ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

LUIS J. FIGUEROA A.

Los participantes en la Reunión sobre Adherencia Terapéutica de la OMS, enjunio de 2001, llegaron a la conclusión de que definir la adherencia terapéutica como “el grado en que el paciente sigue las instrucciones médicas”.

Diferenciar la adherencia del cumplimiento u observancia (la adherencia requiere la conformidad del paciente respecto de las recomendaciones).

Ejemplos de comportamientos terapéuticos:

•Buscar atención médica, •Conseguir el medicamento recetado, •Tomar la medicación apropiadamente,•Vacunarse,• Cumplir con las consultas de seguimiento, • Ejecutar las modificaciones en los comportamientos (higiene personal, el autocuidado del asma o la diabetes, el Tabaquismo, la anticoncepción, los comportamientos sexuales riesgosos, el régimen alimentario inadecuado y la actividad física escasa).

El grado en que el comportamiento de una persona —tomar el medicamento, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios del modo de vida— se corresponde con las recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia sanitaria.

PROBLEMA

Varios exámenes rigurosos han hallado que, en los países desarrollados, la adherencia terapéutica en pacientes que padecen enfermedades crónicas promedia solo 50%.

EJM

Se ha calculado que 40% de los casos de infarto agudo de miocardio (IAM) o de ACV es atribuible a la hipertensión.

En EEUU a pesar de la disponibilidad de tratamientos eficaces el 30% de los pacientes tienen buen control de la presión arterial (en muchos países es menos del 25%). La adherencia deficiente se ha identificado como la causa principal de la falta de control de la hipertensión (solo 51% de los tratados por hipertensión se adhieren al tratamiento prescrito).

En pacientes con depresión revelan que entre 40 y 70% se adhiere a los tratamientos antidepresivos.

Existe una relación interdependiente bidireccional entre la pobreza económica y las enfermedades crónicas.

EJM

Las tasas de falta de adherencia terapéutica entre los pacientes con asma van de 30 a 70% (menor en grupos de adolescentes).

El no adherirse a un plan de autocuidados regular del asma (incluido el cumplir regularmente los tratamientos preventivos)da lugar : la exacerbación del mal y la reducción de la calidad de vida para los pacientes, y sus consecuencias económicas, como una mayor hospitalización y visitas al departamento de urgencias, que elevan innecesariamente los costos de la tención de salud.

Las enfermedades no transmisibles, los trastornos mentales, la infección por el VIH/SIDA y la tuberculosis representaron en conjunto 54% de la carga mundial de enfermedad en 2001 y superarán el 65% de la carga mundial de morbilidad en 2020.

MEDICION DE LA ADHERENCIA

Con independencia de la técnica de medición empleada, los umbrales que definen la “buena” y “mala” adherencia terapéutica se usan ampliamente a pesar de la falta de pruebas que los apoyen.

En la práctica, quizá no exista en realidad la “buena” y “mala” adherencia terapéutica porque el fenómeno dosis–respuesta es una función continua.

Datos obtenidos del paciente.Distribución del fármaco (farmacias, embases).Marcadores de laboratorio (influye la farmacocinetica).

Un enfoque multimétodos constituye la medición avanzada.

FACTORES:

Influido por múltiples factores ampliamente estudiados: relacionados con el paciente (los recursos, el conocimiento, las actitudes, las creencias, las percepciones y las expectativas del paciente), con el profesional, con el sistema sanitario, con la enfermedad y con los propios fármacos.

En el paciente influyen sobre la adherencia terapéutica: el olvido; el estrés psicosocial; la angustia por los posibles efectos adversos; la baja motivación; el conocimiento y la habilidad inadecuados para controlar los síntomas de la enfermedad y el tratamiento; el no percibir la necesidad de tratamiento; la falta de efecto percibido del tratamiento; las creencias negativas con respecto a la efectividad del tratamiento; el entender mal y no aceptar la enfermedad; la incredulidad en el diagnóstico; la falta de percepción del riesgo para la salud relacionado con la enfermedad; el entender mal las instrucciones de tratamiento; la falta de aceptación del monitoreo; las bajas expectativas de tratamiento; la desesperanza y los sentimientos negativos; la frustración con el personal asistencial; el temor de la dependencia; la ansiedad sobre la complejidad del régimen medicamentoso y el sentirse estigmatizado por la enfermedad.

Un meta-análisis ha mostrado que el promedio de adhesión en pacientes con diabetes es de 67,5%. En general, la baja adherencia a los medicamentos ha sido demostrado ser asociados con el desarrollo de complicaciones, la progresión de la enfermedad, hospitalizaciones evitables, discapacidad prematura y la muerte. En total, los costos asociados con la pobre medicación se estima en $ 100 mil millones por año.La adhesión a la Insulina entre los pacientes con diabetes tipo 2 fue 62-64%, para antidiabeticos orales fue de 36 al 93%. Un aumento del 10% en la no adhesión a la metformina y las estatinas se asoció con un aumento de 0,14% en la HbA1c y un aumento de 4,9 mg / dl en los niveles de colesterol LDL.

El pobre cumplimiento en diabeticos se observo cuando creen: tiene diabetes sólo cuando el azúcar es alta (OR = 7,4; 2-27.2), no había necesidad de tomar medicamentos cuando la glucosa es normal (OR = 3,5; 0,9 -13,7), preocuparse por los efectos secundarios de los medicamentos para la diabetes (OR = 3.3, 1.3-8.7), la falta de confianza en sí mismos en el control de la diabetes (OR = 2,8; 1.1-7.1), y la sensación de los medicamentos son difíciles de tomar (OR = 14,0; 4.4-44.6).

LA MEJORA DE LA ADHESIÓN :

•Intervención de simplificar / facilitar la pauta terapéutica. “tantos como sean necesarios, pero tan pocos como sean suficientes”.•Intervenciones informativas / educativas. Conocimientos sobre su enfermedad, las posibles complicaciones, el tratamiento prescrito, etc (escrita, sesiones grupales).•La convicción del paciente. El medicamento esta ayudando en sus síntomas o en la salud del futuro (laboratorio). En especial en estadios asintomáticos. Fijar metas periódicas.•Intervenciones de apoyo familiar/social: Diversos estudios han verificado que las personas que viven solas presentan mayores tasas de incumplimiento. Discapacidad mental.•Intervenciones con dinámica de grupos: aumento de los conocimientos y de la confianza del paciente•Intervenciones de refuerzo conductual: llamadas telefónicas recordatorios y de seguimiento, autocontrol del proceso por parte del paciente, recompensa tangible.

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CONCLUSIONES

La adherencia al tratamiento a largo plazo de las enfermedades crónicas en los países desarrollados promedia 50%; en los países en desarrollo, las tasas son aun menores. Es innegable que para muchos pacientes es difícil seguir las recomendaciones del tratamiento.

Los profesionales de la salud deben adiestrarse en la adherencia terapéuticaLos prestadores de servicios de salud pueden tener una repercusión significativa al evaluar el riesgo de no adherencia e intervenir para optimizar la adherencia terapéutica.

Cuando estamos enfermos, trabajar es difícil y el aprendizaje es aún más duro. La enfermedad embota nuestra creatividad, limita las oportunidades…

Kofi Annan, 2001

REFERENCIA:Adherencia A Los Tratamientos A Largo Plazo. OMS 2003Orueta Sánchez . Estrategias para mejorar la adherencia terapéutica en patologías crónicas. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud. Vol. 29–N.º 2-2005Germán Enrique Silva. Adherencia al tratamiento Implicaciones de la no-adherenciaActa Med Colomb 2005; 30: 268-273Manel Pladevall, MD, MS. Clinical Outcomes and Adherence to Medications Measured by Claims Data in Patients With Diabetes. Diabetes Care 27:2800–2805, 2004Richard w. Grant. Polypharmacy and Medication Adherence in Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes Care 26:1408–1412, 2003Joyce a. Cramer. A Systematic Review of Adherence With Medications for Diabetes. Diabetes Care 27:1218–1224, 2004Devin M. Mann. Predictors of adherence to diabetes medications: the role of disease and medication beliefs. Journal of Behavioral Medicine.Volume 32, Number 3 / junio de 2009