III REUNIN INTERNACIONALLa alimentacin y la nutricin

en el siglo XXI

DIETA ATLNTICA,OBESIDAD Y

LA NUTRICIN EN EL CAMINO DE SANTIAGO

ASOMEGA (Asociacin de Mdicos Gallegos)FUNDACIN ESPAOLA DE LA NUTRICIN

Baiona: Punto de encuentro18-19-20 de noviembre de 2004

Fundacin Espaola de la Nutricin, 2005

Edita: FUNDACIN ESPAOLA DE LA NUTRICINc/ Serrano, 17. Tel.: 91 432 33 45. Madrid

ISBN: 84-930544-7-X

Depsito legal: M-40.047-2005

Fotocomposicin y fotomecnica: CICEGRAF, S. L.c/ Agustn Calvo, 10. Madrid

Imprime: EFCA, S. A. Parque Industrial Las Monjas

Comit Organizador

Presidentes Dr. Aniceto L. Charro

Dr. Gregorio Varela

Secretarios Dr. Lorenzo Pousa

Dr. Lucio Cabrerizo

Vice-Secretarios D. Jos Manuel vila

Dr. N. Floro Andrs

Dr. Diego Bellido

Vocales Dr. Felipe Casanueva

D. Nieves de Saa

Dr. Jos Antonio Fornos

Dr. Francisco Garca Fernndez

Dr. Ricardo V. Garca-Mayor

Dr. M. ngel Olmos

Dr. Gerardo Minio

Dra. M. Jos Morales

Dra. Olga Moreiras

Dr. Izaskun Otaegui

Dra. Luisa F. Prez

Dra. Antonia Rego

Dr. Francisco Souza

Dra. Mercedes Santos

Dr. Manuel Sas

Dr. Rafael Tojo

Secretara Tcnica

Secretara de Prensa

y Comunicacin Dr. Germn Ayaso

Prlogo

Para m es una satisfaccin prologar este libro.Como tambin lo fue tomarparte en la inauguracin de la Reunin Internacional que lo ha originado, de-dicada a examinar las relaciones entre alimentacin, ejercicio fsico y obesi-dad. La Reunin se celebr en Baiona, una ciudad maravillosa donde se con-jugan tradicin y modernidad, culturas y pueblos, gastronoma y arte.

La alimentacin constituye una de las principales referencias de Galicia.La gastronoma gallega ha logrado un reconocimiento internacional muy me-recido. Sin embargo, como ocurre con el resto de la variada y excelente gas-tronoma espaola, vivimos la paradoja de experimentar, a un tiempo, su am-plia aceptacin internacional y el deterioro de nuestros hbitos nutricionales.Especialmente entre la poblacin infantil y juvenil.

El dato es conocido: en unos pocos aos hemos pasado de un 5 a un 16%de nios con exceso de peso. Una cifra que ya permite hablar de obesidadepidmica. En Galicia, en Espaa, en la mayora de los pases desarrollados,una enfermedad no transmisible, la obesidad, alcanza por primera vez en lahistoria de la salud pblica las dimensiones de una epidemia.

Por eso, porque se trata de un problema mundial de salud pblica, la Asam-blea Mundial de la OMS aprob, en mayo de 2003, la Estrategia mundial so-bre rgimen alimentario, actividad fsica y salud. Esta Estrategia se basa enla constatacin de que las principales enfermedades no transmisibles comolas enfermedades cardiovasculares, el cncer, la obesidad o la diabetes, es-tn en la base del 60% de todas las defunciones y del 47% de la carga de en-fermedad mundial. Y en la conviccin de que, de no adoptarse las accionespertinentes, en el ao 2020 estos porcentajes seran el 73 y el 60% respecti-vamente.

Detrs de previsiones tan alarmantes se encuentra la evolucin de los es-tilos de vida. Especialmente la adopcin de hbitos poco saludables de ali-mentacin y la falta de actividad fsica.

En el caso de los nios espaoles sabemos que la dieta se ha ido alejan-do progresivamente de los patrones tradicionales. Y que, en la actualidad, secaracteriza por un excesivo consumo de carnes grasas, lcteos, productos debollera y bebidas carbonatadas, s como de insuficiente ingestin de frutas,verduras y cereales. Todo ello agravado por el sedentarismo creciente en lasactividades ldicas. De hecho, el 38% de nuestros jvenes se declaran se-dentarios y ms aficionads a practicar horas de silln que actividad fsica decualquier tipo.

Pero la tendencia, con ser preocupante, no es irreversible. Debemos im-pedir que progrese. E, incluso, podemos tratar de revertirla.

Para ello, el Ministerio de Sanidad y Consumo est liderando el diseo deuna Estrategia de nutricin, actividad fsica y prevencin de la obesidad, laEstrategia NACS, cuyo objetivo es establecer un marco de actuacin de pre-vencin de la obesidad, basado en un abordaje multifactorial.

En la elaboracin de esta estrategia, el Ministerio de Sanidad y Consumocuenta con la colaboracin de los Ministerios de Educacin y Ciencia, y deAgricultura, Pesca y Alimentacin, as como de todos los sectores sociales yeconmicos involucrados: la escuela, los medios de comunicacin, la publici-dad, la moda, la restauracin colectiva, la gastronoma, las industrias de ali-mentacin y bebida, los Ayuntamientos, las sociedades cientficas, los cole-gios profesionales. Las Comunidades Autnomas, cuya participacin seconsidera fundamental, estn colaborando tambin muy activamente.

Nos enfrentamos a uno de los retos ms importantes de la salud pblicadel siglo XXI. Muchos de los expertos, tanto nacionales como internacionales,que colaboran en este libro, han contribuido al diseo de la Estrategia NAOS.Su aportacin seguir siendo fundamental para desarrollarla y evaluarla.

Este libro supone una contribucin importante en el esfuerzo colectivo pa-ra combatir la obesidad y fomentar una alimentacin saludable y apetitosa.Una alimentacin que debe seguir siendo ocasin de encuentro y fuente desatisfaccin. Pues mantener un peso saludable puede ser tambin gozoso,creativo y divertido. Como puede serlo desarrollar una actividad fsica regular,adaptada a nuestras condiciones y gustos.

Este es un texto para la reflexin y para la accin. Un texto donde se re-nen los mejores conocimientos para frenar la obesidad y promover la salud enel siglo XXI.

Elena Salgado MndezMinistra de Sanidad y Consumo

8 PRLOGO

Introduccin

La III Reunin Internacional sobre la Alimentacin y la Nutricin en el si-glo XXI se celebr como es habitual en Baiona (Galicia) durante los dias del 18al 20 de noviembre del ao 2004.

Los temas de las mesas redondas versaron sobre Obesidad, la epidemiadel siglo XXI y la Nutricin en el camino de Santiago, y fueron ponentes losms destacados especialistas del pais en estos temas, abordados todos elloscon la profundidad y relevancia cientifica que se suponia. El acto inaugural fuepresidido por la Excma. Sra. Ministra de Sanidad. D Elena Salgado y la con-ferencia magistral fu a cargo de la Dra. D Maria Neira, Presidenta de la Agen-cia Alimentaria del Ministerio de Sanidad y Consumo.

Como introduccin al Simposio se celebro un Taller sobre: Obesidad enEuropa, desarrollado por los ms eminentes colegas europeos en el campode la Obesidad y Nutricin y cuyas conclusiones tambin recogemos aqu.

De nuevo la asistencia fue masiva, ms de doscientos inscritos y segntodos los asistentes, tenemos razones muy sobradas, para sentirnos satisfe-chos del nivel alcanzado en el Simposio Internacional.

Sin duda las Reuniones Internacionales de Baiona van a quedar institui-das como lugar de encuentro de la Nutricin Gallega y Espaola, sobre todoen su dimensin atlntica, por lo que vamos a continuar celebrndolas invi-tndoles ya desde este momento a la IV Reunin Internacional que tendr lu-gar en el prximo mes de noviembre del ao 2006 en Baiona, en donde nosencantara contar con la presencia de todos ustedes, puesto que as vamos aprofundizar en el mejor conocimiento y desarrollo de la Nutricin y de los pro-blemas clnicos y de salud con ella relacionados, lo que sin duda ser benefi-cioso tanto para Galicia como para nuestro pas en general.

No queremos terminar, sin agradecer profundamente a todos los que noshan apoyado, Xunta de Galicia y Consellera de Sanidad, Alcalda de Bayonay Paradores de Espaa, as como a todos los laboratorios farmaceticos e in-dustrias de alimentacin sin cuyo soporte econmico estas reuniones no ten-dran continuacin. Muy especialmente tambin agradecer el apoyo del grupode Nutricin de los Laboratorios Novartis, siempre interesados en difundir avan-ces cientficos cualificados en este campo y que con esta publicacin y su ade-cuada difusin, creemos lo han vuelto a lograr favoreciendo el conocimientode temas desarrollados en el Simposio, que son importantes tanto en el co-nocimiento de la Nutricin en la salud, como en la enfermedad.

A. L. Charro SalgadoG. Varela Mosquera

ndice

LA EPIDEMIA DE LA OBESIDAD EN EUROPA

Workshop on obesity: international nutrition foundtions, G. Varela

Moreiras .................................................................................. 15

Meeting of the representatives of the Federation of European Nutri-

tion Foundations, J. P. La Place ............................................... 19

Obesity, R. Pickard ......................................................................... 25

Obesidad en Europa / Obesity in Europe, J. A. Martnez.................. 27

CONFERENCIA INAUGURAL

El reto de una buena nutricin. Dieta mediterrnea y dieta atlntica

como fuente de salud, M. Neira .............................................. 33

OBESIDAD Y SALUD PBLICA

Epidemiologa y guas dietticas de la obesidad en Espaa. Proyec-

to Mnica, B. Moreno Esteban, A. I. Jimnez Milln y A. Zugasti

Murillo..................................................................................... 39

Obesidad neonatal y su repercusin en el adulto, D. Cervio ......... 193

La obesidad en nios y adolescentes, R. Tojo y R. Leis .................. 47

Gentica de la obesidad, J. A. Martnez ......................................... 95

OBESIDAD Y SNDROME METABLICO

Importancia de las medidas preventivas en el desarrollo de obesi-

dad y diabetes, A. L. Charro Salgado y M. A. Rubio Herrera .. 109

Interrelacin y complicaciones cardiovasculares de la obesidad,

A. Castro Beiras ...................................................................... 121

Sndrome metablico: de la obesidad a la diabetes mellitus tipo 2,

R. V. Garca-Mayor .................................................................. 129

Influencia del ejercicio fsico sobre el perfil metablico del obeso,

C. de Teresa Galvn ................................................................ 135

TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD

Mecanismos reguladores de la ingesta, R. Gonzlez, R. Lage,

H. Mendieta, M. J. Vzquez, S. Tovar y C. Diguez.................. 83

Tratamiento farmacolgico de la obesidad, M. A. Rubio ................. 149

Tratamiento quirrgico de la obesidad mrbida, A. J. Torres Garca y

A. Snchez Pernaute ............................................................... 165

Complicaciones nutricionales de la ciruga de la obesidad, L. Ca-

brerizo Garca ......................................................................... 171

Utilidad de las dietas muy bajas en caloras (VLCD) en las pautas de

alimentacin en ciruga baritrica, L. Cabrerizo Garca ............ 181

LA NUTRICIN EN EL CAMINO DE SANTIAGO

Algunos aspectos histricos de la alimentacin en el Camino de

Santiago, O. Moreiras y G. Varela ............................................ 205

Historia de la alimentacin en las autonomas del Camino de San-

tiago, C. E. Rodrguez Jimnez ................................................ 223

La red de hospederas y sus peculiaridades culinarias, R. Ansn ....... 249

Algunas recomendaciones pra el cuidado del peregrino en el Cami-

no de Santiago, N. Palacios Gil-Antuano ............................... 253

12 NDICE

NOTA

Por cambios de ltima hora, el artculo Obesidad neonatal y su repercusinen el adulto aparece dentro de la seccin OBESIDAD Y SALUD PBLICA,y Mecanismos reguladores de la ingesta en la seccin TRATAMIENTO DELA OBESIDAD, ambos correctamente enclavados en el ndice, aunque en elinterior estn en distintos apartados.

La epidemia de la obesidad

en Europa

Workshop on obesity: international nutrition foundations

Gregorio Varela MoreirasFundacin Espaola de la Nutricin (FEN)

Available population data in Spain show a prevalence of obesity (BMI 30kg/m2) of 14,5% in adults aged 25-60 years, estimates based on individualmeasurement of body weight and height. Obesity rates are higher among womenaged 45 years and older, low social class, living in semi-urban places.Geographical distribution of the problem shows a trend for higher rates towardsthe South-SouthEast of the country, i.e Andaluca, Murcia and the Canary Islands.

Population data for Spanish children and young people based on the enKidstudy cross-sectional study on a random national sample of the populationaged 2-24 years estimate a prevalence of obesity of 13.9% for the whole group.Geographical distribution draws a similar pattern to that described for adults.

The analysis of determinants of obesity in Spanish children and youngpeople show that overweight and obesity is related to absence of breastfeeding,low consumption of fruit and vegetables; high consumption of cakes and buns,softdrinks and butchery products, low physical activity levels and a positiveassociation with time spent watching TV. The joint consensus documentproduced by the Spanish Association of Pediatrics (AEP), Spanish Society ofCommunity Nutrition (SENC) and Spanish Society for the Study of Obesity(SEEDO) considers a global strategy for the prevention of obesity from earlystages in life. The important role of the family and the school setting as well asthe responsibility of the Health Administration and Pediatric care in theprevention of obesity should be highlighted.

Several questions arise What are the health implications of thisphenomenon? The health implications include usually a combination ofincreased risk of cardiovascular diseases, type 2 diabetes, some cancers,arthritis, gallstones, and mental problems. The health implications for the nationscould see the start of a decline in longevity.

WHAT ARE THE CAUSES OF THE RECENT RISE IN OBESITY?

Individuals energy balance changes due to less energy expandedcompounded by more being consumed.

WHAT CAN BE DONE ABOUT IT?

There are three main components driving obesity: First and second, theubiquitous availability of high energy food as well as a decline in everyday

activity. The third is a controlling factor in that humans evolved in an environmentprone to food shortages. In fact, our natural drivers are geared to consumingmore than we need. Our natural checks serve to answer to hunger and muchless to excess. Consequently the ready availability of energy dense foods anddecline in metabolic activity both serve to drive obesity. A recent report fromWHO (2003) point that the increase in the quantity and quality of the fatsconsumed in the diet is an important feature reflected in the national diets ofcountries. An important point is that there has been a remarkable increase inthe intake of dietary fats over the past three decades and that this increase hastaken place everywhere except in Africa. In fact, the increase in dietary fatsupply worldwide exceeds the increase in dietary protein supply. The averageglobal supply of fat has increased by 20 g per capita since 1960s, morepronounced in the Americas, East Asia, and the European Community.

An important issue not enough considered is related to the contributionof expanding portion sizes to the obesity epidemic. Many observations hintthat portions sizes are increasing. We should remember that larger portionsnot only contain more energy but also encourage people to eat more, whichmakes more difficult to balance static levels of physical activity. Marketplacefood portions have increases in size universally and exceed the recommendedstandard ones. Educational and other public health efforts to address obesityshould focus on the need for people to consume smaller portions. This is aquestion of remarkable interest in a country as Spain where just a generationago the word moderation was the most important in diet. Today, the realitydiffers a lot from this.

Another questions that should be discussed but difficult to answer are:What role can the food industry, marketing and advertising play? And schooling?And to what extent can and should the Governments influence lifestyle choices?This is the main role of the Nutrition Foundations in our countries.

WHAT SHOULD BE DO? WHAT SHOULD BE CHANGED?

In consequence, we should be able to create-based on intervention andsocial changes-an environmental-behavioral synergy with intermediate andlong-term goals. Actions should be based on the best available evidence vs.waiting for the best possible evidence. Changes at many levels will require theinvolvement of diverse segments of society. At our level in Spain it supposesa national effort, including (some examples):

To create a National Institute of Nutrition in our country.

Government at all levels should provide coordinated leadership for theprevention of obesity. This may be achieved by the Plan Nacional dePrevencin de la Obesidad (Ministry of Health, Spain).

Support extensive program and research efforts to prevent obesity inhigh-risk groups. Behavioral and environmental approaches should beof highest priority.

Support nutrition and physical activity programs.

16 WORKSHOP ON OBESITY: INTERNATIONAL NUTRITION FOUNDATIONS G. Varela Moreiras

Industry should make obesity prevention by developing and promotingproducts and information to encourage healthful eating behaviors andregular physical activity. The Nutrition Foundations must be animportant tool for this goal.

Food and beverage industries should consider energy density, nutrientdensity, and standard serving sizes to help consumers make healthfulchoices.

Leisure, entertainment and recreation industries should developproducts and opportunities to promote physical activity and reducedsedentary behaviors.

Full service and fast restaurants should expand healthier food optionsand provide nutrition information.

Nutrition labeling should be clear and useful. The Nutrition Foundationsmay be very helpful for this approach.

Industry should develop and adhere to marketing and advertisingguidelines to minimize the risk of obesity.

The Media should incorporate obesity issues into its content, includingthe promotion of positive models.

Local governments, private communities, and community groupsshould expand opportunities for physical activity: parks, playgrounds,sidewalks, bike paths, safe streets and neighborhoods

Schools:

1. Ensure that school meals meet the Dietary Recommendations andGuidelines in Spain.

2. Develop and implement nutritional standards.

3. Conduct annual assessments of several markers of overweight andobesity (weight, height, BMI...).

Home:

1. If possible, choose breastfeeding for the first four to six months oflife.

2. Provide healthful food and beverage choices for childrenconsidering nutrient quality and energy density.

3. Promote regular physical activity.

4. Limits children television and other similar recreational activitiesto less than two hours poer day.

5. Serve as role models.

WORKSHOP ON OBESITY: INTERNATIONAL NUTRITION FOUNDATIONS G. Varela Moreiras 17

Meeting of the representatives of the Federation of European Nutrition

Foundations

Prof. J. P. La PlacePresident French Nutrition Foundation

1. STATE OF THE ART OF THE FOUNDATIONS

French Nutrition Foundation, created march 13th1974, is known as the socalled Institut Franais pour la Nutrition since 1992.

This French Nutrition Foundation is an open platform devoted to scientificexchanges and communication on all biological, technical and socio-economicaspects of human feeding: nutritional and behavioural sciences, food sciences,food safety, food regulations. It is a space where industrialists and scientistsdebate in mutual respect without consideration for competitive aspects. Thediscussions, based upon scientific and technical arguments, are open andindependent of any particular interest.

The French Nutrition Foundation aims at:

Stimulating pertinent research through the accurate information ofscientists on the current problems of food industry and the challengesfacing our modern society.

Favouring concerted actions between scientists and professional actorsall along the food chain about food related questions.

Building up new concepts and ideas within working groups, with a wideprospect. Our motto is indeed think today the food of tomorrow.

Organizing debates and exchanges (conferences, seminars andlectures) and contributing to public information mainly through relayprofessions (teachers, dieticians, medical doctors).

Broadcasting nutritional knowledge through different ways includingwebsite and various publications, and offering a specializeddocumentation centre.

Cooperating with all institutions working towards similar goals.

On the whole, the French Nutrition Foundation contributes to the dialoguebetween scientists and food chain professionals in each occasion where it isnecessary.

In the present context of growing incidence of obesity, we try to proposeand evaluate public health actions.

2. RELATIONSHIP WITH INDUSTRY

In line with its goals, the membership of the French Nutrition Foundationis open to three categories of members: scientists from either public or privateresearch, professionals from the food chain, most of them being at that timeindustrialists, and associate members belonging to relay professions such asteachers, dieticians, medical doctors, journalists, representatives of consumersassociations. The French Nutrition Foundation is characterized by a statutoryparity between scientists and industrialists. Both sides are equally representedin the board of directors as well as in the Science Committee or theCommunication Committee.

This organizing offers a wide space to the expression of our partners fromindustry. They are represented in some cases by a direct membership ofcompanies such as for example Bel, Coca Cola, Danone, Kelloggs, Kraft FoodsFrance, Masterfoods SCS, Nestl France, Unilever-Bestfoods France, for foodproducts, or Arnaud, Roquette frres, Dupont Protein Technologies, foringredients, or Oenobiol for health-foods. The partners from the food chain alsoindirectly participate in the activities of the French Nutrition Foundation, throughtheir representatives in different professional organisations such as UDIA (Unionfor the development of food industry), ANIA (National Association of foodindustry), ILEC (Institute for coordination and studies of consumption industry),and some other specific organizations devoted to cereal products, milk productsor sugar. Among those, two organizations co-founded the French NutritionFoundation 30 years ago: ANIA and ILEC.

ANIA is an independent non-profit association which assembles close to30 national trade associations and 12 regional associations representing allsectors and sizes of manufactured food businesses. It is the voice of the Frenchfood industry, the largest manufacturing sector in France, and the maininterlocutor for the authorities, regulators and opinion leaders. It expresses therequirements of more than 10,000 companies constituting the largest industrialemployer. So we think it is very important that such an organization improveshis decision-making process by taking research advances into considerationthrough the dialogue within the French Nutrition Foundation.

ILEC is a large association of around 150 companies concerned with allsectors of business (not only food). It mainly deals with all trade, brands,and financial or technical questions. It is the French partner of Promarca inSpain, British Brands Group in UK, or Centromarca in Italy. So ILEC is alsoan important member of the French Nutrition Foundation, to mix food and health considerations with the realities of economy, logistics, andcommunication.

20 MEETING OF THE REPRESENTATIVES OF THE FEDERATION ON EUROPEAN... J. P. La Place

Workshop Obesity in EuropeWhats going on from the nutrition

Foundations

1. THE ENVIRONMENT OF THE FOUNDATION HAS CHANGED

Thirty years ago, food habits and food quality in relation with public healthwere not a big concern. Food was mainly under the control of AgricultureDepartment. Nevertheless, the food industry supported the creation of theFrench Foundation to improve the nutritional quality of food on scientific bases.At that time, people were confident in their food, food habits were predominantlytraditional in a family context, and the current lifestyle resulted in a regularphysical activity.

Today, while our French Nutrition Foundation celebrates its 30th anniversary,the environment is very different. The consumers awareness of the strongimpact of changing or disturbed food habits and lifestyle on health and wellbeing has improved. An important part of our rules (laws and regulations) comesfrom DG Sanco and EU decisions. In France, the Agriculture Department is stillin charge of the safety control with Veterinary services. A specific Agency(AFSSA) was created in 1998 for food safety evaluation; it also ensuresevaluation of food for nutritional aspects. Then was initiated in January 2001 aNational Programme for Nutrition and Health (PNNS) which is sustained bythe Health Department. It means that public health is now an omnipresentrequirement, the magic word being prevention. It also means that medicaldoctors receive a lot of questions, they are not prepared to answer to! Indeedthey do not know the complex world of food, food processing and sometimestheir knowledge in the field of nutritional sciences is limited because nutritionteaching was absent from medical universities until the early 90s.

It means that the French Nutrition Foundation, which formerly producedscientific information intended for industrialists and the improvement of foodthey produce, must today adapt to this new environment. We, scientists andindustrialists, must cooperate to provide nutritionally adequate food toconsumers, but also nutritional information to dieticians, medical doctors,teachers, and journalists.

2. THE PRESENT SITUATION AND THE PUBLIC HEALTH OPTIONS

The rapidly modified environment we had over the past 30 years (increasedavailability of cheap food, insufficient physical activity) favoured a rapidlygrowing incidence of obesity, so called epidemic. We think this language isa very bad one for adult beings, because it implicates an agent responsible forthe epidemic, thus making food the scapegoat of the story. This is the best wayto make people passive and irresponsible for their inadequate behaviour.However, the appreciation is different as far as children, dependent on parental

MEETING OF THE REPRESENTATIVES OF THE FEDERATION ON EUROPEAN... J. P. La Place 21

and societal education, are concerned. The problem is severe indeed: thepercentage of 6 to 9 years old (overweight + obese) children in France is around18% (15 to 2% in Europe). Among those 3.6 % (2 to 5 % in Europe) are obese.The difference is small according to the sex (obesity: boys 3.9%, girls 3.6%-overweight: boys 14.0%, girls 14.7%).

Facing the high costs, for the whole society, of the chronic diseases(obesity, diabetes, cardiovascular diseases, cancer, osteoporosis) thegovernment thus initiated an omnipresent programme of prevention, the PNNS.The PNNS tries to achieve nutritional goals of public health for the generalpopulation, as well as specific goals for particular groups, defined on the basisof a national scientific consensus (Expert Committee DGS, 1999). Among the9 first nutritional objectives, 5 deal with changes of the food consumption,claiming for an increase of the consumption of fruits and vegetables, an increaseof calcium intake with reduced vit D deficiency, a decrease of lipids (mainlysaturated ones) intake, an increase of carbohydrates intake (mainly derivedfrom starch) and an increase of fibre intake, a decrease of alcohol consumption.The 6th recommendation deals with physical exercise, while the last 3 objectivesare related to biological markers: reduce cholesterol level, arterial bloodpressure, and overweight. Several actions are conducted through publications(guides), posters, media including television, actions on nutritional care athospital, educative actions with the Education Department (programmes,canteens), and actions to control food production and trade, such asrecommendations for reduction of the salt level, or prohibition of automaticvending machines in schools.

This programme might be detailed; his setting in action is strong, but theresults are unclear at the moment. For example, people learned that fruits andvegetables are good for their health, but they dont buy and eat more. Nutritionalsciences are too complex for everyday cooking and, as usual, the best mightbecome the worst. An omnipresent communication pointing obesity, inactivitycould result in a throwing out of nutritional concern.

3. PRINCIPLES FOR ACTION OF FRENCH NUTRITION FOUNDATIONAND FOOD CHAIN

Obesity is a major challenge for public health. The food industry and tradewish to take place in the debate and want to play an active role in the preventionof this disease. However basic principles must be preserved.

Concerning the consumers: freedom for choice of food and individualresponsibility for his or her own behaviour; no identification of good orbad food, to respect the variety required for a regular well balanced diet.

Concerning food producers: freedom for business, innovation, andcommunication; priority to self-control in place of enforcement andprohibition.

According to that, the main operators of the food chain (industry and trade)stated commitments, some of those being clearly in the field of action of theFrench Nutrition Foundation:

22 MEETING OF THE REPRESENTATIVES OF THE FEDERATION ON EUROPEAN... J. P. La Place

Improve the education and information of all professionals concerningnutrition.

Reinforce the self discipline for marketing and communication.

Maintain reasonably sized portions.

Contribute to a better understanding of nutritional information.

Promote the French traditional dietary pattern, to limit the disorderedbehaviour.

The French Nutrition Foundation works within this frame, to producescientific information and nutritional information, organize conferences andcolloquies. For example, the annual colloquium dealt with nutritional prevention(2000), with the different professions concerned by nutrition (engineers,dieticians, etc., 2001), with the conflicts between nutritionists and marketing,media and advertising (2002). It also anticipated in 2003, looking at therelationships between nutrients and genes. The 2004 colloquium will be devoted(8-9 december 2004) to the mutual adaptation of human beings to their foodand diets.

The French Nutrition Foundation also published, after a two years longdialogue, a Charter defining ethical conditions for nutritional informationsupplied by companies at school. This Charter has been included in thereferences of the PNNS for education. The Foundation also recently published,in cooperation with ANIA, a leaflet explaining the nutritional labelling.

AS A CONCLUSION

The role of the Nutrition Foundations is to provide our society with scienceand facts to help industrialists to prepare high quality foods and to help allpeople to use these foods with moderation.

The Foundations should be able to preserve wisdom and reason to reachpertinent, well balanced and proportioned public decisions for public health.

They should also contribute to avoid any confusion between nutritionalinformation and marketing, between a label and an encyclopaedia, betweenfood and medicine. Daily diet is food, taste and pleasure; it is not science andit is not a medical problem.

Our daily tasteful and well balanced diet is just a part of our traditionallifestyle and the key of our well being.

MEETING OF THE REPRESENTATIVES OF THE FEDERATION ON EUROPEAN... J. P. La Place 23

Obesity

Professor Robert PickardDirector-General. Bitish Nutrition Foundation

At least 20% of children and 60% of adults in the UK are either overweightor obese. Obesity is a consequence of individuals consuming more energy thanthey expend. In modern societies, an obesogenic environment has been createdwhere energy-dense foods are in abundant supply and physical activity is greatlyreduced. Only a complete societal response will reverse the trend of increasingobesity. Every sector of society has a part to play in achieving this change.

The first responsibility of government is to protect the people. Therequirement of government is leadership. A Europe-wide national policy on diet,activity and health should be established immediately, building on the examplesset by the Welsh Assembly Government and the Food Standards Agency inWales, and the Scottish Diet Action Plan. The Welsh Strategy, initiated in Foodand Wellbeing and launched with all-party political support in February 2003,has made tremendous strides in its first year of operation. The key to its successis the will and the means to co-ordinate a total social response to what is asocially generated threat. A co-ordinating centre should be established, in termsof cross-cutting authority, and an individual should be charged with itschampionship. A whole-school food and activity policy should be establishedin every school and educational institute in Europe. The British NutritionFoundation has constructed a guide on this subject in conjunction with the UKDepartment for Education and Skills. The whole population should be educatedin the relationship between diet, physical activity and health. This would involvepublic service broadcasting and a creative use of all the many disparateactivities that are already underway. We can make much better use of thecharities and programmes that are already battling in this arena. Above all,government must identify and reward best practice and successful change.

With regard to industry, government must encourage adaptation. Everybusiness should have in place a whole-company food and activity policy thatinfluences office design, working practices and meal provision. In such anenvironment, it should become unfashionable to use a mechanical lift totransport ones own body. Electronic labelling will be needed to support thelimited nutritional information that can be placed on-pack. With a code that canbe read in-store or at home, the necessary information can be deliveredcomprehensively in a language of choice, at a pre-selected level of educationalexperience, in a font that can be read by the elderly and customised forconsumers with allergen concerns or specific medical requirements. Sinceindividuals tend to buy the same basic collection of goods each week, gatheringthe necessary information on the products would not be as arduous as it mayseem at first sight. Food manufacturers need to ensure that the recommendedportion sizes of high-energy foods can be easily fitted into a balanced diet. The

UK Food Standards Agency has already indicated that products containingmore than 20% all fats, 5% saturates, 10% added sugar or 0.5% sodium, byweight, should be eaten sparingly compared with other components of the diet.In addition, there is a great deal of potential for the development of novel foodsand ingredients, such as resistant starches, that could reduce calorific intakefrom staple foods.

Only when citizens are fully educated by government and adequatelyinformed by industry can they be empowered to take responsibility for theirown health and wellbeing. Government must also encourage and facilitate theleading of a healthy lifestyle. Individuals should eat five portions of plant materialper day (especially stem, leaf and fruit) within a balanced and varied, lower-sodium, higher-unsaturated-fatty-acid diet. Food, by definition, contains thenutrients necessary for growth and the maintenance of life. Whereas all foodsare health-promoting, unless contaminated, all diets are not. The debate onhealthy food should rotate around the ease with which a recommended servingcan be fitted into a balanced diet. Individuals should create opportunistic activityand balance energy input with energy output. Alcohol should be drunk inmoderation. The huge absorbent area of the lungs makes the breathing of cleanair, not just the avoidance of smoking, imperative for sustained health.

These comments are derived from:

Pickard R.S. (2004) Obesity and the Governments Responsibility for Diet. Science inParliament 61, 14-15.

26 OBESITY R. Pickard

Obesidad en Europa /Obesity in Europe

J. Alfredo MartnezDepartamento de Fisiologa y Nutricin.

Universida de Navarra

RESUMEN

La prevalencia de obesidad, definida como una acumulacin de grasa enel organismo, ronda en Europa entre el 10%-20%, utilizando como criterio elndice masa corporal (figura 1). La etiologa y tratamiento de la obesidad exi-ge el conocimiento de los mecanismos que controlan la homeostasis de lossustratos combustibles y la adiposidad. Los procesos de regulacin ajustan elaporte de sustratos combustibles y las demandas de energa con objeto demantener una masa corporal estable. A la luz de las ms recientes investiga-ciones se puede hipotetizar que el control del peso corporal y la composicindepende de un eje integrado por tres componentes autorregulados: apetito,metabolismo, termognesis y depsitos grasos. Los factores ms importan-tes implicados en la obesidad parecen ser los hbitos dietticos y de activi-dad fsica, que estn afectados por genes, que a su vez, afectan al gasto ener-

Figura 1. Prevalencia de la obesidad en Europa 2002 (IEFS project).

gtico, el metabolismo de sustratos energticos y el consumo de alimentos.Sin embargo, las crecientes tasas de obesidad no pueden ser explicadas ex-clusivamente por causas genticas, ya que en algunos casos estn asociadosal consumo de dietas de altas densidad energtica o ricas en grasa, y por elcreciente sedentarismo de las sociedades, tanto en pases desarrollados co-mo en vas de desarrollo. El estudio de la gentica y el estilo de vida implica-dos en la ganancia de peso corporal y la obesidad pueden facilitar la puestaen marcha de acciones de prevencin.

SUMMARY

The prevalence of obesity, defined as a excessive fat accumulation rangesfrom 10%-20% in Europe considering the body mass index criteria (figure 1).The high precision of body weight regulation is achieved by a number ofintegrated and redundant homeostatic systems which adjust/match the energybalance constituents (energy intake vs. energy expenditure). The physiologicalmeaning of this complex system is to minimize excessive body weight gain orloss and represents an advantage during human evolution for survival in periodsof affluence or famine. In this context, three main factors appears to participatein body weight maintenance: metabolic utilization of nutrients, dietary habitsand physical activity. These factors are affected by susceptibility genes that,in turn, may influence energy expenditure, fuel metabolism, muscle fiber functionand appetite food preferences. However, the increasing rates of obesity cannot be exclusively explained by changes in the genetic pool, although geneticvariants that were previously silent are now triggered by the high availabilityof energy and fat dense foods and by the sedentarization in modern societies.

In this context, current epidemiological trends in weight for heightmeasurements indicate that a major cause of the global obesity problem liesin dietary and physical activity patterns, while genetic and metabolic studiesreveal that there are people who are more susceptible to weight gain than others.Effective prevention and management of obesity is requiring an integratedapproach, with actions across different segments of the population throughadequate information. The examination of factors such as genetics and lifestyleimplicated in weight gain and obesity is crucial for predictions about the futureimpact of the global epidemic of obesity and provides a unique opportunity forpreventive actions.

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OBESIDAD EN EUROPA / OBESITY IN EUROPE J. A. Martnez 29

Conferencia inaugural

El reto de una buena nutricin.Dieta mediterrnea y dieta atlntica

como fuente de salud

Ilma. Sra. D. Mara NeiraPresidenta de la Agencia Espaola de Seguridad Alimentaria

Muchos la clasifican como la epidemia del siglo XXI. De hecho, la obe-sidad representa ya uno de los problemas de salud pblica ms preocupan-tes, por su alta prevalencia pero, sobre todo, por su arrolladora evolucin as-cendente. Nada menos que un 39% de los espaoles tienen sobrepeso y un15,5% son obesos. Esto es, uno de cada dos adultos est peleado con labscula.

El problema de la obesidad adquiere especial relevancia en la infancia, yaque en las ltimas dos dcadas del siglo XX hemos pasado de un 5% al 16%de nios obesos. Esta alta tasa de obesidad infantil tiene una enorme tras-cendencia puesto que predice, en parte, la obesidad que nos espera en losprximos aos, con las repercusiones negativas que esto tiene sobre las ci-fras de enfermedades asociadas y de mortalidad.

En este sentido, la Organizacin Mundial de la Salud ha anunciado que lasenfermedades cardiovasculares, el cncer o la diabetes, todas ellas estrecha-mente asociadas a la obesidad, suponen el 60% de las defunciones en el mun-do y, an peor, ha pronosticado que esta cifra aumentar hasta el 73% para elao 2020.

La evidencia cientfica es contundente. El vinculo de la obesidad con eldesarrollo de estas enfermedades crnicas esta claramente demostrado.

Resulta tremendamente irnico y a veces difcil de explicar, el hecho deque comer abundantemente y pasar horas placidamente sentados en el sof,ideales para muchos, hagan parte de la lista negra de nuestros mayores fac-tores de riesgo. Y sin embargo as es y as lo destaca la OMS en su informe so-bre la salud en el mundo, en el que se sealan como factores de riesgo msimportantes de las enfermedades crnicas no transmisibles, la obesidad, la hi-pertensin arterial, hipercolesterolemia, falta de actividad fsica, escaso con-sumo de frutas y verduras, y el consumo de tabaco.

En nios y adolescentes, las enfermedades asociadas a la obesidad in-cluyen hipertensin arterial, hiperinsulinemia, dislipemia, diabetes mellitus ti-po 2 y problemas psicosociales, as como el agravamiento de enfermedadesrespiratorias como el asma.

No obstante, el riesgo de la persistencia de la obesidad en la edad adul-ta es la complicacin para ellos ms importante. La probabilidad de que un ni-o obeso se vuelva adulto obeso es muy alta.

Ms de 1.000 millones de personas padecen ya en el mundo exceso depeso y 300 de ellas son obesas. Las tasas de obesidad se han triplicado en al-gunos pases en los ltimos aos.

Las razones para esta epidemia de obesidad en nuestro pas las debemosbuscar en el cambio experimentado en nuestros hbitos alimentarios y el pau-latino abandono de la prctica de actividad fsica.

Recientes estudios, ponen de manifiesto que slo el 50% de la poblacinespaola tiene unos hbitos alimentarios saludables; cerca del 40% apenascumple algunos aspectos bsicos de las recomendaciones nutricionales parala poblacin, mientras que, en el otro extremo de la balanza, un 10% de nues-tros ciudadanos no las sigue en absoluto.

En este sentido, no hay duda de que el perfil del consumidor est cam-biando: el gran crecimiento de las ciudades, que obliga a largos desplaza-mientos hasta el lugar de trabajo, unido a las caractersticas de nuestra jorna-da laboral, han provocado que, actualmente, la comida principal del da serealice fuera del hogar.

Al mismo tiempo, la incorporacin de la mujer al mundo laboral (extrado-mstico) y el incremento del nivel de renta que hemos experimentado en losltimos aos, hacen que cada vez dediquemos menos tiempo a la compra dealimentos y a la elaboracin de comidas, y, en cambio, prefiramos comidas f-ciles de preparar y rpidas de consumir.

Segn los ltimos datos del Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimenta-cin, el consumo de alimentos fuera del hogar ha experimentado un notablecrecimiento en los ltimos aos, con casi un 30% del gasto actual dedicado ala alimentacin.

Como resultado de estos nuevos estilos de vida se ha modificado la or-ganizacin de las familias, de manera que un 27% de ellas rara vez comen jun-tas. Esto limita la transmisin de hbitos alimentarios de padres a hijos, que-dando a expensas de las presiones del marketing y la publicidad o del entornosocial que rodea a los nios.

Al mismo tiempo, cada vez nos hacemos ms sedentarios en nuestro tiem-po de ocio y hemos sustituido la prctica de ejercicio al aire libre por horas yhoras delante del televisor, el ordenador o los vid eoj u egos.

As, un 38% de los jvenes espaoles se declaran sedentarios. En un estu-dio publicado hace pocos meses, con una muestra de ms de 15.000 personasprocedentes de 15 pases europeos (los miembros de la Unin Europea antes dela reciente ampliacin), se concluye que Espaa es uno de los pases europeosen los que se hace menos actividad fsica, slo superada por Portugal.

Los hbitos alimentarios y la prctica habitual de actividad fsica se con-figuran fundamentalmente en la infancia, en el seno de la familia, pueden re-forzarse en el medio escolar y se desarrollan y asientan a lo largo de la vida delindividuo.

Por esta razn, el promover unos hbitos alimentarios saludables y la prc-tica de actividad fsica desde la infancia, es fundamental y servir para toda lavida.

34 EL RETO DE UNA BUENA NUTRICIN Mara Neira

La solucin pasa, necesariamente, por promocionar un patrn nutricionaladecuado, sin perder de vista el importante componente ldico y social, el dis-frute gastronmico, asociado a una alimentacin variada y saludable. La Die-ta Atlntica ha demostrado sobradamente cumplir estos requisitos.

Mantener el placer de comer, aprovechar la diversidad y sabor de los ali-mentos a nuestra disposicin, cocinarlos correctamente y favorecer, al mismotiempo, una nutricin que contribuya a nuestra salud y no atente contra ella,debera ser algo fcilmente realizable.

El prevenir la obesidad, el invertir su tendencia al alza, se convierte pues enuno de los ms importantes desafos de salud pblica que tenemos que afrontar.

El problema es multidisciplinar: nadie tiene toda la culpa y todos tenemosuna parte de ella. La solucin pasa por intervenciones en distintos mbitos,que sumadas, puedan provocar cambios en nuestra alimentacin y en unaprctica regular de actividad fsica.

Era importante dar una respuesta. Desde la Agencia Espaola de Seguri-dad Alimentaria, del Ministerio de Sanidad y Consumo, hemos querido dise-ar, con una participacin social, probablemente sin precedentes, la estrate-gia NAOS: Nutricin, Actividad fsica y prevencin de la Obesidad.

La estrategia NAOS es un marco en el que se encuadran intervencionesdestinadas a promover una nutricin saludable y fomentar la practica de ejer-cicio fsico. Un marco que de cabida a las iniciativas que ya estn en marcha,que establezca alianzas con todos aquellos susceptibles de contribuir a la re-duccin de la prevalencia de la obesidad en nuestro pas.

Donde participan las Comunidades Autnomas, otros departamentos mi-nisteriales, sectores pblicos y privados. Ms de 80 grandes expertos en nu-tricin, endocrinologa, educacin, gentica, investigacin, de los ms repu-tados en nuestro pas, agrupados en grupos de trabajo en distintos mbitos.

Una plataforma que ha recabado la colaboracin con los diferentes m-bitos empresariales: industria de alimentacin y bebidas, restauracin colec-tiva, publicidad, promocin y comercializacin, empresas panificadoras, la dis-tribucin comercial.

Hemos reunido a representantes del mbito educativo, municipal, exper-tos en urbanismo, en ocio, en gastronoma, en publicidad, asociaciones de pa-dres, asociaciones de consumidores...

Profesionales del sector sanitario, quienes en muchos casos son los quepor aos llevan enfrentndose, al problema de la obesidad.

En definitiva todo el mundo esta invitado a embarcarse en la NAOS y po-ner un estilo de vida saludable en marcha.

Esto no es una cruzada contra un cierto tipo de comida, contra el sof, onuestros estilos de vida. Nuestra cruzada no es contra nada, es a favor de lanutricin saludable y de un estilo de vida activo.

Debemos establecer acuerdos con la industria alimentaria para reducir, demanera progresiva, el contenido en grasas, azcar y sal de los alimentos queproduce; con el sector de la publicidad y la comunicacin para promover en-

EL RETO DE UNA BUENA NUTRICIN Mara Neira 35

tre los nios hbitos alimentarios saludables; con el mundo de la arquitecturay el urbanismo para favorecer la construccin de zonas verdes y deportivas enlas ciudades; no olvidndose de la industria del ocio y de la moda. Tenemosclaro que la alimentacin, por su propia naturaleza, es un fenmeno multisec-torial y, por ello, hay que actuar sobre todos aquellos mbitos que puedan in-fluir para reducir la obesidad en nuestro pas.

La filosofa de la estrategia NAOS es positiva. Ningn sector puede ser se-alado como culpable, ni nadie podr resolver solo esta complicada ecuacin.

Si queremos tener xito en la estrategia NAOS, debemos alejarnos de cual-quier tentacin impositiva, represiva, que atentara contra nuestra cultura gas-tronmica, nuestro estilo de vida y la parte ldica que la alimentacin juega ennuestra sociedad, y de la cual debemos sentirnos orgullosos. El problema noson los obesos, es la obesidad; el problema no son los alimentos, no hay ali-mentos buenos y malos, hay dietas buenas y malas.

Esta actuacin en el mbito estrictamente almentario ha de ir acompa-ada de una estrategia educativa y de comunicacin, que vamos a disear pa-ra provocar un cambio profundo en los hbitos alimentarios de la poblacin,especialmente de nuestros nios y jvenes.

En este sentido, estn programadas campaas informativas dirigidas a fa-miliarizar a la poblacin con el problema de la obesidad infantil y acciones encolaboracin con el Ministerio de Educacin y Ciencia y la comunidad educa-tiva, habida cuenta del importante papel que el entorno escolar tiene en el es-tablecimiento de unos hbitos nutricionales adecuados.

Al mismo tiempo, es necesaria la introduccin de ofertas alternativas, mssaludables desde el punto de vista nutricional, pero que permitan tambin man-tener un cierto reclamo para los nios. Se trata, de alguna manera, de haceratractivos, en su presentacin y promocin publicitaria, aquellos alimentosmas adecuados a la obtencin de una dieta balanceada.

Los nios pueden tambin a travs de otras actividades, recibir de forma di-vertida, cursos de cocina, educacin que les asegure mejores hbitos nutriciona-les, iniciarse a la gastronoma, recuperacin de sabores, hbitos de compra, etc.

El fomentar una mayor practica del ejercicio fsico no es eficaz si no vaacompaada de medidas que permitan la practica habitual del mismo: rutasde transporte escolar seguras y alternativas que permitan ir en bicicleta o a pieen su ultimo tramo, ampliacin del uso de las instalaciones deportivas esco-lares, usar la imagen de deportistas admirados para practicar ejercicio fsicoaccesible a todos, entorno urbanstico, etc.

La estrategia tiene un objetivo tremendamente ambicioso, de gran difi-cultad, que requerir un empeo sostenido durante aos antes de poder ofre-cer resultados positivos en la inversin de la tendencia a la obesidad. Ningu-na intervencin por s sola tendr un gran impacto; slo la suma de muchasarrojar resultados positivos.

La participacin requerida para la puesta en marcha y xito de esta es-trategia no tienen precedentes.

Pese a que las cifras son alarmantes, an estamos en el terreno de lo pre-venible, as que todos a moverse a y practicar una alimentacin mas saludable.

36 EL RETO DE UNA BUENA NUTRICIN Mara Neira

Obesidad y salud pblica

Epidemiologa y guas dietticas de laobesidad en Espaa. Proyecto Mnica

B. Moreno Esteban*, A. I. Jimnez Milln* y A. Zugasti Murillo*** Unidad de Obesidad. HGU Gregorio Maran. Madrid

** Servicio de Endocrinologa. Hospital Virgen del Camno. Pamplona

La obesidad, por su creciente prevalencia en las sociedades industriali-zadas es considerada desde hace algunos aos como un problema de saludpblica. El Instituto americano de nutricin y estadstica (NHANEs) que en ladcada de los 70 informaba de una prevalencia de obesidad en edad adultadel 25%, comunic un incremento hasta el 35% en los aos 90.

El diagnstico de obesidad en adultos viene definido por el clculo delndice de Masa Corporal (IMC), considerndose pacientes obesos aquellosque estn por encima de 30 y con sobrepeso los que estn por encima de 25.Tambin la cintura es un parmetro para la evaluacin de obesidad ya que serelaciona de forma independiente con el riesgo cardiovascular cuando est porencima de 88 cm en mujeres y por encima de 102 en varones. El dimetro sa-gital es una determinacin que cobra auge progresivamente en algunos gru-pos, considerndose de riesgo aquellas medidas por encima de 25 cm paraambos sexos.

Para el diagnstico de obesidad infantil tambin se utiliza el IMC pero re-ferenciado a valores de tablas concretas; cuando el IMC est por encima delpercentil 95 de dicha referencia, se considera al nio como obeso, y si est en-tre el 85-95 en riesgo de obesidad.

La prevalencia de obesidad en Espala para la poblacin adulta es del 14,5%(13,4% para hombres y 15,7% para mujeres), detectndose cifras ms eleva-das en poblacin de ms aosa (21,6 y 33,9 para hombres y mujeres por en-cima de los 55 aos respectivamente). En el caso de la obesidad infantil, losdatos son similares: ms de un 15% de los nios y un 12% de las nias tieneneste problema en la sociedad espaola segn el estudio de Serra, Aranceta.

La obesidad, ya desde un IMC por encima de 28, supone un incrementodel riesgo de padecer comorbilidades como la diabetes mellitas, la dislipemiay la hipertensin, dependiendo su aparicin del nmero de aos de evolucin.Por ellos los esfuerzos de prevencin e intervencin de dirigen cada vez msa poblacin de edad media y a jvenes.

El tratamiento de la obesidad pasa necesariamente por la planificacin decambios en los hbitos higinico-dietticos. En este sentido se habla de la die-toterapia como un plan alimentario estructurado y equilibrado pero abierto queest encaminado a la reduccin de la ingesta energtica del paciente, reducirel rendimiento calrico de los alimentos y corregir la alteracin del patrn ali-mentario.

Por todo ello, la primera caracterstica que deber tener esta dieta es quesea hipocalrica, reduciendo en 1/4 1/3 el contenido calrico de la dieta an-terior, sin descender de las 1.200 caloras diarias. Se espera con ello una pr-dida de 2-3 kg/mes al inicio del tratamiento. Es fundamental que la dieta res-pete la distribucin de principios inmediatos sin excluir ningn grupo alimentario.

Hay que tener en cuenta la importancia de las pequeas prdidas de pe-so, establecindose como objetivo inicial una reduccin del 5-10% del inicial.

EL PROYECTO MONICA

Con los objetivos de determinar los eventos de morbimortalidad cardio-ce-rebrovascular as como la magnitud con la que estos eventos estn relacionadoscon factores de riesgo conocidos (hbitos de vida, cuidados mdicos y variablessocioeconmicas mayores), nace el Proyecto MONICA (Estudio Multinacional deMonitorizacin de eventos y determinantes en enfermedades Cardiovasculares)en los aos 80. Realizado sobre ms de 30 centros de 20 pases del mundo, enl se evaluaron durante 10 aos ms de 10 millones de hombres y mujeres de 25a 64 aos de edad. (38 poblaciones de 21 pases de 4 continentes). Estudio pros-pectivo longitudinal. Los Objetivos especficos del estudio fueron:

Determinar la tasa de incidencia de eventos cardacos e ictus fatalesy no fatales en un perodo de 10 aos.

Determinar la relacin existente entre los eventos cardiovasculares ma-yores y los niveles de colesterol srico, la presin sangunea, el con-sumo de tabaco y la obesidad.

Los objetivos del proyecto MONICA son: medir las tendencias en morta-lidad cardiovascular y enfermedad coronaria y la morbilidad de enfermedadcerebrovascular as como evaluar hasta qu punto esas tendencias estn re-lacionadas con cambios en factores de riesgo conocidos, hbitos higinicodietticos, asistencia y aspectos socioeconmicos determinados al mismotiempo en comunidades concretas en diferentes pases. Para evaluar estas re-laciones, se formularon las siguientes hiptesis nulas:

Principal hiptesis nula:

No existe relacin en las poblaciones evaluadas entre:

Tendencia a 10 aos en las poblaciones evaluadas de los factores ma-yores de riesgo cardiovascular, colesterol srico, presin arterial y con-sumo de cigarrillos.

Tendencia a 10 aos en la incidencia de enfermedad coronaria e ictus(ndice de eventos fatales y no fatales).

Principal Hiptesis nula secundaria:

Para la poblacin evaluada no exista diferencia en:

Tendencia a los 10 aos en el ndice de casos fatales (porcentaje deepisodios que son mortales dentro de los primeros 28 das).

Tendencia a los 10 aos en cuidado coronario agudo.

40 EPIDEMIOLOGA Y GUAS DIETTICAS DE LA OBESIDAD B. Moreno, A.I. Jimnez y A. Zugasti

Hiptesis nula secundaria para ictus

Para la poblacin evaluada no existe relacin entre:

Tendencia a los 10 aos en incidencia de episodios o ndice de mor-talidad entre ictus y eventos coronarios.

Recogida de datos

En el Proyecto MONICA se ha desarrollado la recoleccin metodolgicade datos para:

Registro estandarizado de eventos coronarios e ictus, incluyendo larecoleccin de datos en la informacin diagnstica.

Datos de asistencia sanitaria antes, durante y despus del evento. Losmtodos se han desarrollado teniendo en cuanta las caractersticas lo-cales del sistema de asistencia sanitaria de cada centro.

Determinacin de los factores de riesgo de las muestras del estudiopoblacional. Incluyndose:

Identificacin de las franjas aceptables.

Seleccin de la muestra.

Mtodos para la obtencin de ndices de respuesta ptimos.

Mediciones vlidas estandarizadas de los principales factores deriesgo centrndose en:

Hbito tabquico.

Presin arterial y tratamiento para la misma.

Niveles plasmticos o sricos de colesterol total y LDL colesterol.

Peso, talla, estado civil y educacin.

Tambin se han recogido datos sobre aspectos que recientemen-te son de inters como concienciacin y tratamiento de niveles al-tos de colesterol, uso de aspirina y anticonceptivos y menopausia.

Datos rutinarios disponibles de tamao poblacional y mortalidad en laspoblaciones objeto de estudio.

Datos sobre asistencia mdica a travs de:

Registro de servicio, procedimientos diagnsticos y teraputicos pa-ra el manejo de enfermedad coronaria disponibles para las pobla-ciones de los centros 1980-1994.

Datos disponibles sobre admisin hospitalaria para el manejo de en-fermedad coronaria (incluyendo procedimientos coronarios).

Centros participantes

Australia (Newcastle, Perth).

Blgica (Ghent, Charleroi, Luxembourg Province).

EPIDEMIOLOGA Y GUAS DIETTICAS DE LA OBESIDAD B. Moreno, A.I. Jimnez y A. Zugasti 41

Canad (Halifax County).

Repblica Checa (Praha-Vychod, Cheb, Chrudim, Jindrichuv Hradec,Benesov, Pardubice).

Dinamarca (Glostrup).

Finlandia (Kuopio, North Karelia, Turku/Loimaa).

Francia (Bas-Rhin, Haute Garonne, Lille).

Alemania ( Ausburg, Bremen, Rhein-Neckar, Berlin, Lichtenberg, Cott-bus County, Karl Marx Stadt).

Hungra (Budapest Pecs).

Islandia.

Israel (Tel-Aviv).

Italia (Friuli, Area Brianza, Area Latina).

Lituania (Kaunas).

Malta.

Nueva Zelanda (Aukland).

Polonia (Tarnobrzeg Voivodship, Varsovia).

Rumana (Bucarest).

Rusia (Mosc, Novosibirsk).

Espaa (Catalua).

Suecia (Goteborg, Vasterbotten, Norrbotten).

Suiza (Vaud/Friburgo, Ticino).

USA (Standford).

Yugoslavia (Novi Sad).

RESULTADOS

1. Resultados sobre las hiptesis planteadas

La evaluacin de los resultados preliminares fue sorprendente y en ciertomodo, decepcionante: los cambios observados en diferentes poblaciones encuanto a enfermedad coronaria no pareca relacionarse con los cambio ob-servados en los factores de riesgo estndar evaluados, tanto consideradosuno por uno como en con junto en forma de escala de riesgo.

Sin embargo, este hecho no descarta la importancia de esos factores a ni-vel individual ni con respecto al nivel educacional en aspectos de salud. As seobserv que las poblaciones que durante el perodo de estudio mostraron unincremento ms rpido en la utilizacin de nuevos tratamientos, tendan a mos-trar una mayor supervivencia despus de los eventos as como un descensoen la mortalidad.

42 EPIDEMIOLOGA Y GUAS DIETTICAS DE LA OBESIDAD B. Moreno, A.I. Jimnez y A. Zugasti

Las conclusiones iniciales del Proyecto MONICA incluyeron:

Los ndices de enfermedad coronaria estn decreciendo en la mayo-ra de las poblaciones estudiadas, siendo mayor para los eventos fa-tales y en el gnero masculino. Se aprecia sin embargo incremento enalgunas poblaciones del Este de Europa.

Los ndices de supervivencia en infarto de miocardio estn mejoran-do, pero a un nivel inferior al de ndice de eventos.

Los tratamientos eficaces estn siendo aplicados en distinto grado enlas poblaciones estudiadas.

La mejora en los ndices de ataques coronarios no se relacion conuna mejora en supervivencia

La presin arterial y el tabaquismo est disminuyendo en la mayorade las poblaciones aunque hay diferencias por sexo y edad en el se-gundo factor.

Con respecto a los niveles de colesterol, se aprecia poca modificacinel las poblaciones del MONICA, aunque hay que tener en cuenta quese trat de un parmetro difcil de medir y seguir estrechamente.

La obesidad est aumentando en la mayora de las poblaciones delMONICA.

2. Eventos cardacos

Los ndices anuales de infarto agudo de miocardio y muerte de origen co-ronario ajustados por edad para el principal grupo diagnstico de varones en-tre 35 y 64 aos, oscilaron entre los 915 casos por 100.000 para North Karelia(Finlandia) y los 76/100.000 para Beijing (China). En el grupo de mujeres, os-cil entre los 256/100.000 de Glasgow (UK) y los 30/100.000 del grupo de Ca-talua, nico centro espaol participante. El ndice de casos fatales dentro delos primeros 28 das oscil entre el 37 y el 81% para varones (media 48%) yentre 31-91% para mujeres (media 54%).

La naturaleza letal del infarto de miocardio fue constatada con un prome-dio de eventos fatales dentro de los primeros 28 das, del 48% para varones ydel 54% para mujeres. Y aunque existen ciertas variaciones entre las diferen-tes poblaciones, estos resultados refutan la sugerencia de que los ndices demortalidad por enfermedad coronaria estn asociados con un mayor ndice decasos fatales o de muertes sbitas.

Los datos obtenidos en la poblacin espaola participante en el proyec-to MONICA advierten sobre un incremento en la aparicin de infarto agudo demiocardio. El ndice anual de infarto aument anualmente un 2,1% y un 1,8%para hombres y mujeres respectivamente. La tendencia de episodios fatalesse mantuvo estable.

No se observ correlacin significativa en las poblaciones del estudio en-tre eventos coronarios e ndice de casos fatales para varones. En el grupo demujeres se observ una correlacin inversa significativa.

EPIDEMIOLOGA Y GUAS DIETTICAS DE LA OBESIDAD B. Moreno, A.I. Jimnez y A. Zugasti 43

El porcentaje de muertes de origen desconocido fue del 22% para todaslas poblaciones, pero representaba la mitad de los casos en 2 poblaciones yun tercio o ms en 15.

3. Ictus

El informe sobre ictus (opcional en el estudio), fue aportado por 18 pobla-ciones, encontrndose las mayores incidencias en Rusia (Siberia) y Finlandia,donde constituan el triple que en Italia. Parte de esta diferencia se ha atribuido,al menos en parte, a la mayor incidencia de tabaquismo e hipertensin en los pa-ses del Este Europeo. Esta circunstancia hace que haya una mayor proporcinde pacientes de alto riesgo que muestran una mayor incidencia de eventos, unamayor severidad de los mismos as como mayores ndices de casos fatales.

La mortalidad debida a ictus descendi en varones en 8 de las 14 pobla-ciones evaluadas y en mujeres en 10 de las mismas. Esta reduccin es funda-mentalmente atribuible a un descenso en la incidencia de episodios fatalesms que a una reduccin de los episodios totales.

4. Factores de riesgo

La presencia de factores de riesgo cardiovascular convencionales expli-c el 21% de las variaciones en incidencia de ictus en varones y el 42% en mu-jeres. En 6.819 pacientes que presentaron el primer episodio, al odds ratio ajus-tada por edad a lo largo de un ao entre 1993-1994 comparado con el perodo1985-1986 fue de 0,7 para hombres y 0,69 para mujeres. Se observaron me-joras similares en la supervivencia a 3 y 5 aos.

La supervivencia a corto plazo no se modific durante el perodo de es-tudio y la supervivencia a largo plazo mejor en hombres pero no en mujeres.El ndice de exceso de mortalidad en el grupo de mujeres fue debida a enfer-medad cardiovascular y no cardiovascular (muerte por todos los casos). En elcaso de hombres, el exceso fue debido slo a causas cardiovasculares.

COROLARIO

Una de las conclusiones ms significativas incluyeron la elevada incidenciade eventos en la poblacin femenina, gnero habitualmente no considerado deriesgo para el desarrollo de esta patologa. De los 16,5 millones de personas quefallecen cada ao por causa cardio-cerebrovascular, 8,6 millones son mujeres,siendo la mortalidad derivada de ellos dos veces superior a la mortalidad de to-dos los canceres femeninos juntos. Por ello se hace especial nfasis en la modifi-cacin hacia hbitos saludables (abandono del tabaco, realizacin de ejercicio re-gular) que supongan un factor de proteccin frente a la patologa macrovascular.

La enfermedad cardiovascular fundamentalmente constituida por eventoscoronarios e ictus es la principal causa de muerte en los pases desarrollados.Los resultados del Proyecto MONICA son esperanzadores en este sentido: losndices de ataques cardacos est disminuyendo en la mayora de las pobla-

44 EPIDEMIOLOGA Y GUAS DIETTICAS DE LA OBESIDAD B. Moreno, A.I. Jimnez y A. Zugasti

ciones estudiadas. En el momento actual, la OMS ha dado prioridad a la pre-vencin y control de enfermedades cardiovasculares y otras enfermedades nocomunicables para intentar acelerar esta tendencia favorable.

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Bern, Switzerland.

Psychosocial Factors:

Copenhagen, Denmark.

Data Centre in Neuherberg-Munich, Germany.

Physical Activity:

Atlanta, USA.

Drug Monitoring:

Oslo, Norway.

Bremen, Germany.

Haemostatic Factors:

Belfast, U.K.

46 EPIDEMIOLOGA Y GUAS DIETTICAS DE LA OBESIDAD B. Moreno, A.I. Jimnez y A. Zugasti

La obesidad en nios y adolescentes

R. Tojo y R. LeisCtedra de Nutricin Peditrica USC-Novartis. Unidad de Investigacin en nutricin

y desarrollo humano de Galicia. El Estudio GALINUT. Departamento de Pediatra.

Hospital Clnico Universitario de Santiago. Universidad de Santiago de Compostela

1. EL PROBLEMA DE LA OBESIDAD EN EL SIGLO XXI

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha estimado recientementeque unos 1.000 millones de personas en el mundo tienen sobrepeso, de losque unos 300 millones son obesos, considerando a la obesidad como una epi-demia global, como uno de los 10 problemas de salud pblica ms importan-te en el mundo y uno de los 5 en los pases desarrollados. En la Unin Euro-pea (UE) se estima en 135 millones el nmero de ciudadanos que tienen excesode peso y, en muchos de los pases miembros, ms de la mitad de la pobla-cin adulta tiene sobrepeso, considerndose una epidemia paneuropea.

El desarrollo de la obesidad global (globesity), tan visiblemente iden-tificable por la sociedad, sugiere la implicacin de mecanismos inducidospor la exposicin a factores ambientales que rodean a todas las personas enlas sociedades modernas. Slo en 20 aos se ha duplicado su prevalencia.Lo ms preocupante es que esta epidemia no muestra signos de moderarse,de disminuir, en los prximos aos, convirtindose en uno de los grandesproblemas de salud del siglo XXI. Para algunos este dramtico incrementode la prevalencia de obesidad se prevee que se duplique en slo dos dca-das y que en dos generaciones la mayor parte de la poblacin adulta seaobesa (Tabla 1).

Conscientes de este problema, el gobierno de Espaa y muy concreta-mente el Ministerio de Sanidad aprob en Enero de 2004 el plan estratgicode nutricin, actividad fsica y obesidad con especial nfasis en la edad in-fantil. A su vez, el Senado Espaol la reconoce por primera vez como una en-fermedad.

Tabla 1. Obesidad en nios y adolescentes.Una crisis de salud pblica

La obesidad como epidemia global, como el nuevo sndrome mundial es una amena-za manifiesta a la salud, bienestar y longevidad de la poblacin.

La obesidad en nios y adolescentes se ha convertido en el trastorno nutricional y me-tablico ms prevalente y su impacto biopsicosocial cuando esta generacin sea adul-ta ser devastador.

Lobestein T, Baur L, Uauy RV. Obesity Rev 2004; 5 (suppl 1):1-104

Report IASO International Obesity Task Force to the WHO. Endorsed by the FISPGHAN and IPA.

La reciente epidemia de la obesidad est asociada a los profundos cam-bios socioeconmicos, culturales, conductuales, tecnolgicos, biotecnolgi-cos, poblacionales y familiares que han acontecido en el mundo en las dos otres ltimas dcadas. Como consecuencia de estos cambios se establecennuevos estilos de vida que favorecen un balance de energa positivo en unagran parte de la poblacin, relacionado con el declinar del gasto energticodel organismo, debido a la progresiva inactividad fsica en el trabajo, en la ca-sa, en la escuela y en el tiempo de ocio. Pero tambin relacionado con el con-sumo cada vez mayor de una dieta caracterizada por el aporte excesivo de ca-loras, por el consumo frecuente de alimentos y bebidas densos en energacomo grasas y/o azcares. Las causas son tanto de natura (gentica) como denurtura (influencias ambientales), pero parece claro que la nurtura es el factordominante, el que ms contribuye a la epidemia. La rapidez del cambio de pre-valencia de obesidad ocurrido en slo 25 aos, excluye una base gentica co-mo principal causa, ya que el pool de genes responsables de la susceptibili-dad a la obesidad no pueden variar en perodos de tiempo tan cortos y enconsecuencia da ms protagonismo a los factores ambientales enumeradospreviamente (Tabla 2).

2. PREVALENCIA DE LA OBESIDAD

Es de destacar que la epidemia de la obesidad no afecta slo a los adul-tos, sino tambin y muy especialmente a los nios y adolescentes, en los quela tasa de incremento de la prevalencia es an mayor, siendo ya evidente en laedad preescolar. La obesidad infantil como crisis de salud pblica, como lanueva pandemia del nuevo milenio queda patente en el hecho de que cada vezms nios en el mundo tienen exceso de grasa corporal y riesgo elevado dedesarrollar enfermedades crnicas relacionadas con la obesidad ya antes de

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Tabla 2. Informe sobre el estado del mundo.Worldwatch Institue (2004)

Tendencia Imparable exceso de consumo en las sociedades desarrolladas (USA, Canad,

Europa, Australia, Japn). Aumento manifiesto en las sociedades en transicin (China, Rusia, Brasil). Aumento creciente en grupos privilegiados de las sociedades en desarrollo.

Objetivo final La sociedad global del despilfarro

Consecuencias Cultura de la opulencia Apetito insaciable por consumir (incluido comida y bebida). Deseo del mnimo esfuerzo fsico en la escuela, el trabajo y el ocio. Cultura de las TICs o de la inactividad.

Un ejemplo La epidemia mundial de la obesidad

convertirse en adultos, cada vez a edades ms tempranas de la vida. Cuandoestos nios obesos se conviertan en adultos obesos, los efectos sobre su sa-lud y expectativa de vida pueden ser devastadores.

Datos cotejados por la OMS y recogidos por el Comit de la AsociacinInternacional para el Estudio de la Obesidad (IOTF) entre 1990-2002 en la ma-yora de los pases industrializados y en un nmero importante de pases endesarrollo demuestran que, aproximadamente un 10% de los nios escolaresen el mundo tienen exceso de peso incluida obesidad con un amplio rango deprevalencia, siendo mucho ms alto en Amrica del Norte y Europa, superan-do el 20% y menor en frica y Asia, no alcanzando el 10%.

En Estados Unidos (USA), conocido como el pas graso (Fat land), don-de la tasa de obesidad es la ms alta del mundo, con una estimacin de 97 mi-llones de adultos con sobrepeso y obesidad, el aumento de la prevalencia enlas 2-3 ltimas dcadas es extraordinario. As, la obesidad de los adultos pa-sa del 15% en 1976-1980 al 31% en1999-2000, con un incremento de 2,06 ve-ces, y con una prevalencia para el sobrepeso en el 2000 que es mayor del 60%entre los 20 y los 74 aos. En nios y adolescentes el aumento de la preva-lencia ha sido mayor que en adultos, siendo ya muy evidente en la edad pre-escolar que supera en la actualidad el 10%, mientras que en los de 6-11 aosha pasado del 4,2% en 1963-65 al 15,3% en 1999-2000 y en los de 12 a 19aos del 4,6% al 15,5% lo que representa respectivamente un incremento del3,6 y 3,3 veces.

En Europa, la evolucin de la prevalencia de la obesidad en adultos y ni-os, lleva una tendencia similar a la de US y representa tambin un grave pro-blema de salud pblica, tanto en los pases miembros de la UE como en losque han acedido en el 2004. En cuanto a los nios y adolescentes, los datosdel Grupo Europeo para el estudio de la obesidad infantil European Child-hood Obesity Group (ECOS) ponen de manifiesto que el exceso de peso esel desorden ms comn, afectando a aproximadamente 1:6 nios, con mayortasa en los pases del Sur y Este.

En Espaa la evolucin de la prevalencia de la obesidad sigue la tenden-cia de los otros pases europeos, aumentando progresivamente en especial enla ltima dcada del siglo XX. As en adultos era en 1987 del 7,7%, mientrasque en el estudio SEEDO00 se evidencia que es el doble, 14,5% (13,4% envarones y 15.8% en mujeres) y la sobrecarga ponderal global (sobrepeso +obesidad o IMC 25) es del 58,9% en varones y 46,8% en mujeres.

Igualmente el aumento de la prevalencia de la obesidad infanto-juvenil hasido manifiesto en los ltimos 15 aos, pasando en los nios de 6-12 aos del4,9% en el Estudio PAIDOS de 1984 al 16,1% en el 2000, segn el Estudio en-Kid, lo que significa 3,2 veces ms. Adems en la actualidad 26,3% tienen so-brepeso.

Es de destacar las diferencias regionales en cuanto a la prevalencia deobesidad entre 1984 y 2000. Por una parte, stas disminuyen, ya que en 1984exista una prevalencia de 2,4 veces ms en las regiones del Norte que en An-daluca (7,2 vs 2,9%), mientras que en el 2000 es slo de 1,8 veces (Canarias18% vs Noreste 9,8%) (Fig. 1).

LA OBESIDAD EN NIOS Y ADOLESCENTES R. Tojo y R. Leis 49

En Galicia nuestro Estudio GALINUT y, tomando como referencia una mues-tra de nios y nias de 10 aos de 1979, 1991 y 2001 demuestra un incrementode peso para la misma edad entre 1979 y 2001 de 6,7-7,0 Kg, de 1,7-2,2m/kg2

de IMC y de 5,0-6,0 cm de talla, respectivamente. Con respecto al porcentajede incremento entre 1979 y 2001, el mayor corresponde al peso (nios 19,6-nias 20,4%), a continuacin al IMC (nios 9,4-nias 12,4%), mientras que elmenor es el de la talla (nios 3,6-nias 4,3%) (Tabla 3 y Fig. 2).

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Figura 1. Prevalencia de obesidad infanto-juvenil. Estudio enKid (1998-2000)(Ll. Serra, J. Aranceta, B. Moreno, R. Tojo. Estudio enKid 2002)

Tabla 3. Evolucin del peso, la talla y el IMC en nios de 10 aosde Galicia. El estudio Galinut

1979 1991 2001

Nios Nias Nios Nias Nios Nias

Peso (kg)Media 34.2 34.1 36.3 35.6 41.2 40.8Media+2DS 47.0 48.3 51.3 50.2 59.1 58.8

Talla (cm)Media 138.4 137.1 140.8 141.0 143.4 143.1Media+2DS 151.7 151.7 153.5 154.2 157.0 156.4

IMC (kg/m2)Media 17.7 18.0 18.2 18.1 19.9 19.7Media+2DS 22.4 23.1 24.1 23.6 26.6 27.0

Tojo R, Leis R. An. Esp. Pediatr., 2002

3. DEFINICIN DE OBESIDAD

La obesidad viene definida como un exceso de acmulo de grasa corpo-ral en una proporcin que afecta negativamente a la salud, resultado de un ba-lance positivo prolongado de energa (ms ingesta de caloras que gasto porel organismo). Por tanto, es necesario un trmino para expresar la cantidad degrasa en el cuerpo y el ms aceptado es adiposidad.

La valoracin de la adiposidad se puede realizar aplicando tcnicas an-tropomtricas elementales como el peso y la talla y sus ndices peso/talla, ladeterminacin de la grasa subcutnea (pliegues cutneos o skinfolds) y las cir-cunferencias de distintos segmentos del tronco y miembros, hasta la realiza-cin de tcnicas sofisticadas como la absorciometra dual de energa: RayosX (DEXA), la tomografa computarizada, la resonancia magntica, la impedan-ciometra bioelctrica, etc. Una medida universalmente aceptada, fcil y ac-cesible es el ndice de masa corporal (IMC) o ndice de Quetelet, que es el re-sultado de dividir el peso corporal expresado en kilogramos por la tallaexpresada en metros al cuadrado (IMC = K/m2). Es un ndice peso/talla, que secorrelaciona con la adiposidad (r = 0,84-0,91) y muy poco con la talla (r = 0,03)entre 2 y 18 aos. El IMC es por tanto un buen screening de obesidad en laedad peditrica y til en una aproximacin a la categorizacin de la obesidad,pero no predice con exactitud ni la grasa corporal total, ni el % de grasa cor-poral. El IMC, adems de ser un ndice razonable de adiposidad, es un indi-cador del riesgo potencial de desarrollo de sobrepeso y obesidad, ya que un

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Figura 2. Prevalencia de sobrepeso (IMC > p85) de obesidad (IMC > p95) en niosescolares de Galicia en 1991 y 2001 (segn valores referencia NHANES-CDC USA 2000).

El Estudio Galinut [Tojo R., Leis R., Zimmo S. Int J. Obes (en prensa)]

incremento medio anual excesivo y mantenido alerta de dicho riesgo. Es tam-bin til para valorar la severidad de la obesidad, porque se correlaciona consus comorbilidades.

En adultos, est muy aceptado internacionalmente que un IMC 25 seconsidere exceso de peso corporal, un IMC 30 obesidad y un IMC 40 obe-sidad mrbida. En nios y adolescentes sin embargo no existe un consensotan amplio como en los adultos para la definicin de sobrepeso y obesidad, yaque la media de IMC vara con la edad y el sexo en las dos primeras dcadasde la vida. En consecuencia, los puntos de corte tienen que establecerse co-mo porcentaje de la media, como z-score o como percentiles, considerndo-se un IMC percentil 85 como exceso de peso, percentil 95 como obesidady percentil 99 como obesidad mrbida para cada edad y sexo. Tambin seutiliza como punto de corte de obesidad el percentil 97.

Recientemente, Cole y el grupo de IOTF-ECOG (European Childhood Obesity Group) y los CDCs (Centers Disease Control) en base a estudios trans-versales de nios de 2-18 aos de seis pases (Brasil, Holanda, Hong-Kong,Reino Unido, Singapur y USA) establecieron un estndar internacional, extra-polando mediante un modelo matemtico, la curva de percentiles de IMC ennios y adolescentes al valor correspondiente a un IMC de 25 y 30 a los 18aos como lmites para el sobrepeso y la obesidad, respectivamente. Estosestndares internacionales pueden ser tiles para la investigacin epidemio-lgica y para monitorizar y evaluar cambios en poblaciones y entre poblacio-nes a nivel mundial.

Sin embargo esta recomendacin de puntos de corte de IMC por la IOTFpuede tener menor sensibilidad y ocasionar una estimacin a la baja de la pre-valencia de la obesidad en poblaciones especficas como ya se ha demostra-do en algunos pases de Europa, Amrica y Asia. Por lo que an siendo razo-nable la posicin de la IOTF de recomendar un estndar internacional, el usode medidas y puntos de corte de IMC especficas de pases o regiones es muyimportante (Fig. 3).

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Figura 3. Percentiles de IMC por edad y sexo.El Estudio Galinut.

Dada la importancia de la grasa abdominal-visceral como factor indepen-diente de riesgo de comorbilidades de la obesidad, an con un IMC no muy al-to, es muy importante disponer de tcnicas antropomtricas para su valora-cin. La medida ms sencilla, sensible y especfica de la grasa de la partesuperior del cuerpo, de la adiposidad abdominal o visceral y de las comorbili-dades en ambos sexos es la circunferencia de cintura (CC), determinada en elpunto medio entre el borde inferior de la costilla y la cresta iliaca, que ademstambin se correlaciona con el IMC, la grasa total y el ndice cintura-cadera.

4. FACTORES DE RIESGO DE OBESIDAD

En el sentido epidemiolgico, un factor de riesgo es un predictor estads-tico de enfermedad. Por lo tanto el estudio de los factores de riesgo en los ni-os y adolescentes no slo debe ayudar a definir el grado de incidencia y gra-vedad, sino tambin servir como gua de actuacin sanitaria en la prevenciny el tratamiento.

4.1. Factores macroambientales: Ambiente obesognico o ambiente txico

El creciente aumento de la prevalencia de la obesidad a escala mundial es-t cada vez ms en relacin con factores macroambientales, como son la pro-gresiva globalizacin de los mercados, los patrones dominantes de desarrollosocioeconmico, el control creciente de la produccin alimentaria y su distri-bucin por las transnacionales, la imparable urbanizacin y mecanizacin, y elexponencial desarrollo de las tecnologas de la informacin, comunicacin yconocimiento (TICs), con su decisiva influencia en la homogenizacin de hbi-tos y estilos de vida. Todas estas circunstancias favorecen un balance positivode energa, principal requisito junto a la predisposicin gentica para desarro-llar adiposidad. La obesidad puede ser as conceptuada como una enfermedaddonde la dieta inadecuada y la inactividad fsica son los agentes que actan so-bre el husped susceptible genticamente para expresarla (Figs. 4 y 5).

4.2. Factores genticos

4.2.1. Hiptesis de los genes ahorradores. Thifty gene hypothesis

La obesidad es el resultado de un prolongado balance positivo de energa,de una ingesta mayor de caloras que las que el organismo gasta, que produceun exceso de masa grasa corporal. En 1962 Noel estableci la hiptesis de quelos genes ahorradores han permitido la supervivencia de la especie humana enlos largusimos perodos de hambruna que caracterizaron su existencia.

A travs de la Historia, los seres humanos han estado mejor adaptados aganar peso que a perderlo, a causa de que nuestra especie ha evolucionadobajo la constante amenaza de la falta de alimentos. El sistema de regulacinde la composicin corporal se ha dirigido a favorecer la expresin de genes,que permitan la mxima acumulacin de grasa, y a seleccionar individuos efi-

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Figura 4. Factores que contribuyen al ambiente obesognico[International Obesity Task Force (IOTF), London, 2002]

Figura 5. Ambiente fsico y almentacio obesognico (2004)

cientes en su depsito, para poder utilizarla como energa en los perodos dehambruna. La habilidad para utilizar la energa eficientemente y depositar lasobrante ha sido por tanto determinante para la supervivencia de la especie.Por ello, en la mayora de las culturas, la obesidad ha sido contemplada comoun seguro de salud y de supervivencia y, en el caso de las mujeres, como unagaranta para la reproduccin y la alimentacin del nuevo ser. El desarrollo deltejido adiposo es una caracterstica necesaria de las especies que no dispo-nen de acceso constante a los alimentos y los genes ahorradores, tan tilesen los perodos de deprivacin energtica, no tienen en la actualidad ningunautilidad saludable en el mundo de la abundancia, de la opulencia y la indolen-cia, en la sociedad global del despilfarro, del exceso de consumo, que se ca-racteriza por una disponibilidad y accesibilidad permanente e ilimitada de ali-mentos y por una actividad fsica disminuida. Como los mecanismosreguladores de la homeostasis energtica parecen ser ms eficientes en la con-servacin de energa en los depsitos corporales que en gastarla, ahora estosgenes ahorradores se han vuelto en contra de los individuos, de la sociedad,ya que confieren una susceptibilidad que favorece el desarrollo de la adiposi-dad, de la obesidad, de su mantenimiento en el tiempo y de la expresin desus comorbilidades.

Por tanto, las condiciones necesarias para la alta prevalencia actual de laobesidad son completamente nuevas para los humanos. Es una enfermedadde la sociedad postindustrial, en la que adquiere un gran protagonismo la con-tribucin ambiental.

4.2.2. Regulacin del peso corporal, del balance energtico y del gasto energtico

En este contexto de opulencia, de abundancia alimentaria y de pereza esfcil de entender la epidemia de la obesidad, ya que pequeos balances posi-tivos de energa sostenidos en el tiempo son capaces de generarla. El pesocorporal, el grado de adiposidad y el contenido de energa del cuerpo huma-no est bajo el control de varios sistemas reguladores que emiten seales in-tegradas en el hipotlamo y que regulan muy eficazmente el hambre y la sa-ciedad, la ingesta y el gasto de energa. Cambios mnimos en este sistemacomplejo extremadamente pre