Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Actualització del reflux vesicoureteral
Gloria Fraga
Nefrología Pediátrica
Hospital Sant Pau
Barcelona
XXIX Reunió Anual de la Societat
Catalana de Nefrologia
Barcelona 6 i 7 de Juny de 2013
REFLUJO VESICOURETERAL
� Paso retrógrado de orina vejiga a tracto urinario superior
� Prevalencia ≈ 1% (desconocida)
� Se considera uno de los factores predisponentes estrella de ITU y daño renal
� Puede tener consecuencias a largo plazo: ERC, HTA, eclampsia
� Gran controversia en el manejo de estos niños
� Niños con RVU: > riesgo PNA (RR 1,5 [IC95%:1,1-1,9] )
� Niños con RVU: > riesgo cicatrices (RR 2,6;[IC95%: 1,7-3,9] )
� Niños con RVU ≥ III: > riesgo cicatrices (RR 2,1; IC95%:1,4-3,2] )
� En 1960 Hodson y Edwards: Reflujo vesicoureteral pielonefritis crónica
� En 1973 Bailey RR et al:
Ante una ITU buscar el RVU
empieza a convertirse en
la norma correcta
The relationship of vesicoureteric reflux to urinary tract infection and
chronic pyelonephritis-reflux nephropathy
Clin Nephrol 1973; 1:132-41
REFLUJO VESICOURETERAL
ProfilaxisCirugía
CISTOGRAFIA
Cistografía isotópicadirecta
EcocistografíaCistouretrografía miccionalseriada –CUMS-
International Reflux Study Classification
En el 2001 la FDA aprobó
el dextranomer/hyaluronic acid
para el tto del RVU grados II-IV
MANEJO DEL REFLUJO VESICOURETERAL
1) Profilaxis antibiótica
2) Tratamiento quirúrgico
� Reimplante ureteral
� Tratamiento endoscópico
PROFILAXIS ANTIBIOTICA
� En 1965: Norman y Smellie (BMJ):
� En los años 70: 4 ensayos clínicos a favor del grupo antibiótico
La quimioprofilaxis reducía el riesgo de
reinfecciones en niños con RVU
(2,5 episodios/ año sin profilaxis 0,37 episodios/ año con profilaxis)
Estudio retrospectivo, serie de casos heterógenea , no existe grupo control
� Savage DC et al. Lancet 1975
� Stanfeld JM et al. BMJ 1975
� Lohr JA et al. Pediatrics 1977
� Smellie JM et al. Lancet 1978
Reducido nº pacientes
Limitaciones metodológicas
� Profilaxis antibiótica
� Mantener higiene perineal adecuada
� Normalizar hábitos miccional e intestinal
� American Academy of Pediatrics
� Swedish Medical Research Council
� American Urological Association
� Royal College of Physicians of London
DESDysfunctional
Elimination Syndrome
MANEJO MEDICO DEL RVU
BBD= Bladder-Bowel dysfunction.
45%
< 10%
80%
90%
< 10%
60%
� RVU primario, niños ≤ 10 años de edad, profilaxis contínua
� Dx después de ITU.
� Uni ó bilateral, con ó sin daño renal.
Resolución espontánea del RVU
American Urological Association
No RVU
RVU grado I,II y IV RVU grado III
� La evidencia disponible es de baja calidad.
� La magnitud de cualquier beneficio debe de ser cuestionada.
� Es preocupante la falta de información en niños con RVU.
A partir del año 2000: Revisiones sistemáticas
PROFILAXIS ANTIBIOTICA
� Le Saux et al. CMAJ 2000
� Williams G et al. J Pediatr 2001
� National Institute for Health and Clinical Excellence 2007
� Mori R et al. Acta Paediatr. 2009
� Nagler EVY et al. The Cochrane Collaboration 2011
Profilaxis antibiótica vs cirugía (+ profilaxis)
� No ≠ significativas riesgo de ITU global a los 2, 5 y 10 años.
� Reducción ITU febriles a los 10 años en el grupo de cirugía abierta [RVU III-IV].
RR 0,54; IC95%:0,32-0,92.
� Pero ninguna reducción significativa concomitante de riesgo de daño renal nuevo ó
progresivo a los 10 años: RR 1,03;IC 95%:0, 53-2,00
� No ≠ ITU febril con tto endoscópico a 2 años: RR 0,73; IC95%: 0,15-3,60
� No ≠ daño renal nuevo con tto endoscópico a 2 años: RR 13,59;IC95%: 0,78-236
� No ≠ en cuanto a ERCT (5 años) ni HTA (10 años)
Nagler EVT et al. The Cohrane Collaboration 2011
¿TRATAMIENTO MEDICO O QUIRURGICO?
Profilaxis 1-5 años Profilaxis 1-24 meses
RECOMENDACION
El tratamiento observacional/conservador debe de considerarse
el modelo terapéutico de elección inicial
El manejo conservador no supone mayor riesgo de daño renal.
La familia puede preferir tratamiento endoscópico.
Profilaxis antibiótica vs no profilaxis
ITU febril
La profilaxis no reduce el nº de ITU
de forma estadísticamente significativa.
CAUTELA EN RVU ALTO GRADO !!!
Ojo al gradoRVU
Nagler EVT et al. The Cochrane Collaboration 2011
*
Profilaxis No profilaxis
Profilaxis antibiótica vs no profilaxis
Daño renal nuevo
Profilaxis No profilaxis
La profilaxis no reduce, de forma estadísticamente
significativa, el nº de niños con nuevo daño renal.
Nagler EVT et al. The Cohrane Collaboration 2011
seguimientos cortos
*
Profilaxis antibiótica
Resistencia microbiana
nnnn
El riesgo estimado de resistencia al fármaco profiláctico en sucesivas
ITUs fue 3 veces mayor para los niños que recibieron antibiótico
RR 2,94; IC95% 1,39-6,25
Nagler EVT et al. The Cohrane Collaboration 2011
Favorece profilaxis Favorece no profilaxis
Situación actual de la profilaxis
Se ha iniciado un estudio multicéntrico, prospectivo, randomizado
que investigará el papel de la profilaxis antimicrobiana
en la prevención de ITU recurrente y daño renal
en 600 niños de 2m-6 años con RVU I-IV.
(profilaxis vs placebo)
RIVUR= Randomized Intervention for children with VesicoUreteral Reflux
� SP Greenfield et al. J Urol 2008
� Ron Keren MA et al. Pediatric 2008
Cotrimoxazol
DISFUNCIÓN VESICAL/INTESTINAL
(BBD= BLADDER/BOWEL DYSFUNCTION)
� Summary of the American Urological Association Guideline on Management of Primary
Vesicoureteral Reflux in Children. J Urol 2010.
� Guidelines on Pediatric Urology. http://www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines/2013
� Buscar síntomas sugestivos de BBD y tratarlos, preferiblemente antes
de instaurar cualquier intervención del RVU.
� Posibles opciones de tratamiento :
� Tratamiento conductual
� Biofeedback (niños > 5 años de edad)
� Anticolinérgicos, β-bloqueantes
� Tto del estreñimiento
North American Pediatric Renal Transplant
Cooperative Study (NAPRTCS)
Annual Report of 2010
1. Aplasia/hipoplasia/displasia renal 15,8%
2. Uropatía obstructiva 15,3%
3. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria 11,7%
4. Nefropatía de reflujo 5,2%
5. Glomerulopatías crónicas 3,2%
“De 10632 niños con Tx renal, 549 (5,2%) teníannefropatía de reflujo”
En niños con IRC debido a RVU, uno de los factores de progresión a IRCT
es la ITU: HR 1,48 (IC 95% 1,05-2,09)Journal of Urology 2009; 182: 1678-1682
La tasa de enfermedad renal secundaria a reflujo
permanece sin cambios desde hace 5 décadas
sugeriendo que la identificación y el tratamiento del RVU
no ha reducido la incidencia
de daño renal clínicamente significativa.
RVU y enfermedad renal
Loirat C et al. Nephrol Dial Transplant 1994
Craig JC et al. Pediatrics 2000
Fanos V et al. Lancet 2004
Beetz R et al. Pediatr Nephrol 2006
Venhola M et al. Scand J Urol Nephrol 2006
Nagler EVT et al. The Cochrane Collaboration 2011
REFLUJO VESICOURETERAL
� RN, lactante varón (80%)
� RVU bilateral y alto grado
� Lesión renal displásica (40%) sin ITU
� Alta resolución: 25-30% a los 2 años
� Urodinamias alteradas
Dx prenatal/cribado neonatal Infección urinaria
� Sillen U et al. J Urology 1992� Marra et al. J Pediatr 1994� Yeung CK et al. Br J Urology 1997� Elder JS. Current Opinion in Urology 2000� Wennerström M et al. J Pediatr 2000� Weber S et al. J Am Soc Nephrol 2006� Shaikh N et al. Pediatrics 2010. Revisión sistemática!� Salo J et al. Pediatrics 2011� Lee YJ et al. J Urology 2012
E. Coli
� Niñas, generalmente > 2 años
� RVU grados medio y bajo
� Lesión renal segmentaria cicatricial
� Infección urinaria
� Disfunción vesical
Daño renalcongénito
Daño renaladquirido
Fisiopatología de la pielonefrititis aguda
Escherichia coli
Célula uroepitelio
Cortis? NEJM 2011; 365:239-50
Toll like receptor 4
Andreas Schedl et al. Nat Rev Genet 2007; 8(10):791-802
Coexistencia de alteraciones ureterales y parenquimatosas
NEFROPATIA DE REFLUJO
EN EL ADULTO
Vesicoureteral reflux and reflux nephropathy
Mattoo TK. Adv Chronic Kidney Dis 2011; 18(5):348-354
2011
INFECCION URINARIA EN LA INFANCIA
COMO CAUSA DE ERC ADULTOE. Coli
� Revisión sistemática: desde enero 1966 hasta agosto 2009
� Estudios retrospectivos y prospectivos
� Período de seguimiento largo
Childhood urinary tract infections as a cause of chronic kidney disease
Salo J et al. Pediatrics 2011; 128:840-847
“A child with normal kidneys is not at significant risk of developing
CKD because of UTIs.”
2011
24
NEJM 2011; 365:239-50
RVU Y COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO
1. La incidencia de HTA gestacional, pre-eclampsia ó morbilidad fetal
no está aumentada en mujeres con RVU y riñones normales
2. Sí tienen más riesgo de ITU en el embarazo. El reimplante ureteral
no disminuye este riesgo
3. La existencia de daño renal, más que la presencia ó no de RVU, es el
principal determinante de morbilidad materno-fetal
� McGladedery SL et al. Q.J.Med 1992
� Mansfield JT et al. J Urol 1995
� Jungers P et al. Kidney Int 1996
� Hollowell JG et al. BJU Int 2008
� GPC RVU primario. AENP 2008
RVU Y COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO
� McGladedery SL et al. Q.J.Med 1992
� Mansfield JT et al. J Urol 1995
� Jungers P et al. Kidney Int 1996
� Hollowell JG et al. BJU Int 2008
� GPC RVU primario. AENP 2008
4. Los estudios no apoyan la corrección del RVU de bajo grado para
evitar las complicaciones en el embarazo
5. Los factores maternos de mayor riesgo de complicaciones fetales
son la HTA y el deterioro de la función renal al inicio de gestación
Cambios importantes
en el manejo de ITU-RVU
National Institute for Health
and Clinical Excellence
Agosto 2007Diciembre 2008
Agosto 2007
INFECCIÓN URINARIA
EN EL PERÍODO NEONATAL
CLINICAL PRACTICE GUIDELINE
Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children2 to 24 Months
http://pediatrics.aappublications.org/content/early2011/08/24/peds.2011-1330
Agosto 2011
2011
Cambios importantes
en el manejo de ITU-RVU
European Association of Urology
(EAU)
European Society
Pediatric Urology
http://www.uroweb.org/guideli
nes/online-guidelines/2013
Guidelines on Pediatric Urology
Cambios importantes en el manejo de ITU-RVU
American Urological Association
(AUA)
Summary of the AUA Guideline
on Management of Primary
Vesicoureteral Reflux in Children
Peters CA et al. J Urol 2010;184:1134-44
ACTUALIZACION RVU
Paradigma reflujocéntrico
Paradigma alternativo
A ver si os
aclarais con esto
del reflujo, que
ya toca…
1) El RVU bajo grado apenas posee implicaciones patológicas ni en el riesgo
de recurrencias de ITU ni en la génesis de cicatrices renales
2) El RVU de alto grado es muy infrecuente (existe en 3% niños con ITU)
3) Daño renal congénito (anomalía desarrollo renal): displasia renal
4) Daño renal adquirida (por pielonefritis): lesión renal cicatricial
5) Las cicatrices adquiridas (con ó sin RVU) sí se benefician del tto precoz
de las PNA
6) Dx y tratamiento precoz de HTA y proteinuria
PARADIGMA ALTERNATIVO