Actualización en: Correlación de Técnicas Radiológicas y ... · Actualización en: Correlación de Técnicas Radiológicas y de Medicina Nuclear en el Aparato Urinario 7 Presentación,

Actualización en: Correlación de Técnicas Radiológicas y de Medicina Nuclear en el

Aparato Urinario

Título original: Actualización en: Correlación de Técnicas Radiológicas

y de Medicina Nuclear en el Aparato Urinario

Autores: Juan de Dios Escribano Lázaro, T.S.S. de Imagen para el Diagnóstico

Antonio López Gutiérrez, T.S.S. de Imagen para el Diagnóstico

Andrés José Jiménez Albaladejo, T.S.S. de Imagen para el Diagnóstico

y T.S.S. de Medicina Nuclear

Edita e imprime: FESITESS ANDALUCÍA

C/ Armengual de la Mota 37

Oficina 1

29007 Málaga

Teléfono/fax 952 61 54 61

www.fesitessandalucía.es

Diseño y maquetación: Alfonso Cid Illescas

Edición Noviembre 2011

ÍNDICE

UNIDAD DIDÁCTICA I PRESENTACIÓN Y METODOLOGÍA DEL CURSO 5 1.1 Sistema de Cursos a distancia 7 1.2 Orientaciones para el estudio 8 1.3 Estructura del Curso 9

UNIDAD DIDÁCTICA II ANATOMOFISIOLOGÍA Y PATOLOGÍA DEL APARATO URINARIO 13 2.1 Anatomía del Aparato Urinario 15 2.2 Fisiología Renal 20 2.3 Patologías más importantes del Aparato Urinario 22

UNIDAD DIDÁCTICA III ESTUDIO EN RADIODIAGNÓSTICO 39 3.1 Estudio Radiológico del Aparato Urinario 41 3.2 Estudio mediante TAC y Ecografía 57

UNIDAD DIDÁCTICA IV ESTUDIO EN MEDICINA NUCLEAR 69 4.1 Aplicaciones de la Medicina Nuclear en Nefrología Y Utrología 71

CUESTIONARIO 93

UNIDAD DIDÁCTICA I PRESENTACIÓN Y METODOLOGÍA DEL CURSO

Actualización en: Correlación de Técnicas Radiológicas y de Medicina Nuclear en el Aparato Urinario

7

Presentación, normas y procedimientos de trabajo. Introducción

Antes de comenzar el Curso, es interesante conocer su estructura y el método que se ha de seguir. Este es el sentido de la presente introducción.

Si usted no conoce la técnica empleada en los Cursos a Distancia, le recomendamos que lea atentamente los epígrafes siguientes, los cuales le ayudarán a realizar el Curso en las mejores condiciones. En caso contrario, sólo tiene que seguir los pasos que se indican en el siguiente índice:

Presentación

1. Sistema de Cursos a Distancia

En este apartado aprenderá una serie de aspectos generales sobre las técnicas de formación que se van a seguir para el estudio.

2. Orientaciones para el estudio.

Se dan una serie de recomendaciones generales para el estudio y las fases del proceso de aprendizaje propuesto por el equipo docente.

3. Estructura del Curso

Mostramos cómo es el Curso, las Unidades Temáticas de las que se compone, el sistema de evaluación y cómo enfrentarse al tipo test.

1.1 SISTEMA DE CURSOS A DISTANCIA

1.1.1 RÉGIMEN DE ENSEÑANZA La metodología de Enseñanza a Distancia, por su estructura y concepción, ofrece un ámbito de

aprendizaje donde pueden acceder, de forma flexible en cuanto a ritmo individual de dedicación, estudio y aprendizaje, a los conocimientos que profesional y personalmente le interesen. Tiene la ventaja de estar diseñada para adaptarse a las disponibilidades de tiempo y/o situación geográfica de cada alumno. Además, es participativa y centrada en el desarrollo individual y orientado a la solución de problemas clínicos.

La Formación a Distancia facilita el acceso a la enseñanza a todos los Técnicos

Especialistas/Superiores Sanitarios.

1.1.2 CARACTERÍSTICAS DEL CURSO Y DEL ALUMNADO AL QUE VA DIRIGIDO

Todo Curso que pretenda ser eficaz, efectivo y eficiente en alcanzar sus objetivos, debe adaptarse a los conocimientos previos de las personas que lo estudiarán (lo que saben y lo que aún no han aprendido). Por tanto, la dificultad de los temas presentados se ajustará a sus intereses y capacidades.

Un buen Curso producirá resultados deficientes si lo estudian personas muy diferentes de las

inicialmente previstas. Los Cursos se diseñan ajustándose a las características del alumno al que se dirige.

Técnicos Superiores Sanitarios de Imagen para el Diagnóstico

8

1.1.3 ORIENTACIÓN DE LOS TUTORES

Para cada Curso habrá, al menos, un tutor al que los alumnos podrán dirigir todas sus consultas y plantear las dificultades.

Las tutorías están pensadas partiendo de la base de que el aprendizaje que se realiza en esta formación es totalmente individual y personalizado.

El tutor responderá en un plazo mínimo las dudas planteadas a través de correo electrónico exclusivamente.

Diferenciamos para nuestros Cursos dos tipos de tutores:

• Académicos. Serán aquellos que resuelvan las dudas del contenido del Curso, planteamientos sobre cuestiones test y casos clínicos. El tutor resuelve las dudas que se plantean por correo electrónico.

• Orientadores y de apoyo metodológico. Su labor se centrará fundamentalmente en cuestiones de carácter psicopedagógicas, ayudando al alumno en horarios, métodos de trabajo o cuestiones más particulares que puedan alterar el desarrollo normal del Curso. El tutor resuelve las dudas que se plantean por correo electrónico.

1.2 ORIENTACIONES PARA EL ESTUDIO Los resultados que un estudiante obtiene no están exclusivamente en función de las aptitudes que

posee y del interés que pone en práctica, sino también de las técnicas de estudio que utiliza. Aunque resulta difícil establecer unas normas que sean aplicables de forma general, es más conveniente que cada alumno se marque su propio método de trabajo, les recomendamos las siguientes que pueden ser de mayor aprovechamiento.

Por tanto, aún dando por supuestas la vocación y preparación de los alumnos y respetando su propia iniciativa y forma de plantear el estudio, parece conveniente exponer algunos patrones con los que se podrá guiar más fácilmente el desarrollo académico, aunque va a depender de la situación particular de cada alumno y de los conocimientos de la materia del Curso:

• Decidir una estrategia de trabajo, un calendario de estudio y mantenerlo con regularidad. Es recomendable tener al menos dos sesiones de trabajo por semana.

• Elegir el horario más favorable para cada alumno. Una sesión debe durar mínimo una hora y máximo tres. Menos de una hora es poco, debido al tiempo que se necesita de preparación, mientras que más de tres horas, incluidos los descansos, puede resultar demasiado y descendería el rendimiento.

• Utilizar un sitio tranquilo a horas silenciosas, con iluminación adecuada, espacio suficiente para extender apuntes, etc.

• Estudiar con atención, sin distraerse. Nada de radio, televisión o música de fondo. También es muy práctico subrayar los puntos más interesantes a modo de resumen o esquema.

a) Fase receptiva.

• Observar en primer lugar el esquema general del Curso.

• Hacer una composición de lo que se cree más interesante o importante.


9

• Leer atentamente todos los conceptos desarrollados. No pasar de uno a otro sin haberlo entendido. Recordar que en los Cursos nunca se incluyen cuestiones no útiles.

• Anotar las palabras o párrafos considerados más relevantes empleando un lápiz o rotulador transparente. No abusar de las anotaciones para que sean claras y significativas.

• Esquematizar en la medida de lo posible sin mirar el texto el contenido de la Unidad.

• Completar el esquema con el texto.

• Estudiar ajustándose al horario, pero sin imbuirse prisas o impacientarse. Deben aclararse las ideas y fijarse los conceptos.

• Resumir los puntos considerados primordiales de cada tema.

• Marcar los conceptos sobre los que se tengan dudas tras leerlos detenidamente. No insistir de momento más sobre ellos.

b) Fase reflexiva.

• Reflexionar sobre los conocimientos adquiridos y sobre las dudas que hayan podido surgir, una vez finalizado el estudio del texto. Pensar que siempre se puede acudir al tutor y a la bibliografía recomendada y la utilizada en la elaboración del tema que puede ser de gran ayuda.

• Seguir paso a paso el desarrollo de los temas.

• Anotar los puntos que no se comprenden.

• Repasar los conceptos contenidos en el texto según va siguiendo la solución de los casos resueltos.

c) Fase creativa.

En esta fase se aplican los conocimientos adquiridos a la resolución de pruebas de autoevaluación y a los casos concretos de su vivencia profesional.

• Repasar despacio el enunciado y fijarse en lo que se pide antes de empezar a solucionarla.

• Consultar la exposición de conceptos del texto que hagan referencia a cada cuestión de la prueba.

• Solucionar la prueba de cada Unidad Temática utilizando el propio cuestionario del manual.

1.3 ESTRUCTURA DEL CURSO

1.3.1 CONTENIDOS DEL CURSO

• Guía del alumno.

• Temario del curso en PDF, con un cuestionario tipo test.

• FORMULARIO, para devolver las respuestas al cuestionario.

• ENCUESTA de satisfacción del Curso.

1.3.2 LOS CURSOS

Los cursos se presentan en un archivo PDF cuidadosamente diseñado en Unidades Didácticas.


10

1.3.3 LAS UNIDADES TEMÁTICAS

Son unidades básicas de estos Cursos a distancia. Contienen diferentes tipos de material educativo distinto:

• Texto propiamente dicho, dividido en temas.

• Cuestionario tipo test.

• Bibliografía utilizada y recomendada.

Los temas comienzan con un índice con las materias contenidas en ellos. Continúa con el texto propiamente dicho, donde se desarrollan las cuestiones del programa. En la redacción del mismo se evita todo aquello que no sea de utilidad práctica.

El apartado de preguntas test serán con los que se trabajen, y con los que posteriormente se rellenará el FORMULARIO de respuestas a remitir. Los ejercicios de tipo test se adjuntan al final del temario.

Cuando están presentes los ejercicios de autoevaluación, la realización de éstos resulta muy útil para el alumno, ya que:

• Tienen una función recapituladora, insistiendo en los conceptos y términos básicos del tema.

• Hacen participar al alumno de una manera más activa en el aprendizaje del tema.

• Sirven para que el alumno valore el estado de su aprendizaje, al comprobar posteriormente el resultado de las respuestas.

• Son garantía de que ha estudiado el tema, cuando el alumno los ha superado positivamente. En caso contrario se recomienda que lo estudie de nuevo.

Dentro de las unidades hay distintos epígrafes, que son conjuntos homogéneos de conceptos que guardan relación entre sí. El tamaño y número de epígrafes dependerá de cada caso.

1.3.4 SISTEMA DE EVALUACIÓN

Cada Curso contiene una serie de pruebas de evaluación a distancia que se encuentran al final del temario. Deben ser realizadas por el alumno al finalizar el estudio del Curso, y enviada al tutor de la asignatura, con un plazo máximo de entrega para que pueda quedar incluido en la edición del Curso en la que se matriculó y siempre disponiendo de 15 días adicionales para su envío. Los tutores la corregirán y devolverán al alumno.

Si no se supera el cuestionario con un mínimo del 80% correcto, se tendrá la posibilidad de recuperación.

La elaboración y posterior corrección de los test ha sido diseñada por el personal docente seleccionado para el Curso con la intención de acercar el contenido de las preguntas al temario asimilado.

Es IMPRESCINDIBLE haber rellenado el FORMULARIO y envío de las respuestas para recibir el certificado o Diploma de aptitud del Curso.


11

1.3.5 FECHAS

El plazo de entrega de las evaluaciones será de un mes y medio a partir de la recepción del material del curso, una vez pasado este plazo conllevará una serie de gestiones administrativas que el alumno tendrá que abonar.

La entrega de los certificados del Curso estará en relación con la fecha de entrega de las evaluaciones y NUNCA antes de la fecha de finalización del Curso.

1.3.6 APRENDIENDO A ENFRENTARSE A PREGUNTAS TIPO TEST

La primera utilidad que se deriva de la resolución de preguntas tipo test es aprender cómo enfrentarnos a las mismas y evitar esa sensación que algunos alumnos tienen de “se me dan los exámenes tipo test”.

Cuando se trata de preguntas con respuesta tipo verdadero / falso, la resolución de las mismas está más dirigida y el planteamiento es más específico.

Las preguntas tipo test con varias posibles respuestas hacen referencia a conocimientos muy concretos y exigen un método de estudio diferente al que muchas personas han empleado hasta ahora.

Básicamente todas las preguntas test tienen una característica común: exigen identificar una opción que se diferencia de las otras por uno o más datos de los recogidos en el enunciado. Las dos palabras en cursiva son expresión de dos hechos fundamentales con respecto a las preguntas tipo test:

• Como se trata de identificar algo que va a encontrar escrito, no va a ser necesario memorizar conocimientos hasta el punto de reproducir con exactitud lo que uno estudia. Por lo tanto, no debe agobiarse cuando no consiga recordad de memoria una serie de datos que aprendió hace tiempo; seguro que muchos de ellos los recordará al leerlos formando parte del enunciado o las opciones de una pregunta de test.

• El hecho de que haya que distinguir una opción de otras se traduce en muchas ocasiones en que hay que estudiar diferencias o similitudes. Habitualmente se les pide recordar un dato que se diferencia de otros por ser el más frecuente, el más característico, etc. Por lo tanto, este tipo de datos o situaciones son los que hay que estudiar.

Debe tenerse siempre en cuenta que las preguntas test hay que leerlas de forma completa y fijándose en determinadas palabras que puedan resultar clave para la resolución de la pregunta.

La utilidad de las preguntas test es varia:

• Acostumbrarse a percibir errores de conceptos.

• Adaptarse a los exámenes de selección de personal.

• Ser capaces de aprender sobre la marcha nuevos conceptos que pueden ser planteados en estas preguntas, conceptos que se retienen con facilidad.

1.3.7 ENVÍO

Una vez estudiado el material docente, se contestará la encuesta de satisfacción, la cual nos ayudará para evaluar el Curso, corregir y mejorar posibles errores. Cuando haya cumplimentado la evaluación, envíe las respuestas a la dirección indicada.

UNIDAD DIDÁCTICA II ANATOMOFISIOLOGÍA Y PATOLOGÍA DEL APARATO URINARIO


15

2.1 Anatomía del Aparato Urinario 2.1.1 Introducción

El aparato urinario está formado por los riñones, los uréteres, la vejiga y la uretra. Las principales funciones de los riñones son la regulación del equilibrio hidroelectrolítico y la excreción de los productos de desecho del metabolismo proteico. A través de los uréteres, la vejiga y la uretra se evacua la orina que han formado los riñones para eliminar sustancias de desecho.


16

2.1.2 Riñones

Son dos órganos situados en el retroperitoneo, en los canales paravertebrales y sobre el músculo psoas. Se extienden desde D12 hasta L3 aproximadamente. El riñón derecho está situado unos 2 cm más bajo que el izquierdo, debido a la situación del hígado. El tamaño aproximado de los riñones es de unos 10 cm de longitud, 5 cm de ancho y 2,5 cm de grosor. Pesan unos 120 gr. El borde interno del riñón presenta una concavidad llamada hilio renal.

2.1.2.1 Macroscópicamente

El riñón está envuelto por una cápsula fibrosa que se refleja a nivel de los cálices y se continúa hasta la pelvis renal. El parénquima renal tiene dos porciones, una externa denominada corteza y otra interna llamada médula. La corteza tiene unas prolongaciones hacia adentro llamadas columnas de Bertin. Entre dos columnas encontramos la médula con forma piramidal, denominándose pirámides de Malpigio. Al vértice de estas pirámides que se orienta hacia el centro del riñón o seno renal, se le denomina papila renal. Las papilas renales están cubiertas por los cálices menores, que se encuentran en número de 8 a 12 y que desembocan en 3 cálices mayores, que a su vez desembocan en la pelvis renal. La pelvis renal se continúa mediante un conducto llamado uréter.

2.2.2.2 Microscópicamente

Nos encontramos como unidades estructurales del riñón, las nefronas, que serían un acúmulo de tubos con una composición complicada y situados parte en la corteza y parte en la médula. La nefrona comienza en una especie de copa redondeada que se llama cápsula de Bowman, dentro de ésta encontramos un acúmulo de vasos denominado glomérulo. La cápsula de Bowman se continúa con un tubo que describe unas curvas alrededor de ella y que se denomina túbulo contorneado proximal. Este se vuelve recto y se dirige hacia la médula, describe una curva (Asa de Henle) y vuelve a dirigirse hacia los alrededores


17

de la cápsula, haciéndose otra vez sinuoso a este nivel y denominándose entonces túbulo contorneado distal, el cual desemboca en el tubo colector. En cada tubo colector desembocan varias nefronas y este a su vez desemboca a nivel de la papila renal.


18

2.1.3 Uréteres

Un uréter es un tubo muscular estrecho de unos 25 a 30 cm de longitud, que lleva la orina desde la pelvis renal hasta la vejiga. Presenta varias porciones, que son:

- Porción abdominal: baja adosada al músculo psoas y entra en la pelvis a la altura de la bifurcación

de la arteria iliaca primitiva. - Porción pélvica: desciende por delante de los vasos iliacos internos y en la mujer por detrás del

ovario. - Porción intramural: los uréteres atraviesan la pared de la vejiga de forma oblicua por dos orificios

situados en los ángulos laterales del Trígono de Lieutaud, con una separación aproximada de 5 cm.

2.1.4 Vejiga

Es un saco musculomembranoso que se sitúa en el espacio abdominal limitado por el pubis y el recto, en donde se va acumulando la orina que los uréteres vierten, regular y rítmicamente. Cuando está vacía, se describen en ella varias porciones, que son: vértice, base, cara superior y caras infero-laterales.

El vértice queda por detrás de la sínfisis del pubis. La base está orientada hacia abajo y hacia atrás, y está separada del recto por la ampolla del conducto deferente y las vesículas seminales en el hombre y por el útero y la vagina en la mujer. La cara superior está cubierta por peritoneo y está en contacto con asas


19

intestinales o con el útero. Este peritoneo se hunde hacia atrás hasta casi la base de la vejiga y se refleja por encima del recto, formando en el hombre el fondo de saco vesicorrectal y en la mujer el fondo de saco vesicouterino. Detrás de este último habría otro que sería el fondo de saco uterorrectal o fondo de saco de Douglas. Las caras infero-laterales están en contacto con el pubis y los músculos obturador interno y elevador del ano. La capacidad de la vejiga oscila entre 200 y 600 ml.

2.1.5 Uretra

Es el conducto excretor de la vejiga. En el hombre presenta 4 porciones, que son: - Intramural: zona de inserción en la vejiga.

- Prostática: zona que atraviesa la próstata.

- Diafragmática o membranosa: zona que atraviesa el diafragma urogenital.

- Esponjosa: sigue el canal de los cuerpos cavernosos del pene y está rodeada por el cuerpo esponjoso de la uretra.


20

2.2 Fisiología Renal 2.2.1 Introducción

La función principal del riñón consiste en regular el medio interno del organismo para mantenerlo en un estado constante de equilibrio.

El riñón es el principal regulador de todas las sustancias de los líquidos orgánicos y es el responsable del mantenimiento de la homeostasis hidroelectrolítica en el organismo.

Las principales funciones renales son:

- Formación de la orina.

- Regulación del equilibrio hidroelectrolítico.

- Regulación del equilibrio Ácido-Base.

- Excreción de los productos de desecho del metabolismo proteico.

- Función hormonal.

Los riñones representan el 0,5% del peso corporal y reciben el 25% del volumen sanguíneo.

2.2.2 Formación de la orina

La eliminación de los productos de desecho potencialmente tóxicos es la principal función del riñón.

Para eliminar estas sustancias, el riñón forma la orina.

En la formación de la orina hay tres procesos básicos.

1º-Filtración: llevada a cabo en los glomérulos.

2º-Reabsorción.

3º-Secreción: junto a la reabsorción es llevada a cabo en los túbulos contorneados de la nefrona.

Los riñones filtran mucha cantidad de plasma, reabsorben casi todo lo filtrado y eliminan una solución concentrada de desechos metabólicos que llamamos orina.

En el individuo sano los riñones son muy sensibles a las fluctuaciones en la dieta y la ingestión de agua y electrólitos. Para compensar dichas fluctuaciones, el riñón variará el volumen, la densidad y la composición de la orina.

2.2.2.1 Filtración Glomerular

El volumen cardiaco normal es de 4 a 6 litros de sangre por minuto por lo que por el riñón (que recibe el 25% del volumen cardiaco) pasan de 1000 a 1500 ml de sangre por minuto.

El glomérulo está compuesto por una membrana semipermeable, lo que permite el paso de agua y

electrólitos, pero es relativamente impermeable a moléculas de mayor tamaño.


21

El líquido filtrado pasa del glomérulo a la cápsula de Bowman a un ritmo de 130 ml por minuto. Éste valor es conocido como índice de filtración glomerular.

La excreción de orina normal es de 1500 ml diarios aproximadamente, lo que representa solo el 1%

de la cantidad filtrada. El 99% restante es reabsorbido por el riñón.

2.2.2.2 Reabsorción Glomerular

En los túbulos contorneados proximales se absorbe el 80% de la sal y el agua. También se absorbe a este nivel toda la glucosa y los aminoácidos que se han filtrado.

Las células del túbulo proximal segregan una variedad de ácidos y bases orgánicos, así como hidrogeniones y amoniaco.

En el túbulo distal una pequeña fracción de sodio, cloro y agua es reabsorbida.

La permeabilidad, que hace que el túbulo distal reabsorba más o menos agua, depende de la presencia de la hormona antidiurética (HAD) siendo elevada dicha permeabilidad en presencia de la hormona y escasa en su ausencia.

Otra hormona, la aldosterona, es responsable de la absorción de sodio y excreción de potasio a nivel del túbulo distal.

2.2.3 Regulación del Equilibrio Hidroelectrolítico

El riñón es el responsable de la composición hidroelectrolítica del organismo haciendo que se mantenga en equilibrio con relación a una variada gama de sustancias que son excretadas en cantidades iguales a las ingeridas. Si se rompe este equilibrio se producirán una gran gama de trastornos bioquímicos.

El agua es el componente mayoritario del organismo humano representando el 60% del peso

corporal. Los mecanismos de concentración y dilución del riñón son los que contribuyen a la homeostasis del

agua.

Una de las propiedades más notables del riñón es la de elaborar orina más concentrada o más diluida con respecto al plasma del que deriva.

Si el organismo necesita conservar agua, la concentración opera de forma máxima; inversamente,

cuando hay un exceso de agua, el flujo urinario aumenta. Esta capacidad permite al riñón la regulación de la concentración de solutos y por lo tanto, de la

osmolaridad de los líquidos orgánicos dentro de límites estrechos a pesar de las fluctuaciones de ingestión de agua y sal.

2.2.4 Regulación del equilibrio Ácido-Base

Diariamente se generan en el organismo productos de desecho que si no fuesen eliminados o neutralizados se acumularían produciendo lesiones en los tejidos.


22

El PH del organismo es regulado por 3 sistemas:

- Buffer Ácido-Base.

- Los pulmones.

- Los riñones.

Con una dieta normal, se producen de 50 a 100 mEq/ diarios de hidrogeniones.

Para que no se produzca una acidosis metabólica, estos hidrogeniones son eliminados en la orina mediante excreción tubular.

Los riñones también reabsorben iones bicarbonato como medida de regulación del equilibrio Ácido-Base.

2.2.5 Excreción de los productos de desecho

Una de las funciones principales del riñón consiste en la eliminación de los productos nitrogenados del catabolismo proteico.

Para realizar esta función, los riñones excretan urea, creatinina y ácido úrico que son los principales metabolitos del catabolismo de las proteínas.

2.2.6 Función Hormonal

El riñón tiene importantes funciones metabólicas y endocrinas.

Sobre el riñón tienen su efecto numerosas hormonas, influye en el metabolismo de otras y también segrega él mismo hormonas.

En el riñón se sintetiza la forma activa de la vitamina D.

El riñón forma la hormona angiotensina con efecto vasodilatador.

La eritropoyetina es una hormona sintetizada por el riñón que estimula la producción de glóbulos rojos.

2.3 Patologías más importantes del Aparato Urinario

2.3.1 Enfermedades Congénitas/Hereditarias del Tracto Urinario

2.3.1.1 Anomalías de número y tamaño

1. La agenesia renal unilateral (riñón solitario)

Es una anomalía rara que puede asociarse con otras malformaciones congénitas. Antes de realizar el diagnóstico, es esencial excluir la existencia de un riñón no funcionante, enfermo, o una nefrectomía previa. La ecografía o la TC pueden evidenciar la ausencia de tejido renal. Un riñón solitario tiende a ser más grande de lo esperado, reflejando una hipertrofia compensadora.


23

2. Un riñón supernumerario

Es también una anomalía rara. El tercer riñón generalmente es pequeño y rudimentario y posee una pelvis separada, un uréter y su propio riego sanguíneo.

A menudo aparece un riñón pequeño hipoplásico como una réplica en miniatura de un riñón normal, con buena función y una relación normal entre la cantidad de parénquima y el tamaño del sistema colector. La hipoplasia renal debe diferenciarse de un riñón atrófico de causa adquirida, que es pequeño y está contraído por una enfermedad vascular o inflamatoria que ha reducido el volumen de parénquima renal.

3. La hipertrofia compensadora

Es una situación adquirida que se desarrolla cuando se fuerza a un riñón a desarrollar la función que normalmente llevan a cabo ambos riñones. Este fenómeno puede seguir a la agenesia renal unilateral, a la atrofia o a la nefrectomía. La capacidad del riñón para sufrir una hipertrofia compensadora es mayor en niños y disminuye en la edad adulta.

2.3.1.2 Anomalías de rotación, posición y fusión

1. Malrotación

La malrotación de uno o ambos riñones puede ocasionar una apariencia abigarrada del parénquima renal, cálices y pelvis, lo que sugiere una situación patológica cuando lo cierto es que el riñón es totalmente normal. Los riñones situados anormalmente (riñones ectópicos) pueden hallarse en diversas localizaciones, desde la pelvis verdadera (riñón pélvico) hasta por encima del diafragma (riñón intratorácico). Siempre que se aprecie únicamente un riñón en una urografía excretora, es esencial realizar una toma completa del abdomen en busca de un riñón ectópico. Aunque el riñón ectópico generalmente funciona, el nefrograma y el sistema pielocalicial pueden quedar enmascarados por la superposición ósea y el contenido fecal.


24

2. Riñón en herradura

El riñón en herradura es el tipo de anomalía de fusión más habitual. En esta patología, ambos riñones están malrotados y sus polos inferiores están unidos por una banda de parénquima renal normal (istmo) o de tejido conectivo. Los uréteres salen de los riñones anteriormente, en vez de medialmente, y los cálices del polo inferior apuntan medialmente, más que lateralmente. Las pelvis suelen ser grandes y fláccidas y pueden simular una obstrucción. La ectopia cruzada denomina una situación en la que un riñón ectópico descansa en el mismo lado que lo hace el riñón normal y generalmente está fusionado a él. La fusión completa de los riñones es una rara anomalía que produce una masa irregular única que no se parece a una estructura renal. La apariencia abigarrada resultante se ha denominado como riñón en disco, en pastel, en terrón y en donut.

2.3.1.3 Anomalías de la pelvis renal y el uréter

1. Duplicación

La duplicación (riñón duplicado) es una anomalía común que puede ir desde una simple pelvis bífida, hasta una duplicidad completa de pelvis, uréter y orificio vesico-ureteral. El uréter que drena el segmento renal superior penetra en la vejiga por debajo del uréter que drena el segmento renal inferior. La duplicación completa puede verse complicada por la obstrucción o por el reflujo vesicoureteral con infección. El reflujo vesicoureteral y la infección afectan más frecuentemente al uréter que drena el segmento renal inferior; la obstrucción afecta sobre todo al polo superior, donde puede producir una masa hidronefrótica que desplaza y comprime los cálices inferiores.


25

2. Ureterocele

Un ureterocele es una dilatación quística de la porción distal del uréter en la proximidad de su inserción en la vejiga. En el tipo simple (adulto), la apertura del uréter se sitúa en, o cerca, de la posición normal en la vejiga, generalmente con estenosis del orificio ureteral y con diversos grados de dilatación del uréter proximal. La estenosis lleva al prolapso del uréter distal en el interior de la vejiga y a la dilatación de la luz del segmento prolapsado. La apariencia de la urografía excretora depende de si el medio opaco llena el ureterocele. Si lo hace, la lesión aparece como una densidad redonda u oval rodeada por un delgado halo radiolúcido que representa la pared del uréter prolapsado y la mucosa de la vejiga (signo de la cabeza de cobra). Cuando el ureterocele no se rellena con material de contraste, aparece como una masa radiolúcida en el interior de la vejiga opacificada en la región del orificio ureteral.


26

Los ureteroceles ectópicos se observan casi exclusivamente en niños pequeños, la mayoría asociados con duplicación ureteral. En la urografía excretora, un ureterocele ectópico aparece característicamente como un defecto de repleción grande, excéntrico, que impronta el suelo de la vejiga. El ureterocele surge del uréter que drena el segmento superior del sistema colector duplicado. Un efecto de masa, representando una hidronefrosis, suele afectar el polo superior renal, causando un desplazamiento lateral y hacia abajo de la porción inferior del sistema colector.

3. Válvulas uretrales posteriores

Las válvulas uretrales posteriores son membranas transversas delgadas, que se encuentran casi exclusivamente en los hombres, que producen obstrucción de la salida vesical y pueden dar lugar a hidronefrosis y lesión renal grave.

2.3.2 Alteraciones inflamatorias

2.3.2.1 Glomerulonefritis

La glomerulonefritis es un proceso inflamatorio no supurativo que afecta los ovillos de capilares (glomérulos) que filtran la sangre en el interior del riñón. Representa una reacción antigeno-anticuerpo que por lo general tiene lugar varias semanas después de una infección aguda respiratoria alta o de oído medio por determinadas cepas de estreptococo hemolítico. El proceso inflamatorio hace que el glomérulo sea extremadamente permeable, permitiendo que se filtren albúmina y hematíes a la orina (proteinuria, hematuria). La disminución de la tasa de filtración glomerular produce oliguria, es decir, una cantidad de orina menor de lo normal.

Casi todos los casos de glomerulonefritis aguda se resuelven por completo y el riñón vuelve a la normalidad. No obstante, en algunos casos, la inflamación crónica con períodos de remisión y exacerbación lleva a una reacción fibrótica, que concluye en un empequeñecimiento del riñón, con pérdida de la función renal y desarrollo de uremia.

Los hallazgos de la urografía excretora dependen de la duración y severidad del proceso y del nivel de función renal. En pacientes con glomerulonefritis aguda, los riñones pueden ser normales o aumentados de tamaño de un modo difuso, con contornos suaves y cálices normales. Una pérdida de sustancia renal en la glomerulonefritis crónica produce pequeños riñones bilaterales. El contorno renal permanece suave y el sistema colector es normal, a diferencia de los contornos irregulares y los cálices embotados que se observan en la pielonefritis crónica.

2.3.2.2 Pielonefritis

1. Pielonefritis

La pielonefritis es una inflamación supurativa del riñón y la pelvis renal producida por bacterias piogénicas (formadoras de pus). A diferencia de la glomerulonefritis, que afecta principalmente el parénquima (glomérulos y túbulos) renal, el proceso inflamatorio de la pielonefritis afecta el tejido intersticial entre los túbulos. La infección tiene distribución parcheada, afecta a menudo un solo riñón y es asimétrica si afecta a ambos. Pese a que la infección puede diseminarse a partir del torrente sanguíneo o vasos linfáticos, la infección suele originarse en la vejiga y asciende a través del uréter para afectar los riñones. La pielonefritis es frecuente en mujeres y niños. La enfermedad suele aparecer en pacientes con obstrucción del tracto urinario (próstata aumentada, cálculo renal, defecto congénito), que es la causa del estancamiento de la orina y suministra un medio de cultivo para la infección. La instrumentación o cateterización del uréter es también un importante factor que contribuye al desarrollo de pielonefritis.


27

Los pacientes con pielonefritis presentan fiebre alta, escalofríos y dolor de espalda súbito que irradia hacia el abdomen. Generalmente, existe micción dolorosa (disuria). Pueden detectarse grandes cantidades de pus en la orina (piuria) y cultivarse bacterias a partir de la orina, o bien observarse en el sedimento urinario.

La terapéutica antibiótica permite que la pielonefritis cure por lo general sin complicaciones. No obstante, la cicatrización fibrosa puede producir una contracción irregular del riñón. La infección grave puede destruir grandes cantidades de tejido renal, dando lugar a uremia o septicemia como resultado de la diseminación difusa de la infección por el organismo.

La urografía excretora de la mayoría de los pacientes con pielonefritis aguda es normal. Las anomalías ocasionales incluyen un aumento generalizado del riñón del lado sintomático, retraso de la opacificación calicial y disminución de la densidad del material de contraste. Un hallazgo característico es la estriación lineal de la pelvis renal, que probablemente representa el edema de la mucosa. El marco urográfico de la pielonefritis crónica es la terminación calicial parcheada en mazas, con cicatrización del parénquima suprayacente. Inicialmente, existe embotamiento de los cálices, que luego se vuelven redondos o en maza. La cicatrización fibrótica produce una depresión cortical suprayacente a los cálices dilatados. La atrofia cortical progresiva y el adelgazamiento pueden ser tan grandes que la punta de los cálices embotados parezca descansar directamente por debajo de la cápsula renal. Los hallazgos urográficos son unilaterales o bilaterales y suelen ser más pronunciados en los polos. Si los cambios caliciales son mínimos, la depresión cortical suprayacente puede simular infartos lobares o lobulaciones renales normales. Sin embargo, en la pielonefritis crónica, la depresión cortical yace directamente sobre un cáliz, más que entre cálices, como ocurre en los infartos lobares o en la lobulación congénita. La pielonefritis crónica puede progresar hasta el estadio terminal de la enfermedad renal con riñones pequeños, generalmente irregulares y escasamente funcionantes.

2. Pielonefritis enfisematosa

La pielonefritis enfisematosa es una forma grave de infección aguda parenquimatosa y perirrenal con bacterias formadoras de gas que aparecen casi únicamente en pacientes diabéticos y que producen una necrosis aguda de todo el riñón. La presencia de sombras de gas radiolúcidas dentro y alrededor del riñón es patognomónica de pielonefritis enfisematosa, una urgencia quirúrgica que es letal si se trata de forma conservadora.

3. Tuberculosis

La diseminación hematógena de la tuberculosis puede llevar al desarrollo de pequeños granulomas diseminados en la porción cortical de los riñones. La diseminación de la infección en la pirámide renal causa un proceso ulcerativo y destructor en los extremos de las papilas, con irregularidad y aumento de tamaño de los cálices. Por su parte, la fibrosis y la formación de estrecheces llevan a la cicatrización cortical y a la atrofia


28

parenquimatosa, que semejan a veces la apariencia de la pielonefritis bacteriana crónica. Pueden desarrollarse gránulos de calcificación en múltiples granulomas tuberculosos. Con el progreso de la enfermedad, pueden formarse calcificaciones gruesas irregulares y amorfas. Eventualmente, todo el parénquima renal no funcionante puede ser reemplazado por una calcificación masiva (autonefrectomía).

La tuberculosis también afecta el uréter y la vejiga Inicialmente, existen múltiples ulceraciones que producen una apariencia irregular, en jirones, de la pared ureteral. A medida que la enfermedad cura, suelen observarse múltiples zonas en las que las estenosis ureterales alternan con segmentos dilatados, produciendo una apariencia en cuentas o sacacorcho. En los casos avanzados, la pared del uréter puede volverse gruesa y rígida, sin peristaltismo. Esto produce un uréter en tubería que hace un trayecto directo hacia la vejiga. La afectación tuberculosa de la vejiga urinaria puede producir irregularidades murales que semejen a un carcinoma o, más frecuentemente, una vejiga pequeña, contraída, con una pared engrosada.

4. Necrosis papilar

La necrosis papilar es un término que se refiere a un proceso destructivo que afecta una cantidad variable de las papilas medulares y las pirámides renales. Es mas frecuente en pacientes con diabetes, pielonefritis, infección u obstrucción del tracto urinario, anemia de células falciformes. El proceso de necrosis produce cavitación de la porción central de las papilas o denudación del extremo papilar. Cuando una porción de tejido medular se ha separado por completo del resto del parénquima renal, la urografía excretora muestra un anillo de material de contraste característico, que rodea a un defecto de repleción radiolúcido de forma triangular que representa el tejido necrótico desprendido. El cáliz restante tiene una configuración redonda, sacular o en maza. La papila desprendida puede permanecer en su sitio y calcificarse, o bien pasar a través del uréter, donde puede simular una piedra e incluso producir una obstrucción.

2.3.2.3 Cistitis

La inflamación de la vejiga urinaria es más frecuente en mujeres debido a la menor longitud de su uretra. La principal causa es la diseminación inadvertida de bacterias presentes en las heces, que alcanzan la apertura urinaria y viajan hacia arriba, hacia la vejiga. La instrumentación o cateterismo vesical es otra importante causa de cistitis, que es la infección más común entre pacientes hospitalizados (infección nosocomial). La cistitis también se desarrolla por la realización del acto sexual, con diseminación de organismos infectantes desde las cercanías de la apertura vaginal. Los hallazgos típicos son el aumento de la frecuencia miccional, la urgencia miccional y la existencia de una sensación quemante durante la micción.

Aunque la inflamación aguda de la vejiga no suele producir cambios detectables en la urografía excretora, la cistitis crónica produce una disminución del tamaño vesical que se asocia a menudo con irregularidad de la pared vesical. En la cistitis por cándidas, las bolas de hongos pueden causar defectos de repleción en la vejiga opacificada. La presencia de defectos similares en la vejiga puede reflejar la presencia de coágulos de sangre en pacientes con cistitis hemorrágica y puede complicar la quimioterapia en el tratamiento de la leucemia y el linfoma. La cistitis enfisematosa es una enfermedad inflamatoria de la vejiga que presentan a menudo los pacientes diabéticos y que está causada por bacterias productoras de gas; su imagen radiográfica es dramática. Los hallazgos característicos en la radiografía simple son un anillo de gas radiolúcido que delimita toda o una porción de la pared vesical y la presencia de gas en el interior de la luz vesical.

2.3.3 Litiasis Renal

Los cálculos urinarios se forman habitualmente a nivel renal y son asintomáticos hasta que se alojan en el uréter y causan obstrucción parcial, produciendo un dolor extremo que irradia desde el área renal hacia la zona púbica. Su causa es variable y a menudo refleja una anomalía metabólica subyacente, como puedan ser la hipercalcemia producida por un hiperparatiroidismo o cualquier otra causa que incremente la


29

excreción del calcio en la orina. El estasis urinario y la infección también son factores importantes que favorecen la formación de cálculos.

Más del 80% de los cálculos renales sintomáticos contienen suficiente calcio para ser radiopacos y poder ser detectados en las radiografías abdominales simples. Los cálculos completamente radiolúcidos no contienen calcio y están compuestos de diversas sustancias que se encuentran en excesiva concentración en la orina. La urografía excretora se emplea para detectar los cálculos radiolúcidos no detectables por otro medio y que aparecen como defectos de repleción en el sistema colector lleno de contraste. En pacientes con cólico renal agudo producido por un cálculo que obstruye el uréter, la urografía excretora permite visualizar el lugar de interrupción y dilatación de la porción proximal del uréter y sistema pielocalicial. Con una obstrucción aguda, la presión intrapélvica puede aumentar de tal modo que la filtración glomerular no exista o sea muy pequeña, produciendo un nefrograma retrasado, pero prolongado, y un defecto de llenado calicial del lado afectado.

Los cálculos renales pequeños pueden pasar espontáneamente a la orina. A veces, un cálculo puede llenar por completo la pelvis renal (cálculo en asta de ciervo), bloqueando el flujo de orina. En épocas pasadas solía ser necesaria la cirugía para extraer los cálculos renales grandes. Actualmente, se introduce medicación apropiada en el tracto urinario superior mediante un catéter percutáneo para disolver los grandes cálculos renales en trozos más pequeños que se excretan fácilmente. La litotricia es una nueva técnica, en la que el paciente se sumerge en un tanque de agua en el que se introducen ondas acústicas de choque. Estas ondas de choque disgregan los cálculos duros en partículas del tamaño de granos de arena que se excretan por la orina.

El calcio también se deposita en el interior del parénquima renal (nefrocalcinosis). Esta calcificación va desde densidades puntiformes, diseminadas y escasas, hasta calcificaciones muy densas y extensas en ambos riñones. Las causas más comunes de nefrocalcinosis incluyen el hiperparatiroidismo, el aumento de la absorción intestinal de calcio (sarcoidosis, hipervitaminosis D, síndrome de lechealcalinos) y la acidosis tubular renal, una alteración en la que el riñón no puede excretar orina ácida (por debajo del pH 5,4).

Los cálculos también se forman en otras partes del tracto genitourinario. Los cálculos uretrales son el resultado del movimiento hacia abajo de los cálculos renales. Suelen ser pequeños, irregulares y poco calcificados y por ello fácilmente pasados por alto en las radiografías abdominales de mala calidad. Es habitual que los cálculos se ubiquen en la porción inferior del uréter, sobre todo en la unión vesicoureteral y en el reborde pélvico. A menudo son ovales, con sus ejes longitudinales paralelos al curso del uréter. Los cálculos ureterales deben diferenciarse de los flebolitos, mucho más comunes, que son esféricos y se localizan en la porción lateral de la pelvis por debajo de una línea que uniera las espinas isquiáticas. En contraste, los cálculos ureterales están situados medialmente por encima de la línea interespinosa.


30

La formación de cálculos vesicales es primordialmente una enfermedad de varones ancianos con obstrucción o infección del tracto urinario inferior. Las lesiones frecuentemente asociadas incluyen obstrucción de la salida vesical, estenosis uretrales, vejiga neurógena y divertículos vesicales. En ocasiones, los cálculos del tracto urinario superior migran hacia abajo por el uréter y quedan retenidos en la vejiga. Los cálculos vesicales pueden ser únicos o múltiples. Su tamaño varía desde pequeñas concreciones, cada una del tamaño de un grano de arena, hasta un enorme cálculo único que ocupa toda la luz vesical. La mayoría de los cálculos vesicales son circulares u ovales, aunque pueden tener casi cualquier forma. Pueden ser amorfos, laminares (en capas) o incluso espiculados. Un tipo inusual con una apariencia radiográfica característica es la variedad espinosa o en forma de taba, que toma su nombre de las múltiples espiculaciones irregulares que se proyectan desde su superficie y simulan el juguete infantil.

2.3.4 Obstrucción del Tracto Urinario

La obstrucción del tracto urinario produce cambios anatómicos y funcionales que varían según la rapidez de su inicio, el grado de obstrucción y la distancia entre el riñón y la lesión obstructiva. En los adultos, los cálculos urinarios, los tumores pélvicos, las estenosis uretrales y el aumento de tamaño de la próstata son los principales factores etiológicos. En niños, las malformaciones congénitas (estenosis de la unión ureteropélvica, ureterocele, uréter retrocavo, válvula de la uretra posterior) suelen ser las responsables de la obstrucción mecánica. Los puntos de estrechamiento normales, tales como las uniones ureteropélvica y ureterovesical, el cuello vesical y el meato uretral, son puntos habituales de obstrucción. El bloqueo por encima del nivel de la vejiga produce la dilatación unilateral del uréter (hidrouréter) y del sistema pielocalicial (hidronefrosis); si la lesión se sitúa a nivel de o por debajo de la vejiga, como sucede en la hipertrofia o en el tumor prostáticos, la norma es una afectación bilateral.

En la obstrucción aguda del tracto urinario, la disminución de la tasa de filtración del material de contraste urográfico produce una opacificación parenquimatosa tardía, en comparación con el riñón no obstruido. Eventualmente, el nefrograma se hace más denso de lo normal, debido a una disminución de la velocidad de flujo del líquido a través de los túbulos, lo que produce un aumento de la reabsorción de agua por las nefronas y una mayor concentración del contraste. Existe un llenado pielocalicial retrasado y disminuido a causa de la dilatación y de la elevada presión que existe en el sistema colector. El estudio radiográfico debe prolongarse más allá de 48 horas después de la administración del material de contraste para determinar el sitio preciso de la obstrucción.

En pacientes con obstrucción aguda del tracto urinario, el riñón suele estar aumentado de tamaño y los cálices están moderadamente dilatados. Un hallazgo urográfico poco habitual, pero patognomónico, en caso de obstrucción aguda unilateral (generalmente a causa de un cálculo ureteral) es la opacificación de la vesícula biliar 8 a 24 horas después de la inyección de material de contraste. Esta «excreción vicariante» se relaciona con un aumento de excreción hepática del material de contraste que no puede excretarse rápidamente a través de los riñones.

A medida que una obstrucción se cronifica, el hallazgo urográfico predominante es la existencia de un sistema pielocalicial y del uréter proximal a la obstrucción marcadamente dilatados. El aumento de presión mantenido produce una atrofia papilar progresiva que lleva a un embotamiento calicial. El gradual aumento de tamaño de los cálices y la pelvis renales, con la progresiva destrucción del parénquima renal, puede continuar hasta que el riñón se convierta en un saco hidronefrótico afuncional en el que se pierda la anatomía normal.


31

Siempre que sea posible, deberá localizarse el lugar de la obstrucción. Aunque la realización de una urografía excretora con tomas retardadas puede conseguirlo, a veces es necesario realizar una pielografia anterógrada. En este procedimiento, se coloca una aguja o un catéter de modo percutáneo hacia el interior del sistema colector dilatado bajo guía ultrasónica o fluoroscópica y después se introduce material de contraste. Esta vía tiene la ventaja adicional de suministrar una descompresión inmediata de la lesión unilateral.

La ecografía es particularmente útil para detectar hidronefrosis en pacientes con una obstrucción del tracto urinario tan grave y una disfunción renal tan importante que no existe opacificación de los riñones y sistemas colectores en las urografías excretoras. Los cálices y la pelvis dilatados se convierten en sacos sin ecos, grandes, hidronefróticos, separados entre si por septos de tejido comprimido y vasos. Con la mayor duración y gravedad de la hidronefrosis, los septos de separación pueden desaparecer, dejando un gran saco lleno de líquido, sin evidencia de estructura interna y sin parénquima de apariencia normal en sus márgenes.

En ocasiones, se desarrolla durante el embarazo una forma fisiológica de hidronefrosis. El útero aumentado de tamaño y las alteraciones hormonales fisiológicas producen un exceso de presión extrínseca sobre el uréter, lo que lleva a una progresiva dilatación de la porción proximal de los sistemas colectores. La dilatación suele ser bilateral, aunque generalmente es más acentuada y se desarrolla primero en el lado derecho. Después del parto, el tracto urinario vuelve a la normalidad en varias semanas. No obstante, en algunas mujeres la dilatación mantenida de la vena ovárica puede comprimir el uréter y producir una hidronefrosis prolongada posparto.

2.3.5 Quistes y Tumores

2.3.5.1. Quiste Renal

Los quistes renales simples son las masas unifocales más comunes a nivel renal. Están llenos de líquido y suelen ser uniloculares, aunque algunas veces los septos dividen al quiste en cámaras que pueden o no estar comunicadas entre si. Los quistes varían de tamaño y pueden aparecer en un único sitio o ser múltiples, afectando uno o ambos riñones. Pueden observarse calcificaciones delgadas curvilíneas en la pared de aproximadamente el 3% de los quistes simples. Sin embargo, este tipo de calcificación periférica no es patognomónica de un proceso benigno, ya que las lesiones renales malignas pueden producir un patrón similar.

A medida que un quiste renal simple crece lentamente, la porción que protruye eleva los bordes vecinos de la corteza. El margen cortical aparece en la nefrotomografía como un ribete radiopaco muy


32

delgado y delicado alrededor de la masa cística radiolúcida del quiste (signo del pico). Aunque el signo del pico suele considerarse como característico de los quistes renales benignos, sólo refleja la lenta expansión de una masa, por lo que puede verse de modo ocasional en lesiones sólidas de crecimiento lento, incluyendo el carcinoma. El engrosamiento del ribete alrededor de una masa radiolúcida sugiere una hemorragia intracística, la existencia de una infección del quiste o una lesión maligna. Los quistes renales causan un desplazamiento focal de las porciones adyacentes del sistema pielocalicial. Las estructuras colectoras desplazadas y desdibujadas conservan su apariencia delicada, a diferencia del aspecto desflecado y la obliteración que suelen aparecer cuando el desplazamiento focal se debe a una neoplasia maligna.

La ecografía es la modalidad de elección para distinguir los quistes simples, llenos de líquido, de las lesiones sólidas. Los quistes llenos de líquido aparecen clásicamente como estructuras libres de ecos con paredes posteriores muy reforzadas, en contraste con las lesiones sólidas o complejas, como los tumores, que aparecen como masas llenas de ecos sin refuerzo de su pared posterior. La TC también es muy precisa en la detección y caracterización de los quistes renales simples. En los rastreos sin refuerzo, el quiste tiene un valor de atenuación uniforme, cercano al del agua. Después de la inyección de material de contraste, un quiste simple se vuelve más aparente a medida que el material de contraste se concentra por el parénquima normal circundante. El quiste en si mismo no muestra cambios en el valor de atenuación, a diferencia de una neoplasia renal sólida, que siempre muestra un incremento pequeño, pero definido, de su densidad. Rara vez es necesario realizar una punción percutánea si la TC y la ecografía han aportado una evidencia inequívoca de la existencia de un quiste simple. Sin embargo, dado que los abscesos, los tumores quísticos o necróticos y los quistes hemorrágicos o inflamatorios pueden semejar quistes simples, la punción debería realizarse si existe una apariencia atípica o una fuerte sospecha clínica de la presencia de un absceso o si el paciente padece hematuria o hipertensión. El líquido aspirado de un quiste renal puede diferenciarse claramente del obtenido a partir de un absceso o de un tumor renal. La introducción de material de contraste o aire después de retirar el líquido del quiste pone de manifiesto la regular pared interna del quiste y disminuye la posibilidad de omitir una neoplasia maligna.

2.3.5.2 Enfermedad Policística Renal

La enfermedad policística renal es una alteración hereditaria en la que múltiples quistes de diversos tamaños producen un agrandamiento lobulado de los riñones y una incapacidad funcional renal progresiva, presumiblemente como consecuencia de la compresión cística de las nefronas que produce una obstrucción intrarrenal localizada. Un tercio de los pacientes con esta enfermedad presentan quistes hepáticos asociados, que no interfieren en la función hepática. Aproximadamente el 10% tienen uno o más aneurismas saculares (en baya) de las arterias cerebrales, que pueden romperse y producir una hemorragia subaracnoidea de pronóstico letal. Muchos pacientes aquejados por esta enfermedad son hipertensos, circunstancia que puede producir mayor deterioro de la función renal y aumentar la predisposición a que un


33

aneurisma cerebral se rompa. Como los pacientes suelen ser asintomáticos durante las tres primeras décadas de su vida, el diagnóstico precoz se realiza por casualidad o bien como resultado de una búsqueda especifica urgida por el descubrimiento de una historia familiar positiva.

La urografía excretora demuestra un aumento de tamaño de los riñones, que presentan un contorno multilobulado. La pelvis y las estructuras infundibulares son de mayor tamaño, borrosas y a menudo desplazadas alrededor de quistes más grandes, produciendo un trazo en creciente. Característicamente, el nefrograma tiene un patrón moteado o en queso suizo distintivo, producido por la presencia en los riñones de innumerables quistes lúcidos de diversos tamaños. En ocasiones pueden aparecer placas de calcificación en las paredes de los quistes.

La ecografía pone de manifiesto unos riñones toscamente agrandados, que contienen múltiples quistes de muy diferentes tamaños y que están distribuidos al azar por el riñón. La demostración de quistes hepáticos similares reafirma aún más el diagnóstico. La ecografía también es útil en el cribado de los miembros de una familia de un paciente que padece esta enfermedad hereditaria. En pacientes con un aumento de tamaño renal bilateral y una función renal deteriorada, la ecografía posibilita la diferenciación de la enfermedad poli-cística renal de múltiples masas sólidas.

Los quistes múltiples del riñón policístico también pueden detectarse en la TC y en la RM. Aunque la mayor parte de los quistes individuales son histológicamente idénticos, es frecuente la hemorragia intracística. A diferencia de la baja atenuación que se observa en la TC de los quistes simples, los quistes hemorrágicos tienen valores de atenuación elevados. En una RM, un quiste hemorrágico posee una elevada intensidad de señal, tanto en T1 como en T2, a diferencia de la baja señal que se aprecia en las imágenes en T1 de los quistes renales simples.

Una forma rara, generalmente fatal, de enfermedad policística puede presentarse en el nacimiento, con la existencia de un agrandamiento renal difuso, insuficiencia renal y alteraciones de desarrollo de los conductos biliares intrahepáticos. Los bordes renales son suaves en la enfermedad policística infantil, a diferencia de los contornos irregulares de la forma del adulto, que se deben a la protrusión de innumerables quistes desde la superficie renal. Cuando la función renal es suficiente, la urografía excretora produce un nefrograma chocante, en el que un patrón en ráfagas, de bandas alternantes lúcidas y densas, refleja el estancamiento del material de contraste en el interior de los espacios císticos alargados que irradian perpendicularmente a la superficie cortical. La ecografía muestra la distorsión de la arquitectura intraparenquimatosa, aunque los quistes individuales sean demasiado pequeños para ser vistos.

2.3.5.3 Carcinoma Renal

El carcinoma de células renales (hipernefroma) es la neoplasia renal más habitual. Se observa predominantemente en pacientes mayores de 40 años y suele ir acompañado de hematuria indolora. Aproximadamente el 10% de los hipernefromas contienen calcificaciones que suelen localizarse en las zonas


34

fibrosas reactivas alrededor de zonas de necrosis tumoral. En la diferenciación del tumor sólido de los quistes benignos llenos de líquido, la localización del calcio en el interior de la masa es más importante que el patrón de la calcificación, casi el 90% de todas las masas que contienen calcio en una localización no periférica son malignas. Pese a que una calcificación periférica curvilínea es mucho más sugestiva de un quiste benigno, los hipernefromas pueden tener una seudocápsula de tejido fibroso calcificado que produce una apariencia radiográfica idéntica.

Característicamente, los hipernefromas producen una evidencia urográfica de agrandamiento renal localizado o generalizado. En un principio, el tumor produce elongación de los cálices vecinos, el agrandamiento progresivo y la infiltración llevan a la distorsión, estrechamiento u obliteración de parte o todo el sistema colector. Los grandes tumores pueden obstruir parcialmente la pelvis o la porción ureteral superior y producir dilatación proximal. La pérdida completa de función en una urografía excretora suele indicar la invasión tumoral de la vena renal.

En la nefrotomografía, un hipernefroma aparece generalmente con rebordes indistintos y una densidad similar a la del parénquima normal, a diferencia de la masa clásica radiolúcida, con márgenes afilados y una pared delgada que representa un quiste benigno. Las neoplasias necróticas pueden aparecer císticas, aunque suelen estar rodeadas por paredes gruesas e irregulares.

La ecografía muestra un carcinoma renal como una masa sólida con numerosos ecos internos y sin la evidencia de refuerzo acústico que aparece en los quistes renales. En los rastreos de TC sin refuerzo, un hipernefroma se ve como una neoplasia sólida que no suele ser homogénea y que tiene un valor de atenuación cercano al del parénquima renal normal, a diferencia del quiste simple, que posee un valor de atenuación uniforme, próximo al del agua. Después de la inyección de contraste, un quiste simple no muestra cambios en su valor de atenuación, mientras que una neoplasia renal sólida muestra un incremento pequeño, de la densidad, que posiblemente se deba a la perfusión vascular. Sin embargo, este aumento de densidad es mucho menor que el del parénquima normal circundante, que también tiende a concentrar el material de contraste en las tomas reforzadas con contraste. La TC también es un método preciso para detectar la diseminación local y regional del hipernefroma. Generalmente, puede distinguir entre neoplasias confinadas a la cápsula renal y aquellas que se han extendido más allá. También es el método más preciso para detectar el agrandamiento de los ganglios linfáticos paraaórticos, paracava y retrocrurales y la diseminación a la vena renal ipsilateral y la vena cava inferior.

La RM permite la demostración de la anatomía renal y se acerca a la exactitud de la TC en cuanto al estadiaje de la extensión abdominal del tumor en un paciente con carcinoma de células renales. Las ventajas de la RM incluyen su capacidad para determinar el origen de una masa, para detectar las metástasis a los ganglios linfáticos perihiliares y perivasculares y para demostrar la invasión tumoral de los órganos vecinos. La excelente delineación de los vasos sanguíneos obtenida mediante la RM permite valorar la extensión de


35

los trombos tumorales en el interior de las venas renales y la vena cava inferior sin necesidad de introducir material de contraste intravenoso.

Los sitios más comunes de metástasis del carcinoma de células renales son los pulmones, el hígado, los huesos y el cerebro.

2.3.5.4 Tumor de Wilms (Nefroblastoma)

El tumor de Wilms es la neoplasia abdominal más común de la infancia. La lesión surge a partir del tejido renal embrionario, puede ser bilateral y tiende a ser muy grande y aparecer como una masa palpable.

Debe diferenciarse del neuroblastoma, tumor de origen medular adrenal que es el segundo proceso maligno más habitual en los niños. La calcificación cística periférica aparece en aproximadamente el 10% de los tumores de Wilms, en contraste con la calcificación fina, granular o discontinua que se aprecia en cerca de la mitad de los casos de neuroblastoma. En la urografía excretora, el tumor de Wilms intrarrenal produce una marcada distorsión y desplazamiento del sistema pielocalicial. El principal efecto del neuroblastoma extrarrenal es desplazar todo el riñón hacia abajo y lateralmente. Dado que el riñón no suele estar invadido, no existe distorsión del sistema pielocalicial.

La ecografía es valorable en la distinción del tumor de Wilms de la hidronefrosis, otra de las principales causas de aparición de una masa renal palpable en un niño. Característicamente, el tumor de Wilms posee una apariencia sólida, con una gruesa distorsión de la estructura renal, a diferencia de la organización precisa de espacios llenos de liquido colocados simétricamente que se observa en la hidronefrosis La ecografía también puede detectar la localización intrarrenal del tumor de Wilms, en contraste con el origen extrarrenal de un neuroblastoma.

Aunque implica el uso de radiación ionizante, la TC puede mostrar la extensión total del tumor (incluyendo la invasión de la vena cava inferior) y puede detectar cualquier recidiva de la neoplasia tras la resección quirúrgica. Las imágenes coronales en T1 de la RM pueden diferenciar de modo preciso el tumor de Wilms de lesiones hepáticas o renales. Esto también es extremadamente útil para definir la extensión de la lesión y evidenciar los posibles trombos tumorales en el interior de la vena renal o la vena cava inferior. Dado que la RM no requiere el empleo de radiaciones ionizantes, resulta una modalidad ideal para la valoración de seguimiento tras la resección quirúrgica del tumor.

2.3.5.5 Carcinoma de la Vejiga

El carcinoma vesical suele aparecer en varones mayores de 50 años. Ciertos productos químicos industriales han sido implicados en el desarrollo del carcinoma vesical. El habito de fumar cigarrillos también


36

se ha asociado con los tumores vesicales, presumiblemente debido a los metabolitos carcinogénicos que se excretan en la orina. La incidencia de cáncer vesical es muy elevada en Egipto, debido posiblemente a la prevalencia de infección por esquistosomiasis parasitaria en dicho país.

El carcinoma de vejiga puede producir proyecciones digitiformes en el interior de la luz vesical o infiltrar la pared vesical. Las radiografías simples pueden poner de manifiesto calcificaciones puntiformes, toscas o lineales, que generalmente están incrustadas en la superficie tumoral, pero que en ocasiones yacen en su interior. En las urografías excretoras, el cáncer vesical aparece como uno o más defectos polipoides que surgen desde la pared vesical o como engrosamientos focales de dicha pared. Sin embargo, la urografía sólo puede detectar aproximadamente el 60% de los carcinomas renales, ya que la mayoría son pequeños cuando se hacen sintomáticos y están localizados en el trígono, donde son difíciles de visualizar. Por ello, todos los pacientes con hematuria del tracto urinario inferior deberían ser sometidos a cistoscopia para excluir la neoplasia vesical.

La TC con distensión total de la vejiga pone de manifiesto la neoplasia como una masa que se proyecta hacia el interior de la luz vesical o como un engrosamiento focal de la pared vesical. Esta modalidad es el método de elección para el estadiaje preoperatorio, ya que puede determinar la presencia y el grado de extensión extravesical, la afectación de las paredes pélvicas y el agrandamiento de los ganglios linfáticos pélvicos o paraaórticos. Muchos carcinomas vesicales tienen un bajo grado de malignidad, aunque tienden a recidivar repetidamente tras la resección quirúrgica. Los tumores más invasivos precisan la resección de toda la vejiga, con trasplante de los uréteres hacia el interior de un asa de íleon.

2.3.6 Trombosis de la Vena Renal

La trombosis de la vena renal se observa con más frecuencia en niños gravemente deshidratados. En el adulto, lo normal es que sea una complicación de otra enfermedad renal (glomerulonefritis crónica, amiloidosis, pielonefritis), traumatismo, extensión de un trombo desde el interior de la vena cava inferior o invasión directa o presión extrínseca producida por tumores renales.

Puede ser unilateral o bilateral. Los hallazgos clínicos y radiográficos están muy influidos por la rapidez con que se produzca la oclusión venosa. La oclusión total produce un agrandamiento renal sorprendente, con urografías excretoras con una mínima o nula opacificación. Si no se resuelve, esta oclusión venosa aguda conduce a la apariencia urográfica de un riñón pequeño, atrófico y afuncional.

Cuando la oclusión venosa es parcial o va acompañada por una adecuada circulación colateral, el riñón es grande y suave, pero con cierto grado de excreción de contraste. Hay un estiramiento y adelgazamiento del sistema colector como resultado del edema intersticial circundante. El agrandamiento de vías colaterales de flujo de salida venoso (venas gonadales y uretéricas) produce una muesca característica de la porción superior del uréter.

La confirmación de trombosis de la vena renal requiere una demostración venográfica de oclusión vascular o de defecto de repleción localizado. Es frecuente realizar inicialmente un examen de la vena cava inferior mediante un catéter colocado por debajo de las venas renales para excluir la trombosis de la cava con extensión proximal, antes de cateterizar directamente las venas renales.

2.3.7 Insuficiencia Renal Aguda

La insuficiencia renal aguda da nombre a un proceso de deterioro rápido de la función renal que es suficiente para producir el acumulo de desechos que contienen nitrógeno en la sangre y da lugar al característico olor a amoniaco del aliento. En el fallo prerrenal, existe una disminución del flujo sanguíneo hacia los riñones producida por un bajo volumen sanguíneo, fallo cardiaco u obstrucción de ambas arterias renales. El fallo posrenal es el resultado de la obstrucción del flujo urinario de ambos riñones, generalmente


37

como consecuencia de patología prostética o por obstrucción funcional del cuello vesical. La insuficiencia renal aguda también puede ser el resultado de enfermedades renales específicas, como la glomerulonefritis, la pielonefritis bilateral aguda y la hipertensión maligna (severa). Otras causas de insuficiencia renal aguda incluyen los agentes nefrotóxicos (antibióticos, material de contraste radiográfico, agentes anestésicos, metales pesados, disolventes orgánicos), la hemólisis intravascular y la presencia en la circulación de grandes cantidades de mioglobina resultantes de traumatismo o isquemia musculares.

Al ser independiente de la función renal, la ecografía es especialmente útil en la evaluación de pacientes con este cuadro. Además de demostrar la dilatación de los uréteres y pelvis producida por la hipernefrosis postobstructiva, la ecografía puede determinar el tamaño renal y la presencia de lesiones renales focales o de enfermedad renal cística difusa. En el paciente con insuficiencia prerrenal, la ecografía puede ayudar a distinguir el bajo volumen sanguíneo de un fallo cardíaco derecho. En este último, existe una dilatación de la vena cava inferior y las venas hepáticas que no se observa en pacientes con bajo volumen sanguíneo circulante.

La tomografía simple puede mostrar el tamaño y contornos renales. La presencia de unos riñones agrandados bilateralmente, de contornos suaves, sugiere una disfunción parenquimatosa renal aguda, los riñones pequeños suelen indicar una enfermedad renal crónica preexistente. Las tomografías simples también pueden evidenciar calcificación renal bilateral, lo que puede sugerir la existencia de un hiperparatiroidismo secundario causado por enfermedad renal crónica o bien la presencia de cálculos bilaterales que han obstruido ambos uréteres, produciendo insuficiencia posrenal.

La urografía excretora del paciente con insuficiencia renal aguda presenta un agrandamiento renal bilateral, con un nefrograma retrasado, pero prolongado; la excreción vicariante del material de contraste por el hígado produce en ocasiones una opacificación de la vesícula biliar. Sin embargo, la urografía excretora no siempre es necesaria en un paciente con insuficiencia renal aguda, especialmente desde que muchos autores opinan que el material de contraste intravenoso puede producir un daño adicional a los riñones en estas circunstancias.

2.3.8 Insuficiencia Renal Crónica

Como sucede en la insuficiencia renal aguda, la disfunción renal crónica puede reflejar una enfermedad renal intrínseca, patología prerrenal o posrenal. Por ello, las causas subyacentes de la insuficiencia renal crónica incluyen la estenosis bilateral de la arteria renal, la obstrucción bilateral ureteral y las alteraciones renales intrínsecas, como la glomerulonefritis crónica, la pielonefritis y las enfermedades císticas familiares.

Un fallo en la adecuada remoción de la circulación de los desechos que contienen nitrógeno lleva a la acumulación en la sangre de niveles excesivos de urea y creatinina (productos de desecho del metabolismo proteico). Esta circunstancia se denomina uremia y produce efectos tóxicos sobre muchos sistemas corporales. La irritación del tracto gastrointestinal produce náuseas, vómitos y diarrea. En el sistema nervioso, la uremia causa somnolencia, visión borrosa, disminución de la capacidad mental, convulsiones y, eventualmente, coma. Una disminución de la capacidad del riñón para sintetizar eritropoyetina, que ayuda a regular la producción de hematíes, lleva al desarrollo de anemia. En la piel, la uremia produce intensa picazón (prurito) y una coloración amarillenta resultado de la combinación de los efectos de la anemia y la retención de una variedad de metabolitos pigmentados (urocromos).

A causa del papel renal en el mantenimiento del equilibrio del agua y la regulación del equilibrio ácido-básico y los niveles de electrólitos, la insuficiencia renal crónica produce anomalías que afectan todas estas funciones vitales. La retención de sodio lleva a un aumento de la retención de agua y a la aparición de un edema generalizado e insuficiencia cardíaca congestiva. Un nivel de potasio sérico elevado es potencialmente peligroso para la vida, debido a su efecto directo sobre la contractilidad del músculo


38

cardíaco y la posibilidad de producir una arritmia o parada cardíaca. Una disminución del potasio sérico puede ocasionar las contracciones musculares que se observan habitualmente en los pacientes urémicos. Los bajos niveles de calcio también llevan a un aumento de la actividad de las glándulas paratiroides que produce la remoción de calcio de los huesos y una elevada incidencia de litiasis renal.

Al ser independiente de la función renal, la ecografía suele ser el procedimiento inicial para evaluar pacientes con insuficiencia renal crónica. Tiene especial utilidad en el diagnóstico de enfermedades tratables, como la hidronefrosis y las infecciones intrarrenales o perirrenales. Esta modalidad también valora el tamaño renal y la presencia de lesiones renales focales o de enfermedad cística renal difusa y permite localizar los riñones para realizar una biopsia renal percutánea.

La urografía excretora con tomografía puede producir suficiente opacificación renal como para tener valor diagnóstico, incluso en pacientes con insuficiencia renal crónica y uremia. Sin embargo, se utiliza con poca frecuencia, ya que puede obtenerse una información similar mediante ecografías o con pielografía retrógrada. Una radiografía simple abdominal inicial puede demostrar calcificaciones renales bilaterales (nefrocalcinosis) o cálculos ureterales obstruyentes. Los riñones pequeños con contornos suaves sugieren la glomerulonefritis crónica, nefrosclerosis o estenosis de la arteria renal bilateral. Los riñones pequeños, de contornos irregulares, cortezas delgadas y embotamiento característico de los cálices se relacionan con la pielonefritis crónica. Los riñones grandes sugieren una enfermedad obstructiva, procesos infiltrativos (linfoma, mieloma, amiloidosis), trombosis de la vena renal o enfermedad renal policística.

UNIDAD DIDÁCTICA III ESTUDIO EN RADIODIAGNÓSTICO


41

3.1 Estudio Radiológico del Aparato Urinario 3.1.1 Introducción

El estudio radiológico del aparato urinario comprende numerosas técnicas en las que se usa algún medio de contraste, sin olvidar la radiografía simple de abdomen como placa preliminar a cualquier estudio con contraste.

El contraste a usar será yodado hidrosoluble. Siempre debemos tener en cuenta los efectos secundarios del mismo, que pueden variar desde calor y rubor hasta el shock (en casos de alergia).

En todos los estudios que se describen a continuación, la toma de radiografías debe hacerse al final de la fase espiratoria.

3.1.2 Técnica Radiográfica simple

Antes de comenzar el estudio radiológico con contraste del aparato urinario, es necesario realizar una exploración preliminar de abdomen. Además de esta placa de abdomen simple en decúbito supino, que expondremos a continuación con mayor profundidad, se puede tomar una radiografía AP de abdomen en bipedestación que nos demostrará la movilidad de los riñones, o bien una proyección lateral u oblicua para determinar la localización de una masa tumoral o llegar a un diagnóstico diferencial entre cálculos renales y vesiculares.

3.1.2.1. Abdomen simple en decúbito supino

Fundamentalmente en la placa simple se buscarán imágenes de densidad anormal, ya sean en el aparato urinario o extraurinarias. Las estructuras que deben observarse son: esqueleto, gases intestinales, partes blandas (calcificaciones, masas), músculos psoas, riñones, vejiga, uretra y próstata. También es útil para comprobar si la preparación del paciente ha sido correcta, antes de administrar contraste.

Abdomen simple en decúbito supino.

1: gas en el estómago. 2: L1. 3: doceava costilla. 4: riñón derecho. 5: músculo psoas. 6: L5. 7: ala ilíaca. 8: sacro. 9: cabeza femoral. 10: agujero obturador


42

1. Estructuras esqueléticas

Las enfermedades urológicas, tanto congénitas como adquiridas, pueden producir sus respectivas manifestaciones en el sistema esquelético. Así, el carcinoma de próstata, metastatiza frecuentemente en la columna vertebral de una forma radiológica muy característica. Las lesiones líticas del esqueleto que acompañan a masas renales son muy sugestivas de tumor y con frecuencia evitan el despliegue de una gran actividad diagnóstica. Otros trastornos esqueléticos generalizados con implicaciones urológicas son la osteosclerosis de la insuficiencia renal crónica y las alteraciones óseas que a veces se observan en la anemia de células falciformes. Un hallazgo patognomónico un tanto sorprendente en el esqueleto es la amplia separación de los huesos púbicos que se observa en la extrofia vesical.

2. Gases intestinales

El cólico ureteral, con frecuencia se acompaña de íleo paralítico. La enfermedad inflamatoria renal puede estar asociada a un tipo segmentario de íleo del intestino grueso, el llamado signo del colon amputado (colon dilatado desde el ciego hasta un punto que coincide con el riñón anormal, faltando gas más allá).

A veces, se ven desplazamientos diversos del tubo digestivo asociados a masas renales y retroperitoneales.

3. Partes blandas

La presencia de masas en los tejidos blandos es importante. Los grandes tumores uterinos y ováricos pueden ser la causa de una obstrucción ureteral. El bazo agrandado puede producir un desplazamiento del riñón izquierdo. Los uréteres no se visualizan en la placa simple.

En referencia a las calcificaciones, los flebolitos por su localización pueden imitar a cálculos ureterales, igual que una calcificación en las arterias ilíacas. Las calcificaciones pancreáticas, menos frecuentes, pueden simular cálculos renales cuando se proyectan a derecha o izquierda de la línea media. Los cálculos biliares calcificados proyectados sobre el riñón derecho pueden también simular cálculos renales, pero debido a su frecuente calcificación en anillo, se puede hacer un buen diagnóstico diferencial.

La causa más frecuente de calcificación renal es la nefrolitiasis. Hay diversidad de afecciones que pueden originar una calcificación renal: tumores, quistes, anormalidades vasculares, hematomas, abscesos y tuberculosis.

4. Músculos psoas

Generalmente son visibles en condiciones normales. Hay casos en los que el borramiento radiológico de un psoas es un signo claro y evidente de alguna anormalidad en el retroperitoneo. Las causas más frecuentes de desaparición de la silueta del psoas son: tumores retroperitoneales, abscesos, hematomas y orina extravasada de esta región.

5. Riñones

No son visibles si no hay una capa de grasa perirrenal. Aunque se estudian mejor en la UIV, hay casos en los que su estimación en la placa simple es importante. Los cálculos y otras calcificaciones renales se valoran mejor en la placa preliminar. Valoraremos el tamaño y forma de ambos riñones. Así, un riñón grande, con contornos agrandados, abollados o no, borra la línea externa del psoas. Un tumor en una suprarrenal si es voluminoso, rechaza el riñón hacia abajo.


43

6. Vejiga, uretra y próstata

Si la vejiga se encuentra llena de orina se visualiza como una opacidad poco densa, por encima de la sínfisis púbica. La uretra y la próstata se proyectan por detrás y debajo de la sínfisis del pubis.

3.1.3 Medios de Contraste

3.1.3.1 Introducción

Los medios de contraste utilizados en el estudio radiológico de aparato urinario pueden ser negativos y positivos.

Los medios de contraste negativos (Aire) dan transparencia a los órganos que rellenan, ya que su poder de absorción de los rayos X es menos elevado que el de los órganos vecinos. Al dejarse atravesar por el haz, aparecerán en la imagen como una zona oscura.

Los medios de contraste positivos (productos yodados hidrosolubles) están constituidos por moléculas de átomos pesados (Yodo) con un poder de absorción elevado, por lo que aparecerán en la imagen como una opacidad, más o menos blanca, de los órganos que rellenan. Tienen la ventaja de ser eliminados selectivamente, con lo que tras su administración por vía intravenosa opacificarán las vías urinarias.

Actualmente se han desarrollado medios de contraste yodado hidrosoluble no iónicos para urografía, aunque tienen un coste varias veces superior a los productos iónicos, producen bastantes menos reacciones en el paciente.

3.1.3.2 Contrastes Yodados no Iónicos

Se encuentran disponibles en el mercado con distintas concentraciones de yodo, de forma que a mayor concentración, los agentes de contraste serán más opacos y ofrecerán más contraste de visualización, pero también serán más tóxicos y tendrán más viscosidad. La viscosidad disminuye cuando aumenta la temperatura a la que se administra el contraste, que debe ser la temperatura corporal.

Hay anillos bencénicos triyodados que se crean como moléculas no iónicas. Estas formas tienen tres átomos de yodo por cada partícula en solución (relación 3:1) debido a que no se disocian en dos partículas cargadas cuando se les somete a solución. Además poseen una osmolaridad sólo unas dos veces mayor que la del plasma. Los contrastes de baja osmolaridad desarrollan una concentración relativamente alta de yodo con menos partículas en solución. Con los contrastes no iónicos (Iopromida, Iopamidol, Ioexol) disminuye la quimiotoxicidad en los riñones, causan menos efectos secundarios cardiovasculares fisiológicos, menos molestias locales y menos reacciones alérgicas. Sin embargo, son mucho más caros que los iónicos.

Hoy día encontramos contrastes no iónicos e hipoosmolares que poseen una osmolalidad intravascular > 500 mOsm/Kg (la osmolalidad plasmática normal es de 300 mOsm/Kg).

Los medios de contraste no iónicos actuales poseen las siguientes cualidades: reducida presión osmótica, actúan de forma escasa sobre los parámetros de las funciones cardiovasculares, su tolerancia endotelial es particularmente buena, modifican la fluidez sanguínea muy levemente, tienen una mínima acción sobre las estructuras nerviosas, no atraviesan la barrera hematoencefálica íntegra y su administración es prácticamente indolora.


44

3.1.3.3 Complicaciones y reacciones adversas producidas por los Contrastes

La administración de agentes de contraste intravasculares, necesita de precauciones especiales, ya que pueden provocar reacciones adversas.

Antes de comenzar la inyección del producto de contraste se deben realizar al paciente una serie de preguntas encaminadas a conocer si es alérgico a algo, si se le han practicado anteriormente estudios con contraste IV, en caso de respuesta afirmativa, peguntaremos si tuvo alguna reacción al contraste, etc. El resultado de esta pequeña encuesta debe ponerse en conocimiento del facultativo, para que decida sobre los distintos aspectos del estudio a realizar. Todo el personal del Servicio de Radiodiagnóstico debe conocer y seguir los protocolos de actuación ante una reacción a los medios de contraste que existan en su servicio.

1 Precauciones

La exploración con medios de contraste yodados debe decidirse con criterio muy riguroso en los casos de hipersensibilidad al agente de contraste, en alteraciones graves de las funciones renal o hepática (mantener al paciente debidamente hidratado), en la insuficiencia cardíaca o circulatoria, enfisema pulmonar, cuando el estado del paciente es en general muy deficiente, en arteriosclerosis cerebral avanzada, existencia prolongada de diabetes, convulsiones de origen cerebral, hiperfunción tiroidea latente, bocio nodular blando y mieloma múltiple.

Aquellos pacientes con sospecha de hipersensibilidad a los medios de contraste yodados serán vigilados estrechamente. En estos pacientes (o en otros que hayan manifestado con anterioridad reacciones de tipo alérgico frente a otros productos) es imprescindible instaurar, previamente a la exploración, un tratamiento antihistamínico y glucocorticoide.

Fórmula básica de un contraste yodado monómero no iónico

Fórmula básica de un contraste yodado dímero no iónico


45

En los pacientes con mieloma múltiple, existencia prolongada de diabetes, poliuria, oliguria o gota, así como en los lactantes, niños pequeños y pacientes marasmáticos, no debe restringirse la toma de líquidos antes de administrar el agente de contraste.

Cabe recordar aquí, que el medio de contraste no debe mezclarse con otros productos, por lo tanto, se utilizarán aguja y jeringa separadas.

2 Efectos secundarios

El contraste yodado es filtrado desde el torrente sanguíneo por los riñones, y tiene acción nefrotóxica. Causa efectos secundarios cardiovasculares fisiológicos, incluyendo vasodilatación periférica, disminución de la presión arterial, cardiotoxicidad y sensación de ardor incómoda en las ramas arteriales musculares. También puede causar reacciones alérgicas menores, como habones o dificultad respiratoria ligera, que no requieren tratamiento, o severas y exigir intervención médica inmediata. Las reacciones graves se caracterizan por un estado de shock en el que el sujeto exhibe respiración superficial, taquicardia y quizás pérdida de conciencia.

Con los medios de contraste actuales pueden presentarse, aunque con menor frecuencia que con los contrastes anteriores, efectos secundarios de carácter leve, tales como sensación de calor, rubefacción cutánea, dolores leves, nauseas y vómitos, que, sin embargo, desaparecen rápidamente después de terminada la administración del contraste.

La aparición de síntomas relativamente insignificantes (prurito, estornudos, bostezos repetidos, accesos de tos), independientemente de la cantidad y forma de administración, puede ser señal precursora de una reacción grave (hasta shock). En tal caso, la administración del medio de contraste debe suspenderse inmediatamente y, si es necesario, iniciar una terapéutica específica mediante acceso por vía venosa. Para poder actuar rápidamente en caso de emergencia, deben tenerse preparados los medicamentos adecuados, tubo traqueal y aparato para respiración artificial.

Los pacientes excitados o angustiados deberán ser tranquilizados y sometidos a la oportuna premedicación, ya que, se ha demostrado que dichos estados pueden ocasionar efectos secundarios o intensificar reacciones provocadas por el medio de contraste.

Las reacciones típicas por orden de frecuencia de aparición son:

- Nauseas y/o vómitos.

- Urticaria sin síntomas respiratorios.

- Reacción asmatiforme moderada sin compromiso circulatorio ni hipotensión.

- Hipotensión aislada con ritmo normal o taquicardia refleja.

- Reacción anafilactoide:

* Reacción asmatiforme con gran disnea, angioedema, laringospasmo, hipotensión y taquicardia.

* La mayor parte de las reacciones anafilactoides comienzan en los 30 minutos que siguen a la inyección de contraste.


46

- Reacción vagal:

* Hipotensión (TA sistólica menor de 80) con bradicardia sinusal (menos de 50 latidos por minuto), confusión y sudoración.

* Si no se trata, puede haber parada cardiaca en 10 minutos.

* Esta reacción aumenta con la ansiedad.

- Parada cardiorrespiratoria.

- Convulsiones: pueden ser el resultado final de una hipotensión o una reacción vagal mantenida.

3.1.3.4 Medidas a tomar en caso de reacción los Contrastes Yodados

Como ya hemos mencionado anteriormente, es preciso tener preparados los medicamentos e instrumentos necesarios para el tratamiento de emergencia de las reacciones a los medios de contraste yodados, además de conocer los protocolos de actuación del Servicio.

La pauta general recomienda la administración de oxígeno, así como la inyección IV de un corticoide hidrosoluble a una dosis elevada. Se debe dejar la cánula en vena, para tener así un acceso rápido al sistema vascular.

Las siguientes medidas son orientativas para adultos, se podrán adoptar dependiendo del estado del paciente y/o de los síntomas predominantes:

1 Insuficiencia circulatoria y shock

- Colocación del paciente en la posición empleada en casos de shock (cabeza en posición baja y los brazos y las piernas elevados).

- Inyección IV lenta de un estimulante circulatorio periférico.

- Reposición de la volemia con sustitutivos del plasma.

- Infusión gota a gota de noradrenalina 5 mg en 500 ml de suero fisiológico.

- Control constante de pulso y presión sanguínea.

2. Paro cardíaco (asistolia)

- Compresión rápida y enérgica de la pared torácica en el centro de la región esternal.

- Si no hay reacción: masaje cardíaco extratorácico y respiración artificial (boca a boca, oxigenoterapia hiperbárica, intubación, si es posible)

- 0,5 mg de orciprenalina por vía intracardiaca.

- Al recuperar las contracciones espontáneas: 0,5 a 1,0 g de Gluconato cálcico IV.


47

3. Fibrilación ventricular

- Masaje cardíaco extratorácico y respiración artificial.

- Empleo del desfibrilador cardíaco.

- Si no hay resultado o no hay desfibrilador, administración por vía intracardiaca de 0,5 g. de procainamida.

- Para combatir la acidosis hipoxémica (aparece siempre en el paro cardíaco o en la fibrilación ventricular), administrar una solución de bicarbonato sódico por vía IV (50 ml de una solución al 8,4%).

- Control del pH sanguíneo.

4. Edema pulmonar

- Diurético de acción rápida por vía IV, y en adultos infusión de 100 ml de solución glucosada al 40% (para producir diuresis osmótica).

- Digitalización del paciente con un glucósido cardíaco apropiado.

- Respiración a presión, excepto en caso de shock.

5. Síntomas cerebrales

- Si hay inquietud, administrar un tranquilizante (diazepam) por vía IM o IV lenta.

- En caso de agitación extrema, neurolépticos.

- En crisis cerebrales de origen orgánico, se administrarán de 0,2 a 0,4 g. de fenobarbital por vía IM.

- En convulsiones graves (estados epilépticos), narcótico de corto efecto por vía IV.

6. Manifestaciones alérgicas

- En la urticaria intensa, se administrarán además de los corticoides, un antihistamínico lentamente por vía IV, y eventualmente un compuesto de calcio.

- En el acceso asmático, administrar teofilina por vía IV muy lentamente. En caso necesario, 0,5 mg de orciprenalina vía IV muy lenta.

- En edema de glotis, antihistamínicos lentamente por vía IV.

- En la obstrucción de las vías respiratorias superiores, puede ser necesario realizar una traqueotomía.

3.1.3.5. RECOMENDACIONES DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE RADIOLOGÍA

En relación con las posibles reacciones adversas a la inyección de contrastes radiológicos no iónicos por vía intravascular, teniendo presente siempre los derechos del paciente la Sociedad Española de Radiología recomienda lo siguiente.


48

1. Recomendaciones generales

- La Sociedad Española de Radiología no considera necesario el consentimiento informado escrito por parte del radiólogo para este tipo de procedimientos.

- Proporcionar la información y obtener el consentimiento verbal del paciente corresponde al Clínico responsable.

- Se recomienda que los Servicios de Radiología suministren al paciente información escrita sobre la técnica, posibles complicaciones y riesgos. Esta información tiene una función complementaria a la verbal suministrada por el clínico. En estas hojas informativas se hará constar claramente, la disponibilidad total por parte de los facultativos de radiología a ampliar información de manera verbal al paciente. Es asimismo conveniente que estas hojas informativas sean conocidas por el clínico responsable de la información.

- Antes de la introducción del medio de contraste deberán ser chequeados los posibles factores de riesgo del paciente y en función del resultado el radiólogo actuara en consecuencia. Se recomienda que estas funciones estén protocolizadas por escrito en el Servicio.

- El proceso de información y consentimiento debe ser registrado en la historia clínica por el clínico responsable.

- También es recomendable la elaboración de procedimientos por el servicio de radiología que comprueben que el paciente ha entendido la información proporcionada por el clínico y preferiblemente dejar constancia de ello (Base de datos, Historia clínica, informe etc.). En caso de incertidumbre o petición de aclaración por parte del paciente, el radiólogo responsable de la exploración, aclarará verbalmente las dudas y ampliara la información.

- Se recomienda asimismo que cada servicio donde se utilicen medios de contraste yodado exista un protocolo de actuación ante una posible reacción al mismo.

- Se recomienda dejar constancia en el informe radiológico de cualquier reacción indicando el tipo (leve, moderada, grave), así como las medidas tomadas para su tratamiento. Asimismo se recuerda la obligación de que cualquier reacción grave o mortal al medio de contraste deberá ser comunicada a la Unidad de Farmacovigilancia correspondiente.

- Por último, debido a las diferentes culturas organizativas, procesos (citación etc.), tipos de enfermos (ambulatorios, ingresados, urgentes) y tamaño de las organizaciones de servicios (hospitales, centros de diagnostico etc.), se recomienda que estas normas básicas generales, sean individualizadas y adaptadas a las distintas necesidades y a la idiosincrasia especifica de funcionamiento de los servicios.

2. Recomendaciones específicas

2.1. Pacientes sometidos a procedimientos vasculares intervencionistas

En este caso la responsabilidad de la información, en líneas generales, recae sobre el Radiólogo en calidad de médico responsable del paciente por lo que se recomienda que la Información referente a una posible reacción adversa al medio de contraste sea incluida dentro del protocolo general del Consentimiento Informado escrito.

Recordar que el Art. 8.2 de la Ley de Autonomía del Paciente, determina que debe solicitarse por escrito el consentimiento en los Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores.


49

2.2. Cuando el radiólogo indica la exploración sin la intervención de un Médico prescriptor

En este supuesto será el Radiólogo el que informe verbalmente al paciente de los riesgos relacionados con la exploración obteniendo su consentimiento y dejando constancia de ello en Historia Clínica, Base de Datos o informe radiológico.

3.1.4 Urografía Intravenosa

Esta exploración se realiza mediante la inyección intravenosa de un producto de contraste (yodado hidrosoluble) que es eliminado selectivamente por el riñón y que permite la opacificación de la orina, la visualización del parénquima renal y de las vías excretoras.

En el paciente adulto de peso medio la cantidad de contraste que se administra puede oscilar de 1 a 3 ml por kilo de peso, dependiendo de las preferencias del radiólogo. En lactantes y niños la dosis varía según el peso y la edad.

Antes de colocar al paciente en la mesa de exploración, debe vaciar la vejiga para evitar la dilución del contraste.

3.1.4.1 Indicaciones

1 Manifestaciones generales de probable origen renal:

- Hipertensión arterial.

- Otras como anemias, fiebre inexplicada, poliglobulia, etc...

2 Afecciones que puedan causar lesiones del aparato urinario:

- Afecciones pelvianas o ginecológicas.

- Malformaciones congénitas.

- Afecciones generales: hipercalcemia, gota, diabetes.

- Tumores o adenopatías.

Además de las indicaciones evidentes de origen renal.

3.1.4.2 Contraindicaciones

La contraindicación formal es la deshidratación y se recomienda mucha prudencia en el diabético y en caso de insuficiencia renal. De todas formas, podemos concretar los siguientes casos particulares:

Insuficiencia renal, se discute la indicación de la UIV por dos razones:

- Falta de obtención de imágenes válidas

- Riesgo de agravar la insuficiencia renal

Intolerancia al yodo


50

Mieloma

Embarazo

3.1.4.3 Preparación del paciente

La preparación del paciente es imprescindible para no obtener falsas imágenes debido a los gases y restos fecales en el tracto gastrointestinal. Una urografía adecuada comienza con una buena preparación, que consiste en una dieta pobre en residuos durante 2 días antes de la exploración y un ayuno nocturno o de 6 horas antes del examen para evitar la disolución del producto de contraste por una diuresis muy importante (restricción hídrica). También se administra un laxante que no forme gas.

3.1.4.4 Técnica de examen

La técnica de la urografía depende de la información que se precise y las circunstancias clínicas. El estudio radiográfico debe adaptarse a las necesidades del enfermo, no debe ser standard.

Una vez realizada la placa de abdomen simple preliminar, se procede a la inyección intravenosa del medio de contraste, que será un compuesto yodado hidrosoluble. Este llega a la arteria renal en unos 15 sg, se elimina en un 96% por filtración glomerular y se reabsorbe por el túbulo, coleccionándose después en las cavidades excretoras, así, progresivamente la orina opacificada viene a reemplazar a la orina no opaca preexistente en las cavidades urinarias.

La forma habitual de tomar las radiografías es a los 0 (fase nefrográfica), 5, 15 y 30 minutos desde la inyección del contraste. De cualquier forma, no existe una regla fija en la urografía, sino que el examen debe vigilarse y adaptarse en función de los hallazgos obtenidos en las placas sucesivas, que permitirán el estudio de las sombras renales, cavidades pielocalicilares, uréteres y relleno inicial de la vejiga.


51

3.1.4.5 Resultados normales

- Hallazgos funcionales: La secreción es sincrónica y simétrica y el contraste aparece a nivel de los pequeños cálices 3 minutos después de la inyección IV.

- Hallazgos morfológicos: Los riñones son oblicuos hacia abajo y hacia afuera, con su borde interno cerca de la línea del psoas. El riñón izquierdo aparece más alto que el derecho (descendido por el hígado). La pelvis renal, el uréter y la vejiga se estudian desde el comienzo de su relleno.

3.1.4.6. Placas complementarias

- Placa postmiccional: Sirve para valorar la orina residual, es una adición muy conveniente en la urografía, en especial en el varón anciano. Se realiza siempre que se sospeche obstrucción en la región de salida.

- Bipedestación: en todos los casos de uropatía obstructiva, en ptosis renal y vejiga descendida.

- Exposición diferida: es una placa tardía que será indispensable en el diagnóstico de uropatía obstructiva.

- Posición prona: se rellenan mejor de contraste las pelvis renales, las uniones ureteropiélicas (entre el uréter y la pelvis renal) y los cálices inferiores, ya que quedan en posición más baja. Es muy útil para complementar la visualización de estas regiones, en el caso de no haber sido satisfactoria con las proyecciones habituales.

- Maniobra de Valsalva: valorar ptosis renal.

- Compresión suprapúbica: visualizar mejor los cálices.

- Oblicuas a 30º y Tomografías: diagnóstico diferencial de la posición de calcificaciones.

Compresión suprapúbica en el transcurso de una urografía IV.


52

3.1.4.7 Modificaciones de la Urografía

La UIV en la hipertensión se realiza porque actualmente se cree que la estenosis de la arteria renal puede ser causa curable de la hipertensión arterial. Hay muchas variaciones de este estudio y cada Servicio de Radiología tiene su forma de realizarlo. Una de estas variantes puede consistir en realizar una radiografía preliminar (cuyo objeto es el mismo que en la urografía clásica), entonces se introducen de una embolada 50 ml de contraste, se realiza una placa a los 30 sg, así se obtiene una nefrografía relativamente lenta. Es la mejor placa para valorar los contornos renales y medir sus dimensiones. Se realiza otra radiografía a los 60 sg, esta es optativa y sirve de control de la placa de los 30 sg. Se toma otra placa a los 2 minutos que sirve para observar la rapidez de la excreción, ver si hay diferencias en la concentración del medio opaco y ver la existencia o no del llamado “signo del cáliz fantasma” (cuando no se excreta contraste por el segmento afectado). A los 3 minutos se hace otra placa como control de la anterior. La exposición de los 5 minutos tiene la misma finalidad que en cualquier UIV. Además es útil para descartar otras causas de hipertensión (pielonefritis, paraganglioma). Por último se toma una imagen a los 20 minutos para valorar la hiperconcentración de contraste en el riñón.

3.1.5 Nefrotomografía

La tomografía renal efectuada cuando se está opacificando el parénquima renal se designa con el término de nefrotomografía. Las indicaciones de esta técnica son: valoración de las masas renales para diagnóstico diferencial entre tumor y quiste renal situados dentro del parénquima renal, visualización del contorno renal cuando se sospecha una pielonefritis crónica, riñón que no se visualiza en la UIV y estudiar defectos en el parénquima renal en casos de laceración renal (traumatismos) y enfermedad poliquística.

UIV. Imagen en bipedestación a los 30 minutos después de la inyección de contraste


53

Hay dos técnicas fundamentales, que deben incluir la placa simple preliminar y que serían:

- Inyección rápida intravenosa (bolo) de la sustancia de contraste, con una exposición radiográfica inmediata. Se opacifican mejor las estructuras vasculares del riñón, así como los tumores.

- Perfusión gota a gota del contraste. La perfusión del contraste se realiza en pocos minutos. La opacificación del parénquima renal es la óptima al final de la perfusión, es entonces cuando se toman las radiografías. Además de los cortes tomográficos en AP, se pueden realizar también en posición oblicua si fuese necesario. Se consigue un nefrograma más denso en las porciones funcionantes del riñón.

3.1.6 Punción Renal Percutánea

Se utiliza para obtener un diagnóstico diferencial de quistes y masa tumorales del parénquima renal. Bajo control fluoroscópico se realiza una punción percutánea por el flanco hasta llegar al quiste o tumor, para introducir el contraste directamente en él. Esta técnica rara vez se utiliza en la actualidad ya que ha quedado desplazada por la ecografía.

3.1.7 Pielografía Retrograda

3.1.7.1 Técnica de examen

En este estudio el contraste se instila en las pelvis renales mediante la cateterización de ambos uréteres a través de la uretra. Se valoran el sistema pielocalicial y los uréteres, así como la función renal. Es necesario contar con apoyo fluoroscópico y utilizar un ureterocistoscopio, que nos va a facilitar la colocación de dichos catéteres en los orificios vesicoureterales. Una vez colocados en posición se retira el cistoscopio y se toman dos muestras de orina de cada riñón para los estudios de laboratorio. Entonces se comprueba la función renal, para lo que se inyecta por vía intravenosa un colorante y se observa el tiempo que tarda en aparecer en la orina que pasa por los catéteres. A continuación se introducen de 3 a 5 ml de medio de contraste por el catéter ureteral cuya punta está dentro de la pelvis renal. Se realizan radiografías AP y oblicuas. Se inclina la mesa unos 35º en posición de Trendelenburg, se retira el catéter de 2 a 4 cm y mientras se instilan otros 2 ml de contraste, se toma otra radiografía AP.

Después de revisadas estas imágenes, se retira algo más el catéter y se inyectan de forma continua y lenta varios ml más de contraste para llenar el resto del uréter. Cuando el catéter se desliza a la vejiga se debe hacer otra placa. Por último, se hace una placa en bipedestación, una vez que el enfermo ha caminado unos 5 minutos.

3.1.7.2 Aspecto normal

El aspecto del sistema colector superior es algo diferente del que se observa en la UIV. Con frecuencia se produce hiperllenado de la pelvis y los cálices. La concentración de la sustancia de contraste dentro del sistema colector es mayor que en la UIV y las imágenes resultantes son por tanto más opacas.


54


Esta técnica está indicada entre otros casos cuando no se visualiza o la visualización es insatisfactoria de uno o ambos riñones en la UIV, cuando es preciso determinar detalles calicilares ultrafinos, para demostrar el punto exacto de una fístula o un desgarro en el uréter, en enfermos con hematuria no explicada en los que el uréter o uno o más fórnices nunca se han visualizado de forma satisfactoria y para medir el vaciamiento del tramo urinario proximal a los puntos en que se sospecha la existencia de una obstrucción (la pelvis se vacía completamente a los 5 minutos).

3.1.7.4 Complicaciones

Los catéteres que se utilicen no deben ajustarse demasiado al uréter (se puede producir edema). Debe evitarse también la introducción de excesiva cantidad de contraste.

Ante una infección aguda de las vías urinarias se debe efectuar con grandes precauciones o no efectuarse.

Otras complicaciones a tener en cuenta serían: Perforación inadvertida del uréter, desgarro renal por la introducción demasiado enérgica del catéter, formación de un asa en el catéter que impida su extracción y bacteriemia por reflujo pielovenoso.

3.1.8 Cistografía Retrograda

Es el estudio radiológico de la vejiga mediante la utilización de un material de contraste. La vejiga se puede estudiar de forma limitada en el transcurso de una urografía intravenosa, la valoración definitiva se hace mediante la cistografía retrógrada, en la que el contraste se introduce a través de un sondaje uretral.

El contraste a utilizar es yodado hidrosoluble (el mismo que en la UIV), en soluciones del 20 al 30%. El aire también es un medio de contraste (negativo) aplicable a la vejiga.


55


Las principales indicaciones de la cistografía son la sospecha de rotura vesical, presencia de divertículos vesicales, visualización de extensiones de la vejiga (como remanente del uraco), sospecha de hernias vesicales y demostración de fístulas.

Su empleo es cuestionable en los tumores vesicales, ya que proporciona muy poca ayuda al diagnóstico de éstos.

3.1.8.2. Técnica de examen

Después de vaciar la vejiga con una sonda, se hace una placa de abdomen simple. Entonces se llena la vejiga con el producto de contraste mientras lo tolere el paciente. El control fluoroscópico tiene gran valor en la ejecución de esta técnica, ya que nos sirve para valorar el llenado y para determinar las proyecciones precisas para una visualización óptima.

El número y tipo de radiografías a realizar es opcional y depende de la patología que se estudia. Generalmente realizaremos proyecciones AP, ambas oblicuas y lateral, de forma que queden incluidos en la placa desde las extremidades distales de ambos uréteres hasta la parte proximal de la uretra en el varón. Para finalizar el estudio se realizará una radiografía postvaciamiento.

3.1.8.3 Modificaciones de la cistografía

- Estudio de doble contraste: Se introduce una sustancia opaca (contraste positivo) para recubrir las paredes de la vejiga, seguido de la instilación de aire (contraste negativo) dentro de la misma. Unos 200 ml sirven para distender la vejiga.

- Neumocistografía: En este caso solo se usa el de contraste negativo (aire) introducido a través de la uretra.

- Cistografía diferida: Se llena la vejiga y mientras está llena se hacen placas cada 15 ó 30 minutos durante varias horas, sirve para valorar el reflujo vesicoureteral.


56

- Cistografía con cadena de cuentas metálicas: Se introduce una cadena de cuentas metálicas en la uretra y se llena de contraste la vejiga. Se realizan radiografías AP y laterales en bipedestación, primero en reposo y después con aumento de la presión abdominal, para revelar la relación entre el cuello vesical y la uretra. Se investigan alteraciones anatómicas que producen incontinencia en la mujer.

3.1.9 Uretrografía

Hay dos tipos de exploración radiológica de la uretra, según se quiera estudiar la uretra anterior o la posterior.

Estos métodos serían la uretrografía retrógrada y la uretrografía miccional. La sustancia de contraste a utilizar es la misma que para los estudios cistográficos y urográficos.

Sirve para valorar estenosis, divertículos, fístulas y con menor frecuencia tumores de uretra. También se pueden evaluar problemas de intersexo.

En el caso de la uretrografía retrógrada, el contraste se introduce mediante un dispositivo denominado Clamp de Brodney (horquilla de inyección que se sujeta a la parte posterior del glande), aunque si no se dispone de él, se usará una sonda Foley con el balón alojado en la fosa navicular. Para la toma de radiografías, el paciente se coloca en oblicua de unos 35 a 40º, con el pene sobre la cara medial del muslo para así presentar la uretra de perfil y libre de superposiciones óseas. Se realiza la exposición mientras se inyecta el medio de contraste, para asegurar el llenado de toda la uretra. Después se puede acabar de rellenar la vejiga para hacer un estudio miccional de la uretra. En la placa se deben incluir la vejiga y el orificio uretral externo.

Rx lateral en bipedestación en una cistografía con cadena de cuentas metálicas. La imagen de la izquierda se ha realizado en reposo y la de la derecha con la maniobra de Valsalva.


57

3.1.10 Cistouretrografía Miccional Retrograda (CUMS)

Es el estudio radiológico en fase de llenado y miccional de la vejiga y la uretra, tras la introducción de un agente de contraste yodado hidrosoluble por vía retrógrada ascendente. El uso de fluoroscopia es imprescindible en esta exploración.

El CUMS nos permite evaluar: reflujo vesicoureteral, problemas asociados a la micción, anomalías congénitas (fístula vesicovaginal) y las infecciones de repetición en el tracto urinario.

Tras realizar una placa simple de abdomen en supino, se aplica un antiséptico en la zona urogenital y se procede al sondaje del paciente. Se introduce el contraste a través de la uretra y se toman las siguientes imágenes: entrada de contraste en la vejiga, vejiga en plena repleción, en caso de visualizar alguna patología se deben realizar radiografías que demuestren la anomalía (AP, oblicuas, lateral). Se retira la sonda y se toman imágenes seriadas durante la micción. Por último, tras la evacuación se hace otra radiografía para comprobar la existencia de orina residual.

3.2 Estudio mediante TAC y Ecografía

3.2.1 TAC

Los aspectos técnicos que se presentan en este texto son generales para las distintas exploraciones de tomografía computerizada (TC). Debemos tener en cuenta, que puede haber variaciones de la técnica en función del contexto clínico, región estudiada, patología sospechada, tipo de equipo o facultativos del Centro Sanitario, por tanto, el protocolo general puede sufrir modificaciones sobre cada paciente en particular, si fuese necesario.

El uso de agentes de contraste yodados no iónicos mediante inyección intravenosa (IV) se realiza conforme a las siguientes indicaciones específicas: determinación de las características vasculares de las masas, diferenciación de anomalías vasculares de neoplasias, mejorar la capacidad para detectar lesiones y opacificar la vía urinaria. La cantidad de contraste a inyectar variará dependiendo de la concentración de yodo que posea y de la zona corporal que se esté explorando, de forma que puede oscilar entre 1 y 3 ml/Kg.

La dinámica de los medios de contraste intravenosos en TAC, sería la siguiente: Una vez inyectado el bolo intravenoso de contraste, se diluye de forma inmediata en el torrente sanguíneo. Al alcanzar la aorta, su concentración es 1/10 de la inicial. El contraste se difunde rápidamente a través de los capilares hacia el espacio intersticial extravascular (este espacio contiene líquido y se encuentra entre las células de los tejidos), de hecho, al minuto o minuto y medio, la concentración de contraste en el espacio intersticial extravascular es la misma que en el interior de los vasos. Tras la inyección del contraste si un proceso patológico (tumor) capta el contraste en diferente medida (se realza de distinta forma), se podrá diferenciar de lo que le rodea. Esto se debe a diferencias en la perfusión (forma en que se transporta el medio de contraste por el torrente sanguíneo) o en la difusión. Durante los primeros segundos tras la inyección, la mayor parte del contraste se encuentra en el sistema vascular, las diferencias en el realce durante esta fase se deben habitualmente a diferencias en la perfusión. Respecto a la difusión diremos, que la mayor parte de los tejidos patológicos (como los tumores) poseen un espacio intersticial mayor que los tejidos normales. Para alcanzar la misma concentración en este espacio intersticial más abundante, deben entrar mayor cantidad de moléculas de contraste y para ello se necesita más tiempo del necesario en los tejidos sanos. Esta es la razón por la que numerosos tumores permanecen más oscuros en las imágenes obtenidas con contraste IV. Si esperásemos el tiempo suficiente, la concentración del contraste en el espacio intersticial del tumor alcanzaría a la del tejido sano y sería imposible diferenciar el tumor de los tejidos que lo rodean. Por tanto, el realce depende del tiempo que se tarde en obtener las imágenes.


58

Las opacificaciones digestivas (estómago, intestino delgado y colon) se realizan con productos yodados hidrosolubles muy diluidos (1 al 3%). El contraste oral (entre 500 y 750 ml) se administra unos 45 minutos antes del comienzo de la exploración, para que de esta forma llegue a rellenar las asas intestinales. El contraste por vía oral de uso más extendido en TAC es un compuesto de amidotrizoato sódico y amidotrizoato de meglumina. Su contenido en yodo es aproximadamente de 370 mg/ml. No se usa el bario por ser demasiado denso. La vía oral se utiliza en los estudios abdominales para evitar los artefactos debidos al aire intraluminal del tubo digestivo y sobre todo para reconocer las estructuras digestivas opacificadas, con objeto de evitar que se confundan con algún proceso patológico (tumor) o con un ganglio linfático.

En el estudio del aparato urinario, la TC es un procedimiento complementario de clarificación para problemas específicos y no el primer examen a efectuar. Usualmente se utiliza la posición de decúbito supino, por comodidad para el paciente, pero también puede ser efectuado en decúbito prono o laterales. La TC helicoidal permite que el examen sea rápido y seguro.

Para el aparato urinario, el medio de contraste hidrosoluble intravenoso hará visibles los territorios irrigados por arterias, capilares, fase nefrográfica y finalmente venas. Los medios de contraste que se eliminan por filtración glomerular enriquecen la vía urinaria y muestran su ubicación, trastornos, desplazamientos por estructuras vecinas, etc.

Inyectores automáticos de contraste, con capacidad para una jeringa de inyección o dos.

Panel de control de un inyector automático de contraste, que posee varios programas para seleccionar distintos volúmenes y tiempos de inyección.


59

La TC abdominal obtiene una excelente representación de adrenales, retroperitoneo con los grandes vasos, ganglios periaórticos, páncreas, hígado, bazo, riñones, etc. Además puede centrarse la atención en la vía urinaria efectuando la técnica conocida como Uro-TAC. Los cortes axiales se reconstruyen en los planos coronal y sagital

Los tumores uroteliales son poco frecuentes, representan alrededor del 5% de todos los tumores renales. Se trata de tumores que suponen un gran consumo de recursos (situándose el cáncer de vejiga como el quinto tumor de coste más elevado), pues son muy recidivantes y necesitan seguimientos a muy largo plazo. Como factores etiológicos se señalan la nefropatía endémica de los Balcanes, la nefropatía por abuso de analgésicos (fenacetina) y el hábito de fumar cigarrillos (3,8 de riesgo relativo), citándose asimismo la influencia de factores ocupacionales (industrias de tintes, petroquímica y plásticos).

En el 90% de los casos son carcinomas del epitelio de transición (carcinoma transicional), siendo raros los otros tipos tumorales (carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma, etc.). Asientan en cualquier localización a lo largo de la mucosa del aparato urinario: cálices, pelvis, uréter, vejiga e incluso uretra. Pueden ser únicos, pero a menudo son múltiples, existiendo varios tumores por siembra a lo largo de la vía urinaria. Los tumores con células de alto grado de malignidad tienden a ser más agresivos y a invadir el parénquima renal o la pared ureteral y metastatizar por vía linfática o vascular.

En la topografía, hay que tener en cuenta un fenómeno que se produce en este tipo de tumores, que recibe el nombre de implantación descendente. Es un fenómeno tal que si tengo un tumor en el tracto urinario superior, es muy probable que también tenga en el inferior. Es decir, siempre hay implantación descendente en la vía urinaria desde el tumor primario hacia abajo. Este proceso se relaciona con la facilidad de descamación celular de estos tumores, utilizando la orina como vehículo de diseminación. Es muy importante a la hora de la intervención, pues hay que hacer una resección del tumor hacia abajo ya que, si cortamos y empalmamos sin más, puede recidivar.

Por lo general, son tumores de aspecto papilar, muy friables y vascularizados, por lo que sangran con facilidad, siendo la hematuria el síntoma revelador más frecuente, a veces con coágulos y crisis esporádicas de cólico renal.

Ante la presencia de una masa renal en población superior a 40 años, hay que diferenciar entre quiste renal simple (la lesión más frecuente y benigna) y carcinoma renal.

El procedimiento inicial es la citología urinaria, con una sensibilidad del 90%. Los tumores uroteliales tienen una característica: descaman células a la orina; con lo cual aprovechamos esto para analizar el sedimento celular urinario.

El siguiente paso es la ultrasonografía, que permite diferenciar claramente las lesiones líquidas de las sólidas. La fiabilidad diagnóstica del ultrasonido en la detección de quistes es aproximadamente del 90% de los casos.

La tomografía computarizada junto con la urografía (uro-TC) es muy importante para determinar la extensión extrarrenal de los tumores, sobre todo la afectación de ganglios de la región paraaórtica y de la cava, la invasión de la fascia de Gerota, la invasión posterior de los tejidos paraespinales y los músculos psoas. Por tanto, la TC se utiliza hoy fundamentalmente para evaluar la extensión de los tumores y en quistes complejos. La presencia de recidiva local se detecta mejor por TC que por ninguna otra técnica. Los hallazgos son habitualmente los de masa de partes blandas en la fosa renal, con frecuente irregularidad o aumento del psoas por afectación, así como la invasión de las áreas vecinas tales como colon, piel, etc.

Aunque, el estudio de masas renales se puede realizar con ultrasonido, en los tumores uroteliales debe estudiarse adecuadamente con TC para tener un factor pronóstico exacto.


60

PRINCIPALES INDICACIONES DE LA TC EN EL EXAMEN DEL APARATO URINARIO

Masas renales complejas no claramente definidas por ultrasonido

Hidronefrosis de origen indeterminado

Riñón no funcionante

Desplazamientos renales por probables masas

Complicaciones de la cirugía renal y del trasplante renal

Lesiones del espacio perirrenal

Estadiaje de tumores renales

Trauma renal

Recidiva de hipernefroma

Cálculos dudosos

PROTOCOLOS TC HELICOIDAL MULTICORTE

PROTOCOLO Grosor corte (mm) Intervalo Contraste Flujo

(ml/s) Delay

(s) Scout FOV Tipo Recon

Masa Renal Sin C + F. Nefrográfica y Tardía CON C

Masa Renal SIN 5mm

Fase Nefrográfica 2,5mm

Fase Tardía 5mm

5 5 NO - -

180º

36

Estándar

2,5 2,5

120 3

90

40,9 5 5 210

Tumor Renal operado F. Nefrográfica y Tardía CON

Fase Nefrográfica 5mm

Fase Tardía 5mm

5 5 120 3

90

180º 36 Estándar 180

AngioTC Arterias Renales CON 0,625 0,625 100 4 SP 180º 40,9 Estándar

Abdomen-Pelvis Rutina SIN 5 5 NO - - 180º 36 Estándar


61

Corte axial en TAC, a nivel de ambos riñones.

Corte axial en TAC abdominal, a nivel del polo superior del riñón derecho.

Imagen axial en una TAC renal con contraste yodado IV. Nótese la opacificación de ambos riñones eliminando el medio de contraste.


62

3.2.2 Ecografía Urológica


En diagnóstico por la imagen, se utilizan algunos métodos de diagnóstico que no están basados en la utilización de radiaciones ionizantes. En el caso que nos ocupa, la ultrasonografía (también denominada ecografía), está basada en los ultrasonidos y en la impedancia acústica de los tejidos.

Entendemos por ultrasonido un método para obtener imágenes con fines diagnósticos, aprovechando ondas sonoras de frecuencias elevadas, llamadas ultrasonoras. Los sonidos más altos perceptibles por el oído humano joven tienen frecuencias que oscilan entre 16.000 y 20.000 Hz. En los ultrasonidos de diagnóstico médico se utilizan frecuencias sonoras que pueden variar de un millón a 15 millones de Hz (1-15 Mhz).

La ultrasonografía no se ha asociado con efectos biológicos perjudiciales. La mayor parte de los estudios realizados sobre los efectos biológicos, se han efectuado debido al uso tan extendido de la ecografía en obstetricia, de forma que la técnica se acepta como segura y sin efectos sobre el feto.

Hasta ahora la ecografía se consideraba como un examen no invasivo, pero los últimos avances con el diseño de sondas transesofágicas, transrectales y endovaginales han cambiado este concepto.

3.2.2.2 Ecografía del Tracto Genitourinario

La posibilidad de ver con la ecografía las estructuras del tracto genitourinario depende de la constitución corporal, de la experiencia del explorador y del equipo disponible. El paciente debe estar en ayunas desde seis horas antes de la exploración para disminuir la cantidad de gas intestinal. Deben emplearse sondas sectoriales de alta resolución.

Se evaluarán el tamaño y la homogeneidad de los tejidos de los órganos, la posible dilatación de vasos y conductos, la presencia de cálculos en los riñones, las masas, etc.

En pacientes adultos se suele utilizar un transductor de 3.5 Mhz, mientras que en pacientes pediátricos se utiliza de 5.0 Mhz. El estudio ecográfico se puede realizar en los planos transversal y sagital, así como en los planos subcostal, coronario y oblicuo.

1. Riñón

Los riñones deben explorarse en los planos transversal y coronal. Hay que colocar al paciente en supino, decúbito oblicuo, decúbito lateral y en ocasiones en prono. Normalmente se necesita combinar los abordajes subcostal e intercostal para evaluar por completo los riñones, sobre todo el polo superior del riñón izquierdo.

.

Ecografía renal sagital que muestra foco hiperecogénico central con sombra acústica posterior, sugerente de cálculo renal


63

2. Uréter

El uréter proximal se ve mejor empleando un abordaje coronal oblicuo empleando el riñón como ventana acústica. Hay que intentar seguirlo hasta la vejiga utilizando este mismo plano. Puede ser imposible ver un uréter no dilatado debido a la interposición de gas intestinal. La exploración del retroperitoneo en un plano transversal puede demostrar a menudo un uréter dilatado que luego es posible seguir más caudalmente con imágenes transversales y sagitales. En las mujeres, la ecografía transvaginal permite ver bien la dilatación del uréter distal cuando su visualización abdominal está dificultada por la superposición de gas intestinal o cuando la vejiga está vacía.

3. Vejiga

La vejiga se valora mejor cuando está moderadamente llena. Si está excesivamente distendida el paciente está incómodo. Hay que explorarla en el plano transversal y en el sagital y, en ocasiones, en decúbitos laterales. En las mujeres puede ser útil la ecografía transvaginal. Si no está clara la naturaleza de una colección líquida pélvica, la repetición de la exploración después de la micción o de la colocación de un catéter de Foley aclara la localización de la vejiga con respecto a la masa líquida.

La ecografía sagital (A) y transversal (B) muestran una dilatación fusiforme del uréter distal. Megauréter congénito.

La ecografía transversal de la vejiga muestra un foco hiperecogénico en posición profunda con sombra acústica posterior, sugerente de cálculo vesical.

Cistitis infecciosa. La ecografía transversal de la vejiga en decúbito, muestra un engrosamiento de la pared (puntas de flecha) con seudopólipos (flechas).


64

4. Uretra

La uretra en las mujeres puede estudiarse con ecografía transvaginal, transperineal o translabial. La uretra posterior o prostática en los varones se ve mejor con sondas transrectales.

5. Próstata

El estudio ecográfico de la próstata puede realizar se por varias vías: Suprapúbica, Perineal, Endorrectal y Endouretral. Las técnicas más utilizadas son las vías suprapúbica y endorrectal.

- Vía suprapúbica

La más empleada es la vía externa. Los primeros exámenes se efectuaron con aparatos de barrido manual, en 1980, hacen su aparición los aparatos de tiempo real y las sondas sectoriales se adaptan mejor al estudio de la próstata.

El examen por vía suprapúbica precisa una vejiga llena que hace las veces de ventana acústica, se requiere una repleción moderada de la vejiga, que debe ser suficiente para separar las asas de intestino delgado, pero que no será demasiado intensa, pues impediría una correcta depresión de la pared abdominal y desplazaría excesivamente hacia abajo la próstata, por lo que ésta quedaría oculta por la sínfisis púbica.

Además, hay que insistir en el riesgo de retención debido a una excesiva repleción vesical en un enfermo prostático.

El examen puede verse dificultado en presencia de cicatrices abdominales, de apósitos, de catéteres suprapúbicos, en algunas raras ocasiones el examen puede resultar imposible debido a una repleción total de la pelvis.

Desde el punto de vista práctico, el transductor debe inclinarse de abajo arriba y abordar la próstata a través de la ventana acústica representada por la vejiga.

El examen permite también efectuar cortes transversales y sagitales. Hay que subrayar que los cortes transversales son, de hecho, cortes oblicuos, intermedios entre los cortes frontales y los transversales verdaderos.

Vías de acceso para el estudio de la próstata mediante ecografía.

A. Suprapúbica. B. Perineal. C. Endouretral. D. Endorrectal

1. Próstata

2. Vesículas seminales

3. Vejiga urinaria


65

Por este motivo, las dimensiones obtenidas, sobre todo en sentido anteroposterior, no representan el verdadero diámetro de la próstata, que se halla generalmente aumentado por un factor no despreciable, fuente de errores importantes en el cálculo de la volumetría prostática.

La vía suprapúbica presenta la ventaja de ser generalmente muy bien tolerada por los pacientes, puede realizarse con la mayor parte de los aparatos corrientes y no necesita equipamientos especiales. Además, permite un estudio asociado de la vejiga y la valoración de las repercusiones de la próstata sobre la vejiga.

En la misma exploración, puede efectuarse el estudio de ambos riñones y buscar sobre todo una dilatación de las cavidades excretoras, aunque la sensibilidad de esta búsqueda sea inferior a la que se obtiene mediante la urografía.

- Vía perineal

Esta vía de acceso de la próstata fue descrita por Watanabe al inicio de los años 70, y se ha empleado relativamente poco debido a los resultados inconstantes que permite obtener. Estos resultados inconstantes, con toda probabilidad están asociados a la interposición del tejido fibromuscular del perineo. La realización práctica del examen resulta de la colocación de una sonda sectorial en el perineo bajo las bolsas. Se pueden obtener cortes sagitales, coronales y oblicuos, intermedios entre los dos precedentes.

Esta vía de acceso es particularmente útil en los pacientes con amputación del recto, e igualmente cuando la vía de abordaje suprapúbica presenta dificultades técnicas.

Este método permite teóricamente una buena visualización del ápex prostático.

- Vía endorrectal

Requiere la introducción en el recto de una sonda rodeada por un balón lleno de agua para asegurar el contacto con la pared y evitar los artefactos debidos a la presencia de aire.

La vía endorrectal representa, indiscutiblemente, la vía de abordaje más rentable.

El examen puede realizarse con ayuda de dos tipos de sondas radiales y lineales, estas sondas difieren por su tecnología y, sobre todo, por el tipo de cortes realizados, transversales o longitudinales.

Corte transversal suprapúbico en el que la próstata aparece prácticamente esférica.


66

Sondas radiales. Las sondas radiales permiten obtener cortes transversales de la próstata. Los ultrasonidos se emiten por un único cristal que rota mediante un eje metálico. Las imágenes pueden representar un plano completo o simplemente un sector en función de los aparatos. La obtención de una imagen sobre un plano es preferible para el estudio del conjunto de la próstata y de los tejidos pelvianos. La utilización de una frecuencia de 5 MHz es la correcta para obtener unas imágenes claras y un estudio completo del tejido prostático, incluso para las glándulas evidentemente aumentadas de volumen, las sondas de frecuencia más baja comportan una resolución menos buena y las de frecuencia más elevada una «penetración» insuficiente del tejido prostático. El examen se efectúa con barridos de la próstata desde el ápex hasta las glándulas seminales, avanzando o retrasando la sonda.

Sondas lineales. Las sondas lineales electrónicas presentan el mismo principio que el de las sondas clásicas, con los cristales dispuestos a lo largo del transductor en una longitud de 5 a 6 cm. Las frecuencias varían de 3,5 a 5 MHz. Las imágenes obtenidas son cortes longitudinales a partir del plano sagital medio, las zonas laterales de la glándula se estudian moviendo ligeramente la sonda alrededor de su eje. Con los aparatos disponibles en la actualidad, las imágenes que se obtienen en la pantalla aparecen invertidas verticalmente. Cuando se trata de sondas lineales, radiales o biplano, la preparación de las sondas precisa la colocación de un balón desechable relleno de agua para eliminar el gas y las heces presentes en el recto y asegurar un mejor contacto con la pared. La fase más delicada de preparación de las sondas es la purga cuidadosa del balón para evitar los artefactos debidos a la presencia de aire, esta operación se halla facilitada mediante un sistema de tubos con una o dos vías. En el plano práctico, el paciente se sitúa en decúbito lateral, con las piernas ligeramente flexionadas, se coloca la sonda con el balón prácticamente vacío, embadurnado con un gel de vaselina o de aceite de parafina. El balón se hincha a continuación con 10-60 ml de agua, el volumen es variable para obtener la mejor focalización posible de la sonda a nivel del centro de la glándula prostática. A veces es necesario hinchar y deshinchar el balón varias veces hasta obtener la adherencia óptima con la pared rectal. Estas maniobras tienen igualmente como objetivo evitar la persistencia de burbujas de aire, origen de artefactos estas burbujas son, sin embargo, menos molestas por la posición del paciente en decúbito lateral.

Sondas biplano y multiplano. Estas sondas han aparecido en el mercado hace unos 5 años. La sonda biplano es al mismo tiempo radial y lineal. Permite así un estudio a la vez transversal y longitudinal en el curso de la misma sesión. La sonda multiplano permite obtener cortes sagitales y frontales oblicuos, y también realizar cortes en los planos intermedios a los dos planos de referencia, sagital y frontal oblicuo, la modificación del plano de estudio la obtiene el operador al hacer pivotar la sonda alrededor de su eje longitudinal. Estas dos sondas son de uso muy cómodo. Por lo general, es posible evitar el empleo de balones «hinchables». Basta rodear la sonda con un preservativo en el que se han introducido de 1 a 2 ml de gel acuoso. Este método permite eliminar los artefactos asociados al hinchado del balón con agua. Los cortes transversales y frontales oblicuos presentan la parte anterior hacia arriba y la posterior hacia abajo, la derecha a la izquierda de la imagen y la izquierda a la

Sonda endorrectal.

A. Diseño lineal curvado con emisión por el extremo.

B. Sonda tallada con guía para biopsia.


67

derecha. Los cortes sagitales muestran la parte anterior hacia arriba, la posterior hacia abajo, la parte superior a la izquierda, y la inferior a la derecha de la imagen.

- Vía endouretral

Las sondas endouretrales son utilizadas esencialmente para el estudio de lesiones parietales vesicales, esta exploración se efectúa en el curso de una cistoscopia.

Durante la colocación de la sonda, pueden obtenerse imágenes de la próstata, la calidad de estas imágenes no es superior a la obtenida por vía endorrectal. No es posible utilizar esta vía de abordaje de forma usual para el estudio de la próstata, pues se necesita un endoscopio, sin ventaja valorable en la mejora de calidad de las imágenes.

Para concluir, el estudio ecográfico de la próstata debe asociar la vía suprapúbica y la vía endorrectal. La vía suprapúbica permite un estudio de conjunto de próstata y vejiga.

El estudio vesical debe comprender la valoración del grosor de la pared, así como investigar la existencia de lesiones vegetantes o de litiasis intravesicales.

El estudio endorrectal es obligatorio. Debe incluir cortes transversales y sagitales, lo que se puede conseguir con ayuda de una sonda biplano o multiplano. Sólo el estudio endorrectal permite un análisis satisfactorio de la estructura prostática que autoriza así el diagnóstico de lesión sugestiva de cáncer de próstata.

Imagen axial de la glándula prostática media mostrando la anatomía normal. La sonda está sobre la pared anterior del recto.

La zona periférica (PZ) y la glándula interna (IG) presentan la misma ecogenicidad.

Corte transversal de la glándula prostática mostrando las diferentes partes de su anatomía.


68

El examen comprende igualmente la búsqueda de la repercusión en la vejiga (demostración de un residuo) y en el aparato urinario alto para descubrir una dilatación unilateral o bilateral de las cavidades excretoras.

El examen abarca asimismo la búsqueda del residuo vesical por vía suprapúbica.

UNIDAD DIDÁCTICA IV ESTUDIO EN MEDICINA NUCLEAR


71

4.1 Aplicaciones de la Medicina Nuclear en Nefrología Y Utrología

4.1.1 Medicina Nuclear: Radionúclidos, Radiotrazadores, mecanismos de distribución y localización de los Radiofármacos


La Medicina Nuclear inicia su desarrollo como especialidad a finales de los años 40, momento en el que se decide utilizar la energía nuclear con fines médicos. 1946 constituye una fecha histórica, ya que se construye el primer reactor productor de radionúclidos.

A partir de los años 60 el desarrollo de la Medicina Nuclear es imparable. Son de gran importancia la puesta a punto en los años 70 de la técnica del SPECT cerebral, y en los años 80 del PET (Tomografía por emisión de positrones).

La Medicina Nuclear se define como la rama de la medicina que emplea los isótopos radioactivos, las radiaciones nucleares, las variaciones electromagnéticas de los componentes del núcleo y técnicas biofísicas afines para la prevención, diagnóstico, terapéutica e investigación médica. Es la especialidad médica que realiza diagnósticos por imagen, análisis de sangre y tratamientos mediante la utilización de radiofármacos.

4.1.1.2 Radionúclidos ,Radiotrazadores, mecanismos de distribución y localización de los Radiofármacos

Se denomina radiofármaco a «toda sustancia que, por su forma farmacéutica, cantidad y calidad de radiación emitida puede usarse en el diagnóstico o tratamiento de las enfermedades de los seres vivos, cualquiera sea la vía de administración empleada».

El radiofármaco resulta de la combinación de especies orgánicas o inorgánicas y un radionucleído (núcleo radiactivo). No tienen acción farmacológica, pero están sujetos a estrictas regulaciones establecidas por las autoridades sanitarias.

Los radiofármacos son compuestos que permiten estudiar la morfología y el funcionamiento de los órganos, incorporándose a ellos y emitiendo una pequeña cantidad de radiación que es detectada por unos aparatos llamados Gammacámaras. Esta señal radioactiva es amplificada y posteriormente transformada en una señal eléctrica que es analizada mediante un ordenador y representada como una imagen, en escala de grises o en color, cuya intensidad es proporcional a la energía recibida. De esta forma se puede estudiar la llegada del radiofármaco al órgano, su distribución y posteriormente su eliminación.

1. Radiofármacos para uso Diagnóstico

Se consideran verdaderos trazadores radiactivos (radiotrazadores) y se administran con el fin de:

- Visualizar la anatomía de un órgano o sistema

- Evaluar el comportamiento fisiológico a nivel de los tejidos

- Analizar a través de su metabolismo el comportamiento bioquímico

- Determinar cuantitativamente sus parámetros farmacocinéticos.


72

2. Radiofármacos para uso Terapéutico

Se administran al paciente con el propósito de irradiar tejido interno. Su valor terapéutico se basa en el efecto de las radiaciones sobre el tejido blanco (target) y en la selectividad de la localización de la fuente radiactiva (in situ).

3. Radiofármacos de 99m Tc

El 99mTc-pertecnectato de Na puede ser inyectado vía intravenosa o unirse a moléculas para ser administrado en forma oral, o puede ser utilizado para la marcación de células sanguíneas. Casi el 80% de los compuestos radiofarmacéuticos utilizados con fines diagnósticos son marcados con 99mTc. Se clasifican en:

3.1. Radiofármacos marcados con 99m Tc

La biodistribución de las partículas no es afectada por la marca ya que el 99m Tc sirve de trazador. Dentro de este grupo se incluyen:

- Partículas y coloides: coloide de sulfuro de Tc (azufre coloidal), agente usado para linfocentellografía). Macroagregados de Tc albumina (agente pulmonar).

- Proteínas: Albúmina y Anticuerpos poli y monoclonales.

- Células: eritrocitos, leucocitos y plaquetas.

- Pequeñas moléculas: polifosfatos, difosfonatos, etc. (se usan como agentes óseos).

3.2. Complejos de Tc con ligandos bifuncionales

Un ligando bifuncional es una molécula biológicamente activa (ej: bleomicina) que se une a un quelante (ej: EDTA) que puede coordinarse con el 99m Tc. El compuesto original y el derivado marcado deben tener la misma distribución.

3.3. Compuestos de coordinación del 99m Tc

Las propiedades físicas y biológicas están determinadas por el 99m Tc y se denominan «Tc esenciales»:

- Agentes de la función renal: 99m Tc DTPA (ac. dietilentriaminpentaacético)

- Agentes de estructura renal: 99m Tc glucoheptanato

- Agentes de imagen cardíaca: 99m Tc isonitrilos

- Agentes para infartos: 99m Tc pirofosfato

4.1.1.3. Aplicaciones de los Radiofármacos en Medicina Nuclear

1. Radiofármacos utilizados en el estudio del SNC

La utilización de los métodos radioisotópicos en el diagnóstico de las enfermedades del Sistema Nervioso Central (SNC), estuvo limitada a la evaluación funcional en forma indirecta, debido a la ausencia de radiofármacos capaces de atravesar la barrera hematoencefálica (BHE), y permanecer el tiempo suficiente para obtener información válida. Posteriormente, con el desarrollo de nuevos radiofármacos, fue posible realizar estudios de perfusión y metabolismo del cerebro.


73

Los agentes utilizados en el estudio del cerebro se pueden dividir en dos categorías:

- Aquellos que cruzan la BHE en ambas direcciones, por ejemplo el 127Xe y 33Xe, 123I-antipirina; 11 C-butanol.

- Los que cruzan y son retenidos por algún mecanismo, manteniendo una distribución fija, por ejemplo: 123I-N-isopropil-p-yodo anfetamina, 99m Tc d-l hexametil-propilaminaoxima (HM-PAO), 99m Tc - NN’ -1,2 etilen L cisteína dietilester dihidroclorado (bicisato ó L, L-ECD).

El HM-PAO y derivados, además de marcarse con Tc-99m y cruzar la BHE, permanecen con una distribución fija en el tiempo necesario para hacer imágenes con SPECT.

Indicadores metabólicos: Las imágenes obtenidas y realizadas con agentes emisores de positrones permiten medir con certeza el metabolismo. La glucosa es el principal sustrato de energía para el metabolismo del cerebro y la 18F-fluordeoxiglucosa es el radiofármaco de elección para este tipo de estudios

2. Radiofármacos para imágenes cardiovasculares

2.1. Radiofármacos para Perfusión de Miocardio

El 201Talio es el agente utilizado para los estudios de perfusión miocárdica. Es un análogo del potasio y se presenta como cloruro de talio, 201Tl en solución fisiológica isotónica. Al igual que el potasio, utiliza el sistema Na-K-ATPasa en sus intercambios a través de la membrana celular.

Entre los radiofármacos de 99mTc utilizados, se encuentran los derivados de distintos complejos del Isonitrilo: se trata de ligandos monodentados que, con el 99mTc forman complejos hexacoordinados [99m-Tc(R-NC)6]+. En este grupo se encuentra el MIBI (metoxiisobutilisonitrilo) cuyo nombre comercial es Cardiolite. Luego de marcado, se conoce como Hexamibi o Sestamibi.

Para el estudio de metabolismo de miocardio se utilizan ácidos grasos (123 I) o el 11 C-palmitato por PET.

2.2. Radiofármacos para ventriculografía

El angiocardiograma es una técnica que permite el estudio morfofuncional de las cámaras del corazón y grandes vasos. Se utilizan radionucleídos que se pueden medir por simple pasaje con 99m TcO4 Na, 99m Tc-DTPA.

2.3. Localización de infartos de miocardio

Estos radiofármacos se acumulan en el miocardio infartado, apareciendo la imagen como zona caliente. El 99mTc-pirofosfato y el anticuerpo antimiosina-111In son actualmente los agentes de elección.

3. Evaluación de la función pulmonar

Las técnicas utilizadas en medicina nuclear para la evaluación pulmonar comprenden: Estudios de la perfusión pulmonar y Estudios de la ventilación pulmonar.

3.1. Centellografía pulmonar por perfusión

Fundamentalmente, son dos los radiofármacos utilizados en los estudios de perfusión pulmonar: los macroagregados de albúmina marcados con tecnecio (99m Tc-MAA) y las 99mTc-microesferas de albúmina.


74

3.2. Estudios de ventilación pulmonar

La centellografía de la ventilación pulmonar es posible mediante la inhalación de gases o aerosoles radiactivos bioquímicamente inertes. El más empleado en la actualidad, por sus características físicas es el 133Xe (T½: 5,3 días)

Las partículas de aerosol que se utilizan como 99m Tc- DTPA, generalmente se obtienen por nebulización o por agitación ultrasónica. En este caso, el paciente debe realizar una ventilación normal, de modo que las partículas de aerosol accedan hasta los alvéolos más alejados de los grandes bronquios

4. Radiofármacos utilizados en el estudio renal

El riñón es el órgano fundamental para el mantenimiento del volumen de agua corporal, el equilibrio osmótico y ácido-base del organismo, siendo además el encargado de eliminar las sustancias tóxicas, productos del metabolismo. Por ello, el sistema renal puede ser estudiado desde dos puntos de vista, uno dinámico que valora la vascularización parenquimatosa y la funcionalidad y otro estático que proporciona información acerca de la morfología.

4.1. Estudios estáticos

En la actualidad se utilizan los siguientes ligandos para realizar estudios estáticos: 99m Tc-DMSA (2,3-dimercaptosuccínico), 99m Tc-GCa (gluconato de calcio), 99m Tc-GHCa (glucoheptanato de calcio), 99m Tc-DTPA (Ac. dietilen-triamino-pentacético), 99m Tc- MAG3 (mercapto-acetil-triglicina).

El estado funcional del riñón se determina con el radiorrenograma (renograma isotópico), que es simplemente una curva de actividad en función del tiempo y este estudio está bajo la influencia de la corriente sanguínea renal, excreción renal, velocidad de corriente de orina.

4.2. Radiofármacos utilizados para estudios dinámicos

123I ó 131I OIH (orto-iodohipurato de sodio), 99m Tc- MAG3, 99mTc- DTPA, 99mTc -L,L-EDC (L,L-etilendicisteína) .

5. Radiofármacos utilizados en el estudio óseo

El estudio se efectúa con la administración intravenosa de fosfatos marcados con 99m Tc (pirofosfato, difosfonatos), los cuales se concentran en el componente orgánico y en la fase mineral, en porcentajes distintos de acuerdo al compuesto utilizado; el resto es eliminado por excreción urinaria.

Mediante un centellograma óseo realizado con 67Ga se evalúan procesos infecciosos y tumorales. También se pueden utilizar leucocitos autólogos marcados con 111In o con 99mTc en procesos infecciosos óseos y articulares.

Actualmente el centellograma óseo es el estudio que se efectúa con mayor frecuencia en el diagnóstico de lesiones benignas de los huesos aunque su principal aplicación es en la búsqueda de patologías malignas, como metástasis en cáncer de mama.

6. Radiofármacos en el diagnóstico de los procesos inflamatorio-infecciosos

El 67 Ga (citrato de 67 Ga) se usa para localizar lesiones inflamatorias. Este radiofármaco tiene la desventaja de presentar un tiempo prolongado para obtener los resultados (hasta 72 hs), temprana captación intestinal que lo contraindica para infecciones abdominales, y sobre todo por la falta de especificidad ya que es captado por tejido neoplásico, heridas quirúrgicas y normalmente por hígado, bazo y médula ósea.


75

Los leucocitos marcados in vitro con 111 In (T½: 67 hs) y 99m Tc se han usado extensamente.

La 99mTc-IgG (inmunoglobulina policlonal humana) marca focos infecciosos/inflamatorios por permeación vascular y por fijación a los neutrófilos ya migrados al área inflamada, reaccionando con el receptor Fc del leucocito.

Nanocoloides marcados: son partículas de albúmina o colágeno, cuyo tamaño oscila entre 30 y 80 nm y son marcadas con 99m Tc. El tamaño de la partícula permite su difusión a través de los capilares cuya permeabilidad se incrementa durante el proceso inflamatorio.

Antibióticos -Tc 99m (quinolonas): esta técnica consiste en utilizar quinolonas marcadas con 99m Tc, específico para los focos infecciosos.

7. Radiofármacos en terapia

Por más de 50 años, la radioterapia externa junto a la cirugía y quimioterapia, constituyen la tríada principal en la modalidad del tratamiento para el cáncer.

En estos últimos años, en Medicina Nuclear, se ha observado un resurgimiento en los procedimientos terapéuticos que involucran la administración interna de radionucleídos o Terapia Interna.

El uso de implantes de fuentes selladas o braquiterapia (radiación dirigida) permiten localizar la irradiación en la proximidad de la lesión u órgano blanco y se incorporan al organismo a través de un método mecánico.

Con el propósito de implementar una radioterapia específica y determinada, se han introducido metodologías que utilizan anticuerpos monoclonales radiomarcados para terapia de tumores y terapia paliativa ósea (tratamiento del dolor en metástasis óseas). También, se ha sugerido el uso de radiotrazadores que unen receptores para tumor y otras terapias específicas utilizando péptidos bioactivos, agentes derivados de anticuerpos, unidades de reconocimiento molecular y receptores convencionales in vivo.

Radiofármacos utilizados en Terapia Tumoral y Terapia paliativa del dolor

7.1. Fuentes abiertas que comprenden radiofármacos metabolizables

* Estroncio-89 (89Sr): este radionucleído se administra en forma de 89 Sr-Cloruro. Es utilizado en el tratamiento paliativo del dolor producido por las metástasis óseas provenientes de carcinomas prostáticos y mamarios.

* Renio-186 (186Re): Se administra en forma de 186Re-Hidroxietilidendifosfonato (HEDP). Se utiliza en el tratamiento de metástasis óseas de carcinomas de próstata, pulmón y mama.

* Samario-153 (153Sm): es un lantánido preparado en forma de 153Sm-etilendiaminotetrametilenfosfónico (EDTMP) y también se usa como paliativo del dolor de las metástasis óseas.

* 32P: se utiliza como 32 P-fosfato de sodio en el tratamiento de enfermedades mioeloproliferativas.

* Ytrio-90 (90Y): se utiliza unido a péptidos tales como los análogos de la somatostatina (Tyr Octreotide) usando quelantes para unir al Ytrio y Renio-188 que se utiliza unido a anticuerpos monoclonales y otros compuestos como derivados de biotina.


76

7.2. Fuentes selladas

* 90 Y-Microesferas: su uso es recomendado en el tratamiento de neoplasias hepáticas.

* 125 I-Agujas: son utilizadas en el tratamiento de tumores sólidos y en tumores de próstata.

* 198 Au-Semillas: se aplican al tratamiento de tumores cerebrales y de próstata.

8. Terapia no-oncológica

La Sinovectomía radioisotópica, es una alternativa a la sinivectomía clínica o quirúrgica para el tratamiento de las enfermedades inflamatorias sinoviales, incluyendo la artritis reumatoidea. El procedimiento involucra una inyección simple del radiofármaco en el sinovio. Los agentes inyectados, coloides o agregados (tamaño de partícula: 1-20 mm) marcados con emisores beta de alta energía como: 90Y, 198Au, 165Dy y 186Re muestran que son rápidamente fagocitados por los sinoviocitos y luego distribuidos dentro del sinovio. Todos muestran algún grado de desprendimiento del radionucleído de las articulaciones conduciendo a un incremento de la dosis de radiación en órganos normales.

Actualmente las principales líneas de trabajo en radiofarmacia, comprenden el desarrollo de radiofármacos marcados con radionucleídos terapéuticos tales como anticuerpos monoclonales y péptidos bioactivos como así también radiofármacos de diagnóstico marcados con 99m Tc y basados en péptidos

4.1.1.4 Aspectos legales de los Radiofármacos

La ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento (Sección VI, artículos 51, 52 y 53) otorga a los radiofármacos la consideración de medicamentos y los somete, por tanto, a toda la legislación farmacéutica como al resto de los medicamentos.

Como desarrollo de esta Ley y transposición de la Directiva europea 89/343/CEE, se publica en nuestro país el Real Decreto 479/1993, de 2 de abril por el que se regulan los medicamentos radiofármacos de uso humano. Este RD establece los requisitos necesarios para garantizar la observancia de los criterios de seguridad, eficacia y calidad de la autorización, producción y control de los radiofármacos, así como los criterios para la utilización de un radiofármaco preparado en el momento de su uso.

Además del RD 479/1993, la utilización clínica de los radiofármacos en España debe cumplir las medidas legales sobre protección contra las radiaciones ionizantes de las personas sometidas a exámenes o tratamientos médicos (RD 1132/1990, de 14 de septiembre y RD 815/2001, de 13 de julio), o para la protección de la salud pública y de los trabajadores (RD 783/2001, de 6 de julio, por el que se aprueba el Reglamento sobre protección sanitaria contra radiaciones ionizantes).

Asimismo, el RD 1841/1997 de 5 de diciembre, establece los criterios de calidad en medicina nuclear asegurando la optimización de la administración de radiofármacos y de la protección radiológica del paciente.

4.1.2 Estudio Dinámico Renal. Renograma Isotópico

4.1.2.1. Indicaciones

Valoración del funcionalismo, global e individual, y de la excreción renal y del sistema colector, en particular en:

• Sospecha o despistaje de uropatía obstructiva.

• Sospecha de enfermedad vasculorenal.


77

• Seguimiento del transplante renal.

• Progresión de insuficiencia renal crónica. En las primeras indicaciones como estudio basal, previo a intervención farmacológica (diurético, IECA).

4.1.2.2. Principio

La utilización de radiocontrastes eliminados por el riñón de forma exclusiva, o al menos preferencial, permite el registro de una secuencia de imágenes que reflejan las funciones de captación -perfusión, eficiencia de extracción- y excreción renal. Del análisis informático de las imágenes mediante ROIs, se obtiene una gráfica de las modificaciones temporales de actividad en cada área renal, denominada renograma. Por último, si el manejo orgánico del agente responde a mecanismos fisiológicos únicos y conocidos podremos estimar la TFG o el FPRE, separado y total, por métodos simples y de exactitud clínicamente satisfactoria. El complejo 99mTc-DTPA es un quelato con alta estabilidad y escasa ligazón proteica, que posee un rápido aclaramiento renal, exclusivo por filtración glomerular, por lo que posee gran utilidad para valoraciones funcionales de la TFG. El 99mTc-MAG3 es un complejo introducido para estudios funcionales renales en 1986 y con un comportamiento renal similar en muchos aspectos al del ortoiodohipurato. Tras su administración endovenosa se une a proteínas plasmáticas excretándose fundamentalmente por secreción tubular (en mayor proporción en el túbulo proximal), y en menor medida por filtración glomerular; no presenta retención parenquimatosa.Su eficiencia de extracción es un 70% de la del OIH, debido a su mayor unión proteica y menor afinidad por el sistema de transporte.

4.1.2.3 Metodología del procedimiento

1. Preparación del paciente

- Debe evitarse la realización de estudios con contrastes radiológicos en los dias previos. Se anotará el resto de la medicación, con especial cuidado a la toma de fármacos nefrotóxicos.

- Asegurar una buena hidratación, que promueva un flujo urinario de 1,5-3 ml/min durante la prueba. Para ello deberán ingerirse 500-1000 ml de agua (niños 15 ml/kg.) en la hora previa a la exploración. De existir dudas se determinará la densidad urinaria que deberá ser inferior a 1.015, continuando en su defecto con la ingesta hídrica.

- Evitar en lo posible el uso de sedantes en niños.

- Peso, talla y medida previa de la dosis por el método elegido y cuantos datos se precisaran para la determinación de parámetros funcionales (TFG/ FPRE o TER).

- Vaciar la vejiga antes de pasar a la sala de imagen.

2. Radiofármacos: 99mTc-DTPA/MAG3

Dosis:

99mTc-DTPA:

Adultos: 3,5 – 10 mCi (129,5 - 370 MBq).

Niños: 100 μCi/kg. (3,7 MBq/kg) Mínimo 2 mCi.

99mTc-MAG 3:

Adultos: 2 - 10 mCi (74 -370 MBq).


78

Niños: 100 μCi/kg. (3,7 MBq/kg). Mínimo 1 mCi.

Forma de administración: Endovenosa en forma de bolo.

3. Gammacámara

Detector único circular, 75 PMT, 38,7 cm. UFOV

Colimador: LEAP. Baja energía y media resolución (propósito general).

Ventana de energía: 20% centrada en 140 KeV.

Modo: dinámico y estático.

Matriz de adquisición: 64 x 64 (dinámico) y 128 x 128 o 256 x 256 (estático).

Zoom: 1.

4. Protocolo de exploración

Colocación del paciente: Posición en decúbito supino.

Tipo de estudio: P lanar.

Proyecciones: En el caso general, adquisición en proyección posterior centrado en región lumbar. Se incluirá también vejiga si el tamaño del campo lo permite.

Adquisición de imágenes: Comienzo de la adquisición inmediato a la inyección del trazador. Se efectúa una adquisición dinámica a frecuencia variable, primera fase (angio) a razón de 1 imagen/segundo hasta los 60 segundos; segunda fase con imágenes de 15 segundos hasta el minuto veinte.

En el estudio basal convencional la adquisición dura 20 (30) minutos. Suele ser precedido sistemáticamente de una fase angiogammagráfica corta (1 min.), a la que hay que sumar dos imágenes estáticas finales que incluyan vejiga (pre y postmiccional tras deambulación). El tiempo total ronda la media hora si se determina el TFG por el método de Gates (por adquisición de jeringas pre, postinyección y sitio inyección).

Realizar extracción a tiempo prefijado, si se precisara para cuantificación funcional en función del método seleccionado.

En caso de estasis en cavidades se continuará la adquisición administrando diurético en la forma pautada. El paciente no debe abandonar la unidad sin revisión del estudio por parte de un Médico Nuclear.

4.1.2.4 Procesado

- Se comprobará inicialmente, en cine continuo, la calidad del estudio: integridad del bolo, ausencia de movimiento, superposición o interferencia de órganos, etc.

- Se realizan varias imágenes compuestas (suma) para la delimitación de ROIs: de llegada o embolada vascular, primeros segundos tras aparición de actividad en aorta; vascular total; minutos 2-4 y estudio completo. Por el método elegido se dibujan ROIs sobre ambos riñones, aorta, corteza renal o con exclusión de vías y áreas de fondo. Otras (uréteres, pelvis, etc.) pueden ser útiles en circunstancias concretas.


79

- Fase vascular: obtención de curvas actividad-tiempo (ROIs renales completas, ROI aorta) en los primeros 60 seg. Normalización a cuentas/pixel. Obtención de índices de perfusión relativa y estimación de tiempos de tránsito vascular.

- Renograma: aplicación de áreas renales y de fondo sobre la secuencia completa. Obtención de las curvas actividad-tiempo tras sustracción de fondo.

Puede utilizarse la ROI renal completa si no se observan vías prominentes; en caso contrario área cortical o con exclusión de pelvis. Obtención del tiempo al pico o máximo del renograma, como dato aproximado de tiempo de tránsito intrarrenal, o determinar éste por análisis de deconvolución si disponible. Cálculo de índices de excreción: T1/2, % de retención o eliminación a los 20 o 30 min. post-máximo (ratio 20 min./máximo).

- Determinación de la función renal diferencial (% de captación): por aplicación de ROIs sobre imagen suma, con sustracción de fondo, o integración de área bajo la curva corregida, en el intervalo determinado (2-3º min. DTPA; 1-2.5 min. MAG3 y OIH). Las ROIs renales deberán incluir todo el parénquima.

- Cuantificación funcional global: estimación de la TFG o del TER por el método elegido.

- Para la presentación y registro en placa u otro soporte se procede a un reagrupamiento (reframing) de las imágenes, obteniendo 15-20 imágenes en fase vascular (3-4 seg/frame), y 15-20 imágenes en la segunda fase. Se registran los resultados y curvas identificadas, así como trazador, condiciones de exploración, métodos de cálculo y variaciones sobre el procesado habitual si las hubiera.

4.1.3 Estudio dinámico con Furosemida. Renograma Diurético


• Diagnóstico de la uropatía obstructiva. En particular diferenciación entre obstrucción verdadera y ectasia y/o estasis no obstructivo, mediante la valoración de la respuesta al incremento del flujo urinario inducido por la furosemida. Las situaciones clínicas son diversas:

• Obstrucción ureterovesical o ureteropiélica.

• Hidronefrosis diagnosticada prenatalmente.

• Evaluación tras cirugía correctora.

• Dolor lumbar con distensión pielocalicial.

4.1.3.2 Principio

La hidronefrosis o ureterohidronefrosis es un hallazgo frecuente durante el estudio de sujetos afectos de patología urológica o en exploraciones abdominales efectuadas con otro motivo. Dilatación no es sinónimo de obstrucción: una ectasia del sistema colector puede producirse por causas distintas a la obstructiva (malformaciones congénitas, reflujo, infecciones) y que, a diferencia de aquella, requieren habitualmente un tratamiento conservador. Por otro lado, con relativa frecuencia es difícil valorar en el paciente operado el significado de una dilatación persistente, que puede ser residual, consecuencia de la reconstrucción quirúrgica o bien responder a una reproducción o persistencia de la obstrucción. La ecografía, urografía y demás métodos morfológicos detectan fácilmente la hidronefrosis, pero no aportan información funcional sobre la presencia o no del proceso obstructivo y su severidad. La medida de la presión intrapiélica durante la infusión de flujos crecientes de salino (test de Whitaker) permite determinar la resistencia al vaciamiento, pero se trata de un método invasivo (punción percutánea), no informa sobre la función renal y en ocasiones genera resultados no concluyentes. El renograma diurético fue introducido en la clínica por O'Reilly en 1978, basándose en el principio


80

descrito previamente por Rado. Consiste en la administración de una dosis intravenosa de furosemida durante la realización del estudio dinámico renal, que induce un bolo fisiológico de orina y lleva, en ausencia de obstrucción, al aclaramiento del radiofármaco retenido en las cavidades renales. Este procedimiento, no invasivo y de fácil realización, permite la cuantificación de la función renal relativa además de la respuesta diurética. Debe tenerse en cuenta que un bajo nivel de hidratación del paciente o una deficiente función renal pueden llevar a interpretaciones erróneas del test.

La fase diurética del renograma sigue al estudio funcional basal, efectuado en la forma anteriormente descrita.



- Se interrogará sobre una posible alergia a Furosemida o Sulfamidas. Se requerirá el aporte de toda información clínica y exploraciones complementarias que ayuden a la interpretación del test. No se requiere otra específica previa.

- En el día de la prueba es de importancia capital conseguir un adecuado estado de hidratación. Para ello deberán ingerirse al menos 500-1000 ml. de agua (en el niño mayor, 15 ml/kg.) en la hora previa a la exploración. De existir dudas se determinará la densidad urinaria, que deberá ser inferior a 1.015, continuando en su defecto con la ingesta hídrica hasta alcanzarla. Vaciar totalmente la vejiga antes de pasar a la sala de imagen. Si la sospecha es de obstrucción uretero-vesical, se recomienda sondaje.

- En paciente pediátrico se propone el siguiente protocolo:

• Edad: no inferior a un mes en RN a término y superior si prematuro para permitir maduración de función tubular.

• Hidratación: endovenosa (5% dextrosa en 0,2% de salino normal) en menores de 7 años. Quince minutos antes de la prueba se comienza a 30 ml/h/Kg, manteniendo durante media hora. Posteriormente se reduce a 4,2 ml/h/Kg, con dosis mínima de 3 ml/h, hasta la finalización.

• Sondaje vesical: debe vaciarse la vejiga antes del procedimiento. Si el niño no es capaz de efectuar micción bajo orden, se sondará manteniendo el catéter abierto durante toda la adquisición. Se observará en pantalla el correcto vaciamiento, en caso contrario se extraerá la orina mediante jeringa cada diez minutos.

• Sedación: en RN y prematuros la pauta será establecida por el Pediatra.

• Se anotará en hoja de evolución la diuresis, líquidos perfundidos y dosis de furosemida. Si efectuado sondaje vesical, indicar protección antibiótica.

2. Radiofármacos: 99mTc-DTPA/MAG3

Dosis:

99mTc-DTPA:

Adultos: 3,5 - 10 mCi (129,5 - 370 MBq).

Niños: 100 μCi/kg. (3,7 MBq/Kg). Mínimo 2 mCi.

99mTc-MAG 3:


81

Adultos: 2 - 10 mCi (74 - 370 MBq).


Forma de administración: Endovenosa.

3. Gammacámara




Modo: Dinámico y estático.


Zoom: 1 (adultos). Variable en función de talla en niños (1,33-2).


Colocación del paciente: Decúbito supino.

Tipo de estudio: Planar.

Proyecciones: En el caso general, adquisición en proyección posterior centrado en región lumbar. Se incluirá también vejiga si el tamaño del campo lo permite. El injerto renal se valora en vista anterior.

Adquisición de imágenes:

- Se procederá a la adquisición dinámica estándar, inmediata a la inyección del radiocontraste, si bien estableciendo una duración total de 40 minutos o superior (modo continuo). También puede finalizarse aquella en su forma habitual (20 min.; fase prediurética), y programar un nuevo estudio dinámico de similar duración (fase postdiurética; dos etapas), alternativa que permite vaciar nuevamente la vejiga y observar el efecto de la gravedad y deambulación antes del estrés diurético, además de asegurar un intervalo suficiente de registro continuo tras la administración del agente. De realizarse de esta forma, se dejaran transcurrir unos 2-3 minutos antes de la inyección de la furosemida.

- Administración de la furosemida: Normalmente, se efectúa a partir de los 20 min de la administración del radiofármaco (F+20), o al menos cuando la totalidad del sistema colector se encuentra relleno de contraste. En presencia de una función disminuida o marcada hidronefrosis, la inyección debe demorarse, tanto para permitir un relleno adecuado como para asegurar que el lavado se efectúa con filtrado de baja actividad específica. Si la dilatación es masiva es recomendable, antes de la inyección de seguril, favorecer una distribución más uniforme, mediante rotaciones o adoptando brevemente una postura sentada.

Por último, y dado que el pico de respuesta puede estar retrasado en casos de insuficiencia, existe otro protocolo validado que consiste en la administración del diurético 15 min antes del trazador, con el fin de que el máximo incremento del flujo urinario se produzca durante la adquisición.

- Dosis: En adultos 0.5 mg/Kg, con máximo de 40 mg. En niños 1.0 mg/Kg de peso con el mismo límite (40 mg.); puede precisarse mayor dosis en insuficiencias severas. Administración lenta en dos minutos evitando infiltración.


82

4.1.3.4 Procesado

- Comprobar inicialmente, en cine continuo, la calidad del estudio: especialmente la ausencia de movimientos y la posible superposición o interferencia de actividad vesical.

- Proceder al procesado estándar de la fase dinámica prediurética: gráficas funcionales (global, cortical), captación diferencial, estimación de la TFG o TER. Si disponible análisis de deconvolución pueden obtenerse los tiempos de tránsito.

- Como referencia para el estudio diurético, la ROI de la fase inicial (basal) debe incluir la totalidad del riñón y sistema colector dilatado. Obtener curva actividad-tiempo con corrección de fondo.

- Para determinar la respuesta a furosemida en la fase diurética, la ROI debe incluir exclusivamente la pelvis y el sistema colector dilatado. Para la corrección de fondo se recomienda un área semilunar inferolateral al polo inferior, o adyacente a unión ureterovesical en ureterohidronefrosis. Pueden obtenerse curvas separadas para pelvis y uréteres.

- Índices cuantitativos: el más común es el T1/2 de vaciamiento, habitualmente por ajuste monoexponencial de la fase descendente de la gráfica. Pueden obtenerse índices de retención o actividad residual (% remanente, respecto al pico máximo, a los 20-30 p.i. del trazador).

- Para la presentación y registro en placa u otro soporte se procede a un reagrupamiento (reframing) de las imágenes, en la forma habitual, representándose la fase diurética con 15-20 imágenes adicionales. Se registran los resultados y curvas identificadas, así como trazador, dosis y momento de administración de furosemida, así como las condiciones de exploración, métodos de cálculo y variaciones sobre el procesado habitual si las hubiera.

4.1.4 Estudio dinámico Renal tras Captopril


• Diagnóstico de la Hipertensión renovascular.

La mayor efectividad de la prueba se alcanza cuando se aplica a una población seleccionada, de prevalencia (riesgo pre-test) media-alta Esta situación se asocia con la presencia de uno o varios de los siguientes datos clínicos:

• Hipertensión de instauración brusca, severa o refractaria al tratamiento médico.

• Auscultación de soplos abdominales.

• Deterioro de la función renal, súbito e inexplicable en el adulto hipertenso.

• Empeoramiento funcional tras el tratamiento con IECAs.

• Retinopatía hipertensiva severa (grado 3-4).

• Enfermedad arterial oclusiva en otros territorios vasculares.

• Hipertensión de comienzo en el joven (<30 a.) o en mayor de 55 años.


83

4.1.4.2 Principio

La hipertensión renovascular (HTRV) es la elevación de la presión arterial producida por la hipoperfusión renal, mediada por la activación del sistema renina-angiotensina, y usualmente debida a la estenosis de la arteria renal o sus ramas principales. Su incidencia es inferior al 1-3°/o de la población general hipertensa, pero aumenta significativamente en la consulta de los centros de referencia. La HTVR constituye la mayor causa de hipertensión potencialmente curable, sea por revascularización quirúrgica o angioplastia, de ahí la importancia de su reconocimiento en fase reversible. La gammagrafía con inhibidores del enzima de conversión de angiotensina (IECAs) es un test funcional basado en la fisiopatología del riñón isquémico, iniciada por la disminución de la presión de perfusión que activa el sistema renina-angiotensina. El efecto constrictor de la angiotensina II (A-II) sobre la economía eleva por un lado la TA tendiendo a aumentar la presión de perfusión renal; por otro, a nivel renal, la constricción de la arteriola eferente aumenta la presión de filtración y ayuda al mantenimiento de la TFG en una situación en que la mayor parte de la reserva de auto-regulación preglomerular está agotada. La producción de A-II es inhibida por el captopril, lisinopril, enalapril y otros fármacos del grupo de los IECAs, que en el riñón afecto de una EAR significativa originan un descenso de la TFG gammagráficamente mensurable. La exploración se efectúa en dos situaciones, basal y bajo efecto del inhibidor, lo que permite apreciar los cambios funcionales inducidos por el fármaco cuando se utiliza un radiofármaco eliminado por vía renal.



- En el momento de la citación deberá revisarse la indicación (probabilidad pre-test), la medicación antihipertensiva y el nivel de función renal. Se anotarán claramente las modificaciones del tratamiento acordes al protocolo de la unidad, y la necesidad de acudir en ayunas (si IECA oral) y bien hidratado

- Medicación:

Los IECAs deben retirarse durante 4 a 7d según su vida media. Se recomienda un mínimo de dos periodos.

Interrumpir si es posible la toma de diuréticos varios días, al menos dos. Su administración crónica puede ocasionar un descenso de la especificidad del test por excesiva depleción de volumen. La excesiva depleción sódica por dieta o diuréticos puede también producir una respuesta hipotensora excesiva.

Recomendable interrumpir bloqueantes del receptor de A-II, tipo Losartan.

El efecto de otros agentes parece menor o despreciable. Se han reportado falsos positivos bilaterales simétricos con antagonistas del calcio. Si la hipertensión es severa no es necesario retirar toda la medicación, salvo el día de la prueba.

- Protocolos: la intervención farmacológica puede efectuarse indistintamente en protocolos de un solo día o en dos días separados. En el primer caso se utilizarán procedimientos de "split-dose", comenzando con el estudio basal y efectuando 3-4 h. después la exploración tras IECA a dosis completa. El estudio en días separados es preferible para algunos cuando la sospecha de HTVR es baja; se comenzará con el estudio con IECA pudiendo obviarse el estudio basal si el renograma obtenido es normal.

- Preparación el día de la prueba:

Ayuno previo de 4 horas para sólidos si el IECA se administra por vía oral.

Asegurar una buena hidratación, que promueva un flujo urinario de 1,5-3 ml/min durante la prueba. Para ello deberán ingerirse 500-1000 ml. de agua (niños 15 ml/kg.) en la hora previa a la exploración. De existir dudas se determinará la densidad urinaria que deberá ser inferior a 1.015, continuando en su defecto con la ingesta hídrica.


84

La hidratación deberá mantenerse entre las dos pruebas (día único) o ser similar en los dos días.

Se monitorizará la TA, de forma previa y al menos cada 15 min tras la administración del IECA.

Recomendable mantener una vía en pacientes de riesgo más elevado (enfermedad coronaria o cerebro-vascular); si administración crónica de diuréticos o si se va a utilizar enalapril IV.

Otros datos: peso, talla, medida previa de la dosis y cuantos se precisaran para la determinación de parámetros funcionales (TFG, FPRE o TER).

Vaciar la vejiga antes de pasar a la sala de imagen.

- Dosis de IECA:

Captopril: usualmente 50 mg, vía oral. Pueden disolverse en un vaso de agua para aumentar la absorción. Admisible 25 mg., salvo que medie patología malabsortiva o retardo del vaciamiento gástrico. Se comienza el estudio post-intervención a los 60 minutos, momento de máxima acción hipotensora.

Enalapril: IV. Dosis de 40 μg/kg., perfundida en 3-5 min y sin sobrepasar una dosis total de 2.5 mg. Monitonzación continua de la tensión. Se comienza el estudio post-intervención a partir de los 15 minutos.

Administración de furosemida: Opcional y objeto de controversia. Cuando se utilizan agentes tubulares (MAG3, OIH) puede ser de ayuda en la apreciación de retención cortical, por lavado de la actividad pielocalicial. Por contra aumenta el riesgo de hipotensión severa. No se considera esencial en el procedimiento.

2. Radiofármacos: 99mTc-DTPA/, 99mTc-MAG 3

Dosis:

99mTc-DTPA:

Adultos: 3,5-10 mCi (129,5-370 MBq).


99mTc-MAG 3:

Adultos: 2-10 mCi (74-370 MBq).



3. Gammacámara






Zoom: 1.


85


La metodología de adquisición y procesado de cada estudio son similares a los del dinámico convencional si bien se efectúa por doble. Deberán atenderse los siguientes puntos:

- En protocolos de un sólo día, efectuar en primer lugar el basal, utilizando como máximo la mitad de la dosis estándar del radiocontraste. Esperar intervalo suficiente para reducir al máximo la actividad residual. Pueden aplicarse procedimientos de corrección (sustracción) por software, si disponibles y validados, adquiriendo imágenes de "fondo" previas a la inyección de la segunda dosis de radiocontraste.

- En protocolos de dos días es indistinto el orden, aunque más frecuente comenzar con la exploración bajo IECAs. Las dosis utilizadas son las máximas.

- Con independencia de la metodología adoptada deberán reproducirse al máximo posible las condiciones fisiológicas (hidratación) y técnicas de cada etapa, para asegurar la mayor fiabilidad en la comparación.

Colocación del paciente: Posicionar en decúbito supino.

Tipo de estudio: planar.

Proyecciones: En el caso general, adquisición en proyección posterior centrado en región lumbar. Se incluirá también vejiga si el tamaño del campo lo permite. De efectuarse análisis de deconvolución o precisarse la curva cardíaca para determinación funcional (Piepsz) se localizará más cranealmente. En el trasplante renal el estudio se efectúa en proyección anterior.


Comienzo de la adquisición: En los estudios post-IECA ajustado al máximo del efecto hipotensor. Registro inmediato a la inyección del radiotrazador. En segunda fase (IECA) del protocolo de un sólo día, precedido de adquisición de imágenes de actividad residual.

Se efectúa una adquisición dinámica a frecuencia variable (matriz 64): primera fase (angio) a razón de 1 imagen/segundo hasta los 60 segundos; segunda fase con imágenes de 15 segundos hasta los 30 o 30 min. p.i.

Conforme al método adoptado de cuantificación funcional (TFG, TER) adquisición de imágenes estáticas suplementarias (jeringas, sitio de inyección; Gates) y realizar extracción/es a tiempo prefijado. Es importante verificar siempre el lugar de inyección, ya que la extravasación parcial de la dosis dará lugar a un trazado renográfico alterado.

El paciente no debe abandonar la unidad sin revisión del estudio por parte de un Médico Nuclear.

4.1.4.4. Procesado

- Comprobar en cine continuo la calidad del estudio. Realizar varias imágenes compuestas (suma) y delimitar ROIs.

- Fase vascular: obtener las curvas actividad-tiempo normalizadas (ROIs renales completas, ROI aorta) y los índices de perfusión relativa y tránsito vascular.

- Renograma: obtener los renogramas, con corrección de fondo, aplicando áreas renales completas y/o restringidas corticales. La exclusión del sistema colector es importante si existiera retención pielocalicial.

Obtención del tiempo al pico o máximo del renograma (TMAX), como dato aproximado de tiempo de tránsito intrarrenal, o determinar éste por análisis de deconvolución si disponible. Cálculo de índices de excreción: T1/2, de la fase descendente y % de retención cortical a los 20 o 30 min post-máximo (ratio contajes 20 min/máximo).


86

- Determinación de la función renal diferencial (°/o de captación): por aplicación de ROIs sobre imagen suma, con sustracción de fondo, o integración de área bajo la curva corregida, en el intervalo determinado (2-3º min. DTPA; 1-2,5 min. MAG3 y OIH). Las ROIs renales deberán incluir todo el parénquima.

- Cuantificación funcional global: estimación de la TFG o del TER por el método elegido.

- Para la presentación y registro en placa u otro soporte se procede a un reagrupamiento (reframing) de las imágenes, obteniendo 15-20 imágenes en fase vascular (3-4 seg/frame), y 15-20 imágenes en la segunda fase. Se registran los resultados y curvas identificadas, así como trazador, condiciones de exploración, métodos de cálculo y variaciones sobre el procesado habitual si las hubiera.

4.1.5 Ganmagrafía Renal


• Valoración de la morfología (forma, tamaño), número y localización renal.

• Estimación de la masa cortical (tubular) funcionante y contribución individual.

• Diagnóstico de patología inflamatoria y vascular aguda: pielonefritis, infarto.

• Valoración de pseudomasas y variantes de normalidad.

4.1.5.2 Principio

El 99mTc-DMSA (99mTc ácido 2,3-dimercaptosuccínico) es un agente para el estudio de la morfología renal introducido en la práctica por Lin y cols en 1974 como sustituto de los trazadores organomercuriales utilizados hasta entonces. Tras su administración endovenosa, el 90% del complejo se liga fuertemente a las proteínas plasmáticas, siendo con posterioridad extraído de la circulación por las nefronas (con un T1/2 más lento que el de los trazadores excretados por filtración glomerular; su eliminación por filtrado es despreciable), fijándose probablemente como otros trazadores corticales a nivel de las células del túbulo contorneado proximal y permaneciendo localizado en el córtex (ratio córtex/médula 22:1). La extracción renal es aproximadamente del 50% a los 60 min. p.i., su eliminación en orina de un tercio de la dosis en 12h.. La captación de DMSA disminuye en estados de deshidratación, diuresis por manitol, cambios en el pH urinario y administración de mercuriales, pero no de probenecid. Como consecuencia de poseer una baja excreción urinaria el 99mTc-DMSA produce imágenes carentes de interferencias por actividad en cavidades y muy adecuadas para la valoración morfológica cortical. La exploración debe realizarse a las 2-3 horas de la administración del radiocontraste.



- Confirmar una hidratación suficiente.

- Si es necesario en los niños: sedación o anestesia.

Lactantes: hidrato de cloral (en forma de supositorios) con una dosis de 20-30 mg/kg. Niños:

• Diazepam (microenemas rectales): de 1-3 años, microenema de 5 mg; en mayores de 3 años microenema de 10 mg.

• Hidrato de cloral: 50 - 70 mg/Kg en supositorios o solución.


87

2. Radiofármaco: 99mTc-DMSA

Dosis:

Adultos: 1 - 3 mCi (37 - 111MBq).

Niños: 50 μCi (1,85MBq)/ kg. Mínimo 500 μCi (15 MBq).

Forma de administración: Vía endovenosa.

3. Gammacámara

Doble detector rectangular: 58 PMT, 43 x 33 cm. UFOV. Detector único circular: 75 PMT, 38,7 cm. UFOV.

Colimador: LEUHR. Baja energía y alta resolución. Pin-Hole.


Modo: imágenes estáticas. SPECT opcional.

Matriz de adquisición: 128 x 128 o 256 x 256 (estáticas) y 64 x 64 o 128x128 en SPECT.

Zoom: 1. Aumentar en niños si fuera necesario.


Colocación del Paciente: posición de decúbito supino, con detector centrado en región lumbar. De no observarse ambos riñones en fosa lumbar se estudiará el abdomen completo.

Tipo de estudio: Multiestático planar. Opcional SPECT.

Proyecciones: anterior, posterior, laterales y oblicuas anteriores y posteriores (estudio completo). Al menos posterior (y anterior si captación diferencial) y oblicuas posteriores.


Comienzo de exploración: entre las 2 y 3 horas p.i. en el caso general. Si mala función renal o sospecha de obstrucción, demorar el estudio pudiendo efectuarse proyecciones hasta las 24 h.

En planar: acumular 1000 Kcts./proyección comenzando por la posterior y manteniendo el tiempo en las restantes o bien 5 min./imagen.

En SPECT: Orbita circular con arco de 360°, 64 (128) proyecciones en matriz de 64x64 (o 128x128) con tiempo por proyección de 30-40 segundos. Con la matriz menor puede aplicarse zoom en función del tamaño corporal.

4.1.5.4 Procesado

- En planar: presentación multiestática con paleta normalizada al máximo de cuentas del conjunto de proyecciones. En función del software disponible dibujar ROIs sobre cada riñón, manualmente o con preferencia por procedimiento semiautomático (isocontornos) o automático (reconocimiento de bordes). Obtener la media geométrica de las cuentas renales utilizando proyecciones conjugadas (anterior y posterior), lo que evita


88

correcciones de profundidad. No es imprescindible realizar sustracción de fondo. Determinar la captación porcentual individual (función relativa).

- En SPECT: corrección de decay físico y de uniformidad, delimitación de límites de reconstrucción (exclusión de vejiga), aplicación de filtros elección y según características del estudio equipo disponible. Display de cortes en tres ejes.

4.1.6 Cistografía Isotópica

4.1.6.1 Indicación

Detección y cuantificación del reflujo vesico-ureteral (RVU), comúnmente en las siguientes situaciones:

• Como parte de la evaluación inicial de (niñas) con ITU de repetición.

• Seguimiento del reflujo tratado conservadoramente.

• Evaluación de la eficacia de cirugía antireflujo.

• Despistaje de RVU en disfunciones vesicales neurógenas.

4.1.6.2 Principio

Las infecciones del tracto urinario (ITU) son, especialmente en niñas, una patología frecuente en la edad pediátrica, e incorrectamente tratadas pueden originar daño renal irreversible. Desde un punto de vista estadístico, aproximadamente el 50% de los pacientes con historia de infección recurrente, tienen reflujo vesicoureteral. Al igual que la modalidad radiológica, la cistogammagrafía pretende la verificación de la continencia de la unión VU o por el contrario objetivar el escape retrógrado del contraste presente en vejiga. En la cistografía directa el trazador de elección, generalmente el 99mTc-DTPA, es introducido en la vejiga mediante sonda, obteniéndose imágenes tanto durante el llenado progresivo con solución salina como en la micción posterior. En la cistogammagrafía indirecta, menos usada, el llenado vesical es fisiológico, por la excreción urinaria del radiocontraste administrado vía i.v.; en esta variante sólo se explora la fase de vaciado o miccional. Las exploraciones isotópicas tienen similar rendimiento diagnóstico que la cistografía convencional radiológica y producen menor irradiación gonadal.

4.1.6.3 Metodología del procedimiento: Cistogammagrafía directa


- Se explicará detalladamente a los familiares y al niño, si tuviera edad suficiente, en que consiste la exploración.

- Se indicará se aporte cualquier tipo de información y exploraciones complementarias que puedan ayudar a la interpretación de la prueba (malformaciones, cirugía, etc.). Se interrogará sobre antecedentes de alergia al látex o anestésicos tópicos.

- Ninguna otra en especial.

2. Radiofármaco: 99mTc-DTPA.

Dosis: 1 mCi (37 MBq).

Forma de administración: introducción directa mediante catéter.


89

3. Gammacámara

Doble detector rectangular, 58 PMT, 43 x 33 cms. UFOV. Detector único circular, 75 PMT, 38,7 cm. UFOV.



Modo: Estático o dinámico (fase de llenado) y dinámico (fase miccional).

Matriz de adquisición: 128 x 128 o 256 x 256 (modo estático); 64 x 64 (modo dinámico).

Zoom: 1 (para ambos). Puede ser necesaria magnificación según tamaño del paciente.


- Explicar nuevamente el procedimiento e intentar disminuir la ansiedad con un ambiente relajado.

- Cubrir camilla y detector con una bolsa plástica o empapador impermeable. Disponer material absorbente.

- Preparar un volumen suficiente de suero fisiológico templado.

- Si el niño es mayor, indicarle que vacíe la vejiga y proceder a continuación al sondaje en condiciones asépticas y por personal experimentado. Utilizar el catéter del máximo diámetro permisible. En niños puede anestesiarse 3-5 min. antes la uretra con gel de lidocaína. Vaciar completamente la vejiga y anotar el volumen (residual si micción previa). Conectar al set de infusión y clampar la sonda.

Fase de llenado:

- Posicionar al sujeto en decúbito supino (detector posterior). Los lactantes pueden colocarse directamente sobre el cabezal detector.

- La administración del contraste puede efectuarse en dos formas: bien introduciendo de una vez toda la dosis, diluida o precedida de un pequeño volumen (10 ml.) de fisiológico para disminuir la irradiación de la mucosa, bien diluyéndola en el contenedor de instilación para conseguir una solución de actividad específica constante.

- Programar la adquisición: la monitorización del llenado vesical puede realizarse en etapas, mediante adquisición de imágenes estáticas (128x128; 250 a 400 Kcts) repetidas tras la entrada de volúmenes constantes de salina, o bien por instilación constante y registro dinámico continuo (64x64; 5 seg./frame, 20 min.). En este último caso anotar la velocidad de infusión.

- Elevar el contenedor con la solución a una altura de 70-100 cm. sobre la camilla, declampar la vía y proceder al llenado y registro de imágenes según la modalidad escogida. Una velocidad lenta de infusión minimiza el espasmo e irritación vesical y permite alcanzar mayores volúmenes de repleción.

- Proceder al llenado hasta alcanzar el máximo volumen teórico, rebosamiento, o mejor hasta que el paciente no tolere la presión vesical o experimente necesidad imperiosa de orinar. Anotar el volumen instilado.

- Obtener imágenes estáticas (128x128; 250 a 400 Kcts o 1 min.) premiccionales (posterior; oblicuas opcionales) y en área renal (128x128; 5 min.).


90

Fase de vaciado:

- Con preferencia efectuar en posición sentada (detector posterior; micción sobre orinal); en infante o niño no colaborador, decúbito supino (bacinilla). Incluir área de vejiga y uréteres en campo.

- Retirar la sonda o desinflar el balón. Realizar micción bajo orden, adquiriendo imágenes en modo dinámico (64 x 64; 5 seg./frame). Adquirir imagen estática postmiccional, con el mismo tiempo que la premiccional.

4.1.6.4 Metodología del procedimiento: Cistogammagrafía indirecta


- Se indicará se aporte cualquier tipo de información y exploraciones complementarias que puedan ayudar a la interpretación de la prueba (malformaciones, cirugía, etc.).

- Asegurar una buena hidratación, para ello deberán ingerirse 500-1000 ml. de agua (niños 15 ml/kg.) en la hora previa a la exploración.

- Vaciar la vejiga antes de pasar a la sala de imagen.

2. Radiofármaco: 99mTc-DTPA/MAG3.

Dosis:

99mTc-DTPA:

Adultos: 3,5 - 10 mCi (129,5 - 370 MBq).


99mTc-MAG 3:

Adultos: 2 - 10 mCi (74 - 370 MBq).



3. Gammacámara

Doble detector rectangular, 58 PMT, 43 x 33 cms. UFOV. Detector único circular, 75 PMT, 38,7 cm. UFOV.





Zoom: 1. Puede ser necesaria magnificación según tamaño del sujeto.


91


- Cubrir camilla y detector con una bolsa plástica o empapador impermeable. Disponer material absorbente.

- Se efectúa inicialmente un estudio dinámico convencional, idéntico en cuanto a dosis, tipo de fármaco y programa de adquisición, pero sin vaciar la vejiga a su término. Al acabar se verificará que no exista actividad retenida en riñones, uréteres o vías superiores y de ser así, se favorecerá su drenaje por ortostatismo y deambulación.

- Colocar nuevamente en decúbito supino y adquirir una imagen estática pre-miccional (128x128; 250 a 400 Kcts o 1 min.) en proyección anterior (posterior y oblicuas opcionales).

- Fase de vaciado: Con preferencia efectuar en posición sentada (detector posterior; micción sobre orinal); en infante o niño no colaborador, decúbito supino (bacinilla). Incluir área de vejiga y uréteres en campo. Realizar micción bajo orden, adquiriendo imágenes en modo dinámico (64 x 64; 5 seg./frame).

- Adquirir imagen estática post-miccional del área vesical en proyección anterior y también de zona lumbar, con el mismo tiempo y posición que la pre-miccional. Oblicuas opcionales.

6.1.6.5 Procesado

- La evaluación básica es visual, manipulando la paleta de colores para conseguir el máximo contraste, y visualizando las fases dinámicas en cine continuo. De apreciarse reflujo, pueden obtenerse curvas de actividad sobre uréteres y vías superiores para una más exacta determinación del momento y magnitud de la actividad refluida.

- Cuantificación: Este procedimiento posibilita el cálculo de! volumen vesical total, del volumen residual y del volumen de iniciación del reflujo. Se delimitan ROIs en las imágenes pre y postmiccionales, en proyección anterior, y se anotan los contajes:

* Si se recoge y mide el volumen orinado

* En la cistografía directa cabe otro proceder alternativo, si la vejiga se ha vaciado totalmente antes de la infusión y se conoce el volumen instilado

CUESTIONARIO


95

1. ¿Qué es la nefrostomía percutánea?

a) La resección del riñón por vía percutánea. b) La punción de la pelvis renal con fines diagnósticos y terapéuticos. c) Es la misma prueba que la pielografía retrógrada.

2. La cistografía con cadena de cuentas metálicas se utiliza para:

a) Valorar la relación entre el cuello vesical y la uretra. b) Valorar alteraciones anatómicas causantes de incontinencia en la mujer. c) Las dos son verdaderas.

3. Para realizar las radiografías en una uretrografía retrógrada, el paciente se debe oblicuar 45 grados,

¿con qué fin?

a) Visualizar la uretra de perfil. b) Visualizar la uretra en oblicua de 45 grados. c) Visualizar la uretra de frente.

4. ¿Qué proyección realizaremos para visualizar la uretra prostática durante la realización de una

cistouretrografía miccional seriada (CUMS)?

a) Lateral. b) Oblicua. c) Oblicua en sedestación.

5. En la urografía intravenosa, ¿qué tiempo aproximado tarda el producto de contraste en llegar a la

arteria renal?

a) 5 sg. b) 15 sg. c) 30 sg.

6. Con la maniobra de Valsalva, en el transcurso de una urografía IV:

a) Valoramos una ptosis renal. b) Visualizamos mejor el riñón izquierdo. c) Se realiza el diagnóstico diferencial de la posición de calcificaciones.

7. En una TAC general de abdomen:

a) Realizamos un estudio sin y otro con contraste IV. b) Además del contraste intravenoso se administra contraste oral. c) Todas las respuestas son correctas.


96

8. Los medios de contraste intravenosos no iónicos se caracterizan por:

a) No llevar yodo. b) Ser más baratos que los convencionales. c) Producir menos efectos secundarios.

9. Una de las reacciones que pueden provocar los medios de contraste yodados, es la reacción vagal, ¿cuál

opción es la correcta?

a) Esta reacción aumenta con la ansiedad. b) Si no se trata, puede haber una parada cardiaca en 10 minutos. c) Las respuestas A y B son correctas.

10 Indicar que órgano se utiliza como ventana para el estudio del riñón derecho mediante ecografía:

a) Páncreas. b) Hígado. c) Estómago.

11. Se denomina fondo de saco de Douglas a:

a) Fondo de saco útero-rectal. b) Fondo de saco vésico-rectal. c) Fondo de saco próstato-rectal.

12. En el interior de la cápsula de Bowman se encuentra:

a) Glomérulo. b) Asa de Henle. c) Túbulo contorneado distal.

13. ¿Qué órgano del cuerpo desempeña un papel esencial en el mantenimiento del equilibrio ácido básico

de la sangre y los fluidos corporales, así como en el equilibrio electrolítico?

a) Nefrona b) Vejiga c) Riñón

14. Los criterios de imagen para una urografía son los mismos que para una radiografía abdominal, debe

incluir todo el abdomen hasta:

a) Tercio superior de ambos fémures b) Parte superior del pubis c) Mediastino


97

15. ¿Cuál es el nombre de la neoplasia abdominal más habitual en niños?

a) Pielonefritis b) Tumor de Wilms c) Hipernefroma

16. ¿Cuál es el nombre de una dilatación cística de la porción distal del uréter, cerca de la vejiga?

a) Hipertrofia compensatoria b) Agenesia renal c) Ureterocele

17. ¿Qué término se emplea para describir un riñón situado en una localización abdominal anormal?

a) Ectópico b) Ureterocele ectópico c) Dúplex

18. Las papilas renales están cubiertas por los cálices menores, que se encuentran en número de:

a) 1 a 3 b) 8 a 12 c) 21

19. El uréter es un tubo muscular estrecho de unos:

a) b) 15 a 18 mm de longitud b) 30 m de longitud c) 25 cm de longitud

20. ¿Qué zona de la uretra sigue el canal de los cuerpos cavernosos del pene?

a) Intramural b) Esponjosa c) Prostática

21. Las válvulas uretrales posteriores son membranas transversas delgadas, que se encuentran casi

exclusivamente en los hombres, que producen obstrucción de la salida vesical y pueden dar lugar a:

a) Diabetes b) Uretomeiosis c) Hidronefrosis


98

22. La presencia de sombras de gas radiolúcidas dentro y alrededor del riñón es patognomónica de:

a) Pielonefritis enfisematosa b) Cálculos piélicos c) Quiste renal

23. El cálculo en asta de ciervo o coraliforme es aquel que:

a) Ocupa los cálices menores b) Ocupa por completo la pelvis renal c) Ocupa la longitud del uréter

24. La técnica de elección para distinguir los quistes simples, llenos de líquido, de las lesiones sólidas es:

a) Ecografía b) TC c) Urografía IV

25. Un fallo en la adecuada remoción de la circulación de los desechos que contienen nitrógeno lleva a la

acumulación en la sangre de niveles excesivos de urea y creatinina (productos de desecho del metabolismo proteico). Esta circunstancia se denomina:

a) Pancitopenia b) Creatiniuria c) Uremia

26. La reacción que más frecuentemente aparece tras la administración IV de un medio de contraste

yodado es:

a) Nauseas y/o vómitos b) Reacción asmatiforme c) Urticaria

27. Toda sustancia que, por su forma farmacéutica, cantidad y calidad de radiación emitida puede usarse

en el diagnóstico o tratamiento de las enfermedades de los seres vivos, cualquiera sea la vía de administración empleada, se denomina:

a) Contraste radiológico b) Gammacámara c) Radiofármaco

28. Para la localización de infartos de miocardio el radiofármaco de elección será:

a) 11 C-palmitato b) 99mTc-pirofosfato c) 99m Tc d-l hexametil-propilaminaoxima


99

29. ¿Cuál de las siguientes fuentes radiactivas es una fuente sellada?

a) Ytrio-90 b) Agujas de 125 I c) Estroncio-89

30. ¿Cuál de las siguientes indicaciones es una indicación formal del estudio gammagráfico renal?

a) Retinopatía hipertensiva severa (grado 3-4). b) Seguimiento del transplante renal c) Diagnóstico de patología inflamatoria y vascular aguda: pielonefritis, infarto

Documents

Actualización en: Correlación de Técnicas Radiológicas y ... · Actualización en: Correlación de Técnicas Radiológicas y de Medicina Nuclear en el Aparato Urinario 7 Presentación,