Adattamento a ventiloterapia: la titolazione e le interfacce Berardino Mastropasqua Laboratorio di...
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Adattamento a ventiloterapia la titolazione e le interfac Berardino Mastropasqua Laboratorio di poligrafia Cardio-Respirato UOC di Pneumologia- AO ICP Milano Direttore Dr. A. Foresi PO di Sesto San Giovanni Viale Matteotti 83 – Sesto San Giova
Adattamento a ventiloterapia: la titolazione e le interfacce Berardino Mastropasqua Laboratorio di poligrafia Cardio-Respiratoria UOC di Pneumologia- AO
Adattamento a ventiloterapia: la titolazione e le interfacce
Berardino Mastropasqua Laboratorio di poligrafia
Cardio-Respiratoria UOC di Pneumologia- AO ICP Milano Direttore Dr.
A. Foresi PO di Sesto San Giovanni Viale Matteotti 83 Sesto San
Giovanni
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OSAS: una patologia cronica Non si risolve spontaneamente a
meno di una correzione della condizione predisponente: morfologica
(chirurgia, dimagrimento) o della patologia sottostante
(ipotirodismo, patologia VAS) Il 90% dei pazienti tuttora destinato
ad una terapia a vita Causa ulteriori patologie croniche
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Perch trattare lOSAS?
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In pazienti con OSA non trattata il fattore di rischio 1. per
morte per malattie cardiovascolari=2,87; 2. Per eventi
cardiovascolari non fatali= 3,17 3. Il russamento non un fattore di
rischio significativo 4. Il trattamento con nCPAP modifica la
morbilit e la mortalit Eventi Cardiovascolari fatali Eventi
Cardiovascolari Non-fatali
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Gami As et al. - N Engl J Med. 2005 24;352:1206-14 A 6 Morte
improvvisa in pazienti con OSA
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Soggetti con Russamento e EDS Altri Cumulative chance of not
being involved in an accident 2046810 Tempo (aa) 1 0.8 0.6 0.4 0.2
0 Lindberg et al. AJRCCM 2001;164:2031-2035 Probabilit di essere
coinvolti in INCIDENTI SUL LAVORO n soggetti=2009
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George et Thorax 2001; 56: 508-512 No. of subjects No. of
patients INCIDENTI STRADALI RILEVATI DA DATI UFFICIALI
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Before nCPAP On nCPAP IN HOSPITAL DAYS 0 3060 30 60 users n=19
non-users n=12 Peker et al. Sleep 1997;20:645-53 RICOVERI
OSPEDALIERI PRIMA E DOPO CPAP
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GOLD STANDARD DEL TRATTAMENTO DELLOSAS Ventilazione Meccanica
Non Invasiva a Pressione Positiva
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La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva
NIVM Si intende per NIMV qualunque forma di supporto ventilatorio a
pressione positiva applicata senza luso di un tubo endo-tracheale.
(CPAP - Continuos positive airway pressure Auto-CPAP Bi-level
airway pressure (S ST - T) Auto-Bi-level Bi-level Average volume
assured pressure support Ventilazione Servo-adattativa)
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CPAP
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CPAP mantiene una pressione positiva costante durante tutto il
ciclo respiratorio mediante un flusso daria (in media da 20 a 60
L/min) generato da un ventilatore e collegato al paziente mediante
tubo e maschera nasale, oro- nasale o olive nasali
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apnea ostruttiva
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CPAP
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Una scelta non facile ?
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Panoramica delle interfacce - paziente Maschere nasali Maschere
oro-nasali Maschere nasali a contatto minimo (cuscinetti
nasali)
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Quale INTERFACCIA volume Rischio di perdite + boccaglio olive
nasali m. nasale total-face m. facciale casco tollerabilit - + -/+
?
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Perdita (l/min) Pressione (cm H 2 O)
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Pressione (cm H 2 O) Perdita (l/min)
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Il 18% della VMNI fallisce per una scelta non corretta
dellinterfaccia
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Maschera nasale Maschera oro-nasale
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face length
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I stadioII stadioIII-IV stadio Immagini di lesioni cutanee
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Immagini di congiuntivite
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Uso corretto dellinterfaccia
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Titolazione della PAP pu essere eseguita mediante: Indagine
polisonnografica completa con personale di laboratorio dedicato
alla sorveglianza e titolazione manuale della PAP standard di
riferimento Indagine polisonnografica completa (con o senza
personale di sorveglianza dedicato) con titolazione eseguita con
auto-CPAP Indagine polisonnografica completa o monitoraggio
cardiorespiratorio completo notturno eseguiti durante terapia con
CPAP il cui valore sia stato ottenuto sulla base di dati
estrapolati da dispositivo auto-CPAP in precedenti registrazioni
notturne.
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Controindicazioni assolute alluso di CPAP nessuna (recente
intervento alle vie aeree superiori)
Compliance alla terapia Secondo la OMS circa il 50% dei
pazienti affetti da malattie croniche non segue correttamente le
indicazioni e le terapie prescritte
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Compliance with CPAP therapy in patients with the sleep
apnoea/hypopnoea syndrome. Engleman HM, Martin SE, Douglas NJ
Thorax 1994; 49:263-6 la compliance con CPAP a lungo termine del
60% - 70% Dati dallo stesso gruppo: compliance a 14 anni = 65%
Kohler M et al: Predictors of long term compliance with CPAP.
Thorax 2010; 65: 829-32
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Supporto standard visita medica + personale paramedico : si
spiega al paziente la diagnosi, la terapia i rischi, ecc Video
educazionale di 20 minuti Scelta della maschera tra almeno 20
modelli Prova maschera per almeno 20 minuti (durante il giorno)
Successiva notte di titolazione della CPAP Il paziente va a casa
con CPAP e maschera Possibilit di chiamare al telefono il personale
paramedico anche durante le ore notturne Chiamata telefonica da
parte del personale paramed al 2 e 21 giorno Visita in ospedale con
il personale paramed al 1 3 e 6 mese dalla titolazione
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Supporto intensivo Supporto standard + Istruzioni a casa del
paziente in presenza del partner 3 notti di degenza nello sleep lab
per valutare eventuali problemi insorti dalla CPAP Visita a
domicilio da parte del personale paramedico nei giorni 7 14 28 e al
4 mese dallinizio del trattamento
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Fig. 1. Mean CPAP usage at 1 mo, 3 mo, and 6 mo for patients
receiving intensive (solid symbols) and standard (hatched symbols)
support. Means SEM are shown. The difference between groups was
significant (p = 0.003). Hoy CJ et al. Can Intensive Support
Improve Continuous Positive Airway Pressure Use in Patients with
the Sleep Apnea/Hypopnea Syndrome? Am J Respir Crit Care Med. 1999;
159; 1096-100
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Fig. 2. Mean CPAP usage at 1 mo, 3 mo, and 6 for patients who
initiated their own referral (solid symbols) and patients whose
referral was initiated by their partners (hatched symbols). The
difference between groups was significant (p = 0.002). Hoy CJ et
al. Can Intensive Support Improve Continuous Positive Airway
Pressure Use in Patients with the Sleep Apnea/Hypopnea Syndrome? Am
J Respir Crit Care Med. 1999; 159; 1096-100
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Visita medica che spiega al paziente la diagnosi, il
trattamento, i rischi ecc Training educazionale da parte del
personale paramed + scelta della maschera: durata circa 30 minuti
Chiarimenti con il paziente dopo la singola notte di taratura Il
paziente torna a casa con la CPAP e maschera selezionata Possibile
chiamata, nello ore di ufficio, per qualsiasi evenienza Visita del
Home Care Provider nei mesi 3, 6 e 12 Lo Bue A et al. Usefulness of
reinforcing interventions on continuous positive airway pressure
compliance. BMC Pulm Med. 2014 May 3;14:78.
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Gruppo Attivo: 1 telefonata/die per 7 gg + 1 telefonata al 30
giorno Dati di compliance
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Compliance alla VMNI Maggiore Minore OSAS severo (AHI > 30)
OSAS lieve Scomparsa della sonnolenza o altri sint. Et
giovanile/single Presenza di Co-Morbidit Alti valori di PAP
Benefici precoci (< 7 gg) Claustrofobia Maschera adeguata
Maschera non idonea Auto CPAP > Bi-level > CPAP ??
Nessuna/limitata educ. Paz Umidificatore Non supporto Medico
Curante Moglie/marito che condivide il letto e/o famiglia Pazienti
+ anziani/donne Non consapevolezza del problema Supporto Medico
Cur/staff/coniuge Incomprensione del problema Self referral
Irritazione cutanea/nasale Self management delle Mal. Croniche
Persistenza dei sintomi Mentalit aperta al cambiamento Depressione
Demenza/barriere linguistiche Costo apparecchiatura
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Uso ideale della VMNI Tutte le volte che il paziente dorme
Tutta la durata del sonno Attenzione alla rampa Kribbs et al (Am
Rev Respir Dis 1993): > 4 ore e per almeno 70% delle notti Non
esiste alcun numero di ore magico Un uso medio di 5.1 ore -ESS
migliora nel 66% dei pazienti - Multiple Sleep Latency Test
migliora nel 35% dei pazienti - FOSQ Questionnaire migliora nel 57%
dei pazienti Weaver TE et al: Relationship between hours of CPAP
use and achieving normal levels of sleepiness and daily
functioning. Sleep 2007; 30: 711-9
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Auto-CPAP
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La pressione richiesta per stabilizzare le vie aeree superiori
durante il sonno varia in rapporto alla posizione corporea, alla
fase del sonno, all'assunzione di sedativi, alcool, pasto,
stanchezza muscolare, ecc auto-CPAP aggiusta automaticamente la
pressione in risposta a variazione di flusso (apnee/ipopnee o
limitazione), intensit del russamento (non variano la pressione in
caso di apnee-iponee centrali) Ha un utilizzo preferenziale in
pazienti con scarsa compliance al trattamento con nCPAP, in
pazienti affetti da OSAS con apneee/ipopnee presenti soltanto in
periodi limitati (ad esempio in stretta ed esclusiva associazione
con la fase REM, posizionali).
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Pi difficile la scelta di un valore pressorio fisso
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Auto-CPAP: non offre particolari vantaggi in termini di
miglioramento della sonnolenza e durata di utilizzo Sleep 2010; 33:
267-71