Acute Pulmonary Edema NEJM December 2005Presentation: R2

Clinical CaseSeorang pria 62 tahun datang dengan riwayat sesak, batuk, dan demam ringan selama 3 hari ini.Riwayat CHFTD 95/55 mmHg, Nadi 110 x/mnt, temp 37.9 C, and SpO2 86 %

Clinical CaseAuskultasi dada rhonchi bilateralX-ray infiltrat dengan Odema paru dan pembesaran jantung Bagaimana seharusnya pasien ini dievaluasi untuk menentukan penyebab edema paru akut dan untuk menentukan terapi yang tepat?

The Clinical ProblemEdema paru kardiogenik (juga disebut hidrostatik atau hemodinamik edema)Edema paru noncardiogenic (juga dikenal sebagai peningkatan permeabilitas edema paru, acute lung injury, atau sindrom gangguan pernapasan akut)Sulit untuk membedakan karena manifestasi klinis hampir sama

The Clinical ProblemEdema paru kardiogenikdiuretik dan pengurangan afterloadrevaskularisasi koronerEdema paru noncardiogenicProteksi ventilasi paruvolume tidal rendah (6 ml per kilogram berat badan diprediksi)tekanan plateau nafas kurang dari 30 cm airsepsis beratprotein diaktifkan CHidrokortison dosis rendah

Pertukaran Cairan mikrovaskuler di Paru Cairan dan zat terlarut yang disaring dari sirkulasi ke dalam ruang interstitial alveolarTidak masuk ke alveoli karena epitel alveolar tersusun atas persimpangan sangat rapatBergerak secara proksimal ke dalam ruang peribronchovascularSistem limfatik menghilangkan sebagian besar cairan yang disaring ini dari interstisial dan mengembalikannya ke sirkulasi sistemik

Pertukaran Cairan mikrovaskuler di ParuPeningkatan tekanan hidrostatik dalam kapiler parutekanan vena pulmonal tinggiMeningkatnya tekanan diastolik ventrikel kiri dan tekanan atrium kiriPeningkatan tekanan atrium kiri (> 25 mmHg)Cairan odema menembus epitel paruMembanjiri alveoli dengan cairan yang rendah protein

Pertukaran Cairan mikrovaskuler di ParuEdema paru noncardiogenicpeningkatan permeabilitas pembuluh darah paru-parumengakibatkan peningkatan aliran cairan dan protein masuk ke interstitium paru-paru dan ruang udara

HistoryEdema interstisial menyebabkan dyspnea dan takipneaAlveolar flooding menyebabkan hipoksemia pada arteriBatuk dan dahak cairan edema berbuih

HistoryEdema paru kardiogenikiskemia dengan atau tanpa infark miokardeksaserbasi sistolik kronis atau gagal jantung diastolik, dan disfungsi mitral atau katup aortadyspnea nokturnal paroksismal atau ortopneaEdema paru noncardiogenicPneumoniasepsisaspirasi isi lambungtrauma utama yang berhubungan dengan pemberian beberapa transfusi darah

Pemeriksaan FisikCardiogenic pulmonary edema pallor, akral dingin, S3 gallop (menunjukkan gangguan fungsi ventrikel kiri), murmur (apabila ada gangguan katup), tanda gagal jantung kongestif (peningkatan tekanan vena jugularis, edema perifer, pembesaran hepar)Noncardiogenic pulmonary edemaAkral hangat

Pemeriksaan LaboratoriumElectrocardiography Kadar Troponin tinggiPengukuran electrolit, osmolaritas serum, dan toxicology screen Serum amylase and lipase

Laboratory TestingBNP dan prekursornya pro BNP dapat digunakan sebagai rapid test untuk menilai edem paru kardiogenik pada kondisi gawat darurat. Kadar BNP plasma berhubungan dengan pulmonary artery occlusion pressure, left ventricular end-diastolic pressure dan left ventricular ejection fraction.

Laboratory TestingPeningkatan Brain Natriuretic Peptide (BNP) pada edema paru kardiogenik yang disebabkan oleh gagal jantung kongestif (diatas 500 pg)

Chest Radiography

Echocardiography Langkah awal untuk menilai ventrikel kiri dan fungsi katup pada pasien dengan riwayat pemeriksaan, fisik dan laboratorium, dan rontgen dada tidak menentukan penyebab edema paruKurang sensitif dalam mengidentifikasi disfungsi diastolikTidak menyingkirkan diagnosis edema paru kardiogenik

Katerisasi Arteri PulmonalMenilai tekanan oklusi arteri pulmonalDianggap sebagai gold standard menentukan penyebab edema paru akutMonitoring tekanan jantung, cardiac output, dan resistensi pembuluh sistemikKomplikasi umum meliputi hematoma di lokasi penyuntikan, pungsi arteri, perdarahan, aritmia, dan infeksi aliran darah

Pengukuran tekanan vena sentral tidak boleh dianggap sebagai pengganti yang valid untuk kateterisasi arteri pulmonalisData yang tersedia menunjukkan bahwa sering ada korelasi yang buruk antara keduanyahipertensi arteri pulmonal akut maupun kronik dan ventrikel kanan yang berlebihantidak adanya peningkatan tekanan atrium kiri

Stepwise Approach Pendekatan non-invasif untuk diagnosis pasti akan mengarah pada kesalahan pengklasifikasian beberapa pasienDiperlukan penilaian yang berulang dan berkelanjutanmemerlukan diagnosis dan pengobatan secara simultan10 persen pasien dengan edema paru akut memiliki beberapa penyebab edema

Guidelines Saat ini tidak ada panduan yang diterbitkan antara edema paru kardiogenik dan noncardiogenic

Kesimpulan dan RekomendasiPengobatan dapat diberikan sedangkan langkah-langkah diagnostik yang diambildimulai dengan anamnesa dan pemeriksaan fisikelektrokardiogrampengukuran plasma BNProntgen dadaekokardiogram transthoracickateter arteri pulmonalis

Thanks for your attention