependen, parcialmente, de unavaloración de la “rentabilidad” en comparación conotras intervenciones de salud. Las intervenciones“rentables” brindan un beneficio para la salud perocuestan en lugar de ahorrar dinero.

En consecuencia, los economistas y losepidemiólogos de todo el mundo están realizandoestudios sobre la rentabilidad de las PCV. En estasesión se brindó información sobre estos estudios enalgunos de los países más ricos y más pobres delmundo así como en las economías en transición deAmérica Latina. En la mayoría de los casos, losresultados indicaron una vacuna que osciló entrerentable y altamente rentable.

De manera considerable, cuando el efecto colectivode la vacuna fue considerado en las naciones másricas, las vacunas antineumocócicas conjugadasfueron catapultadas a la categoría de altamente

rentables. Por ejemplo, en los Estados Unidos, laincorporación de los efectos colectivos reduce el costopor año de vida salvado de US$ 80.000 a US$ 7.500,según el señor Tom Ray, un analista de serviciossanitarios de Kaiser Permanente.

Se utilizaron enfoques similares en los estudiospara determinar la rentabilidad. Estimaron los costosy los beneficios de la vacuna y los tradujeron en unamedida común: el número de años de vida ajustadosen función de la discapacidad, o AVAD, evitados y elcosto por AVAD evitado.

Conforme a los umbrales de la OMS, las interven-ciones altamente rentables tienen un costo por AVADque no supera más de una vez el ingreso nacional brutoper cápita; las intervenciones rentables tienen un costopor AVAD una a tres veces el ingreso nacional bruto ylas intervenciones más costosas no son rentables.

Los elementos que conforman el costo de la vacunasuelen incluir el precio de la vacuna misma, el númerode dosis y los costos de administración. Los ahorrosmédicos derivados de los casos de enfermedadneumocócica prevenidos y los ahorros del campo nomédico compensaron estos costos, en especial debido

Rentabilidad de la PCV7 antes y después de incorporar los efectos colectivos

$33,000

$5,700

$112,000

$7,800

G. Thomas Ray PIDJ 2006*De la presentación del Sr. Thomas Ray, Kaiser Permanente, Estados Unidos

$0

$20,000

$40,000

$60,000

$80,000

$100,000

$120,000

Después

Antes

Costo por año de vida salvado

Costo por episodio de IPD prevenido

SESIÓN V

Oportunidades y desafíos de las introducciones de la vacuna antineumocócica conjugada

COPRESIDENTESDr. Jon Andrus y Dr. Orin Levine


a la prevención de tiempo de trabajo perdido por lospadres. Según se observó en la presentación anteriordel doctor David Bloom, esta fue una medida muyconservadora para el ahorro en el campo no médico.

A continuación de las presentaciones sobrerentabilidad, se presentaron tres perspectivas sobre elfinanciamiento de vacunas con oradores del BancoMundial, PneumoADIP y la OPS.

La rentabilidad en los países de ingresos altosTom Ray, analista de servicios sanitarios de KaiserPermanente, comenzó diciendo: “La vacuna antineu-mocócica conjugada es una vacuna muy costosa encomparación con otras vacunas infantiles utilizadassistemáticamente y la pregunta que nos hacemos essi vale la pena”.

Para responder a la pregunta, Ray analizó catorceestudios de rentabilidad llevados a cabo en países dealtos ingresos en Australia, Europa y los Estados Unidos.

ResultadosLos estudios calcularon el número de casos deenfermedad y hospitalizaciones que se prevendríanpor 1.000 niños vacunados. Un estudio realizado enAlemania calculó que se prevendrían 600 casos deotitis media y 60 casos de neumonía, mientras queotro estudio realizado en Noruega calculó que lavacuna prevendría menos de 50 casos de otitis mediay menos de 5 casos de neumonía. De acuerdo con los14 estudios, podrían prevenirse 4.5 muertes cada100.000 niños vacunados.

Un cálculo de los ahorros por vacunación demostróque casi 53% eran ahorros en costos médicos y casi47% eran costos no médicos. Ray expresó que, “deesta manera, en los países de altos ingresos, los costosno médicos afectan marcadamente la rentabilidad”.

En la mayoría de los estudios, el costo por año de

vida salvado osciló entre US$ 30.000 y US$ 160.000. Engeneral, Ray destacó que en los países de altos ingresos,las intervenciones sanitarias que cuestan menos de US$50.000 por año de vida salvado se consideran rentables;entre US$ 50.000 y US$ 100.000 son inciertas; y porencima de US$ 100.000 no son muy rentables.

El efecto colectivoEn el estudio de los Estados Unidos, la incorporaciónde los efectos colectivos disminuyó el costo por añode vida salvado de US$ 80.000 a US$ 7.500. En otroestudio estadounidense se demostró que en laspersonas mayores de 65 años de edad, las tasas deenfermedad neumocócica invasiva descendieron 30%a 35% después de la introducción de la PCV infantil.De hecho, “la mayoría de los casos de enfermedadinvasiva que fueron prevenidos por la vacuna semanifestaron en personas no vacunadas”.

Ray expresó que “si la experiencia en los EstadosUnidos es indicativa, entonces el efecto colectivopodría repercutir sensiblemente en la rentabilidad dela PCV en otros países”. No obstante, advirtió quediferentes factores podrían cambiar el efectocolectivo. Por ejemplo, un calendario de vacunaciónmodificado o la tasa de cobertura de las vacunaspodrían establecer la diferencia. Los resultados en losEstados Unidos reflejaron una tasa de cobertura de70% en los niños. Indicó que “si se vacuna a sólo30% de los niños, el efecto colectivo será menor”.

La rentabilidad en los países más pobres del mundoLa doctora Anushua Sinha, Profesora adjunto deMedicina Preventiva y Salud Comunitaria, UMDNJ —Facultad de Medicina de Nueva Jersey, Estados Unidos—analizó un estudio de la rentabilidad de la PCV en 72países que reúnen las condiciones para recibir asistenciade GAVI con ingresos per cápita inferiores a US $1.000.

“Si la experiencia en los Estados Unidos es indicativa,entonces el efecto colectivo podría repercutir sensiblemente

en la rentabilidad de la PCV en otros países.”

—SR. THOMAS RAYKaiser Permanente, Estados Unidos


Sinha explicó: “Aunamos los resultados sobre elcosto de la vacunación, los costos de la enfermedad ylos beneficios para la salud obtenidos en 72 países”.El estudio consideró los costos para el sistema desalud, las familias y los miembros de la sociedad.

En cuanto a los costos, Sinha afirmó que elmodelo supuso un costo de la vacuna de US$ 5 pordosis, según la proyección de los precios perotambién el supuesto que la financiación del mercadopúblico en los países que reúnen las condiciones parala asistencia de GAVI sería muy diferente del precioactual en el mercado privado de US$ 53 por dosis,manifestó Sinha. El estudio basó su presunción de laeficacia de la vacuna en los resultados de un ensayoclínico de la vacuna 9-valente en Gambia.

ResultadosEn el estudio se determinó que la vacunación en los72 países salvaría de 262.000 a 470.000 vidas por año,donde el número más grande incorpora un efectocolectivo más sólido. La vacunación evitaría de 8.3millones a 15 millones de años de vida ajustados enfunción de la discapacidad; y el costo por AVADevitado oscilaría entre $22 y $100 (en dólares interna-cionales). Esto es menos de una vez el ingresonacional bruto medio de $450 de los países, con locual la vacuna es altamente rentable conforme a lasnormas de la OMS, manifestó Sinha.

En el modelo se consideraron precios de lasvacunas de US $1 a US $10 por dosis. Sinha dijo que“al variar los costos por dosis de la vacuna y laeficacia de las vacunas en este análisis, es difícilimpedir que esta vacuna se vea altamente rentable”.

La carga económica de laenfermedad neumocócica en América Latina y el CaribeLa doctora Dagna Constenla, consultora indepen-diente, resumió los resultados del análisis del costo

de la carga del nuevo informe sobre la PCV enAmérica Latina y el Caribe. (Véanse los resultadosconexos en la sesión II sobre la carga de laenfermedad neumocócica en América Latina.)

Los resultados sobre la carga económica de laenfermedad neumocócica se basaron principalmenteen datos de 10 países: Argentina, Brasil, Chile,Colombia, la República Dominicana, Honduras,México, Panamá, Uruguay y Venezuela.

En la realización del estudio, los investigadorescalcularon los costos incurridos para diversos serviciosmédicos. Por ejemplo, el costo de la enfermedadneumocócica osciló entre US$82 por paciente para uncaso de otitis media aguda y US$1.792 parasuministrar atención de hospitalización para un niñocon meningitis neumocócica. En el estudio se calculóla carga económica total del neumococo mediante lamultiplicación del número de episodios deenfermedad previstos por el costo medio por episodio.

En el estudio se determinó que los diez paísesincurren en un costo de US$333.4 millones a raíz dela enfermedad neumocócica, o el equivalente a US$28 por niño nacido en la Región a los cinco años.Incluye US$ 293 en costos médicos directos. Losgastos de poca monta para las familias suman otrosUS$ 40 millones. Cuando se traduce en años de vidaajustados en función de la discapacidad perdidos, elcosto anual de la enfermedad neumocócica en laregión supera los 600.000 AVAD.

La rentabilidad de la vacunaantineumocócica conjugada en América Latina y el CaribeEl doctor Juan Esteban Valencia, Economista de laSalud y Profesor de la Universidad CES en Medellín,Colombia, resumió los resultados del análisis derentabilidad. En el estudio se ponderaron los costosde la enfermedad contra los beneficios posibles de lavacunación determinados sobre la base de la eficacia

“Al variar los costos por dosis de la vacuna y la eficacia de las vacunas en este análisis, es difícil impedir que esta vacuna

se vea altamente rentable.”

—DRA. ANUSHUA SINHAFacultad de Medicina de Nueva Jersey, Estados Unidos


vacunal. Se determinó que la vacunación en toda laregión con PCV7 prevendría:

� 9.478 muertes infantiles o 53% de las muertes porS. pneumoniae;

� 680.000 casos de otitis media aguda;

� 176.000 casos de neumonía clínica y positiva a laradiografía de tórax;

� 2.768 casos de enfermedad neumocócica invasiva.

Desde el punto de vista económico, esto ahorraríaUS$ 180 millones y evitaría 321.876 AVADanualmente, conforme explicó Valencia.

Luego tomaron en consideración el costo de lavacuna, asumiendo tres dosis por niño. A US$ 53 pordosis (el precio pagado por el Fondo Rotatorio), el costodirecto regional total de la vacuna fue de US $1.830millones. Calcularon el costo de la vacuna a diferentesprecios, hasta US $5 por dosis. A este precio, el costodirecto regional de la vacuna llegó a US$ 200 millones.

El costo por AVAD evitado osciló entre US$ 5.106,con un precio de la vacuna de US$ 53 por dosis, y

US$ 62 por AVAD, con un precio de la vacuna de US$5 por dosis, según la información presentada porValencia. El costo por vida salvada oscilaría entreUS$ 171.130 y US$ 2.110.

Según una fórmula estándar para rentabilidad,Valencia concluyó que la vacuna se consideraríarentable. Y, con la caída en el precio de la vacuna,aumenta su rentabilidad porque el valor del AVAD sereduce de manera similar.

Valencia destacó que el análisis no incluyó ni elefecto colectivo ni la pérdida en calidad de vida a raízde la enfermedad, con lo cual es un cálculoconservador de la rentabilidad.

Perspectivas para la financiación de las vacunasLos representantes del Banco Mundial, PneumoADIPy la OPS presentaron las visiones de sus organiza-ciones sobre el financiamiento de las vacunasantineumocócicas conjugadas. Los temas principalesgiran en torno a la necesidad de que los países creen“espacio fiscal” para las compras de vacunas, así

Número de casos estimados y la carga económica de la enfermedad neumocócica en América Latina y el Caribe

Casos de enfermedad Número de neumocócica episodios anuales/

Episodios totales anuales 1.000 niños

Hospitalizados 181,880 16

Tratados ambulatoriamente 1,411,840 121

Total 1,593,720 136

Costos médicos directos(sistema de atención de salud, 2005) Costo en US$ por niño

Hospitalizaciones 174,771,120 15

Tratados ambulatoriamente 118,642,469 10

Total 293,413,589 25

Costos médicos/no médicos directos(pagados por las familias, 2005 (US$) Costo en US$ por niño

Total 39,993,931 3

Todos los costos médicos y no médicos

Costos generales totales 333,407,520 28

*De la presentación de la Dra. Dagna Constenla, consultora independiente


como la importancia de formular mecanismos para elfinanciamiento sostenible que afiancen la equidaddentro de los países.

La perspectiva del Banco Mundialsobre el financiamiento de las vacunasSantiago Cornejo del Banco Mundial esbozó treselementos necesarios que contribuyen a movilizarrecursos para las vacunas nuevas, más costosas, quese están tornando disponibles:

� Los países necesitan crear “espacio fiscal”;

� La comunidad de la salud pública necesita mostrarlos datos probatorios que establecerán la base paradar carácter prioritario al gasto en vacunas, y;

� Las comunicaciones deben estar adaptadas parallegar a los encargados de tomar decisiones a nivelnacional.

Si bien el Banco Mundial es una institución descen-tralizada, sin una política única, Cornejo manifestóque es partidario enérgico de la vacunación. Expresó:“creemos que la vacunación es una piedra angular delos sistemas de salud y solemos utilizar la tasa decobertura de la vacunación como un indicador deldesempeño de nuestros desembolsos. De manera queeso demuestra cuán relevante la consideramos”.

El Banco Mundial presta apoyo a las vacunas ensituaciones de gestión de crisis y ofrece apoyo durante

períodos específicos, como préstamos para lasvacunas antipoliomielíticas para la erradicación de laenfermedad, afirmó Cornejo. No obstante, tiende a noconceder muchos préstamos para los programas devacunación en curso dado que no es una manerasostenible de financiar los costos recurrentes de talesprogramas. Afirmó que “si uno va a tomar unpréstamo con una tasa de interés alta a fin definanciar la vacuna, hay que ser muy cuidadoso”.

El Banco ha ayudado a diseñar mecanismosinnovadores para financiar vacunas nuevas a nivelmundial, como Compromisos Anticipados deMercado (CAM) y “subsidios” de la AIF. A manera deejemplo de esto último, un préstamo inicial con tasasde interés altas concedido para la vacunación antipo-liomielítica podría convertirse a uno de la AIF— unpréstamo con mejores condiciones de intereses yreembolso— si el país alcanza ciertos niveles dedesempeño, explicó Cornejo. Los donantes tambiénpueden ayudar a cancelar la deuda.

Accesibilidad financiera y sostenibilidad.Cornejo destacó la importancia de la accesibilidadfinanciera y la sostenibilidad. “Para que sea asequible,deberá rebajarse el precio. Pero necesitamos darnoscuenta de que la mayoría de estas vacunas nuevas vana ser más costosas que las tradicionales”, afirmó.

De acuerdo a Cornejo, otras dos cuestionesrepercuten en la accesibilidad financiera y la sosteni-bilidad. En primer lugar muchos países considerarán

Rentabilidad de una vacuna neumocócica

Coeficiente de rentabilidad (US$/AVAD) menos 1 PIB per cápita es altamente rentable (Informe de la OMS 2002).

*De la presentación de la Dr. Juan Valencia, CES University, Colombia

US$/AVAD581

US$ 10

US$/AVAD2,653

Rentable Altamente rentable

US$/AVAD1,619

US$ 20 US$ 30

US$/AVAD3,691

PIB L. A.US$ 4,404

US$ 40

US$/AVAD 62

US$ 5

< PIB per cápita 1 - 3x PIB per cápita


la introducción de más de una nueva vacuna con unprecio más alto. Estas comprenden vacunas contra elneumococo, el rotavirus y el VPH. En segundo lugar,el precio de la vacuna es simplemente un aspecto delcosto total de la introducción de la vacuna. Expresóque “los costos no relacionados con las vacunaspueden ser sumamente altos, por ejemplo el efectodel rotavirus en la cadena de frío”.

Creación de espacio fiscal. Cornejo manifestó quelos nuevos recursos para la introducción de vacunaspodrían movilizarse mediante la obtención de nuevofinanciamiento de donantes o la creación de “espaciofiscal” en los presupuestos nacionales. Hizo hincapiéen diferentes opciones que crean espacio fiscal: 1)reorientación de los recursos, por ejemplo mediante lareducción del gasto en defensa o la liberación defondos de otras intervenciones de salud; 2) reducciónde las pérdidas en los programas vigentes; y 3) sanciónde nuevos impuestos consignados.

Cornejo manifestó que “independientemente delmecanismo que usemos para financiar la vacunación,para el Banco es un tema de equidad. Debemosasegurarnos de que los que tienen menos recursosdentro del país puedan acceder a estas vacunas nuevas”.

Suministrar datos probatorios y comunicarsecon las personas a cargo de la toma dedecisiones. Cornejo destacó que la promoción delas vacunas antineumocócicas a nivel mundial estámuy adelantada de la promoción a nivel país, enespecial en comparación con el VIH/sida y la malaria.Manifestó que la dificultad se debe, en parte, “anuestro éxito” con la vacunación, en especial enAmérica Latina donde las tasas de cobertura sonaltas, la carga de la morbilidad es baja y hay vacunasde bajo costo.

“Hemos operado en una modalidad del tipocontrol de crucero. Pero ahora vivimos en una épocatotalmente inédita que necesitará la movilización de

más recursos nuevos para las vacunas. Enconsecuencia, es muy importante que mejoremos elmensaje de promoción de la causa a fin de movilizarestos recursos para las vacunas”.

Para tal fin, instó a la formulación de planesespecíficos para la promoción de la causa en lospaíses, adaptados, con mensajes dirigidos a la genteajena al sector de la vacunación. También destacó laimportancia de identificar defensores fuera delámbito de la vacunación que podrían comunicareficazmente la cuestión.

El caso de inversión de GAVI para la vacuna antineumocócicaEl doctor Orin Levine, Director Ejecutivo dePneumoADIP de GAVI, describió el Plan deDesarrollo e Introducción Acelerados, ADIP por sussiglas en inglés, la tarea de la Alianza GAVI, y el“caso de inversión” mundial recientemente aprobadopara la vacuna antineumocócica que se presentó aGAVI. Levine manifestó que “aproximadamente unade cada diez muertes infantiles se deben a laenfermedad neumocócica. Pero un reto al que noshemos enfrentado es que muchas personas noreconocieron la enfermedad neumocócica, en partepor la dificultad del diagnóstico”.

PneumoADIP: Buscando a neumo. La misiónde PneumoADIP de GAVI es mejorar la salud y lasupervivencia infantil al acelerar la evaluación y elacceso a nuevas vacunas antineumocócicas quesalvan vidas para los niños del mundo. PneumoADIPfue creado en 2003 con un fondo de US$ 30 millonesde la Universidad Johns Hopkins, y está organizadoen torno a tres áreas principales: establecimiento delvalor de la vacuna; comunicación de su valor yprestación de ese valor. Respalda actividades en másde 56 países y está ayudando a reenergizar la redSIREVA en América Latina, conforme explicó Levine.

“Es muy importante que mejoremos el mensaje de defensa de lacausa a fin de movilizar estos recursos para las vacunas.”

—SR. SANTIAGO CORNEJOBanco Mundial


Agregó que “la idea misma es usar datosindicativos para generar la voluntad política a fin dedarle el debido carácter prioritario a la prevención deenfermedades y la introducción de vacunas. Todanuestra tarea está diseñada para intentar garantizarun abastecimiento confiable de vacunas asequibles yasegurar el financiamiento”.

Destacó que el cumplimiento del objetivo dedesarrollo del milenio No 4 para mejorar lasupervivencia infantil implica la prevención de laneumonía y la enfermedad neumocócica es unblanco especialmente importante.

La Alianza GAVI. PneumoADIP es un programaavalado por la Alianza GAVI, la cual incluye lasprincipales instituciones internacionales queparticipan en la salud global como el Banco Mundial,la OMS y UNICEF. También abarca donantes de lossectores público y privado, donantes bilaterales de losgobiernos de los países industrializados, la FundaciónBill y Melinda Gates y fabricantes de los paísesindustrializados y en desarrollo.

Levine afirmó que “la Alianza GAVI se reúne paraacordar una serie común de objetivos y, colecti-vamente, logró movilizar los recursos financieros.Entre 2006 y 2015, tienen compromisos a diez añospara los 72 países de GAVI del orden de los US$6.000 millones…y se trata claramente de una mejoraen relación con lo que teníamos en el pasado”.

Caso de inversión global para la PCV. A fin deaumentar al máximo el efecto de estos recursos, laAlianza GAVI utiliza “casos de inversión” quedefiende para el financiamiento de distintas vacunasnuevas. PneumoADIP recientemente presentó un casode inversión para la PCV ante el Directorio de GAVI.

“En términos bastante simples, su objetivo esadelantar la utilización de la vacuna antineumocócicaen los 72 países más pobres del mundo 15 años en

relación con la precedencia histórica. En el proceso,calculamos que prevendremos 3.9 millones demuertes infantiles para el año 2025”, afirmó Levine.

En el caso de inversión se hace hincapié en que laprevención generalizada de la enfermedadneumocócica en los países de GAVI se traduciría enuna reducción de casi 10% en la mortalidad de losmenores de cinco años de edad.

Por otra parte, Levine manifestó que “laenfermedad neumocócica es un problema que estáempeorando, en lugar de mejorar. El VIH aumenta elriesgo de enfermedad neumocócica de 20 a 40 veces.La resistencia a los antibióticos complica eltratamiento y la neumonía neumocócica es unacompañera común de la pandemia de gripe— sesumaría casi medio millón de muertes infantiles siuna pandemia azotara a los países de GAVI”.

El caso de inversión también destacó que era elmomento oportuno para financiar la PCV: sedeterminaron su inocuidad, eficacia y rentabilidad, ylas formulaciones actuales y futuras de vacunassuministrarían un abastecimiento adecuado a lospaíses de GAVI hasta 2011. Por otra parte, la inversiónactual contribuiría con el transcurso del tiempo aldesarrollo de precios sostenibles y asequibles.

La proyección de los costos para GAVI, tanto loscostos de la vacuna como estratégicos y técnicos,arrojó entre US$ 127 y US$ 189 millones entre 2007 y2010, y US$ 440 a US$ 951 millones adicionales entre2011 y 2015. La cofinanciación del país aportará másfondos, con un total probable de US$ 21 a US$ 31millones de 2007 a 2015.

El caso de inversión en la vacuna antineumocócicase presentó simultáneamente a un caso similar paraacelerar la vacunación antirrotavírica y unasubvención solicitada de US$ 200 millones en apoyode las negociaciones de precios y las actividadesestratégicas y técnicas necesarias para el lanzamiento.

El Directorio de GAVI aprobó los tres. El doctor

“La idea misma es usar datos indicativos para generar la voluntadpolítica a fin de darle el debido carácter prioritario a la

prevención de enfermedades y la introducción de vacunas.”

—DR. ORIN LEVINEPneumoADIP de GAVI


Levine expresó: “Hemos dado un paso histórico parareducir el desfasaje temporal que siempre hemostenido con las nuevas vacunas”.

La perspectiva de la OPSSegún el doctor Jon Andrus de la OrganizaciónPanamericana de la Salud (OPS) “esta es la nueva erade la vacunación. Hay vacunas nuevas, metasinéditas, paradigmas nuevos para el abastecimiento,retos nuevos…Podemos utilizar el éxito del FondoRotatorio…para marcar la diferencia en las Américascon la enfermedad neumocócica”.

Optimización del uso del Fondo Rotatorio. ElFondo Rotatorio de la OPS ha apuntalado los últimosavances en reducción de enfermedades en gran partede las Américas, con las compras a granel de vacunasen nombre de los países. La OPS ha sumado éxitos enla lucha contra enfermedades: la erradicación de lapoliomielitis, la reducción de Haemophilus influenzae

b, la eliminación del sarampión y la eliminaciónprácticamente de la rubéola.

Tanto la capitalización del Fondo como los gastoshan aumentado con el transcurso del tiempo y demanera drástica desde la introducción de la vacunaSPR en 1997. En la actualidad, el Fondo Rotatoriosuministra 14 antígenos de manera sistemática y 37países en las Américas utilizan el Fondo, con sólo unpuñado de excepciones como Canadá, los EstadosUnidos, Chile y México.

Estos éxitos se han debido fundamentalmente a:

� Comités coordinadores interinstitucionales en lospaíses,

� Una política de despliegue rápido de la vacuna apoblaciones susceptibles,

� Abastecimiento garantizado y trabajo con diversosproveedores,

� Gerentes nacionales de vacunación que supervisanel plan de acción nacional, y

� Partidas presupuestarias para vacunación.

En las Américas, 26 países poseen legislación queregula la vacunación y otros tres tienen propuestasde legislación. Andrus destacó que ha sido esencialcontar con una partida en el presupuesto nacionalpara la compra de vacunas. Pero, de manera contrain-tuitiva, las leyes que prohíben la gravaciónimpositiva de la importación de vacunas puedendisminuir indirectamente el costo de las vacunas unmáximo de un tercio al recortar el flujo de ingresosque suministran los impuestos a la importación.

La capacidad del Fondo Rotatorio para negociarun precio uniforme también ha sido crítica para loséxitos pasados. Andrus dijo que la fijación de preciosuniformes para una vacuna ha permitido eldesarrollo de equidad en salud, costos de transac-ciones bajos y despliegue rápido.

Sin embargo, en la actualidad, muchos países hanreconocido que la mejora continúa en salud pública yel logro de los objetivos de desarrollo del mileniorequerirán la introducción de las vacunas antineu-mocócica y antirrotavírica.

Andrus identificó dos obstáculos para lograr quelas vacunas nuevas sean asequibles: la capacidad delFondo Rotatorio para negociar un precio asequible yla capacidad de los países para crear el espacio fiscalnecesario y la legislación mejorada para las vacunasque garantizará la sostenibilidad.

Creación del espacio fiscal. De acuerdo con lomanifestado por Andrus, la OPS está trabajando en eltema de la oferta para crear el espacio fiscal. Laorganización está revisando de manera crítica sugestión del Fondo Rotatorio. Andrus manifestó:“Creemos que podemos reducir los costos, usar más

La OPS ha sumado éxitos en la lucha contra enfermedades:la erradicación de la poliomielitis, la reducción

de Haemophilus influenzae b, la eliminación del sarampión y la eliminación prácticamente de la rubéola.


eficientemente los recursos, y mejorar el servicio alos países”. Está trabajando en aras de garantizar laeficiencia de la cadena de abastecimiento, desde loscostos de la adquisición de vacunas hasta los costosde procesamiento de la oferta, inventario ydistribución. Andru expresó que “en cada vínculopodemos analizar dónde en la OPS tenemos lascondiciones para mejorar los servicios a los países”.

Al mismo tiempo, una evaluación independiente dela tarea del Fondo determinó que 60% de los problemasen la eficiencia se manifiestan a nivel de los países. “Porejemplo, se incurre en costos si una vacuna permaneceen la central de suministros y no se la recoge.Necesitamos trabajar más estrechamente con los paísespara abordar los obstáculos que reducirían los costos”.

Definición de la visión. En septiembre de 2006, elConsejo Directivo de la OPS, compuesto por todos losministros de salud de los países de América Latina yel Caribe, emitió una resolución en la que searticularon tres principios para la vacunación:

� Mantenimiento de la formulación de programasnacionales de vacunación en el contexto de losobjetivos de salud generales y aceleración de lacaptación de nuevas vacunas prioritarias;

� Superación de brechas de equidad, aporte al logrode los ODM y las metas de la Visión y EstrategiaMundial de Inmunización de la OMS;

� Continuidad en la construcción de sistemas einfraestru\ctura de salud en las Américas.

A fin de cumplir la misión, la OPS está fortale-ciendo el grado de preparación operativa y losmedios nacionales para la toma de decisiones.Trabaja con los países para revitalizar los planes deacción nacionales para la vacunación, que sonespecialmente importantes ahora que múltiplesvacunas nuevas están ingresando al mercado. Pro Vaces una herramienta para la planificación, unainiciativa de la OPS, que combina el análisiseconómico, la vigilancia de enfermedades y losestudios epidemiológicos. Con un sólido componentede datos probatorios, ofrece a los programas losconocimientos especializados y la formación paraorientar el proceso decisorio.

A fin de afianzar la sostenibilidad de losprogramas de vacunación, la OPS está realizando latransición también de un programa de vacunacióninfantil a un programa de vacunación familiar a finde permitir el suministro de vacunas antigripales,contra el VPH y el VIH cuando estén disponibles.Andrus hizo hincapié en que “estamos pasando de lasostenibilidad de simplemente vacunas a la sosteni-bilidad del programa de vacunación general quepuede movilizar y prestar más servicios a máspersonas”.

“Esta es la nueva era de la vacunación. Hay vacunas nuevas, metasinéditas, paradigmas nuevos para el abastecimiento, retos nuevos…

Podemos utilizar el éxito del Fondo Rotatorio…para marcar ladiferencia en las Américas con la enfermedad neumocócica.”

— DR. JON ANDRUSOrganización Panamericana de la Salud


Los funcionarios de salud pública describieron la cargade morbilidad neumocócica y los programas devacunación en tres países de América Latina: Brasil,México y Chile. Si bien ninguno de los tres tiene lavacunación universal con PCV, en 2006, México inicióuna campaña de vacunación en nueve estados, conplanes para continuar ampliando el programa; Brasilcuenta con un programa para vacunar a los niños dealto riesgo y los investigadores chilenos estándocumentando los datos epidemiológicos que necesitanlos encargados del proceso decisorio. La doctoraRosanna Lagos de Chile dijo que los datos llevarán a laconclusión inevitable que la “vacuna 7-valenteactualmente disponible debe aplicarse de inmediato alos niños con las afecciones de más alto riesgo”.

Los tres representantes de los países destacaronlas oportunidades que presenta la vacuna antineu-mocócica conjugada para controlar la enfermedad ylos obstáculos económicos a la ampliación delcalendario de vacunación universal.

La doctora Lagos observó la urgencia ética deabordar la situación en la cual los ciudadanos máspoderosos pueden comprar vacunas que no estándisponibles todavía para la mayor parte de lapoblación. Destacó que los países en transición seenfrentan a retos específicos para resolver estedilema.

Dijo: “En el mundo desarrollado, sabemos queestas enfermedades imponen una carga económicaapreciable y ello moviliza decisiones para la adminis-tración de vacunas”. Y en los países más pobres, laintroducción inmediata está motivada por lanecesidad urgente de salvar muchas vidas. Noobstante, Lagos manifestó que si bien la tasa demortalidad infantil en países como Chile escomparable a la de los Estados Unidos, “no contamoscon los recursos que nos permitirían desembolsarfondos fácilmente en programas de vacunación alargo plazo”. Por ejemplo, la vacunación de todos loslactantes chilenos contra el neumococo costaría unmonto equivalente al gasto per cápita actual delestado en salud.

BrasilEl doctor Expedito Luna, Director del Programa deVigilancia y Control de Enfermedades Infecciosas enel Ministerio de Salud del Brasil, destacó que elsistema de salud pública del país atiende a 80% de lapoblación, mientras que el restante 20% utilizaprestadores privados. Este sistema ha tenido un éxitomarcado en la vacunación. Según lo mencionóposteriormente el doctor Luna, Brasil tiene ampliacobertura de vacunación a través de más de 100establecimientos para vacunación en todo el país. Lacobertura para la vacunación antipoliomielítica yantisarampionosa se aproxima al 100%. Más recien-temente, se introdujo la vacuna antirrotavírica oral alprograma de vacunación universal. Brasil trabaja nosolo en el área de vacunación infantil sino tambiénde calendarios de vacunación para adolescentes,adultos y la población indígena. En general, lacobertura de vacunas es alta y los niveles deenfermedad prevenible por vacunación tienen unnivel bajo en comparación con niveles pasados.

Este éxito ha permitido la promoción enérgica dela vacunación en el financiamiento de la salud en elBrasil: el presupuesto para vacunas ha aumentadonueve veces en el último decenio, hasta un nivel deUS$ 350 millones, en 2006, explicó Luna.

La carga de morbilidadBrasil no cuenta actualmente con un sistema nacionalpara realizar el seguimiento de la enfermedadneumocócica. No obstante, hay muchas otras formas devigilancia que “nos ofrecen algunas pistas sobre elcomportamiento de estas enfermedades aquí en nuestropaís”, dijo Luna, a saber: vigilancia epidemiológica de lameningitis realizada en el Brasil desde 1975; un buenregistro de hospitalizaciones en el sistema de saludpública; un sistema nacional de información sobremortalidad y la participación del Brasil en SIREVA.

Los datos de 2005 revelan que la neumonía portodas las causas fue la segunda razón principal dehospitalización (después de los partos). Representó

SESIÓN V-A

La atención en los países


casi 10% de las hospitalizaciones y constituyó lacausa primaria de hospitalización en las personas deedad avanzada y en los niños de 1 a 4 años de edad.

La vigilancia de la meningitis muestra que lasinfecciones de meningitis neumocócica hanpermanecido relativamente constantes en el Brasildesde 1998, mientras que la “meningitis debido aHaemophilus influenzae prácticamente desapareció conla introducción de la vacuna en 1999”, mencionó Luna.

La vigilanciaUna de las metas del Brasil es afianzar la detección decolonias de S. pneumoniae; actualmente, los labora-torios de salud pública sólo detectan entre 300 y 350colonias por año. En consecuencia, el Brasil planeaponer en marcha un sistema de vigilancia, como partede una red de la OPS, para neumonía bacterianaconfirmada por radiografía en niños menores de 5años de edad y en adultos mayores de 60 años de edad.

El nuevo sistema de vigilancia, que podríacomenzar a funcionar en 2007, se pondrá en vigenciaen cinco de los 27 estados brasileños, con cada estadorepresentando a una de las cinco regiones geográficasdel Brasil, desde la Amazonía hasta el sur. En Paraná,un estado con 10 millones de habitantes y una redsanitaria altamente organizada, se realizará otroestudio de población como parte de SIREVA II.

Situación de la vacunación para el neumococoActualmente, no hay vacunación antineumocócicauniversal en el Brasil. No obstante, desde 1999, se harealizado una campaña anual para vacunar a losancianos institucionalizados con la vacuna 23-valente.Y desde 2002, la red nacional de Centros de Referencia

para Inmunobiológicos Especiales ha ofrecido la PCV7exclusivamente a los niños vulnerables.

En 2005, el Brasil adquirió 291.000 dosis de ambasvacunas a un costo de casi US$ 5 millones. Pero elporcentaje de ancianos vacunados es inferior al 10%y, en lo que respecta a los niños de alto riesgo, lacobertura sigue siendo baja también.

Según Luna “el precio actual por dosis de más deUS$ 50 impide que nuestro país dé el salto paraintroducir la vacuna en el programa corriente devacunación universal”. La vacunación neumocócicauniversal de los 3.200.000 de niños nacidosanualmente en el Brasil exigiría aumentar más deldoble el presupuesto nacional para vacunas.

En consecuencia, la estrategia del Brasil es producirla vacuna a nivel nacional, donde ya hay iniciativas deproducción en curso en el Instituto Butantán y enFiocruz, en Río de Janeiro. Luna concluyó: “Esperamosque estas iniciativas tengan buena sostenibilidad yque esto también lleve a la reducción de precios porparte de los productores internacionales”.

MéxicoLa doctora Norma Matías, del Centro Nacional para laSalud de la Infancia y de la Adolescencia, abordó laintroducción de la vacuna antineumocócicaconjugada 7-valente en México.

La carga de morbilidad y la vigilancia¿Cuán grande es la carga de morbilidad neumocócicaen México? En un estudio realizado en 32 guarderíasen dos estados mexicanos se mostró que 30% de2.777 niños menores de siete años de edad estabancolonizados por el neumococo. Los serotipos másfrecuentes fueron 19F, 6B, 6A, 23F y 11A. Un 56% de

“El precio actual por dosis de más de US$ 50 impide que nuestro país dé el salto para introducir la vacuna

en el programa corriente de vacunación universal.”

—DR. EXPEDITO LUNAMinisterio de Salud, Brasil


los serotipos aislados están incluidos en la vacuna 7-valente. En otro estudio en el Hospital de Niños seobservó que, de las hospitalizaciones a raíz deenfermedad neumocócica invasiva, 62.5% de losserotipos eran resistentes a la penicilina, con 23F, 19Fy 14 como los serotipos resistentes másfrecuentemente.

Ahora, uno de los objetivos más importantes deMéxico es mejorar la vigilancia epidemiológica actuala fin de evaluar mejor la repercusión de la vacuna,afirmó Matias. El Centro Nacional para la Salud de laInfancia y de la Adolescencia está trabajando con laUniversidad de Boston en torno a este objetivo. Losinvestigadores planean medir la respuesta inmunobi-ológica a tres dosis de la vacuna en niños mexicanos,y realizarán el seguimiento de todo cambio en losserotipos y la resistencia antimicrobiana.

La situación de la vacunación antineumocócicaLa doctora Matías expresó: “Dado el costo de lavacuna, no iba a ser posible vacunar a todos los niñosde forma universal. Como parte de la estrategia paraintroducir la vacuna a niños susceptibles, teníamosque definir la población que más se beneficiaría”.Con el propósito de determinar qué niños deberíanser vacunados, los investigadores analizaron losestados mexicanos que tenían la incidencia más altade muertes a raíz de infecciones de vías respiratoriasinferiores, el nivel más alto de pobreza, el porcentajemás alto de población indígena y la tasa más baja decrecimiento económico.

La primera campaña de vacunación se realizódurante la primera Semana Nacional de Salud en

febrero de 2006, en un total de 41.143 menores dedos años de edad, en nueve estados mexicanos. Enagosto de ese año, la campaña se amplió a 228.777niños en 14 estados. En 2007, México prevé vacunar a326.506 niños contra la enfermedad neumocócica.Los niños reciben tres dosis: a los dos meses, a loscuatro meses y a los 12 meses. Los niños mayores deun año de edad reciben dos dosis con un intervalo deseis meses.

Mientras tanto, el calendario nacional devacunación en México, al igual que en otras partes, seha expandido y tornado más costoso. En 2007, elgobierno introducirá la vacuna contra la tos ferinaacelular y la vacuna antipoliomielítica inactivada, asícomo la vacuna contra la hepatitis B al nacimiento. Ladoctora Matias dijo: “Con todo esto más laintroducción de las últimas dos vacunas, que esneumococo conjugada y rotavirus, el esquema devacunación para un niño costará más de $193”.

Sin embargo, México está decidido a reducir lamortalidad infantil, la cual disminuyó en gran medidaen las décadas del ochenta y del noventa, pero quedesde entonces se ha estabilizado en una meseta. Ladoctora Matías afirmó: “Esperamos que esta mesetadisminuya con las nuevas medidas de intervención ensalud pública que ya se están realizando”.

ChileLa doctora Rosanna Lagos, Coordinadora del Centrode Vacunas Experimentales, una dependencia delMinisterio de Salud de Chile dedicada a la investi-gación, informó que Chile aún no tiene un programanacional de vacunación para la enfermedadneumocócica. No obstante, los investigadores han

“Dado el costo de la vacuna no iba a ser posible vacunar a todos los niños de forma universal. Como parte de la estrategia

para introducir la vacuna a niños susceptibles, teníamos que definir la población que más se beneficiaría.”

—DRA. NORMA MATIASCentro Nacional para la Salud de la Infancia y de la Adolescencia, México


estado trabajando a fin de “generar pruebas para lasdecisiones inevitables de la salud pública sobre el usode las vacunas conjugadas.”

La vigilanciaA partir de 1994, los funcionarios chilenos de la saludpública comenzaron a registrar los aislamientos de S.

pneumoniae invasor y recolectar otros datos clínicossobre los niños hospitalizados, afectados por laenfermedad neumocócica. Desde entonces, las mejorasen la homologación de datos y los procedimientos delaboratorio han fortalecido la capacidad de identificarla enfermedad neumocócica en niños con afecciónfebril en las salas de urgencias. Del 40% al 50% de laenfermedad neumocócica invasiva ahora es detectadaen este ámbito, con lo cual se triplica prácticamentela incidencia notificada de la enfermedad en menoresde cinco años de edad en las regiones metropolitanasde Chile.

Los serotipos más frecuentes en esta poblaciónson 14, 5, 1 y 6B. Ciertos serotipos se asociaronestrechamente a variaciones en la incidencia de la

enfermedad en determinados grupos etarios. Ladoctora Lagos destaca: “Un estudio de serotipos deuno a dos años podría ser insuficiente para conocerla cobertura real que ofrecerán estas vacunas”.

La tasa de letalidad en niños sin afecciones de altoriesgo fue de aproximadamente 4%, y casi 8.2% enlos niños con factores de riesgo. La doctora Lagosmenciona: “La incidencia de la enfermedad invasorasupera los 200 casos por 100.000 niños enfermoscrónicos, lo que arroja un riesgo relativo siete vecessuperior con respecto a los niños no portadores deestas afecciones”.

Llamamiento a la acciónLa doctora Lagos afirmó que la vacuna conjugadapodría prevenir una gran proporción de infeccionesinvasoras y neumonía en los niños. Concluyódiciendo: “Desde mi modesto punto de vista, laprevención de la neumonía...es una razón de saludpública tremendamente poderosa para implementarel uso rutinario de vacunas neumocócicas conjugadasde espectro antigénico ampliado”.

“Desde mi modesto punto de vista, la prevención de laneumonía...es una razón de salud pública tremendamente

poderosa para implementar el uso rutinario de vacunasneumocócicas conjugadas de espectro antigénico ampliado”.

—DRA. ROSANNA LAGOSCentro de Vacunas Experimentales, Chile


Los presentadores infundieron una sensación deurgencia durante esta sesión al destacar que lavacuna antineumocócica puede ser un instrumentode salud, equidad y desarrollo: el objetivo es acelerarla introducción de vacunas antineumocócicasconjugadas, en lugar de simplemente prolongar lasituación actual. Una serie de presentaciones en dosdebates de mesa redonda hicieron referencia a lasrealidades en el terreno mientras que los paísesevalúan sus necesidades y comienzan los procesos deintroducción de vacunas. La sesión concluyó con unLlamamiento a la acción rotundo sobre laenfermedad neumocócica y la introducción de lavacuna en América Latina y el Caribe.

Mesa redonda: Las vacunacionesen poblaciones de alto riesgo y vulnerablesLos países con recursos limitados están evaluando eluso potencial de la vacuna antineumocócicaconjugada para sus poblaciones más vulnerables. Enel Brasil, los programas del gobierno extienden la redde seguridad de las vacunas a poblaciones de altoriesgo, entre ellos niños con numerosas afecciones desalud, los ancianos y las poblaciones indígenas ydistantes. En Bolivia, uno de los países más pobres enSudamérica, donde seis de diez bolivianos viven encondiciones por debajo del umbral de pobreza, elprograma de vacunación ha sido un “instrumento deigualdad”, manifestó Erick Machicao. Las presenta-ciones enumeraron el éxito y los desafíos en elavance de estas iniciativas.

BrasilEl doctor Expedito Luna, Director del programa deVigilancia y Control de Enfermedades Infecciosas,presentó los avances realizados por el Brasil en lavacunación de poblaciones vulnerables y de alto riesgo.

El financiamiento consistente de la vacunación hapermitido al Brasil “crear estrategias para los grupos dela población que no estaría contemplados en lavacunación infantil universal”, manifestó Luna. Secrearon programas para atender a la población mayorde 60 años de edad; a las comunidades indígenas y alos residentes en zonas distantes así como a laspersonas de alto riesgo por afecciones de salud; einiciativas piloto para los quilombos (comunidadesaisladas formadas por esclavos fugitivos), trabajadoressexuales, prisioneros y adolescentes.

Como resultado, por ejemplo, unos 33.5 millonesde personas mayores de 60 años son vacunadas condiferentes productos biológicos para la gripe, eltétanos, la difteria y el neumococo. No obstante, Lunamanifestó que aún quedan obstáculos graves alaumento del acceso a las vacunas y la cobertura parapoblaciones de alto riesgo.

La población indígena está compuesta por 300grupos étnicos y 400.000 individuos diseminados entodo el Brasil, con frecuencia en comunidadespequeñas y distantes. A fin de llegar a laspoblaciones remotas, el Brasil creó la Operación Gota

(“Operación Gotas”, cuyo nombre deriva de la vacunaantipoliomielítica oral), una alianza entre elMinisterio de Salud y la Fuerza Aérea y el EjércitoBrasileños. Atiende a 80.000 habitantes en más de1.500 comunidades pequeñas en ocho estados delBrasil, ubicados en la selva amazónica o en elpantanal — una zona pantanosa remota en lafrontera con Paraguay y Bolivia. Los sitios sonatendidos por helicóptero y algunas veces porembarcación, a un costo de US$1.5 millones por año.

Hasta el momento, las poblaciones indígenasreciben la vacuna antineumocócica 23-valente, perono la vacuna conjugada, observó Luna, y la retenciónde médicos y enfermeros continúa presentandodificultades.

Las personas de alto riesgo a raíz de cuestiones desalud son vacunadas en 38 Centros de Referencia

SESIÓN VI

Los pasos futuros en la prevención mundial de la enfermedad neumocócica

COPRESIDENTES Dr. Ciro de Quadros y Dr. Jesus Feris


para Inmunobiológicos Especiales en todo el país.Estos son centros dentro de hospitales que ofrecenvacunas que no son parte del programa universal devacunación. Comprenden la vacuna antineumocócica23-valente para adultos y la PCV7 infantil. Estas seofrecen a personas con indicaciones de salud comoenfermedad pulmonar crónica, cáncer infantil,diabetes con dependencia de insulina y VIH/sida.

No obstante, Luna destacó que es necesarioincrementar el número de Centros de Referencia paraInmunobiológicos Especiales dado que muchaspersonas con afecciones crónicas residen lejos de loscentros. Por otra parte, la movilización para losprogramas de vacunas necesita extenderse más allá dela base de pacientes usual de los centros. Por ejemplo,Luna dijo que el número de personas vacunadas conla vacuna antineumocócica 23-valente es muy inferioral número de pacientes nuevos que se inscriben en elprograma del VIH/sida, lo cual sugiere que lasreferencias para vacunación son incongruentes.

Los costos económicosLa mejor cobertura, por supuesto, implica costos másaltos. Actualmente, el programa de vacunas de losCentros de Referencia representa casi 7% del valordel programa nacional para la adquisición devacunas, aunque atiende a un número relativamentebajo de personas. Luna observó que el mayor afianza-miento de estas estrategias “creará un problema desostenibilidad en conexión con los costos”.

Finalmente, para el Brasil, existe preocupación sobreel efecto de las vacunas nuevas en el programa nacionalpara la producción de vacunas, y si el gran número deproductos que ingresan al mercado puede saturar elsector público nacional de productores de vacunas.Luna dijo: “Queremos garantizar el desarrollo científicoy tecnológico en nuestro país y la sostenibilidad delprograma de inmunización en el largo plazo”.

BoliviaEl doctor Erick Machicao, Gerente del ProgramaNacional Ampliado de Inmunización de Boliviadescribió las estrategias de vacunación para laspoblaciones de alto riesgo y vulnerables en Bolivia,que es uno de los países más pobres en Sudamérica.Las poblaciones vulnerables comprenden las queresiden en la selva amazónica distante, en el altiplanodistante y los migrantes internos en las ciudades yalrededor de estas. El acceso a la atención de la saludes sumamente variable, según los ingresos, laeducación y la ubicación geográfica.

Los componentes del éxito. Ante grandesdisparidades en riqueza y acceso a la atención de salud,el Programa Ampliado de Inmunización de Bolivia esun “instrumento de igualdad”, expresó Machicao.Bolivia ha logrado alcanzar la cobertura universal paravarias vacunas. Machicao atribuye la experiencia deBolivia en la erradicación de la poliomielitis y la viruelaal fortalecimiento de la capacidad para lograr lacobertura amplia de vacunas. En los últimos tiempos,Bolivia logró una cobertura de 95% de la poblaciónadulta en una campaña de vacunación contra larubéola y logró controlar la fiebre amarilla.

Machicao describió algunos de los componentesde la estrategia de vacunación exitosa de Bolivia:

� Planificación anticipada y recursos adecuados;

� Una cadena de frío sólida y bien supervisada;

� Personal comprometido que sigue a los niñoshasta la finalización de los calendarios devacunación;

� Compromiso a nivel nacional, departamental ylocal y alianzas estratégicas interinstitucionales;

� Recursos locales aportados mediante los impuestosmunicipales a los hidrocarburos;

“Queremos garantizar el desarrollo científico y tecnológico en nuestro país y la sostenibilidad del programa

de inmunización en el largo plazo.”

—DR. EXPEDITO LUNAMinisterio de Salud, Brasil


� Comunicaciones eficaces; y

� Participación por parte de asociaciones decampesinos, de vecinos, las fuerzas armadas, lasfuerzas policiales y los empresarios y lasempresarias.

Machicao expresó: “Contamos con un plan nacionalde desarrollo y un plan sectorial de salud parapermitirnos tener mucha más equidad en estas vacuna-ciones y actividades de vigilancia epidemiológica”. Losplanes subrayan la importancia de la organizacióncomunitaria, la comunicación transcultural, lainclusión social y el derecho a la salud para todos.Además de promover la prevención de

enfermedades, el trabajo a nivel de la comunidadpermite la “detección oportuna de los pacientessospechosos de tener enfermedades que son inmuno-prevenibles”.

En una conferencia reciente sobre vacunacióncontra la fiebre amarilla en Bolivia, estuvieronrepresentadas las organizaciones urbanas de vecinosy las organizaciones rurales de campesinos. Sumensaje, explica Machicao, fue: “queremos ser parteactiva en la planificación, el monitoreo y laevaluación de las actividades de vacunación”.Machicao concluyó diciendo que “Bolivia es un paíscon retos increíbles pero la vacunación de laspoblaciones de riesgo es viable”.

“Bolivia es un país con retos increíbles pero la vacunación de las poblaciones de riesgo es viable.”

—DR. ERICK MACHICAOMinisterio de Salud, Bolivia


El Dr. José Ignacio Santos, Director del HospitalInfantil de México Federico Gómez, presentó losaspectos generales de las consideraciones que debenponderar inevitablemente los países de medianosingresos al considerar la implantación de nuevasvacunas conjugadas. Destacó que las autoridades desalud pública deben equilibrar los interrogantes entorno al valor de las vacunas, la carga de morbilidad, laasequibilidad y la rentabilidad con la cobertura de lasnecesidades básicas de salud de poblaciones grandes.

Con inquietudes similares en mente, la doctora IdaB. Molina, Gerente del Programa Ampliado deInmunización de Honduras, presentó un proyectopara la introducción y la aplicación de vacunas, conel esbozo de los procesos básicos que suelen sernecesarios para lograr tales cambios.

La doctora Maria Belén Jaimes Sanabria, delMinisterio de Salud de Colombia, detalló las consid-eraciones de un país al evaluar la posibilidad deadoptar la vacuna conjugada contra S. pneumoniae.

El doctor Santos dedicó su presentación al doctorJean La Montagne, “uno de los pioneros y fundadoresde programas de vacunas para la niñez en los EstadosUnidos”. Mencionó que Montagne nació en México ymurió allí repentinamente mientras asistía a un foromundial en salud. El doctor Santos agregó: “Creo quea dos años de su deceso es importante recordar losque han hecho posible la aplicación de vacunas paramuchos niños en el mundo”.

Antecedentes recientes de las vacunas conjugadasSantos mencionó que las vacunas conjugadas hanexistido desde hace 20 años, y destacó, por ejemplo,que los niños en los países industrializados y en lasnaciones del continente americano se han beneficiadocon la vacuna contra Haemophilus influenza (Hib).Santos explicó que “esto ha sido posible gracias aldesarrollo y a la distribución de vacunas seguras,eficaces y no baratas pero sí asequibles”.

En los últimos diez años, Santos explicó, muchasnaciones en las Américas han introducido rápidamente

vacunas nuevas, como la vacuna contra el Hib, lahepatitis B y la SMR vírica, que ha reemplazado a laantigua vacuna antisarampionosa. El éxito con laintroducción de la vacuna contra Hib en la regiónaprovechó las experiencias de unos cuantos países quelo hicieron primero, como los Estados Unidos, Canadá,Uruguay y Chile. Santos dijo: “Recuerden que la Hib sevendió como una vacuna contra la meningitis, perorealmente el valor agregado fue contra la neumonía”.Hizo hincapié en la función positiva del Grupo TécnicoAsesor de la OPS que colaboró con las introduccionesde vacunas, así como el Fondo Rotatorio, que compra almayoreo para reducir los costos.

Ahora, la introducción en los Estados Unidos deuna nueva vacuna conjugada con siete serotipos deStreptococcus pneumoniae ha llevado a una reducciónapreciable en el número de casos de enfermedad ydefunciones, expresó Santos, incluso mediante undesenlace imprevisto — la inmunidad colectiva entreindividuos no vacunados.

Esto da lugar a una pregunta crítica: “¿Cómopodemos asegurar que los más pobres tengan accesoa este nuevo producto biológico?”

Cuestiones de implantación paraS. pneumoniae en América LatinaSantos destacó la importancia de contar coninformación sólida sobre la carga de morbilidad, unmeta dificultada por el hecho que S. pneumoniae essólo una de las causas de neumonía, meningitis,septicemia y otitis media aguda. Sin embargo, “estoygratamente sorprendido por toda la información aquípresentada, con el apoyo del Instituto Sabin, en tornoa llegar por lo menos a una aproximación de la cargade morbilidad”, expresó.

Tiene gran importancia la determinación que dosniños mueren por hora en América Latina y el Caribedebido a S. pneumoniae. En consecuencia, “El poderincluir este producto biológico en nuestro esquemas,así como los productos biológicos que están en elinventario no solamente nos va a permitir reducir elnúmero de muertes por este microorganismo sino

SESIÓN VI

Cuestiones de implantación


que indudablemente va a ayudar a que muchospaíses cumplan los objetivos de desarrollo delmilenio, en particular el objetivo número 4 de reduciren dos terceras partes, entre 1990 y 2015, lamortalidad infantil”, declaró.

El doctor Santos destacó la importancia de losestudios de rentabilidad y una determinación de laasequibilidad de la vacuna en relación con el productointerno bruto de un país. Añadió que “el aspecto másimportante es el compromiso económico de los paísesa fin de asegurar la sostenibilidad del programa”.

Destacó el dilema principal al que se enfrentan los“países sándwich”, las economías en transición que no sonlo suficientemente ricas o pobres para ser consideradas“para fondos de GAVI”. Sólo siete naciones en lasAméricas reúnen las condiciones para recibir el apoyo dela Alianza GAVI, y “siete países representan menos de16% de los 11.7 millones de niños nacidos anualmenteen esta región”, dijo Santos. “Los demás países nosquedamos con una vacuna que cuesta US$ 53 la dosis”.

Además de ilustrar las cuestiones de rentabilidad yasequibilidad, el doctor Santos destacó que la aplicaciónsatisfactoria requiere infraestructura suficiente y unprograma consistente de vigilancia epidemiológica quepueda evaluar la repercusión de la vacuna.

Las cuestiones pendientesSantos indicó los conflictos inherentes a lasiniciativas para introducir vacunas nuevas, entre lossectores público y privado y la posible oposición delos padres a las múltiples inyecciones adicionales,con la posibilidad de que aumente la influencia delos grupos que se oponen a las vacunas.

El doctor Santos dijo que la eficacia tambiénpuede ser una preocupación, dado que solo seaproxima a 60% en la Región. Sin embargo, sostuvoque “dada la gravedad de la enfermedad y el riesgo demortalidad, la vacuna obviamente se justificaría conun 40% de eficacia”. Mientras tanto, añadió, los datos

para una vacuna 10-valente cuya licencia se prevé queserá concedida en 2008, indican que ofrecería mayorcobertura de los serotipos específicos identificados enla región. También mencionó preocupaciones sobre lasustitución de serotipos, instando a no usarlos comojustificación para rechazar la vacuna.

En el análisis final, dijo que la historia nos haenseñado que el éxito en los programas devacunación depende de “decisiones que se toman conrigor científico intachable”.

Proyecto de implantación La doctora Ida B. Molina esbozó tres etapasprincipales de la introducción y la implantación devacunas: la etapa preintroducción que culmina conuna decisión sobre la introducción; la etapaoperativa, orientada por un plan de introducción, y lamedición del impacto.

Preintroducción y criterios. Si bien las considera-ciones de índole política y técnica repercuten en laetapa de preintroducción y toma de decisiones, ladecisión debe estar determinada claramente porprioridades de la salud pública, manifestó Molina.

Para llegar a una decisión, se deben evaluar varioscriterios principales:

� La carga de morbilidad según la vigilancia;

� La viabilidad técnica, como los requisitos de lacadena de frío;

� La eficacia, la inmunogenicidad y la inocuidad dela vacuna, según los datos de los ensayos clínicos;

� La comparación de la vacuna con otras interven-ciones posibles de la salud pública a fin dedeterminar la mejor intervención;

� La evaluación de la seguridad del abastecimientode vacunas;

“El aspecto más importante de la implantación de vacunas es el compromiso económico

de los países a fin de asegurar la sostenibilidad del programa.”

—DR. JOSÉ IGNACIO SANTOSHospital Infantil de México Federico Gómez, México


� El análisis de la rentabilidad económica y médicade la vacuna.

Al igual que el doctor Santos, la doctora Molinahizo hincapié en la función fundamental quedesempeña el análisis de la rentabilidad en la tomade decisiones y destacó las inquietudes en cuanto aequidad. Dijo que deben evaluarse dos cosas: el efectode la introducción de la vacuna en el presupuestonacional y la sostenibilidad financiera constante.

Indicó: “En mi país, Honduras, nos enfrentamos avacunas cuyo costo es cinco veces superior al costototal de todas las vacunas actuales del programa. Silos costos de las vacunas no son asequibles, segenerarán mayores desigualdades en las poblacionesy sus calendarios de vacunación”.

No obstante, al final de esta etapa de preintro-ducción, “necesitamos tomar una decisión y es unadecisión individual en cada país”, acotó Molina.

Un plan para la introducción. Una vez que seaprueba la introducción de una vacuna, las autoridadessanitarias deben elaborar planes nacionales de acciónque puedan integrarse en el Programa Nacional deVacunación y el Plan Nacional de Salud de cada país.

Los planes deben “considerarse instrumentos parala movilización de recursos” que incorporen elfinanciamiento de las vacunaciones actuales, las leyesque favorecen el financiamiento y la sostenibilidad ylas opciones de recursos. Estos comprenden fondosnacionales, fondos de la Estrategia de Reducción dela Pobreza y la Cuenta del Milenio y el apoyo delsector privado y los donantes.

El plan debe especificar objetivos y metas,dirigirse a poblaciones y áreas, plazos, actividades dearmonización, abastecimiento de vacunas, formación,

modernizaciones de los sistemas de comunicacionese información, fortalecimiento de la vigilanciaepidemiológica y costos. Y al cabo de la aplicación,Molina observó la importancia de medir el impacto.

Para concluir expresó que “es fundamentalelaborar un plan para la introducción y laimplantación que garantice la sostenibilidad”.Observó que el Fondo Rotatorio continúa siendo unmecanismo que garantiza un flujo normal de vacunasde buena calidad a precios accesibles, ofreciendo alos países seguridad y confianza.

Colombia: La experiencia de un paísColombia está comprometida a nivel nacional con ellogro del objetivo de desarrollo del milenio número 4y la reducción de la mortalidad infantil 60% para elaño 2015, declaró Jaimes Sanabri del Ministerio deSalud de Colombia. Manifestó que “para ello,Colombia ha propuesto reducir las muertes enmenores de 5 años de edad a 17 muertes por cada1.000 nacidos vivos, teniendo en cuenta que el valorinicial para 1990 fue 37 muertes por 1.000”. Se estánrealizando avances: en 2002 la tasa de mortalidadinfantil fue de 28 muertes por 1.000.

En aras de seguir avanzando, Colombia está actual-izando su Programa Ampliado de Inmunización(PAI) y agregando nuevas vacunas. Y, en estecontexto las autoridades de salud pública estánanalizando la posible introducción de una vacunaantineumocócica conjugada.

Si bien la carga de la enfermedad neumocócicaaún no se ha confirmado completamente, los datosdel Ministerio de Protección Social, la Universidad

“Si los costos de las vacunas no son asequibles,se generarán mayores desigualdades en las poblaciones

y sus calendarios de vacunación.”

—DRA. IDA B. MOLINAMinisterio de Salud, Honduras


Nacional y el Departamento Nacional de Estadísticade Colombia han establecido que:

� La neumonía es la tercera causa principal demuerte en menores de 1 año de edad, y la segundaen niños de 1 a 4 años;

� Se calcula que 1.200 menores de cinco añosmueren anualmente a raíz de la neumonía;

� Se calcula que la neumonía neumocócica mataentre 250 y 900 niños por año;

� Hay 470.000 a 1.4 millón de casos de neumonía enmenores de cinco años todos los años;

� La incidencia total de la meningitis neumocócicase ha estimado en 850 a 1.600 casos por año enniños menores de cinco años.

Con lo cual, la vacuna actual podría salvar la vidade un número importante de niños. Jaimes Sanabriarespaldó sus conclusiones con un análisis inicial delos serotipos presentes entre los niños hospitalizadoscon enfermedades neumocócicas.

En un análisis de 2.022 serotipos aislados en 137hospitales en Colombia, en 1994, se reveló que 64%de los serotipos corresponden a los que seencuentran en la CVP7, y que la vacuna tendría una“eficacia posible en Colombia de 62%”, agregó.

No obstante, aún se necesita una determinación dela rentabilidad de la nueva vacuna. Conforme lomencionó más adelante la doctora Martha PatriciaVelandia, Coordinadora Nacional del PAI enColombia, “el costo de un esquema de vacunaciónantineumocócica es lo que el estado colombiano le daa una persona en salud durante un mes. Por lo tanto,se necesitan datos para tomar una decisión”.

Por ahora, Colombia ha decidido introducir laPCV7 para los niños más vulnerables de más cortaedad: los que padecen VIH, cardiopatía congénita,asma bronquial, cáncer y otras afecciones que ponenen peligro la vida. El Sistema de Vigilancia de laSalud Pública de la nación está estudiando larentabilidad de una vacuna antineumocócica paraniños en esa población menor de dos años de edad.

También se está trabajando en otros dos estudiosde rentabilidad -de vacunas antirrotavíricas y contrala hepatitis A. Jaimes Sanabria destacó que el costode implantar la vacuna antirrotavírica solamente

representaría para el país casi US$ 14 millones, yque el presupuesto actual del país para el PAI es deUS$ 50 millones.

Mientras tanto, otra vacuna relativamente nuevaya ha repercutido en la mortalidad infantil: la vacunacontra Hib ha reducido en gran medida los casos demeningitis por Hib.

A medida que el país procura implantarprogramas nuevos y aumentar la cobertura generalde las vacunas básicas del PAI, de 92% a 95%, JaimesSanabria destacó que hay muchos obstáculos, entreellos la necesidad de fortalecer la gestión y lainfraestructura, así como el sistema de información,la cadena de frío y la vigilancia de las enfermedadesprevenibles por vacunación.

AnálisisEl debate giró en torno a preguntas sobre la eficaciade las vacunas en América Latina, la función devarios entes de dirección y las consideracionespolíticas y técnicas en las decisiones sobre lasintroducciones de vacunas.

La vigilancia y la eficacia de las vacunas.

COMENTARIO: Miguel Tregnaghi de Argentinaobservó que si bien es sumamente importante teneruna evaluación sólida de la eficacia de las vacunas y lacarga de morbilidad, esos resultados varían en granmedida según el estudio y el tipo de vigilancia realizado.Destacó que la vigilancia en curso producirá datos en elfuturo que nos ayudarán a tomar decisiones.

La eficacia en las poblaciones de alto riesgo

COMENTARIO: Lucia Bricks del Brasil destacó quela PCV es una vacuna muy importante, pero se prevéque la eficacia en los grupos de alto riesgo donde lavacuna se está tornando disponible será muy inferiora 60%. Esto comprende poblaciones con factores deriesgo no convencionales, como bebés prematurosque representan 10% de la población de alto riesgopara enfermedad neumocócica. Por otra parte, losproblemas con la sustitución de serotipos podrían sermayores en grupos de alto riesgo inmunodeprimidos.


¿Cuánta información es suficiente?

COMENTARIO: Xavier Sáez-Llorens de Panamácuestionó “si necesitamos en realidad más datos parala introducción de la vacuna”. Sugirió que el plan deMéxico para “actualizar de forma espectacular” suprograma de vacunación está más determinado porconsideraciones políticas que técnicas. También instóa los países a no “inventar el agua tibia”. “Si en CostaRica y en Colombia, que son países vecinos dePanamá, hay cantidad de rotavirus, ¿por qué ennuestro país va a ser completamente diferente?”preguntó, destacando que algunas veces pedir másinformación atrasa la incorporación de vacunas queson efectivas.

Sáez-Llorens tampoco estuvo de acuerdo con ladescripción del doctor Santos de las introduccionesde las vacunas contra Hib y HepB en las Américascomo rápidas. “Yo diría que es todo lo contrario. Lasintroducciones fueron sumamente lentas —10 a 12años. Me pregunto: ¿quién asume responsabilidadpor esas muertes y las secuelas en esos 10 a 12 añosque se ha demorado la introducción de la vacunacontra Haemophilus en las Américas?”

RESPUESTA: Santos respondió que, según suexperiencia, después de la introducción de Hib porprimera vez en América Latina en 1999, en 2002estaba en casi todos los países de América Latina.Dijo que “al año siguiente estaba la vacuna dehepatitis B y al año siguiente estábamos ya con lacampaña para erradicar el síndrome de rubéola

congénita”. En lo que respecta al valor de la vacuna anivel mundial, destacó que casi 90% de las muertesdebido a neumococos ocurren en otras partes delmundo, en especial en África y el Sudeste Asiático.“¿Cuántas son muchas muertes? Yo creo que unamuerte es demasiado”, manifestó. Definitivamente,hay diferencias locales, regionales y nacionales. Esaes la razón por la que la información es importanteaunque sea limitada, agregó.

La función de la OPS

COMENTARIO: Xavier Sáez-Llorens sostuvo quela OPS ha recibido reconocimiento injustificado porla introducción de vacunas en las Américas —aunqueel Fondo Rotatorio ha sido una iniciativa excelenteporque ayuda a reducir los precios. Dijo que “laintroducción de vacunas en muchos de nuestrospaíses estuvo más relacionada con personas que congrupos de poder”.

RESPUESTA: Santos destacó la función positiva dela OPS. “Las Américas fueron las primeras enerradicar la viruela, las primeras en eliminar lapoliomielitis y las primeras en contener el sarampión.Yo creo que nos habla de algo más que de decisionespersonales o políticas de países”, dijo, destacando queesos avances fueron realizados por los paísesmiembros de la OPS. La doctora Molina agregó: “Sinlugar a dudas, el Fondo Rotatorio ha sido unmecanismo extraordinario de apoyo para mantenerlos programas de inmunización en nuestros países”.


“Con la información concreta que hemos recibidoesta semana, tenemos datos suficientes paracomenzar una importante defensa contra laenfermedad neumocócica en todos los países”, afirmóel doctor Ciro de Quadros.

Los organizadores de la conferencia presentaronun Llamamiento a la Acción que fue debatido yaprobado por los participantes del Simposio. (Véaseel apéndice.) Dado que, en América Latina, laenfermedad neumocócica mata a dos niños por hora,y provoca al menos 1.6 millones de casos deenfermedad por año, y que hay una vacuna inocua yeficaz para los niños, el Llamamiento a la acciónaceptó “promover la adaptación de las vacunasantineumocócicas toda vez que sea factible”, y “aconvertir al año 2007 en el año de la acción”.

Las presentaciones del doctor Jon Andrus de laOPS, el doctor Orin Levine de PneumoADIP, laseñorita Lisa Jacob de GAVI y el doctor Ciro deQuadros del Instituto de Vacunas Albert B. Sabindestacaron la necesidad de la acción concertada. Acontinuación se extraen aspectos destacados de susponencias.

Dr. Jon Andrus, OPSA partir de la primera reunión regional sobre elneumococo en ciudad de México, en noviembre de2004, se ha hecho mucho pero aún nos resta muchopor hacer. Contamos con los datos, la vacuna pero lasituación es la misma: No tenemos una vacuna a unprecio que todos los países puedan pagar paraintroducir y reducir la mortalidad.

En consecuencia, la OPS continuará promoviendoel programa en los niveles políticos más altos y, loque es más importante, continuará usando el FondoRotatorio y mejorando su eficacia. Mantendremosnuestro equipo de consultores internacionales en elterreno para que trabajen con los países y secomuniquen con el Fondo Rotatorio durante lacreación del espacio fiscal para vacunas nuevas en lospaíses.

Dr. Orin Levine, PneumoADIP de GAVINecesitaremos acción colaborativa para triunfar y esteLlamamiento a la acción es un ejemplo de ello. Hoyhemos escuchado las experiencias de los países ymaneras en que los países han logrado tomar datosprobatorios y utilizarlos para generar la voluntadpolítica, el apoyo a la introducción de vacunas nuevas.

Hemos abordado hoy el precio de la vacuna y losretos sustanciales futuros para la implantación. Pero,como una comunidad de personas que atienden aniños con la enfermedad neumocócica y que conoceníntimamente el valor de la vacuna, es importante quetambién pongamos en evidencia el precio de lainacción, así como el precio de la vacuna. El reto quenos aguarda es encontrar ese equilibrio e instar a lasfuerzas de la inacción a hacerse a un lado sobre labase de datos probatorios, de manera que podamostener el tipo de repercusión proyectada.

Hemos logrado con mucho éxito generarfinanciamiento y centrarnos en un nuevo nivel deatención en la salud y las vacunaciones. Nuestro éxitose ha basado en la promesa de que estas vacunasofrecerán el tipo de rendimientos que David Bloom yotros han demostrado que son posibles. Necesitamoscumplir esas promesas.

Señorita Lisa Jacobs, Secretaría de la Alianza GAVI Respaldamos profundamente este Llamamiento a laacción en torno a las vacunas antineumocócicas.GAVI ya ha actuado y seguiremos actuando. Lavacuna antineumocócica ha sido una de las vacunasnuevas con carácter prioritario desde 2000. Ladecisión reciente del Directorio de GAVI de apoyar lacompra y la introducción de la vacuna fue elresultado de muchos factores: el caso de inversión dePneumoADIP, los datos probatorios de la carga demorbilidad, la introducción de la vacuna en losEstados Unidos con su inmunidad colectiva

LLAMAMIENTOa la ACCION

Llamamiento a la acción

PRESIDENTE Dr. Ciro de Quadros


demostrada y el diálogo muy positivo que ha surgidoentre los fabricantes.

GAVI ha tenido la bendición de algunoscompromisos muy públicos. Más recientemente elMecanismo Internacional de Financiamiento para laInmunización vendió su primera emisión de bonospor US$ 1.000 millones. Se han comprometidoplenamente US$ 2.200 millones adicionales. Y, Brasily Sudáfrica se han comprometido a participar en lapróxima emisión de bonos. La otra innovación nuevamuy interesante es el mecanismo del CompromisoAnticipado de Mercado (CAM), son sus implicacionesprofundas para acelerar el acceso a esa vacuna.

GAVI ha sancionado también una política para elcofinanciamiento de los países que se aplicará a lasvacunas nuevas antineumocócica y antirrotavírica. Sesolicita a los países una contribución pequeña parafinanciamiento, con la meta de abrir una partidapresupuestaria que aumentará gradualmente. De esamanera, cuando se interrumpa el apoyo de GAVI, lospaíses tendrán los recursos para continuar pagandola vacuna.

Seis países en la región de América Latina reúnen lascondiciones para recibir el apoyo de GAVI: Nicaragua,Cuba, Honduras, Haití, Guyana y Bolivia. Nuestro planes finalizar las pautas que regirán la solicitud de estasvacunas nuevas en mayo de 2007, ponerlas al alcance delos países y hacer un llamado para la presentación desolicitudes que serán estudiadas en el otoño. Esperamos

la precalificación de Prevnar y la vacuna antirrotavíricapara finales de 2007.

Dr. Ciro de Quadros, Instituto de Vacunas Albert B. SabinDespués de toda la información y el entusiasmogenerado por esta reunión, existe un impulso quefacilita la introducción de la vacuna por parte de losgobiernos. De ayer a hoy se publicaron más de 34artículos en los periódicos y las agencias de noticias.La comunicación en América Latina sobre elneumococo, la carga de morbilidad y la prevenciónno tiene precedentes. Mediante la comunicaciónsocial, estos temas están en toda la Región de lasAméricas. Tenemos algo muy importante por delante.

No hay dudas de que el nacimiento de GAVI fuemuy importante para los programas de vacunaciónen todo el mundo. El avance realizado en los paísesmás pobres ha sido extraordinario. Pero queda claroque para América Latina, en especial, la poblaciónbeneficiaria de GAVI es relativamente pequeña. Noobstante, GAVI podría participar activamente en laregión de las Américas mediante otros mecanismos;por ejemplo mediante una donación al FondoRotatorio. En 2015, el déficit del Fondo será de US$70 millones. Si GAVI contribuyese de US$ 20 a US$30 millones al Fondo Rotatorio, se facilitaría en granmedida la adquisición de vacunas nuevas.

En consecuencia, acordamos: Respaldar la vacunación como un bien público común, una

necesidad económica y una prioridad política esencial.

Solicitar a la Organización Mundial de la Salud que acelere laprecalificación de la vacuna actual.

Promover la adaptación de las vacunas antineumocócicas todavez que sea viable.

Trabajar en aras de informar.

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Considerando que:

• La enfermedad neumocócica mata hasta unmillón de niños en todo el mundoanualmente, con 90% de las muertes en lospaíses en desarrollo;

• En América Latina, la enfermedadneumocócica mata a 18.000 niños todos losaños— dos por hora— y provoca al menos 1.6millones de casos de enfermedad;

• Estas enfermedades son afecciones mortíferascomo la neumonía, las infecciones sanguíneasy la meningitis, así como las infecciones deloído que pueden provocar la pérdida auditiva;

• Si bien el tratamiento apropiado, el usointeligente de antibióticos y la buena nutriciónreducen la incidencia de la enfermedadneumocócica, las vacunas constituyen el métodopreventivo más eficaz;

• América Latina padece una alta cargaeconómica a raíz de la enfermedadneumocócica, con costos médicos directos quese calculan por encima de los US$ 293millones anuales, y más de US$ 40 millonesen otros costos a cargo de las familias;

• Existe una solución. La vacuna antineu-mocócica conjugada actual reduce drásti-camente la enfermedad, la discapacidad y lasmuertes a raíz de la enfermedad neumocócica;

• La introducción de la vacuna antineumocócicaconjugada actual a los calendarios devacunación infantil puede comenzar a salvarvidas y prevenir la enfermedad ahora;

• Se prevé que vacunas nuevas que prometentener un impacto incluso mayor en AméricaLatina estarán disponibles en los próximos dosa cuatro años;

• La prevención y el control de la enfermedadneumocócica necesitan de la acción colabo-rativa de los gobiernos, el sector, las organiza-ciones de salud y los organismos interna-cionales.

En consecuencia, acordamos:

Continuar respaldando la vacunación como unbien público común en la región, una necesidadeconómica y una prioridad política esencial;

• Solicitar a la Organización Mundial de laSalud que acelere la precalificación de lavacuna actual para la adquisición por parte delos organismos de Naciones Unidas, tanpronto como sea posible;

• Promover la adaptación de las vacunasantineumocócicas toda vez que sea viable;

• Trabajar en aras de informar al público y a losencargados de formular políticas sobre lacarga de la enfermedad neumocócica y elvalor de la vacunación;

• Instar al aumento de la investigación enmateria de vacunas y la vigilancia ampliada;

• Instar a la OPS y el Fondo Rotatorio para queadquieran vacunas a fin de colaborar con losgobiernos nacionales, los organismosbilaterales y multilaterales, la Alianza GAVI ylos fabricantes de vacunas con el propósito defacilitar la introducción de vacunas antineu-mocócicas;

• Transformar a 2007 en el año de la acciónpara luchar contra la enfermedadneumocócica en las Américas.

Llamamiento a la acciónPor los participantes del Segundo Simposio Regional sobre el Neumococo

Sao Paulo, Brasil14 de diciembre de 2006


El doctor Ciro de Quadros presentó a la doctoraMaría Luisa Ávila, la Ministra de Salud de Costa Ricay el doctor Roberto Tapia, Viceministro dePrevención y Protección de la Salud, Ministerio deSalud, México, quienes pronunciaron las palabras declausura.

La doctora María Luisa Ávila manifestó que “enCosta Rica, consideramos a las vacunas parte deldesarrollo humano necesario que cada nación debetener. Consideramos que es una inequidad total queen un país como el nuestro existan niños vacunadoscon los inmunobiológicos posibles y otro grupo depoblación que solamente cuenta con el esquemabásico”.

Con un agradecimiento a la OrganizaciónPanamericana de la Salud por su ayuda en eldesarrollo de los programas de vacunación en CostaRica, Ávila hizo hincapié en el compromiso de supaís para actualizar el calendario de vacunación.

No obstante, observó una dificultad más allá de laviabilidad técnica o el costo. Manifestó que “lamenta-blemente, hay otros obstáculos que sepresentan...gente que cree que el neumococo no esuna enfermedad importante en el país...Entonces,aparte de tener que luchar contra la restriccióneconómica, tenemos que luchar con la restricciónmental que a veces es todavía peor”.

La doctora Ávila concluyó diciendo: “Ojala quenuestros países avancen hacia una meta común y que

la introducción de nuevos biológicos en nuestrosesquemas sea una pronta y efectiva realidad”.

El doctor Roberto Tapia, preguntó: “Tomando esteplan para la acción, ¿qué más hacer? Para que estofuncione, agregó, “tenemos que enmarcar esta partesustantiva en lo que he denominado el soportepolítico. Y esto se puede lograr mediante lapromoción del concepto de las vacunas como unpilar esencial para alcanzar la salud, la equidad y eldesarrollo económico”.

Instó a la promoción de este mensaje no sólo antelos políticos sino también ante la comunidad. Instó aque se tomen medidas para:

• Actualizar los mandatos legales de los países paravacunar y hacerlo de manera que ayude a crearnuevos medios de financiamiento. Observó quemuchas leyes nacionales de vacunación abordan elviejo marco de los calendarios de vacunas;

• “Impulsar la justicia” y asignar carácter prioritarioa los grupos vulnerables. La vacunación para laspoblaciones de las zonas rurales, las prisiones y enmuchas circunstancias de marginalidad garantizaráque la gente reciba una intervención preventiva;

• Diseñar un esquema de financiamiento para lospaíses con economías intermedias;

• Aumentar la promoción de la causa. Tapia observóque a nivel país, se ha avanzado consider-

Palabras de clausura

“Tenemos que enmarcar esta parte sustantiva en lo que hedenominado el soporte político. Y esto se puede lograr mediante la promoción del concepto de las vacunas como un pilar esencial

para alcanzar la salud, la equidad y el desarrollo económico.”

— DR. ROBERTO TAPIAMinisterio de Salud, México


ablemente en el tema del VIH/sida y la malariadada la promoción de la causa por parte de lasorganizaciones civiles. Dijo que “con el neumococono tenemos organizaciones civiles que esténpugnando de manera similar”.

• Crear un consenso nacional. Con el aporte detodos al proceso decisorio, “se rompe esa barreradel miedo y la crítica individualizada y se acelerael proceso de toma de decisiones”.

Tapia recalcó la importancia de una estrategia de

comunicación formulada por las partes interesadas yque, “sobretodo, empodere a los individuos para estarinformados y tomar la decisión de solicitar lavacuna”.

Con respecto a la introducción de la vacuna, Tapiadestacó el “elemento de misticismo, pasión y orgullo”.Concluyó: “Esto no debe perderse porque ese es elmotor que provoca que esta máquina sigacaminando”. Tenemos que transmitir esa “mística” ala población. Cuando lo entiende la sociedad es lamejor sostenibilidad”.

“Cuando lo entiende la sociedad es la mejor sostenibilidad.”

— DR. ROBERTO TAPIAMinisterio de Salud, México

Objetivo de desarrollo del milenio No 4

Reducir en dos terceras partes, entre 1990 y 2015,

la mortalidad de niños menores de 5 años.

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ACTA DEL Segundo Simposio Regional sobre el Neumococo · 2013-07-10 · Acta del Segundo Simposio Regional sobre el Neumococo vii De acuerdo a cálculos de la Organización Mundial