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Estado actual de la reparación meniscal

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Actualización en traumatología

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E-mail: [email protected]

Palabras clave: lesión meniscal, reparación meniscal, técnicas de reparación.Key words: meniscal tear, meniscal repair, repair techniques.

Estado actual de la reparación meniscalDr. Mathias Maurente*, Dr. Juan Del Castillo** !"#$%&#'(#!&#!)*+,-+(./.01+!2!3*(.4#&%+5!6&#/+"7

! !)*+,-+(8/.0.5!9$%$(#'(#!&#!/+!:/1'%;+!&#!)*+,-+(./.01+!2!3*(.4#&%+5!<+;,/(+&!&#!=#&%;%'+5!6&#/+"7!>%*#;(.*!&#!?@9">!6*,0,+27!A'$(%(,(.!B+;%.'+/!&#!3*(.4#&%+!2!)*+,-+(./.01+!CAB3)D

Resumen. La lesión meniscal es la lesión más común de la rodilla, con una incidencia anual reportada de 61 de cada 100.000 habitantes en EE.UU., muchas de las cuales son sometidas a menisectomía.

La reparación meniscal busca preservar los meniscos y sus funciones de distribución de carga, amortiguación y estabilización secundaria.

!"#$%&%'(%" $%)*&*+'",*,-*./$012!",3&2!"!2(3!-*4!$"el estado de las reparaciones meniscales y de esa manera alcanzar un protocolo de reparación factible en nuestro medio.

Abstract. Meniscal injury is the most common knee injury, with a reported annual incidence of 61 per 100,000 inhabitants in the US, many of whom undergo menisectomy.

Meniscal repair seeks to preserve meniscus and their functions of load distribution, damping and secondary stabilization.

56*&"7*,-*./$!#6*2"$%)*3%8"2"&%%9&"(."3#:!(%"(6%"&(!(3&"of meniscal repairs and thereby achieve a feasible repair protocol in our country.

Introducción

Los meniscos son estructuras cruciales para la salud y biomecánica de la rodilla(1), siendo responsables de una gran variedad de funciones:

crear una superficie de contacto tibio-femoral más congruente, mejorar la distribución de carga, aportar estabilidad y lubricación adicional a la articulación(2).

La menisectomía puede resultar en una pérdida de la funcionalidad de los meniscos con los subsecuentes cambios deficientes en el cartílago articular, por lo que debe jerarquizarse su preservación siempre que sea posible(3-5).

Cuando la reparación no es posible, la menisectomía se considera un tratamiento viable en dichos casos, existiendo vasta evidencia que demuestra la relación entre menisectomía y artrosis(3,4).

Estos hechos han generado un mayor desarrollo de las técnicas de reparación meniscal, sobretodo en los últimos años, a través de la técnica todo adentro.

La lesión meniscal es la patología más frecuente de la rodilla, afectando a 61 de cada 100.000 habitantes en Estados Unidos(6).

El menisco medial se ve afectado más frecuentemen-te como lesión aislada, mientras que el lateral se ve afectado cuando se asocia a lesión de ligamento cruzado anterior (LCA)(7,8).

Las lesiones meniscales se clasifican generalmente en base a su disposición en el espacio (ver figura 1) en horizontal, vertical, compleja, radial o longitudinal.

Cooper clasifica las lesiones en relación a su distancia a la inserción menisco-capsular (ver figura 2)(7-9):

menor a 2mm (zona 1, zona roja-roja),2-5mm (zona 2, zona roja-blanca) y más de 5mm (zona 3, zona blanca-blanca) .

Han sido descritas múltiples técnicas de reparación: todo-adentro, adentro-afuera y afuera-dentro.

La técnica afuera-adentro no es la técnica de primera elección, pero todavía se considera una posibilidad sobre todo para las lesiones del cuerno anterior. Aunque la técnica de adentro-afuera se mantiene como el gold standard en cuanto a resultados, en los últimos años el desarrollo de la técnica de reparación todo-adentro ha logrado resultados similares, menor tiempo quirúrgico, menor curva de aprendizaje y menores posibilidades de lesión neurovascular(10).


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Técnicas de reparación meniscalLa selección de las técnicas de reparación meniscal !"!#$!%&'(%$)!#*$!+'%#+%&,$%-'./# !#&%#&!)'./#0! '%/-1!#23#4#-,/5$0%$)!#&%#&!)'./# 6$%/1!#&%#%$1$,)-,*7%8#

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Esta técnica implica pasar suturas desde adentro de la !"#$$%&'(%)#%'%*+, %&'%-./"!0,'$!0'/+"!0',/',$'0,)-! 'externo de la capsular articular.

Objetivo principal

El objetivo de la presente revisión bibliográfica fue

analizar la evidencia actual sobre la reparación menis-

cal y evaluar los resultados de las distintas técnicas,

valorando sus ventajas y desventajas, pronósticos

funcionales a corto, mediano y sobre todo largo plazo

de dichas opciones terapéuticas.

Se procuró valorar posibles factores de riesgo para

la falla de la reparación meniscal, intentando acer-

carnos a un protocolo terapéutico para las lesiones

meniscales que pueda utilizarse en el medio local.

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Existen en el mercado diferentes opciones de cánulas y suturas.

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Es la primera técnica descrita y desde entonces la mas económica.

Esta técnica consiste en valorar la lesión mediante % - !0)!3#%&'#/0, -./"!0,'$%'0+-+ %'",0",'%*+, %&' ,--# ./"!0,'(%)#%'%*+, %'$+,4!'",'3%0% '$%'0+-+ %'3! ',$'!- !'* %46,/-!&'",'*! 6%'",'), % '$%'$,0#7/A'0,'%/+"%'del lado externo de la capsular.

Mantiene su indicación en algunas lesiones del cuerno anterior.

Lesión meniscal

Material y métodos

En el mes de octubre de 2018 se realizó la búsqueda bibliográfica sistematizada para el presente trabajo en los buscadores internacionales Medline (interfase Pubmed) y OVID sp. La búsqueda se realizó utiliza-do como términos MeSH: “tibial menici” y “surgery” (“Menisci, Tibial”[Mesh]) AND “Surgical Procedures, Operative”[Mesh]. Se encontraron 3388 artículos en idioma inglés, español y portugués.

Los criterios de exclusión fueron: menisectomía, trasplante meniscal, injerto o sustitución meniscal y revisiones sistemáticas.

MAURENTE M, DEL CASTILLO J Actualización en traumatología

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Al limitar la búsqueda a los últimos 5 años se obtu-vieron 577 artículos. Mediante búsqueda manual se excluyeron los artículos sobre menisectomía, trasplante meniscal, injerto y sustitución meniscal, obteniendo 250 artículos. De estos 250 artículos acerca de reparación meniscal, se excluyeron aquellos sobre rehabilitación, aumentación biológica, abor-dajes, raíz meniscal, epidemiología e imagenología. Se seleccionaron finalmente 20 artículos, los cuales fueron revisados de manera minuciosa e incluidos en el presente trabajo (ver figura 3).

Recientemente hemos realizado una búsqueda ac-tualizada sobre la reparación meniscal y sus técnicas, identificando artículos que continúan en la misma línea de las conclusiones de nuestro trabajo.

Destacamos el articulo de T. Spalding(43), publicado a principios de 2020, dado que realiza un excelente resumen, no sólo de las técnicas quirúrgicas, sino también de las lesiones meniscales y sus indicaciones de reparación. Este autor concluye que la técnica de adentro-afuera persiste como gold estándar en cuanto a las reparaciones meniscales; sin embargo destaca que la técnica todo adentro tiene la misma tasa de éxito y complicaciones, sugiriendo que en aquellos casos que se deben reparar lesiones exten-sas se deben combinar técnicas: todo-adentro para cuerno posterior y adentro-afuera para cuerpo y cuerno anterior.

Por otro lado, en su articulo publicado a fines de 2019, S. Polland et al(44), concluyen, al igual que nosotros que la edad mayor a 40 años no es un factor de riesgo para la falla de la reparación meniscal, rondando en un 80% de éxito a los 5 años. Existen muchos factores que se relacionan con el éxito a esta edad, siendo el principal la menor exigencia funcional que tienen los pacientes a esta edad.

A. Espejo-Reina(44), destaca en su articulo que si bien la reparación meniscal ha logrado buenos a excelentes resultados, únicamente el 34% de los pacientes con lesión meniscal es candidato a ser reparado. Este porcentaje aumenta hasta 55% cuando se asocia a reconstrucción de LCA, con un índice de éxito del 80-85%.

Señalamos que el consenso de la asociación euro-pea de artroscopistas (ESSKA)(45), publicado a inicios de 2020, destaca que el menisco debería tratar de conservarse en todos los casos que se crea posible, dada la vasta evidencia que asocia la menisectomía con mayor grado de artrosis a largo plazo.

Resultados

De los artículos analizados, la mayoría son estudios retrospectivos, comparativos, con un nivel medio de evidencia: 3 y 4 (ver tabla 1). Destacamos que uno de los artículos revisados, califica como estudio prospec-tivo comparativo de nivel 1.

Zonas de Cooper Flujograma


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Si bien la mayoría de los artículos tienen un segui-miento hasta los 3 años, destacamos 3 artículos que reportan resultados a largo plazo, con un promedio de follow up de 10 años de reparación meniscal, 6 artículos con un seguimiento a mediano plazo de 6 años.

Principalmente obtuvimos artículos sobre reparación todo-adentro, que intentan valorar resultados a me-diano y largo plazo, valorando posibles factores de riesgo para la falla.

Para valorar los resultados de la reparación la ma-yoría de los autores utilizan criterios clínicos (dolor, tumefacción y episodios de bloqueo), algunos utilizan RM y/o revisión artroscópica, así como también la utilización de scores funcionales como KOOS, IKDC, Lysholm y de actividad como Tegner.

Análisis de datos

Dividimos en 5 subgrupos para analizar los resulta-dos:

1. Un estudio que compara los resultados de menisectomía vs reparación a los 10 años.

2. Trece artículos que evalúan resultados de la téc-nica todo-adentro, con diferentes dispositivos y generaciones de dicha técnica.

3. Cuatro artículos que valoran los resultados de la técnica adentro-afuera.

4. Cinco artículos que valoran los resultados de reparaciones de lesiones en asa de balde.

5. Seis artículos que valoran los posibles factores que se asocian a menor índice de éxito de la re-paración.

Menisectomía vs. reparaciónC Lutz(4) valora los resultados de la menisectomía vs la reparación meniscal en lesiones longitudinales y rodillas estables. Dicho estudio, si bien tiene un N bajo (N=32 pacientes), logró un seguimiento a los 10 años. Utilizó como método comparativo un score funcional: KOOS. El mismo reflejó que el grupo de reparación obtuvo resultados significativamente mejores en todos los ítems valorados por el score.

El estudio evidenció que una actividad limitada y el dolor se relacionaban directamente con el grado de afectación que evidenciaba la radiología (clasificación Kellgren and Lawrence).

Todo-adentroNuestra búsqueda evidencia una gran cantidad de estudios sobre la reparación todo adentro, lo cual refleja el auge de dicha técnica (ver tabla 2).

El avance tecnológico ha introducido en el mercado nuevos dispositivos de reparación, contando ahora con estudios valorando resultados a largo plazo. Den-

Tabla 1

Ensayo clínico aleatorizado 1 46

Comparativo retrospectivo 4 32

Comparativo retrospectivo 4 60

Retrospectivo 4 136

Caso control 4 13

Caso control 4 267

Retrospectivo 4 82

Serie de caso 4 87

Caso control 3 9529

Retrospectivo 4 52

Series de casos 4 31

Cohorte 3 51

Comparativo prospectivo 3 140

Prospectivo 3 38

Serie de casos 4 29

Retrospectivo 4 19

Cohorte 3 43

Cohorte 3 70

Reporte de casos 4 19


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tro de los estudios comparativos, se han reportado diferencias entre los resultados de la tercera y cuarta generación. En un estudio prospectivo randomizado multicéntrico, Kise et al.(11) comparó los resultados de lesiones verticales longitudinales reparadas con Biofix (dispositivo tipo flecha, tercera generación)(ver figura 4) y FasT-Fix (cuarta generación, Smith & Nephew Endoscopy, Andover, MA)(ver figura 5). Los datos ob-tenidos en este estudio demostraron un riesgo 3,6 mayor, con un índice de falla de 43% para el BioFix y 12% para dispositivo FasT Fix. El autor sostiene que debe utilizarse la sutura todo adentro auto ajustable antes que el dispositivo tipo flecha.

Mientras que Choi et al.(12), comparó resultados entre dispositivos de cuarta generación: dispositivos de fijación con sutura interna: FasT Fix y sutura todo adentro: utilizando pinza Scorpion (Arthrex). Alcanza-ron un N=60 y un seguimiento a 4 años. Obtuvieron resultados similares para ambas técnicas: 14% de falla en el grupo de la pinza Scorpion y 20% en el grupo de FasT Fix, no siendo estas diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la clínica y a los scores de Tegner y Lysholm.

Destacamos dos trabajos con un seguimiento a largo plazo, con un promedio de 10 años. Solheim et al.(13) realizó reparaciones en lesiones verticales longitu-dinales mayores a 1 cm, estables, en zona roja-roja o roja-blanca, en cuerpo meniscal y cuerno posterior con el dispositivo Rapid LOC (Mitek, Westwood, Mass), obteniendo peores resultados que en el resto de los artículos, dado que obtuvo un índice de falla del 28% a los dos años, y 48% al final de seguimiento. Sin embargo, Pujol et al.(5) realizaron reparaciones con el dispositivo FasT Fix en 31 pacientes, valorando con artroRM (artro-resonancia) a los 6 meses; obteniendo 20 cicatrizaciones completas, 7 parcialmente comple-tas y 4 incompletas. Los pacientes fueron valorados a los 10 años clínicamente, con los scores IKDC y KOOS, así como radiológicamente.

Loïc Laurendon et al.(14) reporta un índice de falla del 15% a los 31 meses con un N=87 pacientes, utilizando dispositivo de FasT Fix. En un trabajo realizado que busca valorar factores que se asocien a la falla de la reparación. Teniendo en cuenta múltiples variables obtuvieron un índice de falla 15%; reportando como factor de riesgo pacientes con IMC mayor de 25, así como lesiones en asa de balde. Alvarez-Díaz et al.(15) valoraron el retorno a la actividad deportiva luego de la reparación meniscal en 29 pacientes futbolistas en competición (Tegner 8-9) a los 6 años, utilizando el dispositivo FasT Fix. Las lesiones que repararon eran lesiones longitudinales en zona roja-roja o roja- blanca, que no comprometían cuerno anterior ni eran lesiones en asa de balde luxadas. A corto plazo el 6,7% de los pacientes requirió menisectomía por falla de la reparación. El 90% alcanzó su nivel competitivo a los 5 meses.

En cuanto a la población pediátrica, Schmitt et al.(16) llevó a cabo un estudio retrospectivo en 19 pacientes con un promedio de 15 años. Realizaron reparaciones en lesiones longitudinales con técnica todo adentro (dispositivo FasT Fix), alcanzando un seguimiento de 6 años. Reportaron un índice falla de 10,5% al final del seguimiento, un índice de Tegner similar pre y post lesión (7,6 a 7,3). Kang et al.(17) realizaron reparación todo adentro en 19 pacientes con dispositivo Viper Repair System (Arthrex), en pacientes que asociaban lesión de LCA, a los cuales se le realizó la recons-trucción en el mismo acto. Valoraron la reparación

Cuarta generación

Tercera generación


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mediante la clínica, con resonancia magnética (RM) y revisión artroscópica, encontrando correlación entre la RM y revisión artroscópica. La valoración se realizó en promedio a los 17 meses de la reparación, utilizando los criterios de Henning: reportaron un 83% de cicatrización completa, 11% curación in-completa (más del 50%) y 6% falla de la cicatrización (menos del 50%).

Westerman et al.(24) y Uzun et al.(25), realizaron re-paración meniscal con técnica todo-adentro. Sin embargo, asociaron técnica de adentro-afuera o afuera-adentro cuando lo creyeron conveniente. Westerman et al. repararon lesiones meniscales asociadas a reconstrucción LCA, utilizando técnica todo adentro en 90% de los casos, 8% adentro afuera y únicamente 2% afuera adentro. Obteniendo un índice global de falla a los 6 años de 13%. Si bien la distribución de técnicas es desigual, reportaron un índice de falla de 15% para la técnica todo adentro, 5% para la técnica adentro afuera y 16% para la técnico afuera adentro.

Uzun et al.(25) repararon lesiones longitudinales en zona roja-roja o roja-blanca del menisco interno que se asociaban o no a lesiones del LCA (no obteniendo diferencias significativas de cicatrización en aislada o con reconstrucción). Utilizaron método todo-adentro con FasT Fix en tercio medio y posterior y técnico afuera adentro (sutura PDS) en cuerno anterior en los casos necesarios. Reportaron un índice de falla del

7% para lesiones aisladas y 11% para lesiones que se asociaban a reconstrucción.

Adentro-afueraEs considerada por la bibliografía como la técnica gold standard(6,8,29). En nuestra búsqueda los estu-dios que realizan sutura adentro afuera lo hicieron en distintos contextos. Krych et al.(20) realizaron re-reparaciones de lesiones meniscales en las que falló la reparación. Reportando un índice falla de 21% a los 6 años. En un estudio con un N=9529 pacientes, Lyman et al.(22) reportaron un porcentaje de falla de 8,9% (menor que en el resto de las series) a los 3 años. En dicho estudio se buscó asociar factores a la falla de la reparación, reportando que la reconstrucción simultánea de LCA se asociaba a menor índice de falla. Mientras que en lesiones aisladas, edad mayor a 40 años, menisco externo y la experiencia del cirujano (más de 24 reparaciones al año) también se asociaba a menor índice de falla. Chahla et al.(27), realizaron un estudio que valoraba el índice de falla de la reparación en el contexto de una reconstrucción multiligamentaria de rodilla; comparando a su vez los resultados funcionales de rodillas con reparación meniscal y sin lesión menis-cal, con un seguimiento de 3 años. Reportaron un índice de falla de 2,7%, sin diferencias significativas en cuanto a los scores funcionales.

Tabla 2

Comparar resultados entre reparación con tercera vs cuarta generación

Mejores resultados con métodos de cuarta generación (FasT Fix): 3,6 veces menos riesgo de reoperación

Diferencias clínicas y radiológicas entre menisectomía y reparación meniscal

Resultados significativamente mejores con la reparación meniscal clínicas y Rx

Comparar índice de falla y Score funcionales con métodos todo sutura vs dispositivos todo adentro

No diferencias significativas

Valorar resultado de la reparación y rol de la reparación simultanea de LCA

Índice de falla de 19% para menisco medial y 12% para el lateral. 14% falla en reparación simultanea LCA y 27% si reparación LCA alejada

Valorar resultados con Rapid Loc a largo plazo 48% falla a largo plazo

Valorar factores pronósticos para la falla, utilizando Fast Fix 360

15% falla global. Lesiones en asa de balde y IMC mayor a 25 factores significativos

Factores pronósticos para la falla34% falla. Tegner alto pre operatorio se asoció a mayor índice de falla

Valorar retorno al deporte utilizando Fast Fix 90% logró volver a nivel deportivo pre lesión.

Valorar resultados en población pediátrica con Fast Fix

10,5% de falla.

Valorar resultados de la reparación con Viper repair, asociados a reconstrucción LCA

83% curación completa, 11% más del 50% y 6% menos del 50% de curación

Actualización en traumatología

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Lesiones en asa de baldeEn nuestra búsqueda encontramos múltiples artícu-los que valoraban los resultados sobre lesiones en asa de balde. Algunos autores utilizan técnica todo adentro(26), adentro-afuera(28), técnica híbrida: todo-adentro más afuera-adentro(30), todo-adentro con adentro-afuera (1,23). Hupperich et al.(26) realizó la re-paración con la técnica todo-adentro, reportando un índice de falla de 34% a los 3 años, valorando que un Tegner alto preoperatorio se asociaba a mayor índice de falla. Yilmaz et al. y Moses et al., decidieron utili-zar técnica híbrida: todo- adentro y adentro-afuera según necesidad, obteniendo resultados dispares. Yilmaz y su equipo reportan excelentes resultados: cicatrización completa en los 52 pacientes valorado con RM al año, mientras que Moses obtiene un índice de falla de 23%. Ahn et al.(19), utiliza técnica todo-adentro (FasT Fix) para cuerno posterior y tercio me-dio, asociando técnica afuera-adentro para lesiones de cuerno anterior. Si bien su población es pequeña (13 pacientes) realiza un seguimiento de 59 meses con muy buenos resultados: clínicamente sin nue-vos episodios de bloqueo, tumefacción o dolor. En un estudio comparativo, Moatshe et al.(28) valoró los resultados clínicos de lesiones en asa de balde des-plazada y lesiones longitudinales sin desplazamiento, utilizando técnica adentro-afuera y un seguimiento a los 3 años. No reportó diferencias significativas en

cuanto a resultados clínicos, sin necesidad de realizar menisectomía por falla de reparación.

Factores pronósticoDado que la reparación meniscal no logra la cicatri-zación en el 100% de los casos, múltiples estudios han intentado buscar factores que se asocien a un aumento en la incidencia falla en la reparación (ver tabla 3). Dentro las variables más estudiadas se encuentran la reconstrucción simultánea del LCA. Lyman et al.(22) en su estudio con una población de 9.529 pacientes, reportan que la reconstrucción de dicho ligamento disminuiría el índice de falla de la reparación. Mientras que Moses et al.(1), Uzun et al.(25) y Moatshe et al.(28), no encontraron asociación entre la reconstrucción o reparación en lesiones en rodillas estables. Westerman et al.(24) reporta un ín-dice de 14% de falla reparando lesiones meniscales asociadas a reconstrucción de LCA así como Hang et al.(12) refiere un 6% de falla; mientras que Chahla et al.(27) no obtuvo fallas meniscales en 43 pacientes a los que le realizó reparación meniscal en el contexto de reconstrucciones multiligamentarias. Majeed et al.(18), por otro lado, valora la oportunidad de la re-construcción, obteniendo mejores resultados cuando la reconstrucción se realiza simultánea con la repa-ración meniscal, y no posteriormente. Destacamos como variable que se asocia a disminución del índice

Tabla 3

Lyman et al

9529 pacientes y 3 años seguimiento

Reparación simultánea LCA

Índice de falla menor si se asocia a reparación simultánea de LCA. Edad mayor a 40 años, menisco externo y cirujano mayor a 24 reparaciones al año obtuvieron mejores resultados en lesiones aisladas.

Uzun et al

140 pacientes y 61 meses de seguimiento

Reparación simultánea LCA, topografía de la lesión

No encontraron diferencias

Majeed et al

122 pacientes y 9 meses seguimiento

Reparación simultánea y tardía de LCA

Índice de falla menor si se repara LCA en simultáneo y no de forma alejada (14 vs 27% de falla)

Krych et al

267 pacientes y 6 años de seguimiento

Sexo, edad, tabaquismo, localización de la lesión y reparación de LCA

Pacientes menor a 40 años y lesiones mayor a 5 cm se asociaron a mayor índice de falla

Hupperich et al

38 pacientes y 44 meses de seguimiento

Sexo, edad, tipo de lesión, reparación LCA y Tegner pre operatorio

Tegner alto pre operatorio se asoció a mayor índice de falla

Loic Lauredon et al

87 pacientes y 31 meses seguimiento

Edad, sexo, tabaquismo, actividad deportiva, tiempo quirúrgico, IMC, menisco, tipo de lesión, numero de suturas, asociación LCA

Lesiones en asa de balde y un IMC mayor a 25 se asocian a mayor porcentaje de falla.


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de éxito la edad, cuanto más joven peor. Lyman(22), Krych et al.(20) y Hupperich et al(26) reportaron mayor índice de fracaso en pacientes jóvenes. Por otro lado, Loic Lauredon et al.(14), tienen en cuenta múltiples factores (edad, sexo, tabaquismo, actividad deportiva, tiempo quirúrgico, IMC, IKDC, tipo de lesión, número de suturas, asociación LCA, condropatía), siendo sig-nificativo únicamente un IMC mayor a 25 y lesiones en asa de balde. Lyman et al.(22) tiene en cuenta a su vez otras variables, destacando que para lesiones en rodillas estables, el porcentaje de reparación exitosa aumentaba si el paciente tenía más de 40 años, lesión en menisco externo y la experiencia del cirujano (más de 24 reparaciones al año).

Discusión

En primer lugar, mediante la presente revisión bi-bliográfica se evidencia que la reparación meniscal es una técnica que debe utilizarse siempre que la lesión lo permita, debido a sus mejores resultados de preservación condral a largo plazo, scores fun-cionales y de actividad sobre la menisectomía total o parcial(3,4,31). Los autores investigadores C Lutz et al.(4) y Pujol et al.(5) hacen referencia a una relación significativa entre la actividad diaria (Tegner) con el grado de artrosis radiológica, siendo menor la actividad a medida que aumenta el grado de artrosis radiológica. Se demostró de manera significativa que, mientras la reparación meniscal tiene un ma-yor índice de reoperación que la menisectomía, la reparación tiene mejores resultados a largo plazo en cuanto a los scores funcionales: Tegner, IKCD, Lysholm(4,5,32,33).

Todo-adentroMúltiples artículos(5,6,11,12,14,17,34) han demostrado las ventajas y desventajas de esta técnica en compa-ración con las técnicas realizadas previamente, así como sus resultados. Al día de hoy, los dispositivos y métodos más utilizados son de cuarta generación, como se evidenció en nuestra búsqueda. La cuarta generación fue diseñada buscando disminuir las deficiencias de los dispositivos previos incluyendo la posibilidad de tensionar la sutura(7,8). Estos dispo-sitivos son con sutura, permiten la compresión varia-ble y la retención a través de la lesión meniscal. En nuestra búsqueda encontramos que el dispositivo más utilizado fue el FasT-Fix. La sutura circunferen-cial aporta compresión más uniforme a través de la lesión, generando presión perpendicular al tipo de lesión(12). Los resultados de la técnica todo-adentro son similares en la gran mayoría de artículos: ronda el 15% de falla a los dos años(2,5,12,24,35) comparable con los resultados de la técnica adentro-afuera(6),

considerada el gold standard de la reparación de la sutura(6,29). En cuanto a los resultados a largo plazo, Pujol et al.(5) reporta un índice de falla sintomático de 15% a los 10 años utilizando FasT Fix. Destacando que en pacientes con cicatrización parcial mayor al 50% no presentaban dolor, tumefacción o episodios de bloqueo; similarmente a lo reportado por Van Trommel et al y Morgan et al. También destacó que en aquellos que presentaban dolor y disminución de actividad diaria se asociaba a un mayor grado de artrosis (Alback 1-2). Estos resultados evidenciaron que no es imprescindible la cicatrización completa para lograr buenos resultados a largo plazo. La técnica de reparación todo-adentro se ha vuelto la técnica de elección para múltiples tipos de lesiones meniscales. En comparación con la técnica adentro-afuera la técnica todo-adentro tiene menor tiempo quirúrgico, es menos invasiva y tiene menos riesgo de daño neurovascular(6,10,23,25,29). Sin embargo, tie-nen como principal desventaja su elevado costo económico(23).

Adentro-afueraLa técnica de adentro-afuera continúa considerándo-se el gold standard de la reparación(6,8,29).

En los últimos años se han realizado estudios sobre lesiones específicas. Las lesiones en asa de balde han sido objeto de estudio gracias a que su longitud exi-ge múltiples suturas e involucra distintos tercios del menisco. Estas características admiten la posibilidad de utilizar distintas técnicas de reparación. Se han obtenido excelentes resultados utilizando técnicas híbridas, tanto con adentro-afuera(1,23) como afuera-adentro(19) buscando potenciar los beneficios de las distintas técnicas.

Paralelamente se valoró el tiempo quirúrgico, así como el costo de utilizar las distintas técnicas, sien-do las técnicas híbridas que asocian afuera-adentro o adentro-afuera las que demandan mayor tiempo quirúrgico pero menos costo(23,25).

Afuera-adentroDe nuestra búsqueda se desprende que la técnica afuera-adentro no se considera la técnica de primera elección para reparar lesiones meniscales. Sin embar-go, aún tiene su indicación en las lesiones del cuerno anterior, gracias a que permite un acceso adecuado, con cuidado de las estructuras neurovasculares al controlar la entrada a la articulación(8,33). Además, permite que la sutura se haga del lado extra articular disminuyendo así posibles morbilidades como into-lerancia al implante, artritis, etc.(7,8).


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No encontramos en nuestra búsqueda artículos que valoren resultados exclusivamente de dicha técnica, tampoco hemos encontrado artículos que evidencien nuevas indicaciones para esta técnica. La bibliografía reporta buenos resultados de dicha técnica, dentro de los estudios más importantes des-tacamos 3: en 1998 Van Trommel et al.(36) reportó un éxito de 76% en una corte con 51 pacientes tratados con la técnica afuera-adentro. Aunque se describió un éxito de 76%, solo el 45% de los pacientes tenían una curación meniscal completa. Morgan et al.(37), en 1991 encontraron resultados similares: 84% de éxitos luego de 74 lesiones reparadas, valoradas con una nueva artroscopía. Sin embargo, solo 65% de las reparaciones tenían cicatrización completa y 19% era parcial. Abdelkafy et al.(38) en 2007 reportaron sobre una cohorte de 41 reparaciones meniscales, únicamente 5 de las 41 reparaciones fallaron, con la consecuente menisectomía.

Factores pronósticoDel análisis de los trabajos revisados podemos ob-servar que existen múltiples factores que podrían asociarse con un aumento en la falla de cicatriza-ción. Dentro de las variables estudiadas en nuestra búsqueda, la asociación de la reconstrucción del LCA aparece como la más estudiada.

Si bien no existe consenso, diferentes autores han descrito que la asociación de la reconstrucción simul-tánea de LCA parece ser un factor que asocia mejores resultados, con menor índice de reoperación(16,17,21,22). Dentro de las posibles explicaciones se cree que las lesiones meniscales traumáticas asociadas a lesión LCA tienden a cicatrizar con mayores probabilidades que las lesiones degenerativas; así como el aporte de factores de crecimiento proveniente de los túneles, la rehabilitación lenta y la estabilidad proporcio-nada por la reconstrucción ligamentaria, actuando como protector mecánico de la sutura meniscal. Sin embargo, en otros trabajos, no se han reportado me-jores resultados cuando se asocia reconstrucción de LCA(14,18). A su vez, Loic Lauredon et al.(14) en su serie, encuentra como factor de riesgo un IMC mayor a 25, dado que un aumento de peso aumentaría el estrés sobre la reparación.

Por otro lado, múltiples estudios han observado que los pacientes mayores de 40 años presentan menor índice de reoperación(20,22,26). Se cree que se debe a una actividad más limitada postreparación, dado que aquellos con un Tegner prelesión más alto se asociaron a mayor índice de falla. Otro fac-tor valorado en nuestra bibliografía es el menisco lesionado a reparar, se evidenció que el menisco

externo es el que menor índice de reoperación tiene(22).

Lesiones pasibles de reparaciónDe la bibliografía revisada se desprende que deben tenerse en cuenta múltiples factores en vista a la deci-sión de reparar la lesión meniscal, considerándose no solamente la lesión meniscal y ligamentaria asociada sino también la edad, expectativas y actividad del paciente. En cuanto al paciente, aquellos con mayor actividad preoperatoria o expectativas deportivas de alto nivel tienen mayor índice de falla(20,22,26). Si el pa-ciente presenta una lesión asociada de LCA, debe ser reconstruido en el mismo acto que la reparación(18).

Múltiples estudios han reportado iguales o mejores resultados cuando se reparan simultáneamente que la reparación meniscal en una lesión aislada(17,18,22), lo que se explica por el contexto inflamatorio con fac-tores de crecimiento y una rehabilitación progresiva que disminuiría el estrés sobre la reparación.

Sobre la lesión meniscal, muchos son los factores a considerar buscando obtener el mayor índice de éxito en la reparación.

El tipo de lesión (longitudinal, horizontal, radial, flap, compleja), topografía (distancia a inserción menisco-capsular según Cooper), tamaño y estabilidad (menos de 1 cm o más de 4 cm), tiempo de evolución y calidad meniscal.

Las lesiones verticales longitudinales, en zona roja-roja (zona 1) o zona roja-blanca (zona 2), menor a 1 cm, agudas serían las lesiones con mayor posibilidad de cicatrizar(39). Sin embargo, lesiones de mayor tama-ño, hasta 40 mm se consideran estables con índice de falla mínimos(23,28).

Se considera que el mejor momento para la repara-ción es en agudo, en lo posible antes de las 6 semanas de evolución(5). Las lesiones longitudinales verticales permiten un mayor amarre de las fibras gracias a su orientación circunferencial de las fibras de colágeno. Mientras tanto, las lesiones radiales u horizontales y las complejas disminuyen la capacidad de amarre de la sutura(40,41).

Lesiones radiales tienden a ser avasculares, dada su localización central, sin embargo, pueden extender-se a la periferia y ser pasibles de reparación(9,40). Los resultados observados con sutura toda-adentro en las lesiones radiales son similares a aquellas lesiones verticales longitudinales con técnica de adentro-fuera(10,42).

Lesiones con mayor complejidad como las lesiones horizontales con múltiples planos o flaps, se reco-mienda la menisectomía dado la dificultad de la reparación(7,8). Si bien la RM puede pronosticar si una


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lesión es pasible de ser reparada, la decisión final debe hacerse durante la artroscopía(7-9). De forma de optimizar el potencial de cicatrización meniscal, se debe buscar lo que se llama el “ABC”: reducción anatómica, aumentación biológica (cruentado de la lesión) y la compresión circunferencia a través de la lesión(8,9).

Conclusiones

De la revisión bibliográfica podemos concluir que no hay evidencia de nivel 1 para el tratamiento qui-rúrgico de las lesiones meniscales, siendo la mayoría de los artículos de evidencia 3-4. Sin embargo, de nuestro trabajo se desprende que la reparación me-niscal debe intentarse en todos los casos en que se considere posible.

La lesión tipo para ser reparada es aquella lesión vertical, longitudinal, menor a 4 cm en la zona roja-roja, menor a 6 semanas de evolución; que de asociar una lesión del LCA, debería reconstruirse simultáneamente.

Si bien la técnica adentro-afuera se considera el gold standard, la técnica todo-adentro ha logrado un gran desarrollo con resultados similares a largo plazo, con menor tiempo quirúrgico y menor curva de aprendi-zaje, pero con un costo económico mayor.

Finalmente, es evidente que se requieren estudios de mayor dimensión, seguimiento y nivel de evidencia para valorar la reparación meniscal en todas sus formas en pos de prevenir daños degenerativos en la rodilla.

Aprobado para publicación: 20/05/2020

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TENDENCIAS EN MEDICINA AGRADECE A LAS EMPRESAS ANUNCIANTES QUE APOYAN LA EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA

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Antia MollLínea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

Azul FMInstitucional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

BayerEylia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101LARCs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Blau FarmaLínea Antibiótica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105Oncológicos inyectables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Pegaspargasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96, 97

CelaeInstitucional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

CibelesKeytruda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24, 25

Convention & Exhibition CenterInstitucional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Correo UruguayoInstitucional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

El ObservadorInstitucional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72, 135

El PaísInstitucional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6, 98

FanioOmron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

FarmashopInstitucional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10, 11

Fresenius Medical Care - KhairiTenalcet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

GadorSaponic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

GeniaInstitucional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41Panorama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

GlaxoSmithKlineTrelegy Ellipta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

Gráfica MoscaPackaging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

Gramón Bagó - AstraZenecaForxiga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

Gramón BagóArtrisedol 300 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54Levotiroxina Sódica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82Uroxil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148Vimusil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

Hospital BritánicoInstitucional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

La Roche PosayCicaplast Bálsamo B5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136Retinol B3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

Laboratorio Matías GonzálezSuplementos nutricionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187Desodorante Ecológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

NovopharHexagon Nutrition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114Novo Picantex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

PfizerXeljanz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

PrésageInstitucional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

Radio OrientalInstitucional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Rinque PharmaAna María Lajusticia y Natural Life . . . . . . . MarcadorCovadenil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180Menopur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40Pentasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

RocheAlecensa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Gazyva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45Perjeta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Xofluza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Sanofi PasteurMenactra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Vacunación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

SecomInstitucional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

South Genetics - RocheHarmony Test Prenatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

TresulAnticoncepción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

UpostalInstitucional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

UrufarmaSimplir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113Sulatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

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