3

Adaptación de lentesde contacto después deuna queratoplastia (QP)Silke Lohrengel, Frank Widmer,Dieter Muckenhirn

Servicios Profesionales Hecht Contactlinsen

Adaptación:Sergi Herrero Hernández DOO (Col.11961)Servicios Profesionales Conóptica

NUEVAS DIMENSIONES CON LA LENTEHECHT-QUADRO

Las queratoplastias siempre representan unreto singular en la adaptación de lentes de con-tacto. En casos favorables, como en losastigmatismos regulares, se pueden utilizar ga-fas, lentes de contacto GP y, aunque rara vez,también lentes de contacto blandas o blandastóricas. Mucho más fascinante y, por supuesto,todo un desafío, es tener que ocuparse deastigmatismos irregulares. La diversidad de per-files corneales resulta infinita: astigmatismoscentrales hasta 20 D; zonas de la córnea hués-ped muy cerradas o también, aunque rara vez,muy planas; desniveles, queratoplastiasdescentradas, astigmatismos periféricos que tie-nen una posición del eje completamente distintoal de los astigmatismos centrales y un largo et-cétera.Un buen conocimiento de las posibilidades y lasgeometrías de las lentes de contacto junto conlas fuerzas que actúan sobre el ojo son datosimportantes para adaptar unas lentes de contac-to que se sostenga bien y realicen correctamentesu función.Se tratarán los siguientes temas: a) Técnicas deadaptación generales y b) Geometrías útilesde las lentes de contacto en relación al tipo dequeratoplastia.

A) TÉCNICAS GENERALES DE ADAPTACIÓNQuien todavía no haya tratado una

queratoplastia o córnea irregular con lentes decontacto, le resultará difícil valorar esta inusualimagen de flúor. Falta el habitual paralelismo en-tre la lente y la córnea, la imagen típica de unflúor regular. Además todo aquel que quisieraconseguir este tipo de adaptación tan paralela,“naufragaría” ya que no es posible en córneas tanirregulares ¿Por qué? Para contestar primero rea-lizaremos una descripción breve de las técnicasgenerales de adaptación.

Adaptación paralelaMeta: una

distribución dela presión lomás amplia yuniforme posi-ble de la lentede contactopara una córnearegular con apla-namiento peri-férico de me-dio a elevado(excentricidadmedia – alta).Se puede conseguir este tipo de adaptacionescon los diseños tradicionales de lentes de con-tacto asféricas como, por ejemplo, las ASCONque fueron diseñadas para perfiles cornealesregulares. Ventaja: buena movilidad y mejordistribución de presión de la lente sobre lacórnea.

4

Adaptación de confortMeta: reducir

la presión sobreel sector mássensible de lacórnea; la zonacentral, con unadistribución dela presión lo másamplia posibleen la periferiamedia y un le-vantamiento deborde lo másadecuado (el le-vantamiento axial es superior a los de lentes asféricastradicionales ej. ASCON). Es una adaptación muyapropiada para pacientes con córneas regulares, conexcentricidades medias, sensibilidad elevada, y even-tualmente, excentricidades diferentes nasal – tem-poral. Este tipo de adaptación se consigue medianteel diseño de lentes de contacto BIASféricas. Ventaja:muy buen centrado y confort.

Adaptación de perfilMeta: una

distribución dela presión lomás amplia po-sible de las len-tes de contactomulticurvas (es-féricas) parauna córnea re-gular con apla-namiento peri-férico mínimo(excentricidadesbajas de hasta0.3). Para unacórnea irregularse utiliza esta misma técnica de adaptación al perfilcorneal pero modificada, con lentes de contactoesféricas multicurvas y creando cada curva indi-vidualmente debido a la diversidad de condicio-nes que pueden encontrarse.

Ventajas: posibilidad de elaboración individualde los radios y anchos de banda de cada zona.

Para todas las técnicas de adaptaciónLa meta es una distribución de la presión lo más

amplia y uniforme posible de la superficie posteriorde la lente de contacto sobre la córnea. La adapta-ción paralela realiza una presión mínima y al mis-mo tiempo permite una gran movilidad de la lentede contacto. Si se produce más presión sobre la pe-riferia media da como resultado un mejor centrado.

Un criterio a seguir para valorar la calidad de lasadaptaciones de lentes de contacto es el fácil yóptimo cambio de lentes de contacto a gafas sintrastornos visuales. Si la córnea no se ha modificadopor un moldeo producido por la lente de contacto,no se debe esperar un cambio inicial en la visióndel paciente

Ahora, ¿cuál es el tipo de adaptación más útilpara la queratoplastia?

Aquí la meta también es una distribución am-plia de la presión de la superficie posterior de lalente de contacto sobre la córnea y, al mismo tiem-po, la suficiente movilidad de la lente de contac-to. Por norma general, en este tipo de córneas nohay ninguna transición continua del centro a laperiferia, sino, más bien, desniveles, pliegues yotras irregularidades, además de diferentes apla-namientos en todos los meridianos. Aquí sólo re-sulta idónea la técnica de adaptación de perfilmodificado para poder armonizar lo mejor posi-ble la superficie posterior de la lente de contactocon la córnea. La presión de la superficie posteriorde la lente de contacto se debe producir sobre elcentro (córnea donante) y sobre la periferia media(el sector después de la sutura en la córnea hués-ped o receptora).

La dificultad que puede presentar el diseño dela geometría interna de la lente de contacto parapoderse adaptar a una queratoplastia, se apreciaclaramente, si observamos las topografíastridimensionales de este tipo de córneas que nosrepresentan el topógrafo corneal OculusKeratograph o Easygraph.

B) GEOMETRÍAS DE LAS LENTESDE CONTACTO EN RELACIÓN CON EL TIPODE QUERATOPLASTIA

La selección del diseño de la lente de contactose realizará en función del tipo de queratoplastiaque presente el paciente.

Queratoplastias con uno o dos puntos aúnpor quitar

La meta de esta adaptación temprana de lalente de contacto es una mejora de la visión delojo operado, muy especialmente si el segundo ojosufre también una disminución fuerte de visión(ambliopía, queratocono de alta graduación u otrasdistrofias). Normalmente, se debe esperar paraempezar la adaptación, hasta que se han quitadolos puntos (un año o un año y medio), ya que lacórnea se vuelve a modificar completamente. Lodifícil en este tipo de adaptación es que la perife-

5

ria media de la córnea, que es la que normalmen-te se utiliza como zona de adaptación, no estádisponible o lo está muy limitada debido a lospuntos.

Se puede empezar, tras consultarlo con el of-talmólogo que lo ha tratado, aproximadamenteentre seis semanas y tres meses después de la ope-ración. Las lentes de contacto que se suelen selec-cionar en estos casos son las lentes miniescleralesporque pueden utilizar la esclera como zona deadaptación.

plo, las KAKC (diseño de lente de contacto espe-cial para queratoconos parecido a los diseños QTde Conóptica). En córneas con excentricidadesbajas, que se aplanan menos en la periferia, seofrece la posibilidad de diseños KA3 como prime-ra opción (lentes esféricas de tres curvas modifi-cables). La lente, normalmente, se centra muy bienen el lugar más cerrado de la córnea, el cual estádentro de la queratoplastia. El diámetro de laqueratoplastia y con ello el diámetro de la lentede contacto juega aquí un papel secundario y sepuede escoger más pequeño que para los tipos dequeratoplastia 2 y 3.

Tipo 2: La queratoplastia es más plana que lacórnea huésped. Se trata de una forma oblata dela córnea; lo que dificulta bastante el centradode la lente de contacto. Falta esa periferia cornealmás plana que ayuda al centrado natural de la

Queratoplastias después de quitar todos los puntosFundamentalmente podemos diferenciar entre

tres tipos de queratoplastias; estas pueden apare-cer con o sin astigmatismo regular:

Tipo 1: La queratoplastia es más cerrada que la córnea huésped.Tipo 2: La queratoplastia es más plana que la córnea huésped.Tipo 3: Una mezcla “multicolor” de ambas; en que cada cuadrante es diferente

Tipo 1: Es la más fácil de tratar y la más habi-tual en queratoplastia después de una distrofia deFuchs. Después de un queratocono es muy raro quese presente.

En general se pueden tratar bien con geome-trías de lentes de contacto convencionales o tam-bién se pueden utilizar geometrías de lentes decontacto típicas para queratoconos. Estas lentesse aplanan mucho en la periferia como, por ejem-

lente de contacto en el punto más cerrado de lacórnea. Por supuesto, normalmente no se puedepronosticar en qué dirección se descentrará unalente, ya que además de la topografía de la córneatienen una gran influencia la posición y la pre-sión del párpado.

Las posibles geometrías de la lente de con-tacto son:

1. Geometría inversa como las KA 4-revers(lentes de cuatro curvas modificables)

Lente de geometría inversa, significa que comomínimo un radio de la lente de contacto es máscerrado que el radio central (de zona óptica). Pornorma general es el segundo radio, el cual de-vuelve la superficie central más plana (paralelaaproximadamente a la queratoplastia) a la córneahuésped y el que intenta vencer la zona de sutura.Aquí es importante fijarse en que la adaptaciónde la lente de contacto no quede muy cerrada,puesto que el resultado sería que se adheriría de-bido a la poca movilidad y, por tanto, se limitaríael intercambio lagrimal.

Según la adaptación, se puede modificar indivi-dualmente la KA 4-revers. Si se pretende aumentarla zona óptica posterior, el radio inverso empezarámás tarde, por tanto, la lente tendrá una profundi-dad sagital menor y quedará más plana sobre lacórnea (justo lo contrario que con las geometrías

6

de lente de contacto convencionales que quedaríanmás cerradas al realizar la misma modificación)

extremo y así el peligro de que la lente, debido a lainfluencia del párpado, se mueva hacia arriba, ha-cia abajo, o incluso se salga por completo del ojo.

• Prisma para mejorar el movimiento haciaabajo y el centrado de la lente.

Tipo 3: Una mezcla de meridianos cerrados yplanos.

Habitualmente esta mezcla “multicolor” (ver to-pografía) también va acompañado de astig-matismos centrales altos que varían su orienta-ción y cantidad a medida que se alejan del centro.En estas formas corneales no se puede emplearninguna lente de contacto GP de rotación simé-trica o incluso superficies internas tóricas de for-ma satisfactoria.

2. Lentes de contacto inversas con superficie pos-terior tórica como las KA 4-Revers-T

En las queratoplastias es muy frecuente encon-trar astigmatismos altos, especialmente en el cen-tro. Habitualmente son irregulares, pero tambiénpueden ser regulares. Para adaptar debidamentelas partes regulares es apropiada una combina-ción de superficie posterior inversa y tórica (yasea RT o BT). Por ejemplo, en una queratoplastiatipo 2 con astigmatismo directo se podría mini-mizar el eventual descentramiento inferior con estetipo de lente.

3. Diámetro total de la lenteDebido a la falta de una periferia corneal in-

termedia más plana, es necesario adaptar una lentede contacto de diámetro grande que sobrepase eldiámetro de la queratoplastia. Por norma general,son necesarias lentes de contacto con diámetrosde mínimo 10,2 mm y como máximo que seanaproximadamente 1 mm más pequeñas que el diá-metro total de la córnea. Así se puede minimizarel descentrado, aunque en general sólo se puedeevitar parcialmente.

4. Extras• Fenestraciones para ventilar: sirven para evi-

tar que se queden atrapadas burbujas de aire en lazona inversa o central.

• Recorte de la lente en zonas periféricas =ovalización, para evitar un elevamiento periférico

Justo aquí es donde aparece la idea de lasHecht-Quadro; una lente de contacto con cuatrocuadrantes diferentes y con una reproducibilidadde alta precisión. Con ellas se puede realizar adap-taciones personalizadas e individualizar la geo-metría interna de la lente hasta niveles inimagi-nables.

La zona óptica de la lente Quadro puede ser esfé-rica o tórica d0, se puede variar de diámetro desde3 mm aproximadamente hasta el 80% del valor delradio central. La zona que sigue a continuación dela zona óptica es asférica y la excentricidad se puedeescoger diferente para cada cuadrante por separadode -0,9 a 1,5 (-9 a +15 en valores AS) según seanecesario. El “toque final” de la lente Quadro es lazona exterior, lallamada Lift-off-Zone. Está forma-da por una terceracurva esférica, enla cual el radiotambién es modi-ficable indepen-dientemente paracada uno de los

7

cuatro cuadrantes, la amplitud de esta última bandapuede modificarse también de 0 a 2 mm en pasos de0,10. Así siempre se puede garantizar una correctaclaridad de borde en la periferia de la lente de con-tacto. A través del biomicroscopio, la lente Quadrose caracteriza por el marcado de un punto bien visi-ble en el cuadrante inferior (270 grados en AS4).

ceso. Las otras zonas de la lente de contacto (infe-rior, nasal y temporal) sobresalen demasiado, esdecir, quedan muy planas, La lente de contacto que-da apoyada en el párpado inferior.

Modificando la KA 4-revers no se consigueninguna mejora. Un cierre mayor de la zona in-versa o una disminución de la zona óptica poste-rior d0 sólo conducirían a un apoyo todavía másgrave en la zona superior. Una KA 4-revers conun radio adicional HS puede suponer sólo unamejora a nivel superior pero no central. En elcaso de que coincida bien la imagen flúor de laprimera lente de contacto probada con la imagenflúor simulada en la topografía Oculus, se puede“perfeccionar” la adaptación como se desee. Laslentes Quadro serán la mejor opción en este caso.

Segundo paso en la adaptaciónQuadro: gracias a la posibilidad que nos brin-

da este diseño, podemos producir lentes con ex-centricidades diferentes en cada cuadrante (supe-rior, inferior, nasal y temporal), se consigue asíuna distribución de la presión amplia y regular.En este caso la zona AS4 de la lente Quadro (mar-cado con punto) queda aún levantada. La córneadebajo de esta zona está tan alejada de la lente,

Gracias a Quadro existe una gran diversidadde geometrías internas de lentes GP útiles paraestas córneas tan complejas. Sin embargo, no esnada trivial combinar correctamente todos losparámetros, radios y diámetros posibles. Para elloresulta imprescindible utilizar una topografíacorneal mediante el topógrafo Oculus Keratographo Easygraph en el que se pueda simular la repro-ducción fidedigna del flúor de la lente de contac-to sobre la córnea en cuestión.

Para estos casos son válidos todos los consejos deadaptación que se dieron en las queratoplastias tipo 2.

1. EJEMPLO DE UNA ADAPTACIÓN EN UNAQUERATOPLASTIA PENETRANTE

“Forma triangular con desnivel” – Ojo izquierdo

Refracción: esf. –2.00 cil. -6.50 a 60ºAV: 0.3

Primer paso en la adaptaciónAnamnesis, refracción, inspección con lámpa-

ra de hendidura y medición de la córnea. Poste-riormente elegimos una primera lente de contactopara su adaptación. En una excentricidad mediade -0.61 (queratoplastia tipo 2) resulta útil utilizarel diseño KA 4-revers como primera opción.

KA 4-revers: se obtiene una agudeza visual bue-na (0.9) con una distribución de la presión de lalente de contacto sobre la córnea que todavía no esóptima. En la parte superior se cierra demasiado yla zona central de la queratoplastia se carga en ex-

8

debido al desnivel que existe, que incluso la va-riante más cerrada de Quadro o de cualquier otralente de contacto seguirá siendo demasiado planacomo para contactar con la córnea de nuevo. Poresta razón se debe llegar a una solución de com-promiso.

Esto nos confirma que la adaptación paralela, ha-bitual en lentes de contacto de rotación de simétrica,no se puede utilizar en estas córneas irregulares. Loimportante es encontrar el compromiso correcto quele proporcione al cliente una agudeza visual buena yal mismo tiempo un porte confortable y una apro-piada compatibilidad fisiológica.

Resultado: tiempo de porte diario total AV: 0.8

2. EJEMPLO DE UNA ADAPTACIÓNEN UNA QUERATOPLASTIA PENETRANTE

“Astigmatismo elevado y separación acentuadade la queratoplastia” – Ojo derecho. La queratoplastiaperforante del cliente presenta un astigmatismo re-gular elevado en combinación con una separaciónescalonada pero acentuada entre la córnea hués-ped y la córnea donante (gran desnivel).

ción posterior de una primera lente de contac-to de prueba. Aquí también se ha empleado unaKA 4-revers. Ésta lente se ha modificado me-jorando en la zona superior a través de un he-misferio HS (aplanamiento periférico de un úni-co lado introduciendo una banda sólo en estehemisferio).

KA 4-revers con HS: el hemisferio no es su-ficiente para dejar salir las burbujas de aire quese han formado en la “depresión” que se en-cuentra en la zona de transición entre la córneadonante y la córnea huésped.

Segundo paso en la adaptaciónDespués de comprobar que las imágenes flúor

de la KA 4-revers coinciden bien con la imagenflúor simulada con el Oculus, la siguiente opciónes una lente Quadro. Con este diseño se consigueuna distribución de la presión mucho más regulary amplia, no se queda tan cerrada en la parte su-perior, pero sigue teniendo una acumulación deburbujas de aire.

Refracción: esf. -1.00 cil. -10.00 a 136AV: 0.7

Primer paso en la adaptaciónAnamnesis, refracción, inspección de la cór-

nea y medición de la misma para la adapta-

Quadro S fenestrada y con prisma: como solu-ción a este “rompecabezas” tenemos los siguien-tes extras en la lente:

9

• Un prisma elevado para conseguir un des-censo mayor y mejorar en el centraje.

• Una fenestración para ventilar y poder dejarsalir las burbujas de aire.

Utilizar estos extras mejora el comporta-miento de la lente y garantiza el éxito de laadaptación. Únicamente la sobrerrefracciónastigmática de 3 D supone un nuevo cambio.Para neutralizarlo acudimos a una lente QuadroTórica (RT o BT).

Quadro-T fenestrada y con prismaGracias a la variante tórica de Quadro

(Quadro-BT) se descarga aún más la presiónen el centro de la córnea y el astigmatismoqueda completamente corregido. Ya no es po-sible conseguir un centrado mejor debido a lapronunciada irregularidad que presenta la cór-nea huésped.

REFRACCIÓN Y DETERMINACIÓNDE LA POTENCIA DURANTE LAADAPTACIÓN EN UNA QUERATOPLASTIA

Debido a la elevada proporción de astigmatismosregulares, pero sobre todo a los irregulares, las po-tencias de la lente no se pueden calcular previamen-te como en los casos de geometrías convencionalespara adaptaciones en córneas regulares.

Por este motivo es importante hacer siempreuna nueva sobrerrefracción cada vez que se mo-difique la geometría posterior de la lente. No esraro encontrar astigmatismos elevados que sobrela lente de contacto se ven modificados tanto encantidad como en orientación del eje en funciónde los nuevos parámetros de las lentes.

La adaptación de lentes en queratoplastias, jun-to con los traumatismos oculares, son el mayorreto al que se puede enfrentar el contactólogo.Debido a las habituales zonas abruptas(queratoplastia tipo 2 y 3) nos falta la base paraque las lentes de contacto se mantengan centra-das. Por ende, los descentramientos son relativa-mente “normales”. En cada adaptación la meta esconseguir a través de una adaptación del perfiluna distribución de la presión de la lente de con-tacto lo mayor posible sobre la córnea y al mismotiempo una movilidad suficiente. Así se consigueel mejor compromiso entre la compatibilidad fi-siológica, el confort y la visión para el cliente.

Esta meta se puede lograr gracias al conoci-miento, por parte del profesional de las diferentestécnicas de adaptación y opciones en cuanto ageometrías y diseños de lentes, especialmente elde las lentes Quadro.Resultado: Tiempo de porte diario total AV: 1.0