ACUT PRESKAS

  • View
    224

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

n bqjkwf

Transcript

BAB ISTATUS PASIEN POLIKLINIKRSUDZA BANDA ACEH

IDENTITAS PASIENNama: Tn. JUmur: 42 tahunAlamat: Lhok Sukon, Aceh UtaraAgama: IslamStatus Perkawinan: MenikahSuku: AcehNomor CM: 1-03-54-93Pekerjaan: SwastaTanggal Pemeriksaan: 15 Januari 2015

ANAMNESAKeluhan UtamaTidak dapat melihat pada luar mata kiri dan dingin disertai kebas-kebas pada sebelah badan kiri.Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke poli saraf RSUDZA dengan keluhan tidak dapat melihat pada luar mata kiri secara perlahan. Keluhan dirasakan sejak 2 bulan yang lalu. Mata merah dan nyeri tidak dirasakan pasien. Pasien juga mengeluh dingin hingga berkeringat disertai kebas-kebas pada sebelah badan kiri dimulai dari kepala sampai ujung kaki yang memberat beberapa minggu ini sehingga pasien harus menggunakan penutup kepala dan sarung tangan untuk mengurangi rasa dingin. sebelumnya pasien pernah dirawat di RSUD Cut Meutia Lhokseumawe. Serangan kedinginan dan kebas-kebas dapat kambuh sebanyak 5 kali dalam sehari. Pasien pernah mengalami stroke 6 bulan yang lalu dan mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kiri namun 2 bulan setelah itu pasien sembuh dari kelemahan anggota gerak dan dilanjutkan dengan keluhan seperti sekarang ini. Saat itu tekanan darah 210 mmHg. Riwayat trauma disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu1. Riwayat stroke 6 bulan yang lalu2. Riwayat hipertensi tidak terkontrol sejak 2 tahun yang lalu.3. Riwayat diabetes disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga1. Keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami keluhan yang sama dengan pasien2. Riwayat Hipertensi disangkal.3. Diabetes Melitus disangkal.4. Riwayat Stroke disangkal.

Riwayat Pemakaian ObatPasien pernah dirawat di RSUD Cut Meutia Lhokseumawe tetapi pasien lupa nama obat yang diberikan saat itu

Riwayat Kebiasaan SosialPasien merupakan seorang petani. Pasien menyukai makanan-makanan bersantan dan sering minum kopi sebelum bekerja. Riwayat terpapar racun disangkal.

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : BaikKesadaran: Compos mentisTekanan Darah: 180/100 mmHgNadi: 84 x/menitSuhu: 36,4oCPernafasan: 18 x/menitBerat Badan: 58 kgTinggi Badan: 161 cmKeadaan Gizi: Normoweight (IMT 22,30 kg/m2)

KulitWarna: sawo matangTurgor: CepatParut/skar: Tidak dijumpaiSianosis: Tidak dijumpaiIkterus: Tidak dijumpaiUdema: Tidak dijumpaiAnemia: Tidak dijumpaiSpider naevi: Tidak dijumpai

KepalaRambut: Hitam, sulit dicabutWajah: Simetris, udema (-), deformitas (-)Mata: Konjungtiva pucat (-/-), ikterik (-/-), sekret (-/-),refleks cahaya (+/+), Pupil bulat isokor, 3 mm/3 mmTelinga: Serumen(-/-)Hidung: Sekret(-/-)MulutBibir: Simetris, bibir kering (-), mukosa kering (-),sianosis (-)Lidah: Dalam batas normalTonsil:T1-T1Faring:Dalam batas normalLeherInspeksi: Simetris, retraksi (-)Palpasi: TVJR-2cmH2O, pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)ThoraxInspeksiStatis: Simetris, bentuk normochest.Dinamis: Pernafasan torakoabdominal, retraksi suprasternal (-),retraksi intercostal (-), retraksi epigastrium (-)ParuInspeksi : Simetris saat statis dan dinamisPalpasi : sf Kanansf KiriDepan normal normalBelakang normal normal

Perkusi:KananKiriDepanSonorSonorBelakangSonorSonor

Auskultasi:KananKiriDepan vesikuler vesikulerBelakang vesikuler vesikulerJantungInspeksi: Ictus cordis tidak terlihatPalpasi: Ictus cordis teraba di ICS V, LMCSPerkusi: Batas-batas jantungAtas: ICS IIIKiri: ICS V, Linea MidClavicula SinistraKanan: Linea parasternal dextraAuskultasi: Bunyi Jantung I > Bunyi Jantung II, murmur tidakdijumpai, gallop tidak dijumpaiAbdomenInspeksi: Simetris, distensi tidak dijumpai, vena kolateral tidak dijumpaiPalpasi: Nyeri tekan tidak dijumpai, defans muscular tidak dijumpaiHepar: Tidak terabaLien: Tidak terabaGinjal: Ballotement (-)/(-)Perkusi: TimpaniAuskultasi : Peristaltik 5x/menit, kesan normalGenitaliaTidak diperiksaAnusTidak diperiksa

Tulang BelakangBentuk: Simetris

Kelenjar Limfe Inguinal Pembesaran KGB: Tidak dilakukan

EkstremitasSuperiorInferiorKananKiriKananKiriSianosisnegatifnegatifnegatifnegatifOedema negatifnegatifnegatifnegatifStatus PsikiatriSikap dan tingkah laku : dalam batas normalPersepsi dan pola pikir : dalam batas normal

STATUS NEUROLOGISGCS : E4 M6 V5 = 15Pupil : isokor, bulat, ukuran 3 mm/3 mmReflek Cahaya : langsung (+/+), tidak langsung (+/+)Tanda Rangsang Meningeal (TRM): Kaku Kuduk (-), Laseque Test (-), Kernig Sign (-)

Nervus CranialisKelompok OptikKananKiriNervus II (visual) Visus Lapangan pandangPeriemeternormal lateral kiri tidak dapat melihat (lampiran 1) Melihat warnabuta warna (-) buta warna (-)

Nervus III (otonom) Ukuran3 mm3 mm Bentuk Pupilbulatbulat Reflek Cahayapositifpositif Nistagmusnegatif negatif Strabismusnegatif negatif

Nervus III, IV, VI (gerakan okuler) Lateralnegatifpositif Ataspositifpositif Bawahpositifpositif Medialpositifpositif Diplopianegatifnegatif

Kelompok MotorikNervus V (fungsi motorik) Membuka Mulut: baik Menggigit dan mengunyah: baikNervus VII (fungsi motorik) Mengerutkan dahi: baik Menutup Mata: baik Menggembungkan pipi: baik Memperlihatkan gigi: baik Sudut bibir: simetris

Nervus IX (fungsi motorik) Bicara: baik Reflek menelan: baik

Nervus XI (fungsi motorik) Mengangkat bahu: baik Memutar kepala: baik

Nervus XII (fungsi motorik) Artikulasi lingualis: baik Menjulurkan lidah: baik

Kelompok Sensoris Nervus I (fungsi penciuman): baikNervus V (fungsi sensasi wilayah): baikNervus VII (fungsi pengecapan): baikNervus VIII (fungsi pendengaran): baik

BadanMotorik Gerakan Respirasi: torakoabdominal Gerakan Columna Vertebralis: simetris Bentuk Columna Vertebralis: kesan simetrisSensibilitas Rasa Suhu: normal Rasa nyeri: normal Rasa Raba: normal

Anggota Gerak AtasMotorikKananKiri Pergerakanaktifaktif Kekuatan 55555555 TonuspositifpositifRefleksKananKiri Biscepspositifpositif Triscepspositifpositif

Anggota Gerak BawahMotorik KananKiri Pergerakanaktifaktif Kekuatan 55555555 TonuspositifpositifKananKiri Patellapositifpositif Achillespositifpositif Babinskinegatifnegatif Chaddoknegatifnegatif Gordon negatifnegatif Oppenheimnegatifnegatif

Sensibilitas Rasa Suhu: tidak normal pada badan sebelah kiri Rasa nyeri: normal Rasa Raba: normal

Gerakan Abnormal : tidak ditemukanFungsi Vegetatif Miksi : normal Defekasi : normal

DIAGNOSADiagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan status neurologis1. Diagnosa Klinis: Hemianopsia 2. Diagnosa Etiologi : post stroke3. Diagnosa Topis:Cerebral Infarction dan Kista encefalomaceal 4. Diagnosa Patologi:-5. Diagnosa banding: TERAPINon farmakologis Konservatif : mengistirahatkan pasien Operatif : craniotomy pengangkatan kista

Farmakologis Citicolin 2x500 mg tablet Amlodipin 1x10 mg tablet Gabapentin 2x300 mg tablet Mecobalamin 3x500mg tablet Sohobion 1x1

Edukasi 1. Penjelasan mengenai keadaan pasien2. Mengistirahatkan kepala yang sakit post operasi dan jangan terlalu banyak menggerakkankepala yang sakit.3. Mengatur pola hidup sehat, menghindari mkan makanan yang bersifat kasinogenik.

PROGNOSISQuo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad functionam: dubia ad bonam Quo ad sanactionam: dubia ad bonam

GAMBARAN RADIOLOGI (lampiran 2)

DISKUSI KASUSInfark serebri adalah kematian neuron-neuron, sel glia dan sistem pembuluh darah yang disebabkan kekurangan oksigen dan nutrisi. Penyebab kerusakan neuron yang cukup sering dijumpai adalah karena hipoksia. Hipoksia adalah berkurangnya tekanan oksigen didalam alveoli, sehingga terjadi hipoksemia yang dapat menyebabkan hipoksis jaringan otak. Hipoksis serebri dapat menyebabkan perubahan-perubahan pada neuron, sel glia, myelin, selendotel pembuluh darah. Perubahan yang terjadi pada Infark serebri tergantung dari lamanya Infark,pada 3 jam pertama fokus-fokus yang berwarna pucat di kortikal bersatu/bergabung membentuk suatu daerah iskemik yang luas. Secara makroskopis, Infark serebri yang kurang dari 12 jam sulit/tidak dapat diketahui dengan CT Scan. Jaringan Infark selanjutnya menjadi jaringan nekrotik kemudian menjadikolaps dikelilingi oleh edem, sehingga gyrus menjadi datar dan sulkus menghilang. Girus cingulus mungkin bergeser dibawah falk serebri dan terjadi herniasi girus hippokampus melalui tentorium menekan a. Serebri posterior, menyebabkan iskemik lobus oksipitalis, apabila aliran darah lancar kembali dapat terjadi Infark berdarah. Perubahan awal yang terlihat dengan mata biasa adalah pembengkakan pada masa kelabu dan masa putih, massa putih tampak pucat dan pada tahap awal sulit membedakan dengan yang normal, daerah ini disebut daerah iekemik nekrosis. Perubahan-perubahan yang terjadi karena iskemik merupakan kelanjutan perubahan yang terjadi karena hipoksia. Tidak ada perubahan secara mikroskopik dalam 6 jam setelah serangan. Setelah 2-3 bulan bahan bahan nekrotik diserap dan terjadi rongga, leptomening yang menutupinya menjadi lebih tebal dan pada tahap lanjut korteks tertekan dan ventrikel menjadi dilatasi.Nekrosis neuron yang disebabkan hipoksia mengakibatkan pelepasan lisosom dan konstituen ke dalam area sekitar. Lisosom menyebabkan likuefaksi sel dan sel sekitarnya, debris sehingga kadangkala membentuk seperti kista. Gangguan penglihatan dapat dibagi dalam gangguan akibat kerusakan pada susunan saraf optikus dan pada unsur non saraf seperti kornea, lensa, korpus vitreum. Lobus occipital merupakan pengaturan primer untuk visual manusia. Pada pemeriksaan fungsi saraf optikus salah satu pemeriksaannya adalah pemeriksaan lapangan pandang yag disebut perimetri. Ada beberapa macam kelainan untuk lapangan pandang misalnya hemianopsia (heteronim) bitemporal atau binasal yang disebabkan oleh lesi di khiasma optika, hemianopsia homonim (kanan atau kiri) yang disebabkan oleh lesi di radiasi opt