I.- EL ACTO MDICO.1.1 CONCEPTO.ACTO MDICO es un trmino aejo,
acuado por el ejercicio profesional de la medicina; y en la
literatura nacional sobre el tema hemos encontrado escasas
propuestas de definicin; por lo que consideramos de valor las
derivadas de una reunin especfica organizada por el Colegio Mdico
del Per, particularmente la formulada por el Bioticista y
catedrtico mdico Dr. Alfredo Benavides Ziga en los trminos
siguientes: "El ACTO MDICO es producido por los profesionales
mdicos y encaminado a la conservacin, fomento, restitucin y
rehabilitacin fsica o psicosocial de la colectividad que incluye a
la prevencin, diagnstico, tratamiento de las enfermedades,
determinacin de las causas de muerte, peritaje, asesoramiento
mdico-forense, as como la investigacin y la docencia clnica en los
seres humanos". ACTO MDICO es toda accin o disposicin que realiza
el mdico en el ejercicio de la profesin mdica. Ello comprende los
actos de diagnstico, teraputica y pronstico que realiza el mdico en
la atencin integral de pacientes, as como los que se deriven
directamente de stos. Los actos mdicos mencionados son de exclusivo
ejercicio del profesional mdico. Al definir Actos Mdicos es
oportuno hacer la diferencie entre el Acto Mdico, del Acto de
Salud. Para ello es conveniente delimitar ambos conceptos:
Medicina, como ciencia y arte de evitar y curar las enfermedades; y
Salud, como disciplina multisectorial y multiprofesional orientada
a lograr el estado de completo bienestar fsico, mental y social de
las personas. La primera, que slo puede ser ejercida por mdicos,
que es a su vez una profesin importante del Sistema de Salud. Y, la
segunda, las acciones de salud pueden ser realizadas tanto por el
mdico como por muchos otros profesionales. Y es por eso que,
conociendo ya el concepto de Acto Mdico, diremos que didcticamente
cuando se habla de ACTO MDICO DIRECTO, se refieren a aquellos en
los cuales mediante la intervencin mdica se trata de obtener la
curacin o alivio del enfermo. Estos pueden ser preventivos,
diagnsticos, teraputicos o de rehabilitacin; donde la prevencin
hace referencia a la recomendacin de medidas para evitar la
aparicin de procesos patolgicos; el diagnstico es la opinin del
mdico obtenida de la observacin directa o de laboratorio del
paciente; la teraputica se refiere a las diversas formas de
tratamiento para la enfermedad; y la rehabilitacin es el conjunto
de medidas encaminadas a completar la teraputica para reincorporar
al individuo a su entorno personal y social. Los ACTOS MDICO
INDIRECTO y a los denominados extracorpreos se refieren a la
investigacin, experimentacin, autopsia, etc. que realiza el Mdico
en el ejercicio de su profesin. Y el ACTO MDICO DOCUMENTAL incluyen
el Certificado Mdico, la Receta o frmula mdica y la Historia Clnica
(que es el acto documental ms importante de todos); y es en
realidad complementario de los actos anteriores y su importancia
legal radica en su validez como prueba dentro de cualquier
reclamacin o proceso. En sntesis, el acto Mdico, est conformado por
todas las conductas desplegadas por un mdico dentro del marco del
desarrollo del ejercicio de su profesin, lo cual incluye toda la
relacin mdicopaciente desde las etapas preliminares de conocimiento
y anlisis, hasta las etapas posteriores al tratamiento como la
evolucin y rehabilitacin del paciente. CARACTERSTICAS: Las
caractersticas que distinguen al Acto Medico son:1.- La
profesionalidad: Solamente el profesional de la medicina puede
efectuar el acto mdico.2.- La ejecucin tpica: Es decir que su
ejecucin est conforme con la Lex Artis, que significa que el acto
que se ejecuta se ajusta a la excelencia del momento.3.- El
objetivo fundamental: Que es buscar prioritariamente la curacin o
rehabilitacin del paciente.4.- La licitud: sea que el desarrollo de
las acciones que ejecuta se hagan en concordancia estricta con las
normas legales.ETAPAS: El Acto Mdico tiene cuatro etapas que estn
completamente relacionadas entre s: A). Etapa de empata: Que es la
primera relacin personal que experimenta el mdico ante el paciente
a quien debe comprender y respetar por encima de la simpata o la
antipata que le despierte.B). Etapa de exploracin: En la cual el
mdico se adentra en todos los factores hereditarios, ambientales y,
lo que hace el acto mdico nico, ingresa a la intimidad de una
persona para complementar el escenario de su desempeo.C). Etapa
tica: En la cual el mdico ejecuta en forma completa, respetuosa y
cuidadosa los procedimientos necesarios para valorar el estado del
paciente aplicando todos sus conocimientos y experiencias con el
fin de tratar de llegar a un diagnstico acertado y fijar, en
consecuencia, el tratamiento adecuado.D). Etapa operativa: En la
cual se fija un plan de manejo o un programa teraputico en el cual
debe participar el paciente despus de una informacin clara de su
estado de salud, las posibilidades teraputicas, sus beneficios y
posibles efectos secundarios y lograr su
consentimiento.LIMITACIONES O EXCEPCIONES: A pesar de todos los
principios y filosofa sobre la reserva de la informacin obtenida
durante un Acto Mdico, la verdad es que en algunos casos por las
circunstancias y hechos dados durante este acto mdico, en nuestro
pas al igual que sucede en muchos otros pases del mundo, se tiene
que faltar parcial o totalmente con este fundamento, siendo verdad
que si existen limitaciones al acto mdico, como:- Las establecidas
por la ley;- Las establecidas por los cdigos de tica de los
colegios profesionales;- Las establecidas por la moralidad vigente
y la cultura;- Las establecidas por la voluntad del paciente; y-
Las establecidas por los recursos tcnico - cientficos disponibles.
1.2. LA RELACIN MDICO PACIENTE.Esta relacin ha existido desde los
albores de la historia y ha ido variando de acuerdo con los cambios
que ha experimentado a travs de los tiempos la conciencia entre los
hombres, desde la mentalidad mgica dominante en las sociedades
primitivas hasta la mentalidad tcnica que prevalece en los tiempos
actuales. Ahora se puede definir como una relacin interpersonal con
connotaciones ticas, filosficas y sociolgicas de tipo profesional
que sirve de base a la gestin de salud. El fundamento de la relacin
mdico-paciente, al decir de Lan Entralgo, es la vinculacin que
inicialmente se establece entre el mdico y el enfermo, por el hecho
de haberse encontrado como tales, entre s; vinculacin cuya ndole
propia depende, ante todo, de los mviles que en el enfermo y en el
mdico han determinado su mutuo encuentro. Como todo encuentro
interhumano, el que rene al mdico y al enfermo se realiza y expresa
de acuerdo con las modalidades cardinales de la actividad humana,
una de las cuales, la cognoscitiva, en el caso de la relacin mdica
toma forma especfica como diagnstico, es decir, como mtodo para
conocerlo que aqueja al enfermo. No se trata meramente de una
relacin dual entre dos seres para obtener algo, como seran los
beneficios de un negocio, sino de una relacin ms estrecha,
interpersonal. El enfermo y el mdico se renen para el logro de algo
que importa medularmente a la persona del paciente y que est
-inscrito en su propia naturaleza: la salud. El binomio
mdico-paciente es fundamental en el Acto Mdico, de manera que esta
relacin debe ser respetuosa, prudente y muy cercana al sufrimiento
de los enfermos; dejando claro que el paciente debe ser el ms
respetado en la relacin. Se produce cada vez que un profesional a
quien la estructura social y jurdica de un pas ha catalogado como
idneo para ejercer la Medicina, acepta la peticin de otro miembro
de la sociedad que acude en bsqueda de su opinin, consejo y posible
tratamiento. El mdico debe relacionarse con el paciente en igualdad
de condiciones respecto de su condicin humana, en forma tal que
supere el paternalismo tradicional, lo cual no implica que abdique
de su competencia profesional; ya que esto es la base fundamental
para un buen Acto Mdico. La relacin mdico-paciente es una categora
compleja en la que frecuentemente intervienen otros actores
(personal no mdico, familiares), pudiendo incluso faltar el mdico
(actos diagnsticos o teraputicos cumplidos por no mdicos) o un
verdadero "paciente" (cuando se trata de consultas en salud). La
experiencia mundial muestra que las demandas por responsabilidad
mdica surgen ante el fracaso o la ruptura de la relacin
mdico-paciente, ms que de un dao o de un error mdico inexcusable.
El mdico en su relacin con el paciente debe actuar siempre en
beneficio de ste, tanto en lo personal como en lo referente a su
salud y su vida.CMO SE ESTABLECE: En la relacin que se establece
entre mdico y paciente es necesario tener en cuenta las
caractersticas generales de los que participan y debe establecerse
una participacin activa de ambos interlocutores donde se
establezcan medios idneos que propicie la satisfaccin y
autorrealizacin de los mismos; por lo que se cumple en los
siguientes casos:1.- Por decisin voluntaria y espontanea de ambas
partes.2.- Por accin unilateral del mdico, en caso de
emergencia.3.- Por solicitud de terceras personas.4.- Por haber
adquirido el compromiso de atender a personas que estn a cargo de
una entidad privada o pblica.ETAPAS: Estas etapas son las
siguientes:- Recepcin: Esta etapa, no utilizada con frecuencia,
alcanza una extraordinaria significacin, si se tiene en cuenta la
angustia e inseguridad con la cual acude el paciente a este primer
encuentro.- Identificacin. La toma de los datos de identidad
conducida hbilmente permite conocer elementos muy tiles sobre la
personalidad del paciente y caractersticas socio-demogrficas.-
Interrogatorio. Esta es la etapa ms importante de la relacin
mdico-paciente. El interrogatorio constituye uno de los aspectos ms
difciles de la historia clnica y el que requiere ms tiempo,
capacidad y dedicacin. Inicialmente el paciente expresar libremente
su sintomatologa sin interrumpirlo, salvo que se salga del hilo
conductor, y siempre hacerlo con suavidad y delicadeza. En una
segunda parte ya corresponde al mdico precisar las caractersticas
de cada sntoma y ordenarlos cronolgicamente.CLASIFICACIN: La
relacin mdico-paciente como una relacin interpersonal con
connotaciones ticas, filosficas y sociolgicas de tipo profesional
que sirve de base a la gestin de salud, pueden ser clasificadas de
diferentes formas pero la ms utilizada por su sentido prctico es
aquella que establece:- La Relacin Activo-Pasiva es aquella que se
establece con enfermos en estado de coma, o que se encuentran en
una situacin que no les permite establecer una relacin ms
participativa, como es el caso del paciente con un edema agudo del
pulmn.- La Relacin Cooperativa Guiada es la que se establece con
pacientes que estn en condiciones de cooperar en su diagnstico y
tratamiento, como ocurre en algunas enfermedades agudas (neumona,
por ejemplo) y crnicas como la hipertensin arterial.- La Relacin de
Participacin Mutua, no slo contempla el cumplimiento del
tratamiento, sino el control en discusin frontal de situaciones y
actitudes relacionadas con la causa y evolucin de la enfermedad.
MODELOS: As mismo; podemos decir que tradicionalmente se describen
tres modelos de la relacin mdico paciente, a saber:1.- Modelo
paternalista: El tradicional donde el mdico es la autoridad, el
depositario del conocimiento, acta como un padre a veces afable y
comprensivo y a veces arbitrario e intolerante, siempre es el que
decide sin tener en cuenta la opinin del paciente o si ha dado o no
su consentimiento. Su argumento es que el paciente no est
capacitado o no tiene criterios claros para escoger las mejores
alternativas.2.- Modelo autnomo: Es cuando el paciente es quien
toma la iniciativa presionando al mdico para que tome determinadas
decisiones; sta situacin se debe al auge de polticas en las que se
exalta al individuo y su autonoma personal frente a la sociedad o
al sistema de salud. El paciente entonces exige determinados
procedimientos diagnsticos o teraputicos al ser usuario de un
servicio de salud con el argumento de que pago luego exijo, pero
hay que diferenciar del exigir por angustia o ansiedad del paciente
ante su enfermedad, del que solo lo hace ejerciendo su supuesta
autonoma como tal.3.- Modelo responsable: Es el ideal, basado en la
equidad, las dos partes asumen responsabilidades que les son
propias con mutuo respeto y en el que se cumplen tanto los derechos
del paciente como los derechos del mdico. Se debe buscar siempre
que el paciente participe y acepte las propuestas, para usar las
mejores prcticas, ofrecindole permanentemente un dialogo amable y
la informacin veraz y oportuna para ayudar a llegar a consensos con
explicaciones claras tanto del proceso de su enfermedad como el de
su manejo con todas sus posibles consecuencias favorables o
desfavorables.IMPORTANCIA: La calidad de la relacin entre el mdico
y su paciente es importante para ambas partes. Cuanto mejor sea la
relacin en trminos de respeto mutuo, conocimiento, confianza,
valores compartidos y perspectivas sobre las enfermedades y la
vida, y el tiempo disponible, mejor ser la cantidad y calidad de la
informacin sobre la enfermedad del paciente que se intercambiar en
ambas direcciones, mejorando la precisin del diagnstico y
aumentando el conocimiento del paciente sobre la enfermedad o
dolencia.1.3. LOS DERECHOS Y DEBERES DE LOS PACIENTES Y MDICOSEl
nexo que une una persona con otra, la cual implica para cada una de
las partes, una serie de derechos y obligaciones, debe entenderse
como relacin jurdica. Y la relacin jurdica medico paciente, puede
entenderse desde dos enfoques: uno vertical y otro de carcter
horizontal. - Desde la perspectiva vertical, existe una
subordinacin del paciente haca el mdico, donde se considera al
enfermo como incapaz de tomar decisiones; por lo que mdico decide
por l, aunque fuera en deterioro del bienestar del paciente.- Desde
la perspectiva horizontal, existe una relacin de igualdad entre
mdico y paciente, donde la libertad autnoma del paciente juega un
papel preponderante en la toma de decisiones en el ejercicio de su
derecho de personalidad y de la informacin.DERECHOS DEL PACIENTE:
De acuerdo con la Asociacin Mdica Mundial, estos incluyen: 1).-
Derecho a escoger libremente el mdico; 2).- Derecho a tomar
decisiones respecto de su organismo; 3).- Derecho a la informacin
sobre su enfermedad; 4).- Derecho a morir con dignidad; y 5).-
Derecho a recibir o rehusar apoyo espiritual. DEBERES DEL PACIENTE:
Segn el Dr. Jaun Daniel Voltarel, Abogado Especialista en Derecho
Mdico, dice que mucho se habla en la actualidad de los derechos de
los pacientes, como contracara de las obligaciones que pesan sobre
el profesional de la salud, es decir a cada derecho del paciente le
corresponde una obligacin del mdico. Pero de las obligaciones del
paciente como tal, nada se dice, normalmente se habla como que a
este sujeto de la relacin que surge del contrato mdico no tuviera
ms deberes que el econmico, de abonar con dinero u orden de
consulta la prestacin del profesional. Pero en realidad debemos
decir que las obligaciones y deberes del paciente no se limitan al
pago del acto mdico, existen y necesario determinan claramente,
obligaciones de sus partes que son esenciales para el cumplimiento
de los fines contrato y son las obligaciones:1) De informacin. El
paciente debe al mdico lealtad y est obligado respecto al mismo, en
cuanto a la veracidad de sus dichos, que sern tenidos como
antecedente para la determinacin del diagnstico y del tratamiento a
seguir. Es una obligacin del paciente informar al profesional sobre
sus antecedentes y condiciones a fin de que el mdico tratante pueda
producir un diagnstico y dar un tratamiento certero, para ello el
paciente obligado no debe guardarse informacin o distorsionar la
realidad de su condicin, lo que quiere decir que debe contarle toda
la verdad a su mdico.2) De cooperacin. Tambin pesa sobre el
paciente, la obligacin de su parte de cumplir con el tratamiento
indicado, cuando voluntariamente presto consentimiento para ser
tratado en la forma que se lo hace. Aclaremos que as como el
paciente tiene el "derecho" a rechazar el tratamiento propuesto,
una vez aceptado este tratamiento, tiene obligacin de cumplirlo
acabadamente, cumplimiento que es una condicin esencial para lograr
los fines que son objeto del contrato entre el mdico y el paciente.
El paciente, en los establecimientos de salud, en su condicin de
actor principal del Acto Mdico considerado como un contrato de
servicios, tiene tambin una serie de obligaciones: a).- Colaborar
en el cumplimiento de las normas institucionales; b).-Tratar con
respeto al mdico, a los paramdicos, a otros pacientes y a los
acompaantes; c).- Facilitar los datos sobre su estado fsico o sobre
su salud de manera leal y verdadera, as como a colaborar en su
obtencin; d).- Cuidar las instalaciones y de colaborar en el
mantenimiento de la habitabilidad de las Instituciones Sanitarias;
e).-Firmar el documento de salida voluntaria o de no aceptacin de
los tratamientos propuestos, cuando as lo decida; f).- Pagar
honorarios al mdico. Es menester sealar que esta obligacin procede,
tratndose de instituciones de salud privadas, pero si estas son
pblicas es una obligacin del Estado garantizar el derecho a la
salud; y g).- De exigir que se cumplan sus derechos.DERECHOS DEL
MDICO: Frecuentemente, en el cotidiano ejercicio de la medicina,
tan slo se toman en cuenta los derechos del pacientes y los deberes
del mdico, sin poner mientes en que el principio de equidad, tambin
toma en consideracin los derechos del mdico, para establecer as un
equilibrio justo y necesario en el desempeo de tan importante y
trascendental labor, sin que en ella se demerite el beneficio del
paciente. Y siguiendo los lineamientos de un contrato de prestacin
de servicios profesionales, diremos que son obligaciones del mdico:
a).-Prestar el servicio de atencin medica de manera diligente,
poniendo el profesionista todo conocimiento cientfico y tcnico, al
servicio del paciente, durante el desempeo del diagnstico y
tratamiento indicado; b).- Informar al paciente sobre el diagnstico
y tratamiento de la enfermedad. Sin embargo, el paciente puede
renunciar a ese derecho; c). Guardar secreto sobre los asuntos que
sus pacientes le confan, as como de toda aquella informacin mdica
que se encuentren en el expediente clnico del paciente; salvo que
alguna autoridad judicial requieran de dicha informacin; y
d).-Erogar las expensas y gastos que sean necesarios para el
desempeo del diagnstico y tratamiento indicado, sin perjuicio de
que le sean reembolsadas dichas cantidades por el paciente o que se
pacte lo contrario. Algunos autores manifiestan que los mdicos
siempre deben tener derecho a:- Ejercer su profesin una vez
cumplidos los requisitos legales, - Recibir trato digno por parte
de los pacientes y sus familiares, - Recibir remuneracin justa por
su trabajo,- Intervenir sin autorizacin en casos de urgencia o
emergencias, - De no prestar servicios en casos especificados por
la ley y su respectivo Cdigo de tica yDeontologa del Colegio
Profesional, - Solicitar Junta Mdica en los casos que estime
pertinentes, - Propiedad intelectual sobre sus trabajos, - Al buen
nombre y honra, y- Al debido proceso y a la defensa.DEBERES DEL
MDICO:Los pacientes deben poder confiar sus vidas y bienestar a sus
mdicos. Para justificar esa confianza, los mdicos deben de mantener
un buen estndar de la prctica mdica y mostrar respeto por la vida
humana. En particular un mdico debe: 1) Hacer del cuidado del
paciente su primera preocupacin; 2) Tratar a cada paciente gentil y
consideradamente; 3) Respetar la dignidad y privacidad de los
pacientes; 4) Escuchar a los pacientes y respetar sus puntos de
vista; 5) Dar informacin a los pacientes de una manera que puedan
entenderla; 6) Respetar el derecho de los pacientes de involucrarse
completamente en decisiones sobre su atencin; 7) Ser honesto y
confiable; 8) Mantener actualizados su conocimiento profesional y
habilidades; 9) Reconocer los lmites de su competencia profesional;
10) Respetar y proteger la informacin confidencial; 11) Asegurarse
que sus creencias personales no afecten el cuidado del paciente;
12) Actuar rpidamente para proteger a los pacientes de riesgo, si
tiene una buena razn para creer que Ud. o un colega pueden no estar
en condiciones adecuadas para ejercer; 13) Evitar abusar de su
posicin como mdico; y 14) Trabajar con colegas en la forma que
mejor sirva a los intereses del paciente. En todo esto nunca debe
discriminar injustamente a sus pacientes o colegas; y siempre debe
estar preparado para justificar sus acciones ante ellos. El CDIGO
INTERNACIONAL DE TICA MDICA, en relacin a los deberes generales de
los mdicos dice:- El mdico mantendr siempre el ms alto nivel de
conducta profesional.- El mdico no permitir que el ejercicio libre
e independiente de su juicio profesional en favor de sus pacientes
quede influido por motivos de ganancia.- En todo tipo de prctica
mdica, el mdico procurar prestar su servicio profesional con
competencia, con plena independencia tcnica y moral, y con compasin
y respeto por la dignidad del hombre.- El mdico debe tratar con
honradez a sus pacientes y colegas y se obliga a denunciar a los
mdicos dbiles de carcter o deficientes en competencia y a los que
incurran en fraude o engao. Y en relacin a los deberes de los
mdicos hacia los enfermos dice:- El mdico tendr siempre presente su
deber de preservar la vida humana.- El mdico debe a su paciente una
total lealtad y todos los recursos de su ciencia.- Siempre que un
mdico vea que alguna exploracin o tratamiento sobrepasan su
capacidad, deber pedir la ayuda de otro mdico que tenga la
habilidad necesaria.- El mdico guardar secreto absoluto sobre todo
lo que sabe acerca de su paciente, aun despus de la muerte de ste.-
El mdico tiene la obligacin humanitaria de prestar auxilios en caso
de urgencia, a no ser que est seguro de que otros mdicos pueden y
quieren prestar esos auxilios.1.4. EL SECRETO MDICO.Histricamente
se ha considerado que los profesionales de la salud tienen la
obligacin tica de mantener el secreto de todo aquello que conocen
en el ejercicio de su profesin. Este principio de la
confidencialidad ha sido siempre uno de los grandes valores ticos
de la prctica mdica. La regla general que se aplica es que un
profesional de la medicina debe guardar estricta reserva de todo lo
que se entere, tanto en el ejercicio de su profesin como fuera de
ella. El Secreto Profesional Mdico se traduce en la obligacin de
mantener en reserva la informacin que recibe de l o la paciente y
en principio sta slo podr revelarse con el consentimiento de aqul o
aquella; y el mdico debe guardar reserva sobre el acto mdico
practicado, este deber se extiende a cualquier otra informacin que
le hubiere sido confiada por el o la paciente o por su familia. El
secreto profesional mdico cubre aquello que por razn del ejercicio
de la profesin se haya visto, odo o comprendido y que no es tico o
lcito revelar, salvo que exista una causa justa y en los casos
contemplados por disposiciones legales. Podemos decir, sin lugar a
equivocarnos, que el Secreto Mdico, va mucho ms all de otros
secretos profesionales, e incluso debera estar ms protegido por las
leyes que dirimen estas cuestiones, por la simple razn, de que su
objeto no se restringe ni acaba exclusivamente por la confidencia
que el paciente hace al mdico, sino porque tambin abarca todo
aquello que el mdico pueda deducir de la esfera ntima del paciente,
y que, la mayora de las veces, incluso el mismo paciente, no
deseara fuera conocido ni siquiera por su propio
mdico.FUNDAMENTOS:El anlisis del secreto profesional se debe
observar desde tres pticas interrelacionadas:1).- El LEGAL: marcada
por las disposiciones que hacen alusin a sanciones por
incumplimiento, excepciones, alcances de la obligacin de mantener
reserva, etc.;2).- La TICA: lo determinado por los Cdigos de tica y
por planos morales y de conciencia que debe respetar el profesional
durante su ejercicio; y3).- El MDICO ASISTENCIAL: donde la
problemtica del secreto se vincula no solo a exigencias que el
paciente pueda formular sino tambin a garantizar un vnculo ms
eficaz y una empata que favorezca la relacin mdico paciente; es por
eso que se puede pensar que el secreto profesional nace, se
sustenta y tiene su razn de ser como un elemento ms de la prctica
profesional. TIPOS Y VARIANTES: Existen tres tipos de Secreto
profesional mdico:- Secreto Mdico Absoluto: Donde se da Negacin
inquebrantable de cualquier tipo de revelacin. El mdico no podr
confiar un hecho conocido a travs de su profesin ni a sus
colaboradores. Esta modalidad es utilizada en Inglaterra.- Secreto
Mdico Relativo (intermedio o eclctico): Aceptado por nuestra
legislacin y la del resto de Amrica del Sur, convalida la revelacin
a personas y entidades correspondientes (con discrecin y lmites)
del Secreto Mdico siempre que hubiera una razn suficiente: justa
causa. En cierto modo, la revelacin queda supeditada a los dictados
de la propia conciencia del profesional.- Secreto Mdico Compartido:
Variante del anterior y utilizado por los franceses y ampla el
conocimiento a otro mdico o auxiliar de un hecho de su profesin
siempre que redunde en el beneficio teraputico del paciente.EL
SECRETO MDICO COMO CONDICIN NECESARIA PARA EL CORRECTO EJERCICIO DE
LA ACTIVIDAD PROFESIONAL: Como se aprecia, el alcance y extensin
del derecho a acceder a la informacin clnica no puede contemplarse
en su integridad si no se aborda, con el necesario rigor el secreto
profesional de mdico. Entendido ste, no tanto como una concesin a
un inters meramente corporativo, privilegio de un grupo de
profesionales, sino ms bien como una exigencia imprescindible de la
correcta prctica mdica. El reconocimiento del derecho al secreto
mdico, en su justa medida, puede ayudar a que la documentacin de
las historias clnicas se realice con el rigor y competencia debida.
De lo contrario, el temor del mdico ante el desconocimiento de sus
derechos puede repercutir negativamente en la preparacin,
elaboracin y eficacia de estos expedientes, generalizndose la
prctica, tambin en este terreno de la documentacin clnica, de la
denominada medicina defensiva. Se puede llegar a la conclusin, a
nuestro juicio correcto, de que la ausencia de una norma que regule
el secreto mdico repercutir negativamente en la calidad de la
asistencia sanitaria. Siguiendo a Lan Entralgo, quien conceptuara a
la Historia Clnica como el documento fundamental y elemental del
saber mdico donde se recoge la informacin confiada por el enfermo
al mdico, para obtener el diagnstico, tratamiento y la posible
curacin de su enfermedad, decimos que se trata del documento
mdico-legal donde queda registrada: 1).- Toda la relacin del
personal sanitario con el paciente;2).- Todos los actos y
actividades mdico-sanitarios realizados; y 3).- Todos los datos
relativos a su salud. Se elabora con la finalidad de facilitar su
asistencia y tiene derecho a ella por ser poseedor al derecho de
una asistencia mdica de calidad. La historia clnica es un documento
mdico legal complejo que refleja los cambios acaecidos en las
formas de la prestacin asistencial y la relacin mdico-paciente y,
en su condicin de medio de comunicacin, constituye condicin sine
quanon para la asistencia mdica, criterio de lex artis y aspecto
crtico de la responsabilidad mdica. La Historia Clnica tiene un
gran valor jurdico en los casos de Responsabilidad Profesional
Mdica al convertirse por orden judicial en la prueba material
principal. Es una prueba de primer orden en este tipo de procesos
judiciales que tiene incluso tanto valor como la prueba pericial,
puesto que sta se basa normalmente en la Historia Clnica. Debemos
recalcar en este momento el hecho de que la Historia Clnica se
elabora inicialmente con una finalidad asistencial y no como un
instrumento a utilizar como medio de defensa en un proceso
judicial. Esto hace que se transforme en un medio de prueba vlido
para demostrar la verdad en el proceso. Este valor jurdico de la
Historia Clnica tiene como consecuencia que el derecho del mdico a
la de la misma se vea reforzado y a su vez se convierta, en caso de
reclamaciones, en la mejor proteccin o en la ms eficaz pieza
condenatoria para l, por ejemplo en los casos que: a).- No existe o
fue elaborada defectuosamente, b).- En los que demuestra que el
mdico no se adecu a la Lex Artis para el caso, ya que constituye el
testimonio ms objetivo de la calidad o falta de calidad de la
praxis mdica, y c).- Asimismo en los casos en que no cumpli con su
deber de informar y obtener el consentimiento del paciente. la
confeccin misma de la historia clnica es muy importante, pues hay
que tener en cuenta que otras personas que acceden a este
documento, no son mdicos, ms an quien finalmente dictaminar, en una
controversia o investigacin penal, es precisamente una persona no
mdica, por lo tanto es necesario que, tengamos presente la
posibilidad real del impacto subjetivo que causar a dichas
personas, quienes aun inconscientemente harn un primer juzgamiento
a priori de la posible personalidad de quienes hayan intervenido en
su confeccin (...)1.5 LA RESPONSABILIDAD MDICA.La Responsabilidad
Mdica es un tema de gran actualidad y uno de los tpicos jurdicos de
mayor desarrollo terico, que tiene gran repercusin en la salud,
tanto en la prctica asistencial (a travs de una medicina defensiva,
orientada con mayor o menor de acierto o ingenuidad a "prevenir"
las demandas) como en las economas de las instituciones (nuevos
costos por concepto de plizas de seguro o liquidaciones de
sentencias judiciales). Sus antecedentes histricos ms remotos se
encuentran en la Antigedad, pero es en las ltimas dcadas donde
adquiere su mayor impulso, como respuesta a complejos cambios
sociales y culturales, entre los cuales puede mencionarse: 1).-
Avances de la medicina. Paradjicamente, los grandes logros de la
medicina, al aumentar la expectativa y resolver progresivamente una
mayor cantidad de situaciones crticas, instalaron la idea de que la
muerte o la enfermedad deben obedecer a una falla de la medicina y,
en consecuencia, tener un responsable;2).- Cambios en la forma de
la prestacin asistencial. La complejizacin y socializacin de la
tarea asistencial modific cualitativamente la relacin
mdico-paciente, despersonalizndola; y 3).- Cambio de paradigma: del
paternalismo a la autonoma. El cambio de paradigma en la relacin
mdico-paciente favorece el cuestionamiento del mdico y estimula el
reconocimiento de los derechos del paciente. La responsabilidad
profesional es un campo de singular complejidad y dinamismo, tanto
en lo doctrinario como en lo jurisprudencial. Sin embargo, el
examen de la casustica de los reclamos y juicios muestra que para
el mdico prctico la cuestin de la prevencin en este terreno se ve
circunscrita a un reducido nmero de Aspectos Crticos. Y se llaman
Aspectos Crticos de la Responsabilidad Mdica a un grupo de
categoras dependientes del acto mdico y estrechamente vinculado
entre s, cuya falla estimula la formulacin de reclamos y demandas
judiciales por responsabilidad, independientemente de que resulten
o no justificadas. La Relacin mdico-paciente, la lex artis, la
historia clnica y el consentimiento mdico son los aspectos crticos
de mayor importancia prctica, sobre los que se realizarn algunas
consideraciones. Los elementos constitutivos de la responsabilidad
profesional son falta de precaucin, falta de previsin en el
resultado, en los casos en que haba obligacin de realizar una
conducta diferente a la que se realiz, y relacin causal entre el
acto realizado y el resultado obtenido. Entonces, la
responsabilidad profesional generalmente se ocasiona por dos
circunstancias fundamentales: a).- Por omisin dela prctica mdica
requerida para prevenir o evitar un dao, y b).- Por haber realizado
una prctica mdica diferente a la requerida, siendo sta la necesaria
(por comisin). La Responsabilidad Mdica frente a terceros.CONCEPTO:
La Responsabilidad Mdica, es la obligacin de los mdicos de dar
cuenta ante la sociedad por los actos realizados en la prctica
profesional, cuya naturaleza y resultados sean contrarios a sus
deberes, por incumplimiento de los medios (examen del paciente,
diagnstico, tratamiento, materiales, medicamentos, etc.) y/o
cuidados adecuados en la asistencia del paciente; pudiendo adquirir
a veces, relevancia jurdica. En otras palabras; la Responsabilidad
Mdica significa la obligacin que tiene el mdico de reparar y
satisfacer las consecuencias de sus actos, omisiones y errores
voluntarios o involuntarios, dentro de ciertos lmites y cometidos
en el ejercicio de su profesin. Es decir, el mdico que en el curso
del tratamiento ocasiona por culpa un perjuicio al paciente, debe
repararlo y tal responsabilidad tiene su presupuesto en los
principios generales de la Responsabilidad; segn los cuales todo
hecho o acto realizado con discernimiento (capacidad), intencin
(voluntad) y libertad genera obligaciones para su autor en la
medida en que se provoque un dao a otra persona.TIPOS: Los
supuestos de responsabilidad mdica refieren a conductas tpicas,
antijurdicas y culpables realizadas por un mdico en el contexto de
un acto mdico, que se pueden responsabilizar en:A. DE ACUERDO AL
FUERO:1. Responsabilidad Civil: Deriva de la obligacin de reparar
econmicamente los daos ocasionados a la vctima.2. Responsabilidad
Penal: Surge del inters del estado y de los particulares,
interesados en sostener la armona jurdica y el orden pblico; por lo
que las sanciones (penas) son las que impone el Cdigo Penal
(prisin, reclusin, multa, inhabilitacin). La probable
responsabilidad de una persona en la comisin de un delito se
acredita cuando existen indicios que hagan suponer su participacin
en el mismo, ya sea de manera culposa (que tenga culpa, aunque no
haya sido su intencin causar dao) o dolosa (que tenga culpa, y que
si haya sido su intencin causar dao), y que no existan excluyentes
de responsabilidad a su favor. En nuestro pas, los regmenes de la
responsabilidad penal y civil son conceptualmente y procesalmente
independientes, de tal modo que un mismo hecho puede dar lugar a
una accin civil, una accin penal o a las dos.B. DE ACUERDO A LA
TCNICA JURDICA:a). Responsabilidad Objetiva: Es la que surge del
resultado daoso, no esperado, que el accionar del mdico puede
provocar, independientemente de la culpa que le cabe.b).
Responsabilidad Subjetiva: Es la que surge de la subjetividad del
mdico, puesta al servicio de una determinada accin penada por Ley,
(por ejemplo: abortos, certificados falsos, violacin del secreto
profesional).C). Responsabilidad Contractual: Es la que surge de un
contrato, que no necesariamente debe ser escrito (puede ser tcito o
consensual), cuyo incumplimiento puede dar lugar a la accin
legal.d). Responsabilidad Extracontractual: Es la que no surge de
contrato previo. Se le conoce como Aquiliana (Lex-Aquilia). Su
aplicacin en el campo mdico es excepcional (por ejemplo: Asistencia
mdica inconsulta por estado de inconsciencia o desmayo, alienacin
mental, accidente, shock).EXCLUYENTES: No todos los casos en que se
hubiera producido dao para el paciente implican invariablemente
Responsabilidad Mdica. Existen condiciones excluyentes de
responsabilidad como: Cuando el dao al paciente sea atribuible a la
idiosincrasia de ste, a incidentes o accidentes no previsibles.
Cuando el efecto adverso es imputable al padecimiento, del cual el
usuario asumi el riesgo a travs de su consentimiento informado.
Cuando el efecto adverso es causado al actuar para proteger la vida
o la integridad corporal del enfermo (principio del bien
mayor).FORMAS O VARIANTES DE CULPA MDICA: Por su importancia para
la valoracin de una eventual Responsabilidad del Mdico, vale la
pena definir las distintas formas o variantes de la culpa:
IMPRUDENCIA: Es la accin u omisin involuntaria no maliciosa, de
cumplimiento inexcusable. Se la ha asociado con un obrar "en ms".
Es realizar un acto con ligereza, sin las adecuadas precauciones;
es decir la carencia de templanza o moderacin. Es la violacin
activa de las normas de cuidado o cautela que establece la
prudencia, actuando sin cordura, moderacin, discernimiento,
sensatez o buen juicio. IMPERICIA: Es la ineptitud o ignorancia
grosera del saber medio exigible a un mdico, por la causa que fuera
(defecto de formacin, olvido, no actualizacin, etc.). Es la falta
total o parcial, de conocimientos tcnicos, experiencia o habilidad
en el ejercicio de la medicina. Es decir, es la carencia de
conocimientos mnimos o bsicos necesarios para el correcto desempeo
de la profesin mdica. NEGLIGENCIA: Surge de una actuacin descuidada
y falta de diligencia, cuando no media falta de conocimientos. Es
un obrar "en menos" (contracara de la imprudencia) por no tomar las
precauciones debidas. Es decir, es la carencia de atencin durante
el ejercicio mdico. Puede configurar un defecto o una omisin o un
hacer menos, dejar de hacer o hacer lo que no se debe. Es no
guardar la precaucin necesaria o tener indiferencia por el acto que
se realiza. La Negligencia es sinnimo de descuido y omisin. Es la
forma pasiva de la imprudencia.
II. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO.Actualmente al paciente le
asiste el derecho de estar informado sobre la prescripcin de
medicamentos y las decisiones teraputicas tomadas por el mdico;
llamndosele a esta concepcin como Consentimiento Informado. Esto ha
hecho que la relacin mdico-paciente haya sufrido cambios que han
dejado obsoleto los modelos clsicos paternalistas, donde era el
mdico quin tomaba la decisin por el paciente. Ahora a las personas
se les han reconocido derechos y valores en todos los modos de la
relacin humana, lo que hace que los pacientes exijan que sean
respetados estos derechos a la hora de tomar decisiones que les
implican, como un corolario de la dignidad y autonoma de las
personas, y por lo tanto, como una obligacin de esta relacin
mdico-paciente.2.1. CONCEPTO.El CONSENTIMIENTO INFORMADO es un
trmino nuevo que traduce un derecho del paciente dentro de la neo
tica mdica, siendo su principal objetivo proteger la autonoma del
paciente. Puede definirse como el proceso cuya materializacin
consiste en la declaracin de voluntad realizada por una persona, a
travs de la cual, luego de haberse considerado las circunstancias
de autonoma, evaluado su competencia y la comprensin de la
informacin suministrada previamente referida al plan diagnstico,
teraputico, quirrgico o ensayo de investigacin, otorga su
consentimiento para la ejecucin del procedimiento ofrecido. Y el
Manual de tica de la Asociacin Mdica Americana sostiene que
consistente en la explicacin, a un paciente atento y mentalmente
competente, de la naturaleza de la enfermedad, as como del balance
entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los
procedimientos teraputicos recomendados, para a continuacin
solicitarle su consentimiento para ser sometido a esos
procedimientos. Entonces, el Consentimiento Informado se origina y
aplica en todo acto mdico asistencial, ello es, como todas sus
definiciones, normas jurdicas y deontolgicas establecen, de
ineludible observacin en la relacin mdico-paciente. Legalmente el
consentimiento legtimamente declarado, como lo denomina el Dr.
Rafael Aguilar Guevara es Aquel acto expreso de voluntad,
libremente manifestado, especfico y determinado, oportuna y
cabalmente informado, documentado y vlido, mediante el cual un
paciente (fsica y jurdicamente) capaz, acepta los procedimientos
diagnsticos y/o teraputicos a ser realizados por un mdico con
quien, anticipadamente, ha convenido en establecer una relacin
mdico paciente, en los trminos establecidos en la ley, y que en
ninguna forma o circunstancia significa la renuncia del paciente a
sus derechos ni tampoco exonera per se la responsabilidad legal
individual mdica subjetiva o la institucional objetiva en una forma
general. Es decir, el consentimiento informado se apoya en dos
principios bsicos, la autonoma de la voluntad y la libertad de todo
paciente. Por su parte, el Dr. Julio Csar Galn Corts, dice: El
consentimiento informado es, por consiguiente, no slo un derecho
fundamental del paciente, sino tambin una exigencia tica y legal
para el mdico, en tal forma que podemos sostener que la voluntad
sana de cada persona, es el slo rbitro de toda intervencin mdica,
aun cuando negarse a esta conduzca a una muerte segura.REQUISITOS:
El consentimiento informado acta sobre tres aspectos de la prctica
mdica: la autonoma del paciente, la calidad de la informacin que se
cruza entre mdico y paciente, y la defensa del buen proceder mdico.
Bien llevado adelante, el proceso de consentimiento informado es un
instrumento virtuoso que profundiza la relacin mdico-paciente, la
transparenta y la enriquece. Es til para la delimitacin de las
responsabilidades, para el esclarecimiento de los trminos de esta
relacin y para la demostracin futura y eventual de un
comportamiento serio y maduro por parte del mdico tratante. Donde
los factores condicionantes para el cabal cumplimiento del
consentimiento informado son:1. Competencia: Que es la capacidad
del paciente de comprender la informacin relevante. Slo una persona
competente puede dar un Consentimiento Informado valido legalmente,
ya sea el paciente y/o familiar. En el caso de menores de edad o de
enfermos mentales corresponde asumir esta competencia al familiar o
tutor responsable.2. Informacin.- La informacin debe ser previa a
los procedimientos y/o tratamientos que se deben efectuar al
paciente. Las opciones deben ser comprensibles y deben incluir el
objetivo del tratamiento o del estudio, su procedimiento, los
beneficios y riesgos potenciales y que siempre existe la opcin del
paciente de rechazar el tratamiento o estudio una vez iniciado en
cualquier momento, sin que ello le pueda perjudicar en otros
tratamientos.3. Voluntariedad.- Los sujetos deben decidir
libremente someterse a un tratamiento o participar en un estudio
sin que haya persuasin, manipulacin ni coercin. El carcter
voluntario del consentimiento es vulnerado cuando es solicitado por
personas en posicin de autoridad o no se ofrece un tiempo
suficiente al paciente para reflexionar, consultar o decidir.
Ejemplo un mdico no puede solicitar el consentimiento de su
paciente plantendole la disyuntiva de firmar o no ser
atendido.CARACTERSTICAS: Del consentimiento informado. - Es un
proceso verbal: Los profesionales de la salud todos los das y a
cada momento al dialogar y desarrollar su labor diaria estn
desarrollando procesos de consentimiento informado con los
pacientes y no es necesario dejar constancia de ellos por escrito.
Esta necesidad surge en forma excepcional, por una cuestin de
seguridad o de certeza y en ese caso se debe recurrir al formulario
del consentimiento informado, por lo tanto, una cosa es el
consentimiento y otra cosa es el formulario.- Es un proceso
voluntario: La decisin se debe tomar libremente, por tanto, no
resulta vlida aquella voluntad que se manifiesta bajo coaccin o
manipulacin. Se permite el uso de la persuasin, es decir, el uso
del razonamiento lgico para tratar de convencer al paciente de que
sa es la mejor opcin. Hay casos especiales como los pacientes con
problemas mentales, en nios y adultos mayores o ancianos que es
difcil lograr que el proceso sea voluntario, porque este grupo
suele tener un grado importante de dependencia econmica, fsica,
psicolgica y emocional con respecto a su grupo familiar, de modo
que muchas veces toman decisiones, no para satisfacer sus propios
deseos, sino para no molestar a los otros. - Es un proceso de
informacin: La informacin debe ser adecuada, suficiente
comprensible y veraz. Excepcionalmente, se puede dosificar la
informacin, cuando por las caractersticas del paciente se presume
que la entrega de toda la informacin puede ser perjudicial para l
(privilegio teraputico). La informacin, en materia de
consentimiento informado, previamente debe siempre considerar: A
quin informar?, Quin debe informar?, Cmo se debe informar?, Cundo
informar?, Dnde informar?, Qu informar?, Cunto informar?- Es un
proceso que requiere capacidad de comprensin: Donde la aptitud
personal del paciente le permite comprender la informacin que se le
est entregando, valorarla, deliberar y emitir una decisin,
asumiendo las consecuencias de la misma. Se trata de un criterio no
ligado a la edad de los individuos, sino a su madurez moral. Es uno
de los aspectos ms difciles, ya que determinar qu pacientes puede
decidir por s mismo y quienes requieren de otros para decidir, no
es una tarea fcil.- Es un proceso que termina con una decisin: Si
bien se habla de consentimiento informado, se trata de un proceso
que no necesariamente puede terminar con un consentimiento, es
decir, el paciente tiene la posibilidad de aceptar lo que se le
ofrece, o bien, rechazarlo.FUNCIONES: El consentimiento informado
cumple importantes funciones dentro del proceso teraputico, tanto
en relacin al especialista como al paciente. Estas funciones pueden
sintetizarse como sigue:_ Informativa: La informacin entregada de
manera clara y oportuna permite a los consultantes conocer el
trastorno en particular, sus causas, implicancias y
pronstico.Tambin clarifica los fundamentos, propsitos y criterios
ticos de los procedimientos a ser utilizados en cualquier etapa del
proceso._ Declarativa: Se sealan y especifican las acciones
seguidas en el proceso mismo (entrevista, lectura conjunta,
preguntas y respuestas durante el dilogo), las actividades a
realizar, los principios y valores que guan el proceso._
Metodolgica: Se sealan los procedimientos a ser utilizados,
promoviendo laprotocolarizacin de la accin teraputica. Se sealarn
slo los procedimientos validados dentro de la comunidad profesional
en particular. Otros procesos debern quedar registrados para
especificar su pertinencia y uso especfico para el caso._
Compromisiva o conmitativa: En el caso de sealarse las acciones a
seguir por cada actor del proceso teraputico, se expresa un
compromiso para el cumplimiento de tales propsitos.Preactiva:
Favorece la participacin del paciente (o su grupo de apoyo) y de
modo activo en su proceso de recuperacin de la calidad de vida.
Tambin obliga al clnico a cumplir con las acciones estipuladas.
Como el Consentimiento Informado deriva del derecho que tiene todo
ciudadano a la libre autodeterminacin; desde este punto de vista
ejerce 7 funciones primarias:1.- Promover la autonoma de los
individuos.- Al ser un acto voluntario, y de ndole personal, el
mismo que se encuentra estrechamente ligada con la propia dignidad,
tiene como finalidad ejercer efectivamente la toma de decisiones
personales del paciente.2.- Fomentar la racionalidad en la toma de
decisiones mdicas.- La mejor decisin a tomar es la que se toma
teniendo una gana de posibilidades, pues justamente esto es lo que
persigue el consentimiento informado aplicar un la decisin no solo
razonable sino proporcional.3.- Proteger a los enfermos y a los
sujetos de experimentacin.- Funcin ligada a evitar excesos respecto
al actuar profesional, ya que necesariamente el antes mencionada
debe ceirse a aplicar sus conocimientos en pro del paciente4.-
Evitar el fraude y la coaccin.- Toda persona informada no puede ser
sujeta de engao, ni mucho menos obligada a someterse a determinado
tratamiento, o intervencin mdica.5.- Alentar al auto evaluacin y
auto examen de los profesionales de la salud.-El mismo clnico se
beneficia al conocer las expectativas, dudas y temores del
paciente; permite desarrollar investigaciones en comunidades
humanas, respetando los aspectos ticos fundamentales.6.- Disminuir
recelos y aliviar temores. La informacin entregada debe ser clara y
suficiente para orientar la toma de decisiones. No debe recurrirse
a interpretaciones propias o subjetivas ni a creencias particulares
del especialista y puede ser comprobado por el consultante (en la
literatura especfica, u otros especialistas).7.- Introducir en la
medicina una mentalidad ms probabilstica y ms capaz de hacer frente
a la incertidumbre.TIPOS: El Consentimiento Informado puede ser
"implcito" o "expreso".1.- Consentimiento implcito: Es cuando un
paciente no da su consentimiento por escrito o en forma oral, pero
comprendi las circunstancias que rodeaban el procedimiento o
tratamiento en cuestin. Por ejemplo, el consentimiento puede ser
implcito cuando un paciente se ofrece para un procedimiento
relativamente simple y no invasivo. Asimismo, un consentimiento a
menudo es implcito para los procedimientos necesarios que puede
realizar un cirujano en el transcurso de un procedimiento quirrgico
para el cual el paciente dio su consentimiento.2.- El
consentimiento expreso: Se da por escrito o en forma oral. Si el
consentimiento de un paciente es escrito, ste debe incluir el
nombre del profesional de atencin de salud que analiz y propuso el
tratamiento con el paciente, el nombre del proveedor de atencin de
salud que va a llevar a cabo el procedimiento y la fecha, hora y
lugar donde se firm el formulario de consentimiento.Dependiendo de
a quin se debera informar: El consentimiento informado puede ser
tambin de dos tipos:- Consentimiento Directo: Es aquel evento donde
se puede obtener directamente del paciente afectado, su
consentimiento para la realizacin de un determinado acto mdico.
Para obtener la voluntad del paciente, l debe contar con autonoma,
es decir, estar consciente de lo que sucede en pleno uso de sus
facultades, y deber gozar de capacidad, es decir, plena aptitud
para autogobernarse.- Consentimiento Diferido: Aunque hay quienes
dicen que el consentimiento es un acto indelegable, existen
situaciones en las cuales resulta imposible que el paciente ejerza
autodeterminacin para emitir un consentimiento directo, por lo cual
se hace necesario extender esta facultad a otras personas. Estos
casos son:a).- Menores de edad: Aunque los menores de edad son
considerados incapaces por la ley, como quiera que an no cuentan
con el suficiente criterio para disear su propio plan de vida y
decidir lo mejor para ellos, resulta conveniente informarles el
procedimiento que sobre ellos se llevar a cabo, aunque la decisin
final compete a sus padres o representantes legales, quienes debern
velar por la proteccin de sus intereses y sus derechos
fundamentales.b).- Adulto carente de plenitud de sus facultades
mentales: En este caso se encuentran los incapaces dementes, y
sordomudos que no pueden darse a entender por escrito. Hacemos la
salvedad que el sordomudo que sea capaz de entender por algn tipo
de lenguaje y que de la misma forma pueda expresar su voluntad,
podr expresar su consentimiento directo el cual tendr pleno
valor.c).- Paciente que a pesar de haber gozado de sus facultades
mentales se encuentra en estado de inconsciencia: Este es el caso
de una persona adulta, capaz, que por efecto de un accidente o
cualquier patologa llega al Hospital en estado de inconsciencia y
requiere ser intervenida inmediatamente, pero ella no puede recibir
informacin ni expresar su decisin frente al procedimiento. En estos
tres casos, los derechos al libre desarrollo de la personalidad, a
la libertad de cultos y de conciencia, estn siempre en un segundo
plano frente al derecho a la vida que debe primar cuando las
personas no puedan por s mismas expresar su consentimiento frente
al acto mdico. 2.2. PORQU OBTENER EL CONSENTIMIENTO INFORMADO.La
obtencin de consentimiento informado es una oportunidad ms para el
acercamiento entre los actores, posibilidad que puede ser muy
reducida en los hospitales. No hay nada que reemplace una
conversacin sincera y amable, con mayor razn si se da alrededor de
un tema de preocupacin. La obtencin del consentimiento informado
ayuda a reducir la ansiedad del grupo familiar por la situacin de
salud existente, y que puede ser agravada por falta de informacin y
poco entendimiento del problema mdico. Es una oportunidad para que
el paciente y familiares formulen preguntas sobre la situacin, que
podra no darse si resulta omitido el proceso de informacin, con el
consiguiente riesgo de que surja despus algn problema en la relacin
del paciente con el profesional de la salud. Por lo tanto, el
proceso permite una mejor preparacin del paciente, tanto emocional
como clnica. El conocer y comprender su situacin de salud, a partir
de una clara, sencilla, oportuna, amable y verdadera explicacin, lo
convierte en un colaborador del personal de salud. El derecho de
cada uno a la informacin y a dar, o a no dar, su consentimiento
antes de cada actuacin sanitaria deriva del derecho bsico a que se
respete la autonoma personal en la situacin de enfermedad. Cuando
nos referimos a la obligacin legal del mdico de suministrar
informacin al usuario sobre su enfermedad, generalmente suele
emplearse el trmino consentimiento informado. Sin embargo, el deber
mdico de informacin al usuario, es un deber autnomo y previo al
consentimiento, ya que el incumplimiento de la obligacin se produce
antes de la emisin del consentimiento: Para consentir, primero hay
que conocer. Lo anterior a su vez supone la obligacin que recae
sobre el galeno de brindarle toda la informacin necesaria, veraz y
suficiente al paciente sobre su estado de salud actual; el o los
procedimientos que conforme a la ciencia deban aplicarse para
tratar la situacin del paciente; las consecuencias que el
tratamiento traer para el paciente; las consecuencias que se
produciran en caso de no someterse el paciente al tratamiento, etc.
Entonces; debemos anotar, es que en el acto mdico, a diferencia de
lo que sucede dentro de otras relaciones de ndole contractual, el
deber de informacin por parte del galeno se extiende ms all del
momento de la perfeccin del negocio jurdico, proyectndose an en la
ejecucin del mismo y en los momentos posteriores. Por ello a lo
largo de la segunda mitad del siglo XX se ha ido configurando como
obligacin legal en la mayora de pases. En principio, el
Consentimiento Informado es necesario siempre. Pero la obligacin
tica y legal de obtenerlo explcitamente puede ser mayor o menor
dependiendo de las circunstancias del caso. De modo que un
Consentimiento explcito ser tanto ms aconsejable cuanto mayores
sean los riesgos de la intervencin y cuanto menor, o ms dudosa, sea
la proporcin entre el beneficio y el riesgo. Y en general, el
consentimiento ser tanto ms necesario cuanto menos urgente y ms
experimental sea el tratamiento. Es unnime la doctrina y
jurisprudencia actual en considerar que la informacin del paciente
integra una de las obligaciones asumidas por el equipo mdico, y es
requisito previo a todo consentimiento, al objeto de que el
paciente pueda emitir su conformidad al plan teraputico de forma
efectiva, y no viciada por una informacin deformada o inexacta. El
mdico deber entonces explicar al paciente todo lo referente a su
estado de salud, posibles tratamientos, como tambin sus ventajas y
desventajas. El consentimiento informado debe reposar sobre una
informacin comprensible. Ello implica que el lenguaje y la
comunicacin en general deben acomodarse al entorno cultural del
paciente, debe adaptarse a las posibilidades propias de las
personas asistidas. Es decir, si tenemos a un colega enfrente el
lenguaje podr adoptar la terminologa cientfica adecuada. De lo
contrario, deber formularse de una manera simple y concreta, para
que el enfermo pueda comprender acabadamente el malestar que padece
y sus posibilidades de curacin. De esta manera, la informacin como
derecho autnomo del paciente se configura como aquel derecho a
conocer la informacin disponible, en trminos comprensibles y
suficientes para su diagnstico y tratamiento, sin estar orientado a
otra finalidad que el conocimiento por el paciente de su estado de
salud. Dentro de este ltimo se encuentra lo que se denomina deber
de informacin teraputica, que no es ms que aquella explicacin que
brinda el mdico al paciente como consecuencia de un tratamiento a
seguir. No obstante que la informacin, como presupuesto del
consentimiento informado, constituye el ncleo esencial de la
informacin clnica, por cuanto la informacin en el proceso clnico
est orientado fundamentalmente a la toma de decisiones en relacin
con el tratamiento, no debe menospreciarse el valor de la
informacin teraputica para alcanzar la colaboracin necesaria del
paciente en miras al xito del tratamiento. La informacin teraputica
es un proceso continuado en el tiempo, que no se agota con la
obtencin del consentimiento informado. Asimismo, en cuanto al
diagnstico, se recuerda desde el punto de vista mdico el
fundamental papel que juega la informacin para establecimiento de
una relacin mdico-paciente de calidad, en cuyo primer momento
parece esencial que el paciente adopte y conozca su enfermedad., lo
que servir a ste para organizar o adecuar su conducta durante el
perodo que dure la enfermedad, y al mdico para fundar sobre ella el
resto de sus explicaciones y para justificar sus pedido de anlisis
complementarios y sus decisiones teraputicas. En resumen; la
relacin del profesional con el paciente es un contrato tcito de
confianza y buena fe, existiendo entre ambos asimetra informativa
de la que se desprenden consecuencias jurdicas tales como la
obligacin del mdico de informar y de obtener autorizacin del
paciente para llevar a cabo un determinado procedimiento diagnstico
y/o teraputico. Debe informarse de manera clara y precisa sobre el
tipo de intervencin a efectuar y sus posibles variantes, beneficios
y riesgos probables, efectos secundarios, reacciones adversas,
complicaciones y las consecuencias de no realizarla. En ocasiones,
es obligatorio hacerlo por escrito, dejando constancia de haber
informado debidamente, certificando el paciente haber comprendido
la informacin suministrada. Ante la dura respecto a la manera de
informar y obtener la autorizacin del paciente, se recomienda
hacerlo de manera expresa. El consentimiento informado firmado por
el paciente no significa la convalidacin del tratamiento propuesto,
quedando abierta la posibilidad de su revisin. Adems, no exime al
profesional de incurrir en mala praxis si los procedimientos
utilizados no son los correctos. La omisin de este deber puede
generar culpa por no haber informado o por haberlo hecho
defectuosamente, an ante una correcta prestacin. Bien llevado
adelante, el proceso de consentimiento informado es un instrumento
virtuoso que profundiza la relacin mdico-paciente, la transparenta
y la enriquece. Es til para la delimitacin de las
responsabilidades, para el esclarecimiento de los trminos de la
relacin mdico-paciente y para la demostracin futura y eventual de
un comportamiento serio y maduro por parte del mdico tratante.2.3
LA INSTRUMENTACIN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO.La nica forma vlida
de obtener el consentimiento es mediante una conversacin; pero el
documento de Consentimiento Informado constituye un medio para
transmitir informacin y, sobre todo, dejar evidencia documental de
que ha existido este proceso, a efectos legales. Sin embargo no
debe ser nunca el centro ni la finalidad del proceso de
consentimiento informado y siempre debe ir precedido del dilogo. No
se debe confundir el proceso informativo y el concomitante
ejercicio de voluntad del paciente, con el documento de
consentimiento informado, que es una expresin con soporte escrito
que resume dicho proceso, permite probar fehacientemente que ha
existido y permite advertir, tambin, cules han sido los trminos en
que se lo ha expresado y en los que el paciente ha manifestado su
conformidad. En principio, y salvo casos excepcionales, no existe
obligacin de instrumentar por escrito el consentimiento informado.
No obstante ello, la eventual necesidad de acreditar el
cumplimiento del mismo en un futuro juicio, hace aconsejable que se
lo documente por escrito, aun cuando no exista obligacin legal al
respecto. Debe tenerse en cuenta que la carga de la prueba
corresponde al mdico, y ello de acuerdo con el criterio establecido
en materia de informacin, en el sentido de que pesa sobre quien lo
afirma la carga de la prueba de la prestacin, por cuanto de
invertir tal carga y desplazarla sobre el paciente, se le impondra
a ste una prueba diablica (probar un hecho negativo, esto es, que
no se le dio la necesaria informacin, ni otorg el preceptivo
consentimiento informado), mientras que para el mdico se trata de
probar un hecho positivo, del que podra dejar buena constancia en
la historia clnica. En sentido semejante se ha dicho que en ntima
relacin con el deber de informar, la historia clnica constituye un
documento de gran trascendencia a efectos probatorios, puesto que
en l se refleja todo lo relativo a la enfermedad del paciente.
Ahora bien, la instrumentacin del consentimiento informado no puede
pasar por esos formularios absurdos que generalmente se hacen
firmar a todo paciente en el mismo momento en que ingresa a un
establecimiento asistencial. Para empezar el consentimiento
informado es un proceso prolongado que se va dando entre
profesional y paciente y que luego deber instrumentarse en algn
documento. El documento por excelencia para instrumentar el
consentimiento informado es la historia clnica o la ficha mdica del
paciente. Siempre insistimos que valen mucho ms unas lneas
manuscritas en la historia clnica confeccionadas por el mdico
tratante en las que se deja constancia de haberse informado al
paciente de los riesgos y ventajas de un tratamiento y sus
alternativas, que un formulario pre impreso de varias hojas que el
paciente tuvo que firmar al ingresar al establecimiento. El
pensamiento de la eximia jurista Elena Highton (titular de Derecho
Civil de la Facultad de Derecho de la Universidad de Buenos Aires,
adems de tratadista) es: Se consideran de mucha mayor utilidad las
anotaciones efectuadas por el mdico en la historia clnica del
paciente. Las Cortes suelen atribuir gran importancia a estas
anotaciones, especialmente cuando las mismas son progresivas y
resulta claro que fueron efectuadas contemporneamente respecto de
los hechos que registran. Asimismo, se les da mucho crdito cuando
identifican cuestiones o aspectos especiales expresados por el
paciente. Estas anotaciones no necesitan ser voluminosas ni
ocuparle mucho tiempo al profesional: si en la historia clnica del
hospital o consultorio se recogen elementos relevantes de la
conversacin con el paciente, ello puede ser mucho ms creble que
cualquier otra prueba aportada por las partes involucradas en el
juicio. Pero en algunos pases, para ciertos casos existe obligacin
legal de obtener por escrito el consentimiento informado, como es
por ejemplo para realizarse algunos procedimientos quirrgicos, la
ablacin e implantes de rganos y tejidos, la participacin de ensayos
clnicos, etc. Un verdadero especialista en estos temas como es el
mdico espaol Simn Lorda, nos da algunas recomendaciones respecto a
la elaboracin de formularios escritos de consentimiento informado:
En primer lugar, todo formulario debe asegurar una cantidad inicial
de informacin que sea adecuada y comprensible para el paciente.
Tambin debe hacer saber al paciente que tiene del derecho de
formular cuantas preguntas quiera para despejar dudas. Tambin tiene
que establecer claramente la libertad absoluta del paciente para
reconsiderar cualquier decisin que vaya a tomar. El formulario debe
dividirse en dos grandes partes. En la primera se vuelca toda la
informacin y en la segunda -de naturaleza ms burocrtica- los datos
del paciente. Entonces; en la elaboracin de estos formularios se
recomienda usar frases cortas con abundantes puntos y aparte.
Utilizar palabras sencillas (deben redactarse en el lenguaje y
trminos locales) evitando tecnicismos. En lo posible incluir
dibujos porque una imagen vale ms que mil palabras. Propiciar una
estructura iconogrfica atractiva, utilizando varios tipos de letra,
cajas de texto, smbolos sombreados, negritas y subrayados, todo
ello para hacer que sea agradable la lectura del texto. En todos
los casos, los protocolos de consentimiento informado, que son de
base genrica, deben completarse en funcin de las circunstancias
propias de cada caso. De lo contrario no dejaran nunca de ser un
simple contrato de adhesin, por lo cual recomendamos:1).- Que se
utilice un tiempo adecuado durante la consulta, para discutirlo con
el paciente; 2).- Que la presentacin la formule el mdico tratante,
de modo personal, pues l es el nico realmente en posicin de
hacerlo; y 3).- Que la informacin debe ser impartida de modo tal
que sea comprendida por el paciente; es decir, con lenguaje llano y
un nivel de complejidad coherente con los alcances intelectuales
del interlocutor. Porque: La instrumentalizacin del Consentimiento
Informado en el Acto Mdico reivindica el derecho humano primordial
y fundamental del individuo como paciente, en la toma de decisiones
de los procesos inherentes a estas, sobre la base de su aceptacin
voluntaria, libre determinacin y participacin. Entonces; a modo de
enunciacin, podemos citar en consecuencia los siguientes datos que
debe contener todo formato de consentimiento informado: Nombre del
paciente o representante legal si lo hubiere y mdico que informa.
Explicacin de la naturaleza de la enfermedad y su evolucin natural.
Nombre del procedimiento a realizar: en qu consiste y como se
llevar a cabo. Explicar los objetivos o beneficios que
razonablemente se puede esperar de la atencin o ciruga y
consecuencia de la denegacin. Informacin sobre riesgos de la
atencin o ciruga, probables complicaciones, mortalidad y secuelas.
Planteo de alternativas de tratamiento comparadas con la ciruga
propuesta. Explicacin sobre el tipo de tratamiento y sus riesgos.
Autorizacin para obtener fotografas, videos o registros grficos en
el pre, intra y Post operatorio y para difundirlas en Revistas
Mdicas o mbitos cientficos. Posibilidad de revocar el
consentimiento en cualquier momento antes de la ciruga. Satisfaccin
del paciente por la informacin recibida y evacuacin de sus dudas.
Fecha, firma y nombre del mdico, paciente y testigos, si la
hubiere.El paciente debe tener la potestad de establecer una
segunda consulta con otro profesional antes de firmar su
autorizacin, esta autorizacin no debe ser inmediata, sino luego de
72 horas de reflexin. Sobre el documento, es aconsejable entregar
una copia al paciente y preferible que la firme con un testigo.2.4
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN LA PRCTICA MDICA.La relacin entre el
mdico y el paciente es uno de los aspectos de la Medicina que ha
sufrido ms cambios en los ltimos aos. Desde la poca en que nuestros
antepasados acudan al mdico con gran confianza, hasta nuestros das,
las cosas han variado mucho. Uno de los aspectos ms innovadores lo
constituye el Consentimiento Informado. Ahora el mdico ya no puede
decidir libremente lo que es bueno para su paciente sin contar con
la opinin de ste. La comunicacin entre el mdico y el paciente es
una corriente constante de informacin, entre ambos y, su
continuidad expresa la aceptacin y consentimiento por ambas partes.
El Consentimiento Informado es el pilar fundamental de la relacin
mdico-paciente moderna, aquella donde prima la autonoma del
paciente, su libertad y el respeto por sus derechos; es por eso que
la prctica del consentimiento informado se ha convertido en la
clave de la relacin clnica actual, donde el consentimiento
informado es mucho ms que un permiso concedido por el paciente para
realizarle un determinado procedimiento; es ms que un acto formal
de carcter documental. Es un proceso progresivo, gradual, de
informacin y confianza, donde el mdico da la potestad al paciente
de decidir, tras recibir toda la informacin necesaria el rumbo que
tomarn las decisiones diagnsticas y/o teraputicas. En esta relacin
continuada en el tiempo, en el paciente hospitalizado, y peridica
en las consultas externas, el mdico plantea al paciente su estado
de salud, y hace propuestas, y ste va manifestando sus deseos
respecto a las actuaciones que el mdico tiene que poner en prctica.
La Comisin Central de Deontologa de la Organizacin Mdica Colegial
de Espaa se ha manifestado sobre El consentimiento informado en la
prctica mdica sealando, que este acto no puede tener la
consideracin de burocrtico puesto que exige una relacin personal
previa en la que se ha alcanzado un conocimiento del paciente, de
sus necesidades y circunstancias: Es contrario a la Deontologa
Mdica entregar al paciente un documento estndar del consentimiento
informado para que lo lea y entregue firmado, antes de la
intervencin". Sobre cmo actuar en ciertos casos como cuando el
paciente es menor o presenta un trastorno mental, dice: "El mdico
debe ser consciente de que cada paciente puede plantear un
conflicto distinto, por lo que, a menudo, tendr que hacer frente al
deber de conocer la exigencia legal y aplicarla. Deber adems, desde
su reflexin tica, poner en prctica las medidas personalizadas y
adaptadas a cada situacin, poniendo siempre en primer plano el
ejercicio de la autntica autonoma del paciente, cuando la pueda
ejercer, o el deber de beneficencia, garantizando lo que ms y
mejor". Sobre La actuacin de los mdicos en relacin a los
acompaantes de las personas ingresadas en centros hospitalarios, se
subraya la importancia que supone para el paciente la figura del
acompaante: "No es una visita de cortesa, es necesario en muchas
ocasiones y un elemento fundamental en la recuperacin del paciente.
No hay que olvidar que la familia es un elemento fundamental de
apoyo en situaciones graves del enfermo". Y sobre la informacin a
la familia de los pacientes debe cumplir los principios de la tica
mdica: "Se deber proporcionar a los enfermos y al acompaante la
mejor y mxima informacin que proceda durante su asistencia, as como
se valorar la informacin que stos puedan aportar para mejorar el
curso clnico del paciente. Es obligado hacer un esfuerzo de
comunicacin por todas las personas implicadas en orden a conseguir
dicho objetivo". El fundamento del consentimiento se basa en
aceptar o rechazar los actos propuestos por el mdico, son derechos
personalsimos del paciente. Como se desprende de esto el paciente
deber estar convenientemente informado antes de tomar una decisin y
esto involucra el "derecho a la verdad" sobre su enfermedad, que
forma parte de esa relacin contractual que se establece desde el
momento que el paciente busca asistencia para su enfermedad. En los
casos de enfermedades terminales corresponde el mismo derecho y es
patrimonio del mdico no establecer plazos de vida como as tampoco
promesas de curacin absoluta en funcin del tratamiento propuesto.
Corresponde al mdico hacer conocer la verdad a su paciente y tener
en cuenta el impacto emocional que puede generar en el enfermo y en
su entorno familiar. Muchos pacientes suelen manifestar resistencia
al conocimiento de la verdad sobre su enfermedad pero el engao a
mediano plazo quebrantara la relacin con el mdico. En ocasiones
podemos encontrarnos en la prctica diaria con familiares que se
oponen a poner de manifiesto la verdad ante el enfermo, el mdico
debe mediar en esta circunstancia para poner en conocimiento que la
verdad forma parte de los derechos del paciente y es uno de los
pilares de la relacin establecida basado en el principio de
veracidad. Como ya se dijo, el principio de autonoma es el
fundamento del consentimiento informado que tiene gran importancia
en la praxis mdica actual. El mdico tiene la obligacin de informar
al paciente de una forma adecuada e inteligible de los potenciales
riesgos y beneficios de los tratamientos que se va a efectuar y de
los exmenes auxiliares de diagnstico que va a utilizar. Ahora, lo
que es beneficio lo decide el paciente a quin va dirigido ese
beneficio, teniendo en cuenta los hechos cientficos que le
transmite el mdico, a los que l incorpora sus propios valores, sus
ideales de vida, para decidir qu es lo beneficioso para l, que
puede incluso no ser lo que la ciencia recomiende. Ya no se
entiende el principio de Beneficencia si no va acompaado del
principio de Autonoma, y este es el fundamento tico de la doctrina
del Consentimiento Informado, que significa un rechazo a la
concepcin autoritaria y paternalista tradicional de la relacin
mdico-paciente. Beneficencia y autonoma no pueden ir separadas de
la medicina y comienza a tener alguna influencia en el modo de
actuacin de los mdicos. El uso adecuado de estos principios
previene o disminuye la posibilidad de errores, negligencia y
coercin y promueve en el mdico su autocrtica. Pero el principal
propsito es establecer la autonoma del paciente, promover su
derecho a la autodeterminacin y proteger su condicin como un ser
humano que se respeta a s mismo. Lo importante es hacer del
consentimiento informado un instrumento para que el paciente sea
dueo efectivo de su destino, respetando su dignidad personal,
brindndole informacin autntica y clara acertada de la enfermedad
que padece, los posibles tratamientos a seguir y las consecuencias
positivas y negativas de los mismos. La presentacin de la
informacin al paciente debe ser comprensible y no sesgada; la
colaboracin del paciente debe ser conseguida sin coercin alguna, no
pudiendo sacar el mdico provecho de su potencial dominio psicolgico
sobre el paciente. Obviamente que la exigencia del consentimiento
informado supone que alguien pueda negarse a ser sometido a un
tratamiento mdico. Por ello se ha dicho que la exigencia del
consentimiento informado y la validez de la negativa del paciente a
someterse a una prctica mdica son cara y contracara de un mismo
fenmeno. El consentimiento es, por tanto, la justificacin misma de
la legitimidad del acto mdico, basado el derecho del paciente a su
autonoma y autodeterminacin. La informacin recibida por el paciente
debe entenderse como un proceso gradual y continuado a lo largo de
todo el proceso asistencial, que se realiza en el seno de la
relacin mdico-enfermo durante todo el proceso, y que debe permitir
que el paciente participe activamente en la toma de decisiones
respecto al diagnstico y tratamiento de su enfermedad. El
consentimiento informado ser verbal por regla general, y se prestar
por escrito en intervenciones quirrgicas, procedimientos
diagnsticos y teraputicos invasores y, en general, en los
procedimientos que supongan riesgos o inconvenientes de notoria y
previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente. El
mdico responsable deber ponderar en cada caso que cuanto ms dudoso
sea el resultado de una intervencin ms necesario resulta el previo
consentimiento por escrito del paciente. La interrupcin voluntaria
del embarazo, la prctica de ensayos clnicos y la prctica de tcnicas
de reproduccin humana asistida se rigen por lo establecido con
carcter general sobre la mayora de edad y por las disposiciones
especiales de aplicacin en cada pas. El "Consentimiento Informado"
es, o debiera ser, la materializacin efectiva de un equipo de
trabajo conformado por el paciente y/o su familia, y el/los
mdico/s, en donde todos son activos protagonistas en relacin con
las decisiones relativas al padecimiento de uno de ellos. El
Consentimiento informado entonces, es ms una implicancia en el
proceso de salud, que un acto administrativo-jurdico en s mismo.
Pero por sobre todo esto, el Consentimiento Informado es un arma
poderosa en el proceso salud-enfermedad; tanto para el paciente,
como para la optimizacin de la tarea del profesional, que as
"comparte activamente" con aquel la responsabilidad sobre su
salud.
