Adaptació dels sistemes sanitaris i socials a

l’envelliment, la cronicitat, i el final de la vida:

Del Programa Vida als Anys i el Pla OMS de Cures Pal.liatives a

l’Agència Catalana de la Dependència

Xavier Gómez Batiste, HGV, 2005

“ El desenvolupament de les cures pal.liatives i el

seu impacte en l’eficiènciadel sistema sanitari”

Tesi doctoralXavier Gómez Batiste

Gener de 2004

CP RU, 1987: característiques

• Model d’atenció• Model d’organització interna• Basat en Hospices > 70%• Càncer exclusiu• Med de superviv: 11-21 díes• Mortalitat: 70-80%• Relació con Atenció primària i

comunitat

CP RU 1987: Punts febles

• Cobertura pública escassa• Intervenció tardana centrada en

darrers dies• Dificultats equitat y accés• Centrat càncer• Poca relació serveis de referència i

sistema sociosanitari i residencial

Del model “hospice” a la diversitat d’organitzacions i ubicacions

Tipus d’organitzacions• Infermeres especialistes (RU)• Equips de suport (Hospital, Domicili,

Sistemes Integrals)• Unitats (Hospitals, centres

sociosanitaris, hospices, llarga durada-residencial)

• Sistemes integrals de cures pal.liatives

Recursos específics: tipologia i ubicació

Unitats

Equips de suport

Hospitals de dia

Mitja estada polivalent

Equip de suport bàsic tranversal

Nivells complexitat

Mesures Generals en Serveis Convencionals(Hospitals, A Primària, Residències, etc)

Equips SuportBàsics (domicili, hospital, sistema integral)

Referència:

complexitat+ formació+ recerca

EquipsComplerts

Unitats

Sistemes integrals sectors intermitjos(100-150.000 hab)

Unitat basada a CSS polivalent, amb ES domicili i hospital + MEP a CSS-LLE

Acció integrada, gestió de casos

Sistemes complexes metropolitans

(300-500.000 hab): nivells complexitat, coordinació

Models conceptualsevolutius en l’atenció

Figura III-5: Model separat

Tractament específic

Inici Mort

Cures pal.liatives

Definicions i trams

Inici Mort

Tract. específic

Tract suport

Cures pal.liatives

Cures terminals

Atenciódol

Complexitat vs pronóstic

Pla de Cures Pal.liatives de Catalunya (1990)

Unitat de Càncer, Organització Mundial de la Salut

Departament de Sanitat, Generalitat de Catalunya

PCPC: objectius

Cobertura

Equitat i accesibilitat

Qualitat

Satisfacció

Referència OMS

PAD HSC Vic, 1985: % mort domicili

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Domicili

HistóricPAD

N: 44 malalts

PCPC:

Resultats 2001

XGB et al, jpsm, 2002

Catalunya 2001

• Cobertura geográfica: 95%%• Cobertura càncer: >70%• Nº Dispositius: 133• Llits: 523• Llits/milió: 84• Metges full time: 122

XGB et al, JPSM, 2002

Ubicació Unitats 2001XGB, 2003

Hosp Univ: 6Hosp Gen: 4

CSS: 38

MEP: 11

ICO: 1

SOCIOHEALTH ACTIVITY IN CATALONIAProgress 1990-2002

28.000

39464

53884

7772082000

14.99118.390

23.143

6.70012.285

650025824

0100002000030000400005000060000700008000090000

100000

1990 1993 1995 1997 2001 2003

SOURCE: Information system "Programa Vida als Anys"

Nº Users

PVAA Budget (million Ptas)

PVAA 166,8 million €

3% of total CHS budget

PVAA 166,8 million €

3% of total CHS budget

PCPC: 23,7 million €

0,43 % total CHS

budget

PCPC: 23,7 million €

0,43 % total CHS

budget

0

50

100

150

200

250

300

350

85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01

Recursos Hospitalarios

Recursos Domiciliarios

Otros Recursos

Total Recursos

Espanya: recursos 1984-2002

Fuente: Directorio SECPAL

Fuente: Directorio SECPAL

Recursos 2002 por CCAA

URSPAL:

Ús i cost/eficiènciadels serveis de cures pal.liatives

Objectius• Fonamentals

1.Descriure l’ús de recursos per malalts atesos per equips de cp

2. Elaborar-ne una estimació de costos de l’atenció in stitucional

3.Comparar-ne els resultas amb l’estudi poblacional “ Morir de Càncer”, realitzat al 92-93

•Addicionals:

1.Establir paràmetres de resultats quantitatius que permetin la comparabilitat entre serveis

2.Detectar aspectes de millora

3.Seguiment del Plan Nacional de Cuidados Paliativos

Resultats

Activitats realitzades en % (N=4.927) i % de malalt s (N=372) que les utilitzen

0

10

20

30

40

50

60

70

DOM ING EAP T1 T2 CE AMB URG ALT

Activitats

Malalts

Programació d’activitats

URGPROG

Programades: 72%

N semanas

20100

Sup

ervi

venc

ia a

cum

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

Activid. asistencial

atención telefónica

consulta externa

soporte domiciliario

soporte hospitalario

hospitalización

Supervivència per tipus d’activitat assistencial

Log-Rank test p: < 0.001

Lloc de mort

DOMICILIHACONVUCP

Síntoma ENV Día 1(%)

Día 7(%)

P*

Dolor basal 01-45-6

7-10

32,136,517,613,8

49,741,506,901,9

0.0001

Dolor en crisis 01-45-6

7-10

29,110,311,349,3

52,214,415,817,6

0,0001

Nº crisis/día ≤3>3

77,422,6

95,604,4

0,0001

Astenia 01-45-6

7-10

5,722,925,845,3

18,323,931,426,4

0,001

Ansiedad 01-45-6

7-10

19,628,724,627,1

34,142,118,205,6

0,0001

Insomnio 0 33,3 51,7 0,000

Comparacióamb sèriehistòrica

0

10

20

30

40

50

60

70

80

INGR EMIT ESTH URG DOM COST

1992

2002

Comparació Global Ús/Cost 1992-2002INGR: % malalts / EMIT: dies / URG: %malalts DOM: %, COST: euros x 100 (p < 0.005)

0

10

20

30

40

50

COST

19922002

Estimació de reducció de cost de l’atenció hospitalària (3.286 euros/dia)

Conclusions-1• El PCPC es el 1er referent de programa

públic sistemàtic d’implementació• En 10 anys, assoleix alta cobertura

geogràfica i per a càncer, diversitat, i referents a tos els nivells del sistema

• Inclou l’atenció de malalts geriàtrics i l’inserció en el sistema sociosanitari

Conclusions-2• Els serveis de cures pal.liatives modifiquen

substancialment i significativa l’ús delsrecursos sanitaris dels malalts terminals, reduïnt els ingressos, l’ús de llits d’aguts convencionals, l’estada mitjana, i l’augmentde la probabilitat de mort a domicili

• Es pot estimar l’impacte económic de la reducció d’ús de llits convencionals en 3.286 euros/procés

Pla dependència

Bases i propostes d’implementacióGeneralitat de Catalunya

Departaments de Benestar i Família i de Salut

Hi ha vida intel.ligent fora dels hospitals i del sistema sanitari

Definicions• Consell d’Europa (1998)“Estat en que es troben persones que, per raons de

manca o pèrdua de capacitat física, psíquica, o intelectual requereixen atenció o ajuda per tal de realitzar les activitats de la vida diària”

• Organització Mundial de la Salut (1980, 1987)“Restricció o absència de capacitat de realitzar una

activitat considerada normal”“AVDs”: cures personals de higiene, ingesta, vesti rse,

obilitat, cura del habitatge, relacions“+/- AIVDs”: les instrumentals

Necessitats Totals

332.00066.000107.000129.000TOTAL

122.00030.00037.00055.000< 65

210.00066.00070.00074.000> 65

TOTALSMLL

Persones amb dependència: lloc d’atencióprioritari (Estimació dels 200.000 mod-intens )

Recursos sociosanitaris +/-sanitaris (+/- comunitat): 50.000

Residències + atencióde dia: 50.000

Comunitat: 100.000

“Orientació” i ubicació preferentsdels sistemes

Sociosanitari: basat en malaltia +/- dependència, crisis, i serveis, d’intervenció curta o mitjana, sanitari > social

Dependència: basat en dependència, necessitats poblacionals, comunitari, domicili, llarga durada, social > sanitari

Punts forts i àrees millora

• Professionalització• Experiència• Metodologia:

sistemes d’informació, avaluació

• Referents• Desenvolupament

social

• Fragmentació: accés, provisió, administrativa

• Recursos insuficients• Cobertura escassa• Inequitats • Visió centrada en

serveis

Evolucions conceptuals 1980-2004

• 1980-95: De “cures mínimes” a sistema i xarxa sociosanitària

• 1995-2004:De sociosanitari envers línies d’atenciósanitària geriàtrica, cures pal.liatives, i crónicsevolutius amb model d’atenció, organització (mitja estada, equips de suport), i de connexió de recursos (CIMSS)

• 1995: “Espai” sociosanitari de l’atenció persones amb patología i dependència

• >2000: Sistema de dependència com a nou concepte de sociosanitari , però a l’entorn de dependència i desde la vessant social i comunitària

SISDEP: Definició

“Conjunt de ens públics i serveis que planifiquen, financien, coordinen i realitzen la provisió dels serveis d’atenció a les persones amb dependència”

•“ Específics”: els de la cartera de serveis

•“Relacionats”: els que atenen persones amb dependència al sistema sanitari, sociosanitari, i social

“Sistema” atenció dependència (SISDEP): elements

• Principis• Valors• Usuaris• Cartera de serveis• Sistema d’accés• Sistema finançament, pagament, i

compra• Model territorial• Agència

SISDEP: Usuaris• Persones grans amb dependència

moderada i severa• Persones amb greus lesions o patologies i

dependència (mental, malaties cróniques)• Persones amb discapacitats greus �Sovint associat a factors d’agreujament:• Malaltia o malalties• Transtorns de conducta• Dificultats de cuidadors• Aïllament i pobresa�Evolució oscil.lant i progressiva de

necessitats i demandes

SISDEP: Cartera de serveis específica

• Atenció institucional i de dia de llarga durada

• Atenció institucional i de dia temporal de suport

• Atenció domiciliària de suport i ajuda (ajuda AVDs, ajuts técnics, teleassistència, suport llar, adequacióhabitatge..)

• Suport dels cuidadors• Gestió de cas i de recursos sectoritzada

Serveis atenció dependència i accions integrades

Internament de llarga durada

Mitja estada polivalent?

Acolliment temporal

Ajuda domiciliària, suport a AVDs, ajuts a situacions, suport a famílies

Atenció dia de llarga durada

Connexiósectoritzada:

CASSDEP i CASSC

(+ CIMSS)

“CASSDEP”

(Comissió d’Avaluació i Seguiment Sectoritzat Dependèn cia”)

AP Sanitària

AP Social

1

2

Gestió de cas per:

1. Internament residencial i atenció de dia de llarga durada o temporal de crisis

2. Programes integrats de suport comunitari

3. Registre poblacional de persones amb dependència

Internament de llarga durada

SISDEP + promoció intervencionsserveis convencionals

Atenciódependència recursos AP sanitària (infermeria) i social (TF, TS)

Promoció de atenciódependència recursos Hospitalaris i mitja estada

Atenció sanitària i farmàcia en centres residencials

Sistema d’accés als serveis : principis

• Basat en necessitats poblacionals i individuals > que demandes i serveis

• Equitatiu• En territori (Sector o comarca o districte)• Avaluació protocolitzada seguida de proposta

atenció individualitzada• Menú de serveis flexible i adaptat• Gestionat per CASSDEPs ubicats a serveis

socials sectoritzats• Accés al registre: universal, detecció a

comunitat

SISDEP: Programes integrats de suport comunitari

• Conjunt d’accions que permeten l’atenciódomiciliària de persones amb dependència i d’altres factors concurrents

• Dianes fonamentals: persones del registre de dependència

• Protocolització i posada en comú de les avaluacions i intervencions de atencióprimària social i sanitària i dels circuits

• Discussió i elaboració de propostes a CASSDEP + CIMSS

Sistema de finançament: principis

• “Orientació capitativa” amb definició de cobertura idònia

• Co-pagament amb criteris de proporcionalitat segons tipus de necessitats, serveis, i avaluacióeconòmica persones

• Aportació Estat +/- Generalitat +/- Ens locals + Usuaris i famílies

Agència dependència: Missió

“Promoure polítiques públiques racionals i mesures d’atenció integral i integrada de persones amb dependència, amb criteris d’equitat, cobertura, qualitat, centrats en les persones i el seu entorn, i el desenvolupament de sistemes integrals d’atenció centrats al territori amb visiócomunitària, amb respecte per valors i preferències”

CATDEP: objectius i activitats

• Avaluar necessitats• Proposar models• Gestionar recursos

públics• Proposar sistemes

d’avaluació i informació• Sistema d’accés

equitatiu• Garantir la qualitat

• Promoure l’adaptacióde tot el sistema

• Gestió de professionals i coneixement

• Proposar normativa• Acció integrada• Innovació conceptual• Participació

CATDEP: Model territorial

• CASSDEPs: Comissions d’Avaluació i Seguiment Sectoritzades dependència: gestióde casos

• CACS: Consells Assessors Comarcals Dependència

• Atenció primària social i sanitària + Ens Locals + Proveïdors

• Promoció d’accions integrades al domicili• Registre poblacional de dependència

CATDEP: Oportunitats• Sistema coherent, equitatiu, efectiu i eficient de

resposta a necessitats• Més finançament públic• Reordenació del sistema de accés, provisió,

pagament i compra• Professionalització• Promoció dels serveis socials i els comunitaris• Alta satisfacció social

Modernització dels serveis socials i acció integrada social-sanitària

“Quan a una idea l’hi arriba el seu moment,

res ni ningú poden aturar-la”

V Hugo