Actualización del síndrome del túnel carpiano

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Recuerdo anatómicoSe denomina síndrome del túnel carpiano (STC) al conjunto de signos y síntomas producidos por la compresión del ner-vio mediano a su paso por el túnel carpiano. Dicho túnel se encuentra delimitado anatómicamente por los huesos pisi-forme, ganchoso, trapecio, escafoides y retináculo flexor (fig. 1). El nervio mediano, en su trayecto por el túnel, va acompañado de estructuras musculotendinosas, sobre todo

de 9 tendones: 4 tendones del músculo flexor superficial de los dedos, 4 tendones del músculo flexor profundo de los de-dos y el tendón del músculo flexor largo del pulgar (fig. 2).

El nervio mediano se compone de fibras sensitivas (proce-dentes de las raíces nerviosas de C6-C7 del plexo braquial) que se encargan de inervar la eminencia tenar y los primeros 3 dedos de la mano (fig. 3), así como de fibras motoras (pro-cedentes de las raíces nerviosas de C8-T1 del plexo braquial) que inervan la musculatura distal de antebrazo y mano.

Actualización del síndrome del túnel carpiano

María Luisa Peralta Ríosa, Juan José Rodríguez Alonsoa,* y Carlos Aranda Cosgayab

aMédico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Villaviciosa de Odón. Madrid. España.bMédico especialista en Medicina Interna. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Alcorcón. Madrid. España.

*Correo electrónico: [email protected]

Puntos clave

● El síndrome del túnel carpiano (STC) continúa siendo, en la

actualidad, la neuropatía por atrapamiento nervioso más

frecuente, con una prevalencia estimada del 1-5%, siendo

más habitual en las mujeres.

● La fisiopatología del STC es multifactorial, donde el

aumento de presión en el canal intracarpiano juega un

papel fundamental. El STC puede ser idiopático o

secundario a una serie de factores como el embarazo, el

hipotiroidismo, la obesidad...

● Los síntomas clásicos del STC son el dolor y las parestesias

en el territorio del nervio mediano, de predominio nocturno.

Frecuentemente, se presenta de forma bilateral, aunque

con intensificación de la sintomatología en 1 de las 2

manos.

● Los síntomas suelen ser provocados por movimientos

repetitivos de flexión y extensión de la muñeca y elevación

del brazo.

● En casos severos, predomina la afectación motora frente a

la sensitiva, que se caracteriza por debilidad de la

musculatura inervada por el nervio mediano y la atrofia de

la eminencia tenar.

● El diagnóstico del STC se basa en la combinación de la

anamnesis, la exploración física y los estudios

electrodiagnósticos, siendo el electromiograma la prueba

más útil para el diagnóstico de confirmación, aunque no

siempre es imprescindible realizarla.

● Las maniobras de provocación más utilizadas para STC son

el signo de Tinel, el signo de Phalen y la maniobra de

compresión manual del carpo. Su especificidad sigue en

discusión en el momento actual.

● La primera medida terapéutica del STC es el control de la

enfermedad de base en caso de STC secundario, y evitar en

lo posible los factores desencadenantes predisponentes.

● En cuanto al tratamiento conservador del STC, el uso de

férulas como primera opción y las infiltraciones locales de

glucocorticoides suelen ser buenas opciones terapéuticas.

● En la actualidad, la cirugía sigue ofreciendo mejores

resultados que el tratamiento conservador. Se indica en

caso de respuesta refractaria al tratamiento conservador o

en casos de STC grave.

Palabras clave:

Peralta Ríos ML et al. Actualización del síndrome del túnel carpiano

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Fisiopatología

La fisiopatología del STC es multifactorial. La compresión del nervio se debe básicamente a la disminución de la capa-

cidad del túnel o al aumento de volumen en su contenido por mecanismos inflamatorios. Ambos mecanismos desempeñan un papel clave en el desarrollo de la clínica1.

El aumento de presión en el túnel carpiano puede ocasio-nar lesión directa del nervio, afectando al transporte axonal o comprimiendo los vasos a nivel del perineuro, provocando isquemia del nervio mediano2. La postura de las extremida-des superiores también influye en el aumento de la presión del túnel carpiano. Se ha observado que el aumento de la presión del túnel carpiano es proporcional a la desviación de la muñeca cuando adopta una posición de ligera flexión3.

La anatomía patológica de la compresión del nervio me-diano ha revelado una serie de hallazgos característicos tales como: el edema y el engrosamiento de las paredes de los va-sos en el interior del endoneuro y perineuro, así como fibro-sis, proliferación vascular, adelgazamiento de la mielina y procesos de regeneración-degeneración de las fibras nervio-sas4. Estos hallazgos son responsables de la típica deformi-dad “en reloj de arena” que presenta el nervio mediano en la región del túnel carpiano, reflejando un estrechamiento del nervio por debajo del ligamento transversal del carpo e in-flamación en los segmentos más distales y proximales del mismo.

También se ha puesto de manifiesto la asociación del STC con enfermedades5 como la diabetes mellitus6, la artritis reumatoide7 y otras dolencias del tejido conectivo, el hipoti-roidismo y el embarazo8. El mecanismo de este último se cree que es debido al aumento de peso y la retención de lí-quidos que se producen durante el mismo con el subsiguien-te aumento de la presión en el túnel del carpo.

También se ha comentado la relación entre el STC y de-terminadas actividades laborales que obligan a realizar mo-vimientos repetidos de flexo-extensión de las manos y las muñecas, como el trabajo en la construcción, los trabajos en cadena9 y el uso de ordenador10. Otros procesos asociados al STC se pueden ver resumidos en la tabla 1.

Respecto al uso de ordenador, aunque tradicionalmente se cree que aumenta el riesgo de desarrollar STC, esta asocia-ción se ha visto cuestionada en muchos estudios, en los que se ha demostrado que no existen evidencias suficientes que apoyen dicha relación10.

En el momento actual, existen aún datos limitados y con-tradictorios respecto a la asociación potencial entre el desa-rrollo de STC con respecto a la edad, el uso de anticoncepti-vos orales11 y el tabaquismo12.

Epidemiología

Actualmente, el STC es la neuropatía periférica por atrapa-miento más frecuente. La prevalencia en la población gene-ral se estima en un 1-5%, llegando a aumentar hasta un 15-20% en la población de trabajadores cuyas profesiones

Figura 3. Sensibilidad del miembro superior. Tomada con permiso

de Montemayor MG15.

Figura 1. Estructuras anatómicas del túnel del carpo.

Palmar mayor

Rama inseróseaanterior

Palmar menor

Pronador redondo

Nervio mediano

Figura 2. Anatomía del nervio mediano. Tomada con permiso de

Montemayor MG15.

Circunflejo Circunflejo

Musculocutáneo

Musculocutáneo

RadialBraquialcutáneointerno

Accesorio delbraquial

cutáneo interno

Plexocervical

Mediano MedianoCubital

Túnel del carpo

Retináculoflexor

Nerviomediano


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implican una actividad física importante de las manos13-15.Suele ser más frecuente en mujeres (0,7-9,2%; proporción

aproximada de 3:1), y con una mayor incidencia entre la cuarta y sexta década de la vida16. Una posible explicación a este suceso es la disminución anatómica del área transversal del túnel carpiano en la mujer.

Clínica

Habitualmente, los pacientes refieren dolor y parestesias, y con menos frecuencia, debilidad en el trayecto del nervio mediano. La historia natural del STC es variable e imprede-cible, aunque lo habitual es que su evolución sea lenta.

Los síntomas distintivos del STC son el dolor y las pares-tesias en la zona inervada por el nervio mediano (zona pal-mar de los 3 primeros dedos de la mano y la mitad radial del cuarto dedo), pudiéndose irradiar ocasionalmente al antebra-zo proximal y codo y, más raramente, al hombro, de ahí que se deba realizar diagnóstico diferencial con la radiculopatía cervical17,18.

No es raro que la mayoría de las veces los pacientes no de-limiten claramente la región afectada, relatando la clínica en toda la mano. Aunque la afectación suele presentarse de for-ma bilateral, es habitual que los síntomas sean más intensos en 1 de las 2 manos. Por lo general, los síntomas empeoran durante la noche, llegando a despertar al paciente, y caracte-

rísticamente pueden ceder con la elevación del brazo, la agi-tación de la mano o introduciendo las manos en agua tibia19.

Los síntomas, a menudo, son provocados por actividades laborales que implican actividad física importante con las manos como movimientos de hiperextensión-flexión de la muñeca y la mano, o elevación de los brazos como conducir, leer, escribir o coger el telefóno20,21.

En estadios precoces de la enfermedad suelen predominar los síntomas sensitivos, leve debilidad de la musculatura (abductor corto, flexor corto y oponente del primer dedo) y discreta atrofia de la eminencia tenar. A medida que la clíni-ca se cronifica o progresa en intensidad, aparece cierta difi-cultad para la coordinación de movimientos finos de los de-dos y se acentúan los síntomas motores, tales como paresia de la musculatura inervada por el nervio mediano que oca-siona dificultad para agarrar o sujetar determinados pesos, especialmente cuando en estos movimientos interviene el pulgar. Finalmente, en estadios avanzados, progresa la atro-fia de la eminencia tenar con la consecuente repercusión tan-to en el ámbito laboral como en el desempeño de las activi-dades instrumentales básicas de la vida diaria22.

Diagnóstico

El diagnóstico de la enfermedad es eminentemente clínico, basándose en la presencia de parestesias o dolor en el terri-torio de la inervación del nervio mediano. De hecho, las pa-restesias en las manos es un motivo de consulta bastante fre-cuente; en un estudio de prevalencia se estimó que hasta el 15% de la población general presentaba “hormigueos” en las manos13. Se debe realizar el diagnóstico diferencial con pro-cesos que también causen disestesias manuales como son las polineuropatías, la radiculopatía cervical y los síndromes por atrapamiento en zonas proximales al canal del carpo o por nervios distintos al mediano, como el síndrome del canal de Guyón (neuropatía compresiva del nervio cubital entre el hueso pisiforme y el hueso ganchoso).

A lo largo de los años, se han propuesto diferentes ma-niobras exploratorias, utilizadas para predecir el diagnósti-co del STC. Actualmente, las más utilizadas en la práctica clínica son:

(fig. 4): percusión con martillo de refle-jos 3 veces en el ligamento anular de la muñeca. Se conside-ra positivo si produce descarga eléctrica a nivel del 2.º y 3.º dedo. Suele tener un valor limitado, su sensibilidad es menor (50%) en comparación con el signo de Phalen, pero ambos tienen una especificidad similar (77%)23-25.

-tral de ambas muñecas a 90° con ayuda del explorador si es necesario, durante 60 segundos. Se considera positiva si se reproducen las parestesias o el dolor en la distribución del

TABLA 1. Procesos asociados al síndrome del túnel carpiano

Traumatismos o microrroturas

Mala consolidación de fracturas, fractura de Colles, esguinces, gangliones…

Causa idiopática

Degeneración hipertrófica del ligamento anular (hasta 50%)

Enfermedades por depósito

Amiloidosis, mucopolisacaridosis, artropatía del hemodializado

Etiología reumatológica

Artritis inflamatorias: artritis reumatoide, lupus, tenosinovitis...

Artritis microcristalinas: gota, condrocalcinosis…

Etiología infecciosa

Enfemedad de Lyme, artritis séptica…

Etiología tumoral

Mieloma múltiple, linfoma, lipomas, hemangiomas…

Endocrinopatías

Diabetes mellitus, hipotiroidismo, acromegalia…

Etiología hormomal

Gestación y lactancia, menopausia reciente, anticonceptivos

orales, histerectomía con anexectomía, obesidad…

Otros factores de riesgoEstrés laboral, movimientos de flexo-extensión repetidos

(exposición laboral en obreros, uso de ordenador, amas de casa...)


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lidad de la prueba parecen ser similares o ligeramente a las maniobras de Phalen y Tinel, pero pocos han sido los estu-dios que han comparado estas pruebas entre sí27.

cuando hay debilidad en la abducción contrarresistencia del dedo pulgar.

28: diagrama de la mano donde el pa-ciente señaliza la localización exacta de los síntomas, clasifi-cando los resultados en 3 patrones: clásico si los síntomas afectan como mínimo a 1 o 2 de los 3 primeros dedos de la mano; probable, en los casos en que hay el mismo patrón anterior pero se permiten síntomas palmares confinados a la cara cubital e improbables cuando no existen síntomas en los 3 primeros dedos de la mano (fig. 8).

nervio mediano. Diversos metanálisis han demostrado una sensibilidad media del 68% y una especificidad del 73%. Un estudio prospectivo sugirió que la maniobra de Phalen se co-rrelaciona con la severidad del SCT26.

(fig. 6): se realiza aplicando presión sobre la cara palmar de la mu-ñeca, proximal al espacio que queda entre la región tenar e hipotenar. Se considera positiva si se reproducen las pareste-sias a los 30 segundos de aplicar dicha presión. La sensibili-dad y la especificidad media de esta prueba son del 64-83%25,26.

manos sobre la cabeza durante un minuto; es positiva si se re-producen los síntomas del STC. La especificidad y la sensibi-

Figura 4. Signo de Tinel.

Figura 5. Signo de Phalen.

Figura 6. Signo de Durkan o prueba de compresión manual.

Figura 7. Prueba de abducción del pulgar.


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94-99%. En otro estudio posterior32 que incluyó a 99 pa-cientes con clínica de SCT, los resultados fueron normales en el 25% de los casos.

En cuanto a las pruebas de imagen, la ecografía y la reso-nancia magnética, hay que señalar que no se emplean de for-ma rutinaria en la evaluación del SCT.

En caso de que exista sospecha de alguna enfermedad asociada al STC, estaría indicado realizar análisis de sangre, en el cual se debe incluir hemograma, velocidad de sedimen-tación globular, proteinograma, glucemia, uricemia, anti-cuerpos antinucleares, factor reumatoide y estudio tiroideo.

Tratamiento

A pesar de los múltiples trabajos sobre SCT, no se dispone de estudios sólidos que avalen la eficacia de los diferentes tratamientos; tampoco se han comparado las diferentes op-ciones terapéuticas actuales, por lo que la utilidad práctica de los distintos tratamientos sigue estando en discusión33.

En cuanto al inicio, tradicionalmente se ha propuesto co-mo primera medida tratar correctamente la enfermedad de base si la hubiera34, así como evitar las actividades o postu-ras forzadas de la mano que desencadenen o aumenten los síntomas. Con este fin, se utilizan las muñequeras metacar-pianas con férula (fig. 9)35, que pueden limitar las activida-des que contribuyen a elevar la presión dentro del túnel car-piano al mantener la muñeca en posición neutra. Sus principales efectos son el acortamiento del período sintomá-tico y la mejoría de las parestesias nocturnas36.

Medidas físicasUn estudio aleatorizado de una revisión sistemática del 200337 demostró que el tratamiento con férula de inmovili-zación nocturna mejoraba significativamente los síntomas en relación con los pacientes sin tratamiento. Se recomienda el uso de la misma por la noche, y todo el tiempo que se nece-site durante el día, con el objetivo de inmovilizar la muñeca y permitir la realización de las actividades de la vida diaria y laboral. Se realizó también un seguimiento durante 6 sema-nas, apreciándose diferencias significativas a favor del uso continuo de la férula, en comparación con el uso exclusiva-mente nocturno. En una revisión sistemática del 2008, se analizaron 2 ensayos aleatorizados que compararon la efica-cia del tratamiento quirúrgico frente al tratamiento mediante férulas, concluyendo que existe una mayor eficacia de la ci-rugía tanto a corto como a largo plazo38,39.

Tratamiento farmacológicoEn cuanto al tratamiento farmacológico40, una revisión siste-mática41 halló un ensayo clínico aleatorizado que demostró beneficio no significativo para el uso de antiinflamatorios no esteroideos. En dicho ensayo, se compararon placebo, diuré-

Otros signos menos conocidos que se han propuesto para diagnosticar del STC son:

pregunta de ¿qué hace usted con la mano cuando los sínto-mas están peor?, responde que agitar la mano de igual forma que lo hace para bajar un termómetro.

de presión en el brazo con una presión superior a la sistólica durante 60 segundos. Se considera positiva si reproduce pa-restesias en la zona del nervio mediano.

Actualmente, en la exploración física, los 3 signos más útiles para orientar el diagnóstico del STC son el diagrama

el examen de fuerza del pulgar, siendo incluso superiores al signo de Tinel y el signo de Phalen.

Para confirmar o descartar la presencia de STC y valorar el grado de afectación del nervio mediano (afectación leve, moderada o severa), se realizan estudios electrodiagnósticos (EED), que principalmente son: un estudio neurofisiológico consistente en electromiograma (EMG) y un estudio de la velocidad de conducción nerviosa. La velocidad de conduc-ción nerviosa es una prueba que estudia la velocidad de las señales eléctricas a través del nervio mediante la colocación de electrodos de superficie (semejantes a los que se usan pa-ra realizar un electrocardiograma), que se colocan sobre la piel en la distribución del trayecto del nervio mediano. La distancia entre los electrodos y el tiempo que tardan los im-pulsos eléctricos en viajar entre los electrodos se usa para determinar la velocidad de las señales nerviosas. Esta prueba se considera muy útil para apoyar el diagnóstico de STC, evaluar su gravedad y descartar otras anomalías tales como polineuropatía, plexopatía y radiculopatía29.

Con frecuencia, el EMG, que consiste en el registro de la actividad eléctrica muscular a partir de la colocación de agu-jas dentro de los músculos, se realiza al mismo tiempo que la velocidad de conducción nerviosa. No obstante, la validez del EMG sigue debatiéndose en la actualidad, ya que en una revisión sistemática se encontró que su especificidad para el diagnóstico era muy elevada (95-100%), pero la sensibilidad era baja y muy variable entre los diferentes estudios analiza-dos (47-84%), concluyendo, por tanto, la existencia de mu-chos falsos negativos.

La normalidad de los EED no descarta en absoluto la en-fermedad, porque no son lo suficientemente sensibles y por-que puede existir una significativa variabilidad en el método electrofisiológico seguido30. De hecho, ante una clínica y una evolución muy sugestivas, la normalidad de los EED no debe privar al paciente de un tratamiento adecuado30.

En una revisión sistemática31 de estudios prospectivos, la sensibilidad de los EED para diferentes casos de STC osciló entre 56-85%, mientras que la especificidad varió entre el


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Respecto al uso de gabapentina, en la actualidad se dispo-ne únicamente de un estudio prospectivo de baja calidad, en el cual se trataba a pacientes diagnosticados de STC median-te EMG, con gabapentina a dosis de 1.800 mg/día durante 6 meses, concluyéndose la eficacia de esta en cuanto a dis-minución del dolor y mejoría de la intensidad de los sínto-mas en el 84% de los casos43.

Corticoides oralesEn cuanto al uso de corticoterapia oral frente a placebo, se realizó una revisión sistemática de 3 estudios aleatorizados de alta calidad metodológica que comparaban la eficacia de esta frente al placebo42-44. En todos ellos, se constató una mejoría estadísticamente significativa a las 2 semanas de tra-tamiento con prednisona oral. Solo en 2 estudios la mejoría clínica se prolongó durante 4 semanas, y en un solo estudio persistió hasta las 8 semanas. Sin embargo, la eficacia de los corticoides orales es menor que la de las infiltraciones loca-les de corticosteroides45.

Infiltraciones locales de glucocorticoidesEl tratamiento mediante las infiltraciones locales de gluco-corticoides (ILG) (fig. 10) se utiliza de forma tradicional en los pacientes con STC de afectación leve a moderada, de cor-ta evolución y que no han mejorado tras tratamiento con féru-las y consejos posturales. Actualmente, es una de las opcio-nes terapéuticas más accesibles y más comunes en la práctica clínica. Su mecanismo de acción consiste en la disminución de la inflamación de los tejidos circundantes al nervio media-no para recuperar la funcionalidad de la mano afectada. La inyección del corticosteroide se realiza por el lado cubital del tendón del músculo palmar menor, a 1 cm proximal al plie-gue de la muñeca. La aguja subcutánea se introduce posicio-nada en unos 30-45° sobre el eje horizontal del brazo, a unos 10-15 mm, sin profundizar demasiado por el posible riesgo de lesionar el nervio. Como norma general, salvo el riesgo mencionado, suelen ser seguras y con escasos efectos adversos.

Entre las complicaciones más comunes destacan:

– Peligro de infección local, de ahí que siempre sea obli-gatoria una adecuada asepsia y antisepsia.

– Roturas tendinosas, sobre todo, en caso de infiltraciones repetidas.

– Lesión del nervio mediano.-

costeroides, como hiperglucemia e hipertensión arterial. Aunque son más frecuentes en el uso de corticoterapia oral, también pueden producirse por las ILG.

Las ILG proporcionan alivio sintomático a corto plazo (de 1 a 3 meses), en comparación con el placebo44-48.

ticos (triclorometiazida 2 mg), antiinflamatorios no esteroi-deos (tenoxicam 20 mg) y prednisona oral 20 mg. Estas me-dicaciones se administraron vía oral durante 4 semanas, excepto en el caso de la prednisona, que a partir de la segun-da semana, se administró a días alternos. El estudio concluyó que ninguno de los 3 primeros grupos mostraba diferencias significativas, salvo el grupo tratado con glucocorticoides orales, en el que sí se evidenció una mejoría sintomática esta-dísticamente significativa. Tampoco resultó beneficioso de forma significativa el uso de vitamina B6

42.

A

B C

DolorParestesiasEntumecimientoDisminución dela sensibilidad

Figura 8. Diagrama de Katz. Diagrama manual de síntomas para el

síndrome del túnel carpiano28.

Figura 9. Férula volar de muñeca en posición neutra hasta la punta

de los dedos35.


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Movilización de los huesos del carpo y de la articulación de la muñecaHay datos limitados pero suficientes para concluir que no existe beneficio significativo a corto plazo en cuanto a la re-misión del dolor o mejoría de la funcionalidad de la mano.

Práctica de yogaSolo se dispone de un estudio aleatorizado53 que demostró que los pacientes que realizaban ejercicios posturales de yo-ga mejoraron significativamente frente a los pacientes trata-dos con férulas o a los no tratados.

Ejercicios de deslizamiento del nervio mediano y tendinosoSe basan en restaurar el movimiento normal del nervio me-diano y aumentar la tensión mecánica. Un estudio aleatori-zado comprobó que no presentaba una eficacia superior al uso de tratamiento con férulas sin ejercicios asociados54,55. En otro estudio56 se comparó la eficacia de un programa de rehabilitación establecido frente a un programa de ejercicios domésticos en pacientes que ya habían sido intervenidos de STC; en la valoración que se realizó al mes y a los 3 meses de seguimiento, no se evidenciaron diferencias clínicas esta-dísticamente significativas entre ambos grupos, aunque sí se observó que en el tratado con rehabilitación pudo incorpo-rarse antes al trabajo.

Terapias de ultrasonido y la estimulación eléctricaHan sido utilizadas en la recuperación posterior en los casos de lesiones nerviosas y tendinosas57. El ultrasonido se usa para promover la cicatrización de los tejidos blandos me-diante la administración transdérmica de dosis de ultrasono-terapia continua con intensidades oscilantes entre 0,5 y 1,5 W/cm2. En la gama de menor intensidad, el ultrasonido induce cambios en la permeabilidad celular, denominados “microcorrientes”, que incitan una mejoría en la respuesta de curación. En el rango superior de intensidad, el ultraso-

Recientemente, se han realizado estudios que han com-parado la eficacia de los resultados de la cirugía y de las ILG en pacientes con STC primarios no complicados. En un ensayo clínico realizado en Cataluña44, abierto, contro-lado y aleatorizado, se incluyeron 163 casos con diagnósti-co clínico y neurofisiológico de STC primario no compli-cado. Se recogió el grado de afectación subjetiva mediante escalas analógicas visuales para 3 dominios de síntomas: grado de incapacidad autopercibida, dolor y parestesias nocturnas. Se realizaron revisiones clínicas a los 3, 6 y 12 meses del tratamiento asignado. En el análisis por inten-ción que se debe tratar en el seguimiento a los 3 meses, el 94% del grupo que recibió ILG y el 75% del grupo someti-do a cirugía alcanzaron una respuesta ≥ 20% en el domi-nio de la parestesias nocturnas (p = 0,001). A los 6-12 me-ses, el porcentaje de respondedores fue del 85,5% frente al 76,3% (p = 0,163) y del 69,9% frente al 75% (p = 0,488) para ambos grupos. En conclusión, los datos obtenidos su-girieron que ambos tratamientos (ILG y cirugía) se consi-deran efectivos para el alivio de los síntomas de STC pri-mario no complicado, que la mejoría se mantiene a los 12 meses de tratamiento y que la ILG es una excelente alter-nativa a la cirugía.

CirugíaLa cirugía descompresiva se suele indicar cuando el STC no responde al tratamiento conservador, cuando existen lesiones neurológicas persistentes o prolongadas (duración > 6 meses) o en casos de atrofia muscular49. Se recomienda no de-morar la cirugía en caso de atrofia de la eminencia tenar o alteración del potencial evocado motor en el EMG. La ciru-gía descompresiva es un tratamiento muy eficaz para el STC. La técnica tradicional consiste en la realización de una incisión en el retináculo flexor para aliviar la compresión del nervio mediano.

Aparte de la cirugía descrita, también existen técnicas en-doscópicas de liberación con abordaje limitado y control de liberación mediante visualización indirecta50-52. La única di-ferencia relevante entre ambos procedimientos es la superio-ridad de la técnica endoscópica frente a la cirugía descom-presiva en la disminución de la cicatriz posoperatoria y el aumento de fuerza en las revisiones posteriores; sin embar-go, y como desventaja, cabe destacar que la lesión yatrogé-nica del nervio mediano es 3 veces más frecuente con la en-doscopia que con la cirugía abierta. La causa más común de fracaso de la cirugía es la liberación incompleta del retinácu-lo flexor, sobre todo en su porción distal, con una incidencia que oscila entre 0,3 y 3% y aumenta en el contexto de STC grave.

Otras opciones terapéuticas de menor eficaciaSe han realizado ensayos para estudiar la eficacia de otras opciones terapéuticas como:

Figura 10. Maniobra de infiltración local con glucocorticoides en el

síndrome del túnel carpiano.


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la evidencia limitada sugiere que es una medida eficaz para el alivio sintomático a corto plazo.

El STC también puede desarrollarse durante el embara-zo9, habitualmente durante el tercer trimestre de gestación, con la recomendación como primera opción del uso de féru-la nocturna. En la mayoría de los casos, los síntomas suelen resolverse de forma progresiva tras el parto, la descompre-sión quirúrgica raramente está indicada.

¿Cuándo se debe derivar?

Aunque tanto la orientación diagnóstica como el manejo te-rapéutico de esta patología son en la mayoría de los casos competencia del médico de atención primaria, se debe deri-var al paciente al segundo nivel asistencial (atención espe-cializada) en las siguientes circunstancias:

ticas.-

vador, para que se valore la opción de descompresión quirúr-gica.

-gica se recomienda como primera opción.

nido aumenta la temperatura y la elasticidad de los tejidos y disminuye el dolor y la viscosidad de los mismos58. Una revisión sistemática aportó un análisis de datos agrupados de 2 ensayos con 63 participantes, en el cual se observó que el tratamiento con ultrasonido durante 2 semanas no resultó beneficioso de forma significativa, y en cambio, el segundo ensayo mostró que el uso de ultrasonidos durante 7 semanas sí se asoció a una mejoría significativa de los síntomas con una duración del beneficio de hasta 6 meses.

LaserterapiaActualmente, se han publicado dos ensayos clínicos aleatori-zados que valoraron su eficacia frente a placebo58-59, y en el primer ensayo58 sí se apreció mejoría sintomática en la ex-ploración física del grupo tratado con láser respecto al place-bo; sin embargo, en el segundo ensayo59 no se encontraron diferencias significativas entre los grupos de laserterapia y placebo.

Situaciones especiales

Existen situaciones especiales como los pacientes con he-patopatía, en los cuales en caso de desarrollar STC, se reco-mienda uso de férula nocturna como primera opción, ya que

Infiltración local con corticoides No mejoría

No mejoría

Tratamiento conservador:-Reposo de la mano

-Férula nocturna-AINE

Casos graves

Tratamiento quirúrgico

Casos leves-moderados

Tratamiento de factores asociados

Tratamiento del STC

Derivación al segundo nivel

Pruebas concluyentes

Diagnóstico de STC secundario

Pruebas no concluyentes

Análisis, electromiograma, estudio radiológico en casos postraumáticos,RMN y ecografía si precisa

Solicitar electromiograma

Sospecha de STC secundario Sospecha de STC primario

Síntomas sospechosos de síndrome de túnel carpiano

Anamnesis y exploración física

Figura 11. Algoritmo diagnóstico-terapéutico del síndrome del túnel carpiano.

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; RMN: resonancia magnética nuclear; STC: síndrome del túnel carpiano.


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