Upload
vominh
View
226
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Actualització en vacunes
Grup de vacunes CAMFiC
Sabadell, 15 d’abril de 2010
Bibliografia 2010
http://www.camfic.org/CAMFiC/Seccions
/GrupsTreball/Arxius/Germiap.aspx
Any d’aparició de les vacunes
1700
1796 Verola
1800
1885 Ràbia
1896 F.Tifoidea
Còlera
Pesta
1900
1923 Diftèria
1926 Pertussis
1927 Tbc
Tètanus
1935 F. Amarilla
1936 Grip
1955 Polio (Salk)
1958 Polio (Sabin)
1961 DTP
1964 Xarampió
1966 DTP+Polio
1967 Parotiditis
1969 Rubèola
1971 Triple vírica
1972 Meningococ.
1976 Pneumococ.
1981 Hepatitis B
Pertussis acel.(J)
1984 Varicel·la
1988 Hib1991 Hepatitis A
1993 DTP+Polio+Hib
1994 Pertussis acel.
1996 DTP+HB
HB+HA
1997 DTP+Hib
DTP+HB
DTPa+Polio+Hib
1998 M. Lyme
Rotavirus
1999 Peumo. conjug.
2000
DTPa+VPI+Hib+HB
dTpa
MCC
Grip adyuvada
VPH 2 i 4
2010
Pneumo conj 13
FUTURO
Tetravírica
Hib+MCC+Pneumo
1.024
24.46014.440
1.344
10.029
11.51851
1.8111.158
Febre tifoidea
Xarampió
Rubèola
M. MeningocòccicaParotiditis
Tos ferina
TètanusHepatitis A
Hepatitis B
1992
207 244533
1.317
4.148
410
37
1.453
926
1999
Nº de casos a Espanya
20081.007
2.136
312
69 75569 15
557
3.763
Definició de vacuna
Les vacunes es defineixen com:
-proteïnes, polisacàrids o àcids nucleics de
patògens
-presentats al sistema immune com una entitat
individual
-amb els que s’indueix una resposta específica que
inactiva, destrueix o suprimeix al patogen.
Concepte de vacuna
-Preparat antigènic (vaccino)
-Indueix una immunitat adquirida activa
(humoral i cel·lular) de llarga durada
-Risc mínim de reacció de tipus local o general.
Classificació de les vacunes
• Tos ferina
• Còlera oral
• Tifoïdal Parenteral
• Diftèria
• Tètanus
• Pneumocòccica
• Meningocòccica
• H. Influenzae tipus B
• Hepatitis A
• Hepatitis B
• Ràbia
• Polio Salk
• Grip
BACTERIANES VÍRIQUES
INACTIVADES
INACTIVADES
ATENUADES ATENUADES
• BCG
• Tifoïdal oral
• TV
• Varicel·la
• FG
• Polio Sabin
• Grip
Característiques: vacunes atenuades (vives)
– Microorganismes que han perdut la seva virulència
– Generalment dosi única
– Immunitat cel·lular i humoral
– Resposta immunitària intensa i de llarga durada
– Làbils. Dificultat de fabricació
– Cert grau de patogenicitat
– Poden administrar-se amb totes les vacunes o respectar un interval mínim de 4 setmanes amb l’administració de qualsevol altra vacuna atenuada
– Gèrmens complets, toxoides o fraccions antigèniques purificades
– Diverses dosis
– Immunitat humoral
– Resposta poc intensa i poc duradora
– Estables
– No patogenicitat.
– Poden administrar-se simultàniament amb les atenuades o amb qualsevol interval amb totes les vacunes.
Característiques: vacunes inactivades (mortes)
Immunitat de grup
Infectats d’alt risc
Persones vacunades
Infectats
Vacunes sistemàtiques
Cobertura del 50%
Persones d’alt risc
Persones vacunades
Infectats
Immunitat de grup
DESAPARICIÓ DE RISC DE
BROTS EPIDÈMICS
Vacunes sistemàtiques
Persones d’alt risc
Persones vacunades
Infectats
Immunitat de grup Cobertura entre el 90-100%
ERRADICACIÓ O ELIMINACIÓ
DE LA ENFERMETAT
Vacunes sistemàtiques
Vacunes no sistemàtiques
1.- Les indicades per circumstàncies individuals o ambientals:
Edat
Malaltia crònica
Exposició professional
Catàstrofe
Institucions
Profilaxi post i pre exposició
2.- Les indicades per circumstàncies epidemiològiques:
Contactes íntims
Hiperendèmia o epidèmia
3.- Les indicades en viatges internacionals:
Les vacunes son ...
• Eficaces
> 95%: tètanus, xarampió, HB ...
• Efectives
Eradicació de la verola
Eliminació de polio, xarampió ...
• Eficients
Cost-efectivitat
Cost-benefici
... A més a més ...
Les vacunes actuals són segures
I estables
Components de una vacuna
Antígens
Dissolvents
Aigua estèril, solucions salines
Preservants, Estabilitzants, Antibiòtics
Sals de mercuri, fenols, albúmina,
neomicina ...
Adjuvants
Hidròxids o fosfats d’alumini
Endotoxines bacterianes
Emulsions olioses (saponias)
Carriers : CRM 159
DEFINICIÓ DE CADENA DE FRED
La cadena de fred es defineix com, el conjunt
d’elements i activitats que permeten conservar la
eficàcia immunitzant d’una vacuna o producte
termolàbil des del moment de la fabricació fins el de
la seva utilització al lloc d’administració.
L'objectiu fonamental és mantenir la temperatura
constant i idònia, en cada un de les passes per a
l’adequada conservació de les vacunes.
ENMAGATZEMATGE EN CENTRE VACUNAL
Regles bàsiques pel correcte funcionament del frigorífic
- Col·locar el termòmetre a la zona central.
- Col·locar el frigorífic lluny de fonts de calor i separat aprox.
15 cm de la paret.
- Col·locar ampolles d’aigua salada a la part baixa.
- Correcta ubicació de les vacunes.
- No ocupar més del 50% de l’espai del frigorífic.
- PROHIBIT:
a) COLOCAR VACUNA A LA PORTA.
b) INTRODUIR BEGUDES O ALIMENTS.
ESTABILITAT DE LES VACUNES
La resistència a la degradació física (calor,
congelació, llum, etc.) de les vacunes
comercialitzades, que fa que mantinguin les seves
propietats immunògenes fins la data de caducitat
si es transporten i emmagatzemen d’acord amb les
condicions recomanades pel fabricant.
POTENCIA IMMUNÒGENA (I)
Capacitat de donar protecció enfront la malaltia.
- Totes les vacunes perden potència de
manera progressiva.
- La pèrdua es major si no es mantenen en
els marges de temperatura recomanats.
- La pèrdua es: permanent, irreversible,
acumulativa i incrementa amb el temps.
Sensibilitat al calor
Major sensibilitat
Menor sensibilitat
Polio Oral
Xarampió (liofilitzat)
Tos ferina y parotiditis (liofilitzat)
Hepatitis B
DTPw, DTPa
DT, Td
BCG (liofilitzada)
Toxoide tetànic
POTENCIA IMMUNÒGENA (II)
POTENCIA IMMUNÒGENA (III)
Sensibilitat al fred
No congelar
DTPa, DTPa-Hib
Td
VHA, VHB
Grip
Hib
VPI
Podem congelar
BCG
VPO
Triple vírica
Varicel·la
Febre groga
POTENCIA IMMUNÒGENA (IV)
Potència
immunògena
Temps
2-8ºC
22-25ºC
>37ºC
POTENCIA IMMUNÒGENA (V)
Potència
immunògena
Temps
RUPTURES DE LA CADENA DE FRED
ACTIVITATS:
a) Augment de la temperatura:
- Hora d’inici.
- Mantenir tancada la porta.
- Trasllat a un altre frigorífic.
- Consultar temperatura.
- Estoc de vacunes.
- Marcar totes les vacunes.
- Comunicar amb CDS o CDR.
- Valorar la potència segons
taules.
b) Descens de la temperatura:
- Consultar temperatura.
- Estoc de vacunes.
- Congelació?
- Test de congelació.
- Marcar totes les vacunes.
- Comunicar amb CDS o CDR.
- Valorar la potència segons
taules.
• Part I: Introducció a les vacunes
Raons per vacunar
1. Protecció de la salut individual
2. Immunització de grup
3. Disminució de la protecció per via natural: menys circulació de l’agent i absència d’estimulació natural
4. Absència de vacunació a la infància o d’administració de dosis de record
5. Cohorts d’adults no beneficiades de campanyes vacunals
6. Algunes vacunes no confereixen immunitat duradora: s’ha de seguir vacunant
7. Control/erradicació de malalties
8. Aparició de noves malaties i de noves vacunes
Per què s’immunitza tan poc?
• Poca percepció de risc individual
• Pensament individualista
• Desconeixement de malalties que, gràcies a les vacunes, afecten a molt poca gent (ex. tètanus)
• Sobrevaloració dels efectes secundaris i de les contraindicacions
• Insuficient utilització i valoració
de les possibilitats de les
vacunes per part d’
alguns sanitaris
1. La vacunació és la mesura més eficient pel control de les malalties infeccioses
2. Qualsevol motiu de consulta pot servir per posar al dia el calendari vacunal
3. Classifiquem les vacunes en sistemàtiques i no sistemàtiques
4. Les vacunes poden ser de gèrmens vius o inactius
5. Totes les vacunes poden aplicar-se al mateix moment en llocs anatòmics diferents
6. Abans d’administrar una vacuna realitzarem una enquesta prevacunal
7. Les contraindicacions reals de les vacunes són poques i molt clares
8. Vacuna donada, vacuna comptada
9. Registrarem la vacunació a la història clínica i al carnet vacunal
10. Hem de parlar del Calendari Vacunal de la persona
10 punts clau
Enquesta prevacunal
• 1. Pateix alguna malaltia?
• 2. És al·lèrgic a algun medicament o aliment?
• 3. Ha estat malalt o ha tingut febre important a les últimes 24 hores?
• 4. Pren alguna medicació? *
• 5. Ha rebut alguna transfusió?
• 6. En què treballa? Quin tipus de feina fa en el seu lloc de treball?
• 7. Se li ha posat alguna vacuna o immunoglobulina recentment?
• 8. En cas de ser dona, està embarassada?
• 9. Viu amb alguna persona que pateixi càncer, leucèmia o alguna immunosupressió o estigui en tractament amb quimioteràpia, radioteràpia o corticoides?
• 10. Ha presentat alguna reacció greu amb l’administració d’anteriors vacunes?
• * No cal modificar la via d’administració en una persona que pren anticoagulants.
Contraindicacions Absolutes
• Al·lèrgia severa (anafilàxia) a dosis prèvies o a algun dels
seus components. Contraindicada l’administració de dosis
successives
• Vacunes atenuades en la dona embarassada
Contraindicacions Relatives
• Malaltia aguda moderada o greu
• Febre alta
• TBC: endarrerir la vacunació fins 2 mesos després d’iniciar tractament
• Antecedents d’anafilàxia a l’ou en cas d’administració de vacuna antigripal o febre groga
• Immunodeficiències primàries (hipogammna i disglobulinèmies), secundàries (leucèmies i limfomes) i corticoides a dosis elevades (>20 mg/d més de 2 setmanes) o tractaments immunosupressors
NO són contraindicacions (I)
• Malalties agudes lleus
– En cas de malaltia febril aguda, especialment respiratòria: postposar la vacunació
• Tractaments antibiòtics
– Inactiva vacuna tifoïdal oral atenuada, amb la resta NO hi ha interacció
• Història prèvia de rubèola, parotiditis, xarampió, tos ferina
– Es pot posar igualment la triple vírica o la DTP (no afecta la resposta als altres components de la vacuna)
• Dermatitis, èczemes o infeccions dermatològiques localitzades
– Injectar a zona de pell sana
• Convalescència d’una malaltia
– En tuberculosi, esperar 2 mesos en tractament
• Convivència amb dones embarassades
– CAP vacuna contraindicada
• Lactància materna
– CAP vacuna contraindicada.
• Nounats prematurs
– Hepatitis B: esperar a 2 kg
• Situació previsible d’immunosupressió:
– Trasplantament de moll d’os: vacunar 12 mesos després
– Òrgan sòlid: vacunar 1 mes abans o 6 mesos després
– Asplènia: vacunar 15 dies abans o 15 dies després
– Quimioteràpia, radioteràpia o fàrmacs (p.e. corticoides): 15
dies abans o 3 mesos després
NO són contraindicacions (II)
• Necessitat de realitzar PPD
– Al mateix temps o 6 setmanes després de TV
• Tractament amb corticoides orals a dosis baixes (<20 mg/d), de curta durada (<2 setmanes), inhalats o tòpics
• Al·lèrgia a productes no components de la vacuna
• Història familiar d’al·lèrgia a alguna vacuna
• Malaltia neurològica estable (paràlisi cerebral, sd. Down)
• Tractament de desensibilització (al·lèrgia)
• Temperatura ambiental alta (estiu)
– Vacunes reconstituïdes: administrar abans d’1 hora (qualsevol època)
NO són contraindicacions (III)
• Part II: Vacunes disponibles més
importants per a la pràctica
clínica
Calendari vacunal en l’adult
* Comprovar calendari vacunal en <18a per valorar administració de Tdpa
** Recomanar mesures anticonceptives durant 1 mes
*** Contraindicades en tot l’embaràs
****Comprovar calendari vacunal en <19 a per administrar MMC
Tètanus Grip Pneumococ Triple vírica Varicel·la Hepatitis A
Diftèria Xarampió Hepatitis B
Rubèola Polio IM
Parotiditis H. Influenzae
Meningococ
Adults <60a * ****
Adults >60a
Dona fèrtil **
Embarassada *** ***
Immunodeprimits
Tètanus
• Reservori: Animal, humà i tel.lúric
(NO ERRADICABLE)
• Bacil esporulat que pot sobreviure mesos o fins i tot anys
• Taxes de letalitat del 30-40%
• Els objectius de la lluita antitetànica son:
– Eliminar el Tètanus neonatal
– Obtenir una amplia cobertura de la DT 3
– Prevenir el tètan a qualsevol edat
http://www.who.int/who60/en/
Casos de tètan Espanya
Boletín Mensual de Estadística. (http//www.ine.es)
(15 casos declarats durant l’any 2008)
Vacunació al servei militar al 1967
Inici vacunacions sistemàtiques 1980
Tètan
• Tipus: vacuna bacteriana-inactivada-toxoide
PRIMOVACUNACIÓ INFANTIL:
• Als 2, 4 i 6 mesos DTPa
• Als 18 mesos DTPa
• Entre els 4 i 6 anys DTPa
• Entre els 14 i 16 anys Td (dTpa)
Durada de la protecció
La immunitat que dona la vacunació antitetànica es molt
duradora.
S’ha demostrat títols d’anticossos protectors durant >10 a
en mes del 90% de la població
• Acta Pathol Microbiol Scand.1966; 67:380-92
• Lancet.1984;2:1240-1242
• Vaccine.1999;18(1-2):100-8
• Infect Dis Clin North Am. 2001;15(1):143-53
• BMC Public Health. 2007;7:109
• Vaccine. 2009;Aug27;27(39):5295-8
• (3) DTPa 2, 4, 6- 12 mesos
• (4) 18 mesos
• (5) 4 anys
• (6) Td als 14-16 anys
• (7) Td als 40 anys
• (8) Td als >65 anys:
... I STOP
VACUNA DONADA VACUNA COMPTADA
No reiniciar pautes de primovacunació però assegurar que estiguin
ben fetes
Tètanus: nova pauta vacunal
Tètanus
Td 1ª dosi Td 2ª dosi Td 3ª dosi Td 4ª dosi Td 5ª dosi
Tan aviat
com sigui
possible
1m
desprès
de la
primera
6m
desprès
de la
segona
1 a
desprès
de la
tercera
1 a
desprès
de la
quarta
ADULTS SENSE DOSIS PREVIES
Tètan
administrar noves dosis fins 1 any després de
la primovacunació o de la dosi de record.
Respectar intervals mínims
reiniciar pauta de primovacunació si ha estat
interrompuda. Només completar
deixar de vacunar una ferida tetanígena, en
un mal vacunat, per un episodi febril agut
• Ferides on sigui necessari IQ per reparar-les i on la
intervenció es faci després de 6 hores
• Cremades amb un important grau de teixit desvitalitzat
• Ferida punxant (principalment si existeix contacte amb terra o
fem)
• Ferides contaminades amb cos estrany
• Fractures obertes
• Cremades
• Mossegades
• Ferides en pacients que presentin sèpsis sistèmica
Ferides tetanígenes
• Corynebacterium diphteriae
• Bacil gram +. Patogen humà exclusivament (possible eradicació!!!)
• Incubació 2-7 dies
• Pot produir exotoxina si és infectat per un bacteriòfag. S’allibera localment provocant necrosi local.
• Localització més freqüent faringo-amigdalar. També cutània, laríngea, vaginal, òtica, conjuntival…
• Membranes típiques blanques-nacarades, que sagnen en desprendre’s
• Desprès disseminació hematògena i afectació del sist. Nerviós perifèric (polineuritis) i miocardi (miocarditis)
Diftèria
Diftèria• Era prevacunal: malaltia distribució mundial, cicles de 10
anys, predomini mesos freds
• 1923: descobriment toxoide diftèric
• 1943: vacunació obligatòria Espanya
• 1964: vacunació sistemàtica DTP
• 1986: dos últims casos a Espanya
• 1990: Inici de brot important a Rússia, afectant 14 estats de l’antiga URSS. Fins a 50.412 casos a 1995, amb letalitat: 3-4%
• Països europeus amb casos importats d’aquestes àrees: Turquia, Finlàndia, Regne Unit, Alemanya…
• A Espanya, seroprevalença en l’adult és baixa: 32% en grup 30-39 anys. A Catalunya: 26% en >15 anys.
• S’HAN DE MANTENIR ALTES TAXES VACUNALS AMB dTPER PREVENIR BROTS IMPORTATS !!
Vacuna anti-papiloma virus humà (VPH)
• Neoplàsia de coll d’úter:
– 2on càncer en freqüència en dones, 239.000 morts/any al món.
– Pic d’incidència als 40 anys,
– incidència creixent a partir dels 30 anys.
– 99.7% relacionada amb HPV.
• Es calculen uns 25-30 mil.lions de dones portadores HPV a Europa i 660 milions al món.
http://www.who.int/hpvcentre/en/
Prevalença de la infecció per VPH
• més alta a les dones més joves
• 7% en menors de 25 anys
• 3% en dones 25-34 anys
• factors de risc:
• haver nascut fora d’Espanya
• estar divorciada
• > 5 parelles sexuals
• fumar marihuana
De Sanjose S.
Sex Transm Dis
2003;30:788-3
3,4%
No total: pot estar a periné, escrot i zona perianal
factor protector:
ús sistemàtic preservatiu
• El 10 de Octubre 2007 el Consell interterritorial acorda
incloure la vacuna contra papiloma humà (VPH)
• A l’últim trimestre de 2008 s’inicia la vacunació
• A Catalunya es vacunen les nenes de 6è de primària amb
edats compreses entre 11 i 12 anys
• La pauta vacunal és: 0,2 i 6 mesos
Vacunes profilàctiques en front VPH
Gardasil (SPMSD): tetravalent HPV-L1 16,18, 6 i
11*. Eficàcia 90% en protecció per infecció per HPV
16,18, 6 i 11. Eficàcia 100% en prevenció de malaltia
associada a HPV 16,18, 6 i 11 i CIN+
Cervarix (GSK): vacuna bivalent HPV-L1 16 i 18**.
Eficàcia 91.6% en protecció per infecció per HPV 16/18.
100% en prevenció de lesions displàsiques severes
relacionades HPV 16 i 18
*Villa LL et al. Lancet Oncol. 2005 May;6(5):271-8
**Harper DM, et al.. Lancet 2004; 364:1757-65
Eficàcia de les vacunes profilàctiques
enfront el VPH
• L’eficàcia és del 100% per evitar CIN2, CIN3 i c. in situ (IC
95%: 92,9-100) relacionats causalment amb el VPH 16 i 18
• Berrugues genitals externes – 6 i 11
• Eficàcia sostinguda al menys durant 5 anys
• NO s’ha demostrat eficàcia terapèutica
• No és cost-efectiu en homes (patologia banal)
La prevenció secundaria CCU
Cribratge citològic: situació actual
baixa cobertura en
alguns sectors de població
femenina
població de baix risc
amb un nombre molt
elevat de citologíes
Vacunació a Catalunya
• Començament al novembre 2008
• S’administra a 6è Primària amb la d’hepatitis A+B i
varicel·la
• Abans d’iniciar relacions sexuals
• 3 dosis (0,2,6 mesos)
• Deixar 1 mes amb la varicel·la
• S’administra al col·legi, o en el seu defecte, al CAP
al que pertany l’escola
Vacunes VPH i citologies vaginals
elimininaran el cribratge citològic:
Moltes dones, ja infectades per VPH
CCU deguts a altres genotips
implicaran una reordenació de les polítiques de
cribratge i indirectament involucrar:
ginecolègs i a llevadores en vacunologia
L’ Atenció Primària en la prevenció, tant
primaria com secundaria del CCU
Conclusions: infecció per VPH
No és l'única malaltia de transmissió sexual.
L'educació continua essent la base per no
contagiar-se
Cal implicar als pares i tutors
L'optimització del cribratge citològic ha d’ésser
prioritari
És una bona oportunitat perquè l'AP s‘involucri
en la prevenció primària de CCU i, ginecòlegs i
llevadores en la vacunologia
Recomenada als 12 anys.
S’administrarà a l’escola amb la de la hepatitis A + B
Financiada amb els presupostos públics
VPH
Reorganització de l’administració a l’escola
Informació veraç
Conseguir amplies cobertures vacunals
VACUNA SISTEMÁTICA
Quin serà el Paper de l’Atenció Primària ?
Polio: Programa d’eradicació
• 1988: OMS inicia projecte d’eradicació de la
polio
• http://www.polioeradication.org/
• Dates eradicació: 1991 Amèrica, 1997
Pacífic Oriental, 1998 Europa
• Només 4 països amb poliovirus autòcton
– Afganistan, Índia, Nigèria, Pakistan
– Afganistan i Pakistan grans campanyes
• Casos declarats 2008
– Afganistan 31; Pakistan 104; Índia 524;
Nigèria 768
Vacuna polio: indicacions
• VPI: Inactivada, 1 sola dosi im en deltoides (desde 2004)
• Indicacions:
– Immunodeprimits no vacunats
– Adults no immunitzats i amb risc d’exposició:
personal sanitari, viatgers a països amb polio salvatge
· VPO: només en el cas de nens o adults no vacunats que
viatjaran a zones endemo-epidèmiques en menys de 4
setmanes (una única dosi de VPO és més immunògena que
VPI)
Hepatitis A• Característiques de la vacuna:
– Vacuna de VIRUS INACTIVATS, SENCERA
• Eficàcia:
– Resposta immunològica del 95% a les 2-3 setmanes de la
primera dosi. Amb la segona dosi s’obté una resposta
del 99% i immunitat a llarg plaç
• Seguretat:
– Vacuna MOLT SEGURA
– Efectes adversos generalment locals: dolor, eritema i
edema
Hepatitis A• DOSIS:
– 2 DOSIS: 0, 6-12 mesos
– Via IM a regió deltoïdal (major resposta)
• PAUTA:
– VACUNACIÓ SISTEMÀTICA: des del curs 1998-1999 als 12 anys,
hepatitis A + B
– VACUNACIÓ SELECTIVA: veure indicacions
– POST-EXPOSICIÓ: vacuna + Ig humana polivalent
• No necessària si vacunació almenys 1 mes abans
• En canvi si que administrarem la Ig en vacunats immunodeprimits pq
poden tenir resposta insuficient
– No es pot administrar en menors d’1 any
Serologia Hepatitis A
• PRE-VACUNAL:
– NO ÉS NECESSARI: la vacunació de persones amb immunitat natural no
s’associa a una major reactogenicitat
– PERÒ DES DEL PUNT DE VISTA DE L’EFICIÈNCIA DE LA
VACUNACIÓ
• Al nostre país és rentable realitzar el cribatge en persones >35 anys
• Es fa determinant Ac IgG anti-VHA
• POST-VACUNAL:
– NO ÉS NECESSARI: en persones sanes la seroconversió és
pràcticament del 100%
INDICACIONS DE LES VACUNES DE
L’HEPATITIS
HEPATITIS A HEPATITIS B
Viatgers a zones endèmiques
Homosexuals masculins promiscus
ADPV
Personal sanitari
Treballadors d’aigües residuals
Personal de guarderies
Contactes
Manipuladors d’aliments
Treballadors del zoo
Hepatopatia crònica
Ingressats en institucions tancades
Receptors habituals
d’hemoderivats
Viatgers a zones endèmiques (>6m)
Homosexuals masc. i hetero promiscus
HIV+ i ADVP
Professionals sanitaris
Professionals potencialment exposats
Exposats a material contaminat (+Ig)
Convivents
Pac. en programes de trasplantament
Hepatopatia crònica
Ingressats en institucions tancades
Hemodiàlisi
Receptors habituals d’hemoderivats
Nadons fills de mare HBsAg +
DES DE L’ATENCIÓ
PRIMÀRIA HAURÍEM DE
VACUNAR MOLT MÉS
DEL QUÈ VACUNEM
PER TANT....
Hepatitis B• Característiques de la vacuna:
– Vacuna de VIRUS INACTIVATS, preparada amb antigen
de superfície (HBsAg) del virus, obtingut per tècniques
de recombinació genètica
• Estratègia vacunal:
– Des de l’any 99 a Catalunya, programa pilot de vacunació
hepatitis A + B als 12 anys
– 2002: vacunació als lactants
• Per augment d’immigrants i de nens adoptats,
provinents de països amb elevada endèmia d’hepatitis
B i major risc de contagi
Hepatitis B Pauta vacunació
• Dosis:
– 3 DOSIS: 0, 1, 6 mesos (Catalunya 2,4,6 mesos de vida)
• Sempre entre 1era i 2ona dosi, almenys 1 mes
• Entre 2ona i 3era dosi, almenys 2 mesos
• El nen ha de tenir almenys 6 mesos al rebre la 3era dosi
– Via IM a regió deltoïdal (major resposta)
– En general no es recomana l’administració rutinària de dosis de record
– Excepte en pacients amb alteració de la resposta immunitària
(hemodialitzats): cal mirar nivells d’Ac anti-HBs i si són inferiors a 10 UI/mL
administrar una altra tanda
Hep. B: Altres pautes de vacunació
• Fills de mares portadores del VHB:
– La primera dosi en les primeres 12h post-part, junt
amb Ig hiperimmune (0,5mL IM)
– La segona dosi entre els dies 31 i 60
– La tercera dosi als 6 mesos
• Immunització ràpida:
– 0, 1, 2 mesos i dosi de reforç als 6-12 mesos de la
primera
– Pauta ràpida en viatgers: 0,7,21 dies i 6-12 mesos
S’HA DE
REALITZAR
CONTROL
SEROLÒGIC
POST-
VACUNAL?
Serologia Hepatitis B
• PRE-VACUNAL:
– INDICADA EN GRUPS DE RISC (prevalences d’Ac anti-HBc >20%:
ADVP, interns en presons, hemofílics, politransfosos, diàlisi, parelles
sexuals de portadors)
– Les estratègies de vacunació universal no requereixen determinació
prèvia d’anticossos
• POST-VACUNAL:
– NO INDICADA DE FORMA RUTINÀRIA
– INDICACIONS: persones en les que s’espera mala resposta i
exposicions de repetició (sanitaris, diàlisi...)
– PAUTA:
• Anti-HBs 10 UI/ml: protecció
• Anti-HBs < 10 UI/ml: susceptibilitat: 3 dosis més (no responedor)
Caracterìstiques del virus gripal
Virus A i B
A: Reservori humà i animal
B: Reservori humà ( gossos i foques)
Virus C Reservori humà i animal (porcs)
No estacionalitat
No epidèmies
Hemaglutinina (1-16)
Neuroaminidasa (1-9)
Taula de pacients greus hospitalitzats
notificats segons població (11.12.2009)
Regió Població
Pacients
ingressats
UCI
Taxa per
100.000
habitants
BCN 5.056.683 460 9,1
GIR 739.070 60 8,1
CT 609.547 76 12,5
LL 363.612 13 3,6
CC 511.815 43 8,4
TE 193.819 11 5,7
APA 77.313 1 1,3
Total 7.551.859 664 8,8
Grip A o Nova
PREVENCIÓ : VACUNACIÓ ANTIGRIPAL
TRACTAMENT: ANTIRETROVIRALS
75-90%
- Difícil administració
- Cost econòmic alt
Formes per combatre la malaltia
• Composition hemisphere influenza season.
http://www.who.int/csr/disease/influenza/recommendat
ions2010_11north/en/index.html
• Full text:
http://www.who.int/csr/disease/influenza/201002_Reco
mmendation.pdf
• preguntes freqüents:
http://www.who.int/csr/disease/influenza/201002_Reco
mmendationFAQ.pdf
Grip: tipus de vacunes• Vacuna inactivada:
– Sencera
– Fraccionada
– Antigen de superfície
• Vacuna atenuada (No disponible a Espanya)
– Intranasal
• Pauta:
– >9 a. 1 dosi im
– <9 a. 2 dosis separades 1 mes
OMS les soques recomanades per la vacuna de grip estacional temporada
2010-11 a hemisferi nord.
A/California/7/2009 (H1N1) [ grip pandèmica ]
A/Perth/16/2009 (H3N2)
B/Brisbane/60/2008
Il est recommandé que les vaccins utilisés au cours de la saison
grippale 2009-2010 (hiver de l’hémisphère Nord) renferment
les souches suivantes:
– un virus de type A/Brisbane/59/2007 (H1N1)*
– un virus de type A/Brisbane/10/2007 (H3N2)**
– un virus de type B/Brisbane/60/2008
It is recommended that the following viruses be used for
influenza vaccines in the 2010-2011 influenza season
(northern hemisphere):
— an A/California/7/2009 (H1N1)-like virus;
— an A/Perth/16/2009 (H3N2)-like virus;*
— a B/Brisbane/60/2008-like virus.
Grip: indicacions• Indicacions:
– >60 a
– Embarassades en període estacional
– Immunosupressió de qualsevol etiologia
– Grups amb capacitat de transmissió de la grip a persones de risc (personal d’institucions sanitàries, residències d’avis, hospitals de crònics, cuidadors, familiars...)
– Residents en institucions tancades
– Col·lectius de serveis públics (personal sanitari, bombers, policies, mestres)
– Pacients amb tractament prolongat amb aspirina
– Viatgers al tròpic durant tot l’any i a l’hemisferi sud entre abril i setembre. En grups organitzats i en creuers, en qualsevol època
– Obesitat mòrbida.
- El 60% dels enquestats creuen que existeix algun
risc associat a la vacunació.
- El 65% estarien disposats a
vacunar-se.
- Dels vacunats, únicament el
30% han patit alguna RAV,
d’una durada, en la majoria
de casos, de 2-3 dies.
Febre
30%
Edema
45%
Altres
25%
Reaccions adverses (RAV)
-Reaccions locals en un 30% dels vacunats i
duren aproximadament 48 h.
-Reaccions sistemàtiques en menys del 5% dels
vacunats i duren aproximadament 48 h.
- En el programa de RAV de Catalunya se n’han
presentat 22, el que representa una taxa de 0,5
per 100.000 habitants.
Reaccions adverses (RAV)
Pneumococ 23-V
• Vacuna Polisacàrida No Conjugada 23-valent:
– No és immunògena en menors de 2 anys
– Eficàcia: Prevenció pneumònia 0-70%
Prevenció malaltia invasora 56-81%
– En adults joves i sans els Ac persisteixen com a mínim 5a. Els nens amb sd. nefròtic, immunodeprimits i esplenectomitzats els Ac comencen a disminuir als 3-5 anys
– Pauta: 1 dosi de 0,5ml. Revacunació:
• si primera dosi >60a: NO REVACUNAR
• si primera dosi <60a: Dosi única de record als 5a
• en menors de 10a: es recomana revacunació als 3a
Pneumococ: indicacions 23V
– Majors de 60 anys
– Persones amb malalties respiratòries o cardiovasculars
cròniques, diabetis mellitus, alcoholisme, insuf. renal
crònica, cirrosi o fístules cerebroespinals
– Adults immunodeprimits: asplènia, sd. nefròtica,
limfomes, mieloma múltiple, drepanocitosi...
– Adults en els quals es prevegi una situació
d’immunosupressió:
– Pacients amb infecció per VIH simptomàtic o
asimptomàtica
Vacunes antimeningocòcciques
• De polisacàrids
– A+ C
– A+ C+Y+ W135
• Conjugades
– Monovalent C
– Tetravalent A+ C+Y+ W135
– Monovalent A en fase assaig clínic
Vacuna conjugada
antimeningocòccica C
• Registrada a l’Estat Espanyol a l’agost del 2000 i a l’octubre s’iniciava una campanya de vacunació massiva
• Descens molt important de la incidència d’aquesta malaltia durant l’any 2001
• En els vacunats prèviament amb l’A+C polisacàrids no produeix hiporesposta
• Indueix memòria immunològica timo-depenent. És efectiva en <2a
• No interfereix amb altres vacunes infantils
Meningogoc, Hib: indicacionsMeningococ i haemophilus influenzae
• Conjugada inactivada, una sola dosi im en deltoides
Indicacions:
Calendari vacunal sistemàtic
Contactes de casos de meningitis
Immunosupressió per asplènia anatòmica o funcional, per transplantament
d’òrgans sòlids, de moll d’os, quimioteràpia o radioteràpia.
Drepanocitosi, immunodeficiència congènita
Malaltia de Hodgkin i neoplàsies d’origen hematològic
VIH +, simptomàtics o asimptomàtics. La resposta variarà segons els CD4
Tractament prolongat amb glucocorticoides a dosis altes per via sistèmica
(>20mg/d i/o >2 setmanes)
Viatgers a llocs amb alta endèmia de meningitis
• Part III: Circumstàncies actuals i
noves vacunes
Xarampió
• Brots Europa
• Vacunació 6-15 mesos
• 23000 nens vacunats a primària de Catalunya
• Cobertura 99,2% als 15 mesos
• Afecta bàsicament nens de 9-14 mesos, >15 mesos mal vacunats i nascuts abans del 1978
• Vacunació sistemàtica 12 mesos
• Indicacions
– Adults nascuts entre 1966 i 1980
Varicel·la: indicacions
Indicacions:
Majors de 12 anys que no han passat la varicel·la
Dones en edat fèrtil susceptibles (recomanar esperar 1 mes a quedar embarassada)
Adults susceptibles en contacte amb immunodeprimits, amb risc ocupacional o d’exposició (personal sanitari, viatgers...)
Pacients susceptibles amb malalties cròniques(cardiovasculars, pulmonars renals, endocrines...)
Pacients susceptibles amb leucèmia limfoide aguda o tumors sòlids
Dosis
• Majors de 13 anys
– 2 dosis separades 6-8 setmanes
• Menors de 13 anys
– 1 dosi
– A EUA 2 dosis
VIA SUBCUTÀNIA
• Part IV: Vacunes en situacions
especials
• Tètanus-diftèria
• Triple vírica (rubèola
congènita)
• Grip: si temporada gripal
• Varicel·la
Vacunes en embarassades
Tota dona en edat fèrtil hauria d’estar immunitzada
contra les malalties més comunes que poden suposar un
risc durant l’embaràs o en el puerperi:
Vacunes en embarassades• Vacunes vives atenuades : CONTRAINDICADES
DURANT TOT L’EMBARÀS
S’ha de recomanar evitar embaràs durant 1 mes
següent a vacunació amb vacunes atenuades:
– Triple vírica
– Xarampió
– Rubèola
– Parotiditis
– Varicel·la
Valorar risc-benefici:
– Febre Groga
Vacunes Recomanades
Tètanus-diftèria (Td) Grip Hepatitis B
Vacunes inactivades recomanades en situacions especials
Hepatitis A Meningococ A i C Pneumococ
Tifoïdal parenteral de polisacàrids Polio inactivada
Vacunes en les que cal valorar risc benefici
Febre Groga Febre tifoïdal oral Polio oral
Vacunes contraindicades
Rubèola Triple vírica Varicel·la
Vacunes en embarassades
Vacunes en sanitaris
• Risc d’infecció
• Font d’infecció
• “Característiques pacients”
• Servei a la societat
• Compromís ètic
VACUNES RECOMANADES:
• Grip
• Hepatitis A, B
• Triple vírica
• Varicel·la
• Td
PER QUÈ NO
ENS
VACUNEM?
PER QUÉ ENS HEM DE VACUNAR ELS SANITARIS?
1.- Llei 31/1995 de Prevenció de riscos laborals i anexe
VI del Reial Decret 664/1997.
2.- Protecció individual.
3.- Immunitat de grup.
Llei 31/1995 de Prevenció de riscos laborals.
Art. 14: Dret a la protecció enfront als riscos laborals.
Art. 15: Principis de l’activitat preventiva.
Art. 16: Pla de prevenció de riscos laborals, evaluació dels riscos i
planificació de l’activitat preventiva.
Art. 29: Obligacions dels treballadors en materia de prevenció de
riscos.
PER QUÉ ENS HEM DE VACUNAR ELS SANITARIS?
Anex VI del Reial Decret 664/1997.
Protecció enfront a exposició a agents biológics
Informació als treballadors.
Financiació i certificació.
PER QUÉ ENS HEM DE VACUNAR ELS SANITARIS?
1.- Ley 31/1995 de Prevención de riesgos laborales y
anexo VI del Real Decreto 664/1997.
2.- Protecció individual.
3.- Inmunitat de grup.
PER QUÉ ENS HEM DE VACUNAR ELS SANITARIS?
Protecció individual
a) Calendari vacunal de l’adult.
b) Riscos professionals.
c) Situacions especials.
PER QUÉ ENS HEM DE VACUNAR ELS SANITARIS?
CONTRAINDICADA***
CONTRAINDICADA***CONTRAINDICADA***
**INDICADA
INDICADA
INDICADA
Si indica
Si indica
Si indica
Si indica
Si indica
Si indica
Si indica
INDICADA
INDICADA
INDICADA
INDICADA
INDICADA
INDICADA
INDICADA
* INDICADA
Si indica
Si indica
Si indica
Protecció individual: calendari vacunal de l’adult.
Inmuno
deprimidos
Embarazada
2º o 3er trimestre
Mujer
edad fértil
Adultos
> 60 años
Adulto
< 60 años
Hepatitis A
Hepatitis B
Polio IM
H. Influenza b
Meningococo
VaricelaTriple VíricaNeumococoGripeTétanos
Diftéria
* Comprobar calendario vacunal en <18 años, para valorar la administración de Tdpa
** Recomendar medidas anticonceptivas durante 1 mes
*** CONTRAINDICADA EN TODO EL EMBARAZO
Modificado de CAMFIC y GERMIAP
PER QUÉ ENS HEM DE VACUNAR ELS SANITARIS?
ESPECIALMENT INDICADES RISC INDIVIDUAL CALENDARI ADULTS
Hepatitis B
Grip
Xarampión
Parotiditis
Rubéola
Varicel·la
Hepatitis A
Meningocóccica
Febre tifoidea
Febre groga
Polio
Rabia
Tuberculosis
Peste
Verola
Tétanos
Difteria
Tos ferina
Neumococ
DE QUÉ HAURIEN DE VACUNAR-NOS?
1.- Vacunes especialment indicades.
VARICEL·LA
Foto: AP
Entre el 2-10% dels adults susceptibles
Transmissió en centres assistencials freqüent.
Període d’incubació 10-20 dies.
Vacunar a tot treballador sanitari susceptible.
Cribatge serològic pre-vacunal, si antecedent negatiu o incert de varicel·la.
PAUTA: 2 dosis separades entre 6-8 setmanes. (SC)
Dona vacunada: evitar embaràs durant 1 mes.
Si rash post-vacunal: retirar el treballador aprox 2 setmanes.
Vacunació post-exposició: 72 h.
DE QUÉ HAURIEN DE VACUNAR-NOS?
Aqui van fotos
IMMUNIZACIÓ DELS TREBALLADORS AMB SEROLOGIA NEGATIVA DE
VARICEL·LA.
1.- Vacunes especialment indicades.
TRIPLE VÍRICA:XARAMPIÓ
Foto:Imagenmed.com
Entre el 5-10% de adults susceptibles
13 vegades més risc en treballadors de la salut.
Període d’incubació 10-12 dies.
Vacunar a tot treballador sanitari susceptible.
NO Cribatge serològic pre-vacunal.
PAUTA: 1 dosis nascuts <1970. 2 dosis nascuts després, interval de 1 mes. (SC)
Dona vacunada: evitar embaràs durant 1 mes.
Vacunarem principalment amb vacuna TRIPLE VÍRICA.
Separar a treballadors exposats susceptibles aprox. 21 dies d'embarassades o
immunodeprimits.
DE QUÉ HAURIEM DE VACUNAR-NOS?
VACUNES VIVES (TV):
NO EMBARASSADES
NO INMUNODEPRIMITS
TRIPLE VÍRICA:RUBÈOLA
Entre el 5-20% de adults susceptibles
Transmissió: rubèola congènita.
Període d’incubació 14-23 dies.
Vacunar a tot treballador sanitari susceptible (home i dona)
SI Cribatge serològic pre-vacunal.
PAUTA: 1 dosis nascuts <1970. 2 dosis nascuts desprès, interval de 1 mes. (SC)
Dona vacunada: evitar embaràs durant 1 mes.
Vacunarem principalment amb vacuna TRIPLE VÍRICA.
1.- Vacunes especialment indicades.
DE QUÉ HAURIEM DE VACUNAR-NOS?
XARAMPIÓ, RUBÈOLA I PAROTIDITIS
ENFERMETATS ALTAMENT CONTAGIOSES
Dona vacunada: evitar embaràs durant 1 mes.
Vacunarem principalment amb vacuna TRIPLE VÍRICA.
TRIPLE VÍRICA:PAROTIDITISEntre el 5-10% de adults susceptibles
>50% de la mortalitat en majors de 20 anys.
Període d’incubació: 7 dies abans de símptomes fins 9 dies després.
Vacunar a tot treballador sanitari susceptible.
NO Cribatge serológic pre-vacunal.
PAUTA: 1 dosis nascuts <1970. 2 dosis nascuts després, interval de 1 mes. (SC)
1.- Vacunes especialment indicades.
DE QUÉ HAURIEM DE VACUNAR-NOS?
NO VACUNAR A AL.LÈRGICS A QUALSEVOL COMPONENT DE LA
VACUNA
HEPATITIS BTransmissió: parenteral, sexual o vertical.
Risc de transmissió als pacients
Elevades cobertures vacunals.
Vacunar a tot treballador sanitari susceptible.
SI cribatge serològic post-vacunal.
PAUTA: 3 dosis (0, 1, 6 mesos, IM).
Pot administrar-se durant l’embaràs (2º-3er trimestre).
Hi ha vacunes combinades VHA+B.
Contraindicacions generals de les vacunes.
1.- Vacunes especialment indicades.
DE QUÉ HAURIEM DE VACUNAR-NOS?
MANTENIMENT DE LES ALTES COBERTURES PER EVITAR CONTAGIS
GRIP
Vacunar a tot treballador sanitari.
PAUTA: 1 dosi, amb revacunació anual (IM).
La vacuna es modifica anualment.
HA d' administrar-se durant l’embaràs (2º-3er trimestre).
Contraindicacions generals de les vacunes e hipersensibilitat a la proteïna d’ou.
Transmissió per vía aérea, per gotetes de saliva.
Alta variabilitat PANDÈMIES.
Baixa cobertura en treballadors de la salut.
1.- Vacunes especialment indicades.
DE QUÉ HAURIEM DE VACUNAR-NOS?
VACUNA CONTRAINDICADA
HIPERSENSIBILITAT A L’OU
48,8
38,8
55,2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Facultatius Infermeria Altres
BNC Centre Girona Costa Ponent Pirineu Tarragona 1 Tarragona 2 TOTAL
1.- Vacunes especialment indicades. GRIP
DE QUÉ HAURIEN DE VACUNAR-NOS?
2.- Risc individual.
Hepatitis A
Meningocóccica
Febre tifoidal
Febre groga
Polio
Rabia
Tuberculosis
Peste
Verola
DE QUÉ HAURIEN DE VACUNAR-NOS?
Hepatitis A
Transmissió fecal-oral.
Escassos brots epidèmics intrahospitalaris .
Adopció de mesures higièniques.
Manipuladors d’aliments
Personal de laboratori (femtes, investigació, primats, etc.)
Zones d’alta endemicitat.
ALTRES: institucions per deficients mentals, neteja, recollida de residus.
NO cribatge pre-vacunal en nascuts després de 1966. Ni control post-vacunal.
PAUTA: 2 dosis 0, 6 mesos (IM). Si es combina amb VHB 3 dosis (0, 1, 6 mesos)
DE QUÉ HAURIEM DE VACUNAR-NOS?
2.- Risc individual.
Meningoccócica
Esplenectomitzats.
Viatges a països del cinturó subsharià.
Treballadors de laboratori (Neisseries).
PAUTA: 1 dosis de MCC, MAC o MACW135Y via
IM (si mante risc, revacunació als 3-5 anys).
Fiebre Tifoidal
Viatges a zones d’alta endemicitat.
Treballadors de laboratori (Salmonella typhi).
Serveis pediàtrics.
Mesures higièniques.
PAUTA:
1.- ORAL (atenuada): 3 dosis en dies alterns.
2.- Parenteral (inactivada): 1 dosis (IM).
(si mante el risc revacunació entre 3-5 anys,
segons vacuna utilitzada)
DE QUÉ HAURIEN DE VACUNAR-NOS?
2.- Risc individual.
Febre GrogaPersonal de laboratori.
Viatges a zones endèmiques.
PAUTA: 1 dosis via SC (si mante risc,
revacunació als 10 anys).
Antipoliomielítica
Treballadors de laboratori.
Viatges zones d’alta endemicitat.
PAUTA: 1 dosis IM.
Antirràbica
Treballadors de laboratori.
Viatges zones d’alta endemicitat.
PAUTA: 3 dosis IM 0, 7, 21-28 dies (si manté el
risc revacunar entre 1-3 anys).
DE QUÉ HAURIEN DE VACUNAR-NOS?
CONTRAINDICADA***
CONTRAINDICADA***CONTRAINDICADA***
**INDICADA
INDICADA
INDICADA
Si indica
Si indica
Si indica
Si indica
Si indica
Si indica
Si indica
INDICADA
INDICADA
INDICADA
INDICADA
INDICADA
INDICADA
INDICADA
* INDICADA
Si indica
Si indica
Si indica
3.- Calendari vacunal de l’adult.
Inmuno
deprimidos
Embarazada
2º o 3er trimestre
Mujer
edad fértil
Adultos
> 60 años
Adulto
< 60 años
Hepatitis A
Hepatitis B
Polio IM
H. Influenza b
Meningococo
VaricelaTriple VíricaNeumococoGripeTétanos
Diftéria
* Comprobar calendario vacunal en <18 años, para valorar la administración de Tdpa
** Recomendar madidas anticonceptivas durante 1 mes
*** CONTRAINDICADA EN TODO EL EMBARAZO
Modificado de CAMFICy GERMIAP
DE QUÉ ENS HAURÍEM DE VACUNAR?
Unidad de vacunas
SA Granollers-Mollet
CONCLUSIONS
1.- Motius per vacunar-se.
2.- Immunitat de grup.
3.- Vacunes especialment recomanades.
4.- Vacuna antigripal.
5.- Altres vacunes recomanades.
6.- Calendari de l’ adult.