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Adaptação cervical de elementos livres de metal confeccionados
pelo sistema CAD/CAM: uma revisão de literatura
DARTORA, Gustavo1; BACCHI, Ataís2
(1) Aluno do curso de Odontologia, IMED, Brasil. E-mail: [email protected]
(2) Professor orientar do curso de graduação de Odontologia da IMED, Brasil. E-mail: [email protected]
Resumo: As cerâmicas livres de metais vêm substituindo cada vez mais as próteses com
infraestrutura metálica devido especialmente aos seus melhores resultados estéticos. Diante
da busca insaciável pela estética, das expectativas geradas aos pacientes e no intuito de
orientar os cirurgiões dentistas quanto a selecionar um sistema cerâmico para seus casos
clínicos, o presente trabalho trata-se de uma revisão de literatura com o objetivo de
comparar estudos que avaliaram próteses livres de metais confeccionadas por diferentes
sistemas cerâmicos e pelos sistemas CAD/CAM. A literatura versa sobre o sistema Cerec I,
Decim, DCS, Procera, Cerec in-lab, Cerec III, In-Ceram, IPS Empress, IPS Empress II e
OPC, levando em consideração a adaptação marginal das próteses dentárias para assim
determinar em que grau de tecnologia os sistemas CAD/CAM se encontram. Dentre os
sistemas vistos notou-se pouca variação na discrepância marginal, não ultrapassando
valores de 120 μm, valor o qual diz-se clinicamente aceitável de acordo com a literatura
estudada. Conclui-se que os sistemas CAD/CAM mostram-se superiores em vários aspectos
de produção das próteses devido sua rapidez, simplicidade e fidelidade. Não houve
diferenças significativas quando comparados aos outros sistemas cerâmicos. São
necessários mais estudos para uma avaliação concreta dos sistemas CAD/CAM devido a sua
constante evolução.
Palavras-chave: Prótese Fixa, Cerâmicas, CAD/CAM, adaptação marginal.
Abstract: The metal-free ceramics have been increasingly replacing prosthesis with metallic
infrastructure mainly due aesthetics. Given this insatiable quest for aesthetics, the
expectations generated by patients and in order to guide the dentists how to select a ceramic
system for their clinical cases the present work is a literature review where the aim was to
compare studies that evaluated the metal free prosthesis made by different ceramic systems
and made by CAD / CAM systems. The literature deals with the Cerec I system, Decim, DCS,
Procera, Cerec in -lab , Cerec III , In- Ceram , IPS Empress , IPS Empress II and OPC
taking into account the marginal adaptation of the prosthesis to determinate in what degree
technology the CAD/CAM systems are. Among the systems a small variation in the marginal
discrepancy was noted but the values don’t exceed 120 μm which is clinically acceptable
according to literature. It’s concluded that the CAD/CAM systems are superior in many
aspects in production of prostheses because of its simplicity, quickly and fidelity with no
significant differences when compared to another ceramic systems. Further studies are
needed for a specific evaluation of CAD/CAM systems due to constant evolution.
Keywords: Fixed Prosthodontics, ceramics, CAD / CAM, marginal adaptation.
1 INTRODUÇÃO
A busca insaciável pela estética nos levou a criar opções de sistemas cerâmicos livres de
metal, cada qual com suas particularidades desde á sua composição até seu protocolo
clínico. Existem a disposição do cirurgião dentista uma grande diversidade de sistemas
que auxiliam nesta busca. Nesse sentido a questão está em determinar qual deles
proporcionará restaurações bem adaptadas dentro de suas indicações. Um dos sistemas
atualmente impulsionado pela indústria e pelas pesquisas é a produção de restaurações e
coroas cerâmicas através do sistema CAD/CAM.
O termo CAD-CAM designa o desenho de uma estrutura protética num computador
(Computer Aided Design) seguido da sua confecção por uma máquina de fresagem
(Computer Aided Manufacturing). (WITKOWSKI, 2005; MÖRMANN, 2004; LIU,
2005).
Em 1980, Werner Mormann e Marco Brandestini, na Suíça, desenvolveram o primeiro
sistema a ser utilizado e comercializado de forma viável, que foi o CEREC (CEramic
REConstruction). Os objetivos principais dessa tecnologia era obter um material de
elevada qualidade, padronizar processos de fabricação e reduzir os custos de produção.
(MÖRMANN, 2004; LIU PR, 2005).
Os sistemas CAD-CAM apresentam basicamente três fases: 1) aquisição dos dados,
chamada de escaneamento (óptica mecânica ou laser); 2) um Software para elaboração
dos dados obtidos; 3) uma maquina automática, que seguindo as informações do software,
produz a peça a partir dos blocos do material desejado. (GIANNETOPOULOS S., VAN
NOORT R., TSITROU E., 2012; LIU P.R., 2005).
O sistema Cerec no ano de 2000 alcançou sua terceira geração. Este pode obter imagens
com a câmera intra-oral diretamente nos dentes ou através do modelo de gesso dando a
opção de se excluir a etapa da moldagem. Recentemente, o sistema foi aprimorado com o
Cerecin-Lab e uma nova escaneadora extra-oral inEos foi desenvolvida. Essa
variabilidade na obtenção de imagens e sua influência na adaptação marginal são questões
relativamente novas e ainda pouco estudadas. (DELBONS, 2007; GIORDANO, 2006;
RUDOLPH, 2007; LUTHARDT, 2007).
O sistema injetável, por sua vez, é um dos mais estudados e utilizados para a confecção de
restaurações anteriores e posteriores livres de metal. Para a obtenção dessas restaurações,
pastilhas de cerâmica geralmente constituídas com cristais de dissilicato de lítio são
injetadas a certa temperatura e sob pressão controlada num molde de revestimento
especial (BINDL, MÖRMANN, 2005; DELBONS, 2007;).
Diante das expectativas geradas aos pacientes e na busca de orientar os cirurgiões
dentistas quanto a selecionar um sistema para seus casos clínicos este trabalho de revisão
de literatura tem como objetivo avaliar o grau de tecnologia dos sistemas CAD/CAM
comparando-o com sistemas cerâmicos diferentes levando em consideração a adaptação
marginal das próteses.
2 REVISÃO DE LITERATURA
Durante os últimos 20 anos, verificou-se um grande desenvolvimento da tecnologia CAD-
CAM no que diz respeito à leitura das preparações dentárias (óptica, contato e
digitalização a laser), aos programas de desenho virtual, aos materiais (alumina, zircônia e
titânio) e a maquinação das restaurações protéticas. (LIU P.R., 2005).
Sabe-se que um dos primeiros sistemas CAD/CAM foi o CEREC I que revolucionou a
odontologia, apresentando muitas limitações gráficas. Sua segunda geração do sistema foi
o CEREC II, que introduziu modificações externas e internas que possibilitaram ao
profissional desenhar e fresar uma anatomia oclusal extrapolando os 11 dados fornecidos
pelo remanescente dental e dentes adjacentes, formando uma superfície oclusal
semelhante a pré-existente na dentição hígida ou desenhando e confeccionando uma
superfície oclusal compatível com a trajetória funcional do paciente. Já sua terceira
geração, o CEREC III, recebeu novas tecnologias computacionais, que lhe forneceu
melhor desempenho operacional, com resultados rápidos e de fácil utilização pelo
operador, o que significou menor tempo para desenhar o contorno da restauração,
armazenagem de dados e construção da superfície oclusal. Para os autores, o elemento
chave nesta nova tecnologia é a captura óptica por infravermelho, onde a captura da
imagem é feita através do scanner topográfico, produzindo um sinal elétrico e gerando
dados em três dimensões na tela do computador. (BUSO et al.,2004).
Para a avaliação concreta das peças fabricadas e sua fidelidade era necessário determinar
um parâmetro único, o qual seria usado como medida e avaliaria o grau de tecnologia
destes novos sistemas CAD/CAM comparando-os com outros sistemas cerâmicos
existentes. Para isso Holmes et al., (1989) sugeriram a padronização das terminologias de
adaptação marginal e das técnicas utilizadas para a realização das medidas. A partir daí a
nomenclatura sugerida foi definida como: desajuste interno (medida perpendicular entre
superfície interna do cóping e a parede axial do dente), desajuste marginal (mesma que a
anterior, porém até margem do cóping), discrepância marginal vertical (desadaptação
vertical marginal paralela ao eixo de inserção do cóping), discrepância marginal
horizontal (desadaptação horizontal marginal perpendicular ao eixo de inserção do
cóping), sobrecontorno marginal (distância perpendicular da abertura marginal até a
margem do cóping), subcontorno marginal (distância perpendicular da abertura marginal
até o ângulo cavo-superficial do dente), discrepância marginal absoluta (combinação
angular da abertura marginal até o sobrecontorno ou subcontorno; caso eles não existam,
torna-se igual à abertura marginal) e discrepância de assentamento (distância
perpendicular ao trajeto de inserção do cóping, medida através de pontos arbitrários na
superfície externa do cóping e do dente, afastados da margem). Para os autores, a melhor
terminologia é a discrepância marginal absoluta, uma vez que esta será sempre a maior
medida de erro marginal, refletindo toda a desadaptação naquele ponto.
Necessitava-se chegar em um valor específico para a adaptação marginal das próteses, o
qual seria determinado pela aceitação clínica. No estudo de Gordilho et al., em 2009,
observou-se que o patamar clinicamente aceitável de desadaptação era de até 120μm,
valor que foi superado nos estudos de Sulaiman et al., (1997), com coroas de In-Ceram de
161μm e no ensaio in vivo de Boening et al. (2000), apud in Gordilho et al., (2009), com
coroas de Procera All-Ceram alcançando resultado médio de 180μm em dentes anteriores
e 245μm em dentes posteriores.Várias referências utilizadas nesse estudo são trabalhos
que empregam como grupo controle coroas metalo-cerâmicas, isto por que, sabe-se que
estas restaurações apresentam uma excelente qualidade de adaptação marginal,
representando, portanto, um ótimo parâmetro de comparação. Por fim os autores
concluíram que a alta qualidade de precisão de assentamento marginal das restaurações
fixas é um dos fatores fundamentais para a manutenção da saúde do dente e dos tecidos
circundantes.
Após a determinação da terminologia alguns estudos começaram a levar essa medida
como parâmetro para avaliar a qualidade das próteses. Em 1992, Inokoshi et al.,
avaliaram a adaptação marginal de inlays executadas pelo sistema CAD/CAM. Usando
réplicas de pré-molares superiores nos quais foram feitas cavidades MOD com ângulos
internos proximais definidos e arredondados. Após obtenção das restaurações a partir de
dois softwares diferentes, mediram a distância interfacial diretamente usando um
microscópio modular X-Y sob magnitude de 5 x 12,5µm. Cinco pontos de medida ao
longo de cada linha marginal (vestibular e lingual) da caixa oclusal foram avaliados. Na
face proximal foram selecionados três pontos para cada linha marginal (vestibular, lingual
e gengival). Na face oclusal não foram encontradas diferenças estatísticas significantes.
Na face proximal as medidas foram diferentes da oclusal somente na região de ângulos.
Para o software mais antigo a distância interfacial foi de 215μm e de 176 μm para o
software atualizado. Os resultados mostraram menor espaço marginal quando utilizado
preparos com ângulos arredondados e um novo software. Acrescentam que, devido à
limitada precisão marginal das restaurações do sistema Cerec, seu sucesso é altamente
dependente da resistência ao desgaste do agente cimentante e da efetividade de união do
sistema adesivo utilizado.
Percebe-se que as pesquisas avançaram e os sistemas CAD/CAM começaram a ser
avaliados em relação a adaptação marginal com os sistemas de cerâmica injetados. Por
sua vez Addi, S. et al., em 2002 avaliaram a adaptação de inlays cerâmicas
confeccionadas através do sistema CAD/CAM (Decim) e de dois sistemas laboratoriais,
IPS Empress e OPC. Foram utilizados trinta pré-molares humanos, preparados para
receber uma inlay cerâmica MOD. Dividiu-se os dentes em três grupos, 10 para Decim,
10 para IPS Empress e 10 para OPC. As restaurações do grupo Decim foram produzidas
com o sistema CAD/CAM. Foram medidas a adaptação marginal e a adaptação interna
pelos testes ANOVA e Scheffe’s antes e pós-cimentação. Antes da cimentação não se
obteve diferenças significativas na adaptação interna entre os três sistemas (p>0,05),
houve apenas uma pequena diferença entre o sistema Empress e o Opc, mas
insignificante. Pós-cimentação não houve diferença significativa entre o IPS Empress e
Decim, porém a adaptação cervical foi significativamente maior para Opc do que para
Empress e Decim (p < 0,001). A adaptação interna foi maior no sistema OPC do que no
IPS Empress, mas não foi significativa. Concluiu-se que após a cimentação há apenas
leves diferenças entre a adaptação das restaurações inlays feitas pelos diferentes sistemas.
São necessários mais estudos para comprovar a diferença clínica entre os três sistemas.
Igualmente Bindl & Mormann em 2005 avaliaram a adaptação marginal e interna de
cópings cerâmicos confeccionados pelo sistema CAD/CAM. Foram feitos 12 cópings
para cada tipo de sistema – Slipcast (In-Ceram Zircônia), prensagem a calor (Empress II)
e CAD/CAM (Cerec in Lab, DCS, Decim e Procera). O desajuste marginal e interno foi
avaliado com o microscópio eletrônico com 120x de aumento. O desajuste marginal do
In-Ceram (25 ± 18μm) foi significativamente menor do que Empress II (44 ± 23μm).
Procera e (17 ± 16 μm) e Decim® (23 ± 17μm), não tiveram valores diferentes do In-
Ceram (25 ± 18 μm), mas foram menores do que o Empress II (44μ ± 23 μm) e Cerec in
Lab (43 ± 23 μm). DCS® (33 ± 20μm) não teve diferença quando comparado aos outros
sistemas. O desajuste interno no corte vestíbulo-lingual do Procera foi de (136 ± 68 μm),
maior do que Decim® com (81 ± 30 μm) e In-Ceram (94± 84μm) enquanto que Empress
II(105 ± 53 μm), DCS® (110 ± 79 μm) e Cerec inLab (114 μm ± 58 μm) não
apresentaram diferenças significativas entre Decim, Procera e In-Ceram. O desajuste
interno no corte mésio-distal foi similar. À partir destes resultados os autores concluíram
que o sistema CAD/CAM apresentou um desajuste equivalente aos sistemas cerâmicos
convencionais.
Mais recentemente Barbosa, M. T., em 2008 avaliou a adaptação marginal e interna de
coroas cerâmicas confeccionadas com três sistemas cerâmicos, CAD/CAM Cerec3,
Cerecin-Lab com fresagem de blocos e.max e cobertura IPS e.max ceram e sistema
injetável IPS Empress 2 com cobertura IPS e.max ceram. Foram utilizados dez molares
humanos, preparados e confeccionadas três diferentes coroas cerâmicas para cada. Após o
ajuste interno, novas réplicas foram realizadas para as mensurações da discrepância
marginal absoluta. A avaliação da adaptação interna foi avaliada com a simulação de
cimentação com um silicone de adição. As réplicas internas foram seccionadas nos
sentidos mésio-distal e vestíbulo lingual. Em cada plano foram realizadas 12 mensurações
da espessura de película de silicone. O teste de Wilcoxon pareado foi aplicado. Os valores
médios e o desvio padrão das discrepâncias marginais absolutas das coroas após o ajuste
interno foram de 77,0 μm ± 13,7 μm para o grupo Cerec3, de 60,8 μm ± 19,8 μm para o
grupo Cerecin-Lab e de 58,4 μm ± 18,2 μm para o grupo injetável. Entretanto, não houve
diferença estatística significativa entre os grupos. Os valores médios e os desvios padrão
da espessura de película na cervical foram de 52,3 μm ± 17,1 μm para o grupo injetável,
de 58,1 μm ± 15,7 μm para o grupo Cerecin-Lab e de 62,8 μm ± 10,1 μm para o grupo
Cerec3. Após o ajuste interno, todas as coroas cerâmicas apresentaram valores de
discrepância marginal absoluta inferiores a 120 μm, considerados clinicamente aceitáveis. Na busca incessante de estudos comparativos mais precisos para a adaptação marginal
Martins, M. L. et al. (2012) fizeram um estudo utilizando sistemas cerâmicos comparados
ao sistema metalo-cerâmico, considerado por muitos autores o padrão ouro em adaptação
marginal. Tiveram como objetivo investigar a adaptação interna de coroas feitas por ICA
– In-Ceram Alumina, Y-TZP – IPS e.max ZirCAD, e metalo-cerâmicas. Foram feitas
réplicas de resinas de coroas de primeiros molares e estas divididas em três grupos com
20 coroas cada. A adaptação interna foi medida utilizando a técnica da réplica que
emprega um material de impressão que produz um corpo de luz de polivinil siloxano para
simular o cimento. Foram analisados os espaços oclusais, axiais e a média total utilizando
o teste ANOVA com o teste de comparação múltipla de Tukey’s. Não obteve-se
diferenças entre as diferentes áreas nas metalo-cerâmicas. Nos outros dois grupos o
espaço axial foi significativamente menor que o espaço oclusal e a média total. Não se
observou diferenças no espaço axial entre os três grupos. Mas os espaços oclusais e a
média total mostraram diferenças significantes para as coroas feitas em ICA e Y-TZP.
Comparações entre ICA e Y-TZP mostraram que o espaço oclusal foi significativamente
menor para o grupo Y-TZP. Concluiu-se que a média total de desadaptação de todos os
grupos foram clinicamente aceitáveis, mas o grupo das metalo-cerâmicas mostraram
valores relativamente menores.
3 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Conclui-se que os sistemas CAD/CAM são viáveis devido sua rapidez e fidelidade, não
havendo diferenças significativas quando comparados aos outros sistemas cerâmicos.
Todos os sistemas revelaram discrepâncias marginais inferiores a 120 μm, valor
considerado clinicamente aceitável. São necessários mais estudos para uma avaliação
concreta dos sistemas CAD/CAM devido as variáveis dos sistemas, das mensurações e
sua constante evolução.
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