ACS
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN
KEDOKTERAN VASKULARFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA
UTARAMEDAN 2013Sindroma Koroner Akut
Pembimbing : Dr. Isfanuddin N.Kaoy, Sp.JP(K), FIHA Oleh : Merda
Waty090100072William Saputra W.09010013512
Coronary Circulation2* Koroner kiri mempunyai 2 cabang : =
cabang pembuluh depan kiri (LAD ). = cabang pembuluh belakang kiri
(LCX ).* Koroner kanan, memperdarahi bagian kanan, bawah dan
belakang kiri otot jantung.3Pembuluh Utama Koroner
34
45EPIDEMIOLOGI56EPIDEMIOLOGI
67ETIOLOGI
78FAKTOR RESIKOFaktor Resiko Penyakit Jantung KoronerTidak dapat
diubahUsiaJenis kelaminRiwayat keluargaEtnisDapat
diubahHiperlipidemia (LDL-C 130-159 mg/dl; tinggi 160 mg/dl)HDL-C
rendah < 40 mg/dlHipertensi ( 140/90 mmHg atau menggunakan obat
anti hipertensi)MerokokDiabetes melitusObesitasKurangnya aktifitas
fisikFaktor risiko negatifHDL-C tinggi 89
Endothelial
DysfunctionFoamCellsFattyStreakIntermediateLesionAtheromaFibrousPlaqueComplicatedLesion/RuptureEndothelial
injurynitric oxideendothelin-1vasodilation Lipid
accumulationadhesion molecules (ICAM, VCAM)monocyte
adhesionmacrophage LDL uptake Inflammationcontinued
macrophage/lipid accumulationleukocyte accumulationcytokines (IL-6,
TNFa, IFNg )MMP'sCRP (hepatic)oxidized
LDLhomocysteinesmokingaginghyperglycemiahypertension35-45 yrs45-55
yrs 55-65 yrs >65 yrsPathophysiology of
Atherosclerosis910CADAtherosclerosisRisk Factors( , BP, DM, Insulin
Resistance, Platelets, Fibrinogen, etc) DYSLIPIDEMIAAdapted
fromDzau et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263Myocardial
IschemiaplaqueIschemia = oxygen supply and demand imbalanceThe
cardiovascular continuum of events1011CADAtherosclerosisRisk
Factors( , BP, DM, Insulin Resistance, Platelets, Fibrinogen,
etc)The cardiovascular continuum of events DYSLIPIDEMIAAdapted
fromDzau et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263Myocardial
IschemiaCoronary Thrombosis1112CADAtherosclerosisRisk Factors( ,
BP, DM, Insulin Resistance, Platelets, Fibrinogen, etc)The
cardiovascular continuum of eventsDYSLIPIDEMIAAdapted fromDzau et
al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263Myocardial IschemiaCoronary
ThrombosisACS1213Stable anginaPlaque ruptureCoronary
thrombosisUA/NSTEMISTEMI1314
- Anamnesis- EKG- Enzim JantungDIAGNOSIS1415Dimana Rasa Nyeri
Dirasakan??
1516GEJALA SKA
- Nyeri dada (spt ditimpa beban, sakit, terjepit, diperas,
terbakar, tercekik atau sesak)-Dapat menjalar ke lengan kiri,
leher, punggung-> 20 menit-Keringat dingin, lemah, berdebar
pingsan-Tidak berkurang dengan istirahat, tambah berat dengan
aktivitas.
1617
Acute Coronary Syndrome1718GradeGambaran KlinisIAktivitas fisik
sehari - hari tidak menimbulkan angina, seperti berjalan dan
menaiki tangga. Angina baru muncul pada saat latihan yang berat dan
lama serta terburu-buru pada saat kerja, atau rekreasi.IIPembatasan
ringan pada aktivitas sehari - hari. Nyeri dada muncul bila
melakukan aktivitas yang lebih berat dari biasanya.IIIAktivitas
sehari-hari nyata terbatas seperti bila berjalan satu blok atau
menaiki tangga satu lantai dengan kecepatan biasa.IVTidak mampu
melakukan aktivitas sehari hari tanpa mengalami angina. Angina
dapat muncul pada saat istirahat.Canadian Cardiovascular Society
Classification of Angina18191920
UAP/NSTEMI
STEMI2021
CARDIAC ENZYMESMortality at 42 days in troponin positive
patients2122 Unstable AnginaSTEMI NSTEMINon occlusive Thrombus
Non specific ECG
Normal cardiac enzymes
Occluding thrombus sufficient to cause tissue damage & mild
myocardial necrosis
ST depression +/- T wave inversion on ECG
Elevated cardiac enzymesComplete thrombus occlusion
ST elevations on ECG or new LBBB
Elevated cardiac enzymes
More severe symptoms2223
2324Diagnosis banding nyeri dada akut Penyakit
kardiovaskularAritmiaPerikarditisMiokarditisDiseksi aortaPenyakit
PulmonalEmboli paruPleuritisPneumotoraksGangguan TulangFraktur
iga/kontusiPenyakit tulangGangguan PencernaanRuptur
esofagusEsofagitisPankreatitisDisfungsi kandung empeduLain
lainHerpes zosterKeganasan2425Management ACSEmergency ward.Oxygen 2
3 L /iIV lineNitrate 5 mg sublingual.Killing pain : Morphin 2,5 5
mg (Dilute, IV, if HR > 90 x / m. Pethidine 25 50 mg (Dilute,
IV, if HR < 90 x /m).5. Clopidogrel (75 mg/tab) : 600 mg (onset
1- 2 h) ; 300 mg (onset 4 hours), 75 mg/d. Aspirin : 300 mg
(enteric coated- chewed) 80 , 100 , 0r 160 mg /d Anticoagulant :
-UFH : bolus 5000 units,maintenance 750 1000 U/hControl :aPTT 2 3
normal.- LMWH => Fondaparinux 2,5 mg / day, sc
care in ICU ward
2526
ESC 20112627
ACC-AHA 20072728
ESC 201128
292930
3031Non Farmakologi3132KOMPLIKASI32ACSCoronary
ThrombosisMyocardial IschemiaCADAtherosclerosisRisk Factors( , BP,
DM, Insulin Resistance, Platelets, Fibrinogen, etc)Adapted fromDzau
et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263The cardiovascular continuum
of eventsDYSLIPIDEMIAArrhythmia andLoss of
MuscleRemodelingVentricular DilatationCongestive Heart
FailureEnd-stage Heart Disease3333PROGNOSIS343435LAPORAN
KASUS35LAPORAN KASUS36Nama: SJNo. MR: 58.29.85Umur: 49 tahunJ.K.:
PerempuanPekerjaan: IRTAlamat: Jl. Karya Bersama No. 228
MedanAgama: Islam3637KU: Nyeri DadaT : Hal ini sudah dialami o.s.
dalam 5 bulan terakhir, dan sangat mengganggu dalam 5 hari ini.
Nyeri dada muncul saat o.s. beraktivitas, dan berkurang sewaktu
o.s. beristirahat. Sekarang bahkan o.s. mengeluhkan nyeri dada
sewaktu o.s. berjalan ke kamar mandi. Nyeri dada dialami o.s.
sekitar 30 menit. Nyeri berkurang dengan obat bawah lidah. Nyeri
dirasakan o.s. pada dada sebelah kiri, nyeri seperti ditimpa benda
berat dan menjalar ke bagian punggung. Pada saat nyeri muncul, o.s.
juga mengeluhkan adanya keringat dingin, mual, dan muntah.37Sesak
napas tidak dijumpai, jantung berdebar-debar tidak dijumpai.
Riwayat darah tinggi (+) dialami sekitar 10 tahun, tekanan darah
tertinggi adalah 240 mmHg, dan o.s. mengaku rutin untuk berobat
selama ini. Riwayat penyakit gula disangkal. O.s. Sudah tidak haid
sekitar 9 tahun yang lalu.
Riwayat keluarga yang memiliki penyakit jantung tidak
dijumpai.
Sebelum masuk ke RSHAM, o.s. dibawa dari RSUD Aceh Tamiang, dan
o.s. sudah diberikan 2 tablet obat kunyah dan 1 obat di bawah
lidah.
Faktor risiko PJK: Hipertensi, Menopause, ObesitasRPT : ACSRPO :
Aspilet, ISDN, Obat Antihipertensi (?)3838Status PresensKU:
sedang
Kesadaran: CMTD: 110/70 mmHg Pols: 86 x/i, regularRR: 22
x/iSuhu: 37C
Sianosis: (-) Ortopnu: (-) Dispnu: (-) Ikterus: (-) Edema (-)
Pucat (-)
BB: 68 kgTB: 167 cmIMT: BB/(TB)2 = 68/(1,67)2 = (24,4
kg/m)3939Pemeriksaan Fisik:Kepala : konjungtiva palpebra inferior
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Leher: TVJ: R+2 cmH2ODinding
toraks:Inspeksi: simetris fusiformis, cardiac bulging (-)Palpasi:
ictus (-)Perkusi: sonor pada kedua lapangan paru Batas
jantung:Atas: ICR III SinistraKanan: MidsternalisKiri: 1 cm medial
LMCS
4040AuskultasiJantung:S1 (N) S2 (N) S3 (-) S4 (-) regular, HR
86x/i regularMurmur: (-)Tipe: -Grade: -Punctum maximum: -Radiasi:
-Paru:Suara pernafasan: vesikulerSuara tambahan: ronki basah basal
(-/-) wheezing (-/-)
Abdomen:Palpasi Hepar/Lien: tidak teraba Asites
(-)Ekstremitas:Superior: sianosis (-)Clubbing: (-)Inferior: edema
(-)Pulsasi arteri: (+)Akral: hangat
4141Interpretasi EKGInterpretasi : SR, QRS axis N, QRS rate
90x/i, p wave (+) N, PR interval 0.10, QRS durasi 0,10, ST-T
changes (+), QS V1-V4, LVH (+), VES (-)
Kesan: SR + OMI Anteroseptal + LVH42
42Hasil LaboratoriumHematologi Hb 13.50 gr% RBC 4.3 x 106 /mm3
WBC 14.11 x 103/mm3 PLT 262 x 103/mm3 Ht 38.50 %Metabolisme CHO:KGD
adR: 134 mg/dL
GinjalUreum 19.5 mg/dL Kreatinin 0.65 mg/dLElektrolitNatrium:
139 mEq/LKalium: 3.4 mEq/LKlorida: 108 m Eq/LEnzim JantungCK-MB:
131 U/LTroponin T: 0.56 g/L
434344NSTEMI TIMI Risk 3/7 + Hipertensi Terkontrol
Fungsional : NSTEMIAnatomi : Arteri koronerEtiologi :
Aterosklerosis
Diagnosis4445- Bed Rest- O2 2 L/i via nasal canule- IVFD NaCl
0,9% 10 gtt/i (mikro)- Plavix 1x75 mg- Aspilet 1x80 mg- ISDN 3x5
mg- Simvastatin 1x20 mg
Pengobatan4546Foto ThoraxLipid
profileEchocardiographyAngiography coronerPenjajakan46Follow Up 1
Des 2013TanggalVital Sign & PFDiagnosaPenatalaksanaan1-12-13S:
Nyeri dada (+) berkurangO: Sens: CMTD: 150/90 mmHgHR: 90 x/iRR: 20
x/i Temp: 36.5CKepala: mata: anemia (-), sklera ikterik (-)Leher:
TVJ R + 2 cm H2OAuskultasiJantung: S1(N), S2(N), Murmur : (-)Paru:
Suara pernafasan : Vesikuler Suara tambahan : -Abdomen:Soepel,
H/L/R ttbEkstremitas:Akral hangat, Oedem (-/-)NSTEMI TIMI Risk 3/7
+ Hipertensi Stage I Bed RestO2 2 L/iIVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i
(mikro)Plavix 1x75 mgAspilet 1x80 mgRamipril 1x2,5 mgBisoprolol
1x1,25 mgISDN 3x5 mgSimvastatin 1x40 mg+ UFH Loading 4000 IU 840
IU/jam (H1)4747Follow Up 2 Des 2013TanggalVital Sign &
PFDiagnosaPenatalaksanaan2-12-13S: Nyeri dada (+) berkurangO: Sens:
CMTD: 180/70 mmHgHR: 90 x/iRR: 20 x/i Temp: 36.5CKepala: mata:
anemia (-), sklera ikterik (-)Leher: TVJ R + 2 cm
H2OAuskultasiJantung: S1(N), S2(N), Murmur : (-)Paru: Suara
pernafasan : Vesikuler Suara tambahan : -Abdomen:Soepel, H/L/R
ttbEkstremitas:Akral hangat, Oedem (-/-)EKG: QTc 0,58 Prolonged
QTNSTEMI TIMI Risk 3/7 + Hipertensi Stage IIBed RestO2 2 L/iIVFD
NaCl 0,9% 10 gtt/i (mikro)UFH 840 IU/jam (H2)Plavix 1x75 mgAspilet
1x80 mgRamipril 1x2,5 mg 1x5 mgBisoprolol 1x1,25 mg 1x2,5 mgISDN
3x5 mgSimvastatin 1x40 mgR/ -Cek aPTT/hari -Cath standby PCI Kamis
5/12/13 -Prolonged QT EKG tiap hari ukur QTc4848Follow Up 3 Des
2013TanggalVital Sign & PFDiagnosaPenatalaksanaan3-12-13S:
Nyeri dada (+) berkurang O: Sens: CMTD: 115/70 mmHgHR: 85 x/iRR: 20
x/i Temp: 36,7CKepala: mata: anemia (-), sklera ikterik (-)Leher:
TVJ R + 2 cm H2OAuskultasiJantung: S1(N), S2(N), Murmur : (-)Paru:
Suara pernafasan : Vesikuler Suara tambahan : -Abdomen:Soepel,
H/L/R ttbEkstremitas:Akral hangat, Oedem (-/-)EKG: SR + LVH +
Iskemik anterolateral, QTc 0,38NSTEMI TIMI Risk 3/7 + Hipertensi
TerkontrolBed RestO2 2 L/iIVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i (mikro)UFH 840
IU/jam (H3)Plavix 1x75 mgAspilet 1x80 mgRamipril 1x5 mgBisoprolol
1x2,5 mgISDN 3x5 mgSimvastatin 1x40 mgR/ -Cek aPTT/hari -Cath
standby PCI Kamis 5/12/13 -Cek elektrolit (4/12/13)4949Follow Up 4
Des 2013TanggalVital Sign & PFDiagnosaPenatalaksanaan4-12-13S:
Nyeri dada (+) berkurang O: Sens: CMTD: 110/70 mmHgHR: 88 x/iRR: 16
x/i Temp: 36,6CKepala: mata: anemia (-), sklera ikterik (-)Leher:
TVJ R + 2 cm H2OAuskultasiJantung: S1(N), S2(N), Murmur : (-)Paru:
Suara pernafasan : Vesikuler Suara tambahan : -Abdomen:Soepel,
H/L/R ttbEkstremitas:Akral hangat, Oedem (-/-)NSTEMI TIMI Risk 3/7
+ Hipertensi TerkontrolBed RestO2 2 L/iIVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i
(mikro)UFH 840 IU/jam 700 IU/jam (H4)Plavix 1x75 mgAspilet 1x80
mgRamipril 1x5 mgBisoprolol 1x2,5 mgISDN 3x5 mgSimvastatin 1x40
mgR/ -Cek DR, elektrolit, HST, RFT ulang -Echo hari ini -Cath
standby PCI Kamis 5/12/135050Follow Up 5 Des 2013TanggalVital Sign
& PFDiagnosaPenatalaksanaan5-12-13S: Nyeri dada (+) berkurang
O: Sens: CMTD: 120/80 mmHgHR: 64 x/iRR: 20 x/i Temp: 36,6CKepala:
mata: anemia (-), sklera ikterik (-)Leher: TVJ R + 2 cm
H2OAuskultasiJantung: S1(N), S2(N), Murmur : (-)Paru: Suara
pernafasan : Vesikuler Suara tambahan : -Abdomen:Soepel, H/L/R
ttbEkstremitas:Akral hangat, Oedem (-/-)Hasil Echo:-EF
51,5%-Hipokinetik segmen inferior & septal-normokinetik segmen
lainnyaNSTEMI TIMI Risk 3/7 + Hipertensi TerkontrolBed RestO2 2
L/iIVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i (mikro)Plavix 1x75 mgAspilet 1x80
mgRamipril 1x5 mgBisoprolol 1x2,5 mgISDN 3x5 mgSimvastatin 1x40
mgR/ -Cath standby PCI hari ini515152DISKUSI5253TeoriKasusSindroma
koroner akut adalah manifestasi klinis dari fase kritikal penyakit
iskemik arteri koroner dengan atau tanpa nekrosis sel miokard.Pada
pasien terdapat manifestasi klinis dari penyakit iskemik arteri
koroner, dibuktikan dari anamnesis nyeri dada, EKG, dan pemeriksaan
enzim jantung. Pada kasus, tergolong NSTEMI.Faktor risiko SKA yang
tidak dapat diubah adalah umur, jenis kelamin, riwayat keluarga,
dan etnisFaktor risiko SKA yang tidak dapat diubah pada kasus
adalah sudah menopause.5354TeoriKasusFaktor risiko SKA yang dapat
diubah adalah:-Hiperlipidemia (LDL-C 130-159 mg/dl; tinggi 160
mg/dl)-HDL-C rendah < 40 mg/dl-Hipertensi ( 140/90 mmHg atau
menggunakan obat anti hipertensi)-Merokok-Diabetes
melitus-Obesitas-Kurangnya aktivitas fisikFaktor risiko SKA yang
dapat diubah pada kasus adalah hipertensi, obesitas, dan kurangnya
aktivitas fisik.Canadian Cardiovascular Society (CCS) membuat
klasifikasi angina menjadi 4 grade.
Pada kasus, nyeri dada dialami os sewaktu o.s. berjalan ke kamar
mandi tergolong ke dalam CCS 3.5455TeoriKasusTiga manifestasi
SKA:1. Rest angina2. New onset angina3. Increasing anginaPada
kasus, didapati new onset angina dan increasing angina.Diagnosis
SKA:1.Anamnesis2.EKG3.Serum marker
Pada kasus, didapati nyeri dada yang khas, retrosternal, rasa
seperti ditimpa benda berat dan menjalar ke bagian punggung. Pada
saat nyeri muncul, o.s. juga mengeluhkan adanya keringat dingin,
mual, dan muntah.
Dari hasil EKG didapatkan SR + OMI Anteroseptal + LVH
Hasil pemeriksaan enzim jantung mengalami
peningkatan.5556TeoriKasusPenatalaksanaan SKA:1.Oksigen2.Morfin3.
Antiplatelet4. Penyekat beta5. Penyekat kanal kalsium6. Tatalaksana
tambahan seperti ACE-i7. Terapi reperfusiPada kasus, pasien
mendapatkan tatalaksana:- O2 2 L/i- IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i -
Plavix 1x75 mg- Aspilet 1x80 mg- Ramipril 1x5 mg- Bisoprolol 1x2,5
mg- ISDN 3x5 mg- Simvastatin 1x40 mgPrognosis dari SKA tergantung
kepada usia, fungsi ventrikel kiri yang tersisa, lokasi dan
keparahan arteri yang stenosis, beratnya gejala, dan ada atau
tidaknya komplikasi.
Pada kasus dijumpai OMI pada anteroseptal, dan tergolong CCS 3.
Prognosis dubia ad malam.5657
Thank You
57
