Acute Mesenteric Ischemia

Definition : การขาดเลือดไปเลี้ยงบริเวณลําไสอยางฉับพลัน และนําไปสูการตายของลําไส (1)

ภาวะ acute mesenteric ischemia (AMI)พบไดไมบอยนัก โดยพบประมาณ 1 ราย ตอทุก 1000 hospital admission หรือประมาณ 1-2 ราย ตอผูปวย 100 รายที่มาโรงพยาบาลดวย abdominal pain (2, 3)

ความชุกของโรคนี้เพิ่มขึ้นเรื่อยๆ อาจเนื่องจากมีกลุมประชากรสูงอายุมากขึ้น และมีโรค atherosclerosis มากขึ้น รวมทั้งมีการสืบคนที่มีความแมนยํามากขึ้น

ทั้งที่มีความกาวหนาในทางการแพทยมากขึ้น แต morbidity และ mortality ในโรค mesenteric ischemia กลับไมลดลงในชวง 30 ป ที่ผานมา (4, 6)โดยอัตราตายยังคงสูงอยูระหวาง 60-80 % (2, 6, 7-9)

History - มีการกลาวถึงโรค AMI ครั้งแรกโดย Beneviene ต้ังแตคริสตศตวรรษที่ 15 หลังจากนั้น AMIไมเคยปรากฏใน literature ใดอีก จนป 1815 มี report อีกครั้งที่Guy’s hospital ใน London (10, 11)

- ป 1875 Litten เปนบุคคลแรกที่ศึกษาถึง pathophysiology ของ AMI โดยการ ligate superior mesenteric artery (SMA) ในสัตวทดลอง (12)

- ป 1895 Elliot ไดอธิบายถึงภาวะ mesenteric venous thrombosis (MVT) โดยในชวงแรกยังไมเปนที่ยอมรับกัน จนกระทั่งในป 1936 จึงเริ่มมีคนยอมรับ (13)

- ป 1958 Ende อธิบายภาวะ nonocclusive mesenteric ischemia (NOMI)ใน New England Journal of Medicine โดยกลาววาเปนภาวะ infarction of the bowel in cardiac failure (14)

- ป 1940 เปนครั้งแรกที่ทําการรักษา mesenteric vein thrombosis โดยใช heparin(15)

- ป 1950 Klass ไดทํา SMA embolectomy โดยไมไดทํา bowel resection แตตอมาผูปวยตายจาก heart failure หลังจากนั้นได autopsy ผูปวยพบวา bowel ปกติ (16)

- ป 1975 Shaw และ Rutledge เปนกลุมคนแรกที่ทํา successful embolectomy โดยไมตองทํา bowel resection (17)

- ป 1958 ไดมีการทํา SMA revascularization ใน SMA thrombosis สําเร็จ (18)

- ป 1970 ไดมีการใช angiogram ในการวินิจฉัย AMI Anatomy Blood supply ไปยังลําไส มาจาก 3 vessels หลัก คือ celiac axis, SMA และ IMA 1. Celiac vessels เปนเสนเลือดที่เลี้ยง foregut คือ supply stomach ถึง second

part of duodenum ตัวเสนเลือดออกจาก aorta ในลักษณะตั้งฉากกับ aorta โดยออกจาก aorta ที่ระดับ T12-L1 และมีความยาว 1-2 cm. กอนจะให branch 3 branch คือ left grastric artery, common hepatic artery และ splenic artery

2. SMA เปนเสนเลือดที่ไปเลี้ยง midgut คือต้ังแต second part of duodenum จนถึง 2/3 ของ transverse colon และออกจาก aorta ในมุม 45 องศา ซึ่งเปนเหตุทําให emboli มาอุดงายขึ้น โดย SMA ออกจาก aorta ที่ระดับ L1-L2 และต่ํากวา celiac axis 1-3 cm. ให branch คือ inferior pancreaticoduodenal artery, middle colic artery, jejunoileal artery, right colic artery และ ileocolic artery

3.IMA เปนเสนเลือดที่ไปเลี้ยง hindgut คือต้ังแต 2/3 ของ transverse colon ถึง rectum ออกจาก aorta เหนือ aortic bifurcation ประมาณ 3 cm และต่ํากวา SMA ประมาณ5-8 cm. ออกจาก aorta ที่ระดับ L3 ให branch ไดแก left colic artery, sigmoid artery และ superior hemorrhoidal artery

โดยในเสนเลือดตางๆนี้มี splanchnic collateral circulation สําคัญดังตาราง (19)

ตารางที่ 1 แสดง splanchnic collateral circulation Splanchnic collateral circulation 1. systemic-splanchnic collaterals 1.1 CA-systemic : phrenic-esophageal vessels 1.2 IMA-systemic : superior-middle-inferior hemorrhoidal vessles 2. primary splanchnic collaterals 2.1 CA-SMA : pancreaticoduodenal arcade and arc of Buhler 2.2 SMA-IMA : arc of Riolan and marginal artery of Drummond 3. secondary splanchnic collaterals 3.1 CA:dorsal pancreatic-anteriorsuperior pancreaticoduodenal-gastroduodenal arteries, right-left epiploic arteries(arc of Barkow) and right-left gastroepiploic arteries 3.2 SMA : jejunal-ileal arterial arcades and right-middle colic artery (marginal artery of Drummond) 3.3 IMA:marginal artery and sigmoid arterial arcades 4. tertiary splanchnic collaterals 4.1 intramural vessels

Pathophysiology

Splanchnic circulation ไดรับเลือดประมาณ 25 % ของ cardiac output ในชวงที่งดอาหาร และ 35% ของ cardiac output ในชวง post prandial โดยพบวา 70% ของ mesenteric flow จะไปเลี้ยง mucosa และ submucosa สวนที่เหลือไปเลี้ยง muscle และ serosa (20, 21)

สําหรับ factor ตางๆ ที่ควบคุม intestinal blood flow ไดแก intrinsic

factor (metabolic and myogenic factor) และ extrinsic factor (neural and hormonal factor)

Intrinsic factors 1. metabolic factor - oxygen supply ที่ไปยัง GI tract มีผลตอ splanchnic circulation โดยเมื่อเกิด imbalance ระหวาง oxygen demand และ supply จะทําใหเกิดการคั่งของ metabolite ตางๆ เชน hydrogen, potassium, carbonmonoxide, adenosine เปนตน ซึ่งสารเหลานี้ทําใหเกิด vasodilatation และ hyperemia สงผลใหเพิ่ม splanchnic blood flow 2.myogenic factor - arteriolar wall tension receptor ของ intestine ทําหนาที่ควบคุม splanchnic blood flow โดยภาวะที่ลดลงของ perfusion pressure เชนจาก hypotension จะทําให ลด arteriolar wall tension ซึ่งสงผลให maintain splanchnic blood flow Extrinsic factors 1.neural factor – ควบคุมโดย 2 receptors หลัก คือ alpha และ beta adrenergic receptor โดย alpha receptor ทําให splanchnic vasoconstriction สวน beta receptor ทําใหเกิด splanchnic vasodilatation 2.hormonal factor – มี exogenous ปละ endogenous humoral factor หลายตัวทําหนาที่ควบคุม splanchnic blood flow ดังตาราง(22)

ตารางที่ 2 physiologic and pharmacologic factors regulating mesenteric blood flow (extrinsic regulatory systems)

เมื่อมีการลดลงของเลือดไปเลี้ยงลําไสอยางเฉียบพลัน ภายใน 15 นาที จะมีการทําลายโครงสรางของ villi ในลําไส จากนั้นภายใน 3 ช่ัวโมง จะมีการลอกหลุดของ mucosa และเมื่อถึง 6 ช่ัวโมง จะเกิด transmural necrosis จาก mucosa ไปยัง serosa(8, 23)

โดยการเกิดพยาธิสภาพจะรุนแรงหรือรวดเร็วเพียงใด ขึ้นกับ 2 ปจจัยหลัก คือ collateral circulation และ splanchnic autoregulation

หลังจากที่สําไสขาดเลือด จะเกิด systemic inflammatory response syndrome (SIRS) สงผลใหมีการหลั่งสาร mediator ตางๆมากมาย ไดแก cytokine, platelet activating factor, tumor necrosis factor เปนตน เมื่อเกิดการไหลเวียนเลือดเขาสู splanchnic circulation อีกครั้ง จะทําใหเกิด

reperfusion injury เกิด splanchnic shock จนเสียชีวิตจาก cardiac arrest, multiple organ failure (MOF) ได ซึ่งอธิบายจากการ reperfusion นํา oxygen เขาสู ischemic circulatation ที่เพียงพออีกครั้ง ทําใหสราง oxygen free radical เชน O2, H2O2, OH ทําใหทําลาย local และ systemic tissue โดยขบวนการ lipid peroxidation ตอ cell membrane และ denature intracellular macromolecule (19) นอกจากนี้ ลําไสที่ขาดเลือดจะเสียความตานทานตอ bacterial invasion ทําใหเกิดbacterial translocation เกิด endotoxemia และ bacteremia ซึ่งเปนอีกปจจัยที่มีผลตอการรักษาของผูปวย (24) Etiology ภาวะ AMI แบงได 4 ชนิดใหญๆ ไดแก mesenteric arterial emboli, mesenteric arterial thrombosis, nonocclusive mesenteric ischemia และ mesenteric venous thrombosis Mesenteric arterial embolism เปนสาเหตุที่พบบอยที่สุดของ AMI พบประมาณ 40-50 % ของ case โดยสวนใหญของ emboli มาจาก cardiac source เชน MI, atrial tachyarrhythmia, endocarditis, cardiomyopathy, ventricular aneurysm, valvular disorder, หรือในบางรายอาจมาจาก intracardiac shunt ทําใหเกิด right to left shunt หรือเรียกอีกช่ือวาparadoxical emboli ซึ่งเปนภาวะที่เกิดไดไมบอย นอกจากนี้ยังอาจเกิดจากการทํา catheter intervention ซึ่ง precipitate ใหเกิด emboli และในผูปวยบางรายไมพบสาเหตุของ embolism

(7,8 )

mesenteric arterial embolism สวนใหญจะไป lodge ใน SMA เพราะ SMA ออกจาก aorta ในลักษณะ oblique angle ดังกลาว โดยมีรายงานวา emboli ไป lodge สวนใหญที่ 3-10 cm. จาก origin ของ SMA (distal ตอ middle colic artery) พบได 50% รองลงมาที่สวนปลายของSMA พบได 35% และ origin SMA พบได 15% (2,25-27)

พบวา 1/3 ของ SMA emboli มีประวัติ embolic event อื่นมากอนหนานี้ ลักษณะสวนใหญของ SMA emboli คือ สวน proximal jejunum มักจะปกติ โดย

ตําแหนงอื่นของ small bowel ที่ถัดจาก proximal jejunum จะเกิดการขาดเลือด

รูปที่ 1 แสดง common site ของ SMA embolism และ thrombosis

2. Mesenteric arterial thrombosis พบไดประมาณ 20-25% (7,9) โรคนี้มักพบในผูปวยที่มี underlying atherosclerosis มากอน โดย 80% ของผูปวยจะมีประวัติของ chronic mesenteric ischemia เชนอาการของ intestinal angina (29)

โดยสวนใหญของ mesenteric arterial thrombosis มักเกิดที่บริเวณ origin ของSMA(30)

ภาวะ infarction จะเกิดขึ้นเมื่อ visceral artery เสนสุดทาย หรือ collateral branch เสนสําคัญอุดตัน พบวา SMA thrombosis ลําไสมักขาดเลือดตั้งแต duodenum จนถึง transverse colon 3. NOMI

พบได 20% ของ AMI (31,32) เกิดจากภาวะlow cardiac output status ทําให เกิด mesenteric vasocontriction เชนจาก hypovolumia, decreased cardiac output, hypotension, ได vasopressor drugs เชน digitalis, ergot alkaloid, cocaine (33-35)

สําหรับสารหรือยาตัวอื่นที่ทําใหdecrease mesenteric flow และกระตุน vascular smooth muscle contraction ไดเชน somatostatin, beta blocker, norepinephrine และ dopamine (high dose) (36)

4.Mesenteric venous thrombosis

พบไดประมาณ 10% ของ AMI ทั้งหมด แบงได 2 ประเภทไดแก Primary MVT คือ ไมพบสาเหตุ Secondary MVT คือ พบสาเหตุของ MVT โดยพบได 80-90% ของ MVT โดยสาเหตุของ secondary MVT ไดแก (1) hypercoagulable state : protein C, S deficiency, factor V

leiden mutation, antithrombin III deficiency เปนตน (2) hyperviscosity syndrome : myeloproliferative disorders,

polycythemia vera, sickle cell disease (3) intraabdominal inflammation and sepsis (4) abdominal trauma (5) venous hypertension (6) iatrogenic นอกจากนี้อาจบงได 2 ประเภทตามระยะเวลา คือ acute MVT คือมีอาการภายใน 4 สัปดาห

และ chronic MVT คือมีอาการมามากกวา 4 สัปดาห ภาวะนี้สวนใหญเกิดในเพศหญิงอายุ 30-60 ป ภาวะนี้ทําให increased portal and SMV pressure ทําให increased hydrostatic pressure ในลําไส luminal fluid sequestration and bowel wall edema hypovolumia and hemoconcentration จากนั้นเมื่อ pressure สูงมาก จะทําใหcompromised blood supply ได

โดยพบวาthrombosis จากภาวะ hypercoagulable state มักมีจุดเริ่มที่ branch ของ SMV สวนปลาย ลุกลามสู branch ใหญ สวน thrombosis จาก cirrhosis, neoplasm และ operative injury มักเกิด จากการอุดตันจาก SMV branch ใหญ ลุกลามไปยัง branch เล็ก (27)

ตารางที่ 3 clinical profile of AMI (1,22)

Incidence (%)

Age Prior symptoms Risk factors Mortality

Thrombosis 20-25 Elderly Intestinal angina Systemic atherosclerosis

Very high

Embolism 40-50 Elderly N0 Recent MI Congestive heart failure Arrhythmia Rheumatic fever

High

NOMI 20 Elderly No Cardiogenic shock Cardiopulmonary bypass Vasopressor agents Sepsis Burn Pancreatitis

Highest

MVT 10 Younger Asymptomatic thrombosis Indolent (+/-)

Hypercoagulability Portal hypertension Inflammation Prior surgeryTrauma

Lowest

Diagnosis เนื่องจากภาวะ AMI มีการดําเนินโรคเร็ว ซึ่งกอใหเกิด intestinal infarction ได ดังนั้นการวินิจฉัยและรักษาโดยรีบดวนจึงเปนสิ่งสําคัญ การวินิจฉัยในระยะแรกของโรคเปนไปไดยาก เนื่องจากไมมี sign และ symptom ที่ specific ดังนั้นสิ่งสําคัญคือตองมี high index of suspicion (2,30)โดย hallmark ที่สําคัญคือ severe abdominal pain out of proportion of examination (37)

Clinical presentation สวนใหญมาดวยอาการปวดทอง 85% ลักษณะเฉพาะคือ อาการปวดรุนแรงมาก แตตรวจรางกายแลวคอนขางปกติ อาการปวดมักเปนทั่วๆ ปวดตลอดเวลา แตบางรายอาจปวดแบบ colicky pain ก็ไดอาการอื่นที่พบได เชน คลื่นไสอาเจียน (60%) , diarrhea (32%), LGIB เปนตน การพบ bleeding diarrhea แสดงถึงภาวะ bowel infarction (27)

1. SMA embolism ผูปวยมักมีอาการโดยทันที เนื่องจากภาวะนี้ เกิดการอุดตันโดยยังไมคอยมี collateral circulation มี classic triad คือ

(1) severe abdominal pain โดยตรวจรางกายคอนขางปกติ (2) gut emptying (vomiting, diarrhea or both) (3) underlying cardiac disease

ผูปวยโดยสวนใหญมี source of embolism มาจาก cardiac disease ดังกลาวขางตน 2. SMA thrombosis ผูปวยมักมีประวัติ abdominal angina มานานหลายสัปดาหหรือหลายเดือน ตามดวยปวดทอง

เฉียบพลัน โดยพบไดถึง 30-50% (26,27)

ทั้งภาวะ mesenteric arterial embolism และ thrombosis มักพบในผูปวยอายุ 70-80 ป และมีประวัติ CAD, PAD, arrhythmia ได โดยกลุมโรคพวกนี้ตางจาก atherosclerotic disease อื่นๆ ที่เปนในผูชายมากกวาผูหญิง แตในภาวะ mesenteric arterial emboli และ thrombosis ไมไดเปนในผูชายมากกวา

3. NOMI ผูปวยภาวะนี้สวนใหญจะมีอายุมากกวา AMI โรคอื่น และมักพบในผูปวยนอนใน ICU รวมกับมีปญหา respiratory distress, hypotension หรือไดยา vasopressor drugs นอกจากนี้ยังพบบอยในผูปวยที่ตองใช cardiopulmonary bypass หรือ hemodialysis อาการที่พบบอยคือ ปวดทอง ทองอืด แตอาการจะดําเนินไปชากวา embolism และพบวา NOMI อาจไมพบอาการปวดทองไดถึง 20-25% โดยจะมีอาการทองอืด หรือ gastrointestinal bleeding แทน (38)

4. MVT อาการจะดําเนินไปชามากกวาโรคอื่นๆ ในกลุม AMI และอายุของผูปวยก็นอยกวา AMIโรคอื่นๆ

ผูปวย 75% จะมาโรงพยาบาลหลัง onset 48 ช่ัวโมง และมีเพียง 9% ที่มาโรงพยาบาลภายใน 24 ช่ัวโมงหลัง onset โดยพบวา 50% ของผูปวยมีประวัติ personal หรือ family history ของdeep vein thrombosis หรือ pulmonary embolism (39)

Laboratory Investigation

Laboratory investigation สวนใหญไมชวยในการวินิจฉัย acute mesenteric ischemia และปจจุบันก็ยังไมมี lab ที่มี sensitivity และ specificity ที่ดีพอ Lab ที่อาจจะผิดปกติ ไดแก (19)

WBC > 15,000 (75-90%) Neutrophilia with shift to the left (60%) Metabolic acidosis (50%) Hyperamylasemia (25%) Hemoconcentration, elevate serum lactate (30%) Elevate serum phosphate, ALP, creatine kinase (10%) Azotemia, hypoxia and bacterimia นอกจากนี้มีรายงานการสืบคนโดยใช D-dimer ซึ่งมี good negative predictive value โดยใชคามากกวา 1.5 mg/l เปนเกณฑวินิจฉัย (40)

Intestinal FABP(intestinal fatty acid binding protein) เปนอีกตัวที่มีรายงานถึง โดยสารนี้ถูกสรางโดย enterocyte และหลั่งสู blood stream ใน early intestinal injury และขับทาง kidney จึงมีการใช urine FABP ในการวินิจฉัย และยังคงตองอาศัยขอมูลเพิ่มเติมอีกในอนาคต(41)

Imaging study 1. Plain film มีประโยชนในการ rule out สาเหตุอื่นๆของการปวดทองมากกวาการวินิจฉัย AMI เชน gut obstruction, gallstone, perforating viscus เปนตน โดยใน AMI พบวา plain film normal ไดถึง 25% (42)

สําหรับ findings ที่พบไดซึ่ง nonspecific ไดแก small bowel distention, fluid-filled loops of bowel, thickened bowel loops, thickened fold, ground glass appearance ฯลฯ สวนลักษณะ film ที่บงวาอาจจะมี intestinal ischemia/infarction พบในระยะทายของโรค และพบได 25% เชนกัน ไดแก mural thumbprinting (focal mural thickening sencondary to submucosal hemorrhage)หรือ rigid aperistalsis bowel loops จาก muscle necrosis สุดทายถาตัวโรค progress มากขึ้นอาจเกิด pneumoperitoneum, pneumatosis intestinalis หรือ portal vein gas ซึ่งเปน ominious sign

A. B.

รูปที่ 2 แสดง A. mural thumbprinting and B. pneumatosis intestinalis

2.CT Scan การใช CT scan of abdomen มักใชในการแยกสาเหตุอื่นๆของ acute abdominal

pain จากโรคอื่นๆเชนกัน ใน AMI ระยะแรกของโรค CT มักปกติ หรือ nonspecific โดย sensitivity และ

specificity ของ CT scan เทากับ 64-82% และ 92% ตามลําดับ (43)

แตใน MVT นั้น CT มีประโยชนมากในการวินิจฉัย โดยมี sensivity > 90% ถือวาเปน diagnostic test of choice (44)

ปจจุบันมีการใช spiral CT scan และ multiple detector เปน multiple row of detector และ faster gantry rotation ทําใหตัดภาพไดดีกวา และใหขอมูลเปนรูปแบบ three dimension ทําให accuracy ของการตรวจเพิ่มขึ้น การตรวจนี้อาจทดแทน conventional CT scan หรือ angiogram ได อยางไรก็ตาม CT scan ยังไมสามารถเทียบ angiogram ในการตรวจ thrombus หรือ embolism ขนาดเล็กใน peripheral branch ได และ AMI ยังมี ผลCT ปกติไดถึง 30% (26,37)

สําหรับ CT findings ของ AMI ไดแก Bowel wall thickening, luminal dilatation, fluid-filled bowel loops,

increase attenuation of mesenteric fat, lack of bowel wall enhancement, splanchnic vascular occlusion

สําหรับ signs ที่บงวาโรค progress มากขึ้นไดแก pneumatosis intestinalis, portal venous gas, pneumoperitoneum

ในโรค MVT CT scan findings ไดแก enhance peripheral vascular rim ลอมรอบ central area of low density, enlargement of SMV, thickened bowel wall and dilatation of collateral ใน thick mesentery

รูปที่ 3 A.enlarged SMV with central lucency in the lumen, representing the

thrombus. The vein wall is sharply defined with a rim of increased density surrounding the thrombus (arrows). B, Abdominal CT with contrast agent shows thickening and persistent enhancement of the bowel wall (white arrows), and dilated collateral vessels within a thickened mesentery (black arrows).

3.Angiogram มีประโยชนดังนี้ (1) แยกระหวาง mesenteric arterial emboli กับ thrombosis (2) Evaluation of NOMI (3) Road map สําหรับ revascularization (4) Catheter intervention โดย angiogram ถือวาเปน gold standard ในการวินิจฉัย AMI และมี sensitivity และ specificity 74-100% และ 100% ตามลําดับ (26,37) ควร พิจารณาทํา angiogram ในผูปวย AMI ทุกรายถาไมมีขอหาม และจะยกเวนการทํา angiogram ในกรณีที่ทําใหเกิดการลาชาในการผาตัด การทํา angiogram ตองทํา biplanar view คือ anteroposterior (AP) และ lateral view โดย AP view จะไวดู peripheral หรือ collateral branch ไดดี สวน lateral view จะใชดู origin ของเสนเลือดไดดี สําหรับ angiogram finding ของ AMI โรคตางๆ ดังตาราง (19)

ตารางที่ 4 Angiographic findings of acute mesenetric ischemia Type Embolism Thrombus NOMI MVT

Location - 15%SMA origin , 50% middle colic artery , 25% ileocolic artery , 15% distal to ileocolic artery or distal SMA branches 1-2 cm from SMA orifice Diffuse involvement in multiple sites of SMA or SMA branches SMV or portal vein Rarely IMV

Specific findings - sharp, rounded filling defects (meniscus signs) - extensive, irregular mesenteric obstruction - planar vascular defect - stenosis of origins of multiple SMA branches - alternate spasm and dilatation of intestinal branches (string of sausage/beads sign) - impaired intramural filling - spasm of mesenteric arcades -no found embolus/thrombus thrombus in the SMV

Other findings - poor contrast flow below obstruction - collaterals uncommon - minimal atherosclerosi - multiple lesions - collaterals common -extramesenteric atherosclerosis - slowed mesenteric flows - aortic reflux of contrast during injection -reflux of contrast into the aorta -prolonged arterial phase with accumulation of contrast and thickened bowel walls -extravasation of contrast into bowel lumen, and filling defect in the portal vein or complete lack of venous phase

รูปที่4 A.SMA embolism occlude at origin of ileocolic artery and vasoconstriction distal to emboli B.angiogram postembolectomy with papaverine infusion , vasodilatation is seen

รูปที่ 5 angiogram แสดง intermittent spasm and dilatation of vessels “string of sausages” in NOMI 4.MRI เมื่อเปรียบเทียบกับ CT ในการวินิจฉัย intestinal ischemia นั้นพบวาผลพอๆกัน และปจจุบัน

มีการใช three dimension gadolinium enhanced MRA ทําใหเห็น vessels ไดชัดเจนขึ้น อยางไรก็ตามยังคงเปนคําถามวา MRI สามารถ detect small thromboembolism ใน mesenteric vessels ไดหรือไม แมวาตอนนี้มีการ improve เทคโนโลยี เชน การวัด oxygen desaturation ใน SMV หรือ การใช real time observation of intestinal hypomotility of ischemic segment ซึ่งยังคงตองอาศัย further study ตอไป (45)

5.Duplex ultrasound การวินิจฉัย AMI โดยใช ultrasound อาจมีขอจํากัด จากการมี abdominal distention และ distend and dilated bowel loops นอกจากนี้ยังเปน operator dependent โดย sensitivity 70-89% และspecificity 92-100% (37)

Duplex ultrasound อาจจะชวยวินิจฉัยในกรณีที่มี complete occlusion of main SMA แตในกรณี peripheral located thrombi or emboli จะทําการวินิจฉัยไดยาก

นอกจากนี้ unusual origin of target vessels และ poor correlation ของ flow parameter กับ severity ของ bowel ischemia ก็ถือเปนอีกขอจํากัดของ duplex ultrasound (45) จึงอาจพิจารณา duplex USG เปนเพียง second line study

Treatment หลังจากวินิจฉัย AMI ไดแลว ควรเริ่มรักษาโดยเร็วที่สุด โดยให iv fluid resuscitation และ

รักษา underlying ของผูปวย เนื่องจากภาวะ hypovolumia และ hypotension จะกระตุนใหเกิด mesenteric vasocontriction นอกจากนี้การ resuscitation ยังปองกัน propagation ของ clot และลดความรุนแรงของreperfusion injury

ผูปวยทุกรายควรไดรับ invasive monitoring และอาจจําเปนตองใช PA catheter ในผูปวยบางราย รวมทั้งให O2 100% หรือ intubation เมื่อมีขอบงช้ี

นอกจากนี้ควรให broad spectrum antibiotic ไปเลยเนื่องจากเกิด bacteremia จาก bacterial translocation ผาน compromised bowel mucosa ได ยากลุม vasopressor drug ควรหยุดใช เพราะยาจะกระตุนใหเกิด mesenteric vasoconstriction ถาจําเปนจริงๆ แนะนําให dopamine เพราะ low dose ทําใหเกิด mesenteric vasodilatation สําหรับ high dose แมจะทําใหเกิด mesenteric vasoconstriction แตก็เกิดนอยกวา vasopressor drug ชนิดอื่น ให NPO และใส NG decompression เพราะการลด luminal pressure ทําใหเพิ่ม perfusion pressure และลด risk ของ aspiration

ใส foley catheter monitor urine และจองเลือดเตรียมเขาหองผาตัด สําหรับการให anticoagulant หรือ heparin นั้น ยังมี controversy มีแพทยบางรายให

ทันทีหลังวินิจฉัย AMI หรือแพทยบางรายให heparin เมื่อไมมี sign ของ bowel infarction (46)

และจะdelay การให heparin ถามี sign ของ bowel infarction (47)หรือแพทยบางรายให delay หลังจาก 48 ช่ัวโมงไปแลว เพื่อลด risk ของ hemorrhage จาก damage bowel (25)

โดยเชื่อวาการให anticoagulant จะปองกัน thrombus propagation ได ศัลยแพทยบางทานบอกวาผูปวยสวนใหญตองรีบผาตัดอยูแลว และอาจมีภาวะ systemic

hypocoagulable state จากตัวโรค ทําใหไมจําเปนตองให preoperative anticoagulant สําหรับ postoperative heparinization ใหเฉพาะใน emboli เพื่อลด recurrence

rate หรือลดการเกิด emboli ซ้ําใน branch อื่นๆ แตใน thrombosis หลัง revascularization แลว ไมจําเปนตองให anticoagulant (1)สวนการให anticoagulant ใน MVT ถือวาเปน drug of choice

ถาสามารถวินิจฉัย AMI โดยไมไดทํา angiogram มีรายงานการให iv glucagon 1 ug/kg/min titrate to 10 ug/kg/min เพื่อลด vasospasm แตถาใช angiogram วินิจฉัย ใหคาสาย catheter ใน SMA เพื่อไว infuse vasodilator drug โดย papaverine เปนยาที่มีรายงานมากที่สุด papaverine เปน phosphodiesterase inhibitor จะชวยเพิ่ม mesenteric blood flow ตอ marginal bowel perfusion และเพิ่ม bowel salvage, dose 30-60 mg/hr ใหยานาน 8-24 ช่ัวโมง กอนที่จะทํา angiogram re-evaluation อีกครั้ง การ re-evaluation ใหทําหลัง flush papaverine ทิ้งดวย NSS 30 นาที

การให vasodilator drug recommend ใน emboli และ NOMI สวนใน SMA thrombosis ก็แนะนําในบางรายงาน เพราะมักพบ mesenteric vasospasm หลังจาก treatment ไดสูง (2,8,22,30) ทั้งนี้ยังไมมี hard data support ในการใหยา แตพบวาหากให routine papavarine ใน SMA emboli , outcome ของผูปวยสวนใหญจะดีกวา (37)

Specific management ผูปวย AMI มีขอบงช้ีในการผาตัด ดังนี้

1. sign of peritonitis 2. ไมมี peritonitis แตอยูในสถานการณที่ตองรักษาโดยไมมี angiogram 3. ไมมี peritonitis แตมีอาการท่ีสงสัย SMA emboli or thrombosis >

NOMI ( 19) โดย surgical management นั้นทําเพื่อ restore blood flow และ resect dead

bowel การผาตัดให preparation skin ต้ังแต nipple ไปจนถึงหัวเขา จากนั้นใช long midline

incision ตรวจดู bowel ต้ังแต esophagus ถึง rectum ดู ischemic และ infarct segment โดยถาเปน mesenteric arterial thrombosis มักขาดเลือดทั้งหมดของ small bowel โดย spare stomach, duodenum และ distal colon แตถาเปน mesenteric arterial emboli จะ spare proximal jejunum ดวย ถาเปน NOMI จะคลํา pulse ได โดยไมมีลักษณะของ venous thrombosis หรือถาเปน MVT มักตรวจได marked edema of intestine, mesenteric cyanotic discolorization of bowel wall และ คลํา pulse ของ mesenteric artery ได (1) นอกจากนี้ MVT colon มักปกติเนื่องจาก collateral circulation ดี อันดับตอมาให restore mesenteric flow ไป ischemic segment กอน ที่จะทํา resection

1. SMA emboli หลักการรักษา SMA emboli ขึ้นอยูกับ (37)

(1) มี peritonitis หรือไม (2) เปน partially หรือ complete occlusion (3) emboli อุดตันเหนือหรือใตตอ ileocolic artery โดยถาอุดเหนือ ileocolic artery เรียกวา major emboli ถาอุดตันต่ํากวา นั้นเปน minor emboli โดยทั่วไป major SMA emboli รักษาโดยการทํา embolectomy โดยการ expose

SMA ทําโดย retract small bowel และ transverse colon ตัด ligament of trietz บางครั้งอาจตองตัด renal vein จากนั้นใหคลํา SMA ถาคลํา pulse ไดแสดงวาเปน emboli ถาคลําไมไดแสดงวาเปน thrombosis กรณี emboli ใหทํา transverse arteriotomy แลวใช fogarthy catheter No.3-4 สําหรับ proximal SMA, No.2 สําหรับ distal SMA ในกรณีที่ไมสามารถ establish mesenteric flow ใหทํา bypass และปด arteriotomy โดย primary closure หรือ venous patch or graft patch angioplasty เพื่อปองกัน arterial stenosis

มีรายงานวาหากทํา SMA embolectomy ในผูปวยที่มีอาการมาไมเกิน 12 ช่ังโมง จะมี intestinal viability 100% แตถาทํา SMA embolectomy หลังจากมีอาการในชวง 12 ถึง 24 ช่ังโมง จะมี intestinal viability 56% และถานานกวา 24 ช่ัวโมง จะมี intestinal viability เพียง 18% (37)

สําหรับใน minor with partially occlude emboli สามารถรักษาดวย endovascular therapy ดังจะกลาวในภายหลัง

Algolithmที่ 1 แสดงแนวทางการรักษา SMA embolism (37)

2.SMA thrombosis การรักษาหลักคือ การทํา aortomesenteric bypass การทํา aortomesenteric bypass มี 2 แบบ คือ antegrade และ retrograde bypass Antegrade bypass เปนการทํา revascularization จาก supraceliac aorta มายัง

SMA มีขอดีคือ SMA มีโอกาสเกิด atherosclerosis นอยกวา infrarenal aorta แตทําไดยากกวา

Retrograde bypass จะใช inflow จาก infrarenal aorta หรือ common iliac artery โดยจะใช vein graft หรือ prosthetic graft ก็ได แตมักใช prosthetic graft เพราะ kink นอยกวา และใช vein graft เมื่อมี contamination หรือในกรณีที่ทําbowel resection (19,48)สําหรับขอดีขอเสียของ antegrade และ retrograde bypass ดังตาราง

ตารางที่ 5 Comparision of antergrade and retrograde bypass (19)

Antegrade Retrograde Advantages Disadvantages

Disease – free inflow Reduced kinking Reduced compression Reduced turbulence Technical Exposure Renal ischemia

Relatives technical ease Familiar exposure Avoids renal ischemia Concomitant aortic replacement Disease inflow Graft position/length Kinking

โดยสวนใหญใน chronic mesenteric ischemia ถาสามารถทําได จะทํา bypass ทั้ง 3 เสน เพราะ long term result ดีกวา และปองกัน recurrent จาก graft failure ได แตใน AMI ผูปวยมัก critical มาก การแกไข SMA เพียงเสนเดียวก็เพียงพอ (1)

สําหรับ patency ของ vein graft ที่ 3 ป ประมาณ 93% และ prosthetic graft ประมาณ 87% และใน AMI หลังจาก restoration blood flow แลวตองระวังการเกิด hyperkalemia acidemia และ hypotension ซึ่งเปนผลจาก ischemic reperfusion injury

รูปที่ 6 Retrograde SMA bypass by prosthetic graft and vein graft

Algolithmที่ 2 แสดงแนวทางการรักษา SMA thrombosis (37)

การตรวจหา doubtful viability ในระหวางการผาตัดจําเปนตองทําการประเมินลําไสวามีลักษณะของ infarction หรือยังไมเกิด การประเมินใหทําหลังจาก revascularization แลวนํา bowel กลับเขาในชองทอง จากนั้นรอสังเกตอยางนอย 30-45 นาทีจึงจะ definitive assessment of bowel viability สําหรับการตรวจไดแก (1) clinical judgement โดยดูจาก serosal color, visible arterial pulsation,

peristalsis, bleeding จาก cut surface, mucosal hemorrhage โดยพบวา clinical judgement มี sensitivity 78-91% และ specificity 82-91% (19,49)

(2) doppler USG เปนวิธีที่ราคาแพงและ operator dependent โดยวิธีตรวจอาศัย detect presence or absence flow วิธีนี้มี sensitivity และ specificity 63% และ 88% ตามลําดับ (19)

(3) fluorescein test โดยใชวิธีการฉีดสี fluorescein 1 gm iv แลวดูลักษณะ bowel under wood lamp โดยพบวา nonviable bowel จะมีบริเวณ nonfluorescein > 5 mm วิธีนี้ sensitivity และ specificity 96% และ 99% ตามลําดับ ขอเสียคือ ตองอาศัย perfusion fluorometer และอาจมี allergy จาก fluorescein (50)

(4) surface oximetry เปนวิธีการวัด PO2 บน bowel surface (PSO2) เพื่อ evaluate intestinal anastomosis วิธีนี้ใชในสัตวทดลอง

(5) Infrared photopletysmography เปนจากใช plethysmography probe วัด photoplethysmographic signal จาก bowel ชวยบอก bowel perfusion ได

(6) Laser doppler velocity เปนการวัดการวัด blood flow โดยใช doppler probe ชวยในการประเมิน bowel perfusion เชนกัน

หลังจากประเมิน bowel viability แลว สวน nonviable segment ให resect ออกทั้งหมด จากนั้นถาเปนไปได ใหทํา primary anastomosis ทุกราย แตถาไมแนใจหรือ condition ผูปวยไม stable พอ ใหยกเปน stoma ไวที่หนาทอง

หลังจากนั้นอาจพิจารณาทํา second look operation ใน 24-36 ช่ัวโมงตอมา ในกรณีที่ยังหลงเหลือ questionable viable bowel และประเมิน intestinal anastomosis มีรายงานการวาผูปวย AMI ประมาณครึ่งหนึ่งไมพบความผิดปกติที่ตองทําการรักษาหลังทํา second look operation จึงมีการใช laparoscopic abdominal observation เพื่อลดการทํา second look operation แตยังไมไดทําเปนที่แพรหลาย (51)

3.NOMI การรักษาเริ่มจากการหยุดยาที่มี splanchnic vasoconstriction เชน alpha-agonist, digitalis และ vasopressor drugs จากนั้น ใหยากลุม vasodilator เชน papaverine, tolazoline, glucagon, nitroglycerine, nitroprusside, prostaglandin E, phenoxybenzamine และ isoproterenal แตยาที่ใชกันเปนสวนใหญคือ papaverine โดยให 60 mg intraarterial via angiogram catheter แลว repeat angiogram ถา reversal of vasoconstriction ให continue rate 30-60 mg/hr intraarterial การให papaverine สามารถลด mortality rate ของ NOMI จาก 70-90% จนเหลือเพียง 0-55% (37) โดยขณะใหยาตองระวังไมใหปลาย catheter เขาไปใน aorta เพราะจะทําใหเกิด hypotension ได และให papaverine ตอจนครบ 24 ช่ัวโมงหลังตอบสนอง จากนั้นทํา angiogram ซ้ําหลังหยุดยา โดยการใหยานั้นจะใหเฉพาะในกรณีที่ peritoneal sign negative Side effect ของยาไดแก cardiac arrhythmia และ hypotension (42)

ยาอีกตัวที่มีการกลาวถึงคือ iloprost ซึ่งเปน synthetic derivative ของ epoprostenol, prostacyclin analogue กลไกการออกฤทธิ์คือ arterial vasodilator, fibrinolytic activity และ inhibit platelet aggregation โดยยานี้มีการทดลองใชในสัตวโดยใหในรูป iv มีรายงานวาสามารถเพิ่ม SMA flow 60% โดยไมมีผลตอ blood pressure, improve intestinal mucosal, hypercarbia และ intramucosal pH, ซึ่งยานี้ยังคงตองอาศัย trial เพิ่มเติมในอนาคต โดยขณะนี้ยาตัวนี้ อาจเปนยาตัวเดียวที่ไมตองอาศัย SMA infusion (42)

Algolithmที่ 3แสดงแนวทางการรักษา NOMI (37)

4.MVT ในกรณีผูปวยไมมี peritonitis ใหรักษาโดย systemic anticoagulant ทันที และให warfarin ตอ สวนระยะเวลาในการใหยาขึ้นอยูกับสาเหตุ โดยถาเปนจาก hypercoagulable state ควรใหยาตลอดชีวิต แตถาเปน secondary MVT อื่น ที่แกไขไปแลว ควรใหนาน 3-6 เดือน (26,52)

สําหรับการทํา SMV thromboembolectomy โดยทั่วไปไมควรทํา เพราะการเอาลิ่มเลือดออกใหหมดทําไดยาก และมี rethrombosis สูง อาจพิจารณาทําเฉพาะในกรณีเพิ่งเกิด MVT ใน 1-3 วัน และclotอยูใน main SMV หรือ portal vein (52)

มีรายงานกลาวถึงการใช thrombolytic therapy แตขณะนี้ยังไมมี trial ที่ใหญพอที่ศึกษาเปรียบเทียบ (42)

Algolithmที่ 4 แสดงแนวทางการรักษา MVT (37)

Endovascular therapy เหมาะสําหรับผูปวยสูงอายุ และมี multiple comorbid disease endovascular treatment สําหรับ AMI ไดแกการทํา catheter directed thrombolysis , percutaneous transluminal angioplasty +/- stent และ percutaneous transcatheter thromboaspiration 1. catheter directed thrombolysis Jamieson and associate เปนบุคคลแรกที่รักษา SMA embolectomy สําเร็จโดยใช streptokinase โดยการใช thrombolytic therapy ทําในผูปวยที่มีความเสี่ยงสูงจากการผาตัด และมีอาการมาไมเกิน 8-12 ช่ัวโมง การใหยานั้นหากไมมี clot lysis หลังจากใหยา 4 ช่ัวโมง หรือมี peritonitis ใหหยุดการให thrombolysis และทํา laparotomy ทันที สําหรับผูปวยที่ตอบสนองดีตอการรักษาวิธีนี้ ไดแก partially occlude of emboli , clot in minor branch of SMA หรือclot in major branch of SMA แตอยู distal ตอ ileocolic artery (37)

2. percutaneous transluminal angioplasty +/- stent มีที่ใชใน acute on top chronic mesenteric arterial thrombosis แตพบวามี recurrent rate สูง

3. percutaneous transcatheter thromboaspiration มีรายงานการใชsyringe aspirate clot แตยังคงตองการ large trial (53

Post operative care หลังผาตัดตองระวัง complication ตางๆดังตาราง (1)

ตารางที่ 5 แสดง postoperative complication of revascularization

โดยในชวง early post operative period ตองเฝาดูเกี่ยวกับ cardiopulmonary system , แกไข metabolic abnormality ให broad spectrum antibiotics with anaerobic coverage ควรใหอยางนอย 5 วัน ใส NG tube เพื่อ GI decompression ไวกอน และเนื่องจากผูปวยอาจตองงดอาหารอยูนาน จึงควรให early parenteral nutrition Results Mortality rate ของ SMA emboli และ thrombosis ประมาณ 60% สวน NOMI ประมาณ 70%เนื่องจาก severe underlying medical disease (19)

สําหับ MVT มี mortality rate 20-50 % และ recurrent rate 13-30% โดยมักเกิดใน 30 วันหลัง event (19,27,52)

Reference

1. Yaron sternberg.Bruce AP.Acute mesenteric ischemia .Surgery of the alimentary tract, 5th edition 2001;5:17-31.

2. Stoney RJ, Cunningham CG. acute mesenteric ischemia.Surgery1993;114:489-90.

3. Schneider TA, Longo EW, Ure T, Vernava AM III. Mesenteric ishemia: acute arterial syndrome. Dis Colon Rectum 1994; 37:1163-74.

4. Mckinsey JF, Gewertz BL. Acute mesenteric ischmia. Surg Clin North Am 1997;77:307-18.

5. Boley SJ, Brandt LJ, Sammartano RJ. History of mesenteric ischemia: The evaluation of a diagnosis and management. Surg Clin North Am 1997;77:275-88.

6. Heys SD, Brittenden J, Crofts TJ. Acute mesenteric ischemia: The continuing difficulty in early diagnosis. Postgrad Med J 1993;69:48-51.

7. Lick G.Acute intestinal ischemia. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2001;15:83-98.

8. Bradbury AW, Brittenden J, McBride K, Rukley CV. Mesenteric ischemia : a multidisciplinary approach.Br J Surg 1995;82:1446-1459.

9. Sitges-Serra A, Mas x, Roqueta F, Fiqueras J, Sanz F. Mesenteric infarction: an analysis of 83 patients with prognosis studies in 44 cases undergoing a massive bowel resection. Br J Surg 1988;25:544-548.

10. Allbutt C, Rolleston RS. System of medicine London. WH Welch;1909.

11. Hodgson J. A treatisc on disease of the arteries and veins, containing the pathology and treatment of aneurisms and wounded arteries.London:T underwood;1815.

12. Litten H. Uber die Folsen des Verschlusses der Arteria mesaraica superior. Arch Pathol Anat 1875;63:289.

13. Elliot JW. The operative relief of gangrene of the intestine due to occlusion of the mesenteric vessels.Ann Surg 1895;21:9.

14. Ende N.Infarction of the bowel in cardiac failure .N Engl J Med 1958;258:879-81.

15. Murray GDW.Heparin in thrombosis and embolism. Br J Surg 1940;27:567-98.

16. Klass AA.Embolectomy in acute mesenteric occlusion. Ann Surg 1951;134:913-7.

17. Shaw RS, Rutledge RH.Superior mesenteric embolectomy in the treatment of massive mesenteric infarction. N Engl J Med\ 1957;257:595-8.

18. Shaw RS, Maynard EP III. Acute and Chronic thrombosis of two cases successfully treated by thromboendarterectomy. N Engl J Med 1958;258:874.

19. กิตติ กรรภิรมย. Acute and Chronic mesenteric ischemia.ศัลยศาสตรวิวัฒน 30 Current Practice in Clinical Surgery III 2548: 393-430.

20. McFadden DW, Rongione AJ. Intestinal circulation and vascular disorders. In:Miller TA, ed. Modern Surgical Care: Physiologic Foundation & Clinical Application. 2nd ed. St Louis Mo, Quality medical publishing;1998:443-463. 21. Granger DN, Richardson PD, Kvietys PR, Mortillaro NA. Intestinal blood flow. Gastroenterology. 1980;78:837-863:107-124. 22.Odenberg WA, Lau LL, Thomas JR.et al. Acute mesenteric ischemia : A clinical review.Arch Intern Med 2004;164:1054- 1062 23.Schoenberg MH, Beger HG. Reperfusion injury after intestinal ischemia. Crit Care Med. 1993;21: 1376-1386. 24.Murray MJ, Gonze MD, Nowak LR, Cobb CF. Serum D(-)-

lactate levels as an aid to diagnosis acute mesenteric ischemia. Am J Surg 1994;167:575-8.

25.Boley SJ, Feinstein FR, Sammartano R, Brandt LJ, Spraygan S.New concepts in the management of emboli of the superior mesenteric artery.Surg Gynecol Obstet 1981;153:561-569

26.Burns BJ.Brandt LJ.Intestinal ischemia.Gastroenterol Clin North Am 2003;32:1127-43. 27.Cappell MS.Intestinal (mesenteric)vasculopathy I: acute superior mesenteric arteriopathy and venopathy.Gastroenterol Clin North Am 1998;27:783- 306.

28.Kaleya RN, Sammartano RJ, Boley SJ: Aggressive approach to acute mesenteric ischemia.Surg Clin North Am 1992;72:161

29.Kazmers A. Operative management of chronic mesenteric ischemia. Ann Vacs Surg 1998;12:299

30.Kaleya RN, Boley SJ. Acute mesenteric ischemia: an aggressive diagosis and therapeutic approach:1991 Roussel Lecture.Can J Surg 1992;35:613-623 31.Wilcox MG, Howard TJ, Plaskon LA, Unthank JL,

Madura JA. Current theories of pathogenesis and

treatment of nonocclusive mesenteric ischemia. Dig Dis Sci 1995;40:709-716.

32.Howard TJ, Plaskon LA, Wiebke EA, Wilcox MG,

Madura JA. Nonocclusive mesenteric ischemia remains a diagnostic dilemma. Am J Surg1996;171:405-408.

33. Kim EH, Gewertz BL. Chronic digitalis administration alters mesenteric vascular reactivity. J Vasc Surg 1987;5:382–389 34. Bailey RW, Bulkley GB, Hamilton SR. Protection of the

small intestine from non-occlusive mesenteric ischemia. Am. J. Surg 1987; 153:108–116.

35. Wattoo MA, Osundeko O.Cocaine-induced intestinal ischemia West J Med 1999; 170(1):47–49.

36. Harris MT, Lewis BS.Systemic diseases affecting the mesenteric circulation. Surg. Clin. North Am 1992; 72:245-261. 37.Brandt LJ, Boley SJ. AGA technical review on intestinal ischemia. American Gastrointestinal Association.Gastroenterology 2000;118:954-68. 38.Bassiouny HS. Nonocclusive mesenteric ischemia.Surg Clin North Am 1997;77:319-26. 39.Bryant DS, Pellicare JV, Davies RS. Nonocclusive intestinal ischemia improved outcome with early diagnosis and therapy. Am Surg 1997;63:334-7 40.Acosta S. Nilsson TK, Bjorck M. Preliminary study of D-dimer as a possible marker of acute bowel ischemia. Br J Surg 2001;88:385-8. 41.Lieberman JM, Sacchettini J, Marks C, Marks WH. Human intestinal fatty acid binding protein:report of an assay with studies in normal volunteers and intestinal ischemia. Surgery 1997; 121:335-42. 42.Martinez JP. Hogan GJ. Mesenteric ischemia.Emerg Med Clin N Am 2004 ;22:909-28. 43.Taouress RG, Denouville Mo, Prodel JA. Acute mesenteric ischemia:diagnosis with contrast CT.Radiology 1996;199(3):632-36. 44.Ranmouni A. Mathieu D, Golli M, et al. Value of CT and sonography in the management of acute splenorenal and superior mesenteric venous thrombosis.Gastrointest Radiol 1992;17(8):135-40. 45.Kim AY , Ha HK. Evaluation of suspected mesenteric ischemia : Efficacy of radiologic studies. Radiol Clin N Am 2003;41:327342. 46.Bergan JJ. Acute mesenteric ischemia. In : Haimouici H., editor.

Vascular emergencies. Newyork.Appleton.Century Croft 1982:553-61. 47.Batellieu J. Kieny R. Superior mesenteric artery embolism : eighty two cases . Ann Vasc Surg 1990;4:112-6. 48.Foley MI, Moneta GL, Abou-Zamzam, et al.Revascularization of the superior mesenteric artery alone for treatment of intestinal ischemia.J Vasc Surg 2000;32:27-47.

49.Bulkley GB, Zindema GD, Hamilton SR, et al. Intraoperative determination of small intestinal viability following ischemic injury. Ann Surg 1981;193:628-37. 50.Horgan PG, Goren TF. Operative assessment of intestinal viability. Surg Clin North Am 1992;72:143-55. 51.Calik A, Bilgin Y, Kucuktula U, et al. Laparoscopic abdominal observation method without anesthesia for preventing unnecessary second look procedures:short report. Surgical laparoscopy,endoscopy and percutaneous techniques

1998;9(2):148-150. 52.Kumar S, Sarr MG, Kamath PS. Mesenteric venous thrombosis. N Engl J Med 2001;345:1683-8. 53. Pavel H, Jan R, Miroslav L, et al. Treatment of acute

mesenteric thrombosis/ischemia by transcatheter thromboaspiration. Surgery 2005;137(1):122-123.

Collective Review

Acute Mesenteric Ischemia

นพ.ศุภฤกษ เลาหวิรยิะกมล อ.ประกิต พฤกษประเสริฐ