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EN PORTADANUEVAS PROPUESTAS FRENTE A

LOS SISTEMAS DIAGNÓSTICOS

Aída de Vicente, Susana Villamarín y Silvia Berdullas

Los sistemas de clasificación diagnóstica de los trastor-nos mentales, esto es, el Manual Diagnóstico y Estadís-tico de los Trastornos Mentales (DSM) de la

Asociación Americana de Psiquiatría y la Clasificación Esta-dística Internacional de Enfermedades y Problemas Relaciona-dos con la Salud (CIE) de la Organización Mundial de laSalud, se han establecido durante años como herramientas dereferencia en el ámbito de la salud mental. No obstante, cadavez son más las voces críticas que señalan que estas formas declasificar y comprender el sufrimiento humano deben ser aban-donadas debido a su falta de validez y fiabilidad y a su escasautilidad tanto para el ámbito clínico como académico.

Como alternativa a estos sistemas de clasificación, la Divi-sión de Psicología Clínica de la Asociación Británica de Psico-logía (British Psychological Association, BPS), ha publicado

este mismo año una propuesta denominada el Marco de Poder,Amenaza y Significado, en un detallado documento de más de400 páginas. Debido a la novedad de esta propuesta y a la tras-cendencia del debate sobre la validez y utilidad de las clasifi-caciones diagnósticas en salud mental, la sección de EnPortada de Infocop está dedicada al análisis del Marco dePoder, Amenaza y Significado. Para ello, en primer lugar,Lucy Johnstone, miembro de la División de Psicología Clíni-ca de la BPS y una de las autoras principales del Marco dePoder, Amenaza y Significado, explica, a través de una entre-vista, las características y beneficios de la adopción de estemarco de trabajo. En segundo lugar, Miguel Ángel Valverde,psicólogo clínico y uno de los adaptadores del texto original alcastellano, detalla esta propuesta mediante la ejemplificaciónde un caso.

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Los sistemas de clasificacióndiagnóstica de los trastornosmentales, esto es, el Manual

Diagnóstico y Estadístico de los Tras-tornos Mentales (DSM) de la Asocia-ción Americana de Psiquiatría y laClasificación Estadística Internacionalde Enfermedades y Problemas Relacio-nados con la Salud (CIE) de la Organi-zación Mundial de la Salud, se hanestablecido durante años como herra-mientas de referencia en el ámbito de lasalud mental. No obstante, cada vez sonmás las voces críticas que señalan queestas formas de clasificar y comprenderel sufrimiento humano deben ser aban-donadas debido a su falta de validez yfiabilidad y a su escasa utilidad tantopara el ámbito clínico como académico(v.g., American Psychological Associa-tion, 2012; Gornall, 2013; Lacasse,2014; Timimi, 2014; Vázquez, Sánchezy Romero, 2014; Hofmann, 2015).

Tal y como se informó en su momentoa través de Infocop, la última versión delDSM de la Asociación Americana dePsiquiatría, el DSM-5 (APA, 2013), seha visto acompañada, desde su publica-ción en el año 2015, de una importantepolémica que ha alcanzado dimensioneshistóricas. Prueba de ello han sido lasdeclaraciones de Thomas Insel, directordel Instituto Nacional de Salud Mentalde EE.UU. (National Institute of MentalHealth - NIMH), -la agencia de investi-gación biomédica que constituye lamayor proveedora de fondos de investi-gación en salud mental de todo elmundo-, en las que anunció que su insti-

tución se desligaba de este sistema declasificación diagnóstica, debido a sufalta de fundamentación científica, alen-tando a los científicos a no hacer uso delmismo para poder avanzar en el conoci-miento la enfermedad mental (más infor-mación aquí: https://goo.gl/t4ZUQY).

Por su parte, hace tan sólo unos meses(en junio de este mismo año), la OMShacía pública su nueva versión oficialde la Clasificación Estadística Interna-cional de Enfermedades y ProblemasRelacionados con la Salud, el CIE-11,(WHO, 2018) en el que se recoge elcapítulo correspondiente a los Trastor-nos Mentales y del Comportamiento. Sibien la OMS ha pretendido desmarcarsede las críticas vertidas sobre el DSM-5,incorporando, por primera vez, unarduo y extenso trabajo de investigación

para mejorar la solidez científica de estanueva clasificación, lo cierto es queambas versiones (DSM y CIE) partende un modelo de enfermedad que hasido seriamente puesto en duda en losúltimos años en lo que respecta a suaplicación para los problemas de saludmental.

Según este modelo de enfermedad, lostrastornos mentales son considerados“enfermedades del cerebro” al igual quela diabetes es considerada una enferme-dad del páncreas. Desde esta perspecti-va se asume que los trastornos mentalesestán causados por un desequilibrio deneurotransmisores, anormalidades gené-ticas y defectos en la estructura y fun-ciones del cerebro y, por lo tanto, setrata de “desviaciones” o procesos pato-lógicos anormales (Deacon, 2013). Asi-

NUEVAS PROPUESTAS EN LA COMPRENSIÓN DEL SUFRIMIENTOHUMANO: EL MARCO DE PODER, AMENAZA Y SIGNIFICADO

Redacción de Infocop

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mismo, los sistemas de clasificacióndiagnóstica en salud mental parten delsupuesto de que los trastornos mentalesson un conjunto de enfermedades espe-cíficas con límites definidos (al igualque el cáncer y el ictus son enfermeda-des diferentes) (Clark, Cuthbert, Lewis-Fernández, Narrow y Reed, 2017).

Sin embargo, estas premisas, quedurante años se han asumido como cier-tas, no cuentan con el respaldo científiconecesario (Deacon, 2013; Timimi,2014). La literatura ha puesto en eviden-cia que, a excepción de las demencias,no se ha localizado ningún correlato bio-lógico inequívoco asociado a ningúndiagnóstico psiquiátrico contemplado enestas clasificaciones (Figiber, 2012;Deacon, 2013; Timimi, 2014). Asimis-mo, es muy frecuente que un mismopaciente pueda recibir más de un diag-nóstico, lo que plantea una amenaza a laespecificidad de las categorías contem-pladas y muestra las carencias en lacomprensión de los límites naturales delos trastornos que se diagnostican(Middleton, 2008; Timimi, 2014). Porotro lado, el uso de estas clasificacionesdiagnósticas como guías para el trata-miento tampoco ha demostrado mejorarsignificativamente los resultados en lapráctica clínica, por lo que el argumentopara la defensa de su utilización bajo lapremisa de que estos manuales facilitanesta tarea también ha perdido peso(Timimi, 2014).

Por si no fuera suficiente, diversosestudios también han puesto de mani-fiesto que la adopción de un modelo deenfermedad o biomédico en salud men-tal, lejos de reducir la culpa de lospacientes o resultar beneficioso respec-to a la atención que puedan recibir, estáasociado a un aumento del estigma, dela auto-culpabilización y del pesimismo

hacia la recuperación (v.g., Kemp, Lic-kel y Deacon, 2014), así como a unpeor trato, a una menor empatía porparte de los profesionales sanitarios yde la población general y a una mayorinclinación hacia el tratamiento farma-cológico frente a la psicoterapia (v.g.,Kvaale, Haslam y Gottdiener, 2013;Lebowitz y Ahn, 2014; Pescosolido,Martin, Long, Medina, Phelan y Link,2010).

Teniendo en cuenta estos datos, eldebate sobre los diagnósticos está sien-do objeto actualmente de un prolijovolumen de artículos en numerosasrevistas de factor de impacto, como TheLancet, e incluso ha transcendido a laesfera académica y profesional, alcan-zando el ámbito social y político. Sirvade ejemplo, el Informe sobre el derechode toda persona al disfrute del más altonivel posible de salud física y mental,presentado en la Asamblea General delas Naciones Unidas el pasado año, porDainius Pūras, profesor de psiquiatríade Lituania, experto independiente yRelator Especial de los derechos sobrela salud por la ONU. En el documento,del que ya se habló en Infocop (ver:https://goo.gl/b74n9Y), el profesorPūras señala “la falta de validez de losmanuales para el diagnóstico y clasifi-cación de los trastornos mentales” y lanecesidad urgente de adoptar un cambioradical y global en la manera de com-prender y atender los problemas desalud mental, debido a que el modelobiomédico ha demostrado ser “obsoletoe inadecuado”. En concreto, segúnadvierte el Relator Especial a los miem-bros de la ONU, es necesario reempla-zar el modelo biomédico imperante porun marco alternativo para la atención dela salud mental “que se base en unparadigma de los derechos humanos y

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EditaConsejo General de laPsicología de España.

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donde se preste atención a los determi-nantes sociales que influyen en el bie-nestar emocional”.

De esta manera, desde el comienzo dela crisis de los sistemas de clasificacióndiagnóstica, la petición de un cambio deparadigma en salud mental ha recibido elapoyo de numerosas organizaciones deprofesionales sanitarios y de pacientes alo largo de todo el mundo y, específica-mente, ha tenido una especial repercu-sión en el Reino Unido. En este país, laAsociación Británica de Psicología (Bri-tish Psychological Association; BPS)emitió un comunicado manifestandopúblicamente su oposición tanto a la uti-lidad de los sistemas de clasificacióndiagnóstica DSM y CIE, como a la apli-cación del modelo biomédico para lacomprensión de los trastornos mentales,advirtiendo sobre las graves consecuen-cias que supone la adopción de un mode-lo de “enfermedad y diagnóstico” ensalud mental (más información aquí:https://goo.gl/qvmdp7). Frente a los sis-temas de clasificación diagnóstica, laBPS propone la utilización de la formu-lación psicológica, apoyando su afirma-ción en los numerosos estudios queponen en evidencia que “el sufrimientohumano es el resultado de una complejacombinación de factores psicológicos ysociales”.

Dentro de este movimiento y tras cincoaños de intenso trabajo, la División dePsicología Clínica de la BPS, ha publica-do este mismo año una propuesta alterna-tiva a los sistemas de clasificacióndiagnóstica, denominada el Marco dePoder, Amenaza y Significado, en undetallado documento de más de 400 pági-nas. Esta propuesta, avalada tras unaamplia revisión de la literatura científica,concibe las experiencias emocionales,cognitivas o conductuales vinculadas al

sufrimiento humano como formas de res-ponder a determinados aspectos asociadosa la historia personal y al contexto de cadaindividuo (y explicables a partir de lasrelaciones establecidas, los sucesos ame-nazantes experimentados y el significadoatribuido a estos hechos), en vez decomo meros “síntomas” patológicos, quecarecen de sentido. La propuesta de laBPS se desmarca, por tanto, del modelode enfermedad al no precisar recurrir a lopatológico ni a las causas biológicas paraexplicar el sufrimiento humano.

Debido a la novedad de esta propuestay a la trascendencia del debate sobre lavalidez y utilidad de las clasificaciones

diagnósticas en salud mental, la secciónde En Portada de Infocop está dedicadaal análisis del Marco de Poder, Amena-za y Significado. Para ello, en primerlugar, Lucy Johnstone, miembro de laDivisión de Psicología Clínica de laBPS y una de las autoras principales delMarco de Poder, Amenaza y Significa-do, explica, a través de una entrevista,las características y beneficios de laadopción de este marco de trabajo. Ensegundo lugar, Miguel Ángel Valver-de, psicólogo clínico y uno de los adap-tadores del texto original al castellano,detalla esta propuesta mediante la ejem-plificación de un caso.

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