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ACTUALIZACIÓN PARA EL MANEJO DEL CÁNCER DE OVARIO

FRANCISCO MÁRQUEZ MARAVERSECCIÓN DE GINECOLOGÍA ONCOLÓGICAU.G.C. DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍAH.U.VIRGEN MACARENASEVILLA

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN GuidelinesTM)

Ovarian CancerIncluding Fallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal CancerVersion 2.2011NCCN.org

2

FUENTE PRINCIPAL...

GUIÓN A DESARROLLAR1. ¿ANTE QUÉ PROBLEMA DE SALUD ESTAMOS?

2. FACTORES ETIOLÓGICOS

3. PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ

4. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL EN GENERAL

5. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL SOSPECHOSA DE MALIGNIDAD O MALIGNA

6. FACTORES INFLUYENTES EN DE LA ADECUADA CIRUGÍA Y CÓMO CONSEGUIRLA

7. COMO CONSEGUIR UNA ADECUADA QUIMIOTERAPIA

8. SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CON CA DE OVARIO

9. TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA

10.ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DEL TUMOR BORDERLINE

11.MANEJO DE LA MUJER/FAMILIA DE ALTO RIESGO DE CÁNCER DE OVARIO

3

4

¿ANTE QUÉ PROBLEMA DE SALUD ESTAMOS?

Cáncer de ovario: ¿ Ante qué problema de salud estamos?

! Tasa de mortalidad más elevada de todos los tumores malignos ginecológicos

! El 75% se diagnostica en etapas avanzadas (ausencia de screening)

! Supone un desafío quirúrgico, tratamientos intensivos y complejos

! Demanda una gran energía física y psíquica a la paciente y su entorno

Datos epidemiológicos

! 5º cáncer más frecuente en la mujer (tras pulmón, mama, colon y útero)

! 5% de los cánceres de la mujer en general! 1ª causa de muerte por cáncer ginecológico

en paises industrializados (52%)! Su incidencia ha aumentado en las últimas

3 décadas! 23,000 nuevos casos/año y 14,000

muertes/año! Riesgo de cáncer de ovario de la mujer al

nacer: 1,5 %; Riesgo de fallecer: 1%.

Unos datos para la esperanza?…

! La supervivencia a los 5 años ha mejorado…

! La mortalidad ha disminuido un 8%

0%

12,50%

25,00%

37,50%

50,00%

37,50%

45,00%

10% 9%

1975-77 1996-2003

supervivenciamortalidad

MUJER CON MASA ANEXIAL...

! Incidencia máxima: 56-60 años! Los tumores b-l se dan como

promedio a los 46 años8

probabilidad de malignidad o borderline de una masa anexialprobabilidad de malignidad o borderline de una masa anexialprobabilidad de malignidad o borderline de una masa anexialprobabilidad de malignidad o borderline de una masa anexialpaciente menor de 40 años

1/10 Paciente postmenopaúsica 30%

paciente mayor de 40 años

1/3 Paciente premenopaúsica

7%


2. FACTORES ETIOLÓGICOS3. PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ







10.ACTULIZACIÓN EN EL MANEJO DEL TUMOR BORDERLINE

11. LA HIPEC: ¿DEBE IMPLEMENTARSE EN EL MANEJO ACTUAL DEL CANCER DE OVARIO AVANZADO?


9

ETIOLOGÍA???

Multifactorial• Factores genéticos• Factores endocrinos:

• Teoría de ovulación incesante (Fathalla)• Teoría de estimulación excesiva por

gonadotropinas• Teoría de niveles elevados de andrógenos

• Agentes ambientales (talco)

FÁRMACOS INDUCTORES DE LA OVULACIÓN Y CÁNCER DE OVARIO! Aunque se les ha

imputado un aumento del riesgo en las mujeres que reciben estos tratamientos, parece que dicho aumento proviene no de los tratamientos.

! Provendría de" la propia esterilidad per se

durante 5 años o más (RR 2,7)

" y de la nuliparidad (RR 2,42).

Tratamiento hormonal sustitutivo y cáncer de ovario…

! Sólo en mujeres con más de 10 años de tratamiento con estrógenos sin progestágenos se detecta un aumento del riesgo según datos del BCDDP (44241 mujeres postmenopaúsicas con 329 cánceres de ovario)



3. PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ4. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL EN GENERAL









13

C-

Cómo podríamos aumentar la supervivencia por cancer de ovario?

1.PREVENCIÓN PRIMARIA

2.CRIBADO POBLACIONAL EN MUJERES SANAS

3.DETECCIÓN TEMPRANA: CLASIFICACIÓN ADECUADA DE LA MASA ANEXIAL

4.ADECUADA CIRUGÍA

1.POR ESPECIALISTA EN ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA

2.EN CENTROS CON SUFICIENTE CASUÍSTICA

5.ADECUADA QUIMIOTERAPIA

6.ADECUADO SEGUIMIENTO

PREVENCIÓN

15

PREVENCIÓN ¿Es posible?

! Evitar factores de riesgo: aumentar la paridad!!

! QUIMIOPREVENCIÓN: Uso de anticonceptivos orales (si más de 5 años… reducción 50 %)" ¡Ojo a las mujeres con historia familiar!

! CIRUGÍA PROFILÁCTICA: " ANEXECTOMÍA (trompas y ovarios) en mujeres

BRCA-1 Y 2 POSITIVAS (REDUCCIÓN EN UN 95 % EL RIESGO DE COV)

" OJO!!!: ¡¡NO SE ELIMINA COMPLETAMENTE EL RIESGO DE CÁNCER PERITONEAL!!

DETECCIÓN PRECOZ

17

PARA LA DETECCIÓN PRECOZ...๏ES NECESARIO DESCUBRIR QUÉ

MUJERES TIENEN MASAS PÉLVICAS (CRIBADO POBLACIONAL??)

๏EN ELLAS ES NECESARIO DISCRIMINAR ๏LAS QUE TIENEN MASAS

ANEXIALES SOSPECHOSAS DE MALIGNIDAD

๏DE LAS SOSPECHOSAS DE BENIGNIDAD

18

1,5 DE CADA 5 MUJERES TENDRÁN MASAS PÉLVICAS

19

80%

20%

CON MASA ANEXIALSIN MASA ANEXIAL

90%

10%

CIRUGÍA POR SOSPECHA DE MASA ANEXIAL MALIGNASIN MASA ANEXIAL

• 5 - 10% de las mujeres tendrán cirugía por SOSPECHA de neoplasia ovárica

80%

20%MASA MALIGNAMASA ANEXIAL BENIGNA

• 13 - 21% de dichas masas serán malignas

• 1Curtin JP. Gynecol Oncol. 1994;55:S42-S46.

DETECCIÓN PRECOZ ¿?

! NO HAY MÉTODO EFECTIVO PARA LA POBLACIÓN GENERAL: " ¿ALTÍSIMO NÚM. DE FALSOS POSITIVOS?" ¡¡DE 10 A 15 LAPAROTOMÍAS POR CÁNCER

DETECTADO!!! PODRÍA SERVIR EN PACIENTES CON FUERTE

HISTORIA FAMILIAR! SE HAN USADO:

" Ecografía abdominal y transvaginal con doppler" Ca 125 (DETECTA 50 % EN EST. I Y 60 % EN EST.

II) POCO ESPECÍFICO." Combinación eco/Ca125…Mejora la especificidad

(CÁLCULO DEL IRM)" SE HAN DETECTADO MÁS DE 50 BIOMARCADORES

EN ORINA O SUERO DE PACIENTES CON C.O.

BIOMARCADORES ESTUDIADOS EN CÁNCER DE OVARIO

• CA 125• HE4• CA 15-3• CA 72-4• B7-H4

(Ov-110)• PROSTASINA

21

• Transthyretin• IGFBP-2• SMRP

(Mesomark™)• HK6• Cytokeratin 19

(CYFRA 21-1)

Y SIGUEN APARECIENDO MÁS Y MAS...

ESTUDIOS EN MARCHA! UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening [UKCTOCS]

" using multimodality screening with ultrasound and cancer antigen 125 (CA-125) versus either ultrasound alone or no screening

! (Risk of Ovarian Cancer Algorithm [ROCA])! The Society of Gynecologic Oncologists (SGO) and the Food and Drug Administration

(FDA) have stated that the OVA-1 test should not be used as a screening tool to detect ovarian cancer." The OVA-1 screening test uses 5 markers (including transthyretin, apolipoprotein

A1, transferrin, beta-2 microglobulin, and CA-125! The SGO has stated that additional research is necessary to validate the OvaSure

screening test before making it available outside of a clinical trial (http://www.sgo.org/WorkArea/showcontent.aspx?id=1754). " The OvaSure test uses 6 biomarkers, including leptin, prolactin, osteopontin,

insulin-like growth factor II, macrophage inhibitory factor, and CA-125.2! Although human epididymis protein 4 (HE4) and CA-125 appear to be useful in

detecting ovarian cancer,28, 29 recent data show that several markers (including CA-125, HE4, mesothelin, B7-H4, decoy receptor 3 [DcR3], and spondin-2) do not increase early enough to be useful in detecting early-stage ovarian cancer.

! Randomized data do not yet support routine screening for ovarian cancer in the general population, and routine screening is not currently recommended by any professional society

22

http://www.sgo.org/WorkArea/showcontent.aspx?id=1754




GUIÓN A DESARROLLAR

1. ¿ANTE QUÉ PROBLEMA DE SALUD ESTAMOS?



4. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL EN GENERAL5. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL SOSPECHOSA DE MALIGNIDAD O

MALIGNA







12.MANEJO DE LA MUJER/FAMILIA DE ALTO RIESGO DE CÁNCER DE OVARIO 23

ANTES DE LA CIRUGÍACÓMO DISCRIMINAR LAS MASAS MALIGNAS

24

3

Tabla 1. Metodología de evaluación preoperatoria y evidencia científica

Tipo estudio

Características Evidencia científica

Anamnesis Identificación de factores de riesgo (antecedentes familiares de neoplasias y factores individuales)

Evidencia 1C Consenso E

Exploración Valoración del estado general Exploración física (tumor irregular, fijo y/o Douglas nodular)


Ecografía

Signos ecográficos de malignidad:Tamaño > 10 cm

Coexistencia de áreas sólidas y líquidas en el interior del tumor Bordes mal definidos Presencia de papilas en el interior del tumor Tabiques >3mm Ascitis

Evidencia 1B Consenso E

Doppler Aumento de la vascularización peri e intratumoral Flujos de baja resistencia (IR< 0,60)


Marcadores tumorales CA 125


TAC abdomino

pélvico

Morfología tumoral Valoración de extensión extrapélvica (implantes peritoneales, afectación

visceral, afectación retroperitoneal)


1.2 ABORDAJE QUIRÚRGICO

(LAPAROSCOPIA / LAPAROTOMÍA)

La aproximación quirúrgica tiene un papel diag-

nóstico primario mediante la evaluación de las

características morfológicas macroscópicas de

la tumoración, identificando los signos de alta

sospecha de malignidad (Evidencia 1C. Consenso

E) (ver Tabla 2). La laparoscopia es útil para des-

cartar posibles falsos positivos de la evaluación

prequirúrgica, evitando abordajes laparotómicos

de mayor agresividad.

Tabla 2. Evaluación intraquirúrgica. Características morfológicas macroscópicas de alto riesgo neoplásico (Evidencia 1C. Consenso E)

o mucinoso

Tabla 3. Procedimientos quirúrgicos con criterio oncológico a practicar ante una masa anexial sospechosa (Evidencia 1C. Consenso E)

existente

si es técnicamente posible (1)

Ante cualquier masa sospechosa y especialmente

en la postmenopausia, se recomienda actuar bajo

la precaución de un protocolo oncológico como

se indica en la Tabla 3.

1.3 CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA

DE CERTEZA

El diagnóstico de certeza de malignidad es siem-

pre anátomo-patológico. Para ello se puede prac-

ticar: biopsia diferida, citología diferida y/o histo-

logía intraoperatoria (si se dispone).

(1) Integro y/o en compartimento estanco.

(2) Si se dispone de Patólogo y de medios para proseguir con una estadificación completa en caso de confirmación de malignidad.

abdominal y transvaginal

en mujeres con menos de 30 añosBeta-HCG y alfafetoproteina Y LDH

CEA y Ca 199 elevados sugieren tumor mucinoso o de origen digestivo

INDICE DE RIESGO DE MALIGNIDAD (IRM O RMI) DE JACOBS (1990)

1. ESTADO MENOPAÚSICO (M)

2. PUNTUACIÓN ECOGRÁFICA (U)

3. CONCENTRACIÓN SÉRICA DE CA 125

25

RMI = U x M x NIVELES SÉRICOS CA 125

U = 0 SI EL RESULTADO ES 0 = 1 SI EL RESULTADO ES 1 = 3 SI EL RESULTADO ES 2-5

M = 1 SI premenopausica = 3 SI postmenopausica

Jacobs I et al. Br J Obstet Gynecol.1990; 97:992-929.

IRM: Características ecográficas valoradas.

26

HALLAZGO ECOGRÁFICO VALORADO

QUISTE MILTILOCULAREVIDENCIA DE ÁREAS SÓLIDAS

LESIÓN BILATERAL

EVIDENCIA DE METÁSTASIS

PRESENCIA DE ASCITIS

SE ADJUDICARÁ UN PUNTO POR CADA UNA

VALORACIÓN IRM > 200 PARA TUMORES MALIGNOS O B-L

! SENSIBILIDAD: " 85 %

! ESPECIFICIDAD: " 97 %

! VALOR PREDICTIVO POSITIVO: " 76 %

! VALOR PREDICTIVO NEGATIVO:" 85 %

27

C-

VALIDACIÓN DEL ROMA™ COMO HERRAMIENTA DE VALORACIÓN DEL RIESGO Y BENEFICIOS PARA LOS PACIENTES

C-

OBJETIVO PRIMARIO

• VALIDAR UN MODELO PREDICTIVO UTILIZANDO LA VALORACIÓN DE DOS MARCADORES –HE4 (PROTEINA EPIDIDIMAL HUMANA 4)–y CA 125

• PARA EVALUAR EL RIESGO DE CÁNCER EPITELIAL INCLUYENDO LOS BORDERLINE EN MUJERES CON MASAS PÉLVICAS

FDI-03 Clinical Study Report.

C-

ROMA

• Se desarrolló un algoritmo (ROMA) para la estimación del riesgo de cáncer ovárico epitelial

• Este algoritmo tiene en cuenta los valores de HE4 y CA125, así como el estado menopáusico de la paciente

• El algoritmo calcula una probabilidad pronóstica de encontrar cáncer ovárico epitelial al realizar cirugía

• En el estudio prospectivo se incluyó un total de 502 pacientes y se determinó– la probabilidad pronóstica de cáncer ovárico– así como la posibilidad de separación en grupos

de bajo y alto riesgo basada en valores de ROMA

C-

BIOMARCADORES DEL COV

CA 125• “Gold Standard” biomarker in ovarian cancer• Elevated CA 125 in 50% of Stage I disease and 80% of epithelial

ovarian cancers1

• Elevated in the pre-clinical asymptomatic phase of the disease Limitations

– Elevated levels in benign gynecological disease1,2

– Low sensitivity in Stage I ovarian cancer– CA 125 alone is not a sensitive marker

HE4• A commonly up-regulated biomarker in ovarian cancer• Serum HE4 is a useful biomarker in the early diagnosis of ovarian

cancer1NIH Consensus Development Conference Statement. Gynecol Oncol. 1994;55:S4-S14.

2ACOG Practice Bulletin. Obstet Gynecol. 2007;110:201-213.

C-

Longitudinal Performance of HE4

Progression Total

Upper 95% Limit 98.3Estimate 93.1Lower 95% Limit 86.0

85.0 76.2 66.2

Progression No Progression TotalChange in HE4

>25% 54 15 69

< 25% 4 7 11

Total 58 22 80

HE4 FDA-cleared for monitoring of recurrent ovarian cancer

Concordance between change in HE4 levels and clinical status

Change in Disease State

FDI HE4 Clinical Study Report.

C-

LA MAYORÍA DE LAS PACIENTES CON COV FUERON CORRECTAMENTE CLASIFICADAS

All Patients: Distribution of Benign vs EOC + LMP TumorsAll Patients: Distribution of Benign vs EOC + LMP TumorsAll Patients: Distribution of Benign vs EOC + LMP TumorsAll Patients: Distribution of Benign vs EOC + LMP TumorsAll Patients: Distribution of Benign vs EOC + LMP TumorsAll Patients: Distribution of Benign vs EOC + LMP TumorsAll Patients: Distribution of Benign vs EOC + LMP TumorsAll Patients: Distribution of Benign vs EOC + LMP Tumors

DiseaseLow Risk(N)

High Risk(N)

All(N)

Sensitivity Specificity PPV NPV

Benign 262 89 351

89% 75% 60% 94%EOC + LMP

17 134 151 89% 75% 60% 94%

Total 279 223 502

89% 75% 60% 94%


C-

Age GroupsLMP

EOC StageEOC StageEOC StageEOC Stage% EOC

incorrectly classified

% EOC correctly classified

Age GroupsLMP I II

III & IV

NotStaged

% EOC incorrectly classified

% EOC correctly classified

Postmenopausal(n=111)

3 1 3 1 1 5% 95%

Premenopausal(n=18)

6 1 - - 1 11% 89%

All Ages(n=129)

9 2 3 1 2 6% 94%

LA MAYORÍA DE LOS COV: CORRECTAMENTE CLASIFICADOS


C-

LA MAYORÍA DE LOS COV EN ESTADIO TEMPRANO FUERON CORRECTAMENTE CLASIFICADOS

Correctly Identified

Total Cases

Percentage correctly Identified

Stage I & II 30 35 86%

Stage III & IV 89 90 99%

All Invasive EOC* 121 129 94%

*All EOC including unstaged EOCFDI-03 Clinical Study Report.

C-

ROMA™ ha incrementado la sensibilidad frente al IRM

Pre & PostMenopausal

Benign (n=315) vs EOC (n=124)Benign (n=315) vs EOC (n=124)Pre & Post

Menopausal

Sensitivity* (95% CI) Specificity (95% CI)

RMI 85% (77% to 90%) 75% (70% to 80%)

ROMA™ 94% (89% to 98%) 75% (70% to 80%)

Benign and EOC: All Stages

*Two Sample Test of Equality of Proportions p=0.0129CI: Confidence Interval

Data on file, FDI.

C-

ROMA™ has Increased Sensitivity vs RMI for Early Stage Cancer

Pre & PostMenopausal

Benign (n=315) vs Stage I-II EOC (n=35)

Benign (n=315) vs Stage I-II EOC (n=35)Pre & Post

Menopausal

Sensitivity* (95% CI) Specificity (95% CI)

RMI 66% (48% to 81%) 75% (70% to 80%)

ROMA™ 86% (70% to 95%) 75% (70% to 80%)

Benign and EOC: Stage I & II

*Two Sample Test of Equality of Proportions p=0.0510CI: Confidence Interval

Data on file, FDI.

C-

ROMA™ DEMUESTRA UNA MAYOR FACILIDAD EN LA IMPLEMENTACION EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

• identificación correcta del 94% de los COV

• MAS FÁCIL DE IMPLEMENTAR QUE EL RMI

• USO SIMPLE Y FÁCIL• TEST CUANTITATIVO• NO ES UN DATO SUBJETIVO• ASIGNA UN RIESGO PARA MALIGNIDAD

Data on file, FDI.

Cómo integramos todo lo anterior en nuestro medio?

39

40

MASA ANEXIAL

DESCARTAR PROBLEMASNO GINECOLÓGICOS SI ES NECESARIO

ECOGRAFÍA PÉLVICACA 125CÁLCULO RMI

RMI > 200 RMI < 200

ONCÓLOGO GINECOLÓGICO

LAPAROTOMÍA Y BIOPSIA INTRAOPERATORIA

BENIGNO CÁNCER OVÁRICO INVASIVOTUMOR OVÁRICO BORDERLINE

ESTADIFICACIÓN QUIRÚRGICALIMITADA

INDIVIDUALIZAR ESTADIFICACIÓN QUIRÚRGICACOMPLETA

GINECOLÓGO

TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADOCIRUGÍA SI ESTÁ INDICADA

si malignidaden biopsia diferida













41

Diagnóstico, estadificación y tratamiento primario del cáncer epitelial de ovario

PROCESO DE MANEJO DEL CA DE OVARIO

43

DIA

GN

ÓS

TIC

O

ES

TUD

IOS

P

RE

OP

ER

ATO

RIO

S

CIT

OR

RE

DU

CC

IÓN

1ª

QU

IMIO

TER

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EA

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ª LÍN

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GU

IMIE

NTO

SE

GU

IMIE

NTO

SOSPECHA/DIAGNÓSTICOENFERMEDAD DE OVARIO

MASA PÉLVICA DE ALTORIESGO NEOPLÁSICO (1)

CÁNCER DE OVARIO CON CIRUGÍA PREVIA Y/O ESTADIFICACIÓN INCOMPLETAS

Sospecha/masa pélvica palpable y/o ascitis, distensión abdominal y/o inflamación, dolor pélvico-abdominal, dispepsia, regurgitación, sensación de plenitud, síntomas urinarios ecografía y/o prueba de imagen diagnostican MASA PÉLVICA DE ALTO RIESGO NEOPLÁSICO

•Obtener historia familiar de cáncer•Exploración abominal y pélvica•Estudios gastrointestinales (si hay indicación)•ECO Y TC ABD-PÉLV, Si hay indicación•Rx Tórax PA/L•Ca-125 y/o ca 199 yBeta-hcg, alfafetoproteina, LDH •Hemograma y bioquímica completa•Citología si derrame pleural y/o paracentesis

cirugía radical de estadiaje o cirugía conservadora si deseode fertilidad con estadiaje completo(estadio I A o C, cualquier grado)

cirugía radical de estadiaje con citorreducción completa en estadios II, III y IV

Si estadiosIII/IV no resecables o no candidatas a cirugía (tras diagnóstico con PAAF, biopsia o paracentesis) considerar QT NEOADYUVANTE/CITORREDUCCIÓN 1ª de intervalo

LAPAROTOMÍA CON BIOConfirmación patológicade cáncer de ovario

ESTADIFICACIÓN PATOLÓGICA

APARTE DE LA ECOGRAFÍA ABD Y TRASNVAG ¿QUÉ PRUEBAS DE IMAGEN HAY QUE SOLICITAR EN EL PREOPERATORIO DE UNA MASA ANEXIAL SOSPECHOSA

! RX TORAX...SIEMPRE! TC Y RNM....!!!NO DE RUTINA¡¡¡

" NO TIENEN INDICACIÓN EN LA MASA PÉLVICA AISLADA Y DEFINIDA" SI HAY ASCITIS Y NO HAY MASA PÉLVICA.....SI HAY QUE HACERLA PARA

DESCARTAR TUMORES HEPÁTICOS O PANCREÁTICOS" RARAMENTE LOS HALLAZGOS HACEN DESCARTAR LA LAPAROTOMÍA." LA TC NO DETECTA TUMORES MENORES DE 2 CMS" LA RNM ESTARÍA INDICADA EN EMBARAZADAS

! PARA DESCARTAR OTROS CÁNCERES PRIMARIOS CON METÁSTASIS EN LOS OVARIOS" SI HAY RECTORRAGIA O DIARREA O ESTREÑIMIENTO DE

NUEVA APARICIÓN...COLONOSCOPIA/ENEMA OPACO" SI NAUSEAS, VÓMITOS O HEMATEMESIS...SERIE

GASTROINTESTINAL O FIBROGASTROSCOPIA" SI MASA MAMARIA....MAMOGRAFÍA BILATERAL

47

ES ÚTIL EL PET?

! ESTADIFICACIÓN PREQUIRÚRGICA:" EN ALGUNAS PUBLICACIONES ES SUPERIOR

AL TAC PREOPERATORIO! EVALUACIÓN DEL LA RESPUESTA A LA

QUIMIOTERAPIA" SIRVE PARA ESTABLECER EL PRONÓSTICO

! TRAS COMPLETAR EL TRATAMIENTO" PODRÍA SUSTITUIR A LA CIRUGÍA DE

SECOND-LOOK! PODRÍA SER SUPERIOR AL TAC O RNM EN

LA DETECCIÓN DE LA RECIDIVA EN PACIENTES CON CA 125 ELEVADOS48

Completar procedimiento quirúrgico(estadificación y/o citorreducción)

Cáncer de ovario con cirugía previay/o estadificación incompletas

•Obtener historia familiar de cáncer•Exploración abominal y pélvica•Estudios gastrointestinales (si hay indicación)•ECO Y TC ABD-PÉLV, Si hay indicación•Rx Tórax PA/L•Ca-125 y/o ca 199 yBeta-hcg, alfafetoproteina, LDH •Hemograma y bioquímica completa•Citología si derrame pleural y/o paracentesis•REVISIÓN DE LA ANATOMÍA PATOLÓGICA

Evaluación intraquirúrgica de la masa anexial: características macroscópicas sospechosas de malignidad

50

3


Tipo estudio






Ecografía

Signos ecográficos de malignidad:Tamaño > 10 cm

Coexistencia de áreas sólidas y líquidas en el interior del tumor Bordes mal definidos Presencia de papilas en el interior del tumor Tabiques >3mm Ascitis






TAC abdomino

pélvico
















o mucinoso


existente







DE CERTEZA



















51

IMPORTANTÍSIMO...¡¡ADECUADA CIRUGÍA!!

52

53

3


Tipo estudio






Ecografía

Signos ecográficos de malignidad:Tamaño > 10 cm Coexistencia de áreas sólidas y líquidas en el interior del tumor Bordes mal definidos Presencia de papilas en el interior del tumor Tabiques >3mm Ascitis






TAC abdomino

pélvico
















o mucinoso


existente







DE CERTEZA







3


Tipo estudio






Ecografía

Signos ecográficos de malignidad:Tamaño > 10 cm Coexistencia de áreas sólidas y líquidas en el interior del tumor Bordes mal definidos Presencia de papilas en el interior del tumor Tabiques >3mm Ascitis






TAC abdomino

pélvico
















o mucinoso


existente







DE CERTEZA







LA BIOPSIA INTRAOPERATORIA๏ QUÉ DEBE DEFINIR:• Definir si el material es representativo para diagnóstico y tratamiento• Benigno vs maligno. • Ginecológico vs no ginecológico๏ Consideraciones:

•El examen debe ser histológico y no citológico.

๏ Causas de error:

a.Hiperplasia mesotelialb.Cirugías previasc. Granulomas inflamatorios inespecíficosd. Infecciones específicas (TBC - Actinomyces)

54

LA BIOPSIA INTRAOPERATORIA!Informe de la biopsia intraoperatoria: posibles diagnósticos

" Benigno

" Maligno

" Borderline

" Benigno no se descarta borderline

" Borderline no se descarta invasión

" Diferido

!El estudio intraoperatorio con cortes por congelación puede confirmar enfermedad maligna, pero no siempre permite definir proliferación borderline.

!El cirujano debe estar al tanto de estas limitaciones.

!No hay evidencia de que se pueda establecer el grado histológico de una lesión en cortes por congelación. 55

METODOLOGÍA DE LA ESTADIFICACIÓN QUIRÚRGICA EN EL CÁNCER DE OVARIO

(GOG Y GSOC EORT)

56

Tabla 4. Procedimientos quirúrgicos para la correcta estadificación de un cáncer de ovario (Evidencia 1C. Consenso E)

Abordaje quirúrgico amplio: laparotomía

media supra-infraumbilical (1)

Cuidadosa inspección intra-abdominal y palpa-ción de todas las superficies peritoneales y mesen-téricas: hígado, estómago, vesícula, bazo y riñones

Lavado peritoneal para evaluación citológica, preferiblemente por compartimentos anatómicos

Omentectomía

Apendicectomía (ante sospechosa o confirmación de histología de tumor mucinoso)

Histerectomía total abdominal (2)

Anexectomía bilateral (2)

Biopsias peritoneales de zonas sopechosas o aleatorias en su defecto (peritoneo vesical, fondo de saco, ambos parietocólicos, fosa ovárica del lado afecto y cúpula diafragmática)

Liberación y biopsias de adherencias adyacentes al tumor primario

Biopsia de cualquier lesión sospechosa

Linfadenectomía pélvica y paraórtica, a lo largo de vasos ilíacos, aorta y cava entre arteria mesentérica inferior y vena renal izquierda

Junto al objetivo fundamental de la exéresis ade-

cuada del tumor, la cirugía en el cáncer de ovario

posee un papel transcendental en la estadifica-

ción de la enfermedad. Las diferencias entre la

supervivencia de los estadios iniciales y avanza-

dos es muy significativa.

Actualmente la exploración quirúrgica es el mé-

todo que se considera más apropiado, y por ello

de elección, para estadificar esta enfermedad. El

diagnóstico de los estadios iniciales, sólo es po-

sible tras la exclusión de metástasis abdominales

y/o retroperitoneales mediante una exploración

quirúrgica que ha de ser extensa y rigurosa (Evi-

dencia 1C. Consenso E). La metodología de esta

revisión quirúrgica basada en las vías naturales de

diseminación y extensión del cáncer epitelial de

ovario, ha sido recomendada por el Gynecologic

Oncology Group (GOG), y por la European Gui-

delines for Staging of Ovarian Cancer del grupo

ginecológico de la EORTC y debe incluir los pasos

y procedimientos descritos en la tabla 4 (Eviden-

cia 1C. Consenso E), con su consiguiente estudio

histológico final (ver tabla 5).

2. METODOLOGÍA DE ESTADIFICACIÓN QUIRÚRGICA DEL CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO

(1) Algunos grupos de ginecólogos especializados han demostrado que técnicamente es posible realizar por vía laparoscópica el estudio de extensión del cáncer de ovario en estadio inicial (Evidencia 1C. Consenso E).

(2) En pacientes con deseo genésico, estadio FIGO IA/IB y grado histológico bien diferenciado es aceptable practicar una estadificación completa preservando útero y/o ovario contralateral con finalidad reproductiva posterior (Evidencia 1C. Consenso E).

4






Omentectomía


































4






Omentectomía


































4

CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD

57

7

3.3 CIRUGÍA DE REEVALUACIÓN. SEGUNDA

MIRADA (SECOND LOOK)

Se considera cirugía de reevaluación la que se

practica en una paciente correctamente estadia-

da después de la quimioterapia de primera línea y

que presenta remisión completa de la enfermedad

(clínica, biológica y/o por exploraciones comple-

mentarias).

Actualmente, no se recomienda practicarla de ma-

nera sistemática, salvo en ensayos clínicos, ya que

no está demostrado que aporte ningún beneficio

en la supervivencia final de las pacientes (Evidencia

1B. Consenso E).

3.4 CITORREDUCCIÓN SECUNDARIA

Se define como el rescate quirúrgico de la enfer-

medad recidivada o persistente (ver Tabla 6). Mien-

tras que el papel de la citorreducción primaria está

plenamente aceptado en el tratamiento del cáncer

de ovario, el lugar de la citorreducción secundaria

no está bien establecido, y probablemente, alguno

de los beneficios que le son atribuidos se deba a

la selección de pacientes de buen pronóstico y a la

biología tumoral que permitió realizar una cirugía

óptima. La citorreducción secundaria sólo produce

beneficios en la supervivencia cuando se consigue

cirugía óptima (ver Tabla 7).

Cirugía citorreductora secundaria tras

persistencia de enfermedad

Aquella que se realiza tras citorreducción primaria

subóptima después de 3-6 ciclos de quimioterapia

de inducción. Podría estar indicada si los paráme-

tros clínicos, bioquímicos y radiológicos son indica-

tivos de respuesta favorable, aunque posiblemen-

te sólo aporta beneficios a las pacientes en las que

no se realizó un esfuerzo quirúrgico inicial máximo

(Evidencia 2C. Consenso E).

Cirugía de citorreducción secundaria tras

recidiva de la enfermedad

Se entiende por cirugía de citorreducción secunda-

ria la realizada en una paciente cuya enfermedad

recidiva después de un periodo libre de enferme-

dad tras el tratamiento primario. El periodo libre

de enfermedad mínimo para recomendar la rea-

lización de una citorreducción secundaria es de 6

meses desde la finalización de la quimioterapia, si

bien los beneficios son mayores cuanto mayor es

este periodo, especialmente si es superior a los 30

meses (Evidencia 1C. Consenso E).

Tabla 8. Criterios de irresecabilidad óptima primaria

pulmón (en caso de lesiones únicas puede contem-plarse su exéresis)

-terio, que afectan a arteria mesentérica superior

obligara a extensa resección intestinal (síndrome de intestino corto)

voluminosos por encima de los vasos renales

penetración en tórax

patología asociada severa

¿CUANDO HACER CIRUGÍA CONSERVADORA?" Cirugía Conservadora. Nivel de evidencia IIA

En mujeres jóvenes con deseo de procrear procurando que se cumplan las siguientes condiciones:

• Consentimiento informado, solicitando la cirugía conservadora

• Compromiso ovárico unilateral, con cualquier grado de diferenciación.

• La realización de la misma en estadio Ic o mayores es controvertido.

" La cirugía conservadora- Técnica quirúrgica (11) (12):

• CIRUGÍA DE ESTADIAJE COMPLETA CONSERVANDO ÚTERO Y OVARIO CONTRALATERAL

• OJO:

• Evaluación macroscópica visual y palpatoria del ovario contralateral.

• No recomienda la biopsia contralateral del ovario, ya que se la considera causa de por sí, de infertilidad. 58

Y LA LAPAROSCOPIA??! ES ÚTIL PARA DESCARTAR FALSOS

POSITIVOS DE LA EVALUACIÓN PREQUIRÚRGICA, EVITANDO ABORDAJES LAPAROTÓMICOS DE MAYOR AGRESIVIDAD

59






Omentectomía


































4

LA LAPAROSCOPIA EN EL MANEJO DEL CÁNCER DE OVARIO Laparoscopic management of early ovarian and Fallopian tube cancers: Surgical and survival outcome Farr R. Nezhat, et al. Am J Obstet Gynecol 2009; 200: 83.e1-83.e6

! Objetivo: Evaluar el papel de la laparoscopía en la estadificación de los Cán. de ov.

! Diseño: Serie de casos del Hosp. Univ.o de la Fac de Med de la Univ. Monte Sinai en NY con 36 pacientes con cáncer de anexos en estadios tempranos. Se les realizó laparoscopía estadificadora/reestadiificadora.

60


! Resultados: " El grupo de casos estuvo constituido por 20 tumores epiteliales invasores, 11

limítrofes y 5 tumores no-epiteliales." La media para el número de biopsias peritoneales, ganglios paraaórticos y

ganglios pélvicos fue de 6, 12.23 y 14.84, respectivamente. " A 83% de las pacientes se les realizó omentectomía laparoscópica. " Al analizar el reporte final de patología, 7 pacientes fueron sobreestadificadas. " Las complicaciones en el postoperatorio incluyeron

! una obstrucción del intestino delgado, 2 linfoceles pélvicos y 1 linfocele paraaórtico.

" La media del tiempo de seguimiento fue de 55.9 meses. Tres pacientes presentaron recurrencia. Todas las pacientes están con vida y sin evidencia de enfermedad.

! Conclusiones: Este estudio representa una de las series más grandes y con mayor seguimiento de estadificación laparoscópica para tumores tempranos anexiales. La estadificación laparoscópica de este tipo de cánceres parece factible y completa sin comprometer la sobrevida cuando se lleva a cabo por ginecólogos oncólogos experimentados con entrenamiento en laparoscopía. 61


! Conclusiones: " Este estudio representa una de las series

más grandes y con mayor seguimiento de estadificación laparoscópica para tumores tempranos anexiales.

" La estadificación laparoscópica de este tipo de cánceres parece factible y completa sin comprometer la sobrevida cuando se lleva a cabo por ginecólogos oncólogos experimentados con entrenamiento en laparoscopía.

62

IMPORTANCIA DE LA CIRUGÍA ADECUADA

• UNICO MODO DE HACER EL ESTADIAJE COMPLETO

• RAZÓN DEL ESTADIAJE QUIRÚRGICO:– DEFINE LA EXTENSIÓN DE LA

ENFERMEDAD– DETERMINA LA NECESIDAD DE

TRATAMIENTO ADYUVANTE– ESTABLECE EL PRONÓSTICO – OPTIMIZA EL PLAN DE CUIDADOS

63

C-

La citorreducción quirúrgica adecuada aumente la supervivencia de las pacientes con cov

Múltiples estudios y grandes metaanálisis han demostrado que el volumen de enfermedad residual tras cirugía es el factor pronóstico más importante:

53 estudios, 6,885 pacientes

Citorreducción óptima ! supervivencia de 22.7 a 33.9 meses

(50% !)

Bristow RE et al. J Clin Oncol. 2002;20(5):1248-1259.

ALGUNOS CONCEPTOS DEBEN TENERSE CLAROS

65

Tabla 6. Definiciones de tipos de cirugía en cáncer de ovario.

Tabla 7. Criterios de citorreducción quirúrgica en cáncer de ovario

CITORREDUCCIÓN PRIMARIA

Tiene como objetivo resecar la mayor masa tumoral posible antes del inicio de cualquier otro tratamiento (ver criterios de citorreducción en Tabla 7).

CIRUGÍA SECUNDARIA

Cuando se realiza un tiempo después de haber completado el tratamiento primario (cirugía inicial y/o quimioterapia). 1-“SECOND-LOOK”: en pacientes clínicamente libres de enfermedad tras haber completado su tratamiento primario inicial (ensayos clínicos). 2-CITORREDUCCIÓN SECUNDARIA: rescate quirúrgico de la enfermedad recidivada o persistente.

CIRUGÍA DE INTERVALOPacientes a los que de manera electiva se decide inicialmente tratar con qui-mioterapia neaoadyuvante y citorreducción de intervalo como tratamiento primario en protocolo prestablecido.

COMPLETA Sin evidencia macroscópica de tumor residual tras cirugía

ÓPTIMA Implante de mayor tamaño al finalizar la cirugía < 1 cm

SUBÓPTIMA Implante de mayor tamaño al finalizar la cirugía 1 cm

3. CONCEPTO E INDICACIONES DE LA CITORREDUCIÓN “ÓPTIMA” EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE OVARIO

3.1. CIRUGÍA DE CITORREDUCCIÓN ÓPTIMA

PRIMARIA

En el tratamiento inicial del cáncer epitelial de ova-

rio, los únicos factores independientes relaciona-

dos con la supervivencia que mantienen relevancia

estadística, son el tamaño del tumor residual tras

la cirugía y la quimiosensibilidad a platino.

Se denomina cirugía citorreductora o cirugía de

debulking al conjunto de maniobras quirúrgicas

que tienen por objetivo resecar la mayor cantidad

de tumor con intención curativa.

La respuesta a la quimioterapia y la supervivencia,

están directamente relacionadas con la enferme-

dad residual tras cirugía. De ahí la necesidad de

insistir en el que se efectue el máximo esfuerzo

quirúrgico para obtener una citorreducción pri-

maria óptima, o aún mejor, completa (ausencia

de tumor residual macroscópico) (Evidencia 1A.

Consenso E). La extensión de la enfermedad y las

características de cada paciente pueden influir y

limitar el resultado citorreductor deseado (ver ca-

pítulo 3.2). A pesar de ello, los altos índices des-

critos de estadificación incompleta y de cirugías

citorreductoras “subóptimas” en este tipo de

tumores orientan hacia una necesaria especiali-

zación en el tratamiento del cáncer de ovario, y

son numerosas las opiniones que definen el cán-

cer de ovario como un tumor de tratamiento con

resultados “equipo-dependientes”.

3.2 QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE CON

CIRUGÍA DE INTERVALO

Quimioterapia neoadyuvante es la que se admi-

nistra tras la verificación histológica de cáncer de

ovario, sin intento citorreductor, puesto que se

considera que el caso no es operable de inicio,

bien sea por criterios de irresecabilidad (Tabla 8)

o por contraindicación quirúrgica formal. Este

protocolo puede resultar una alternativa válida a

la citorreducción subóptima que, además de ca-

recer de impacto sobre la supervivencia, se asocia

a una alta tasa de morbi-mortalidad.

El protocolo de neoadyuvancia utiliza, usualmen-

te, el mismo esquema farmacológico de la adyu-

vancia basado en Platino (asociado a Paclitaxel),

evaluando después de los 3 ciclos (y antes de los

6) la respuesta clínica, por marcadores y radioló-

gica (TAC), antes de proceder a la consiguiente

cirugía de intervalo. Posteriormente se completan

los ciclos restantes de quimioterapia. Un estudio

desarrollado por la EORTC / NCIC, ya cerrado para

reclutamiento, ayudará a resolver la pregunta so-

bre el papel de la quimoterapia neoadyuvante en

cualquier caso. Su publicación se prevee para prin-

cipios de 2009.

6





CIRUGÍA SECUNDARIA








PRIMARIA




















































cipios de 2009.

6





CIRUGÍA SECUNDARIA








PRIMARIA




















































cipios de 2009.

6

LA GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA DEBE SER UNA SUBESPECIALIDAD

• Ginecólogo oncólogo– Especialidad reconocida en USA

• RESIDENCIA EN Obstetricia y Ginecología (4 años)• Fellowship in Gynecologic Oncology (3-4 años)

– Acreditación de centros hospitalarios con alto volumen de casos de ginecología oncológica

• Experiencia en:– Cirugía (pre y postoperatorios)– Manejo médico– Quimioterapia– historia natural del cáncer ginecológico

66

C-

En todo el mundo la cirugía del cov en general es subóptima

• Solo en USA el 50% de las mujeres con cov son operados por cirujanos con experiencia y en centros con gran volumen de casos1

• Estudios en todo el mundo demuestra que las tasas de supervivencia mejoran cuando las pacientes son intervenidas por cirujanos y centros acreditados en el manejo del cov2

1Goff BA et al. Cancer. 2007;109(10):2031-2042.2ACOG Practice Bulletin. Obstet Gynecol. 2007;110:201-213.

C-

El oncólogo ginecólogo es el que consigue una mejor cirugía

Resultado de la Cirugía del cáncer de ovario según el especialista que lo opere


Especialidad quirúrgica

Tasa de cirugía completa

Ginecólogo oncólogo 75.7%

Obstetra-ginecólogo 37.3%

Cirujano General 38.5%

Goff BA et al. Cancer. 2007;109(10):2031-2042.

* South Carolina admissions

C-

Según el número de casos tratados así será el resultado de la cirugía del cov




Cantidad de casos tratados

% de casos analizados

Tasa de cirugía satisfactoria

Muy bajo 1 caso/ año

25.2% 55.2%

Bajo medio 2-9 casos/año

22.7% 65.1%

Alto>= 10 casos /año

52.1% 75.2%


C-

Menos de la mitad de los cov se operan en instituciones con alto volumen de casos

Cirugía del cáncer de Ovario según el hospital que se trate



Cantidad de casos tratados

% de casos analizados

Tasa de cirugía satisfactoria

Bajo 1-9 casos/año

33.3% 57.4%

Medio 10-19 casos/ año 18.1% 69.5%

Alto! 20 casos/año

48.6% 73.7%


C-

Hay una significativa más alta supervivencia si la cirugía la hace el ginecólgo oncólogo

Type of Surgeon Impacts Survival Rates

Type of Hospital Impacts Survival Rates

Paulsen T et al. Int J Gynecol Cancer. 2006;16(Suppl 1):11-17.

TH: Teaching hospitalNTH: Nonteaching hospital

C-

Tasas de supervivencia según el especialista que trate el cov

Estudio Ginecólogo Oncólogo

Ginecólogo general/cirujano p value

Eisenkop 1992

35 meses 17 meses <0.001

Junor 1999 18 meses 13 meses <0.005

Carney 2002 26 meses 15 meses <0.01

Tingulstad 2003

21 meses 12 meses 0.01

Eisenkop SM et al. Gynecol Oncol. 1992;47(2):203-209.Junor EJ et al. Br J Obstet Gynaecol. 1999;106(11):1130-1136.Carney ME et al. Gynecol Oncol. 2002;84:36-42.Tingulstad S et al. Obstet Gynecol. 2003;102(3):499-505.

ESTADIO FIGO

73

5

Tabla 5. Estadificación anatomo-patológica final (Estadíos FIGO)

Estadio I limitado a los ovarios

IA Tumor limitado a un ovario; cápsula intacta, ausencia de tumor en la superficie ovárica; au-sencia de células malignas en la ascitis o en los lavados peritoneales (1)

IB Tumor limitado a ambos ovarios; cápsulas intactas, ausencia de tumor en la superficie ovárica; ausencia de células malignas en la ascitis o en los lavados peritoneales (1)

IC Tumor limitado a uno o ambos ovarios con una de las siguientes afectaciones: cápsula rota, tumor en superficie ovárica, presencia de células malignas en la ascitis o en los lavados perito-neales

Estadio II envuelve a uno o ambos ovarios con extensión pélvica

IIA Extensión y/o implantes en el útero y/o trompas de Falopio; ausencia de células malignas en la ascitis o en los lavados peritoneales

IIB Extensión a otros tejidos pélvicos; ausencia de células malignas en la ascitis o en los lavados peritoneales

IIC Extensión pélvica y/o implantes (estadio IIA o IIB) con células malignas en ascitis o lavados peritoneales

Estadio III envuelve a uno o ambos ovarios con metástasis peritoneales confirmadas micros-cópicamente fuera de la pelvis y/o metástasis ganglionares regionales. Las metástasis de la cápsula hepática se clasifican como estadio III

IIIA Metástasis microscópica peritoneal fuera de la pelvis (no tumor macroscópico)

IIIB Metástasis macroscópica peritoneal fuera de la pelvis de un tamaño de igual o menor a 2cm

IIIC Metástasis macroscópica peritoneal fuera de la pelvis de un tamaño mayor de 2 cm y/o me-tástasis en los ganglios regionales

Estadio IV afecta a uno o ambos ovarios con metástasis a distancia (excluidas las metástasis peritoneales). Si hay derrame pleural, se considerará estadio IV si hay citología positiva para células malignas. Metástasis en el parénquima hepático es igual a estadio IV

(1) La presencia de ascitis no debe afectar a la estadificación, a menos de que las células malignas estén presentes.

BIBLIOGRAFÍA

Pecorelli S, Odicino F, Maisonneuve P, Creasman W, She-perd J, Sideri M et al. Carcinoma on the ovary. J Epidemiol Biostat 1998;3:75-102.

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Trimbos JB, Parmar M, Vergotte I, et al. International Co-llaborative Ovarian Neoplasm trial I and Adjuvant Chemothe-rapy in Ovarian Neoplasm trial: two parallel randomized phase III trials of adjuvant chemotherapy in patients with early-stage ovarian carcinoma. J Natl Cancer Inst 2003;95:105-12.

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McGowan L, Lesher LP, Norris HJ, Barnett M. Misstaging of ovarian cancer. Obstet Gynecol 1985;65:568-72.

Trimbos JB. Surgical staging; surgical guidelines and the im-portance of lymphadenectomy vs lymphnode sampling in ear-ly ovarian cancer. Advanced ovarian cancer: optimal therapy. Update. Valencia: International Symposium. 1999.

Soper JT, Jonson P, Jonson V, Berchuck, Clarke.Pearson DL. Comprehensive restaging laparotomy in women with apparent early ovarian carcinoma. Obstet Gynecol 1992;80: 949-53.

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Mc Hale MT, Disaia PJ. Fertility-sparing treatment of patients with ovarian cancer. Comp Ther 1999; 25:144-150.

ESTADIFICACIÓN FIGO

74

5

Tabla 5. Estadificación anatomo-patológica final (Estadíos FIGO)

Estadio I limitado a los ovarios

IA Tumor limitado a un ovario; cápsula intacta, ausencia de tumor en la superficie ovárica; au-sencia de células malignas en la ascitis o en los lavados peritoneales (1)

IB Tumor limitado a ambos ovarios; cápsulas intactas, ausencia de tumor en la superficie ovárica; ausencia de células malignas en la ascitis o en los lavados peritoneales (1)

IC Tumor limitado a uno o ambos ovarios con una de las siguientes afectaciones: cápsula rota, tumor en superficie ovárica, presencia de células malignas en la ascitis o en los lavados perito-neales

Estadio II envuelve a uno o ambos ovarios con extensión pélvica

IIA Extensión y/o implantes en el útero y/o trompas de Falopio; ausencia de células malignas en la ascitis o en los lavados peritoneales

IIB Extensión a otros tejidos pélvicos; ausencia de células malignas en la ascitis o en los lavados peritoneales

IIC Extensión pélvica y/o implantes (estadio IIA o IIB) con células malignas en ascitis o lavados peritoneales

Estadio III envuelve a uno o ambos ovarios con metástasis peritoneales confirmadas micros-cópicamente fuera de la pelvis y/o metástasis ganglionares regionales. Las metástasis de la cápsula hepática se clasifican como estadio III

IIIA Metástasis microscópica peritoneal fuera de la pelvis (no tumor macroscópico)

IIIB Metástasis macroscópica peritoneal fuera de la pelvis de un tamaño de igual o menor a 2cm

IIIC Metástasis macroscópica peritoneal fuera de la pelvis de un tamaño mayor de 2 cm y/o me-tástasis en los ganglios regionales

Estadio IV afecta a uno o ambos ovarios con metástasis a distancia (excluidas las metástasis peritoneales). Si hay derrame pleural, se considerará estadio IV si hay citología positiva para células malignas. Metástasis en el parénquima hepático es igual a estadio IV

(1) La presencia de ascitis no debe afectar a la estadificación, a menos de que las células malignas estén presentes.

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Mc Hale MT, Disaia PJ. Fertility-sparing treatment of patients with ovarian cancer. Comp Ther 1999; 25:144-150.

CORRELACIÓN FIGO-TNM

75

ANEXO 2. Correlación entre las clasificaciones FIGO y TNM en el Cáncer de Ovario

CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA PTNM

Las categorías pT, pN y pM se corresponden con las categorías T, N y M

Estadios

IIAIBICII

IIAIIB

T1T1AT1BT1CT2

T2AT2B

N0N0N0N0N0N0N0

M0M0M0M0M0M0M0

IICIII

IIIAIIIBIIIC

IV

T2CT3

T3AT3BT3C

cualquier Tcualquier T

N0N0N0N0N0N1

Cualquier N

M0M0M0M0M0M0M1

ANEXO 3. Recomendaciones generales para la redacción de un informe de anatomía

patológica de cáncer de ovario

TIPO DEMUESTRA

DIAGNÓSTICO

1. Medidas del tumor 7. Invasión vascular

2. Estado de la cápsula 8. Lesiones acompañantes

3. Crecimiento superficial 9. Lavado peritoneal

4. Necrosis 10. Extensión aparato genital

5. Hemorragia 11. Extensión extragenital

6. Porcentaje de tumor sólido 12. Ganglios linfáticos

De manera opcional se puede incluir el pTNM en el informe.

PROTOCOLO SUGERIDO. TUMORES DEL OVARIO

TIPO DE MUESTRA

DIAGNÓSTICO

Tumores del epitelio de superficie/estroma

Serosos

Tumor seroso borderline M84601

Cistoadenocarcinoma seroso, adenocarcinoma seroso M84603

Mucinosos

Tumor mucinoso borderline M84711

Carcinoma mucinoso intraepitelial --------

Adenocarcinoma, cistoadenocarcinoma mucinoso M84703

Adenofibroma cistadenofibroma maligno ------

18







7. COMO CONSEGUIR UNA ADECUADA QUIMIOTERAPIA8. SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CON CA DE OVARIO





76

ADECUADA QUIMIOTERAPIA

77

QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE

78

ESTADIO IA O IB ESTADIO IC Y II ESTADIO III Y IV

GRADO 1 Y 2 GRADO 3 Y TUMORES DE CÉLULAS CLARAS

OBSERVACIÓN QUIMIOTERAPIA ADYUVANTECON PACLITAXEL-CARBOPLATINO3-6 CICLOS

QUIMIOTERAPIA CON PACLITAXEL-CARBOPLATINO6 CICLOS

QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL

REMISIÓN PARCIAL O PROGRESIÓNREMISIÓN COMPLETA

SEGUIMIENTO DEL CÁNCER DE OVARIO TRATAMIENTO DE RESCATE

En los casos de estadio III, bajo volumen y con citorreducción óptima

colocación de un catéter con puerto para la administración postoperatoria de 4 ciclos de QT intraperitoneal y 2 a 6 ciclos de QT sistémica

79

4.1 QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE

ESTADIOS I Y II

La mayoría de pacientes con cáncer epitelial de

ovario en estadios precoces recibirán quimiotera-

pia adyuvante. De los estudios publicados, se des-

prende que las pacientes de bajo riesgo, estadios

IA-IB grado I y una correcta cirugía de estadifica-

ción, no requieren tratamiento adyuvante, ya que

la supervivencia a largo plazo en estos casos es su-

perior al 90% (Evidencia 1B. Consenso E).

Sin embargo, existe aún bastante discordancia

respecto a estos mismos estadios IA-IB con mo-

derado grado de diferenciación, moderado riesgo,

para los que no hay un claro acuerdo sobre la ne-

cesidad de tratar, por tanto, se puede recomendar

observación o quimioterapia adyuvante.

Para el grupo de alto riesgo: estadio IA-IB mal di-

ferenciados; los estadios IC y II o cualquier estadio

con histología de células claras, el alto riesgo de

recidiva (20-30%) y el resultado de algunos es-

tudios randomizados justifica el tratamiento con

quimioterapia adyuvante. Datos maduros de estos

estudios mantienen la diferencia en supervivencia

libre de recaida y global a favor del grupo tratado

(Evidencia 1A. Consenso E). Las pautas recomen-

dadas son las mismas que se utilizan en la enfer-

medad avanzada, la asociación de platino (prefe-

rentemente carboplatino) y paclitaxel (3-6 ciclos).

4.2 QUIMIOTERAPIA EN ESTADIOS

AVANZADOS

El tratamiento sistémico primario resulta preceptivo

en el cáncer de ovario avanzado, recomendándose

de primera elección la asociación de paclitaxel con

carboplatino (Evidencia 1A. Consenso E). Se pre-

fiere esta combinación a la de paclitaxel-cisplatino

por su menor toxicidad. Datos recientes permiten

incluir también la asociación de carboplatino-do-

cetaxel como una alternativa en el caso de riesgo

de toxicidad a paclitaxel.

El esquema de tratamiento aceptado y recomen-

dado es carboplatino, dosis AUC de 5 a 7,5, más

paclitaxel 175 mg/m2 en 3 horas. Los regímenes

alternativos incluyen: cisplatino 75 mg/m2 más pa-

clitaxel 175 mg/m2 en 3 horas o carboplatino AUC

de 5 a 6 más docetaxel 75 mg/m2.

El número de ciclos de quimioterapia recomenda-

do es de seis. No hay evidencia de que administrar

más de 6 ciclos como tratamiento adyuvante me-

jore los resultados. Ningún estudio aleatorizado ha

demostrado que el tratamiento de mantenimiento

prolongue la supervivencia de las pacientes (Evi-

dencia 1B. Consenso E).

4.3. QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL

Existen estudios aleatorizados que demuestran

que el tratamiento adyuvante con quimioterapia

intraperitoneal aumenta la supervivencia en pa-

cientes con estadio avanzado (FIGO IIIC) y cirugía

de citorreducción óptima (tumor residual <1 cm).

Aunque debería considerarse de elección, la toxici-

dad asociada a esta vía de administración dificulta

su implantación como tratamiento estándar (Evi-

dencia 2B. Consenso OC).

10

AVANCES EN EL MANEJO QUIMIOTERÁPICO DEL CÁNCER DE OVARIO

! Si tras cirugía los implantes son menores de 2.5 mm se tiene la alternativa de dar" Quimioterapia intraperitoneal normotérmica

postoperatoria (Intraperitoneal chemotherapy for women with epithelial ovarian cancer Edward L, Trimble, et al. A National Cancer Institute, Be- thesda, Maryland, USA; Johns Hopkins Hospital, Baltimo- re, Maryland, USA.)

! Se han publicado 7 trabajos en los últimos 20 años que en com- binación muestran un beneficio de 9 meses en supervivencia global, con riesgo de recurrencia y muerte significativamente menor. 21.9% de reducción de muerte, lo que se traduce en ganancia de 12 meses de supervivencia.

" QT intraoperitoneal con hipertermia transoperatoria (HIPEC).

! Esta última modalidad de tratamiento, sólo se justifica ser realizada en protocolos de investigación, que hasta el momento han evidenciado ligera mejoría en la supervivencia

80

HIPEC Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy with and without cytoreductive surgery for epithelial ovarian cancer Helm CW, Bristow, Deraco M, et al. J Surg Oncol 2008; 98: 283-90.

! PACIENTES ELEGIBLES:" Suficientemente sanos para resistir cirugía y HIPEC," Enfermedad residual menor a 5 mm, confinado a la cavidad peritoneal

! RAZONES" El cáncer de ovario es un buen objetivo para esta modalidad de

tratamiento ya que es un cáncer quimiosensible y permanece confinado a la cavidad peritoneal por mucho tiempo durante su historia natural.

" La hipertermia es tumoricida e incrementa la citotoxicidad de muchos agentes. Permite una mayor penetración del agente quimioterápico en implantes tumorales.

" La penetración de la quimioterapia intraperitoneal aun con hipertermia es de 2.5 a 5 mm, por lo que la enfermedad residual no debe de ser mayor a 2.5 mm.

81

¿Cuándo usariamos la HIPEC?

! TRATAMIENTO INICIAL:" Pacientes con esquema de

tratamiento clásico (CCR+Qt)! 20-30% de las pacientes son

resistentes al platino! 60-70% de las pacientes presentarán

recaída, ! con supervivencia global a 5 años de

50%.

! VENTAJAS" Se disecan adherencias, permitiendo

buena distribución" Se deja el menor tumor residual y" El tratamiento se da muchos días

antes comparado con el tratamiento estándar

" alta concentración de la droga" mayor vida media en cavidad

abdominal," con menor exposición sistémica a la

droga

82

" Cirugía de intervalo: Utilizado en pacientes que por diferentes condiciones no pueden ser resecados de primera intención

" podría aumentar en periodo libre de enfermedad y supervivencia en pacientes que tienen peor pro- nóstico comparados con pacientes sometidos a cirugía inicial. (pocos trabajos, área importante de investigación).

" Consolidación: no existe método de consolidación estándar para pacientes sometidos a tratamiento de primera línea

" Recurrencia: Existen estudios en pacientes con persistencia/recurrencia desde el año 2000 que han mostrado supervivencia media de 28.1 a 57 meses, con supervivencia a 5 años de 15%.

83

EVOLUCIÓN DE LAS PACIENTES CON CÁNCER DE OVARIO AVANZADO TRATADAS MEDIANTE CIRUGIA Y QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL CON HIPERTERMIA. Álvaro Morales González, Patricia Ferrando Marco, María de Las Flores Vera Márquez, Juan Torres Melero, Gabriel Fiol RuizTorrecardenas

Objetivos: Describir la evolución de las pacientes con cáncer de ovario estadío III tratadas en nuestro centro mediante cirugía y quimioterapia intraperitoneal con hipertermia (HIPEC).

Métodos: Desde el año 2003 hasta la fecha se han tratado mediante HIPEC un total de 25 pacientes con cáncer de ovario tras quimioterapia neoadyuvante, recidiva tumoral o mala respuesta a la primera línea de quimioterapia. Se realiza estudio descriptivo retrospectivo de la evolución presentada por estas pacientes.

Resultados: Se intervinieron 25 pacientes de las cuales 21 presentaban histología de carcinoma seroso, 3 adenocarcinoma y 1 paciente con carcinoma de células claras. Esta última falleció a los 19 meses de este tratamiento. Dos pacientes se encuentran vivas con enfermedad y las 22 pacientes restantes se encuentran actualmente libres de enfermedad. La primera paciente intervenida, en el año 2003 por recidiva tumoral ha alcanzado los 73 meses de supervivencia global.

Conclusiones: La citorreducción con quimioterapia intraperitoneal con hipertermia en la carcinomatosis por carcinoma ovárico puede mejorar los resultados en las pacientes tratadas por recidiva, progresión o tras neoadyuvancia por carcinoma ovárico avanzado.








8. SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CON CA DE OVARIO9. TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA




84

SEGUIMIENTO DEL CÁNCER DE OVARIO EN REMISIÓN COMPLETA

85

11

Algoritmo 3. Protocolo de seguimiento posterapéutico

en el cáncer epitelial de ovario en remisión completa

5. SEGUIMIENTO DEL CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO

BIBLIOGRAFÍA

Skates SJ et al. Calculation of the risk of ovarian cancer from serial CA 125 values for preclinical detection in postmenopau-sal women. J Clin Oncol 2003;21:206-210.

Im SS et al. Validation of referral guidelines for women with pelvic masses. Obstet Gynecol 2005;105:35-41.

Stratton JF et al. A systematic review and meta-analysis of family history and risk of ovarian cancer.Br J Obstet Gynaecol 105: 493-9 1998.

ESMO Mininum Clinical Recommendations, www.esmo.org.

Analitica completa

Exploración físicaExploración general que incluya valoración pélvico

Marcadores tumorales(sobretodo si estaban elevados preterapéuticamente)

Ecografía pélvica (opcional)

Periodicidad:Primeros dos años: cuatrimestralHasta cinco años: semestralPosteriormente: anual

Periodicidad: anual

A partir del 5o año seguir control clínico anual

Si CA 125 aumentado(o CA 19.9 si aumentado al inicio)

u otras alteraciones

ReevaluaciónRecidiva y tratamiento de rescate

(Algoritmo 4)

Otras pruebas más específicas (TAC, Rx Tórax...) sólo en función

de hallazgos clínicos

Las pautas de seguimiento para los cánceres de

ovario son similares para todos los estadios. No

existe un programa universalmente aceptado, sin

embargo existen guías orientativas que nos per-

miten realizar un seguimiento de manera homo-

génea en la practica asistencial.

Una vez completado el tratamiento quirúrgico y

quimioterápico en los casos que lo precisaban, el

seguimiento recomendado es el siguiente:

exploración física con valoración pélvica

marcadores tumorales (de especial interés si se

encontraban elevados preterapéuticamente)

(Evidencia 1A. Consenso E):

- CA 125 en tumores epiteliales

- CA 19.9 especialmente en tumores de estir-

pe mucinosa

- Alfafetoproteina, betaHCG y LDH en los tu-

mores no epiteliales

TAC abdominopélvico y RX tórax sólo en caso

de indicación clínica

Los controles se realizarán cada 3-6 meses du-

rante los dos primeros años, cada 6 meses los

siguientes tres años y con carácter anual a partir

de los cinco años.

El papel de la cirugía de second look no forma

parte del seguimiento estándar del cáncer de

ovario avanzado y se reserva exclusivamente para

protocolos de investigación (ver apartado 3.3)

(Evidencia 1B. Consenso E).









9. TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA10.ACTULIZACIÓN EN EL MANEJO DEL TUMOR BORDERLINE



86

TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA

87

Algoritmo 4. Recidiva y tratamiento de rescate en el cáncer epitelial de ovario


< 6 meses después de

quimioterapia

En casos seleccionadossegún resacabilidad

y tiempo libre de enfermedad

Cirugía decitorreducción

secundaria

Quimioterapia de segunda linia

Quimioterapia basada en platino

>– 6 meses después de

quimioterapia

Ensayo clínico

El tratamiento de la recidiva del cáncer epitelial

de ovario y el pronóstico de la enfermedad en

ese momento dependen de varios factores. Los

más importantes son: la respuesta al tratamiento

de quimioterapia inicial y el intervalo transcurrido

desde que finalizó dicho tratamiento hasta la apa-

rición de la recidiva (Evidencia 1B. Consenso E).

Pacientes platino resistentes

Las pacientes que progresan durante el tratamien-

to o en los 6 primeros meses después de finalizado

se consideran platinoresistentes y por ello la inten-

ción del tratamiento es exclusivamente paliativa.

En este caso no se recomienda volver a tratar con

compuestos de platino dada la escasa probabilidad

de respuesta. Lo más recomendable es participar en

ensayos clínicos o utilizar alguno de los siguientes

agentes de segunda línea que tienen una actividad

similar alrededor del 20% (topotecan, adriamicina

liposomal, gemcitabina, etopósido, altetramina,

ifosfamida) u hormonoterapia.

Pacientes platino sensibles

Las pacientes que responden al tratamiento inicial

con platino y tienen un intervalo libre de progre-

sión superior a los 6 meses tienen mayor probabili-

dad de responder nuevamente al platino, conside-

rándose platinosensibles. A mayor intervalo libre,

mayor porcentaje de respuesta a platino (Evidencia

1B. Consenso E).

Así pués, la recomendación es tratar a estas pa-

cientes con régimenes que incluyan platino

(Taxol+Carboplatino, Gemcitabina+ Carboplatino),

puesto que han demostrado mejoría en el tiempo

a la progresión y supervivencia global respecto al

carboplatino en monoterapia.

Para pacientes con un intervalo libre de enferme-

dad 6 meses y recidiva resecable quirúrgicamen-

te, puede considerarse la cirugía citorreductora

secundaria (Evidencia 1C. Consenso E), especial-

mente en recidivas focalizadas de bajo volumen

y/o con largos períodos libres de enfermedad (>18

meses).

Recidiva

12













88

TUMORES DE OVARIO BORDERLINE

! DEFINICIÓN: CITOHISTOLOGÍA MALIGNA SIN INVASIÓN DEL ESTROMA

! FACTORES PRONÓSTICOS" ESTADIO" ANATOMÍA PATOLÓGICA DE RIESGO

(MICROINVASIÓN/ MICROPAPILAR)" PRESENCIA DE IMPLANTES

89

TUMORES DE OVARIO BORDERLINE

90

Tabla 9. Estadificación mínima del TOBL (Evidencia 1C. Consenso E)

de la cavidad abdominal

extensión y profundidad adecuada para una correcta evaluación histológica de la posible infiltración

que la afectación ganglionar no influye en la conducta terapéutica posterior

ni la anexectomía contralateral

7.1. INTRODUCCIÓN.

Definición y rasgos diferenciales

Se trata de tumores con actividad proliferativa

de las células epiteliales y atípias nucleares, pero

sin invasión destructiva del estroma. Los tumores

ováricos borderline (TOBL) se comportan biológi-

camente como una entidad nosológica separada

del cáncer epitelial de ovario, por su historia na-

tural, factores pronósticos y respuesta a la qui-

mioterapia, por lo tanto, se ha de establecer un

protocolo diferenciado de estadificación y trata-

miento. Su supervivencia global superior 90%.

Suelen aparecer en mujeres en edad reproductiva

por lo que se plantea la posibilidad de conser-

vación de la fertilidad. El hecho de no extirpar

el ovario contralateral no empeora el pronóstico

de las pacientes por lo que puede plantearse una

opción quirúrgica conservadora (Evidencia 1B.

Consenso E).

Factores pronósticos

Estadio el más importante indicador pronósti-

co, incluso en enfermedad más avanzada.

Anatomía patológica de riesgo:

- Microinvasión factor de riesgo indepen-

diente para recidiva (OR 5,5).

- Histología micropapilar. Parece ser que la

baja supervivencia descrita en pacientes con

tumores avanzados con patrón micropapilar

está más asociada a la presencia de implantes

invasivos que al patrón micropapilar.

Presencia de implantes: Es un factor de ries-

go independiente para recidiva (OR 3,4). El fac-

tor pronóstico que parece más importante para

establecer las tasas de supervivencia es la existen-

cia de implantes invasivos.

7.2. CIRUGIA RECOMENDADA EN LOS TOBL

Pacientes con deseo de gestación

o preservación de función ovárica

Se puede practicar un tratamiento conservador,

variable entre quistectomía, salpingo-ooforecto-

mía unilateral con quistectomía contralateral en

los bilaterales, o bien anexectomía bilateral con

conservación de utero. En todos los casos, siem-

pre debe acompañarse de cirugía de estadifica-

ción (ver Tabla 9).

Con implantes no invasivos

Se puede practicar un tratamiento conservador

incluso en estadios avanzados, salpingo-ooforec-

tomía unilateral con quistectomía contralateral o

quistectomía bilateral con citorreducción.

Con implantes invasivos

Cirugía radical: histerectomía con salpingo-oofo-

rectomía bilateral, con citorreducción.

En caso de practicar cirugía conservadora, se debe-

rá advertir a la paciente del alto riesgo de recidiva.

Pacientes sin deseo de gestación y/o sin

deseo de preservación de función ovárica

Cirugía radical: histerectomía con salpingo-oofo-

rectomía bilateral, más cirugía de estadificación.

Cuando el diagnóstico de TOBL se obtiene “a

posteriori”, no sería necesario reestadificar en

aquellos casos en los que hubiera una detalla-

da descripción de la cavidad abdominal y de los

actos quirúrgicos practicados así como evidencia

suficiente de ausencia de enfermedad residual.

7. TUMORES OVÁRICOS SEROSOS DE BAJO POTENCIAL DE MALIGNIDAD (BORDERLINE)

(1) Preceptiva en los tumores borderline mucinosos.

14

ALGORITMO DE MANEJO DEL TOBL

91

TUMOR OV. B-LDIAGNÓSTICO EN REVISIÓNPATOLÓGICA

MASA PÉLVIA B-L

SI PREVIAMENTECIRUGÍA ESTÁNDARCON ESTADIFICACIÓN COMPLETA

SI CIRUGÍA PREVIAINCOMPLETA

CIRUGÍA CONSERVADORACON ESTADIFICACIÓNCOMPLETA

SOSPECHA DEENFERMEDAD RESIDUAL

NO SOSPECHA DEENFERMEDAD RESIDUAL

PACIENTE QUE SIDESEA FERTILIDAD

PACIENTE QUE NODESEA FERTILIDAD

CIRUGÍA ESTÁNDARCON ESTADIFICACIÓNCOMPLETA

NO REQUIERE REESTADIFICACIÓNQUIRÚRGICA

IMPLANTESINVASIVOS

ESTADIO I O IMPLANTES NO INVASIVOS

OBSERVACIÓN ENSAYO CLÍNICO CONSIDERAR TRATAMIENTO ADYUVANTE COMOCÁNCER DE OVARIO EPITELIAL











11.MANEJO DE LA MUJER/FAMILIA DE ALTO RIESGO DE CÁNCER DE OVARIO 92

Tipos de cánceres ováricos

• Esporádico 90 a 95%• Familiar 5 a 10%

" Riesgo de por vida 1.4 - 1.8%

! Sin historia familiar 0.6%! Con historia familiar 9.4%

CÁNCER DE OVARIO HEREDITARIO

94

CÁNCER DE OVARIO HEREDITARIO

! LA MAYORÍA: MUTACIONES DEL BRCA-1 (CR.17) Y, MUCHO MENOS, DEL BRCA-2 (CR. 13)

! SE DAN EN MUJERES 10 AÑOS MÁS JÓVENES

! OTROS SÍNDROMES: SÍNDROME LYNCH II (CA ENDOMETRIO, CA COLORECTAL SIN POLIPOSIS 95

PROBABILIDAD DE DESARROLLAR CA DE OVARIO Y/O DE MAMA

DE CA OVARIO DE CA MAMA Y OVARIO

! BRCA1 (+) DEL 28 AL 44 % 54%

! BRCA2 (+) DEL 27 % 82%

MANEJO DE LA PACIENTE DE ALTO RIESGO! FACTORES A TENER EN CUENTA:

" EDAD" PLANIFICACIÓN FAMILIAR" NIVEL DE RIESGO

! Es necesario el análisis completo del árbol genealógico! ANÁLISIS BRCA 1 Y 2! CRIBADO CON ECO TRANSVAG. Y CA 125...RECOMENDADO POR

NIHCCOC...PERO NO PROBADO EN ESTUDIOS (HOLANDA Y REINO UNIDO)

! REVISIÓN GINECOLÓGICA ANUAL: NO SIRVE...ALTO NÚM. CA. DE INTERVALO Y AVANZADOS

! EN MARCHA: ESTUDIO DEL GOG 199 (2605 MUJERES REGISTRADAS)...CONCLUSIONES EN NOV 2011!!

! USO DE CONTRACEPTIVOS ORALES: SI MÁS DE 5 AÑOS, LA REDUCCIÓN ES DEL 60 %

! OOFORECTOMÍA PROFILÁCTICA96

OOFORECTOMÍA PROFILÁCTICA

! RIESGO DE NEOP. OCULTA: 3%! REDUCCIÓN DEL RIESGO RELACIONADO

CON EL BRCA: 96 %! QUEDA PEQUEÑO RIESGO DE CA

PERITONEAL: 0,8-1 %! REDUCCIÓN DEL 50-80% DE RIESGO DE

CA MAMA EN PREMENOPAÚSICAS CON ANEXECTOMÍA

! ES RAZONABLE LA HISTERECTOMÍA PROFILÁCTICA PARA DISMINUIR RIESGO DE CA ENDOMETRIO SEROSO-PAPILAR Y POR LA TOMA DE TAMOXIFENO 97

RECOMENDACIONES

1. SI DESEA REPRODUCCIÓN O RETRASAR CIRUGÍA PROFILÁCTICA: 1. REVISIONES

PERIÓDICAS CON ECO TVG C/6 MESES

2. USAR ANOVULADORES ORALES

98

1. SI NO DESEA REPRODUCCIÓN:

1. A LOS 40 AÑOS...SALPIGO-OFORECTOMÍA BILATERAL PROFILÁCTICA

2. ACONSEJAR HISTERECTOMÍA PROFILÁCTICA

1. ASESORAMIENTO GENÉTICO COMPLETO2. OFRECER EL ANÁLISIS BRCA 1 Y 2

1. SI Hª FAM. DE CA MAMA O OVARIO:

1. MAMOGRAFÍAS Y RM ANUALES DESDE 30 AÑOS O ANTES

2. SI SÍNDROME HNPCC (LYNCH II):

1. MX, COLONOSCOPIA Y BIOPSIA ENDOMERIAL PERIÓDICAS

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Actualizac iîn para_el_ manejo_del_cáncer_de_ovario