ACTUALIZACIÓN EN ANTICOAGULACIÓN - … · Alto Riesgo hemorrágico. • Terapia puente 6. Cambio de ACODs a AVK y/o HBPM. 7. Nuevas herramientas de anticoagulación. Portal del

ACTUALIZACIÓNENANTICOAGULACIÓN

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Sº.HEMATOLOGÍAYHEMOTERAPIA

ÍNDICE1.  Introducción.

2.  Estratificacióndelriesgotrombóticoyriesgohemorrágico.

3.  Recomendacionesenmínimoriesgosangrado.

4.  Recomendacionesenmoderado/altoriesgosangrado.

•  AVKsFA/ETEVbajoyaltoriesgo.

•  AVKprótesisvalvularbajoyaltoriesgo.

5.  RecomendacionesperioperatoriasACODs

•  BajoRiesgohemorrágico.AltoRiesgohemorrágico.

•  Terapiapuente

6.  CambiodeACODsaAVKy/oHBPM.

7.  Nuevasherramientasdeanticoagulación.PortaldelPaciente


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�  Elmanejoperioperatoriodelospacientesanticoaguladosesproblemático

�  ACODsnoprecisanmonitorizaciónlaboratorio-àventajasobreAVK.

�  Necesarioestratificar:

¡  Riesgotrombótico.Ausenciadeescalasderiesgovalidadas.¡  Riesgohemorrágicodelprocedimiento.Dependedemúltiplesfactores¡  Funciónrenal

TerapiaPuente:Introducción


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ü  Evaluarelriesgotrombóticosisesuspendeeltratamientoanticoagulante

ü  Evaluarelriesgohemorrágicodelaintervenciónquirúrgica

ü  Evaluareltipodefármacoanticoagulante

ü  Establecerunarecomendaciónindividualizadaenfuncióndeambosriesgosysilacirugíaeselectivaonodiferible


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Estratificacióndelriesgotrombótico

RIESGOTROMBÓTICO PROTESISVALVULAR FIBRILACIÓN

AURICULAR(FA) ETEV

ALTO1

•  VálvulaMitral•  Aórticabolaodisco•  AIToictusreciente(<6

meses)•  Complicaciones

tromboembólicas

•  CHADS2VASc>4•  IctusoAIT•  Enfermedad

valvularreumática

•  ETEVreciente(<3m)•  ETEVrecurrente•  Trombofiliasevera2

MODERADO

•  PrótesisAobicúspideyunodelossiguientes:

-  IctusoAITprevio,-  FA,HTA,DM,ICC,-  Edad<75años

•  CHADS2VASc2-3

•  ETEV3-12m•  ETEVycáncer

activo(6m)•  Trombofiliano

severa3

BAJO •  PrótesisAobivalvularsinFAysinfactoresictus

•  CHADS2VASc<2 •  ETEV>12mysinotrofactorriesgo


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Estratificacióndelriesgosangrado


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�  Noseprecisainterrumpireltratamientoanticoagulante.�  Avisardelatomadeanticoagulantesparahemostasialocaladecuada.

Procedimientosdemínimoriesgosangrado


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TratamientoconAVK�  RealizarINRenlas72hprevias,ysielpacienteestáenrango(siempre

INR<3)noesnecesariorealizarajustededosis.�  PreferibleINR≈2,(podemosdisminuirpuntualmenteladosisde

anticoagulanteeldíaprevio).


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TratamientoconAVK�  RealizarINRenlas72hprevias,ysielpacienteestáenrango(siempre

INR<3)noesnecesariorealizarajustededosis.�  PreferibleINR≈2,(podemosdisminuirpuntualmenteladosisde

anticoagulanteeldíaprevio).

TratamientoconACODs�  Pocaexperiencia�  Estudiosrecientessugierenqueprocedimientosdiagnósticosinvasivos/

quirúrgicospuedenrealizarsesininterrupcióndeestos(pocaevidencia).�  Recomendación:suspenderelfármacoeldíadelprocedimientopara

evitarelefectodelpicoqueocurreentre1-3horastraslatoma.�  Reanudarelmismodíaosiguienteenfuncióndelaposologíadelmismo.


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�  Terapiapuenteperioperatoriaconllevaunincrementosignificativodesangradomayor�  Lamayoríadelospacientesquenoutilizanterapiapuentenopresentanuna

mayorincidenciaeneventostrombóticos

�  Recomendaciónválidaàdejarlaterapiapuenteparapacientesconaltoriesgotrombótico(especialmenteprótesisvalvulares),individualizandoenfuncióndelprocedimientoelesquemaaseguir.

�  Basadoen2acciones:¡  SuspensióndeanticoagulanteoralyadministracióndeHBPMlosdíasprevios;¡  ReiniciaranticoagulaciónconHBPMadosisterapéutica/intermediasenfunciónde

lahemostasia,asícomoelanticoagulanteoraldeformaprecoz.

�  Diferenciamosdosgruposdepacientesqueconllevanunmanejodiferente:lospacientesconprótesisvalvularcardiaca,ylosquetienenFANVy/oETEV.

Procedimientosdemoderado/altoriesgosangrado


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Terapiapuente:AVK

BajoRiesgo

PRÓTESISVALVULARETEV/FA

AltoRiesgo

BajoRiesgo

AltoRiesgo

TERAPIAPUENTE


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TERAPIAPUENTE

BajoRiesgo

ETEV/FA �  Día-3:SuspendereltratamientoconSintrom®(siwarfarinasuspender5días).

�  Día-2:NotomarSintrom®�  Día-1:NotomarSintrom®�  Díadelprocedimiento:-RealizarINRcontrolàdebeser<1.5.

�  Día+1ysucesivos:-ReiniciarSintrom®segúnpautaprevia+/-HBPM.-4ºdía:ControlINRyajustepauta.

Terapiapuente:AVK


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TERAPIAPUENTE

AltoRiesgo

ETEV/FA�  Día-3:SuspenderSintrom®(siwarfarina,5díasantes).

�  Día-2:iniciarHBPMadosisde1mg/kg/12h�  Día-1:únicamenteunadosisdeHBPM:1mg/kg/24h,porla

mañana.

�  Díadelprocedimiento:-Noponerheparina(debenpasaralmenos24h).-RealizarINRdecontrol,quedebeser<1.5.

�  Día+1ysucesivos:-ReiniciarSintrom®(pautaprevia)12-24htrasprocedimiento.-Mantenertratamientoconheparina(adosisprofiláctica/intermedia/terapéuticasegúnriesgohemorrágicodelprocedimiento*)yhastaalcanzarINRenrango

Terapiapuente:AVK


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Terapiapuente:AVK

BajoRiesgo

PRÓTESISVALVULARETEV/FA

AltoRiesgo

BajoRiesgo

AltoRiesgo

TERAPIAPUENTE


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Terapiapuente:AVK

PRÓTESISVALVULAR

BajoRiesgo

TERAPIAPUENTE

�  Día-3:SuspendereltratamientoconSintrom®(siwarfarinasuspender5días).

�  Día-2:NotomarSintrom®�  Día-1:NotomarSintrom®�  Díadelprocedimiento:-RealizarINRcontrolàdebeser<1.5.

�  Día+1ysucesivos:-ReiniciarSintrom®segúnpautaprevia+/-HBPM*

(mantenerhastaINR>1,9)-4ºdía:ControlINRyajustepauta.


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Terapiapuente:AVK

PRÓTESISVALVULAR

AltoRiesgo

TERAPIAPUENTE

�  Día-3:SuspenderSintrom®(siwarfarina,5díasantes).

�  Día-2:iniciarHBPMadosisde1mg/kg/12h�  Día-1:únicamenteunadosisdeHBPM:1mg/kg/24h,porla

mañana.

�  Díadelprocedimiento:-Noponerheparina(debenpasaralmenos24h).-RealizarINRdecontrol,quedebeser<1.5.

�  Día+1ysucesivos:-ReiniciarSintrom®(pautaprevia)12-24htrasprocedimiento.-Mantenertratamientoconheparina(adosisprofiláctica/intermedia/terapéuticasegúnriesgohemorrágicodelprocedimiento)yhastaalcanzarINRenrango


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RECOMENDACIONESPARAELMANEJOPERIOPERATORIODELOSACODs

Ø  Evaluacionesimprescindibles:o  Evaluarriesgohemorrágicodelaintervencióno  Funciónrenalo  Conocercuándoseadministrólaúltimadosis


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Ø  Recomendaciónencirugíaprogramada:

o  Esperaralmenos24horasencasoderiesgohemorrágicobajo.o  48horasencasoderiesgohemorrágicomoderado-alto.

Ø  Recomendaciónencirugíaurgente:

o  Esperaralmenos12htraslaultimadosissiesposibleo  Optarhabitualmenteporanestesiageneral.


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Ø  Recomendaciónencirugíaprogramada:

o  Esperaralmenos24horasencasoderiesgohemorrágicobajo.o  48horasencasoderiesgohemorrágicomoderado-alto.

Ø  Recomendaciónencirugíaurgente:

o  Esperaralmenos12htraslaultimadosissiesposibleo  Optarhabitualmenteporanestesiageneral.

Ø  Encasodehemorragiaconriesgovital,valoraradministracióndeantídoto:o  Idarucizumabparadabigatráno  ComplejoProtombínicooFVIIa(parainhibidoresdelFXaquenotienenantídoto.

Riesgotrombótico.

Ø  ReanudartratamientoconACODstrascirugía,tanprontocomoseaposible,siemprequesehayaestablecidounaadecuadahemostasia.


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MANEJOPERIOPERATORIOACODs:Bajoriesgohemorrágico


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Rivaroxabán

MANEJOPERIOPERATORIOACODs:Altoriesgohemorrágico

Apixabán Dabigatrán


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Rivaroxabán



Funciónrenal(ACrenml/min.)

Riesgoestándardehemorragia

Altoriesgodehemorragiaocirugíamayor

ACr>30ml/min 24horas 48horas

ACr<30ml/min 48horas 4días


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Rivaroxabán




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Rivaroxabán



Función renal (ACr en ml/min.)

Riesgo estándar de hemorragia

Alto riesgo de hemorragia o cirugía

mayor

> 80 24h antes 2 días antes

> 50 a ≤ 80 1-2 días antes 2-3 días antes

> 30 a ≤ 50 2-3 días antes (48h) 4 días antes

≤ 30 2-5 días antes Más de 5 días


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�  Pacientesconriesgoaltohemorrágico.

�  Pacientesconelevadoriesgotrombótico.

�  Pacientes con ACr<50ml/min. para asegurar la eliminacióncorrectadelfármaco.

�  Aquellos pacientes con riesgo hemorrágico moderado según laintervención,peroconcomorbilidadesasociadas.

TerapiapuenteenACODs


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�  Pacientesconriesgoaltohemorrágico.

�  Pacientesconelevadoriesgotrombótico.

�  Pacientes con ACr<50ml/min. para asegurar la eliminacióncorrectadelfármaco.

�  Aquellos pacientes con riesgo hemorrágico moderado según laintervención,peroconcomorbilidadesasociadas.

TerapiapuenteenACODs


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Modificacióndeltratamientoanticoagulante

CambiosdeACODsconHeparina


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Rivaroxabán Apixabán Dabigatrán


CambiosdeACODsconAVK


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Ø  PasodeRivaroxabánaAVK:ü  MantenersimultáneamenteRivaroxabányelAVKhastaINR≥2.ü  INR debe determinarse 24 horas después de la toma de

Rivaroxabánysiempreantesdelasiguientedosis(falsoINR*).ü  Si hay que suspender Rivaroxabán de forma urgente puede

emplearseHBPMhastaqueelINRsea>2.

Ø  PasodeAVKaRivaroxabán:ü  IniciarRivaroxabáncuandoelINRseaproximea2*.ü  EnictusyemboliasistémicadeberáinterrumpirseeltratamientoconAVK

einiciarRivaroxabáncuandoINRsea<3*.ü  EnTVPyenlaprevencióndeTV/EPelcambioconINR<2.5


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Ø  PasodeRivaroxabánaAVK:ü  MantenersimultáneamenteRivaroxabányelAVKhastaINR≥2.ü  INR debe determinarse 24 horas después de la toma de

Rivaroxabánysiempreantesdelasiguientedosis(falsoINR*).ü  Si hay que suspender Rivaroxabán de forma urgente puede

emplearseHBPMhastaqueelINRsea>2.

Ø  PasodeAVKaRivaroxabán:ü  IniciarRivaroxabáncuandoelINRseaproximea2*.ü  EnictusyemboliasistémicadeberáinterrumpirseeltratamientoconAVK

einiciarRivaroxabáncuandoINRsea<3*.ü  EnTVPyenlaprevencióndeTV/EPelcambioconINR<2.5


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Rivaroxabán Dabigatrán



Apixabán

Ø  CambiodeApixabánaAVK

ü  Mantener simultáneamente Apixabán y el AVK durante 48 horasdespuésdeladosisdeAVK.

ü  Después de 48 horas realizar INR, antes de la siguiente dosis deApixabán,ymantenerlaterapiasimultáneahastaINR≥2.

Ø  PasodeAVKaApixabán:

ü  SuspenderAVKycomenzarconApixabancuandoelINR<2.


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Rivaroxabán Apixabán



Ø  DabigatránaAVK(vaadependerdelafx.renal):

ü  ACr>50ml/min:iniciarelAVKdosdíasantesdesuspenderdabigatrán.(siwarfarina3díasantes)

ü  ACr31-50ml/min:iniciarelAVKundíaantesdesuspenderdabigatrán(warfarina2díasantes).

ü  ACr<30ml/min:suspenderdabigatrán,efectuarcontrola las24horasdeestudiodehemostasiaysielcocientedelTTPAratio<2iniciarAVK.

Ø  PasodeAVKaDabigatrán:

ü  SuspenderAVKycomenzarcondabigatráncuandoINR<2.

Dabigatrán


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Rivaroxabán Apixabán



Ø  DabigatránaAVK(vaadependerdelafx.renal):

ü  ACr>50ml/min:iniciarelAVKdosdíasantesdesuspenderdabigatrán.(siwarfarina3díasantes)

ü  ACr31-50ml/min:iniciarelAVKundíaantesdesuspenderdabigatrán(warfarina2díasantes).

ü  ACr<30ml/min:suspenderdabigatrán,efectuarcontrola las24horasdeestudiodehemostasiaysielcocientedelTTPAratio<2iniciarAVK.

Ø  PasodeAVKaDabigatrán:

ü  SuspenderAVKycomenzarcondabigatráncuandoINR<2.

Dabigatrán


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•Autonomía:ManejodelCoaguChek®:Posibilidadde:-Llevarloacualquierlugar-Utilizarlosiemprequesenecesite.

•FacilidadUso:Lamayoríadepacientessoncapacesderealizarelautocontrol.•Mayoradherenciaaltratamiento:Elpacientetomacorresponsabilidadensutratamientoyhacequehayauncumplimientomayor.•Mejorcalidaddevidaymenoscostesparaelpaciente:Seevitandesplazamientosregularesalaunidaddecontrol,absentismolaboral,menosingresoshospitalarios,etc.

VentajasdelTelecontroldelTAO


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•Fiabilidad:Excelentecorrelaciónconellaboratoriocentral.•Medicionesmásfrecuentes:Garantizaunmejorseguimiento.Setraduceenun%mayordevaloresdeINRdentroderangoterapéutico,minimizacióndeefectosadversosypermiteajustareltratamientoenpocosminutos,aumentandosueficacia.•Beneficioclínico•Disminucióndelapresiónasistencialenloscentros•Reduccióndecostessanitariosdirectosglobales

VentajasdelTelecontroldelTAO(II)

Dossonlasrazonesmásimportantes:seguridadylacomodidad.


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Inclusiónentelecontrol1.CriteriosGenerales:

•AlmenostresmesesdesdeeliniciodeltratamientoenTAO.•Compromisoconlascaracterísticasdelprograma:realizacióndecontrolesyaceptacióndeloscalendariosparaelseguimiento.•Entendertratamientoanticoagulanteyriesgos,tenerlasuficientedestrezamanualyagudezavisualparamanejarelcoagulómetroysuperarelcursodeformación.

2.CriteriosClínicosdeinclusión:•PacientesenTAOdeformacrónica•Pacientesconvariabilidadderesultados:mayorriesgocomplicaciones.•Pacientesconhistorialdecomplicacionestromboembólicasgraves•Pacientesdealtoriesgo

3.CriteriosSocialesdeinclusión:

•Laedadnoesunfactordeexclusión.Tampoconiveleducativo.Motivación•Pacientesinfantiles•Pacientesconproblemasdeaccesibilidadgeográficaasucentrosanitario•Pacientesconmovilidadgeográficahabitual,yaseaportrabajoopordesplazamientofamiliarovacacional


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ü  Ayudarenlaselecciónindividualdelospacientesqueaceptenvoluntariamentesuinclusiónenelprograma

ü  Organizarlaformacióndelospacientes*(aprox.1h).FirmarCI:

o  Formaciónsobreeltelecontrol,anticoagulantequetomaycuidados/recomendaciones(interaccionesfármacos,alimentos,¿quéhacer?…)

o  Casosprácticos:todoslospacientesharánunadeterminaciónyunadosificaciónconlaayudadelpersonalformador.

ü  Verificarenelmanejoyfacilitarelmaterialnecesariopararealizarlasautodeterminaciones(aparatoytiras),asícomoexplicarlaherramientainformáticayverificarsubuenfuncionamiento

ü  Darinformaciónalospacientesy/osolucionardudastelefónicasovíamail.ü  Colaborarenlarealizacióndeevaluacionessemestralesalospacientespara

revisarresultadosydosificacióndelfármaco

PersonalEnfermería


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ServiciosNoPresenciales

UNAVEZELPACIENTEMETARESULTADODEINR

Circuitoinformático


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CUANDOPAUTEMOSTRATAMIENTOENTAONET®,ELDOCUEMENTOPASAALPORTALDELPACIENTEQUELOVECOMOUNINFORME

Circuitoinformático


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ServiciosNoPresencialesTELECONTROL


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