Upload
dental-news
View
238
Download
6
Embed Size (px)
DESCRIPTION
The Journal of Romanian Dental Update
Citation preview
redacţiaActualităţi Stomatologice / Iunie 2009
4
Concept grafic, DTP & Prepress: C\t\lin Cristescu, [email protected]
www.actualitatistomatologice.ro
EDITOR ŞEFProf. Dr. Adi A. GarfunkelMedicin\ Oral\Universitatea Ebraic\ [i Hadassah Ierusalim, Israel
COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONAL
Pre[edinte: Prof. Dr. Drago[ Stanciu Decan Facultatea de Stomatologie Bucure[ti
Membri Conf. Dr. Lidia BobocProf. Dr. Dorin BratuDr. Alexandru Brezoescu,Pre[edinte CMD Bucure[tiProf. Dr. Dorin BorzeaConf. Dr. Ion Canavea{ef Lucr. Dr. Lucian Chiril\Conf. Dr. M. V. ConstantinescuConf. Dr. Bogdan DimitriuProf. Dr. Horia DumitriuProf. Dr. Norina Forna, DecanProf. Dr. Emilian HutuDr. Doron HaimProf. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia {tiin]e MedicaleProf. Dr. Rodica LucaProf. Dr. Alexandru Monea{ef Lucr. Dr. Ion NicolescuProf. Dr. Victor NimigeanProf. Dr. Ion P\tra[cuProf. Dr. Mircea Surp\]eanuProf. Dr. {erban }ovaruConf. Dr. Constantin VârlanAsist. Univ. Dr. Anca Vereanu
TRADUCERE ŞI REDACTARE
Dr. Lumini]a Badale, medic specialistDr. Teodora Barnea, medic dentist Dr. Leti]ia Chiriacescu, medic dentistDr. Dana P\ducel, medic dentistDr. Raluca Toma, medic dentistDr. Viviana Vinteanu, medic dentist
Publica]ie editat\ sub auspiciile Facult\]ii de Medicin\ Dentar\, Bucure[ti
COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL
Pre[edinte: Prof. Dr. Louis F. Rose Editor {ef: Compendium, SUA
MembriProf. Dr. Morton Amsterdam, SUAProf. Dr. Meyer Fitoussi, Fran]aProf. Dr. Michael Glick, Editor {ef: JADA, SUAProf. Dr. Dan Nathanson, SUAProf. Dr. Hideo Ogura, JaponiaProf. Dr. Harold W. Preiskel, AngliaProf. Dr. André P. Saadoun, Fran]a
Revista se distribuie GRATUIT.
Dac\ dori]i s\ primi]i revista “Actualit\]i Stomatologice”, dac\ v-a]i schimbat adresa sau dac\, din diferite motive, de[i sunte]i înregistrat, nu a]i primit-o, v\ rug\m s\ ne contacta]i la: [email protected]
Redacţie şi secretariat: CP.CE-CP.16, Bucure[ti Secretară de redacţie: Mihaela Ionescu, [email protected]
Publicitate: 0723.640.333, [email protected]: Dental NewsConsultanţă Marketing: GAV
Financial Manager: Ec. Lili Stoica, [email protected]
FONDATORI
Pre[edinte Onorific: Prof. Dr. Nicolae G\nu]\Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie Bucure[ti, Clinica de Chirurgie OMFMembru al Academiei de {tiin]e Medicale
Honorific President: Prof. Dr. D. Walter CohenPre[edinte-Emerit Colegiul Med. PensylvaniaDecan-Emerit Univ. Pennsylvania, SUAEditor {ef Emerit: Compendium, SUA
EDITOR CONSULTANTDr. Tiberiu Gh. Silaghi, medic primar
EDITOR EXECUTIVDr. Bianca Zaharia, medic specialist
COORDONATOR de EDIŢIEDr. Ana-Maria Her]a, medic specialist
OTOPENI, Jude]ul Ilfov, Str. Ardealului nr.9 FTel:021.350.67.58, Fax:021.350.67.59
CONSTAN}A, Jude]ul Constan]a, Str.I.C.Br\tianu nr.131Tel/Fax:0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948Str. Sabinelor nr.3Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590E-mail: [email protected]
Distribuție: Po[ta Român\TP nr. 103 / P / 4056 / 2008
ISSN: 1583-6010
Tipar:
Pasiune pentru inovatie!
Distribuitor autorizat Radius Medical SRL: Str. Italiană nr. 25, Ap. 3 – 4020974 BucureştiTel.: (021) 317 21 02 • Fax: (021) 317 21 05www.radiusmed.ro www.instrumentariumdental.com
Orthopantomograph® OP200 DOrthoceph® OC200 Dcu touch screen SmartPad™. Imaginea perfecta pentru un diagnostic corect!
6
în cuprinsIunie 2009
news
advertorial
editorial
educaţie continuă14
22
Măsurarea adâncimii pungilor parodontale prin sondare: recapitulare din literatura de specialitate
Augmentarea osoasă sinusală: o trecere în revistă a celor mai frecvent utilizate tehnici
42 Management-ul pacienţilor geriatrici alcoolici: identificare şi conduită stomatologică
Necesitatea EDUCAȚIEI CONTINUE
în domeniul parodontologiei, și nu numai...
Tomografia Computerizată cu Fascicol Conic
dental update
research update48
Rezistenţa la infiltraţii microbiene a sistemelor de obturaţie de canal cu conuri şi sigilanţi autodemineralizanţi
practical application
36Consideraţii chirurgicale ale utilizării plasmei îmbogăţită cu trombocite - preparatul PRP
Răspunsurile corecte la articolul de educaţie continuă publicat în numărul trecut:
Conservarea și augmentarea crestei alveolare în vederea inserării de implante;
1d, 2c, 3a, 4a, 5b, 6c, 7a, 8a, 9b, 10a, 11c, 12d, 13c, 14d, 15c, 16a, 17d, 18a, 19a, 20d.
Con]inutul materialelor publicitare [i al articolelor promo]ionale apar]ine
firmelor produc\toare, importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.
Articolele de specialitate pe care le considera]i interesante, sugestii, propuneri sau comentarii pe
marginea celor publicate le pute]i expedia pe adresa de e-mail a redac]iei înso]ite de coordonatele voastre:
10 Reabilitarea orală a unui pacient cu reflux gastro-esofagian
clinical case report
32
6
8
52 Știința managementului durerii acute (partea a II-a)
medical update
E D I T O R I A L
Necesitatea EDUCAȚIEI CONTINUE în domeniul parodontologiei, și nu numai...
Să presupunem că începem în practica
de zi cu zi cu sondajul periodontal pentru
determinarea cât mai precisă a adâncimii
pungilor parodontale. Vor fi necesare ulterior
intervenţii majore ca sinus lift sau utilizarea
sofisticată de PRP?
Pot fi acestea din urmă evitate sau practicate
în mai mică măsură în cazul în care diagnosti-
carea corectă, din timp, dar și tratamentul pre-
coce al bolii parodontale vor fi îmbunătăţite
printr-un studiu aprofundat și de educaţie
continuă în parodontologie?
Aproximativ 80% din populaţia adultă
suferă de parodontite, restul fiind, în general,
diagnosticaţi cu forme severe ale bolii
parodontale, într-o anumită perioadă a vieţii.
Gingivita, tartrul subgingival, pierderea nivelu-
lui de atașament al ţesuturilor parodontale cu
apariţia de pungi parodontale sunt observate
(sau ignorate?) zilnic. De aceea, educaţia
continuă a practicienilor generaliști în tratarea
bolii parodontale trebuie să permită acestora
identificarea acelor cazuri care necesită con-
sultul unui medic specialist parodontolog.
Numai un procent redus din medici se
folosesc de status-ul dentar ca metodă
complementară examenului clinic obiectiv
pentru diagnosticarea precoce și corectă a
afecţiunilor parodontale. Este evident ca în
lipsa status-ului radiologic, diagnosticul paro-
dontal devine un termen abstract.
În plus, lipsa educaţiei pacienţilor de a respec-
ta cu stricteţe igiena orală, la domiciliu, la care
se adaugă absenţa unor controale periodice
conștiincioase la igieniste agravează evoluţia
bolii parodontale.
Din nefericire, majoritatea cazurilor sunt
îndrumate către specialiști prea târziu, de
multe ori fiind necesară deja extracţia dinţilor
afectaţi. Situaţia pare să devină dramatică în
ultimii ani, cu toate că nu ne stau la dispoziţie
statistici avizate.
În numărul de faţă al revistei, accentul
la selectarea articolelor publicate
este pus, desigur, pe conţinutul
practic al acestora și pe aplicabilitatea
informaţiilor în practica de zi cu zi.
De ce este necesară educația continuă
specific în domeniul parodontologiei?
Vă propun parcurgerea a 3 articole de
profil, în cadrul rubricilor de “Educație
Continuă“ și “Practical Applications”.
Temele abordate vizează sondajul paro-
dontal (atât de simplu la prima vedere!),
augmentarea osoasă sinusală și aplicabi-
litatea preparatului de plasmă îmbogăţită
cu trombocite (PRP). Și vă invit să le
dezbatem în ordine:
Prof. Adi A. GARFUNKELEditor Şef
Actualităţi Stomatologice
Medicină Orală Universitatea Ebraică şi Hadassah,
Ierusalim, [email protected]
Și atunci, întrebarea care se pune este:
cum pot fi educaţi viitorii medici dentiști
pentru a folosi Evidence Based Dentistry în pro-
cesul de decizie a planurilor de tratament și a
îndrumării către specialiștii parodontologi?
Parţial, lipsurile observate în educaţia stoma-
tologică pot fi atribuite educaţiei de bază,
insuficiente dar și educaţiei continue postu-
niversitare, de asemenea deficitară. Majori-
tatea absolvenţilor pot diagnostica gingivita
și parodontita iniţială dar nu și formele mai
agresive, fără să mai menţionez și tratamentul
adecvat acestora. Aici intervine necesitatea
absolută de îndrumare a pacienţilor către
parodontolog pentru consult de specialitate.
Educarea studenţilor în cadrul catedrelor
de parodontologie și accentuarea rolului
igienistelor (există suficiente?) devin de o
importanţă vitală pentru problemele amintite.
Numărul orelor de studiu trebuie să devină
semnificativ în curriculum-ul de studiu.
Este “fair” faţă de pacient să ajungă în situaţia
de a fi obligat să aleagă ca și variantă optimă
de tratament doar proceduri chirurgicale
complexe? Este aceasta atitudinea corectă?
Tratamentele complexe parodontale pot fi
minimizate? Răspunsul este DA CATEGORIC!
Condiţia este accentuarea educaţiei de bază
și continue postuniversitare în măsură de a fi
capabili de o diagnosticare corectă și precoce,
de a stabili un plan de tratament adecvat și,
nu în ultimul rând, de a preveni instalarea
formelor avansate ale bolii parodontale.
În consecinţă, să expunem pacienţii la cât
mai puţine intervenţii complexe, cu șanse de
reușită discutabile în timp.
Toate acestea cu un scop major, de impor-
tanţă universală: îmbunătăţirea sănătăţii pu-
blicului de care suntem, cu toţii, responsabili!
Cu stimă,
8
1 x 1 = Charisma
Creează restaurări excepţionale, practic invizibile, intr-o manieră simplă şi eficace.
sistem compact de nuantepotrivire facilă, de excelenţă, a nuanţelorefecte de culoare intrinsec naturale seringă nouă, ergonomică cu identificare uşoară a nuanţei
Informatii suplimentare de produs: Dr. Claudiu Eremia – local Product Specialist, Tel.: (+4)0731123033, [email protected]
Prezentare:Noul compozit hibrid cu particule submicronice din familia Charisma®:Charisma® OPAL.
Noul Charisma® OPAL.Simplicity + Usability = Beauty
newslocal
international
Iunie 2009
Pentru anun]uri la rubrica “Mica ta Publicitate”Tel: 0722 359 753
~NCHIRIEZ O TUR| ~NTR-UN CABINET STOMATOLOGIC UTILAT MODERN, SITUAT ~N CENTRUL BUCURE{TIULUI. Pre]: 500 euro. Rela]ii la: 0729 933 313 , 021 230 7414.
MedLegis Consultan]\ juridic\ on-line Legisla]ie medical\ actualizat\
MICA ta PUBLICITATE
12
Reabilitarea orală a unui pacient cu reflux gastro-esofagian
prezentare de caz
Dean E. Kois: Clinical case report: Full-mouth rehabilitation of a patient
with GERD. Compendium 30(1): 38-45, Jan/Feb 2009
Date generaleVârsta pacientului la prima
prezentare la tratament: 52 ani
Data primei prezentări la cabinetul stomatologic:
august 2006
Data finalizării tratamentului activ: decembrie 2007
Pacient, în vârstă de 52 ani, se
prezintă la cabinetul stomatologic
cu următoarele probleme:
“Aş vrea să-mi înlocuiți dinții lipsă şi am
observat că dinții mei se scurtează” (fig. 1).
Se simţea jenat atunci când zâmbea din
cauza lungimii şi a culorii închise a dinţilor.
Era în căutarea unei soluţii estetice, dar
şi rezistente. Consultase şi alţi medici
dentişti, iar ultimele experienţe deveniseră
frustrante; în ultimul an înlocuise 6-8 resta-
urări compozite, cu eşecuri recidivate.
Istoric medical
Pacientul s-a prezentat cu un istoric
semnificativ de reflux gastro-esofagian,
suferind două interveneţii chirurgicale
la acest nivel. În momentul prezentării la
medicul dentist, simptomele păreau a fi
sub control. Pacientul suferea şi de apnee
nocturnă şi folosea un aparat ce-i uşura
respiraţia în timpul somnului.
Examen obiectiv
(1) Examenul articulaţiei temporo-mandibulare:
• în limite normale.
(2) Examenul extraoral:
• plan ocluzal dezechilibrat;
• în timpul zâmbetului, sunt expuşi cca
6mm din incisivii centrali superiori;
• mobilitatea şi lungimea buzei în
limite normale.
(3) Examen intraoral:
• abrazie generalizată;
• eroziuni moderate sau severe
(fig. 2-5);
• numeroase restaurări directe din
compozit, la nivelul zonelor cu eroziuni
semnificative (dentina expusă pe
aproape toate suprafeţele dentare);
• 4.6. prezintă proces carios;
• unii dinţi posteriori erau acoperiţi de
coroane metalo-ceramice şi metalice
din aur;
• arhitectura gingivală nu era simetrică
datorită erupţiei compensatorii în urma
pierderii de substanţă dentară;
• sondare parodontală – în limite
normale; s-au obiectivat zone izolate cu
adâncime de 4mm, dar marea majorita-
te prezentau maxim 3mm.
Note ocluzale
• malocluzie clasa I, fără ghidaj anterior,
datorită pierderii de ţesut dur cauzată
de abrazie şi eroziune;
• relaţia centrică nu corespunde cu
relaţia de intercuspidare maximă;
• istoric de bruxism, dar în ultimii 5 ani
purtase cu conştiinciozitate gutiera.
Examen radiologic
• patologie periradiculară la nivelul
dinţilor 2.1.- 2.2. şi 3.2.-4.2.;
• resorbţie osoasă distal de 1.1., probabil
cauzată de edentaţia 1.2. (fig. 5).
Diagnostic:
• Parodontal – Parodontită marginală
cronică uşoară;
• Biomecanic – Carie 4.6., eroziuni
generalizate;
C L I N I C A L C A S E R E P O R T
Figura 1 - Zâmbetul pacientului preoperator;
se observă dinamica medie a buzei.
2
5
3 4
Figurile: 2 - Relaţia de intercuspidare maximă preoperator; 3 - Vedere ocluzală maxilară preoperator; 4 - Vedere ocluzală mandibulară preoperator; 5 - Radiografii preoperatorii.
CASE REPORT / Reabilitarea orală a unui pacient cu reflux gastroesofagian
14
CASE REPORT / Reabilitarea orală a unui pacient cu reflux gastroesofagian
• Funcţional – Disfuncţie ocluzală,
bruxism nocturn;
• Dentofacial – Expunere dentară
inadecvată; discromie;
• Medical – Reflux gastro-esofagian;
apnee nocturnă.
Evaluarea riscurilor
Este indispensabilă pentru stabilirea
planului de tratament. În urma examinării
interdisciplinare, s-au evaluat următoarele
grade de risc:
• Parodontal – Scăzut;
• Biomecanic – Crescut;
• Funcţional – Crescut;
• Dentofacial – Moderat.
Prognostic
• Fără tratament, prognosticul este
moderat spre rezervat. Chiar în
lipsa tratamentului, dacă va continua
purtarea gutierei (pentru a controla
abrazia produsă de bruxismul nocturn)
şi tratamentul sistemic pentru refluxul
gastro-esofagian, atunci pierderea de
ţesut dentar va fi încetinită;
• Cu tratament, prognosticul este bun.
Structural, nu există dinţi compromişi
semnificativ, iar din punct de vedere
parodontal, riscul este minim. În
general bonturile sunt solide, iar prin
acoperire vor fi protejate de demine-
ralizare şi se va realiza reechilibrarea
ocluzală într-o poziţie stabilă, mutual
protejată musculo-scheletal.
Preocupări
(1) Va avea închiderea marginală impact
asupra prognosticului restaurării
definitive?
(2) Cum va afecta gradul evaluat de risc,
planul de tratament?
Obiectivele tratamentului
(1) Controlul bolii;(2) Restaurarea formei şi poziţiei dinţilor;(3) Stabilirea ocluziei mutual protejate;(4) Înlocuirea dinţilor lipsă;(5) Albirea dinţilor.
Plan de tratament
Opţiunile de tratament au fost discutate
cu pacientul, împreună cu explicaţiile
etiologice: dentiţia a fost compromisă da-
torită anilor de expunere la acizii gastrici
ca rezultat al refluxului gastro-esofagian şi
neglijării purtării constante a gutierei.
Alte opţiuni conservatoare adezive nu
au fost luate în calcul datorită expunerii
dentinei pe toate suprafeţele dentare.
FAZA I : Faza de control a bolii
• evaluarea culturilor bacteriene
recoltate;
• analiza dietei;
• tratamentul cariei ocluzale de la
nivelul 4.6.;
• realizarea profilaxiei parodontale;
• instrucţiuni privind igiena orală la
domiciliu.
FAZA II : Faza chirurgicală
• Arcada inferioară: Iniţial au fost alungite coroanele
mandibulare. Datorită pierderii de
structură dentară prin abrazie meca-
nică şi eroziune chimică, s-a produs
o erupţie compensatorie. Alungirea
coronară a micşorat valoarea dimensi-
unii verticale ce trebuia să fie obţinută
Figurile: 6 - Analizorul dentofacial Kois montat în poziţia naturală a capului; 7 - Indici transferaţi articulatorului pentru montarea modelului maxilar; 8 - Înregistrarea ocluziei în poziţia de relaţie centrică;
6
7
8
“Vã prezintã:
Vã prezintã:
Î
Sponsori:
Planmeca Promax 3D (computer tomograf cu fascicul conic)
Clinica Dental View
17
în urma tratamentului şi a optimizat
simetria gingivală. Rezecţia osoasă a
fost ghidată de studierea modelului.
Arhitectura gingivală din zona frontală
a fost reabilitată la nivelul caninilor.
Ţesutul s-a plasat la 3mm deasupra
osului pentru a accelera procesul de
vindecare.
• Arcada superioară: După tratamentul la nivel mandibular,
s-a efectuat alungirea coroanelor
maxilare pentru a restaura simetria
gingivală a dinţilor anteriori. Pentru a
uşura tranziţia, a fost extinsă până la
premolarii doi. Simultan cu alungirea
coronară a fost realizată şi o grefă de
ţesut conjunctiv subepitelial în zona
dintelui 1.2.
• Faza protetică a fost programată peste
3 luni, timp necesar pentru vindecarea
plăgilor chirurgicale.
FAZA III : Faza de restaurare
• Toţi dinţii au fost preparaţi pentru
coroane de acoperire:
frontalii pentru coroane ceramice pe
suport de zirconiu, dinţii posteriori
pentru coroane metalo-ceramice.
Molarii secunzi au fost preparaţi pentru
coroane metalice din aur.
• Amprentele finale s-au înregistrat
într-un singur timp, cu polivinilsiloxan.
Coroanele provizorii s-au realizat în
cabinet din metil-metacrilat.
• Pentru montarea modelului maxilar
s-au furnizat parametrii funcţionali şi es-
tetici obţinuţi cu ajutorul aparatului de
analiză dentofacială Kois (fig. 6-7). A fost
înregistrată şi relaţia ocluzală (fig. 8).
• Amprentele, modelele şi înregistrările
au fost transferate laboratorului dentar
pentru realizarea restaurărilor definitive,
folosind platforme pentru nivelarea
planului de ocluzie ( fig. 9).
• Restaurările definitive au fost fixate cu
ajutorul unui ciment pe bază de răşini.
FAZA IV : Faza de întreţinere
Pacientul a fost programat pentru o şe-
dinţă ulterioară de control şi instrucţiuni
pentru purtarea gutierei.
Discuţii
Rezultatul final a întrecut aşteptările paci-
entului. Înţelegând factorii de risc estetici
şi funcţionali, planul de tratament a fost
conceput astfel încât să minimizeze orice
risc adiţional dinţilor restanţi. Pacientul
a fost satisfăcut de rezultatul obţinut
tocmai pentru că a răspuns dorinţelor sale
în privinţa restaurării protetice (lungimea
şi culoarea dinţilor, fig. 10-13).
Planul de tratament a fost stabilit final în
urma unei abordări sistemice a statu-
sului dentar al pacientului, evaluată cu
ajutorul a diferite filtre, pentru o decizie
favorabilă. Principiul de bază, în general
este reprezentat de elaborarea unui plan
de tratament capabil să reziste în timp
şi să depăşească aşteptările estetice ale
pacientului.
Cel mai mare risc în cazul de faţă a fost cel
funcţional. Disfuncţia ocluzală se datora
pierderii ghidajului anterior şi abraziei
dinţilor posteriori. Articulaţia temporo-
mandibulară a fost poziţionată într-o pos-
tură mai favorabilă din punct de vedere
ortopedic (relaţie centrică) şi ocluzia a fost
restabilită prin înalţare cuspidiană.
Închiderea marginală a fost o preocupare
majoră în acest caz. Marginile restaurărilor
protetice au fost plasate 0,5-1mm subgin-
gival pentru a fi protejate de reacţiile
acide din mediul oral. n
CASE REPORT / Reabilitarea orală a unui pacient cu reflux gastroesofagian
Figurile: 9 - Wax-up realizat folosind planul estetic ca referinţă pentru planul ocluzal; 10 - Vedere ocluzală mandibulară postoperator; 11 - Vedere ocluzală maxilară postoperator;12 - Poziţia de intercuspidare maximă postoperator;13 - Zâmbetul postoperator.
9
12 13
10 11
Măsurarea adâncimii pungilor parodontale prin sondaj: recapitulare din literatura de specialitate
Sondajul parodontal reprezintă cea
mai bună metodă de diagnostic
pentru înregistrarea informaţiilor
privind nivelul de ataşament şi starea
de sănătate a ţesuturilor parodontale.
Necesită o îndemânare deosebită, precum
şi cunoaşterea ţesuturilor examinate, a ma-
noperei propriu-zise de sondare, precum şi
utilizarea unui instrument adecvat.
Sondajul parodontal completează inspec-
ţia realizată iniţial în evaluarea statusului
ţesuturilor parodontale.
Acesta prezintă roluri multiple:
(1) de a evalua răspunsul hemoragic la
presiune;
(2) de a determina prezenţa factorilor
etiologici cum ar fi : tartru, restauraţii
incorecte şi eroziune dentară;
(3) de a localiza joncţiunea smalţ-cement
(CEJ);
(4) de a determina dimensiunile pungilor
parodontale.
Deşi rămâne cea mai bună metodă de
măsurare a adâncimii pungilor paro-
dontale şi a nivelului de ataşament în
timpul examinărilor clinice, sondajul paro-
dontal prezintă unele dezavantaje atunci
când este utilizat pentru a monitoriza
longitudinal statusul parodontal.
În ciuda lipsei de acurateţe în determina-
rea adâncimii sulcusului sau al pungilor
parodontale, sondajul furnizează clinicia-
nului o estimare optimă a localizării inser-
ţiei coronare a fibrelor de ţesut conjunctiv
integre la nivelul rădăcinii.
Deşi măsurătorile anatomice exacte ale
pungii parodontale pot fi realizate numai
prin examinare histologică, măsurarea
pungilor prin sondaj parodontal (PPD) rămâne o metodă clinică importantă de-
oarece adâncimea pungilor şi gradul de
pierdere al ataşamentului pot influenţa
evoluţia bolii. Pentru a determina gradul
de afectare parodontală cât mai exact,
vârful sondei trebuie inserat în cel mai co-
ronar punct cu fibre de ţesut conjunctiv
intacte. Cu alte cuvinte, trebuie măsurată
“adevărata” profunzime a pungilor.
În multe cazuri, valorile măsurătorilor înre-
gistrate nu corespund cu adâncimea reală
a pungilor. Această discrepanţă poate fi
cauzată de caracteristicile anatomice sau
patologice ale ţesuturilor de la nivelul
pungilor parodontale sau ale celor încon-
jurătoare, tipul de sondă utilizat, precum
şi factori care ţin de operator, cum ar fi
presiunea de sondare, amplasarea sondei,
angulaţia acesteia, dexteritatea şi acurate-
ţea observatorului.
Factorii care pot influenţa precizia son-
dajului parodontal depind de designul
şi manevrabilitatea sondei, precum şi de
starea de sănătate a ţesuturilor gingivale,
dar şi de experienţa clinicianului.
Starea de sănătate a parodonţiului
Scopul principal al sondajului paro-
dontal este acela de a localiza nivelul de
ataşament cel mai coronar al ţesutului
conjunctiv.
Khan S, Cabanilla LL: Periodontal probing depth measurement:
a review. Compendium 30(1): 12-22, Jan/Feb 2009
RezumatÎn ciuda tuturor progreselor tehnologice
din stomatologie, sondajul parodontal rămâne cea mai bună metodă
de diagnostic pentru colectarea informaţiilor referitoare la starea de
sănătate şi nivelul de ataşament al ţesuturilor parodontale, deşi există totuşi
unele dezavantaje mai ales în ceea ce priveşte monitorizarea longitudinală a
statusului parodontal.
Acest articol descrie o serie de factori care afectează acurateţea şi siguranţa
sondajului parodontal, cum ar fi statusul parodontal, forţa de aplicare a sondei, tipul de sondă parodontală utilizată şi
alegerea situsului de sondaj.
Obiectivele urmăriteidentificarea factorilor care
afectează acurateţea sondajului parodontal;
recunoaşterea limitelor utilizării sondajului parodontal
ca metodă de diagnostic;
descrierea tehnicii corecte de utilizare a sondei parodontale.
18
E D U C A Ţ I E C O N T I N U Ă
20
EDUCAŢIE CONTINUĂ / Măsurarea adâncimii pungilor parodontale prin sondare: recapitulare din literatura de specialitate
Acest principiu nu poate fi întotdeauna
respectat deoarece penetrarea vârfului
sondei la nivelul pungii parodontale sau
la limita ţesuturilor moi nu se corelează
întotdeauna cu starea de sănătate a
parodonţiului.
Este cunoscut faptul că penetrarea sondei
este influenţată de gradul de inflamaţie
a ţesuturilor. De cele mai multe ori, când
sunt examinate ţesuturi sănătoase, vârful
sondei se opreşte coronar de terminaţia
apicală a epiteliului juncţionar (fig. 1), iar
în cazul situsurilor inflamate vârful sondei
depăşeşte frecvent în sens apical acest
punct (fig. 2). Adâncimea de inserţie a
sondei depinde într-o oarecare măsură
de suprafaţa ţesutului conjunctiv gingival
care a fost infiltrată cu celule inflamatorii.
Cu alte cuvinte, ţesutul conjunctiv intact
situat sub epiteliul crevicular reprezintă
un factor important care se opune pene-
trării sondei.
Spray şi colaboratorii au sugerat că starea
de sănătate a acestor fibre de ţesut con-
junctiv poate influenţa măsurătorile reali-
zate prin sondajul parodontal. Are loc un
efect „hammock”, adică fibrele sănătoase
acţionează ca o barieră şi previn aluneca-
rea spre apical a instrumentului, în timp
ce ţesuturile conjunctive inflamate oferă
o rezistenţă mai scăzută la penetrare.
Prin reducerea inflamaţiei, se poate obţi-
ne o estimare mai exactă a adâncimii situ-
sului. Penetrarea sondei este semnificativ
mai accentuată în prezenţa fenomenelor
de inflamaţie vizibile, dar nu şi în situsu-
rile în care apare sângerare după sondaj.
Aceste rezultate sugerează că localizarea
ţesuturilor conjunctive inflamate poate
reprezenta un factor esenţial.
Anderson şi colaboratorii au determinat
legătura dintre starea de inflamaţie clinică
şi histologică a ţesuturilor şi gradul de
penetrare al vârfului sondei pungilor pa-
rodontale la câini. S-a observat o legătură
semnificativă între gradul de penetrare al
sondei şi starea de inflamaţie, precum si
diferenţe ale valorilor medii ale indicilor
inflamaţiei între diferite situsuri în care
sondele au fost localizate coronar sau
apical de inserţia epitelială. Acestea au
fost semnificative din punct de vedere
statistic.
Din punct de vedere anatomic, situsul
gingival este definit ca distanţa de la
marginea gingivală la extinderea coronară
a epiteliului de joncţiune. Totuşi, capa-
citatea sondei parodontale de a măsura
această distanţă exact, este pusă sub
semnul întrebării. Rezultatele studiilor
umane realizate de Silvertson şi Burgett
arată că sonda parodontală penetrează
în mod frecvent nivelul coronar al zonei
de ataşament a tesutului conjuntiv din
pungile parodontale netratate.
Armitage şi colaboratorii au observat că
în cazul unui parodonţiu sănătos, sonda
nu ajunge pânâ în zona apicală a epite-
liului joncţional. În cazurile cu gingivită
indusă experimental, cele mai multe son-
de au pătruns în apropierea zonei apicale
a epiteliului joncţional, dar valorile medii
au fost însă considerate prea scăzute. La
pacienţii cu boala parodontală, sondele
au depăşit în mod constant celulele cele
mai apicale ale epiteliului joncţional. A
fost stabilită astfel, o relaţie semnificativă
între gradul de inflamaţie şi nivelul de
penetrare al sondei parodontale.
Saglie şi colaboratorii au observat că
adâncimile pungilor parodontale mă-
surate prin sondare în laborator au fost
întotdeauna mai mici decât cele înregis-
trate clinic. Autorii articolului au atribuit
această discrepanţă prezenţei unei zone
cu fibre parodontale parţial sau total
distruse, care a permis sondei să pătrun-
dă apical de nivelul coronar al zonei de
ataşament al ţesutului conjunctiv.
Rezultatele acestor studii arată că sonda-
jul parodontal nu reprezintă o metodă de
măsurare precisă a nivelului real de ata-
şament al ţesutului conjunctiv, supraesti-
Figura 1 - Profunzimea de sondare < 3mm, cu vârful sondei situat coronar de epiteliul joncţional în gingie sănătoasă;
Figura 2 - Profunzimea de sondare de 6mm, cu vârful sondei situat apical de punctul coronar de atasament al epiteliului joncţional în ţesut gingival inflamat;
21
mând adesea valorile reale ale adâncimii
sulcusului din punct de vedere histologic,
inflamaţia având o influenţă semnificativă
asupra gradului de penetrare al sondei
(vârful sondei se opreşte rareori exact la
nivelul celor mai apicale celule ale epite-
liului joncţional).
Măsurătorile PPD supraestimează pierde-
rile de ataşament ale ţesutului conjunctiv
din situsurile inflamate şi subestimează pe
cele înregistrate la nivelul situsurilor sănă-
toase. O creştere a adâncimii de penetrare
a sondei reprezintă un semn de reducere
a rezistenţei tisulare la sondaj, fapt ce
poate fi interpretat şi ca un indicator al
prezenţei infiltratului celular inflamator
la nivelul ţesutului gingival. Cele mai
multe cercetări au arătat că supraestima-
rea tendinţei de penetrare a sondei în
ţesuturile de la baza pungilor parodontale
este mai mare în situsurile inflamate şi la
nefumatori.
Sondele parodontale
O sondă parodontală ideală ar trebui să
aibă caracteristici specifice cum ar fi:
(1) să nu traumatizeze ţesuturile paro-
dontale în timpul utilizarii ei;
(2) să poată fi utilizată ca instrument de
măsurare;
(3) să fie standardizată pentru a putea
asigura reproductibilitatea datelor, mai
ales în ceea ce priveşte presiunea aplicată;
(4) să poată fi utilizată atât pentru măsu-
rătorile din practica clinică care necesită
înregistrări cât mai exacte pentru fiecare
pacient, cât şi pentru screening-ul realizat
în scop epidemiologic.
De-a lungul anilor, forma, design-ul şi
funcţiile sondelor parodontale s-au mo-
dificat astfel încât să asigure acurateţea şi
reproductibilitatea măsurătorilor realizate.
Philstrom le-a clasificat în trei generaţii:
(1) prima generaţie – instrumentele
manuale tradiţionale;
(2) a doua generaţie – aplicarea unei
forţe în timpul măsurătorilor;
(3) a treia generaţie – aplicarea unei forţe
utilizând măsurători automate şi înregis-
trarea computerizată a datelor.
Sondele manuale convenţionale sunt
preferate de multe ori datorită uşurinţei
şi simplităţii de manevrare. Utilizarea son-
delor din a doua şi a treia generaţie este
frecventă, mai ales în domeniul cercetării,
atunci când sunt investigate variabile
cum ar fi presiunea sau forţa de aplicare
a sondei, reproductibilitatea şi acurateţea
măsurătorilor. În literatura de speciali-
tate există multe studii care descriu şi
utilizează aceste diferite tipuri de sonde.
Samuel şi colaboratorii au publicat un
studiu in vitro care testează acurateţea şi
reproductibilitatea sondelor tradiţionale şi
a celor automate. Au observat că sondele
automate au prezentat o acurateţe supe-
rioară celor conveţionale, iar în ceea ce
priveşte reproductibilitatea, cele două au
prezentat valori comparabile.
Caracteristicile sondelor
Caracteristicile sondelor cum ar fi dia-
metrul vârfului şi calibrarea acesteia pot
influenţa măsurătorile PPD. Diferite tipuri
de sonde, cum ar fi Michigan, Williams,
Marquis, Goldman-Fox şi Nabers, prezintă
diferite diametre ale vârfului. Diametrul
vârfului variază între 0,28mm pentru son-
da Michigan “O” şi 0,7mm pentru sonda
Williams. Mai mult, lăţimile marcajelor
realizate prin benzi colorate pe sonde au
variat cu până la 0,7mm din cauza erorilor
de fabricaţie. Figura 3 ilustrează diferite
tipuri de sonde manuale.
Van der Zee şi colaboratorii au evaluat
acurateţea marcajelor unui număr variat
de sonde şi au arătat că sondele din
acelaşi lot şi din aceiaşi linie de producţie
pot diferi cu până la 0,5mm în calibrare,
iar valoarea medie a diametrului vârfului
sondelor a variat între 0,28-0,7mm.
EDUCAŢIE CONTINUĂ / Măsurarea adâncimii pungilor parodontale prin sondare: recapitulare din literatura de specialitate
Figura 3 - Sonde manuale (de la stânga la dreapta): sondă Marquis cu cod de culori (calibrate in secţiuni de 3mm); sonda Universităţii din Michigan “O”, cu marcaje Williams (la 1, 2, 3, 5, 7, 8, 9 şi 10mm); sonda UNC cu marcaje milimetrice şi cod de culori la 5 şi 10mm; sonda Nabers (calibrată în secţiuni de 3mm); sonda parodontală din plastic cu marcaje la 3, 6, 9, 11 şi 12mm; sonda parodontală din plastic cu marcaje milimetrice şi cod de culori la 5 şi la 10mm;
22
Aceştia au concluzionat că diametrul vâr-
fului sondei şi calibrarea acestora trebuie
luate în considerare pe lângă alte variabile
ale sondajului parodontal. Standardizarea
caracteristicilor şi evitarea utilizării de
sonde de diferite tipuri sau din diferite
loturi în acelaşi studiu, ar trebui să crească
acurateţea şi reproductibilitatea măsură-
torilor realizate cu sondele parodontale.
Atassi şi colaboratorii au comparat o
sondă cu marginile paralele cu una de
formă conică (fig. 4). Rezultatele au arătat
că sonda cu marginile paralele a prezen-
tat o tendinţă de a obţine măsurători mai
profunde atunci când au aparut valori
diferite între cele două tipuri de sonde
studiate. Garnick şi Silverstein au studiat
efectul diametrului vârfului sondei asupra
acurateţei inserării sondei, recomandând
un diametru al vârfului acesteia de 0,6mm
şi aplicarea unei forţe de 20g pentru a
măsura clinic reducerea pungilor paro-
dontale post-tratament.
Quirynen şi colaboratorii au descoperit că
variaţia între examinatori depinde şi de ti-
pul de sondă utilizat. Studiul, efectuat atât
in vivo cât şi in vitro, a arătat că măsurăto-
rile PPD înregistrate cu sonda manuală au
fost în mod constant mai profunde decât
cele realizate cu sonda electronică.
Wang şi colaboratorii au evaluat repro-
ductibilitatea între examinatori atât
pentru sondele convenţionale cât şi
pentru cele electronice, observând că
reproductibilitatea nu este neapărat
mai crescută atunci când este utilizată o
sondă electronică parodontală cu o forţă
controlată în comparaţie cu folosirea unei
sonde manuale tradiţionale.
Sonda cu forţă controlabilă cea mai
raspândită este sonda Florida. Acest
dispozitiv conectat la computer prezintă
in vitro o rezoluţie de 0,1mm şi este ca-
pabil să înregistreze adâncimea pungilor
parodontale şi nivelele de inserţie ale
epiteliului joncţional. Măsurătorile clinice
obţinute cu sondele manuale clasice
sunt în mod constant mai crescute decât
cele obţinute prin utilizarea sondelor cu
forţe controlate. Una din cauze poate fi
considerată sensibilitatea tactilă redusă
asociată utilizării sondelor cu forţă con-
trolabilă. Acest lucru este valabil, mai ales
pentru pacienţii cu parodontită margi-
nală netratată, la care prezenţa tartrului
subgingival poate interfera cu inserarea
sondei. Utilizarea sondelor convenţionale
este mai facilă pentru operator deoarece
vârful acestora este mai uşor de manipu-
lat în cazul depozitelor subgingivale de
tartru. Un avantaj definitoriu al sondelor
conectate la computer, este acela că pot
înregistra datele în mod automat. Unele
sisteme permit chiar şi introducerea vo-
cală a datelor. Utilitatea sondelor cu forţă
controlată în practica clinică de zi cu zi nu
a fost însă încă demonstrată.
Un posibil motiv pentru lipsa de răspân-
dire şi de acceptare a sondelor cu forţe
controlabile de către medicii practici-
eni poate fi faptul că utilizarea acestui
dispozitiv creşte gradul de discomfort
al pacientului, mai ales la nivelul dinţilor
frontali. În timpul sondajului cu sonde
manuale convenţionale, operatorul poate
diminua rapid forţa de inserţie dacă paci-
entul prezintă vreun semn de discomfort.
Atunci când sunt utilizate sondele cu
forţe controlabile, acest feedback medic
– pacient nu este posibil deoarece sonda
este inserată în punga parodontală prin-
tr-o singură mişcare şi cu o forţă unică sau
determinată anterior.
Forţa utilizată în sondajul parodontal
Forţa utilizată în sondajul parodontal
poate influenţa măsurătorile realizate prin
această metodă, motiv pentru care a fost
studiată pe larg. Van der Velden şi colabo-
ratorii au utilizat în sondajul parodontal
forţe cu valori de 0,15; 0,25; 0,5 şi 0,75N,
observând o diferenţă semnificativă sta-
tistic între măsurătorile înregistrate pentru
o forţă cu o valoare mică şi, respectiv,
mare. În concluzie, aceştia recomandă ca
optimă, folosirea unei forţe de sondare de
0,75 N, iar diametrul vârfului sondei să fie
de 0,63mm.
Chamberlain şi colaboratorii au arătat că
forţele de sondare mai mari prezintă un
grad de reproductibilitate mai accentuat.
În studiul lor, diametrul vârfului sondei
a fost introdus până în cel mai coronar
punct al inserţiei ţesutului conjunctiv,
atât în situsurile sănătoase cât şi în cele
afectate de boala parodontală, utilizând o
forţă de 0,75N. Reproductibilitatea acestor
rezultate este foarte importantă, deoarece
creşterea valorilor PPD sau modificarea
nivelelor de ataşament pot indica gradul
de evoluţie al bolii parodontale. Repro-
ductibilitatea măsurătorilor repetate a
fost considerată un indicator al exactităţii
măsurătorilor.
Hassel şi colaboratorii au observat o
variaţie accentuată a forţei de sondare
exercitată de şase clinicieni diferiţi, pe
câte patru suprafeţe a 30 dinţi de la cinci
pacienţi. Mai mult, aceştia au identificat o
corelaţie scăzută între măsurătorile PPD şi
presiunea exercitată de sondă.
Figura 4 Sondă conică (stânga) şi sondă cu marginile paralele (dreapta);
EDUCAŢIE CONTINUĂ / Măsurarea adâncimii pungilor parodontale prin sondare: recapitulare din literatura de specialitate
24
Au concluzionat că forţa de sondare
are numai o influenţă moderată asupra
adâncimii care trebuie măsurată şi că teh-
nica de sondare reprezintă un factor mai
important în măsurarea PPD prin sondaj
parodontal.
Hassel şi colaboratorii au observat că
tehnica de sondare este importantă
dacă evaluarea clinică trebuie corelată cu
situaţia reală, favorizând astfel căutarea
lentă şi deliberată a unui stil de sondare
pentru fiecare zonă a pungilor parodonta-
le. Tot ei au raportat că topografia pungii
parodontale este mai importantă decât
măsurătorile PPD precise. Mai mult, au
declarat că aplicarea unei forţe crescute
este contraindicată şi nu determină o
precizie mai mare.
Situsurile de măsurat
Persson a comparat măsurătorile realiza-
te la unirea a două suprafeţe dentare şi
în mijlocul feţelor proximale în situsuri
netratate şi a observat că valorile medii
ale PPD au fost cu 1mm mai mari în cazul
măsurătorilor realizate în mijlocul feţelor
proximale. Aceste rezultate conduc la
ipoteza că studiile clinice şi epidemiologi-
ce care se bazează pe măsurători realizate
la unirea a două suprafeţe dentare pot
subestima valorile PPD şi stadiul real al
bolii parodontale.
De la o şedinţă la alta, sunt dificil de
reprodus exact forţa de inserţie, situsul
examinat şi angulaţia sondei. PPD se
pare că influenţează reproductibilitatea
măsurătorilor PPD, iar consensul general a
fost acela că măsurarea pungilor superfi-
ciale este mai reproductibilă decât cea a
pungilor profunde.
Kalkwarf şi Kaldahl au arătat că tehnica
prin presiune controlată determină mă-
surători clinice semnificativ mai profunde
prin sondaj parodontal pe feţele vesti-
bulare şi orale ale dinţilor, indiferent de
stadiul terapiei parodontale care a fost
instituită, iar utilizarea sondelor manu-
ale a determinat valori mai crescute ale
măsurătorilor realizate în unghiul disto-
lingual al dinţilor din zona laterală care
nu au beneficiat de tratament parodontal
chirurgical.
Controlul forţei verticale în timpul sonda-
jului parodontal poate fi considerat ca o
metodă mai obiectivă de monitorizare a
statusului parodontal în studiile longitu-
dinale. În pungile superficiale (1-3mm),
diferenţele înregistrate au fost cele mai
mici, iar discrepanţele s-au accentuat
odată cu creşterea valorilor PPD indiferent
de situs, stadiu de tratament sau localiza-
re la nivelul cavităţii orale.
Aşa cum variază în funcţie de valorile PPD,
reproductibilitatea examinatorului poate
varia pentru oricare dintre metodele
aplicate, pentru diferiţi dinţi şi suprafeţe
dentare. Cel mai înalt grad de reproducti-
bilitate este pentru suprafeţele vestibulare
şi poate fi explicat printr-o vizibilitate mai
bună a inserării sondei în pungile super-
ficiale de pe aceste suprafeţe. Mai mult,
în acest studiu, accesul, vizibilitatea şi
cooperarea pacienţilor în timpul măsură-
torilor a variat. Figura 5 ilustrează tehnica
de inserţie corectă a sondei, subliniind si-
tuaţii posibile bazate pe diferite angulaţii
sub care poate fi introdusă sonda.
Concluzii
Timp de peste un secol, sondajul paro-
dontal a fost parte integrantă a examenu-
lui parodontal şi o metodă de diagnosti-
care a bolii parodontale.
Utilizarea acestei metode permite plani-
ficarea corectă a tratamentului, facilitând
de asemenea monitorizarea longitudinală
astfel încât răspunsul la tratament să
poată fi evaluat, precum şi identificarea
situsurilor cu stadii progresive ale bolii
parodontale.
Totuşi, sondajul parodontal rămâne încă
o tehnică destul de imprecisă cu câteva
surse potenţiale de erori.
Acest articol a descris efectul unor astfel
de variabile asupra măsurătorilor PPD.
Din cauza diferiţilor factori şi a dificultă-
ţilor tehnice care afectează măsurătorile
PPD, este de aşteptat ca înregistrările
consecutive ale PPD într-un anumit situs
să varieze cu până la 1mm, valoare care
reprezintă limita sensibilităţii acestui
sistem de măsurare.
În ciuda acestor probleme şi provocări,
utilizarea corectă a sondelor parodontale
oferă informaţii de o importanţă deosebi-
tă în ceea ce priveşte statusul parodontal
al pacienţilor.
Măsurătorile obţinute cu ajutorul sonde-
lor parodontale reprezintă cea mai bună
metodă de a evalua gradul de distrucţie
cauzat de infecţiile parodontale şi sunt
esenţiale pentru monitorizarea longitudi-
nală a răspunsului la tratament. n
Figura 5 Tehnica de inserare corectă şi incorectă a sondei parodontale. Subangularea sondei poate determina măsurători inexacte ale profunzimii pungii parodontale (superior); angularea corectă a sondei este cea paralelă cu suprafaţa dintelui, poziţie care permite vârfului sondei să ajungă în profunzimea pungii parodontale (centru); supraangularea sondei poate determina măsurători inexacte ale profunzimii pungii parodontale (inferior).
EDUCAŢIE CONTINUĂ / Măsurarea adâncimii pungilor parodontale prin sondare: recapitulare din literatura de specialitate
25
Chestionar 11. Principalul scop al sondajului parodontal este acela
de a localiza: a. nivelul coronar al epiteliului joncţional; b. cel mai coronar punct al nivelului de ataşament al ţesutului conjunctiv;
c. extinderea crestei alveolare spre coronar; d. extinderea apicală a fibrelor inflamate ale ţesutului conjunctiv.
2. Pe baza rezultatelor studiilor, cum măsoară sondele parodontale adâncimea histologică reală a sulcusului gingival ? a. o subestimează; b. o supraestimează; c. o estimează cu acurateţe; d. o indică cu exactitate.
3. Care dintre caracteristicile specifice următoare, trebuie să le aibă o sondă parodontală ideală?
a. netraumatizantă pentru ţesuturi; b. standardizată; c. simplu de utilizat şi de citit; d. toate de mai sus.
4. Diametrul vârfului sondei Michigan “O” este de: a. 0,28mm; b. 0,7mm; c. 1mm; d. 1,2mm.
5. Rezultatele comparării sondei cu margini paralele cu cea de formă conică au arătat că sonda cu magini paralele ale părţii active a avut tendinţa de a oferi: a. măsurători mai exacte; b. măsurători mai superficiale;
c. măsurători mai profunde; d. măsurători cu valori similare.
6. Într-un studiu care a comparat sondele parodontale convenţionale cu cele automate, computerizate, cu forţă constantă şi electronice, măsurătorile înregistrate cu sondele manuale au fost găsite a fi în mod constant: a. mai exacte decât cele înregistrate cu sondele electronice; b. similare cu cele înregistrate cu sondele electronice; c. mai superficiale decât cele înregistrate cu sondele electronice; d. mai profunde decât cele înregistrate cu sondele electronice.
7. Care este forţa de sondare optimă, recomandată în-tr-un studiu referitor la sondele parodontale cu forţe controlate realizat de Van der Velden şi colaboratorii? a. 0,25N; b. 0,5N;
c. 0,75N; d. 1N.
8. Hassel şi colaboratorii au concluzionat că tehnica de sondaj reprezintă cel mai important factor în măsurarea profunzimii pungilor parodontale, preferând care tehnică ? a. cea lentă, prin căutarea deliberată a unui stil de sondare pentru fiecare zonă a pungilor parodontale; b. cea rapidă, prin sondarea diferită a şase situsuri specifice pungii parodontale; c. cea lentă, prin mişcări de “plimbare” a sondei de la o linie de unire a două suprafeţe dentare la alta; d. cea dependentă de tipul de sondă parodontală utilizată.
9. Consensul general a fost acela că măsurarea pungilor parodontale superficiale este: a. mai reproductibilă decât cea a pungilor parodontale profunde; b. mai puţin reproductibilă decât cea a pungilor parodontale profunde; c. înregistrată cu o mai mare acurateţe prin utilizarea sondelor cu presiune controlată; d. nu există nici o diferenţă în comparaţie cu pungile parodontale profunde în ceea ce priveşte acurateţea, atâta timp cât sunt utilizate forţe egale în timpul sondajului parodontal.
10. În compararea sondelor parodontale manuale cu cele cu presiune controlată, tehnica presiunii controlate de sondaj parodontal a dus la măsurători clinice semnificativ mai profunde, indiferent de stadiul tratamentului parodontal instituit, pe care suprafeţe ale dintelui? a. disto-lingual şi mezio-lingual; b. mezio-vestibular şi disto-vestibular; c. vestibular şi oral; d. toate de mai sus.
E D U C A Ţ I E C O N T I N U Ă
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
“Măsurarea adâncimii pungilor parodontale prin sondare: recapitulare din literatura de specialitate”Introducere în educaţie continuă
a b c d a b c d
Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.
CH
ESTION
AR 1/ nr. 42 / Iunie 2009
Augmentarea osoasă sinusală: o trecere în revistă a celor mai frecvent utilizate tehnici
Prognosticul şi succesul restaurării
pe implante depinde de volumul
şi calitatea osului restant. Pierderea
înălţimii osului alveolar compromite serios
capacitatea de retenţie osoasă.
Prin urmare, inserarea unui implant dentar
poate fi dificilă, fie din cauza rezorbţi-
ei severe alveolare, fie a pneumatizării
sinusurilor. În aceste cazuri, augmentarea
sinusală pentru mărirea volumului osos
este o condiţie obligatorie pentru succesul
implantelor inserate la nivelul maxilarului
posterior.
Anatomia sinusurilor maxilare
Cavitatea nazală este înconjurată de patru
sinusuri paranazale localizate în oasele:
maxilar, frontal, sfenoid şi etmoid.
Sinusurile maxilare sunt cele mai volu-
minoase, localizate lateral de cavitatea
nazală. Au formă piramidală, cu baza spre
peretele nazal lateral şi vârful spre corpu-
lui osului zigomatic.
Comunicarea cu cavitatea nazală se reali-
zează printr-un orificiu care se deschide în
meatul nazal mijlociu.
Osul maxilar este spongios, cu trabecule
subţiri; ocazional poate fi identificate
septuri, complete sau incomplete, ce
compartimentează sinusul în multiple
cavităţi. Septurile osoase se identifică
în principal în mijlocul sinusului maxilar
(41%), dar şi în prelungirile meziale (24%)
sau distale (35%). Când sunt prezente,
augmentarea sinusală devine solicitantă
pentru clinician, deoarece septurile sunt
asociate cu o posibilitate mai mare de
perforare a membranei.
Mucoasa sinusală este un epiteliu cilindric
pseudostratificat, cu cili ce au rolul de a
evacua mucusul şi secreţiile sinusale, prin
ostium, în meatul nazal mijlociu.
Dimensiunile medii sunt: 38mm înălţi-
me, 33mm lăţime şi 38mm lungime, iar
sinusul se pneumatizează cu pierderea
dinţilor. Volumul sinusului maxilar creşte
odată cu vârsta, fiind cuprins între 4,5 -
35,2cm3. Mărimea şi forma suferă multiple
variaţii individuale.
Vascularizaţia maxilară este asigurată de
arterele: labială superioară, etmoidală
anterioară şi în principal, artera maxilară
internă. Podeaua sinusală este vasculariza-
tă de vasele palatine mari şi mici, precum
şi de artera incizală, ramură terminală
a arterei sfenopalatine. Sistemul venos
drenează sângele din regiunea medială în
vena sfenopalatină şi din restul regiunilor
sinusale, în plexul pterigoid.
Ramura maxilară a nervului trigeminal
asigură inervaţia senzorială. În comparaţie
cu alte sinusuri, sinusurile maxilare au
mai puţine vase de sânge, osteoblaste
şi fibre elastice. Cantitatea mai mică de
osteoblaste poate explica pneumatizarea
continuă, iar numărul redus al fibrelor
elastice facilitează elevaţia sinusală.
Continua modificare a dimensiunilor sinu-
surilor maxilare pe parcursul vieţii poate
limita cantitatea de os crestal rezidual
necesar pentru inserarea implantelor.
Farhat FF, Kinaia B, Gross HB: Sinus bone augmentation:
a review of the common techniques. Compendium, 29(7): 388-398, Sept 2008
RezumatAcest articol prezintă tehnicile de
augmentare osoasă sinusală frecvent aplicate şi principiile biologice aferente.
Majoritatea cazurilor clinice descrise includ procedurile de augmentare
sinusală utilizate în scopul restaurării maxilei posterioare atrofiate.
Apoi vor fi discutate dezavantajele şi complicaţiile asociate grefelor osoase
ale sinusului maxilar în conformitate cu literatura pertinentă ce susţine
validitatea şi succesul lor pe termen lung.
Obiectivele urmăritedescrierea anatomiei şi
a fiziologiei sinusului;
alegerea adecvată a tehnicii de elevare sinusală, în funcţie de
cantitatea de os rezidual;
enumerarea indicaţiilor şi a contraindicaţiilor procedurii
de lifting sinus;
explicarea complicaţiilor posibile perioperatorii.
26
E D U C A Ţ I E C O N T I N U Ă
28
Istoricul augmentării sinusale maxilare
La începutul anilor ‘60, Boyne a publicat
prima tehnică de grefare a sinusului
maxilar. A fost realizată în cazul pacienţilor
cu sinusuri pneumatizate şi spaţiu inte-
rocluzal insuficient, în scopul restaurării
prin protezare totală maxilară. Boyne a
practicat lifting sinus, urmat de reducerea
tuberozităţii maxilare pentru a crea spaţiul
interocluzal necesar. Tehnica utilizată a
fost Caldwell-Luc: osteotomia peretelui
lateral sinusal cu ridicarea membranei şi
augmentarea osului cu grefă din frag-
mente de os autogen.
În 1980, Boyne şi James au descris primii
utilizarea osului autogen ca material
pentru grefarea sinusului, în scopul măririi
masei osoase maxilare posterioare, în
vederea inserării de implante, de aseme-
nea prin tehnica Caldwell-Luc. La trei luni
postoperator au inserat implantul lamelar.
În 1994, Summers a introdus o procedură
mai puţin agresivă: tehnica de lifting sinus
prin osteotomie.
Această tehnică permite inserarea imedi-
ată a implantelor sau prepararea adecvată
a lăcaşelor pentru plasarea ulterioară a
acestora. Apoi, presiunea hidraulică de-
terminată de materialul de grefă exercită
forţe laterale şi apicale, rezultând ridicarea
planşeului sinusal.
Indicaţii şi contraindicaţii pentru lifting sinus/ inserarea implantelor
Dinţii menţin înălţimea sinusului maxilar;
după pierderea acestora, sinusul se extin-
de sau se pneumatizează, cu reducerea
cantităţii de os disponibile. Molarii sunt
cei mai frecvenţi dinţi care se pierd prin
carii dentare, boală parodontală, fracturi
radiculare sau complicaţii endodontice.
Tehnica de lifting sinus este relativ inva-
zivă, cu indicaţii şi contraindicaţii precise
pentru garantarea succesului procedurii.
În acest sens, indicaţiile includ pacienţi
fără istoric medical sau patologie sinusală.
În scopul inserării de implante şi evident a
restaurării protetice ulterioare, se va stabili
necesitatea procedurii de grefare sinusală,
decizie bazată pe cantitatea de os restan-
tă în urma pneumatizării sinusului.
Evaluarea radiologică prin utilizarea filme-
lor simple (Caldwell, Water’s, laterale, pa-
noramice sau periapicale) sau prin tomo-
grafie computerizată va determina (cu
un nivel cert de precizie) înălţimea osului
alveolar la nivelul maxilarului posterior.
Procedura de augmentare a sinusului va fi
indicată când invadarea antrului de către
implant nu poate fi evitată.
În general, se recomandă inserarea unui
implant cu o lungime de cca 10mm pen-
tru o rată de supravieţuire previzibilă şi
favorabilă, în special în regiunea maxilară
posterioară.
Contraindicaţiile pot include: condiţii me-
dicale neechilibrate (de ex. diabet zaharat,
hipertensiune, afecţiuni cardiovasculare,
ale sistemului imun, etc.), marii fumători
(≥20 ţigări/zi), patologie sau congestie
severă a sinusului unde se impune o
intervenţie otolaringologică, precum şi
malformaţia sau iradierea terapeutică a
sinusului.
Toate acestea vor predispune pacienţii
la complicaţii postoperatorii: infectarea
materialului grefat, pierderea osului aug-
mentat şi fistula oroantrală.
Planificarea etapelor de tratament
Situaţiile clinice ce impun grefarea sinusa-
lă variază de la edentaţie unidentară până
la reconstituirea completă a segmentului
edentat posterior.
Pentru o analiză şi o determinare eficientă
a necesităţii intervenţiei chirurgicale sunt
necesare:
(1) determinarea statusului medical al
pacientului (anumite condiţii medicale
vor contraindica procedurile operatorii);
(2) stabilirea unui plan de tratament
corespunzător cu rezultatul prefigurat
preoperator;
(3) evaluarea radiologică panoramică şi/
sau tomografia computerizată pentru
a determina volumul osos necesar şi
detectarea patologiei sau a anomaliilor ce
ar putea afecta în mod direct sau indirect
sinusul maxilar;
(4) determinarea topografiei, direcţiei şi a
numărului necesar de implante pe mode-
le de studiu montate corect, cu o mache-
tă de ceară anatomică, care să permită în
final realizarea unui stent chirurgical.
În ceea ce priveşte volumul osos restant,
se evaluează preoperator relaţia dintre
osul alveolar crestal rezidual până la po-
deaua sinusală (înălţimea osului restant) şi
lăţimea crestei, pentru a determina tipul
de augmentare necesar (Fugazzotto).
Tehnici chirurgicale
Există o varietate de tehnici pentru eleva-
rea planşeului antral în vederea inserării
de implante dentare.
Acest articol se va concentra pe cele două
tehnici frecvent utilizate: Caldwell-Luc
(augmentarea sinusului prin fenestraţie
laterală) şi ridicarea planşeului sinusal prin
osteotomie.
Există şi mai multe variante, cum ar fi
tehnica condensării hidraulice a sinusului,
osteotomia prin trepanare şi altele.
Tenica fenestraţiei laterale
După practicarea anesteziei locale prin
infiltraţie, sunt practicate două incizii
verticale unite de-a lungul crestei, iar
întreaga grosime a lamboului muco-
periostal se decolează spre vestibul.
Se conturează apoi o “fereastră” la nivelul
peretelui lateral al sinusului (tabla vestibu-
lară maxilară) cu o freză diamantată la tu-
raţie redusă sau cu un aparat piezoelectric
până când se observă prin transparenţă o
coloraţie albăstruie.
Fereastra osoasă creată este rotită orizon-
tal, cu membrana sinusală, şi împinsă înă-
untru, devenind parte a sinusului ridicat.
EDUCAŢIE CONTINUĂ / Augmentarea osoasă sinusală: o trecere în revistă a celor mai frecvent utilizate tehnici
30
EDUCAŢIE CONTINUĂ / Augmentarea osoasă sinusală: o trecere în revistă a celor mai frecvent utilizate tehnici
Se inseră un instrument (elevator) curb
de-a lungul marginii inferioare a feres-
trei pentru a separa membrana de os şi
decolarea se continuă anterior, posterior,
superior şi mezial până când este realizată
elevarea completă.
Clinicianul trebuie să se asigure că
terminaţia ascuţită a elevatorului rămâne
în contact cu osul, iar partea netedă în
contact cu membrana sinusală pe tot
parcursul decolării membranei sinusale.
După decolarea membranei sinusale, în
spaţiul rezultat la nivelul treimii inferioare
a sinusului se va practica augmentarea
osoasă, cu particule sau bloc.
Apoi, se aplică o membrană din colagen
pentru a acoperi fereastra osoasă creată,
şi lamboul se suturează pasiv pentru
realizarea închiderii primare.
Se recomandă aşteptarea unei perioade
de vindecare de cca 6 luni pentru matura-
rea osoasă iniţială (fig. 1A-I).
Tehnica piezoelectrică
Tehnicile chirurgicale prin fenestraţie late-
rală şi osteotomie au fost utilizate în mod
frecvent pentru augmentarea sinusului în
ultimele decenii.
Perforaţiile membranei sinusale au fost
asociate însă cu aceste tehnici convenţi-
onale şi, de aceea, au fost explorate alter-
native, cum ar fi metoda piezoelectrică.
Aceasta s-a demonstrat a avea rezultate
favorabile cu minime complicaţii, şi în
special cu evitarea perforaţiilor accidenta-
le ale membranei sinusale.
Aparatele chirurgicale piezoelectrice
utilizează vibraţii ultrasonice cu frecvenţă
scăzută care se dispersează la contactul
cu ţesutul moale şi, de aceea, nu perfo-
rează membrana subţire a sinusului
(antrostomie, fig. 2A).
Aceste sisteme sunt prevăzute cu variate
anse chirurgicale pentru manipularea
osului dar şi a ţesutului moale, alese în
funcţie de grosimea osului şi utilizate
pentru a contura fereastra laterală.
Apoi, decolarea membranei sinusale este
continuată cu o chiuretă convenţională
curbă pentru primii 2mm din jurul feres-
trei osoase create.
În final, sunt folosite ansele chirurgicale
piezoelectrice de ridicare în vederea com-
pletării elevării membranei sinusale.
Grefa de os este introdusă în spaţiul creat
după decolarea şi ridicarea membranei
(fig. 2B-C), iar procedura respectă ulterior
timpii operatori identici cu cei ai tehnicii
anterior descrise, a fenestraţiei laterale.
1A
1D
1G
1B
1E
1H
1C
1F
1I
Figurile: 1A-C - Vedere intra-orală şi radiologică a edentaţiei posterioare cu o importantă pneumatizare a sinusului în zona molară; 1D - Osteotomie a peretelui lateral; 1E - Grefarea cu particule osoase; 1F - Inserarea membranei barieră rezorbabilă; 1G - Confirmarea radiologică a regenerării osoase la 8 luni postoperator; 1H - Confirmarea radiologică a osteointegrării implantelor la 14 luni după intervenţia iniţială; 1I - Restaurarea finală pe implante.
EDUCAŢIE CONTINUĂ / Augmentarea osoasă sinusală: o trecere în revistă a celor mai frecvent utilizate tehnici
Augmentarea sinusală combinată
cu regenerarea osoasă ghidată
În general, augmentarea vestibulară (la-
terală) a crestei alveolare este realizată în
combinaţie cu elevarea planşeului sinusal,
în special când pacientul a fost edentat
pentru o perioadă îndelungată.
Plasarea unei grefe osoase la nivelul
peretelui vestibular al crestei va avea ca
rezultat o creastă mai lată, furnizând astfel
spaţiul necesar pentru inserarea implan-
tului cu diametrul corespunzător.
Pot fi utilizate grefe autologe şi/sau
allogrefe pentru a obţine augmentarea
dorită. De asemenea, tehnica expansiunii
crestale poate fi o opţiune previzibilă
pentru crestele ≥3mm lăţime.
Folosind fie freze rotative, fie anse chiurur-
gicale de tip piezoelectric adecvate,
se practică o osteotomie de-a lungul cres-
tei edentate, unită cu alte două linii verti-
cale marginale de osteotomie (fig. 3A).
Cu ajutorul elevatoarelor specifice sau al
dălţilor adecvate, introduse prin linia de
osteotomie crestală, se extinde blând şi se
mobilizează lateral tabla osoasă vestibu-
lară. În spaţiul rezultat se introduce grefa
osoasă, cu sau fără inserarea imediată a
implantului (fig. 3B-D).
Tehnica osteotomiei interne
În încercarea de a practica un lifting sinus
într-un mod mai puţin agresiv, anterior
inserării implantelor dentare, Summers a
propus tehnica osteotomiei.
Această metodă înlătură necesitatea creă-
rii unei ferestre osoase la nivelul peretelui
osos lateral urmată de rotaţia ei pentru
decolarea membranei sinusale.
Această tehnică presupune un lifting sinus
obţinut mai degrabă prin ridicarea internă
a membranei sinusale cu ajutorul unor
osteotoame, utilizate în ordinea mărimii,
pentru a împinge osul alveolar rezidual
spre planşeul sinusal, cu sau fără grefare
osoasă simultană.
Rezultatul permite fie inserarea imediată
a implantelor, fie tardivă, cu pregătirea
corespunzătoare a viitorului lăcaş de
inserare.
Deşi autorul tehnicii nu a menţionat can-
titatea dorită de os rezidual existent, mai
toate studiile au menţionat necesitatea
existenţei unui minim de 6mm de os între
creastă şi planşeul sinusal (fig. 4A).
Setul de instrumente pentru osteoto-
mie ale lui Summers, analoage formei
rădăcinilor, se compune din patru
Figurile: 2A - Antrostomie cu sistemul piezoelectric, cu menţinerea intactă a membranei sinusale; 2B - Grefarea cu particule osoase pentru elevarea planşeului sinusal; 2C - Confirmarea radiologică a plasării grefei la locul dorit înainte de aplicarea membranei şi suturarea plăgii;
3A - Osteotomie la nivelul crestei alveolare şi expansiunea peretelui lateral; 3B - Realizarea grefării cu particule osoase şi inserarea imediată a implantului;3C - Aplicarea membranei de protecţie; 3D - Aspectul intraoral la 4 luni postoperator, confirmând integrarea;
2A 2B 2C
3A
3C
3B
3D
31
32
instrumente calibrate, fiecare osteotom
crescând succesiv în diametru. Vârfurile
sunt concave şi neascuţite şi se utilizează
pentru a lărgi progresiv locul osteotomiei.
Freza helicoidală este oprită la 1mm sub
planşeul sinusului şi, cu ajutorul osteo-
toamelor succesive se propulsează grefa
de os prin orificiul creat (fig. 4B-C). Apoi,
presiunea hidraulică a materialului de
grefă ridică planşeul sinusal, în medie cu
4mm (fig. 4D-E).
Tipuri de grefe osoase şi de membrane barieră
Pentru augmentarea sinusală au fost utili-
zate grefe osoase sub formă de particule
sau bloc, provenind din surse variate. S-a
raportat că grefele din particule de os au
şanse mai mari de succes decât cele în
bloc. În majoritate, materialele de grefare
osoasă posedă proprietăţi osteogenice
(autogrefe), osteoinductive (autogrefe/
alogrefe) sau osteoconductive (xenogre-
fe/grefe aloplastice).
În privinţa tipului de particule osoase utili-
zat, Cammack şi colegii nu au identificat
diferenţe semnificative între procentul de
neoformare osoasă generată de allogrefa
de os mineral liofilizat (FDBA – freeze-dri-
ed bone allograft) sau de allogrefa de os
demineralizat liofilizat (DFDBA – deminera-
lized freeze-dried bone allograft), indiferent
de locul augmentat. În cazul augmentării
sinusale, neoformarea osoasă a variat în
jurul valorii de 42% în cazul ambelor tipuri
de grefe osoase.
De aceea, alegerea tipului de grefă osoasă
este determinată mai ales de preferinţa
medicului, şi nu neapărat de performanţa
materialului utilizat.
S-a dovedit că utilizarea unei membrane
barieră inserată peste fenestraţia osoasă
laterală îmbunătăţeşte rata de succes a
implantului la nivelul sinusului grefat.
În plus, înţelegerea modului prin care
bariera generează repopularea celulară
selectivă a mărit importanţa acordată
conceptului de excludere epitelială
pentru a restaura ţesuturile parodontale
pierdute, precum şi a regenerării osoase
ghidate. Acest fapt se datorează variabili-
taţii tipurilor de ţesuturi parodontale care
repopulează zona în timpul vindecării.
Melcher, în 1976, a sugerat că există patru
tipuri diferite de celule care dictează tipul
de vindecare parodontală ulterioară.
Aceste celule provin de la nivelul ţesutu-
rilor epiteliale gingivale, laminei proprii
a ţesutului conjunctiv, osului şi ligamen-
tului parodontal. Astfel, cu ajutorul unei
membrane, celulele derivate din os vor
avea potenţialul de a regenera volumul
osos pierdut în interiorul sinusului maxilar.
Membranele barieră pot fi: rezorbabile,
utilizate cel mai frecvent (membrane de
colagen) şi nerezorbabile (politetrafluore-
tilena expandată [e-PTFE]).
Managementul septurilor sinusale
Incidenţa septului sinusal unic este cu-
prinsă între 24-41%, cu mărime şi localiza-
re variată. Identificarea septului înainte de
procedura lifting-ului de sinus va reduce
4A
4D 4E
4B 4C
Figurile: 4A - Radiografie preoperatorie ce obiectivează rezorbţia crestei; 4B - Confirmarea radiologică a limitării grefei şi adiţiei crescute; 4C - Imagine radiologică a implantului inserat simultan cu grefa de os la nivelul 1.6.; 4D - Confirmarea radiologică a refacerii planşeului sinusal; 4E - Reconstituirea finală pe implante.
EDUCAŢIE CONTINUĂ / Augmentarea osoasă sinusală: o trecere în revistă a celor mai frecvent utilizate tehnici
rata complicaţiilor iar localizarea acestuia
va dicta mărimea şi forma osteotomiei
peretelui lateral. Septul este izolat printr-o
tehnică de osteotomie laterală, atent
condusă cu delimitarea netă a două com-
partimente, mezial şi, respective, distal
de sept. Abordarea chirurgicală corectă a
septului este ilustrată în fig. 5A-E.
Medicaţia asociată augmentării sinusale
Metoda de lifting sinus este considerată
o procedură invazivă şi, prin urmare, se
recomandă medicaţie pre- şi postope-
ratorie. Antibioticele se administrează,
de obicei preoperator, pentru a micşora
riscurile infecţioase (10%).
Principalele tipuri prescrise includ: Amo-
xicilina (500mg la 8 ore, pentru 10 zile),
Azitromicina (250mg, la 12 ore la început,
şi apoi o dată pe zi, pentru 10 zile) şi Clin-
damicina (150mg la 6 ore, pentru
10 zile). Pentru succesul procedurii, utili-
zarea antibioticelor preoperator
(cu 24 ore) este mult mai eficientă decât
administrarea doar postoperatorie.
Medicaţia antiinflamatorie preoperatorie
(nesteroidiene sau corticosteroizi), sunt
de asemenea recomandate. Antiinflama-
toarele uzuale includ Ibuprofen (800mg la
8 ore, pentru 5 zile) şi Metilprednisolon
(în doze reduse treptat).
De asemenea, se recomandă deconges-
tionante şi antihistaminice pentru 14-21
zile, o dată pe zi, începând cu câteva zile
preoperator şi continuând postoperator
pentru 10-14 zile.
Soluţiile antiseptice pentru irigaţii orale cu
clorhexidină 0,12% sunt indicate pentru
a reduce acumularea de placă bacteriană
postoperator în zona operată.
Recomandări postoperatorii
• aplicarea de pungi de gheaţă, pentru
minimizarea edemului postoperator;
• evitarea exercitării de presiune negativă,
cum ar fi suflatul nasului, fumatul de
orice tip sau folosirea paiului, deoarece
pot influenţa procesul de coagulare sau
închiderea plăgii;
• dietă uşoară şi evitarea masticaţiei pe
partea operatorie pentru a minimiza
iritaţiile traumatice;
• irigaţii cu soluţii de gură pe bază de
clorhexidină, pentru reducerea plăcii
dentare bacteriene;
• dispensarizarea la intervale de 1-,3-, şi 4
săptămâni postoperator, desigur în lipsa
unor complicaţii survenite în primele zile.
Prognosticul şi rata de succes în cazul implantelor inserate la nivelul sinusurilor augmentate
Indiferent de tehnica utilizată pentru aug-
mentarea sinusală şi inserarea implantelor,
pentru un rezultat cu succes predictibil se
impun o tehnică chirurgicală meticuloasă
şi suficientă experienţă clinică.
Wallace şi Froum, în 2003, au condus un
studiu sistematizat în legatură cu tehnica
fenestraţiei laterale, concluzionând că
este avantajoasă utilizarea particulelor de
grefă asociată cu inserarea de implante cu
suprafaţă rugoasă şi acoperirea ferestrei
osoase cu o membrană barieră pentru a
33
34
spori şansele de succes ale procedurii.
Utilizarea membranei a demonstrat o rată
de succes de 93,6% comparativ cu 88,7%
în situaţia nefolosirii acesteia. Similar, grefa
sub formă de particule osoase a devansat
reuşita augmentării cu grefă din bloc osos
(92,3% faţă de 83,3%). Şi implantele cu
suprafaţa rugoasă au demonstrat o rată
de supravieţuire superioară.
În anul 2005, Emmerich şi Stappert, în
urma unui bilanţ statistic ce a evaluat
rezultatele la 24 şi 36 luni de la utilizarea
tehnicii osteotomiei de augmentare sinu-
sală, au concluzionat că, pe termen scurt
(<3 ani), succesul clinic al implantelor
inserate a fost similar cu acela al implan-
turilor plasate fără augmentare asociată
într-un maxilar edentat parţial (95,7% şi
respectiv 96,0 %).
Complicaţii postoperatorii
Perforarea membranei sinusale reprezintă
una dintre principalele complicaţii asocia-
te cu procedura de lifting sinus.
Prezenţa unui sept sinusal poate creşte
incidenţa de comunicare oro-antrală.
Ulm a raportat existenţa unui sept sinusal
în cca 30% din sinusuri, poziţionarea lui
fiind apropiată de regiunea premolar–
molară (mijlocul sinusului).
Anatomia sinusului influenţează, de ase-
menea, riscul de perforare membranară.
Cho şi colaboratorii au examinat diferite
unghiuri din interiorul sinusului maxilar
şi au identificat că unghiul redus dintre
peretele alveolar vestibular şi palatinal
a fost asociat cu un număr mai mare de
perforaţii. Ei au împărţit valorile acestui
unghi în trei grupe:
Grupul 1
(≤30°) cu 37,5 % rată de perforare;
Grupul 2
(31-60°) cu 28,6% rată de perforare;
Grupul 3
(≥61°) fără risc de perforare.
Vlasis şi Fugazzotto au sugerat cinci clase
diferite, asociate cu elevarea sinusală prin
fenestraţie laterală, în funcţie de localiza-
rea şi extinderea perforaţiei.
Când perforaţia poate fi izolată, în funcţie
de extindere şi localizare, poate fi efec-
tuată închiderea comunicării prin plierea
membranei sinusale peste ea însăşi şi
plasarea unei membrane din colagen.
Dacă perforaţia continuă să crească în
dimensiune şi nu poate fi izolată, atunci
procedura trebuie abandonată şi reinter-
venit peste 4 luni.
Alte posibile complicaţii asociate cu aug-
mentarea de sinus maxilar pot include:
lezarea nervului infraorbital, echimoze,
dehiscenţa ţesuturilor moi şi, desigur,
infecţii asociate (până la 10%).
Vertijul postural paroxistic benign a fost
descris ca o posibilă complicaţie după
utilizarea tehnicii prin osteotomie internă.
Deşi etiologia este neclară, se sugerează
că presiunea determinată de percuţia
aplicată maxilarului în timpul tehnicii de
osteotomie ar putea fi responsabilă.
Concluzii
Au fost descrise modalităţi diferite de
augmentare sinusală în cazul abordării
maxilarului posterior atrofic şi au fost pre-
zentate tehnicile şi materialele utilizate în
mod frecvent. Este interesant de menţio-
nat creşterea previziunii acestor proce-
duri, precum şi mărirea ratei de succes
pe termen lung a implantelor inserate la
nivelul zonelor augmentate. n
5A
5C 5D
5B
5E
EDUCAŢIE CONTINUĂ / Augmentarea osoasă sinusală: o trecere în revistă a celor mai frecvent utilizate tehnici
Figurile: 5A - Septul sinusal evident la nivelul 1.6. 5B - Întâi, se identifică septul sinusal; 5C - Urmează izolarea septului sinusal; 5D - La final, se abordează chirurgical septul sinusal; 5E - Grefa osoasă a fost plasată în compartimentele mezial şi, respectiv distal de sept.
Chestionar 21. Volumul sinusului maxilar:
a. scade cu vârsta; b. creşte cu vârsta; c. scade cu pierderea dinţilor;
d. creşte în prezenţa unei disfuncţii ATM.
2. Ce anume influenţează pneumatizarea continuă a sinusurilor? a. numărul redus de vase de sânge; b. numărul redus de osteoblaste; c. numărul redus de fibre elastice; d. toate de mai sus.
3. Augmentarea sinusului este indicată când: a. perforarea membranei sinusale de către implant este
inevitabilă; b. înălţimea crestei alveolare în regiunea maxilară posterioară este mai mare de 14mm; c. există o congestie severă a sinusului care necesită o intervenţie ORL; d. există o malformaţie a sinusului.
4. Aparatele pentru chirurgie piezoelectrică: a. nu au vârfuri pentru intervenţii osoase; b. nu au vârfuri pentru elevarea membranei; c. nu perforează membrana sinusului;
d. nu produc vibraţii care se răspândesc la contactul cu ţesutul moale.
5. Unde ar trebui plasată o grefă osoasă pentru a rezulta o creastă mai lată care să se potrivească cu diametrul dorit al implantului? a. la nivelul versantului palatin al crestei; b. la nivelul versantului vestibular al crestei;
c. obturând direct fenestraţia creată; d. cât mai departe posibil de membrana sinusului.
6. Tehnica de osteotomie a lui Summers înlătură necesitatea: a. preparării unei fenestraţii osoase pe versantul lateral al alveolei; b. pregătirii locului pentru plasarea ulterioară a unui implant; c. procedurilor de grefă osoasă; d. toate de mai sus.
7. Ce s-a demonstrat că îmbunătăţeşte rata de succes a supravieţuirii implantului în sinusul grefat? a. augmentarea crestei;
b. utilizarea unei membrane barieră peste fenestraţia laterală;
c. allogrefa de os mineralizat liofilizat; d. allogrefa de os demineralizat liofilizat.
8. Ce poate dicta mărimea şi forma osteotomiei peretelui lateral? a. localizarea septului; b. aportul de sânge la nivelul maxilei; c. numărul dinţilor absenţi; d. toate de mai sus.
9. Cu cât este mai redus unghiul între versanţii vestibular şi palatin ai crestei: a. cu atât este mai mare riscul de perforare a sinusului; b. cu atât este mai mic riscul de perforare a sinusului; c. cu atât este mai mare frecvenţa prezenţei unui sept osos; d. cu atât este mai mică frecvenţa prezenţei unui sept osos.
10. Când perforaţia poate fi izolată, în funcţie de extindere şi localizare, închiderea comunicării se poate face prin: a. plierea doar a membranei sinusale peste ea însăşi; b. plasarea doar a unei membrane de colagen; c. plierea membranei peste ea însăşi şi inserarea unei membrane din colagen; d. perforaţiile nu se pot închide.
E D U C A Ţ I E C O N T I N U Ă
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
“Augmentarea
osoasă sinusală:
o trecere în
revistă a celor mai
frecvent utilizate
tehnici”
Introducere în
educaţie continuă
a b c d
Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.
CHESTIONAR 2/ nr. 42 / Iunie 2009
35
36
Tehnologie imagistică avansată:Tomografia Computerizată cu Fascicol Conic în practica stomatologică (CBVI – cone beam volumetric image)
A Clinician’s Guide to UnderstandingCone Beam Volumetric Imaging (CBVI)
A Peer-Reviewed PublicationWritten by Dale A. Miles, DDS, MS, FRCD(C)
and Robert A. Danforth, DDS
Advertorial Compania DENTAL VIEW
De la introducerea în America
de Nord, în anul 2001, metoda
CBVI (cone beam volumetric
image), denumită CBCT (cone beam
computed tomography) sau CBVT (cone
beam volumetric tomography) a fost rapid
adoptată de către medicii dentiști, specialiști
și radiologi. Adoptarea tomografiei
computerizate cu fascicol conic, CBVI, a
fost mult mai rapidă decât a altor imagini
digitale intraorale și/ sau panoramice.
Aceasta se datorează, pe de o parte,
incredibilei acurateţi a CBVI în descrierea
reală a situs-ului de implantare iar, pe de
alta, exactităţii, la scară 1:1, a dentiţiei și a
structurilor adiacente vizulizate prin raza
conică, date importante în ortodonţie.
Chirurgii dentiști și maxilo-faciali beneficiază
de imagini exacte obţinute prin CBVI, bi
sau tridimensionale ale nervului alveolar
inferior (2D sau 3D, color). Acestea permit
identificarea și localizarea precisă a nervului
în raport cu un molar de minte inclus, ceea
ce o simplă imagine panoramică, indiferent
dacă e digitală sau pe film clasic, nu oferă.
Din estimările recent efectuate, reiese că
metoda CBVI va deveni “standardul de
îngrijire” pentru foarte multe proceduri
clinice stomatologice, incluzând extracţii,
evaluări ortodontice, preoperatorii ale situs-
urilor de implantare sau ale ATM.
Obţinerea imaginii folosind CBVI este mult
diferită de o scanare prin CAT (Computed
Axial Tomography) convenţional. O scanare
CAT oferă uzual secţiuni ale ţesuturilor de
10 sau 5mm; prin rezoluţii foarte înalte, se
pot obţine imagini sub 1mm, de 0.5mm.
În contrast, sistemul CBVI conferă imagini, în
medie, de 0.15mm.
Doza de raze X necesară pentru o scanare
tipică CAT, în vederea evaluării locului
unui implant maxilar, de exemplu, este
de 2100 µSV, doza echivalentă a 375 filme
panoramice sau imagini digitale.
Spre deosebire de scanarea CAT, sistemul
CBVI operează cu doze mult mai mici, de
40-500 µSV, echivalente cu necesarul a doar
6 radiografii panoramice.
Aplicații clinice
Printre aplicaţiile clinice pentru care
este preferată metoda tomografiei
computerizate cu fascicol conic, CBVI,
se numără:
• molarii incluși;
• localizarea nervului alveolar inferior;
• studiul căilor aeriene pentru apneea
nocturnă;
• evaluare endodontică;
• analiza spaţiului pentru implantare,
la scara 1:1;
• evaluarea sinusurilor paranazale;
locaţia sinusurilor maxilare;
• vizualizarea leziunilor odontogenice;
• vizualizarea structurilor ATM;
• evaluarea traumatismelor;
• dispozitive de ancoraj temporar;
• realizarea de modele virtuale 3D;
• alte dispozitive CAD / CAM
• obiectivarea structurilor osoase și a
patologiei asociate (dehiscenţă, fenestrare,
defecte periodontale).
A D V E R T O R I A L
37
Imagini CT ale viitorului situs de implantare.
Imagini CBVI ale viitorului situs de implantare.
Imagine CT a condililor mandibulari și reconstituire 3D la un nivel superior față de secțiunea CT.
ADVERTORIAL / Tomografia Computerizată cu Fascicol Conic în practica stomatologică, CBVI
38
Ca orice sistem, tehnica CBVI are limitări. Cu
excepţia suprafeţei tegumentară, imaginile
CBVI nu sunt performante în ceea ce
privește redarea ţesuturilor moi sau a celor
cu densităţi similare. CBVI evaluează corect:
sinusuri paranazale, căi aeriene, cavitate
nazală, structuri ATM, structuri osoase,
structuri dentare, structuri faringeale și
nasofaringeale, calcificări carotidiene și la
nivel cranian. Materia albă și cenușie nu se
vizualizează. Alte limitări ale sistemului sunt
determinate de artefactele inerente.
Desigur că nu toată patologia oro-maxilo-
facială necesită o imagine elaborată cu
fascicul conic de tip CBVI.
Aplicație clinică a CBVI - dinți incluși: canin inclus palatinal;
Aplicație clinică a CBVI - dinți incluși: molari de minte incluși și raporturile cu nervul alveolar inferior;
Aplicație clinică a CBVI - localizarea nervului alveolar inferior; reprezentare tridimensională;
ADVERTORIAL / Tomografia Computerizată cu Fascicol Conic în practica stomatologică, CBVI
39
De exemplu, pentru simpla evaluare a
suprafeţelor ATM la un adult, în cadrul unui
tratament ortodontic, este suficientă o
radiografie panoramică. Similar, prezenţa
molarilor de minte nu necesită în mod
automat CBVI. După cum, nu toţi ortodonţii
sau chirurgii dentiști vor să aștepte 6-10
minute pentru o imagine, sau să studieze
sute de secţiuni. CBVI nu înlocuiește
radiografia intraorală sau panoramică,
fiind o tehnică complementară pentru un
diagnostic de certitudine, mai ales în cazul
unui proces patologic cu risc semnificativ
sau pentru un plan minuţios de tratament,
în vederea unor rezultate predictibile. n
Aplicație clinică a CBVI - evaluarea traumatismelor din sfera oro-maxilo-facială: imaginile obiectivează situația unei fracturi mandibulare de ram ascendent stâng cu deplasare condiliană de aceeași parte.
ADVERTORIAL / Tomografia Computerizată cu Fascicol Conic în practica stomatologică, CBVI
40
Consideraţii chirurgicale ale utilizării preparatului PRP (plasmă îmbogăţită cu trombocite)
Toscano N, Holtyclaw D: Surgical considerations in the use of Platelet-Rich Plasma. Compendium
29 (3): 182-185, April 2008
RezumatPlasma îmbogăţită cu trombocite
(Platelet-Rich Plasma, PRP) reprezintă o sursă autologă
de factori de creştere derivaţi din trombocite, ce stimulează
vindecarea plăgilor chirurgicale ale ţesuturilor dure şi moi.
Practicienii trebuie să cunoască mecanismul de acţiune şi
avantajele acestui produs, precum şi controversele referitoare la
utilizarea acestuia.
Datele recente din literatura de
specialitate prezintă o varietate
de tratamente care au la bază
bioingineria tisulară şi factori de creştere
cum ar fi:
(1) derivatele din matricea smalţului;
(2) os recombinat cu proteine morfogenice;
(3) factori de creştere derivaţi din
trombocite recombinate (PDGF);
(4) plasmă îmbogăţită cu trombocite (PRP).
Dintre aceste produse biologice, plasma
îmbogăţită cu trombocite a beneficiat
de o atenţie deosebită deoarece este un
produs autolog simplu de preparat şi cu
o gamă largă de efecte terapeutice. Acest
articol va rezuma datele ştiinţifice referitoare
la produsul de plasmă îmbogăţită cu
trombocite şi potenţialele aplicaţii clinice.
Ce este plasma îmbogăţită cu trombocite?
În 1998, Marx a fost primul autor care a
descris aplicaţiile şi avantajele clinice ale
plasmei îmbogăţite cu trombocite. El a
notat că acest produs reprezintă un volum
de plasmă autologă cu o concentraţie de
trombocite mai mare decât cea normală.
Valorile normale pentru trombocite sunt
cuprinse între 150.000/mL şi 440.000/mL.
Preparatele comerciale de PRP disponibile
pe piaţă prezintă o concentraţie crescută
a trombocitelor, cuprinsă între 160-740%.
Pentru un efect terapeutic cât mai bun,
este necesară o creştere a concentraţiei
trombocitelor de 400-500% în scopul
obţinerii valorilor recomandate ale
numărului de plachete de 1.000.000/mL
într-un volum de plasmă de 5 mL.
Cum este preparată plasma îmbogăţită cu trombocite?
Deoarece PRP este un produs autolog,
prepararea sa începe prin recoltarea a
20–60mL de sânge de la pacientul care va
suferi intervenţia chirurgicală.
Volumul de sânge necesar de recoltat este
determinat prin anticiparea dimensiunii
câmpului chirurgical şi de cerinţele specifice
preparării sistemului PRP.
Recoltarea se practică chiar înainte de
începerea intervenţiei chirurgicale şi de
injectarea intravenoasă a altor substanţe.
Odată recoltat, sângele pacientului este
amestecat cu o substanţă anticoagulantă
şi sistemul PRP este preparat conform
instrucţiunilor producătorului. PRP va
rămâne stabil, în stare necoagulată, până la
8 ore după preparare.
Pentru a activa trombocitele din PRP,
produsul preparat este combinat cu
trombina topică şi introdus în situsul
chirurgical cu ajutorul unui dispozitiv
automixant.
O altă posibilitate este aceea de a prepara
allogrefa înainte de introducerea în situsul
chirurgical (fig. 1- 2).
Cum acţionează PRP?
Plasma îmbogăţită cu trombocite (PRP) este
un produs autolog concentrat care conţine
opt factori de creştere:
(1) PDGF-AA;
(2) PDGF-BB;
(3) PDGF-AB;
(4) factor de creştere beta 1 modificat
(TGF-β1);
(5) TGF – β2;
P R A C T I C A L A P P L I C AT I O N
42
(6) factor vascular de creştere endotelială
(VEGF);
(7) factor de creştere epidermală (EGF);
(8) factor de creştere insulin–like (ILGF-I).
Aceşti factori de creştere sunt păstraţi în
granulele alfa ale trombocitelor, iar iniţierea
eliberării lor începe la 10 minute după
coagularea sângelui (fig. 3).
După 1 oră, 95% dintre aceşti factori sunt
deja eliberaţi, iar trombocitele continuă să
secrete şi să elibereze factori de creştere
adiţionali în următoarele 7-8 zile.
Examinaţi individual, factorii de creştere
conţinuţi în PRP prezintă mai multe efecte.
Factorii de creştere derivaţi din trombocite
recombinate (PDGF) sunt potenţiali factori
mitogenici şi chemotactici atât pentru
fibroblaste cât şi pentru osteoblaste.
Studiile conduse in vivo au arătat că
PDGF stimulează neoformarea osoasă şi
vindecarea postoperatorie.
Factorii de creştere beta (TGF) stimulează
proliferarea precursorilor celulari ai
osteoblastelor şi prezintă un efect stimulator
direct asupra sintezei de colagen osos,
scade rata de rezorbţie osoasă prin
inducerea apoptozei osteoclastelor.
Factorul de creştere insulin-like (ILGF-I)
stimulează diferenţierea osteoblastelor
prin creşterea sintezei de colagen de tip
I, precum şi a ratei de apoziţie a matricei
osoase.
Factorul vascular de creştere endotelială
(VEGF) este o potenţială citokină
angiogenică care promovează proliferarea şi
migrarea celulelor endoteliale, determinând
astfel creşterea vasculară.
Ultimul, dar nu cel din urmă, factorul de
creştere epidermală (EGF) are capacitatea de
a accelera epitelizarea plăgilor şi de a reduce
formarea ţesutului cicatriceal.
Aplicaţii clinice ale PRP
Primele aplicaţii clinice ale PRP au fost
focalizate pe grefele osoase mari, necesare
pentru refacerea defectelor cranio-faciale,
cum ar fi grefa clasică recoltată de la nivelul
ramului ascendent mandibular (fig. 4–6), şi
mai recent allogrefele (fig. 7-8). Rezultatele
acestor studii sugerează că PRP accelerează
rata de neoformare osoasă şi produce o
densitate mai crescută a trabeculaţiilor.
PRACTICAL APPLICATION / Considerații chirurgicale ale utilizării preparatului PRP
Figurile: 1 - Allogrefă ce va fi pregătită pentru transplantare; 2 - Saturarea cu PRP a allogrefei; 3 - Aplicarea PRP pe o oglindă determină coagularea imediată a acestuia, fenomen similar celui care are loc între momentul procesării preparatului şi momentul aplicării finale.
4 - Defect osos înainte de transplantarea grefei recoltate din ramul ascendent mandibular.5 - Amplasarea grefei recoltate din ramul ascendent mandibular conţinând particule ale grefei FDBA şi preparatul PRP, în situsul receptor, înainte de inserarea membranei.6 - După patru luni de la aplicarea grefei; se observă integrarea acesteia;
1
3
5
2
4
6
44
Din acest motiv, primele studii referitoare
la PRP au fost focalizate pe procedurile de
grefare osoasă.
Hanna a observat că defectele parodontale
intraosoase tratate cu xenogrefe din
derivate bovine şi PRP au prezentat
o reducere semnificativă a pungilor
parodontale, precum şi o creştere a nivelelor
de ataşament ale epiteliului joncţional în
comparaţie cu defectele tratate numai cu
xenogrefe.
Kassolis şi Reynolds au arătat că, asocierea
unei allogrefe de os mineral liofilizat (FDBA
– freeze-dried bone allograft) cu PRP, a avut
ca efect stimularea ratei de formare osoasă
în comparaţie cu utilizarea asocierii FDBA
cu o membrană, în grefele de augmentare
subantrală (fig. 9, 10).
Ulterior acestor studii iniţiale, au fost
cercetate o serie de alte aplicaţii clinice ale
plasmei îmbogăţite cu trombocite.
Dermilap a obiectivat aplicaţii în endodonţie
ale PRP, tratând cu succes leziunile
periapicale inflamatorii cu o combinaţie de
PRP şi fosfat tricalcic.
Studiile realizate de Mancuso şi Sammartino
au demonstrat ca PRP poate grăbi
vindecarea situsului postextracţional
al molarului de minte prin diminuarea
adâncimii alveolei reziduale şi accelerarea
vindecării osoase.
Studiile iniţiate de Huang şi Cheung au
prezentat aplicaţii ale PRP în intervenţiile
parodontale şi muco-gingivale.
Fuerst şi colaboratorii au demonstrat recent,
că utilizarea PRP la inserarea implantelor
dentare determină un contact mai rapid
la nivelul interfeţei os - implant în etapele
primare de vindecare post-implantară.
PRP poate fi aplicat pe suprafaţa implantului
înainte de inserarea acestuia în osul alveolar
(fig. 11).
Aceste rezultate sunt promiţătoare pentru
situaţiile în care se realizează încărcarea
imediată a implantelor.
Deşi cele mai multe dintre aceste rezultate
au fost semnificative din punct de vedere
statistic, sunt necesare studii ulterioare
pentru a evalua efectele lor clinice în timp.
Potenţialele aplicaţii clinice ale RPR sunt
numeroase şi par să prezinte avantaje
promiţătoare; cu toate acestea, există un
număr de studii care pun sub semnul
întrebării eficacitatea acestui produs pe
bază de factori de creştere.
Raghoebar, de exemplu, nu a înregistrat nici
un efect pozitiv asupra vindecării plăgilor
postoperatorii sau asupra remodelării
osoase atunci când PRP a fost adăugat
grefelor de augmentare subantrală.
Un alt studiu realizat de Wallace şi Froum
a evaluat efectele augmentării sinusului
maxilar şi rata de supravieţuire a implantelor,
negăsind însă suficiente date care să
recomande utilizarea PRP în acest scop.
Sanchez a arătat că adăugarea de PRP în
xenogrefe în cazul tratamentul defectelor
peri-implantare a prezentat de asemenea
un potenţial regenerativ redus.
În timp ce unele studii recente indică
faptul că utilizarea PRP nu prezintă avantaje
pe termen lung, altele sugerează că PRP
stimulează regenerarea osoasă în primele
12 săptămâni după intervenţia chirurgicală.
De ce această controversă?
O posibilă explicaţie pentru aceste
discrepanţe din studiile recente referitoare
la PRP este aceea că nu toate sistemele de
preparate PRP sunt identice.
Sistemele de preparate PRP studiate
variază de la cele obţinute printr-o simplă
centrifugare, la cele obţinute prin metode
Figurile: 7 - Pregătirea situsului care va primi allogrefa; 8 - Allogrefa cu PRP este fixată în situsul receptor cu şuruburi;
9 - PRP aplicată pe o matrice bovină osoasă; 10 - PRP facilitează manevrarea materialului de grefare;
7
109
8
PRACTICAL APPLICATION / Considerații chirurgicale ale utilizării preparatului PRP
sofisticate care utilizează dubla rotaţie şi un
număr variabil de rotaţii pe minut.
Kevy şi Jacobson au comparat eficacitatea
unui număr de sisteme de preparate PRP
şi au observat că un preparat obţinut prin
dublă rotaţie, cu număr variabil de rotaţii
pe minut, conţine cel mai mare procentaj
de trombocite şi cel mai mic coeficient de
variabilitate.
Marx a sugerat că sistemele PRP ce nu
utilizează tehnologia cu dublă rotaţie în
prepararea lor nu prezintă concentraţia de
trombocite necesară pentru a obţine efecte
terapeutice.
Compararea preparatelor PRP obţinute
prin dublă rotaţie cu cele obţinute printr-o
singură rotaţie a evidenţiat o concentraţie
de două ori mai mare a trombocitelor şi de
trei ori mai mare a PDGF – AB şi a TGF – β1
atunci când se utilizează dubla-rotaţie.
De aceea, la parcurgerea studiilor din
literatura de specialitate referitoare
la produsul de plasmă îmbogăţită cu
trombocite, o atenţie deosebită trebuie
acordată materialelor şi metodelor descrise
şi utilizate în fiecare studiu, iar rezultatele
variabile pot fi consecinţa unor sisteme PRP
preparate inadecvat.
Concluzii
Într-o perioadă în care cei mai mulţi pacienţi
sunt preocupaţi de bolile transmisibile, cum
ar fi infecţia cu virusul HIV și hepatita, PRP
oferă clinicienilor posibilitatea de a-şi trata
pacienţii cu factori de creştere prin metode
simple, ieftine şi autologe.
Literatura de specialitate recentă indică
faptul că utilizarea sistemelor PRP
stimulează vindecarea ţesuturilor moi şi, de
asemenea, formarea precoce de ţesut osos
printr-o pregătire corespunzătoare.
Avantajele pe termen lung, precum şi
rezultatele recente ale utilizării în chirurgie
ale PRP rămân încă controversate.
Studiile clinice aleatorii şi controlate, ce au
evaluat efectele pe termen lung ale utilizării
PRP, oferă unele garanţii şi poate că într-o
zi, vor face să dispară orice îndoială asupra
acestui preparat. n
Figura 11 - Aplicarea PRP pentru saturarea suprafeţei unui implant înainte de inserare.
11
PRACTICAL APPLICATION / Considerații chirurgicale ale utilizării preparatului PRP
46
Management-ul pacienţilor geriatrici alcoolici: identificare şi conduită stomatologică
Johnson RB: Identification and treatment of the geriatric alcoholic dental patient.
Compendium 29(9): 518-525, Nov-Dec 2008
RezumatPacienţii geriatrici alcoolici
sunt adesea dificil de identificat, semnele alcoolismului fiind asemănătoare semnelor de
îmbătrânire.
Majoritatea tratamentelor dentare nu diferă seminificativ
de cele ale unui pacient non-alcoolic. Totuşi, este importantă
cunoaşterea gradului de afectare ale sistemelor imun şi hepatic
cauzată de consumul de alcool, pentru că poate complica vindecarea şi intervenţiile
chirurgicale. Precauţie se impune şi în prescrierea medicaţiei post-operatorii, dispensarizarea fiind
obligatorie.
Tratamentul de reabilitare al acestor pacienţi reprezintă
primul pas în schimbarea stilului lor de viaţă. Medicul dentist,
în cunoştiinţă de cauză, poate îmbunătăţii acestor pacienţi, atât starea de sănătate orală,
cât şi stilul de viaţă, printr-o analiză atentă a nevoilor sociale şi
stomatologice.
Alcoolul etilic este cel mai adesea
utilizat ca substanţă pentru
modificarea stării de spirit.
Acesta deprimă sistemul nervos central
(SNC), deşi iniţial produce un efect stimu-
lativ tranzitoriu. Abuzul şi dependenţa
de alcool (alcoolismul) sunt probleme
semnificative ale populaţiei vârstnice.
Alcoolismul prezintă simptome simi-
lare cu îmbătrânirea: tremurături, mers
nesigur, tulburări ale somnului, scăderea
capacitaţii de concentrare, pierderea
auzului, probleme legate de conduce-
rea autovehiculelor. Se presupune că
numărul vârstnicilor alcoolici se va dubla
până în 2030, datorită îmbătrânirii unor
generaţii tinere de alcoolici.
Se descriu două categorii de alcoolici:
(1) alcoolici activi: consumatori de alcool în mod curent;
(2) alcoolici reabilitaţi: cei care se abţin de la alcool.
Fiecare dintre aceste două categorii
reprezintă o provocare în ceea ce priveşte
conduita terapeutică stomatologică şi
recuperarea post-operatorie. Pe lângă
identificarea pacienţilor alcoolici curenţi,
medicul dentist trebuie să recunoască şi
categoria celor reabilitaţi, pentru a preve-
ni o revenire a acestora la starea activă.
Abuzul de alcool
Populaţia vârstnică actuală (≥65 de ani)
consumă alcool în cantităţi mai mari
(peste două pahare pe zi) decât genera-
ţiile precedente. Dintre aceştia, cca 13%
bărbaţi şi 2% femei sunt consumatori
cronici de alcool, putând fi consideraţi
alcoolici. Femeile încep consumul
de alcool în cantităţi mari mai târziu
decât bărbaţii, dezvoltând complicaţiile
acestui viciu la o vârstă mai înaintată. Dar
alcoolismul progresează mult mai rapid la
femei, deoarece prezintă o concentraţie
mai crescută de alcool în sânge faţă de
bărbaţi, la aceeaşi cantitate consumată.
Această diferenţiere rezultă, probabil, din
procentul mai redus de apă şi mai crescut
de grăsime din organismul femeilor.
Există o serie de complicaţii sistemice ale
alcoolismului: HTA, malnutriţia, tulburări
neurologice, ciroza, agravarea afecţiunilor
cardio-vasculare şi unele interacţiuni
medicamentoase. În cazul populaţiei
vârstnice alcoolice, efectele secundare
sunt adesea mai severe, din cauza
efectelor îmbătrânirii şi a coexistenţei cu
alte afecţiuni sistemice, şi mai numeroase
deoarece metabolizează şi excretă alcoo-
lul mai lent decât tinerii.
Consumul cronic de alcool la vârstnici
determină efecte secundare la nivelul
creierului, cu afectarea coordonării şi
modificarea personalităţii, precum şi
cu pierderi ale memoriei. Persoanele în
vârstă utilizează adesea caloriile din alcool
ca substituenţi pentru alimente, fapt ce
determină apariţia semnelor şi simptome-
lor de malnutriţie. Utilizarea alcoolului în
cantităţi crescute afectează, de asemenea,
digestia alimentelor şi absorbţia de mi-
nerale şi de vitamine. Astfel, o dietă aflată
la limită poate deveni una inadecvată în
cazul unui alcoolic. Consumul de alcool
în cantităţi mari creşte şi consumul de
vitamine A, B complex, C, D şi acid folic.
D E N T A L U P D A T E
®
27770_AZ_Flexitime_200x270.indd 1 16.01.2008 15:20:00 Uhr
Precizie – de fiecare dată
Flexitime®
n Precizie şi acurateţen Procesare uşoară, robustă şi sigură n Timp de lucru flexibil combinat cu timp de priză rapidn Experienta de piaţă de 7 ani, dovedită clinicn Calitate premiată in numeroase randuri
NOUFlexitime® Dynamix® Putty n Consistenţa Putty adevarată, amestecată automat n Duritate echilibratăn Aderenta buna n Forma perfecta
Flexitime® – material de amprenta cu precizie VPS pentru o
acurateţe– de fiecare dată.
Pentru informatii suplimentare despre produs va rugam contactati
Product Specialistul local, Dr. Claudiu Eremia
Telefon : +40.731.123.033
www.heraeus-kulzer.com
48
Ingestia de metale (cum ar fi fierul, zincul,
seleniul şi magneziul) de către pacienţii
alcoolici le poate afecta, secundar,
funcţiile sistemului imun. Deficienţele
nutriţionale sunt adesea marcate prin
modificări ale mucoasei orale, evidente
la un examen clinic obiectiv. De aceea,
medicul dentist poate fi primul care să
suspecteze un consum abuziv de alcool
la un pacient vârstnic. Odată identificaţi,
aceşti pacienţi pot fi îndrumaţi în vederea
consilierii de specialitate, des încununată
de succes în cazul vârstnicilor.
Abuzul de alcool şi infecţiile
Alcoolismul prezintă numeroase efec-
te secundare de natură metabolică,
incluzând o accentuare semnificativă
a susceptibilităţii la infecţii (mai ales
pneumonie, TBC şi hepatită). Abuzul
cronic de alcool determină imunosupre-
sie, cu potenţial efect nociv direct asupra
ficatului. Astfel, hepatocitele sunt afectate
de către ingestia de alcool, fiind frecvent
înlocuite cu ţesut fibros (ciroza) şi grăsime
(ficat grăsos). Disfuncţia hepatică poate
afecta clearance-ul lipoproteinelor serice
cu densitate foarte mică, crescând astfel
riscul de afecţiuni cardio-vasculare.
Alcoolicii pot prezenta un număr redus
de trombocite şi un timp de sângerare
prelungit. Secreţia şi funcţia limfocitelor T
şi B sunt inhibate de alcool. Prin urmare,
chemotactismul, aderenţa macrofagelor
la pereţii capilarelor şi fagocitoza sunt
inhibate semnificativ la pacientul alcoolic.
Modificările cutanate prezente la alcoolici
sunt, de fapt, efectele secundare ale afec-
tării hepatice, precum şi ale deficienţelor
nutriţionale şi vitaminice. Aceste modifi-
cări includ apariţia angiomului “păianjen”
(dilatarea arteriolelor subcutanate de la
nivelul feţei) şi a acneei rozacee (vas-
cularizarea intensă a tegumentului din
centrul feţei), aceasta din urmă putând
afecta şi nasul, cu apariţia unei formaţiuni
bulboase intens vascularizată, cunoscută
sub numele de rinofimă.
Caracteristici clinice
În funcţie de vârsta la care au început
consumul de alcool, alcoolicii geriatrici
pot fi împărţiţi în două categorii: cei care
au început de la o vârstă tânără (două
treimi) şi la maturitate (o treime). Se
descriu diferenţe specifice între cele două
grupe. Alcoolismul instalat mai târziu
este asociat mai frecvent cu pierderea
suportului social şi intensificarea stresului
cauzat de persoanele din jur şi a modifică-
rii mediului în care traieşte (tabel 1).
Identificarea pacienţilor alcoolici
Pacienţii alcoolici geriatrici pot fi identifi-
caţi prin introducerea în anamneză a unor
întrebări specifice, ale căror răspunsuri
îi pot include în una dintre următoarele
două categorii:(1) Depresivi, în urma pierderii unei per-
soane dragi de ex., ce poate cauza tulbu-
rări psihice, acestea fiind compensate prin
consumul de alcool. Alcoolismul apare
adesea şi la vârstnicii stresaţi de procesul
de îmbătrânire propriu-zis, de modificările
survenite în relaţiile personale sau de
pensionare ce exacerbează sentimentele
de anxietate, depresie şi singurătate.
(2) Cu probleme de sănătate – consumul
de alcool este justificat pentru diminuarea
fenomenele dureroase sau pentru indu-
cerea stării de somn. Când, de fapt, cele
mai multe condiţii cronice de sănătate
sunt exacerbate de consumul de alcool.
Managementul stomatologic al pacien-
ţilor alcoolici geriatrici necesită, în primul
rând, conştientizarea de către medicul
dentist a posibilităţii abuzului de alcool
la această categorie de populaţie. Abuzul
de alcool poate fi practicat chiar şi de
persoane cu o situaţie financiară bună şi
cu o viaţă normală. Mulţi pacienţi încear-
că să ascundă această dependenţă, dar
un medic dentist precaut poate detecta
semnele şi simptomele abuzului de
alcool. Un chestionar referitor la starea de
sănătate a pacientului, urmat de întrebări
ţintite, poate crea o conjunctură în care
pacientul să recunoască o problemă
anterioară sau curentă legată de alcool.
Printr-o discuţie abil condusă, medicul
dentist poate afla răspunsuri referitoare la
consumul de alcool sau al altor substanţe.
Tabelul 1: Compararea consecinţelor vârstei de iniţiere a consumului de etanol
Variabile Precoce Târzie
Vârsta De obicei < 45 ani De obicei > 55 ani
Sexul Mai mulţi bărbaţi Mai multe femei
Statut socio-economic De obicei, scăzut De obicei, crescut
Băutura ca răspuns la stres Frecvent Frecvent
Istoric familial de alcoolism Prezintă prevalenţă Nu prezintă prevalenţă
Extinderea şi severitatea problemelor legate de alcool
Mai multe probleme psiho-sociale şi legale, de severitate crescută
Mai puţine probleme psiho-sociale şi legale, de severitate scăzută
Afecţiuni cronice determinate de consumul de alcool Mai frecvente Mai puţin frecvente
Factori psihiatrici Pierderi severe ale cunoştiinţei, rar reversibile Pierderi ale cunoştiinţei mai puţin severe, frecvent reversibile
Probleme medicale asociate vârstei şi agravate de consumul de alcool Frecvente Frecvente
Rezultatele şi complianţa tratamentului De obicei cu o complianţă scăzută De obicei cu o complianţă crescută
DENTAL UPDATE / Management-ul pacienților geriatrici alcoolici: identificare şi conduită terapeutică stomatologică
50
Dacă pacienţii declară consumul a mai
multor astfel de substanţe, cumpărături
frecvente din farmacii şi de la furnizorii
de materiale stomatologice, ascunderea
mirosului de alcool prin folosirea bom-
boanelor mentolate şi a parfumurilor şi
coordonarea deficitară, medicul dentist
trebuie să ia în considerare şi alte seturi
de întrebări mult mai specifice (exemple
de astfel de teste screening sunt prezenta-
te în tabelele 2, 3).
Aceste teste pot indica persoanele care
necesită tratament pentru vindecarea
abuzului de alcool. Un studiu recent
a sugerat că cei mai mulţi pacienţi nu
obiectează la realizarea investigaţiilor
suplimentare practicate de către medicii
dentişti. Acelaşi studiu sugerează, de
asemenea, că medicii dentişti nu ar trebui
să fie preocupaţi de atitudinea negativă a
pacienţilor vis à vis de consilierea modifi-
cărilor de comportament.
Datorită dificultăţii diagnosticării, alcoolis-
mul este adesea subestimat la adulţii mai
în vârstă. Alcoolismul neidentificat poate
face ca ultimii ani din viaţă să fie nefericiţi,
rata suicidului fiind mai crescută în cadrul
populaţiei alcoolice geriatrice.
Conduita terapeutică stomatologică
Este incorectă presupunerea conform
căreia pacienţii alcoolici vârstnici nu pot fi
trataţi de către medicii dentişti. Aceşti pa-
cienţi prezintă adesea un nivel accentuat
de anxietate, şi de aceea pot consuma
alcool înainte de şedinta stomatologică
programată pentru a-şi diminua frica.
Medicul dentist trebuie să aplice, înainte
de începerea tratamentului, tehnici de
relaxare pentru un management mai bun
al acestor pacienţi. Monitorizarea atentă
a stării de sănătate generală a pacientului
în timpul tratamentului dentar poate
conduce la succesul terapeutic, fără a crea
un stress suplimentar pacientului.
Alcoolicii activi (iar recent şi cei recu-
peraţi) prezintă o incidenţă crescută a
următoarelor afecţiuni orale în compara-
ţie cu persoanele non-alcoolice:
(1) leziuni carioase, edentaţii sau dinţi cu
obturaţii deficitare;
(2) afecţiuni parodontale;
(3) hipertrofia glandelor parotide şi
xerostomie;
(4) cancer oral.
Educaţia dentară profilactică şi de
menţinere a sănătăţii orale este foarte
importantă pentru aceşti pacienţi, ţinând
cont mai ales de rezultatele cercetărilor
recente care sugerează că microflora orală
poate contribui la dezvoltarea tumorilor
cu localizare orală.
Produsele ce stimulează fluxul salivar sau
saliva artificială pot fi prescrise pacienţilor
cu semne ale xerostomiei. Apele de gură
ce conţin etanol nu sunt recomandate
pacienţilor alcoolici, mai ales celor aflaţi
în perioada de recuperare, deoarece pot
declanşa recidive ale abuzului de alcool.
Examinarea clinică atentă ca şi terapia
profilactică trebuiesc stabilite la un
interval de 3 luni (aplicarea de geluri pe
bază de fluor). Cu excepţia manoperelor
chirurgicale, terapia stomatologică nu di-
feră ca şi principii faţă de cea a pacienţilor
non-alcoolici.
Din punct de vedere chirurgical, compli-
caţiile sunt legate de anestezie, sânge-
rarea post-operatorie sau vindecarea
plăgilor. Datorită sensibilităţii crescute
la medicamente şi anestezice, se reco-
mandă utilizarea unor doze mai mici ale
acestor substanţe.
Coagularea întârziată, vindecarea post-
operatorie deficitară sau osteomielita pot
fi observate după procedurile dentare de
rutină şi chirurgicale parodontale.
De aceea, se recomandă preoperator ad-
ministrarea de antibiotice după o schemă
ordonată.
În timpul manevrelor chirurgicale, medi-
cul trebuie să protejeze căile respiratorii
deoarece reflexele de tuse şi deglutiţie
pot fi deprimate la pacienţii alcoolici.
Sedarea intravenoasă sau cu protoxid de
azot trebuie evitate datorită unor potenţi-
ale depresii respiratorii şi cardio-vasculare,
precum şi din cauza posibilităţii iniţierii
Tabelul 2: Testul scurt de screening al alcoolismului Michigan - versiunea geriatrică
Întrebări DA NU
1. Când vorbiţi cu alte persoane, se întâmplă să subestimaţi cantitatea de alcool consumată?
2. După ce aţi consumat cateva pahare cu băutură, vi s-a întâmplat să evitaţi mâncatul deoarece nu v-a fost foame?
3. Consumarea câtorva pahare de băutură vă ajută să scăpaţi de tremurături?
4. Vă face consumul de alcool să uitaţi ce aţi făcut în ziua sau noaptea respectivă?
5. Consumaţi de obicei alcool pentru a vă relaxa sau pentru a vă calma?
6. Consumati alcool pentru a putea uita de problemele cotidiene?
7. A crescut cantitatea de alcool consu-mată după ce aţi pierdut pe cineva drag?
8. Vi s-a atras vreodată atenţia de către un medic sau o asistentă asupra consumului dvs. de alcool?
9. A fost necesar vreodată să instituiţi reguli pentru a putea controla consumul dvs. de alcool?
10. Când vă simţiţi singur, vă ajută consumul de alcool?
TOTAL __ __
(două sau mai multe răspunsuri cu “DA” indică o problemă a consumului de alcool)
Tabelul 3: Chestionarul “CAGE”
Întrebări DA NU
1. Aţi simţit vreodată că trebuie să diminuaţi cantitatea de alcool consumată?
2. V-au criticat persoanele din anturaj din cauza consumului de alcool?
3. V-aţi simţit vreodată vinovat din cauza consumului de alcool?
4. A fost vreodată consumul de alcool primul lucru pe care l-aţi făcut diminea-ţa pentru a vă potoli nervii sau pentru a scăpa de "mahmureală"?
TOTAL __ __
(două sau mai multe răspunsuri cu “DA” indică o problemă a consumului de alcool)
DENTAL UPDATE / Management-ul pacienților geriatrici alcoolici: identificare şi conduită terapeutică stomatologică
unei recăderi a alcoolicilor aflaţi în curs de reabilitare.
În general, medicaţia antialgică postoperatorie trebuie
evitată, atât pentru pacienţii alcoolici cât şi în cazul celor
recuperaţi. Dacă însă este absolut necesară, poate fi
prescrisă o cantitate minimă de medicamente a căror
administrare să se facă sub stricta supraveghere a unui
membru de încredere al familiei sau prieten apropiat,
minimalizând astfel riscul de abuz al pacientului.
Administrația Americană a Alimentelor şi a Medicamentelor
a estimat că peste 50% dintre cele mai frecvent prescrise
medicamente conţin cel puţin un ingredient care poate
interacţiona cu alcoolul. La prescrierea medicaţiei pentru
pacienţii alcoolici activi, medicul dentist trebuie să
considere că ingestia de etanol poate stimula sau inhiba
efectele anumitor substanţe, accentuând efectele toxice
ale unor medicamente.
Alcoolul inhibă absorbţia şi stimulează descompunerea
penicilinei din stomac timp de până la 3 ore după inges-
tia de etanol. Aspirina şi antiinflamatoarele nesteroidiene
pot conduce la sângerări digestive în combinaţie cu
alcoolul, generând hemoragii gastrice şi esofagiene la
pacienţii alcoolici.
Atunci când medicul prescrie o medicaţie ce poate in-
terfera cu etanolul, acesta trebuie să avertizeze pacientul
despre efectele secundare ale acestei combinaţii şi să
recomande cu stricteţe evitarea consumului de alcool.
Pe de altă parte, medicul dentist trebuie să fie conştient
de faptul că pacienţii consumatori activi de alcool vor
ignora aceste indicaţii.
Medicaţia pentru combaterea durerii şi a infecţiilor
postoperatorii ce poate fi cumpărată fără reţetă are
consecinţe deloc de neglijat. Alcoolul se află în compo-
ziţia multora dintre aceste medicamente, cum ar fi apele
de gură, preparate lichide cu analgezice, cu vitamine
sau cu substanţe sedative. O cantitate mică de alcool
ingerată prin administrarea acestor tipuri de substanţe
poate declanşa o recidivă a pacienţilor reabilitaţi. În
cazul consumatorilor activi de alcool, aceste combinaţii
accentuează efectele medicaţiei. În consecinţă, avertiză-
rile medicului sunt esenţiale.
Concluzii
Medicul dentist este una dintre cele mai potrivite
persoane din sistemul sanitar care poate face o identi-
ficare iniţială a pacienţilor geriatrici alcoolici. Şi aceasta
pentru că, frecvent, acest tip de dependenţă se însoţeşte
de efecte secundare la nivelul cavităţii orale, necesitând
tratament stomatologic şi monitorizare ulterioară de
către medicul dentist. n
52
Rezistenţa la infiltraţii microbiene a sistemelor de obturaţie de canal cu conuri şi sigilanţi autodemineralizanţi
Kurtzman GM: Leakage resistance of a self-etch sealer-cone obturation system.
Compendium 29 (4): 244-248, May 2008
RezumatÎn ultimii ani, infiltraţia
bacteriană a restaurărilor endodontice este considerată o
cauză importantă a eşecului. Pierderea integrităţii marginale va conduce, în timp, la infiltraţii
şi, consecutiv, la eşecul prin migrarea apicală bacteriană.
Concluziile acestui studiu de cercetare sugerează că
noile tehnologii ce utilizează materiale de obturaţie adezive
autodemineralizante pot încetini infiltraţia şi reprezintă un
avantaj semnificativ în terapia endodontică.
Infiltraţia bacteriană este, de cele mai
multe ori, un factor de eşec ascuns al
tratamentelor endodontice. Teoretic,
toate obturaţiile de canal au un grad
de infiltraţie, deşi studii recente arată că
infiltraţia detectabilă variază cantitativ în
funcţie de agentul penetrant. Din păcate, în
timpul tratamentului endodontic, se pierde
abilitatea de a detecta infiltraţia bacteriană.
De fapt, infiltraţia marginală poate apărea cu
mult înaintea iniţierii tratamentului necesar,
devenind o problemă atât pentru medicul
dentist cât şi pentru pacient. Utilizarea
materialelor de obturaţie adezive poate
încetini sau chiar opri migrarea bacteriană
în sens corono-apical, însă pot apărea colo-
rarea şi infiltraţia, semnificative la 2 zile de
la expunerea canalelor radiculare la salivă.
Unele studii au arătat că această infiltraţie
iniţială poate duce la infiltraţia totală, pe
când altele au confirmat faptul că infiltraţiile
colorate pot apărea în mai puţin de 3 zile.
Gutaperca şi alţi sigilanţi au fost utilizaţi în
mod tradiţional pentru obturaţiile de canal,
în ciuda faptului că gutaperca nu oferă o
barieră eficientă pentru infiltraţiile corono-
apicale atunci când sunt expuse mediului
bucal, datorită incapacităţii ei de a adera de
alţi sigilanţi utilizaţi concomitent.
Actualizări în cercetare
Recent, rezistenţa la infiltraţii a fost îmbu-
nătăţită prin aplicarea tehnologiei dentare
adezive la obturaţia de canal. Acest studiu
compară comportamentul adezivului auto-
demineralizant Epiphany (E-SERS) faţă de cel
al sistemului de obturaţie răşinic Epiphany
cu primer şi sigilant (R-RPS), gutaperca (GP)
şi sigilant AH26 şi, în ultimul rînd, guta-
perca cu sigilant ZOE (zinc-oxid-eugenol),
utilizând o metodă electrochimică.
Grupurile de control nu au fost utilizate
pentru acest studiu; în schimb, concluziile
curente au fost comparate cu cele ale unui
studiu anterior ce folosea controale pozitive
şi negative. Această abordare a fost adopta-
tă datorită acurateţei sale, convenienţei şi a
corelării strânse cu studiile clasice referitoare
la infiltraţiile colorate.
Materiale şi metode
Au fost analizaţi 10 dinţi umani monoradicu-
lari cu lungimea de lucru radiculară medie
de 20mm. A fost realizat accesul coronar al
fiecărui dinte şi permeabilizarea canalului cu
ace File manuale. Canalele au fost preparate
până la dimensiunea 40 ISO la nivel apical
şi conicitate de 0.06 (irigarea cu soluţie de
hipoclorit 5%). Canalele au fost uscate cu
conuri de hârtie, tratate cu acid EDTA 17% şi
apoi reuscate cu conuri de hârtie.
La grupul 1 (GP-AH26) a fost introdus un
con de gutapercă master ISO 40 şi conici-
tate 0.06, controlul apical fiind realizat prin
Rx. Conul a fost trecut prin sigilantul AH26,
introdus pe toată lungimea de lucru şi lăsat
pe loc. A fost realizată o Rx de control a
obturaţiei (fig. 1).
La grupul 2 (R-RPS) a fost aplicat un primer
Epiphany pe canal cu ajutorul unui con de
hârtie îmbibat. Sigilantul Epiphany a fost
introdus cu ajutorul unui con master Resilon
nr. 40 iar apoi canalele obturate cu conuri
răşinice Resilon de granulaţie medie şi
sigilant Epiphany prin condensare laterală.
În cazul grupului 3 (GP-ZOE), pe canalul
preparat a fost introdus un con de gutaper-
că master ISO 40, conicitate 0.06, iar apoi
Rx de control. Cimentul de sigilare a fost
introdus pe canal cu ajutorul conului, ur-
mând realizarea unei noi radiografii pentru
controlul obturaţiei de canal (fig. 2).
R E S E A R C H U P D A T E
54
La grupul 4, un con master Resilon a fost
adaptat în fiecare canal, verificând ulterior
radiografic adaptarea lui pe canal. E-SERS
a fost aplicat pe conul ales, acesta plasat
pe canal pe toată lungimea de lucru şi din
nou a fost realizată o Rx de control (fig. 3).
Excesul coronar al conului de gutapercă a
fost îndepărtat la nivelul orificiilor canalare.
Specimenele au fost lăsate pentru priză 30
minute, iar apoi, plasate într-un recipient cu
umiditate de 100%.
După obturaţia de canal, a fost realizată o
cavitate clasa I pe suprafaţa ocluzală şi a
fost introdus un fir de cupru acoperit cu clo-
rură polivinil şi fixat cu ceară. Toate suprafe-
ţele externe au fost acoperite cu trei straturi
de lac pentru izolare şi prevenirea infiltraţi-
ilor. Apexurile tuturor dinţilor au fost lăsate
neacoperite. Dinţii au fost apoi imersaţi
într-o soluţie de hipoclorit de sodiu 0.9%
până la nivelul joncţiunii smalţ-cement, iar
în soluţie a fost introdus un electrod din oţel
inoxidabil. Un curent de 20V a fost cuplat la
electrod şi la fiecare dinte în parte, iar fluxul
de curent a fost determinat conform legii
lui Ohm prin diferenţa voltajului de-a lungul
unei rezistenţe standard (100Ώ) din circuit.
Comportamentul la infiltraţie a specimene-
lor (E-SERS) a fost comparat cu cel al dinţilor
obturaţi cu GP-ZOE, GP-AH26, cât şi cu cel al
sistemului R-RPS din studiul anterior. Aceste
trei grupuri au fost folosite pentru control.
Fluxul de curent prin circuit a fost monito-
rizat pentru 30 zile. La 30 zile, o analiză uni-
direcţională a variaţiei (ANOVA) şi testarea
Scheffe au fost utilizate pentru compararea
şi identificarea diferenţelor semnificative în
comportamentul la infiltraţii la un a priori
v’=0.05.
Rezultate
Studiul a relevat faptul că dinţii obturaţi cu
E-SERS prezentau infiltraţie slabă dar progre-
sivă în timp, pe când cei obturaţi cu R-RPS
aveau infiltraţie minimă până în ziua 20.
La polul opus, dinţii obturaţi cu GP-AH26
şi GP-ZOE prezentau o creştere rapidă şi
continuă a infiltraţiei până la 20-25 zile
după obturare, moment din care curentul
trecea într-o fază de platou până la sfârşitul
studiului.
Toate cele 4 grupe studiate arată dispersa-
rea obişnuită întâlnită în studiile referitoare
la infiltraţiile endodontice, fapt demonstrat
de coeficienţii de variaţie şi de valorile
curenţilor.
Totuşi, variabilitatea atât în cazul dinţilor
obturaţi cu E-SERS cât şi R-RPS a fost vizibil
mai mică decât în cazul dinţilor obturaţi cu
GP-AH26 şi GP-ZOE.
Analiza statistică indică o infiltraţie semnifi-
cativ crescută a specimenelor obturate cu
GP-AH26 (P<.05) faţă de cea identificată la
specimenele obturate cu R-RPS şi E-SERS,
însă între acestea din urmă nu au fost
obiectvate diferenţe (P<.05) ale curenţilor
de infiltraţie. Variabilitatea grupului GP-ZOE
a fost atât de mică, încât între acesta şi gru-
purile R-RPS şi E-SERS nu există o diferenţă
statistic semnificativă (P<.05).
Discuţii
Convingerea că toate sistemele de obturaţie
de canal sunt afectate de infiltraţii este
generală şi susţinută de literatură. Ideal ar fi
ca toţi dinţii obturaţi endodontic să prezinte
infiltraţii nule, dar această situaţie nu există
nici pentru obturaţiile coronare.
De aceea se pune următoarea întrebare:
în ce măsură este infiltraţia tolerată?
În timp ce situaţia ideală nu va fi niciodată
atinsă, studiul de faţă arată că deşi sistemele
E-SERS şi R-RPS prezintă infiltraţie, aceasta
este cu un ordin de mărime mai scăzută
decât infiltraţia apărută la materialele
convenţionale.
Mai mult chiar, variabilitatea rezultatelorlor
pare să fie mult mai mică.
Atât tehnica cat şi sistemul de obturaţie
influenţează comportamentul la infiltraţie,
studiul recent sugerând că sistemele de
obturaţie răşinice au rezistenţă superioară.
Studiul de faţă, ce evaluează un sistem pe
bază de con şi adeziv autosigilant, indică un
progres obţinut în reducerea infiltraţiei la
nivele minime.
Se pare că tehnologia autogravantă, cu
avantajele sale şi viteza de lucru, reprezintă
un progres semnificativ în cadrul terapiei
endodontice.
O descoperire interesantă şi constatată şi
în alte studii este debutul şi/ sau creşterea
infiltraţiei la cca 20 zile în cazul dinţilor obtu-
raţi, cu nivel iniţial foarte scăzut de infiltraţie.
Acest comportament la 3 saptămani este
însoţit de platoul ce se instalează la dinţii ce
prezentau nivele iniţiale mari de infiltraţie.
Motivul este încă neclar, dar poate fi un
aspect inerent pentru comportamentul la
infiltraţii.
Trebuie luat în considerare că deşi acest mic
studiu a demonstrat potenţialul infiltrativ al
acestor noi materiale, studiile cu controale
pozitive şi negative şi de dimensiuni mai
ample ar trebui realizate în viitor pentru
coroborarea acestor date. n
RESEARCH UPDATE / Rezistența la infiltrații microbiene a sistemelor de obturație de canal cu conuri şi sigilanți autodemineralizanți
1 2 3
Figurile: 1 - Dinte-test obturat cu gutapercă şi sigilant AH26; 2 - Dinte-test obturat cu gutapercă şi sigilant ZOE (Zinc-Oxid-Eugenol); 3 - Dinte-test obturat cu adeziv autogravant.
56
Știința managementului durerii acute
partea a II-aAntiinflamatoare nonsteroidiene
Gordon SM: Translating Science into the
Art of Acute Pain Management. Compendium 28(5): 248-261, May 2007
RezumatDurerea este un proces complex
cu originea în sistemul nervos periferic. Aceasta pornește
de la nivelul zonei lezate, este transmisă și procesată de către
sistemul nervos central, fiind percepută la nivelul cortexului
cerebral. Se poate interveni la orice nivel al căii de transmitere
a durerii, cu posibilitatea de a diminua sau bloca informația
nociceptivă și reducerea automată a durerii. Bazându-
se pe știința durerii, medicii dentiști pot utiliza variate terapii analgezice pentru a preveni sau a
reduce durerea.
În ciuda progreselor înregistrate în medicina dentară în ultimele
decenii, o mare parte din procedurile stomatologice pot induce dureri postoperatorii,
edeme și alterare funcțională. Asocierea durerii cu tratamentele
stomatologice este frecvent sinonimă “situațiilor de evitat”. În
realitate, amânarea sau anularea programărilor se datorează pragului scăzut la durere și
anxietății, iar frica este motivul major de evitare a tratamentelor
stomatologice.
Datele despre farmacologia clinică
a antiinflamatoarelor nonste-
roidiene (AINS) se bazează pe
studii efectuate în cadrul chirurgiei orale.
Ibuprofenul, prototipul acestei clase de
medicamente, şi-a demonstrat acţiunea sa
analgezică în urma administrării unor doze
de 200-800mg, având o durată de acţiune
de 4-6ore. Când a fost administrat înainte
de apariţia propriu-zisă a durerii, acesta a
reprimat debutul şi a micşorat severitatea
acesteia. Ibuprofenul reduce tumefacţia
din primele 2-3zile postoperatorii, când
formarea edemului asociată procesului
inflamator este maximă. Interacţiunea cu
β-endorfinele eliberate a fost demonstrată
atât intraoperator, în timpul stressului chirur-
gical, cât şi postoperator, sugerând că AINS
pot modifica răspunsurile neurohormonale
în cazul durerii. Datele obţinute din studiile
clinice asupra AINS le demonstrează ca fi-
ind cea mai studiată clasă de medicamente
administrate în durerea inflamatorie acută,
la pacienţii ambulatori.
IbuprofenEste indicat cu predilecţie în cazurile în care
acetaminofenul sau aspirina nu acţionează
suficient asupra reducerii durerii sau când
administrarea de combinaţii pe bază de
opioide conduce la efecte secundare asupra
SNC sau gastrointestinal. O doză de 400mg
ibuprofen este superioară administrării a:
650mg aspirină sau 600-1000mg acetami-
nophen sau combinaţiilor de aspirină cu
acetaminophen sau a 60mg codeină sau a
dozelor succesive de 30mg dihidrocodeină.
Administrarea unor doze mai mari de
400mg nu va reduce mai mult durerea,
dar crescând nivelul sangvin, prelungeşte
durata efectului. Formele solubile ajută la
obţinerea mai rapidă a unui nivel sangvin
crescut. Studiile au arătat că 400mg de
formă solubilă (gel-lichid) oferă o instalare
rapidă a efectului şi o durată mai mare de
acţiune faţă de o doză de 200 mg. Am-
bele doze demonstrează o analgezie şi o
durată de acţiune mai mari faţă de 1000mg
acetaminofen.
Ibuprofenul poate fi comparat cu alte AINS
când este evaluat în cazul chirurgiei orale.
Ibuprofenul de 400mg produce o analgezie
similară cu 100mg meclofenamat sodic dar
cu o incidenţă mai mică a durerilor gastrice
şi diareei. Doza de 200mg produce o insta-
lare şi un vârf al analgeziei asemănătoare,
dar cu o durată mai mică decât 220mg
naproxen, fapt observat la 12ore după
administrarea unei doze unice. Durata mai
redusă nu are semnificaţie clinică importan-
tă deoarece administrarea se repetă în doze
mici de ibuprofen, la 4-6 ore .
Nu s-a demonstrat niciun avantaj între
tablete şi formele solubile de 200, 400 şi
600mg ibuprofen, la 6 ore de la administra-
rea postoperatorie.
Ibuprofenul este eficient şi în cazul durerilor
dentare de altă etiologie. Dozele de 200
şi 400mg ibuprofen sunt net superioare
dozelor unice de placebo, la 6 ore după
chirurgia parodontală. În comparaţie cu
placebo la 8 ore postoperator, ibuprofenul
(600mg) administrat fie pre-, fie postopera-
tor reduce mult intensitatea durerii. Niciunul
din studiile clinice nu a raportat o creştere
semnificativă a sângerării postoperatorii.
Pacienţii purtători de aparate ortodontice
pot prezenta variate grade de disconfort,
în special în primele zile de la aplicare sau
după şedinţele de ajustare. Administrarea
unei doze unice de ibuprofen (400mg) în
comparaţie cu aspirina (650mg) şi placebo
M E D I C A L U P D A T E
a demonstrat că ambele sunt active, suprimând durerea până la
7zile. Ibuprofenul este superior aspirinei în primele două zile în
majoritatea cazurilor, sugerând că este mai eficient în reducerea
răspunsului inflamator observat în mod frecvent după ajustările
ortodontice.
AINS au fost mai puţin studiate în cazul managementului durerii
endodontice. Durerea acută pulpară sau periapicală reprezintă
un motiv important pentru care pacientul se prezintă de ur-
genţă la medic. Cu toate că managementul durerii endodontice
este reprezentat de îndepărtarea ţesutului necrotic sau inflamat,
o varietate de mediatori proinflamatori sunt eliberaţi cauzând
durerea post-tratament.
În plus, tratamentul mecanic şi utilizarea medicaţiei intracanalare
contribuie la persistenţa inflamaţiei periapicale după ce dispare
efectul anesteziei locale. Ibuprofenul a fost comparat cu o gamă
largă de tratamente indicate după obturarea canalului radi-
cular, dar niciunul nu a putut fi diferenţiat de placebo. Aceasta
se poate datora faptului că numai 4% dintre pacienţii incluşi
în studiu ( n=411) au prezentat dureri moderate sau severe. A
fost demonstrat faptul că durerea endodontică este sensibilă la
efectele AINS doar atunci când subiecţii simptomatici înainte
de tratament sunt incluşi în studiu. Majoritatea pacienţilor fără
dureri anterioare tratamentului endodontic resimt doar o durere
uşoară după terapie.
NaproxenEste un derivat al acidului propionic, cu o durată de acţiune mai
lungă ca a ibuprofenului. Este valabil sub două forme, napro-
xen şi naproxen sodic dar nu ar trebui administrate împreună
deoarece ambele trec în plasmă ca anioni de naproxen, iar
concentraţia în plasma aditivă rezultantă creşte riscul efectelor
secundare.
O doză iniţială de 500-550mg este utilizată pentru a atinge rapid
nivelul terapeutic, urmată de doze de 250–275mg, repetate la
6-8 ore. O doză unică de 550mg naproxen sodic are un efect
analgezic superior a 650mg aspirină şi o incidenţă mult mai
redusă a efectelor secundare.
În urma studiului comparativ timp de 3 zile postoperator,
între naproxen (500mg), de 2 ori pe zi, şi aspirină (650 mg) s-a
observat eficienţa mărită şi lipsa efectelor secundare ale napro-
xenului. Administrarea acestuia fie preoperator, fie la 30 minute
postoperator conduce la diminuarea durerii până la 8ore. Cu
toate acestea, lipsa unui grup placebo în acest studiu face dificilă
determinarea diminuării durerii ca fiind rezultatul protocolului
terapeutic sau datorită lipsei de sensibilitate a ţesutului.
Naproxenul sodic este eliberat şi fără reţetă în doze de 220mg,
cu recomandarea de administrare a 1–2 tablete pe zi. Timpul de
înjumătăţire prelungit reprezintă un avantaj dacă este obţinută
diminuarea durerii, dar în cazurile contrare, se contraindică
administrarea acestuia pentru următoarele 8-12ore. Concluzia
a 48 studii clinice, dublu-oarbe, aleatorii (25 analizând durerea
dentară) este că nu se observă o diferenţă în numărul efectelor
58
adverse ale naproxenului sodic faţă de
placebo, ibuprofen sau acetaminofen.
KetoprofenAparţine derivaţilor acidului propionic, fiind
analgezic şi antipiretic. Acţionează la nivel
periferic prin inhibarea sintezei prostaglan-
dinei şi leucotrienei, asemănător altor AINS,
dar acţionează şi la nivel central. Este efici-
ent ca analgezic pentru ameliorarea durerii
uşoare şi moderate dacă este administrat
în cantităţi de 25-150mg, având rezultate
mai bune faţă de 650mg aspirină sau 90mg
codeină. Ketoprofenul de 25mg este, tera-
peutic, echivalent cu 400mg ibuprofen.
EtodolacEste un analgezic recomandat în stomato-
logie, fiind mai bine tolerat gastrointestinal.
Într-un studiu al dozei optime (50, 100 şi
200mg), efectul analgezic a 200mg etodolac
a fost semnificativ mai mare faţă de placebo
în cadrul tuturor măsurătorilor analgeziei.
Deşi doza de 200mg are o eficienţă similară
cu 200mg aspirină, efectul durează dublu şi
este la fel de bine tolerat.
În urma studiului comparativ între 300mg
etodolac şi combinaţia dintre acetaminofen
şi hidrocodonă, administrate după chirurgia
parodontală, s-a stabilit că medicaţiile sunt
echivalente în primele 8 ore. Cu toate aces-
tea, administrarea etodolacului preoperator
a micşorat doza necesară postoperator,
susţinând valoarea analgeziei preventive.
Etodolacul se prezintă şi sub formă cu elibe-
rare treptată, dar faţă de cel clasic, acţiunea
sa este prea lentă pentru a putea fi utilizat în
controlul durerii posterapeutice.
KetorolacEste singurul antiinflamator nonsteroidian
aprobat pentru administrarea parenterală
(IV) pentru dureri moderate şi severe pe
perioade scurte, fiind utilizat cu succes şi
în cazuri pediatrice. Poate fi comparat cu
administrarea IM a meperidinei (100mg) şi a
morfinei (10mg), având o eficienţă analgezi-
că similară şi o durată de acţiune mai lungă.
Abilitatea ketorolacului injectabil de a
depăşi acţiunea lentă a medicaţiei admi-
nistrate per os, la care se adaugă eficienţa
analgezică, comparabilă cu a opioidelor
administrate IV, dar şi efectele secundare
reduse, îl recomandă când durerea nu este
diminuată suficient de alte AINS. Totuşi,
administrarea intravenoasă îl limitează doar
la o doză iniţială la pacienţii ambulatori.
Deşi există şi ketorolac sub formă de
tablete 10mg, cu o eficienţă crescută asupra
durerii dentare postoperatorii, potenţialul
ulcerogenic îi limitează utilizarea. De aceea,
există o atenţionare în cazul ambelor forme
– injectabilă şi orală, de a fi folosite maxim 5
zile. Administrarea locală a 30mg ketorolac
injectabil în cazul urgenţelor endodontice,
după pulpotomie, are efecte analgezice
semnificative. Interesant este efectul analge-
zic obţinut în urma infiltraţiei mandibulare,
faţă de eficienţa scăzută a anestezicelor lo-
cale într-o astfel de infiltraţie. De asemenea,
se pare că prezenţa inflamaţiei nu împiedică
obţinerea analgeziei, iar injectarea acestuia
nu produce iritarea ţesutului. Deşi există
doar un studiu, datele obţinute sugerează
că injectarea intraorala a ketorolacului poate
fi utilă în managementul durerii endodon-
tice, în special în cazurile în care adminis-
trarea de anestezice locale este ineficientă
datorită inflamaţiei.
MeclofenamatEste un AINS cu acţiune analgezică, antiin-
falamatorie şi antipiretică. Acţionează prin
inhibarea simultană atât a ciclooxigenazei
cât şi a lipooxigenazei, având ca rezultat
reducerea formării de prostaglandine
şi leucotriene. În chirurgia orală, acidul
meclofenamic oferă o analgezie superioară
aspirinei, acetaminofenului şi combinaţiei
acetaminofen-codeină.
Faţă de alte AINS, nu interferă semnificativ
cu agregarea plachetară şi nu prelungeşte
sângerarea. Cu toate acestea, nu este utilizat
frecvent pentru reducerea durerilor acute în
practica clinică datorită apariţiei diareei în
urma dozelor repetate.
PiroxicamEste un AINS oxicam. Timpul de înjumătăţire
plasmatic este estimat la 45ore, permiţând
dozarea unică cu obţinerea concentraţiei
plasmatice maxime la 2-4ore de la adminis-
trare. Piroxicamul în doză unică (20-40mg)
produce analgezie asemănătoare aspirinei
(650mg) dar cu o durată prelungită. Piroxi-
camul (40mg) administrat înaintea extracţiei
molarilor de minte reduce semnificativ
necesitatea analgeziei opioide şi reduce
dozele de paracetamol administrate în
primele 24ore postoperator.
S-a stabilit că piroxicamul are o eficienţă
redusă faţă de alte AINS, dar o durată de
acţiune prelungită. Acest fapt nu reprezintă
neapărat un avantaj deoarece pacienţii vor
lua o nouă doză înainte de intervalul indicat
dacă analgezia nu este corespunzătoare,
mărind posibilitatea de apariţie a efectelor
secundare gastrointestinale. Piroxicamul
nu este utilizat în practica clinică datorită
acestor limitări.
Combinaţii de analgezice
Deşi ibuprofenul şi alte AINS şi-au demon-
strat eficienţa în reducerea durerii dentare,
lipsa efectului central şi imposibilitatea
de a mări analgezia prin creşterea dozelor
au dus la încercări de a potenţa analgezia
prin combinarea ibuprofenului cu opioide
eficiente per os, ca reinventare a combinaţii-
lor analgezice clasice. Deşi există doar două
combinaţii pe piaţă, datele clinice demon-
strează eficienţa asocierii AINS cu opioide.
Ibuprofen şi CodeinăCooper şi colegii au evaluat doza unică de
400mg ibuprofen cu 60mg codeină faţă de
administrarea lor separată, placebo, şi asoci-
erea aspirinei (650mg) cu codeină (60mg).
În timp ce, în urma administrării ibuprofen
cu codeină s-a observat o creştere uşoară
a scorurilor medii de analgezie şi o mărire
substanţială a analgeziei faţă de codeina
simplă (60mg), analgezia generată de ibu-
profen (400mg) s-a dovedit a fi superioară.
Studiul comparativ dintre asocierea
ibuprofen (400mg) - codeină (60mg) şi
ibuprofen (400 mg) a obiectivat diferenţe
semnificative asupra unor parametrii ai
analgeziei, dar nu asupra tuturor. Datorită
dozei mici de codeină, nu a mai crescut
incidenţa efectelor adverse şi peste 70%
dintre subiecţi şi-au exprimat preferinţa
pentru această combinaţie. Aceste studii cât
şi altele similare furnizează baza administră-
rii codeinei împreună cu 400 mg ibuprofen
MEDICAL UPDATE / Știința managementului durerii acute
pentru obţinerea analgeziei dorite, dar cu
riscul apariţiei efectelor secundare odată cu
creşterea dozei de codeină. Este necesară o
doză minimă de 20-30mg codeină în com-
binaţie cu ibuprofenul pentru a produce o
creştere a analgeziei cu efecte secundare
minime. Administrarea dozei tradiţionale de
60mg codeină va produce analgezie, dar
pentru o scurtă durată (1-2ore) faţă de dura-
ta normală a ibuprofenului (4-6ore), şi cu o
creştere a incidenţei efectelor secundare.
În absenţa unei asocieri fixe existente
pe piaţa farmaceutică, se indică iniţierea
tratamentului analgezic cu 400–600mg
ibuprofen la intervale orare prestabilite şi
administrarea codeinei (30 mg) la nevoie,
când durerea nu mai este suficient controla-
tă de AINS. Acestă schemă medicamentoasă
va expune la opioide doar pacienţii ce
necesită o diminuare suplimentară a durerii.
Prescrierea codeinei simple (neasociată altui
medicament) necesită respectarea strictă a
administrării opioidelor.
Ibuprofen şi HidrocodonăAceastă asociere produce un efect
suplimentar în cazul administrării conform
indicaţiilor producătorului. Cu toate acestea,
nu există date ce compară asocierea a
200mg ibuprofen / 7,5mg hidrocodonă cu
400–600mg ibuprofen simplu. Demonstra-
rea superiorităţii asociaţiei hidrocodonă cu
ibuprofen simplu nu este suficientă pentru
a dovedi şi superioritatea faţă de AINS
eliberate fără reţetă (ibuprofen, naproxen,
ketoprofen), aspirină sau acetaminofen.
Chiar dacă s-a stabilit o echivalenţă a efectu-
lui analgezic cu cel al dozelor de 400-600mg
ibuprofen, riscul de apariţie al efectelor
secundare gastrointestinale şi asupra SNC
creşte în cazul combinaţiei cu opioide.
Avantajul terapeutic al acestei asocieri
constă în suplimentarea dozei terapeutice
uzuale de ibuprofen (400-600mg) cu o
doză de opioid ce produce analgezie
suplimentară cu efecte secundare tolerabile.
Administrând o tabletă a formei combinate
cu una-două tablete de ibuprofen (eliberat
fără reţetă) se obţine doza de 400-600mg
ibuprofen şi 7,5 mg hidrocodonă.
Extrapolând rezultatele studiului com-
parativ dintre ibuprofen şi oxicodonă, se
va obţine un efect analgezic suplimentar
după administrarea de 7,5mg hidrocodo-
nă – 400mg ibuprofen, dar cu o incidenţă
crescută a efectelor secundare faţă de
administrarea ibuprofenului simplu.
Administrarea a 2 tablete din forma com-
binată, disponibilă în farmacii, la pacienţii
ambulatori va conferi o analgezie suplimen-
tară ce va fi superioară oricărui medicament
din combinaţie administrat singur, dar va
produce efecte adverse mai mari. Combina-
ţia fixă ibuprofen - hidrocodonă disponibilă
pe piaţă ar trebui să fie utilizată în situaţiile
clinice în care 400-600mg ibuprofen nu
produc reducerea adecvată a durerii.
Recomandările pentru pacienţi ar trebui
să includă administrarea unei tablete din
această combinaţie împreună cu 200mg
ibuprofen o dată la 4-6 ore, dar fără a depăşi
doza maximă recomandată a medicaţiei
combinate şi nici doza maximă zilnică de
ibuprofen (2400mg în 24ore).
Ibuprofen şi OxicodonaCombinaţia fixă dintre ibuprofen (400mg) şi
oxicodonă (5mg) a fost cercetată cu ajutorul
a două studii asupra durerii dentare post-
chirugicale. În comparaţie cu ibuprofenul
(400mg) sau oxicodona (5 mg) adminis-
trate separat, asocierea lor a determinat
o instalare uşor mai rapidă, cu mai puţine
ameţeli şi stări de vomă faţă de aceeaşi doză
de oxicodonă (5mg) administrată singură,
dar cu mai multe efecte asupra SNC decât o
doză de ibuprofen (400mg).
Deşi cele două combinaţii AINS/opioide
disponibile pe piaţă nu au fost comparate
direct în studiile clinice, potenţialul avantaj
al acestei formule faţă de ibuprofen (200
mg) – hidrocodonă (7.5mg) este că se com-
bină doza terapeutică de ibuprofen (400mg)
cu doza minimă analgezică a oxicodonei
(5mg). Oxicodona este considerată de 1.5
ori mai puternică ca hidrocodona şi aproape
de 10 ori mai potentă decât codeina. În te-
orie, această combinaţie ar trebui să aibe ca
rezultat analgezia optimă a AINS cu efecte
adverse minime cauzate de opioide.
Indicaţia acestei asocieri medicamentoase
este de a diminua durerea moderată spre
severă: se recomandă o tabletă, maxim 4
tablete pe zi şi pentru maxim 7 zile.
Contraindicaţiile acestei combinaţii sunt
aceleaşi ca şi pentru ibuprofen şi opioide, la
care se adaugă pacienţii cu boli cardiovas-
culare ori cu factori de risc, plus limitarea
tratmentului la o săptămână.
Alte combinaţii opioideIndicate în cazul pacienţilor ce nu tolerează
aspirina sau AINS, acetaminofenul aso-
ciat, fie cu 60mg codeină, fie cu 5-10mg
oxicodonă sau hidrocodonă oferă efecte
analgezice similare, fără beneficiul antiin-
flamator şi cu predilecţie crescută pentru
efecte secundare serioase.
Doza maximă de acetaminofen ar trebui să
fie utilizată pentru optimizarea analgeziei,
iar doza de opioid ar trebui să fie minimă
pentru a reduce senzaţia de ameţeală,
greaţa şi vărsăturile.
Pentru a atinge acest echilibru, poate fi
necesară prescrierea separată a acetamin-
ofenului şi opioidului, deoarece combina-
ţiile cu doze fixe conţin doze mai mici de
acetaminofen şi prea mari de opioid.
Inhibitorii selectivi ai COX-2
AINS administrate în doze terapeutice
standard îşi exercită efectele analgezice
şi antiinflamatorii prin inhibarea COX, dar
în acelaşi timp diminuează producţia de
prostanoizi ce regularizează funcţiile home-
ostatice. Drept urmare, AINS induc efecte
suplimentare asupra trombocitelor, pe lângă
potenţialul toxic renal şi gastrointestinal.
Descoperirea şi descrierea izoformei
COX-2 a condus către următoarea ipoteză:
inhibarea selectivă a COX-2 va furniza
efectele analgezice şi antiinflamatoare
ale AINS fără a influenţa COX-1 şi funcţiile
sale fiziologice. Pe baza acestei ipoteze şi a
morbidităţii şi mortalităţii crescute asociate
efectelor adverse renale şi gastrointestinale
ale AINS, s-au făcut eforturi considerabile
de a dezvolta inhibitori specifici ai COX-2.
Ambele izoforme ale ciclooxigenazei au
aceeaşi greutate moleculară de 71,000.
Diferenţa majoră între cele două enzime
reiese din substratul de legare în situsurile
active; astfel, a fost posibilă dezvoltarea
de medicamente ce inhibă selectiv in vitro
COX-1 şi COX-2.
MEDICAL UPDATE / Știința managementului durerii acute
59
60
COX-1 este prezentă constitutiv în majo-
ritatea ţesuturilor şi produce metaboliţi ai
acidului arahidonic ce regularizează un
număr mare de funcţii fiziologice în condiţii
normale de repaus, inclusiv protecţia mu-
coasei gastrointestinale, agregarea placheta-
ră, homeostazia vasculară, hemodinamica
renală şi echilibrul electrolitic.
În contrast, în condiţii normale, expresia
COX-2 este limitată la nivelul creierului şi
rinichilor dar este marcantă în cazul răspun-
sului inflamator sau a altor stimuli fiziologici
şi a factorilor de creştere. COX-2 prezentă la
nivelul zonelor inflamate mediază producţia
de metaboliţi ai acidului arahidonic ce sunt
implicaţi în durere şi bolile inflamatorii pre-
cum osteoartrita şi artrita reumatoidă. Mai
mult, se pare că COX-2 are un rol esenţial în
medierea durerii centrale şi este exprimată
marcant la nivelul SNC datorită răspunsului
la stimulii periferici.
Recent, numerose studii au sugerat că ideea
iniţială legată de rolurile COX-1 şi COX-2
era prea simplistă. Rezultatele obţinute în
urma testelor pe animale au demonstrat că
COX-2 este exprimată constitutiv la nivelul
rinichilor, creierului, ovarelor, uterului, carti-
lagiilor şi oaselor. Există date conform cărora
în anumite circumstanţe, COX-1 poate fi
indusă de către stimuli ai stressului, cum
ar fi leziuni intestinale cauzate de iradiere
şi poate avea un rol protector. Această
informaţie sugerează că atât COX-1 cât şi
COX-2 au roluri fiziologice şi patofiziologice
mult mai complexe decât s-a stabilit iniţial.
În prezent, pe piaţă există doar un singur
inhibitor al COX-2: celecoxib. Este selectiv
în inhibarea COX-2, având efecte minime
asupra COX-1.
CelecoxibEste eficient asupra durerii dentare
acute dacă este administrat în doze de
100-400mg. De la 45minute până la 8ore
postoperator, 100-400mg celecoxib sunt
superioare placebo-ului şi similare aspirinei,
pentru diminuarea durerii. Este mai puţin
eficient faţă de 400mg ibuprofen, specific în
durerea postextracţională.
Doza de 200mg indicată în dureri acute
este aproape echivalentă dozei de 400mg
ibuprofen, şi mult mai bine tolerată în cazul
administrării repetate. Complicaţii gastroin-
testinale superioare, în prezenţa unor leziuni
preexistente ale mucoasei, apar de 8 ori mai
puţin în cazul administrării de celecoxib faţă
de AINS standard.
Incidenţa ulceraţiilor observate endoscopic
este extrem de mică în cazul celecoxibului.
Totuşi, în urma a două studii la scară largă
s-a stabilit creşterea riscului de infarct
miocardic şi accident vascular cerebral în
cazul pacienţilor trataţi cu inhibitori selectivi
ai COX-2, determinând retragerea a două
forme de pe piaţă. De aceea, utilizarea ce-
lecoxibului în cazul managmentului durerii
acute ar trebui sa fie limitată pe perioade
scurte şi pentru pacienţii fără risc de boli
cardiovasculare.
Transformarea ştiinţei în arta controlului durerii acute
Utilizarea fie a unui anestezic local cu durată
lungă de acţiune sau a unui AINS înainte de
procedurile dentare conduc la diminuarea
durerii în primele 4-8 ore postoperator şi
atenuează intensitatea acesteia în primele
2-3 zile de la intervenţie.
Administrarea de AINS înainte de instalarea
durerii va suprima eliberarea mediatorilor
inflamatori, precum prostaglandinele, ce
contribuie la sensibilizarea nociceptorilor
periferici. Pacienţii vor resimiţi o instalare
lentă şi mai puţin intensă a durerii posto-
peratorii după administrarea preoperatorie
a AINS, prin diminuarea impulsului asupra
receptorilor nociceptivi.
Asocierea preoperatorie a AINS cu un
anestezic local de lungă durată reduce
semnificativ durerea după chirurgia orală;
majoritatea pacienţilor raportează o durere
mai mică în primele 6-7 ore postoperator
şi o reducere a durerii în primele 24-48 ore
postoperator comparativ cu tratamentele
standard.
Recunoaşterea inducţiei COX-2 în perioada
postoperatorie sugerează că blocarea
formării prostanoizilor eliberaţi în timpul
procedurii chirurgicale de către COX-1 este
mai puţin importantă faţă de supresia COX-
2 şi eliberarea prostanoizilor în perioada
postoperatorie. În consecinţă, administrarea
atât pre- cât şi postoperatorie a 800mg
ibuprofen este la fel de eficientă asupra
supresiei durerii şi a nivelelor de prostaglan-
dină E2. Aceste observaţii susţin adminis-
trarea ibuprofenului şi a altor AINS înainte
de eliberarea COX-2 şi formarea secundară
de prostanoizi, ca strategie de realizare a
analgeziei preventive cu suprimarea durerii
imediat postoperator cât şi cu inhibarea
sensibilizării centrale şi periferice ce apare o
dată cu durerea ulterioară.
AINS sunt utilizate frecvent pentru reduce-
rea durerii de origine dentară şi sunt mai
eficiente ca aspirina, acetaminofenul sau co-
deina, probabil datorită cauzei inflamatorii
a durerii şi a efectului antiinflamator al aces-
tora. Când este posibil, terapia cu AINS este
de preferat în cazul pacienţilor ambulatori,
care frecvent prezintă o incidenţă crescută
a efectelor secundare atunci când li se ad-
ministrează opioide. AINS reduc moderat şi
edemul postoperator, oferind un beneficiu
terapeutic fără utilizarea steroizilor.
Când sunt eliberate fără prescripţie, dozele
recomandate în prospect pentru ibuprofen,
ketoprofen sau naproxen sodic sunt atât
sigure, cât şi eficiente asupra majorităţii
pacienţilor şi variatelor grade ale durerii
dentare percepute de aceştia. Aceste
consideraţii şi informaţiile culese în cei peste
30 ani de studii clinice asupra ibuprofenului,
indică clasa AINS ca fiind cea mai corespun-
zătoare în cazul durerilor dentare pentru
pacienţii fără contraindicaţii.
Limitările administrării AINS per os în dure-
rile dentare sunt reprezentate de instalarea
întarziată în comparaţie cu opioidele
injectabile şi incapacitatea de a reduce
semnificativ durerea severă. Administrarea
de AINS asociate cu opioide produce o
analgezie suplimentară, dar cu creşterea
riscului efectelor secundare.
Toxicitatea asociată cu administrarea doze-
lor maxime de AINS pe termen lung este
foarte bine documentată; de aceea, dozele
trebuie să fie atent stabilite în funcţie de fie-
care indicaţie terapeutică. Inhibitorii selectivi
ai COX-2 pot atinge nivelele terapeutice
ale AINS tradiţionale cu mai puţine efecte
gastrointestinale dar cu efecte toxice renale
şi cardiovasculare ce se manifestă prin
creşterea incidenţei infarctului miocardic şi a
atacurilor vasculare cerebrale. n
Următorul număr al revistei Actualităţi Stomatologice va apărea în luna septembrie.
MEDICAL UPDATE / Știința managementului durerii acute