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Actualización en
vacuna VPH
Andrea Vicari
Inmunización Integral de la Familia
2 de diciembre de 2014
Tópicos
• Carga y historia natural
• Comparación de dos vacunas
• Datos de inmunogenicidad
– Edad de vacunación, esquemas de 2 dosis,
intervalo entre dosis
• Seguridad
• Consideraciones finales
http://www.who.int/wer/2014/wer8943.pdf
Mortalidad por cáncer del
cuello uterino por país, 2012
>17,5
9,8–17,7
5,9–9,8
2,4–5,9
<2,4
Sin datos
* Tasas estandarizadas por edad por 100.000 personas.
OMS/IARC, Globocan 2012
Tasa per 100,000
Historia natural de una
infección por VPH
OPS/OMS, Nota de orientación sobre la prevención y
control integrales del cáncer cervicouterino, 2013
CaracterísticasVacuna bivalente
(VPH2)
Vacuna tetravalente
(VPH4)
Nombre comercial y
productorCervarix™, GSK Gardasil™, Merck
Tipos de partículas
similares a virus (VLP)16/18 6/11/16/18
Dosis de proteína L1 20/20 μg 20/40/40/20 μg
Tecnología para
expresión de VLP L1
Línea celular de
insecto Trichoplusia
ni (Hi-5) infectadas
con baculovirus
recombinante
Levadura
Saccharomyces
cerevisiae
recombinante
Adyuvante 500 μg aluminum
hydroxide, 50 μg 3-
O-deacylated-4‘-
monophosphoryl
lipid A (ASO4)
225 μg aluminum
hydroxyphosphate
sulfate
Esquemas registrados 0, 1, 6 meses 0, 2, 6 meses
Schiller et al., Vaccine 2008, 26(Suppl 10):K53–K61
16 186 1116 18
Eficacia de vacunas VPH2 y VPH4 contra
desenlaces cervicales causados por tipos 16 y 18
Desenlace Eficacia de vacuna (95% IC)
VPH2 a VPH4 b
NIC2+ 95% (88–98%) 100% (95–100%)
NIC3+ 92% (67–99%) 97% (88–100%)
AIS 100% (-9–100%) 100% (31–100%)
Nota: A titulo ilustrativo porque resultados no son directamente comparables.
a) Lehtinen et al., Lancet Oncol 2012, 13:89–99
b) Kjaer et al., Cancer Prev Res 2009, 2:868–78; Muñoz et al., J Natl Cancer Inst
2010, 102:325–39
Eficacia de vacunas VPH2 y VPH4 para NIC2/3+
en mujeres sin evidencia de infección por
14 tipos de VPH oncogénicos
Desenlace Eficacia de vacuna (95% IC)
VPH2 a VPH4 b
NIC2+ 65% (53‒74%) 43% (17‒41%)
NIC3+ 93% (79‒99%) 43% (20‒60%)
Nota: A titulo ilustrativo porque resultados no son directamente comparables.
a) Lehtinen et al., Lancet Oncol 2012, 13:89–99
b) Muñoz et al., J Natl Cancer Inst 2010, 102:325–339
Inmunogenicidad comparada
de vacuna VPH bi- y tetravalente
Einstein et al., Human Vaccines 2011, 7:1343–1358
Infección natural
Limite de detección
VPH2
VPH4
Safaeian et al., Cancer Prev Res 2013, 6:1242–50
HPV16
HPV18
Inmunogenicidad de vacuna VPH bivalente
por numero de dosis administradas
Ensayos clínicos que comparan
esquemas de 2 y 3 dosis de vacuna VPH
Ensayo País VacunaDiseño
Edad y # dosisEsquema
Seguimiento
publicado
Romanowski
Human Vaccin 2011
Human Vaccin 2014
ESPID 2014
Canadá/
AlemaniaVPH2
9–14 2
9–14 3
15–25 3
0, 6
0, 1, 6
0, 1, 6
24 meses
48 meses
60 meses
Puthanakit
EUROGIN 2013
ESPID 2014
Varios
paísesVPH2
9–14 2
9–14 2
15–25 3
0, 6
0, 12
0, 1, 6
~12 meses
Lazcano-Ponce
Vaccine 2014México VPH2
9–10 2
9–10 3
18–24 3
0, 6
0, 1, 6
0, 1, 6
21 meses
Dobson
JAMA 2013Canadá VPH4
9–13 2
9–13 3
16–26 3
0, 6
0, 2, 6
0, 2, 6
36 meses
Sankaranarayanan
EURGIN 2013India VPH4
10–18 2
10–18 3
0, 6
0, 2, 618 meses
Razón de títulos de anticuerpos para VHP16 generados
por 2 dosis versus 3 dosis de vacuna VPH tetravalente
en mujeres de 9‒13 años y de 16–26 años de edad
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
7 18 24 36 7 18 24 36 7 18 24 36
Razó
n d
e T
GP
Mes de seguimiento
* Análisis por protocolo. Dobson et al., JAMA 2013, 309:1793–1802
3d 9–13 años /
3d 16–26 años
Umbral de inferioridad
2d 9–13 años /
3d 16–26 años
2d 9–13 años /
3d 9–13 años
Igualdad
Inmunogenicidad de vacuna VPH bivalente con
2 dosis en mujeres de 9–14 años de edad versus
3 dosis en mujeres de 15–25 años de edad
Romanowski et al., Human Vaccines 2014, 10:1155–65
3 dosis (0,1,6 meses), edad de 15–25 años
2 dosis (0,6 meses), edad de 9–14 años
Inmunogenicidad de vacuna VPH bivalente con
2 dosis en mujeres de 9–14 años de edad versus
3 dosis en mujeres de 15–25 años de edad,
a 60 meses de seguimiento
Romanowski et al., ESPID 2014, OS11 Abstract 117
Prevalencia de genotipos VPH 6/11/16/18 en mujeres de
14–19 años de edad—EEUU, 2003–2006 vs. 2007–2010
0%
5%
10%
15%
2003–2004 2005–2006 2007–2008 2009–2010
Pre
vale
nc
ia (
%)
Periodos (años)
Markowitz et al., JID 2013, 208:385–93
Vacuna VPH
introducida
¿A que edad vacunar?
• La edad más adecuada para vacunar depende de las
condiciones locales porque debe balancear cuatro
factores
Inmunogenicidad de vacuna – Vacunación temprana
Inicio de actividad sexual – Igual
Vacunación escolar – Igual
Aceptación de la comunidad – Vacunación tardía
• Debería ser a edad de 9–13 años porque varios
factores sugieren que una edad menor es preferible
Recomendaciones SAGE sobre esquemas
de inmunización VPH, abril de 2014
• Se reitera la importancia de enfocarse en mujeres adolescentes
de 9–13 años de edad (antes de inicio de actividad sexual)
• Se recomienda un esquema de 2 dosis con un intervalo mínimo
de 6 meses para mujeres adolescentes de <15 años de edad
– Inclusive para mujeres de ≥15 años de edad al momento de
recibir la segunda dosis, si 1ra dosis fue <15 años de edad
– Si intervalo entre 1ra y 2da dosis es <6 meses, una 3ra dosis
deberá administrarse ≥6 meses después de la 1ra dosis
• El esquema de 3 dosis (0, 1/2, 6 meses) sigue siendo
recomendado para mujeres de ≥15 años de edad cuando
empezaron serie y para personas inmunocomprometidas de
cualquier edad, incluidas quienes viven con infección por VIH
• Estas recomendaciones aplican para ambas vacunas
WHO, Wkly Epidemiol Rec 2014, 89:229–230
Reacciones adversas esperadas
después la vacunación VPH
Reacción Frecuencia
En el sitio de inyección
- Dolor local
- Eritema y tumefacción
80%
25%
Fiebre
- Leve (38°)
- Moderada (39°)
25%
1,5%
Otros problemas
- Dolor de cabeza 33%
US CDC, Vaccine information statement: HPV vaccine (Gardasil), 5/17/2013
5 principios que deben sustentar
causalidad en evaluación de ESAVI
CAUSALIDAD
Relación temporal
Plausibilidad biológica
Consistencia
Fuerza de asociación
Especificidad
Adaptado de: WHO, Vaccine safety basics: Surveillance
(Module 4), 2012
Los 4 pilares de la seguridad
de la vacuna VPH
El tipo de
vacuna
Lo que
sabemos de
los ensayos
clínicos
Lo que
sabemos de
la vigilancia
y de los
estudios
pos-
mercadeo
Seguridad de vacuna VPH
Lo que los
programas
hacen para
asegurar
una
vacunación
segura
Referencias clave en seguridad de
vacuna VPH: Vigilancia pasiva y activa
Referencia Lugar Periodo Tipo de
estudio
Tamaño de
muestra
Eventos
considerados
Slade et al.,
JAMA 2009,
302:750–7
EEUU (todo
el país)
6/2006–
12/2008
Vigilancia
pasiva
(VAERS)
12.424
reportes de
ESAVI por
vacuna VPH4
Esperados ,
severos,
inusuales y
mediáticos
Gee et al.,
Vaccine 2011,
29:8279–84
EEUU (7
grandes
redes de
atención)
8/2006–
10/2009
Vigilancia
activa (VSD)
600.558 dosis
de vacuna
VPH4 en
mujeres de
9–26 años de
edad
8 eventos
predefinidos
Chao et al., J
Intern Med
2012,
271:193–203
California,
EEUU (2
redes de
atención)
8/2006–
3/2008
Vigilancia
activa
189.629
mujeres de
9–26 años de
edad quienes
recibieron ≥1
dosis de
vacuna VPH4
16 eventos
autoinmunes
predefinidos
Referencias clave en seguridad de
vacuna VPH: Estudios epidemiológicos
Referencia Lugar Periodo Tipo de
estudio
Tamaño de
muestra
Eventos
considerados
Arnheim-
Dahlström et
al., BMJ 2013,
347:f5906
Dinamarca y
Suecia
10/2006–
12/2010
Estudio de
cohorte
prospectivo
basado en
registros
997.585
mujeres de
10–17 años
de edad;
296.826
mujeres
recibieron
696.420 dosis
de vacuna
VPH4
53 eventos
autoinmunes,
neurológicas
y trombo-
embolismo
venos
Grimaldi-
Bensouda et
al., J Intern
Med 2014,
275:398–408
Francia
(113 centros
especializa-
dos)
12/2007–
4/2011
Estudio de
casos y
controles
sistemático
211 casos,
875
controles;
mujeres de
14–26 años
de edad
6 eventos
autoinmunes
Hasta la fecha, entre otro, el GACVS ha revisado supuestos
asuntos de seguridad de la vacuna VPH relacionados a:
• eventos adversos coincidentes con embarazo;
• el adyuvante con aluminio utilizado en la vacuna
tetravalente del VPH;
• síncope, anafilaxia, tromboembólismo venoso, síndrome
de Guillain-Barré, y accidentes cerebrovasculares;
• enfermedades autoinmunes, específicamente esclerosis
múltiple y vasculitis cerebral;
• síndrome de dolor regional complejo y/u otras condiciones
de dolor crónico.
El GACVS no ha encontrado ninguna evidencia de
causalidad de la vacuna VPH.
CONCLUSION
Después de 8 años de uso en
los programas de inmunización
hay evidencia significativa que
las vacunas del VPH son
seguras, eficaces y efectivas.
¡Aprendamos a comunicarlo!
Perú (2/2011)
Panamá (10/2008)
Países con vacunación publica contra VPH
Las Américas, hasta noviembre de 2014
Canadá
(2007–2009)
EEUU (6/2006)
* En paréntesis, mes y año de
introducción universal
México (10/2012)
Argentina (10/2011)
Antigua (11/2013)
Aruba (11/2014)
Bermuda (2008)
Barbados (1/2014)
Islas Caimanes (11/2012)
Puerto Rico (6/2006)
Saba (1/3 municipios holandeses, 2013)
Sint Maarten (9/2013)
Trinidad y Tobago (2/2013)
Colombia (8/2012)
Surinam (11/2013)
Uruguay (4/2013)
Paraguay (3/2013)
Guyana (2/2011, 5/10 regions)
Brasil (3/2014)Ecuador (2/2014)
Chile (9/2014)
