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Actualités sur les maladies à prions chez l’Homme
Dr Stéphane Haïk, MD, PhD
Dir. Equipe Alzheimer’s and Prions diseases,Cricm, UMRS 975 Inserm/UPMC, Coord. Centre National de Référence des Agents Transmissibles Non Conventionels Neurologue à la Cellule Nationale d’Aide à la Prise en Charge des MCJ
ICM, Hôpital de la Salpêtrière, Paris
DES de Neurologie Nantes 14/06/2013
Human Prion Diseases • Fatal neurodegenerative encephalopathies
• Sporadic, infectious or genetic forms that can be experimentally transmitted
Sporadic Creutzfeldt-Jakob disease (sCJD) 85% Genetic forms 10-15%
Familial CJD, Familial Fatal Insomnia Gerstmann-Straüssler-Scheinker syndrome
Infectious forms 0-5%
Iatrogenic CJD Variant CJD (BSE agent in humans)
Spongiosis
Amyloide plaques
Rappel sur les ESST ou maladies à prions § Diagnostic de certitude
§ Lésions neuropathologiques § spongiose § gliose § perte neuronale § plaques § dépôts de PrPres
§ Western-Blot
PrPres type 2A 1
21 kD
2B
PrPsc is an abnormal isoform of PrPc
- + + - + -
4 2 % 3 0 % 3 % 4 3 %
< 1 h 1 5 h 3 - 6 h > 2 4 h
PrPc PrPsc PrPc (cellular PrP)
PrPsc/PrPres (resistant PrP)
Zahn et al. PNAS 2000 Wille et al. PNAS 2002 Govaerts et al. PNAS 2004 Merz et al.
Nature 1983
PK resistance Solubility in detergents Digestion by PIPLC
Structure II-III Alpha helix Beta sheet
Synthesis Half life
CRICM
January 14-16 2008
Profil de migration de la PrPres
N C
23 231 82
N C
23 231 97 30 kD
21 kD
Clivage protéinase K
Western-blot Après digestion par la PK
(Parchi, PNAS, 2000)
Rappel sur les ESST ou maladies à prions
n Facteur de risque pour l’apparition des MCJ : ex MCJ sporadique MM VV MV
Témoins 41% 10% 49% MCJ sporadiques 72% 17% 11%
n Influence aussi le phénotype clinique et la durée d’incubation
Polymorphismes
Mutations ponctuelles
E/K219 M/V129
P102L P105L/T A117V
Y145X F198S E200K
V210I
Q217R M232R D178N
R208H
V180I
E196K T183A
H1 H3 H2
E211Q
Q160X
H187R T188R/K/A
V203I
Q212P
D202N
P238S
N/S171 Δ 24 bp
Polymorphisme du codon 129
Rappel sur les ESST ou maladies à prions MCJ sporadiques
n Formes cliniques en fonction du polymorphisme du codon 129 et du profil de migration en Western-Blot ¨ MM1 MV1 (70%)
n Forme typique: démence, myoclonies, atteinte visuelle, EEG caractéristique n Evolution 4 mois en moyenne
¨ VV2 (16%) n Forme ataxique: avec démence tardive, EEG non caractéristique n Evolution 6,5 mois en moyenne
¨ MV2 (9%) n Ataxie cérébelleuse et démence, EEG non caractéristique n Evolution lente 17 mois en moyenne
¨ MM2 (4%) n Thalamique: insomnie, ataxie, démence, EEG non caractéritique n Corticale: démence progressive, EEG non caractéristique n Evolution lente 16 mois
¨ VV1 (1%) n Démence progressive, EEG non caractéristique n Evolution lente 15 mois
Début Phase d'état Demence 61% 97% Syndrome cérébelleux 55% 87% Myoclonies 11% 81% sg extrapyramidaux 15% 74% sg pyramidaux 8% 55% Tb visuels et occulomoteurs 38% 58% Paresthesie 13% 16% Epilepsie 3% 12%
Maladie de Creutzfeldt-Jakob sporadique Clinique
I. Zerr et al. Ann Neurol, 2000
Actualités sur les maladies à prions chez l’Homme… au niveau diagnostique
Critères diagnostiques MCJ sporadique
Signes cliniques Myoclonies Troubles visuels ou syndrome cérébelleux Syndrome pyramidal ou extra-pyramidal Mutisme akinétique
Cas possible Démence + 2 signes cliniques et durée d’évolution inférieure à 2 ans
Cas probable Démence + 2 signes cliniques et EEG périodique ou HS IRM (NGC) ou cas possible et 14-3-3 positive
Cas certain Démence + 2 signes cliniques et confirmation neuropathologique ou présence de PrPres (Western blot après PK)
MCJ sporadique : EEG
Sensibilité 60% Spécificité 91%
(Steinhoff et al., Ann Neurol 2004)
Diagnostic différentiel!!- Maladie d’Alzheimer!!
- Abcès cérébraux multiples!!
- Encéphalopathie métabolique ! ou toxique (lithium)!!
- Encephalopathie anoxique!!
- Leuco-encéphalopathie ! multifocale progressive!!
- Démence à corps de Lewy! (Haïk et al. Neurology 2000)
MCJ sporadique : EEG
Différent d’un état de mal épileptique non convulsif!(Lapergue et al. Neurology 2010)!
MCJ sporadique : IRM
Séquence de diffusion Séquence Flair
Sensibilité 83% Spécificité 87%
Parfois pseudo vMCJJ (Zerr et al. Brain 2009
Brandel & Haïk, Lancet 2010)
≠ Variante de la MCJ : IRM
« Pulvinar sign » « Hockey stick syndrome »
protéine 14-3-3 (1)
n Protéine ubiquitaire n Particulièrement abondante dans les neurones et les
hématies n Régulatrice de nombreuses fonctions cellulaires. n Il en existe sept isoformes n Sa présence dans le LCR est un indicateur de la
souffrance neuronale. n Détection dans le LCR par une technique de Western
blot (Hsich et al., 1996) ou immunoenzymatique (Peoc’h et al., 2001).
protéine 14-3-3 (2) n En France, laboratoire de référence Lariboisière
¨ Sensibilité 89% ¨ Spécificité 91% ¨ Faux positifs (réseau français, sur 10581 recherches) :
Attention aux diagnostics différentiels pour lesquels un traitement peut être proposé ¨ Encéphalopathie de Gayet-Wernicke (Bertrand et al. J Neurol 2009) ¨ Encéphalite de Hashimoto, encéphalopathie paranéoplasique…
protéine 14-3-3 (3)
n American Academy of Neurology (Neurology, 2012) ¨ Sensibilité 92% (IC 95%: 89,8-93,6) ¨ Spécificité 80% (IC 95%: 77,4-83,0) A partir de 9 études et 1849 patients
Recommandation : « pour les patients qui ont une démence progressive et pour lesquels il y a une forte suspicion de MCJ sporadique mais un diagnostic encore incertain, les cliniciens doivent demander la recherche de la 14-3-3 dans le LCR pour diminuer l’incertitude diagnostique »
autres marqueurs
n Protéine tau élevée n Phospho tau normale n tau/phospho-tau très élevé n Beta-amyloïde : normale ou augmentée (Zanusso et al.,
2011) tau moins sensible mais plus spécifique que la 14-3-3 (Hamlin et
al. 2012)
protéine 14-3-3 reste le marqueur ‘indirect’ de choix
n Coût moins important ¨ 14-3-3
n BHN 350 : 350x0,27= 94,50 € ¨ tau, phospho-tau et β-amyloide
n BHN 600 : 600x0,27= 162 € n Résultats plus rapides / tau, phospho-tau et β-amyloide n Problème : envoyer LCR de MCJ dans laboratoires non
équipés et non sécurisés
Marqueur spécifique ou « direct » d’une maladie à prion
Dans les tissus
La biopsie d’amygdale France United-Kingdom
methionine homozygote at codon 129 23/23 (100%) 144/144 (100)
14-3-3 protein detection 9/23 (39) 50/121 (41)
Pulvinar sign 21/23 (91) 146/159 (92)
Positive tonsil biopsy 19/20 (95) 29/29 (100)
PSWCs on EEG at time of diagnosis 0/23 (0) 0/155 (0)
Table 3: Results of investigations in vCJD cases in France and in the UK
mesenteric lymph node (A) and the tonsil (B),
Brandel et al. Ann Neurol 2009
Moins pratiquée Discutée si suspicion de vMCJ et
génotype atypique ou IRM non contributive
La biopsie cérébrale
Moins pratiquée Une biopsie normale n’élimine pas le diagnostic
Patiente de 30 ans, forme génétique (insertion de cinq répétitions octapeptidique), démence avec atrophie corticale postérieure, deux biopsies corticales négatives à 3 et à 7 ans d’évolution. Depaz et al. Alzheimer Dis Assoc Disord 2012
Marqueur spécifique ou « direct » d’une maladie à prion
Dans le LCR
RT-QuIC (Real Time Quaking Induced Conversion)
sCJD brain homogenate efficiently seeds the conversion of recHuPrP
• Seed: 2µl of 10exp-6 dilution (MM2, MV2, VV2) or 10exp-5 dilution (MM1, MV1) of 100% sCJD brain tissue • Substrate: full-length recHuPrP (aa 23-230) • Each sCJD point represents the mean of 2 replicates rfu readings
MCJ sporadique: Détection de la PrPsc dans le LCR par RT-QuIC n Résultats prometteurs (études rétrospectives)
¨ Atarashi et al, Nat Med 2011 n Se : 80% (14/16 + MCJ sporadique certains) n Spe : 100% (0/14 + autres diagnostics australiens
0/130 + autres diagnostics japonais) ¨ Lynne et al, Ann Neurol 2012
n Se : 89% (109/123 + MCJ sporadiques certains) n Spe : 99% (1/103 = autres diagnostics)
n Etude européenne (JPND, CSF-QuIC Project) Royaume-Uni, Italie, Allemagne, Belgique, France ¨ Optimiser, harmoniser et standardiser la RT-QuIC ¨ Etude prospective
Marqueur spécifique ou « direct » d’une maladie à prion
Dans le sang…
Actualités sur les maladies à prions chez l’Homme… au niveau génétique
Génétique des maladies à prions
FORMES GENETIQUES Transmission autosomique dominante à pénétrance variable
n MCJ génétiques ¨ En France, la mutation E200K est la plus fréquente (55% des cas) ¨ Tableau clinique proche d’une MCJ sporadique ¨ Les autres mutations (210, 180, 232…ou insertion) sont beaucoup plus
rares
n Syndrome de Gerstmann-Straussler-Scheinker ¨ Lié principalement à 2 mutations : P102L et A117V ¨ Ou à des insertions longues ¨ Profil évolutif particulier avec souvent très longue durée d’évolution ¨ Profil neuropathologique particulier (plaques multicentriques)
n Insomnie Fatale Familiale ¨ Liée à une mutation D178N portée par un allèle codant une méthionine
au codon 129
Mutation D178N Une mutation, deux phénotypes selon le génotype au codon 129 sur l’allèle muté
FFI CJD
Transmission of neurodegeneration from patients with FFI or CJD to Tg(MHu2M)Prnp0/0 mice.
Telling et al, Science 1996 Montagna et al. Lancet neurol 2003 Haik et al. Ann Neurol 2004
> 18 mois < 18 mois
Insomnie fatale familiale Diffusion des lésions selon la durée de la maladie et le codon 129 sur l’allèle non muté
Proteic level p.Glu211Asp; (E211D) Conserved amino acid among 11 species
p.Glu211Gln; (E211Q) Conserved amino acid among 11 species
Nucleotidic level NM_000311.3 :c.633G>C Highly conserved nucleotide : score 1 [0-1])
NM_000311.3 :c.631G>C Highly conserved nucleotide : score 1 [0-1])
Phenotype GSS (Inaugural ataxia and late dementia)* CJD (rapidlly progressive dementia)
Duration 3 years 6 months and 8 months
PSWCs at the EEG no yes in both cases
14-3-3 Negative Positive in both cases
Number of cases and kindred
N=1, two suspected in one kindred**
N= 2, one suspected in two different French kindred; another kindred published in Italy
Codon 129 genotype
Val/Val Met/Met and Met/Met
Prevalence Not yet identified on 4600 chromosoms Identified in 2/4600 chromosoms screened (0.04% of all subjects studied in clinical settings)
Mutation au codon 211 Des substitutions différentes
contrôlent un switch phénotypique MCJ/GSS
Peoc’h et al. Hum Mol Genet 2012
Frontal cortex
Occipital cortex
Caudate nucleus
Cerebellum
E211Q mutation E211D mutation
GSS et E211D
Plaques amyloïdes multicentriques
GSS et E211D Pathologie tau neurofibrillaire sans A-beta
La dégénérescence neurofibrillaire
Rouge Congo IHC phospho-tau IHC peptide Aβ
La plaque sénile
MCJ- E211Q et GSS -E211D
PrPres, des signatures biochimiques différentes
E211Q mutation/CJD
E211D mutation/GSS
Protein Misfolding Cyclic Amplification (PMCA)
S S
S
Incubation
Conversion
Sonication
Multiplication Des agrégats
Incubation
Conversion
Sonication
Multiplication Des agrégats
Cycle 1 Cycle 2
Saborio et al. Nature 2001 Saa et al. JBC 2006
- + + - - + + - - +
- + + - - + + - - + Sonication - + + - + - - +
- + + - + - -
A B
D C
Patient with E211D mutation
Patient with E211Q mutation
HuT
gMet
129
HuT
gVal
129
6.5 kDa
30 kDa
20.1 kDa
6.5 kDa
30 kDa
20.1 kDa
6.5 kDa
30 kDa
20.1 kDa
6.5 kDa
30 kDa
20.1 kDa
Sonication
Sonication
Sonication
HuTgMet129 FC OC Th Ce FC OC Th Ce
HuTgVal129 FC OC Th Ce FC OC Th Ce
Patient with E211D mutation
Patient with E211Q mutation
HuT
gMet
129
HuT
gVal
129
Amplification de la PrPres E211D à l’aide de la PMCA
Effet des mutation sur l’agrégation de la PrP (H. Rezaei, INRA Jouy-en-Josas)
PrP recombinantes humaines WT, E211D et E211Q (M129)
WT E211Q E211D
Dichroïsme circulaire Calorimétrie différentielle à balayage
Chromatographie d’exclusion de taille
Local effects of E/Q/D211 mutations on PrP. P. Derreumaux (Institut de Biologie Physico-Chimique)
Conformational characterization of PrP species.
p.Glu211Asp E211D → GSS, cerebellar ataxia, long duration (yrs)
p.Glu211Gln E211Q → CJD, dementia, short duration (mo)
A new mechanism for genetic prion diseases, from prions to Alzheimer’s disease
Alzheimer disease Tau neurofibrillar pathology with A-beta
Studying the relationship between amyloid and tau pathology: a prion
approach P. D
erreumaux, IB
PC
GSS and E211D PrP Tau neurofibrillary pathology without A-beta
E211
Peoc’h et al., Hum Mol Genet 2012
Actualités sur les maladies à prions chez l’Homme… au niveau épidémiologique
Cas de vMCJ décédés au RU
3
28
10
18 15
10
1er cas identifié
Interdiction des farines
Années
Cas
Cas d ’ESB déclarés au Royaume-Uni par mois et par an
3500
vMCJ en France et au Royaume-Uni
France(n=23)
UK(n=162)
Men (%) 12 (52) 90 (55)
Mean age at onset 36
(18-57)
28*
(12-74)
Mean age at death 37
(19-58)
30*
(15-75)
Mean duration
of the disease (months)
14.6
(8-24)
15.4
(6.5-40)Brandel et al. Annals of Neurology, 2011
0
10
20
30
40
50
10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79
age groups
% o
f cas
es
UKFrance
vCJD- Number of onset by year
1 0 0 0 1 1 1 20
2
74 4
0
810 11
1417
29
24
1613
4
9
52
00
5
10
15
20
25
30
35
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
year of onset
num
ber o
f cas
es
French vCJDUK vCJD
Génotype au codon 129 et période d’incubation
MCJ iatrogènes Brandel et al. Lancet, 2003
Génotype au codon 129 et période d’incubation
Kuru Cervenakova et al. PNAS, 1998
Val/Val Pas de plaques
Arrêt du cannibalisme endogène effectif en 1956
A 5 ans A 20 ans A 40 ans…
Génotype au codon 129 8 Met/Val 1 Met/Met 1 Val/Val
Collinge et al. Lancet, 2006
Aguzzi A and Glatzel M (2006) Prion infections, blood and transfusions Nat Clin Pract Neurol 2: 321–329 10.1038/ncpneuro0214
Figure 2 Timeline of events underlying transmission of variant Creutzfeldt–Jakob disease (vCJD) prions via blood
Donor Recipient
Case
Yearinitiallyreported
Interval betwwendonation and vCJD
onset
Older than 60 yat onset or death
Product received Incubation
PRNP
1 2004 40 mo yes Nonleukodepletedred blood cells
6,5 y Met/Met
2 2004 18 mo yes Nonleukodepletedred blood cells
>5* Met/Val
3 2006 21 mo No Nonleukodepletedred blood cells
7,8 y Met/Met
4 2007 17 mo Yes Nonleukodepletedred blood cells
8.5 y Met/Me
Sur 66 receveurs britaniques, 4 vMCJ post transfusionnelle….
Zou et al. Transfusion Medicine Reviews 2008 Peben et al. Lancet 2004
Porteurs asymptomatiques (Hilton et al. J Pathol 2004) 3/12674 soit… 237/106
Porteurs asymptomatiques (Ironside et al. BMJ 2006) 2/3 sont Val/Val…
Prion 2013 16/32441 soit… 493/ 106
1/2000! Génotypes: MM MV VV Risque de sous-estimation du portage sain (biopsie d’amygdale négative chez un patient en phase symptomatique)
vMCJ et ESB
dans la souris TG hum PrP Asante et al. Science 2004,
Asante et al. PNAS, 2006
Béringue et al. Emerg Infec Dis, 2008
(>550 jours)
(>600 jours)
(>700 jours, infraclinique TG45)
(>600 jours, infraclinique TG650)
Protein Misfolding Cyclic Amplification (PMCA)
S S
S
Incubation
Conversion
Sonication
Multiplication Des agrégats
Incubation
Conversion
Sonication
Multiplication Des agrégats
Cycle 1 Cycle 2
Saborio et al. Nature 2001 Saa et al. JBC 2006
Protein Misfolding Cyclic Amplification (PMCA) Amplification quasi infinie de la PrPsc
Saborio et al. Nature 2001 Saa et al. JBC 2006
Amplification de l’infectiosité
Castilla et al. Cell 2005 Weber et al. PNAS 2006
p Experimental Condition
ScrapieBrainDilution
Survival Time(Sick/Total Animals)
Negative control: SBH diluted in NBH nonamplified 10-10 >400 days (0/6)
Negative control: SBH diluted in NBH nonamplified 10-20 >400 days (0/6)
Negative control: SBH diluted in null BH amplified 10-10 >400 days (0/6)
Negative control: SBH diluted in null BH amplified 10-20 >400 days (0/6)
Positive control: SBH diluted in NBH nonamplified 10-4 106 ± 2.9 days (6/6)
Experiment: SBH diluted in NBH amplified 10-10 177 ± 7.3 days (6/6)
Experiment: SBH diluted in NBH amplified 10-20 162 ± 3.5 days (6/6)
Détection de failble quantité de PrPsc dans un modèle de tremblante expérimentale (sang, phase préclinique)
Castilla et al. Nat Med 2005 Saa et al. Science 2006
MM2b
Subtrat humain Met/Met
Sonication - + - +
Substrat murin Tg huPrPMet129
Substrat seul
MM1 MV1
MV2 VV2 - +
- + - +
- +
Substrat seul MM2b
+ - - +
Substrat seul
- +
Sonication
MM2b + - Sonication
Subtrat humain Met/Val
Subtrat humain Val/Val
Substrat murin Tg huPrPVal129
Peoc’h et al. Hum Mol Genet 2012
Amplification de la souche vMCJ à l’aide de la PMCA
Actualités sur les maladies à prions chez l’Homme… au niveau thérapeutique
Rappel sur les ESST ou maladies à prions Thérapeutique
n De très nombreuses molécules essayées n Quelques patients traités n La grande majorité dans des essais ouverts n Un seul essai en double aveugle (Otto et al., Neurology, 2004)
¨ Flupirtine (antalgique de la famille des aminopyridines) ¨ 28 patients inclus, « hypersélectionnés » ¨ Critère principal : évaluation cognitive sur Adas-Cog ¨ Effet positif significatif sur le critère principal ¨ Pas d’effet sur la survie
n Ces dernières années: 3 molécules étudiées ¨ Quinacrine (Haïk et al., Neurology, 2004) ¨ Pentosan Polysulphate ¨ Doxycycline
n Rappel sur les ESST n Données expérimentales en faveur d’une
efficacité des cyclines sur les ESST n Protocole Doxyprions
¨ Méthodologie ¨ Résultats
Tetracycline disrupts amyloid fibrils generated by PrP 106–126. JMB 2000
TETRACYCLINES!
Tetracy =0
Tetracy +, 24h
Tetracy +, 72h
Tetracycline inhibits PrP 106–126 neurotxicity. JMB 2000
PrP 106-126 = 0
PrP 106-126 = 80µM
Vehicle Tetracy=40 µM
Cyclines treatment increase the incubation and the clnical phase of the disease in experimental scrapie PLOS One 2008
Tetracycline reverts protease-resistance of PrPSc from CJD brains JMB 2000 and reduces PrPsc associted infectivity PNAS 2002
Single dose at the same site, 1h after inoculation
IP dose every 2 days x 20
Doxycycline ¡ Minocycline ∆ Tetracycline ¨ Untreated
Experimental scrapie, IM inoculation
Late cyclines treatment increase the clinical phase of the disease In experimental scrapie PLOS One 2008
Single liposomal intracerebro-ventricular infusion at 60 days post infection [Cycline] = 50 µg/g in brain parenchyma
Lipo-doxycycline ¡ Lipo-minocycline ¨ Untreated
Efficacité variables selon les souches de prions? Efficacité vis-à-vis des prions humains?
n Rappel sur les ESST n Données expérimentales en faveur d’une
efficacité des cyclines sur les ESST n Protocole Doxyprions
¨ Méthodologie ¨ Résultats
69
Pourquoi un essai thérapeutique avec la Doxycycline? n Passe bien la barrière hémato-encéphalique n Bien tolérée, à la dose de 100 mg/j n Essai pilote en Italie (institut Carlo Besta)
¨ MCJ surtout forme sporadique n 21 patients traités médiane survie = 13 ± 4 mois
moyenne survie = 19 ± 4 mois n 78 patients non traités médiane survie = 6 ± 0.7 mois
moyenne survie = 8 ± 0.8 mois n Essai pilote en Allemagne
¨ MCJ surtout forme sporadique n 21 patients traités médiane survie = 9,7 mois n 581 patients non traités médiane survie = 5,6 mois Effet surtout net chez les patients MM au codon 129
70
n Etude nationale en double aveugle contre placebo
n Protocole identique en Italie et Allemagne
n Objectif principal : évaluer l’efficacité et la tolérance d’un traitement par la Doxycycline, administrée par voie orale à la dose de 100 mg/j dans les ESST humaines
n Critère de jugement principal : temps de survie à partir du premier jour de traitement
n Hypothèse principale testée : le traitement par Doxycycline augmente le temps de survie par comparaison au placebo
Protocole Doxyprions
71
Protocole Doxyprions
n Critères d’inclusion ¨ hommes ou femmes ¨ âge ≥ 18 ans ¨ examen médical et en particulier neurologique ¨ critères d’ESST « définie » ou « probable » ¨ IRM de moins de 6 mois ¨ EEG de moins de 3 mois ¨ sans contre-indication connue à l’utilisation de tétracyclines ¨ ayant signé le formulaire de consentement éclairé, écrit ou ce
formulaire ayant été signé par la personne de confiance ¨ test béta hCG négatif pour les patientes
72
Protocole Doxyprions
n Durée : 4 ans ¨ 3 ans d’inclusion (2009 – 2011) ¨ 1 année de suivi
n Analyse séquentielle des résultats ¨ Arrêt si efficacité ou inefficacité démontrées ¨ Arrêt si impossibilité définitive de conclure
n 188 patients (100 au minimum) n Produit actif
¨ une dose unique de comprimés de 100 mg de doxycycline (correspondant à la Doxycycline Arrow)
n Placebo ¨ comprimés semblables aux comprimés actifs ¨ l’excipient remplaçant la doxycycline
73
Protocole Doxyprions
n Aix en Provence n Amiens n Angers n Besançon n Bordeaux n Caen n Clermont-Ferrand n Le Mans n Lille n Limoges n Lyon n Marseille n Montpellier n Nancy
n Nantes n Nîmes n Nice n Paris
¨ La Salpêtrière ¨ Lariboisière ¨ Créteil
n Poitiers n Reims n Rennes n Rouen n Strasbourg n Toulouse n Valence
29 centres
Possibilité d’ouverture de centres en urgence
74
Protocole Doxyprions n Financement par un PHRC n Promoteur de l’étude
¨ APHP : représentée par la DRCD n 3 partenaires
¨ Cellule Nationale de Référence n Coordination de l’étude
¨ Unité de Recherche Clinique GHPS n Monitoring de l’étude
¨ Agence Générale des Equipements et Produits de Santé n Production du principe actif et du placebo n Organisation du circuit du traitement
n Avis favorable du CPP du GHPS
Tourcoing . Rouen . Compiègne . Metz .
Nancy …. Strasbourg …… Colmar …
Besançon .. Chalons S/Saône .
Bourg en Bresse . Vienne .
Montélimar . Avignon .
Aix en Provence . Nice . Carcassonne . Tarbes .
Toulouse .. Auch . Bordeaux . Pessac .
Arcachon .
Nantes .. Angers . Tours ..
Poitiers .. Lorient .. Quimp
er . St Brieuc . Paris et IDF ……. ……. ……..
Lille .
Doxyprions: résultats
Les centres ouverts au cours de l’étude
Doxyprions: résultats
Italie France Randomisation
121
Mutation autre que 200 (5) Iatrogène (1) vMCJ (1)
66 55
59
analyses en ITT 100
Traitement non dispensé Traitement non dispensé 5 9
54 46
Analyses Per protocole
65
Durée de traitement <30 jours Durée de traitement <30 jours 31 34
15 20
114
Italie France p
Nombre de patients 46 54
Sexe féminin n (%) 28 (60,9) 33 (57.4)
Age moyen à l'inclusion (min-max), année 66 (41-78) 62 (32-81) 0.48
Durée moyenne d'évolution avant TT (min-max), mois 3.4 (1.3-7.7) 4.5 (1.3-23.5) 0.015
Type d'ESST
Sporadique n (%) 37 (80.4) 52 (96.3)
Génétique n (%) 9 (19.6) 2 (3.7)
Codon 129 génotype n (%)
Met-Met 25 (54.3) 19 (40.4)
Met-Val 13 (28.3) 13 (27.7)
Val-Val 8 (17.4) 15 (31.9)
Caractéristiques des patients en fonction du pays
Doxyprions: résultats
Caractéristiques des patients en fonction du traitement reçu
Doxycycline Placebo p
Nombre de patients 53 47 Sexe féminin n (%) 28 (60.9) 33 (55.0) Age moyen à l'inclusion (min-max), année 64 (32-81) 63 (41-81) 0.52 Durée moyenne d'évolution avant TT (min-max), mois 4 (1.3-23.5) 4 (1.3-23.2) 0.96
Type d'ESST Sporadique n (%) 48 (90.6) 41 (87.2) 0.75 Génétique n (%) 5 (9.4) 6 (12.8)
Codon 129 génotype n (%) Met-Met 24 (49.0) 20 (45.4) 0.60 Met-Val 15 (30.6) 11 (25.0) Val-Val 10 (20.4) 13 (29.6)
Doxyprions: résultats
Patient Événement indésirable
44 oedeme+douleur genou 20 disparition des myoclonies 20 réapparition des myoclonies 20 tendance au grasping 20 hallucinations visuelles 31 diarrhée sévère avec AEG 18 diarrhée 19 diarrhée 24 trouble du transit 70 météorisme abdominal et constipation 70 urticaire de l'ensemble du corps respectant la face 12 constipation 12 crise d'épilepsie 64 Hyper éosinophilie
9 événements indésirables graves dont 4 liés au traitement
Doxyprions: résultats
n Premier essai en double aveugle contre placebo incluant un nombre important de patients
n La Doxycycline à 100 mg/j ¨ N’augmente pas la survie des MCJ sporadiques et
génétiques (mutation 210 et 200) ¨ Problème de dose? ¨ Problème de passage de la BHE? ¨ Tendance à un effet sur les formes d’évolution lente:
effet différent selon les souches? ¨ Bonne tolérance
Doxyprions: discussion
n Essais en ouvert: non fiables ¨ Sélection des patients inclus ¨ Comparaison avec des patients non sélectionnés
n Essais randomisés ¨ Possibles ¨ Patients sélectionnés
n Évolution lente n Accentué par l’ouverture des centres en urgence
¨ Inclusions difficiles n Désir des familles d’avoir le traitement supposé actif n Proposition du protocole à des patients très évolués
cliniquement.
Doxyprions: discussion
n Cellule Nationale de référence ¨ Jean-Philippe Brandel ¨ Stéphane Haïk ¨ Arlette Welaratne ¨ Claire Lignac ¨ Carole Lattaud ¨ Marie-Lise Babonneau
n INSERM UMRS 975 ¨ Stéphane Haïk ¨ Jean-Philippe Brandel ¨ Samia Hannaoui ¨ Alexianne Gougerot ¨ Nicolas Privat ¨ Etienne Levavasseur ¨ Baptiste Faucheux
n DRCD ¨ Christophe Aucan ¨ Shohreh Azimi
Remerciements
Les patients et leurs familles, les centres qui ont inclus des patients en France et en Italie
n URC du GH Pitié Salpêtrière ¨ Alain Mallet ¨ Mathieu Coudert ¨ Merry Mazmanian ¨ Jessica Palmyre ¨ Gwenaelle Le Breton ¨ Ahmed Bacha
n AGEPS ¨ Jean-Roch Fabreguettes
n Istituto Mario Negri, Milan, Italie ¨ Mauro Tattamanti ¨ Mario Salmona ¨ Gianluigi Forloni
n Istituto Carlo Besta, Milan, Italie ¨ Fabrizio Tagliavini
• Paris: Hôpital Pitié Salpêtrière, Hopital Lariboisière, Hôpital St Antoine, Hôpital St Joseph, Hôpital St Anne. • Henri Mondor, Créteil • Avicenne, Bobigny • Hôpital Américain, Neuilly • Hôpital Foch, Suresnes • CHU Bretonneau, Tours • Hôpital Purpan, Toulouse • Hôpital Laennec, Nantes • Hôtel Dieu, Angers • Hôpital du Haut Leveque, Pessac • CHU Charles Nicolle, Rouen • Hôpital Pellegrin, Bordeaux • Hôpital Roger Salengro-Hôpital B, Lille • Hôpital Jean Minoz, Besançon • Hôpital Civil, Strasbourg • Hôpital Hautepierre, Strabourg • Hôpital Central, Nancy • CH du pays d’Aix, Aix en Provence
• CH Bretagne Sud, Lorient • CHR Notre Dame de Bon secours, Metz Thionville • CH d’Auch • CH de Carcassonne • CH le Foll, St Brieuc • CH d’Arcachon • CH de Bourg en Bresse • CH de Cornouailles • CH de Montélimar • CH de Colmar • CH de Chalons sur Saône • Hôpital de Tarbes • CH de Avignon • Hôpital Pasteur, Nice • CH Gustave Dron, Tourcoing • CH de Compiegne • CH de Vienne • CHU Poitiers