DRA. PATRICIA GARCÍA FERNÁNDEZ Psicoterapia

EL EQUIPO REFLEXIVO DE TOM ANDERSEN ADAPTACIONES AL MODELO TERAPÉUTICO Y DE SUPERVISIÓN

QUE OCUPAREMOS PARA LA PRÁCTICA SUPERVISADA EN ORIENTACIÓN PSICOLÓGICA EL CONTEXTO Y LA HISTORIA DEL EQUIPO REFLEXIVO:

• El Equipo Reflexivo (ER) surgió en la década de 1970 en Noruega, país donde los servicios de salud - incluyendo la atención psiquiátrica y psicológica- son públicos y reciben el apoyo económico del estado.

• Tomó como base los modelos de pensamiento y de trabajo de Bateson, Bülow-Hansen, Jay Haley, Salvador Minuchin, Paul Watzlavick, Ackermann, Boscolo, Cecchin, Seligman, Cade, Penn, Anderson, Goolishan, Hoffman, Maturana, Varela, y otros teóricos del modelo sistémico.

• Se fundamenta en la cibernética de segundo orden, o cibernética de segunda generación. Ésta plantea que:

o El problema no es algo por sí mismo y aislado de la persona, sino que es parte de, y está relacionado con, un contexto cambiante.

o Como no es posible considerar una parte del fenómeno separada de las otras, el terapeuta (y el ER) no mantiene una posición externa al, e independiente del paciente simplemente como observador del fenómeno, sino que se mantiene en interdependencia, y forma parte del mismo sistema. (El observador está dentro de lo observado y por lo tanto no es posible la objetividad, ni la neutralidad).

o El terapeuta (y el ER) no trabaja con el problema, sino con la comprensión que el paciente tiene del problema.

o La comprensión que el paciente tiene del problema no es una versión definitiva, sino sólo una de muchas versiones posibles.

o El cambio personal no se predecible porque no se puede dirigir desde afuera, sino que el cambio personal se desarrolla espontáneamente desde adentro del paciente y el terapeuta no puede saber cómo será o cuando ocurrirá.

• Se fundamenta también en la crítica posmoderna y socio-construccionista que subraya la importancia del lenguaje en la construcción de diferentes versiones de la realidad y valora la multiplicidad de perspectivas y de voces.

• Alrededor de 1980, Andersen y siete colaboradores se dieron a la tarea de reducir la tasa de internamientos en hospitales psiquiátricos y lo lograron en un 40%. En este proceso, trabajaron tanto con los pacientes como con el personal de la salud y se dieron cuenta de que hay una tendencia a rechazar las ideas que surgen de fuera del sistema, mientras que las ideas que el sistema mismo origina son las que mejores frutos dan. “Aprendimos que nuestro pensamiento ‘sistémico’ tiene que incluirnos también a nosotros y a las relaciones con los…cuales formamos parte” (p. 30).

• De la Escuela de Milán y de Gales aprendieron que la atención se centraba en el proceso de entrevista más que en las intervenciones, y que las preguntas o intervenciones se debían hacer con cautela y delicadeza.

• Inicialmente trabajaron en Cámara de Gesell y se dieron cuenta de una limitación importante: que el terapeuta casi nunca transmitía con claridad al equipo detrás del espejo las ideas, preguntas o intervenciones que elaboraba en su entrevista, y

www.patriciapsicoterapia.com patgarfer@gmail.com 55 5105 5471 que era muy difícil que todo el equipo estuviera de acuerdo con una sola intervención que el terapeuta transmitiera al paciente o familia.

• En el año de 1985, espontáneamente en una sesión donde la familia y el terapeuta estaban estancados. El equipo de terapeutas observadores intentaba transmitir un mensaje al terapeuta entrevistador, pero la familia volvía a jalar al terapeuta a su estancamiento. Como no progresaban, los que estaban del otro lado del espejo decidieron interrumpirlos y cambiar la iluminación y el sonido de modo que el terapeuta y la familia pudieran ver al equipo hablar y discutir sobre lo que veían que estaba sucediendo en la sesión. Luego revirtieron la iluminación y el sonido para regresarla al terapeuta y la familia. Sorpresivamente, hubo movimientos que provocaron muy buenos resultados, y así nació el Equipo Reflexivo.

CONCEPTOS Y TEORÍA:

• Algunos conceptos básicos se encuentran en el capítulo dos, páginas 37-58 del libro El equipo reflexivo: Diálogos y diálogos acerca de los diálogos de Andersen. Sugiero que lo lean.

LINEAMIENTOS PARA EL TRABAJO CON EQUIPO REFLEXIVO Lo que a continuación describo es una guía para nuestro trabajo terapéutico en clase cuando tengamos como invitado a un paciente en vivo. OBJETIVO:

• Que el paciente tenga múltiples alternativas para que elija la que mejor le acomode para afrontar su dilema, conflicto o duda sobre su situación actual.

PROCESO: dividido en tres fases

1. ENTREVISTA: Un psicólogo entrevista a un paciente o familia y forman un sistema autónomo (sistema T-P = terapeuta-paciente). La entrevista dura alrededor de 30 minutos. Se aborda un dilema o conflicto que le inquiete al paciente. El escuchan atentamente sin interrumpir. Mientras el resto de las personas (ER) observa y escucha atentamente y sin interrumpir desde el mismo salón (no detrás de la Cámara de Gesell)

2. EQUIPO REFLEXIVO: el ER (formado por 5-9 psicólogos) conversa entre sí acerca de lo que escuchó en la entrevista, dando su punto de vista y alternativas para afrontarlo durante 15 minutos más o menos. El sistema T-P escucha sin interrumpir.

3. CONCLUSIÓN: Quien entrevistó al paciente lo invita a comentar sobre lo que escuchó del ER durante 15 minutos aproximadamente. El entrevistador cierra la entrevista.

LINEAMIENTOS GENERALES:

• Previamente a cada sesión se designa al entrevistador que llevará la sesión y que formará el sistema T-P.

• Bajo la premisa de que el paciente está esforzándose para confiarnos asuntos personales, delicados y dolorosos, tenemos un compromiso hacia él para retribuirle algo a cambio de su esfuerzo. Por eso, todos los miembros del ER tenemos que participar con alguna “apertura” en la fase del ER.

• Las “aperturas” o Según Boscolo, Cecchin, Penn y Hoffman, las aperturas son palabras clave o

temas clave que resultan particularmente significativos para el entrevistador o el ER.

o Hay que explorar el significado subjetivo que el paciente les da. Por ejemplo: “mi pareja es muy independiente”, explorar el significado tanto de la palabra independencia, como el significado de que la pareja sea independiente.

o Sólo se puede contribuir si la conversación genera una curiosidad auténtica, ya que es un factor primordial para buscar establecer diferencias en la percepción del paciente y de los orientadores.

o Hay que guiarnos por nuestra intuición para elegir las aperturas que se trabajarán terapéuticamente.

o Explorar las aperturas pensando en que la gente no se relaciona con un problema que está “fuera” de ella, sino con lo que interpreta como problemático “dentro” de ella. Por eso es mejor preguntar ¿qué fue lo que te sucedió?, o ¿cómo lo viviste tú?, en lugar de preguntar ¿qué sucedió?

o Intentar que nuestras preguntas provoquen la construcción de un nuevo significado “apropiadamente inusual”.

o Para evaluar el impacto de la apertura elegida, hay que poner atención a la respuesta verbal y no verbal del paciente. Así veremos si nuestra reflexión le resultó:

§ “demasiado usual” (no creó un significado novedoso como para provocar una diferencia en la percepción del paciente);

§ “muy poco usual” (el significado fue tan extraño y diferente que el paciente la rechazó porque lo perturbó);

§ “apropiadamente inusual” (el significado que creó fue lo suficientemente novedoso y sorpresivo como para provocar una diferencia que cambia al paciente de posición, pero no fue tan diferente como para provocar su rechazo).

• Guía de algunas preguntas que resultan útiles en este modelo:

o Preguntas que se hacen los orientadores a sí mismos: § ¿Qué elementos de la entrevista estimularon mis ideas? § ¿Hubo algo especial de lo que vi u oí que me haya “llegado”

personalmente (me provocó un pensamiento intenso o una emoción)? § ¿Algina experiencia de mi vida me ha provocado pensamientos o

asociaciones similares a las que quisiera comentar en este momento? o Preguntas que comparan:

§ ¿Cómo estás ahora comparado con entonces? § ¿Quién se enojó más? § ¿Quién te preocupa más de todos?

o Preguntas que relacionan: § ¿Quién te ayudó? § ¿Quiénes hicieron equipo?

o Preguntas sobre diferencias:

§ ¿Cuándo empeoró? § ¿Cómo disminuyó? § ¿Siempre fue así? § Si volviera a suceder, ¿cómo lo tomarías ahora?

o Preguntas sobre explicaciones: § ¿Tú cómo lo entiendes? § ¿Cómo podrías explicármelo? § ¿Qué provocó el cambio?

o Preguntas sobre el futuro: § ¿Qué ocurriría si…? § Si él tuviera que irse, ¿cómo lo tomarías tú? § ¿Piensas que siempre será así, o algo puede cambiar?

• La Posición de Escucha: o Las personas que están en la posición de escucha sólo participan

reflexionando a través de un diálogo interno. o El entrevistador ignora por completo al ER, tanto para poder concentrarse en

la entrevista, como para modelarle al paciente la misma conducta: ignorar a quienes observan y escuchan.

o En la fase en que interviene el ER, los miembros del equipo debe mirarse a la cara mientras hablan y no mirar al sistema T-P, puesto que si los miran, los incitan a tomar parte en la discusión y los sacan de su posición de escucha reflexiva a distancia.

o La posición de escucha reflexiva a distancia permite hacer una meta-observación, una meta-escucha y por lo tanto una meta-reflexión.

o Así, tanto el ER como, el entrevistador y el paciente esscuchan algo, lo hacen suyo y piensan antes de dar una respuesta.

o Se pueden hacer tantos cambios en la posición de escucha como el entrevistador lo considere necesario. Generalmente se cede la palabra al ER una sola vez, pero el sistema T-P es quien toma la iniciativa.

o El entrevistador tiene presente que puede pasar la palabra al ER en cualquier momento para tomar la posición de escucha, y que esto le ayude a desatorar un tema. Esto puede ser un recurso cuando el T no sabe por dónde seguir adelante.

o Si se trata de una familia/pareja, tal vez sea necesario que alguno de los pacientes deba estar en el ER en lugar de en el sistema T-P para que tome el lugar de escucha antes de entrar en un diálogo con el entrevistador.

• Múltiples escuchas, múltiples voces, múltiples verdades:

o Es importante tener presente que existen muchas versiones de los temas que se discuten y que cada miembro del ER tiene su propia versión. Por ello, nada se dice de manera contundente, tajante o absoluta.

o Más bien compartimos reflexiones de manera especulativa y tentativa, enfatizando que sólo son versiones subjetivas del todo y que no existe una versión objetiva concluyente: “Quizás”, “Me pregunto”, “Me llevó a pensar”, “Tal vez”, “A mi parecer”, “Considero”, “Desde mi punto de vista”, “No estoy seguro”, “Tengo la impresión”, Puede ser”, “Supongo que”, “Pareciera que”, etc.

o Por lo anterior se usan conectores incluyentes: § “Se puede ver tanto esto, como esto otro”, § “Además de lo que mencionaron, yo vi esto otro”, § “Se me ocurre agregar otra opción...”

o Los comentarios se contextualizan en función de la experiencia, educación, sistema de creencias, etc. de quien los emite. Así, los orientadores hacen evidente que sus comentarios no necesariamente son correctos o útiles para el cliente.

o Las reflexiones deben de ser claras y usando el lenguaje que ocupa el entrevistador y su cliente.

o En la reflexión se trata de incluir a todos los miembros significativos de quienes habló el cliente.

o Se recomienda ocupar el mismo lenguaje que usa el paciente. o Se pueden ocupar metáforas

• El respeto a la persona ante todo:

o No hacer connotaciones negativas o Hay que evitar pronunciamientos, declaraciones, aseveraciones,

interpretaciones y juicios (“Es un hecho que”, “Está mal que”, etc), o No hablar de temas que el paciente no evoca o No indagar aperturas que resulten desagradables para el entrevistador, para

el ER o para el paciente. o Las reflexiones serán orientadas a recursos y fortalezas, pero deben de ser

reales y auténticas. o Sin embargo, no se trata solamente de reconocer y aplaudir los aciertos, sino

también de hablar de los errores, riesgos potenciales y dificultades personales, pero siempre con extremo respeto y buscando ofrecer diferentes formas de afrontarlas y superarlas.

o Si el paciente pide un consejo, podemos discutir de qué manera otras personas en situaciones parecidas podrían afrontar el problema, pero enfatizando que él no tiene que hacer lo mismo si cree que no le va a ayudar.

o En cierta medida, sólo si resultará útil al paciente, y sólo de modo reflexivo y no sugerente, podemos compartir nuestros sentimientos que surgen cuando escuchamos la narración del paciente. Debemos tener claro qué aspectos de estos sentimientos corresponden a aquello que escuchamos, y qué a nuestra propia vida. Además, es necesario que los asuntos personales sean algo que conocemos y manejamos.

o No está permitido entrar ni salir de la sesión si ya comenzó. Tampoco comer durante la sesión, ni consultar el celular.

LINEAMIENTOS DE LA PRIMERA SESIÓN:

• El psicólogo que llevará la entrevista se presenta ante el paciente y le explica su rol de entrevistador

• El ER se presenta ante el sistema T-P. • El entrevistador le explica al paciente la dinámica que se llevará en ésta y en todas

las sesiones. • El entrevistador le explica también que todas las personas presentes suelen tener

ideas sobre lo que se conversa y que dichas ideas pueden ser útiles para comprender el problema, de tal manera que los miembros del ER compartirán más adelante sus ideas, y mientras el sistema T-P escuchará.

• Se les explica que cuando el ER habla entre sí, no se dirige ni mira al sistema T-P para que tengan la oportunidad de estar en posición de escucha, para que pueda ver la discusión desde afuera y reflexionar sobre ella.

• Se le presenta el encuadre • Se le explica la confidencialidad y sus límites.

• Se les pide su consentimiento y firma para aceptar la orientación psicológica y para grabar las sesiones.

• Estas son algunas de las preguntas que se pueden plantear para arrancar la sesión: o ¿Por qué está interesado en tener esta sesión? o ¿De quién fue la idea? o ¿Alguien se opone a que tomen terapia? o ¿Con quién más han conversado sobre esta situación? o ¿Cuáles son los temas que quiere abordar? o ¿De qué manera les gustaría utilizar esta sesión?

LINEAMIENTOS DE LA FASE INICIAL DE ENTREVISTA DE CADA SESIÓN:

• En esta fase, el sistema T-P dialoga sobre los temas elegidos y otros que surjan. • La mayor parte del tiempo, el terapeuta hace preguntas y evita dar opiniones o

consejos. • El terapeuta guía la entrevista de manera independiente del ER. • Los miembros del ER no hablan entre sí, sino que escuchan activamente y hablan

consigo mismos haciéndose preguntas como las que siguen: o ¿De qué otra manera la situación/el tema que presenta el sistema T-P puede

ser descrito? o ¿De qué otra forma puede explicarse el problema?

• El ER sólo escucha a distancia y reflexiona; así se le ocurren más aperturas y preguntas.

• El entrevistador y el cliente son respetados como personas y como sistema (como “socios” del trabajo). No se les interrumpe. No está permitido hablar con el compañero, ni para corroborar lo que dijo el paciente si no lo escucharon.

LINEAMIENTOS DE LA FASE DE INTERVENCIÓN DEL ER:

• Después de un rato (aproximadamente 30 minutos), el entrevistador es quien decide cuando terminar la primera fase y le pide al ER que le dé sus ideas y reflexiones.

• Aunque es poco común, también puede suceder que el ER pida al T la posibilidad de compartir sus reflexiones.

• En esta fase, el sistema T-P escucha sin interrumpir mientras reflexionan y tienen un diálogo interno sobre lo que se dice de ellos.

• En esta fase, algún miembro del ER –de manera natural y espontánea- comienza a compartir con los demás miembros del ER las reflexiones (ideas y aperturas) que considera que pueden servirle al sistema T-P. Los demás escuchan y dialogan sobre el mismo tema o sobre otras aperturas que hayan tenido durante la primera fase de entrevista.

• Se puede conversar entre los miembros del ER sobre sus ideas y sus preguntas acerca del tema expuesto, pero también se pueden compartir reflexiones a modo de monólogo(como pensando en voz alta).

• El ER no da instrucciones sobre el tema a tratar o las preguntas a hacer, sólo sugiere. • El ER a través de sus intervenciones busca generar diferentes conversaciones

alrededor del problema que pueden ser útiles para el paciente • El ER promueve que mientras el sistema T-P escucha, se hagan a sí mismos nuevas

preguntas y que encuentre algunas “diferencias que hagan la diferencia”. [Esta frase de Bateson significa a)que algo es distinto al ser diferente de su entorno, y b) un cambio es una diferencia a lo largo del tiempo causada por una diferencia.]

• Siempre se piensa en la posibilidad de tener diferentes percepciones que surgirían a partir de preguntas alternativas:

o ¿Qué hubiera ocurrido si…? o ¿Qué explicaciones se hubieran construido si…? o ¿Qué otras preguntas hubieran surgido si…? o ¿Qué podría suceder en la sesión (y en la vida real) si se hubieran planteado

diferentes preguntas? • El ER debe ser respetuoso, sensible, discreto, positivo, y creativo tratando de aportar

algo novedoso que pueda ser útil para la persona. LINEAMIENTOS DE LA ETAPA FINAL:

• Una vez que el ER termina de compartir sus reflexiones y aperturas, se cambian las posiciones, y el sistema T-P habla mientras el ER escucha.

• El T inicia la conversación con una pregunta: o “¿Quisieras comentar algo sobre lo que has escuchado?” o “¿Qué de lo que dijo el ER, te pareció útil?”

• Las reflexiones y preguntas toman forma de diálogo; así que hay que ser tolerantes pues muchas preguntas pueden ser evitadas por el paciente y quedarán sin respuesta para el T y el ER.

• Si bien el terapeuta se encarga de cerrar la sesión, generalmente no se pretende que dé su propia conclusión como algo tajante que deje al paciente con esa intervención como la más valiosa de todas; más bien se aspira a dejar abiertas distintas ideas y posibilidades. Hay que recordar que lo más valioso es lo que el paciente elige de entre las múltiples voces que escuchó.

• Puede ser provechoso dejarle alguna tarea, pero no es indispensable. • Al cerrar, el psicólogo le dice a la persona entrevistada: “Si con algo de lo que hoy

comentamos no estás de acuerdo, o no te gustó, deséchalo y conserva sólo lo que te pueda servir”.

REFERENCIAS: Andersen T. (1987). The reflecting team: Dialogue and meta-dialogue in clinical work.

Family Process, 26, 415-428.

Andersen, T. (1991). The reflecting team. Dialogues and dialogues about dialogues. NY: W.W. Norton.

Fernández, E., London, S. & Tarragona, M. (2003). Las conversaciones reflexivas en el trabajo clínico, el entrenamiento y la supervisión. En Licea, G., Paquentín, I. & Selicoff, H. (Comps.) Voces y más voces: El equipo reflexivo en México. México: Alinde.

Sesma, M. (2005). Más allá del equipo de reflexión: Cómo implementan los terapeutas los procesos reflexivos en la práctica privada. México: Universidad de las Américas, Tesis de Maestría.