Adipositas Einblicke in ein komplexes Krankheitsgeschehen · Indikation zur chirurgischen Therapie bei Adipositas Most obese persons will not stay in treatment for obesity. Of those

Adipositas – Einblicke in ein komplexes Krankheitsgeschehen

A. Thönnes

Studentenseminar, 17. Januar 2018

Indikation zur chirurgischen Therapie bei Adipositas

1. Allgemeines

Adipositas und Übergewicht – Status quo

• Adipositas = epidemische Krankheit

• „eine der größten Herausforderungen für unser

Gesundheitssystem im 21. JH“ (WHO)1

1: Berghofer A et al. (2008) Obesity prevalence from a European perspective: a systematic review. BMC Public Health 8:200


1. Allgemeines

Übergewicht und Adipositas weltweit

1980 2008 2014 2030

700 Mio. 1,4 Mrd. 1,9 Mrd. 58%2

2: Kelly T, Yang W, Chen CS, Reynolds K & He J (2008) Global burden of obesity in 2005 and projections to 2030. Int J Obes (Lond) 32:1431-1437

42 Mio. Kinder weltweit!


International Obesity Task Force, Nature 404, 2000

World map of obesity

Adipositas weltweit: Grad 1und 2: 300 Millionen

Grad 3: 30 Millionen

World obesitiy federation, 2014


Klassifikation der Adipositas nach BMI(S 3-Leitlinien DAG)


1. Allgemeines


• In BRD 51% übergewichtig (m:w = 6:4)

• 17% m und 15% f = adipös (2005)2

• 23% m und 24% f = adipös (2013)1

deutsche Qualitätssicherungsstudie Adipositaschirurgie

• ca. 1,6 Mio. Deutsche (2%) mit BMI > 40 kg/m2

• bisher ca. 40.000 bariatrische OP‘s in BRD

1: Mensink GBM et al. Bundesgesundheitsblatt 2013

2: statistisches Bundesamt


2. Epidemiologie

Deutschland, Daten NVS II (2008)


1,7 Mio. übergewichtige Kinder in Deutschland


Adipositas gilt in Deutschland allgemein nicht als Krankheit!


3. Störung oder Krankheit?


„Wenngleich die Adipositas von vielen Institutionen als

Krankheit gesehen wird, ist sie dennoch in unserem

Gesundheitssystem nicht als Krankheit anerkannt.“



• Gesundheitspapier WHO (2000)

• Bundessozialgericht (2003) „Vorliegen einer

Krankheit im krankenversicherungsrechtlichen

Sinne“

• Europäisches Parlament (Resolution 2006)

Aufforderung der Mitgliedsstaaten, Adipositas als

Krankheit anzuerkennen

• American Medical Association

• Assiciation of clinical Endocrinologics

Adipositas =

chronische

Krankheit


4. Komplexität der Bedingungsfaktoren

Implications of the Foresight Obesity System Map 2007

Verstehbarkeit

Handlungs-

fähigkeit


Genetische Disposition: Gewicht der Eltern robuster Prädiktor

Bildung und sozioökonomischer Status robuster Prädiktor

Lebensstil (Ernährung, Bewegung, Medienkonsum)

Schlafstörung, chronischer Stress

Migrationshintergrund, Behinderung

Frühe Einflüsse: Rauchen der Mutter, Nicht-Stillen, Gewichtszunahme

des Kindes im 1. Lebensjahr

Adipositas: ein multifaktorielles Geschehen



Adipositas: keine psychische Störung

Herpertz, 2015


Essstörungen: erhöhtes Adipositasrisiko

Binge Eating: 1 – 3% in der Allgemeinbevölkerung

30% von Patienten mit Gewichtsreduktionsprogrammen

Allgemein: Erhöhte Störbarkeit des Essverhaltens

Herpertz, 2015


5. Folge- und Begleiterkrankungen

• Hypertonus

• DM Typ II

• OSAS

• Kardiomyopathien

• Hyperlipidämie

• GERD

• Pseudotumor cerebri

• orthopädische Erkrankungen (deg. Knie, Hüft und WS-Erkrankungen)

• Stressinkontinenz

• Infertilität

• erhöhte Rate an Carcinomerkrankungen (kolorektal, gynäkoligische

Tumoren, Mamma-CA, Pankreas-CA, distales Ösophagus-CA, GB-

CA, Prostata CA, Nierenzell-CA, Leukämie)


Folgewirkungen der Adipositas

Zustand chronischer Inflammation

Warschburger, 2015


• erhöhtes Insulin

• erhöhter Nüchtern-Blutzucker

• erhöhter Blutdruck

• erhöhtes VLDL und Triglyceride

• erniedrigtes HDL-Cholesterin

• mehr kleine dichte LDL-Partikel

• gestörte Blutgerinnung

• erhöhte Harnsäure

• Nierenfunktionsstörungen

• etc.

Intraabdominelles Fett und Folgen


Loos RJ. Obesity 2013;21:1750-1752

Metabolisch „gesund“ bzw. „krank“

NHANES 1999 – 2004 (USA)% der BMI-Kategorie

% der Bevölkerung


Gesundheitsrisiko Adipositas

BMI und Mortalität bei 900.000 Erwachsenen (Whitlock 2009)

• niedrigstes Mortalitätsrisiko bei BMI 22,5-25 kg/m2

• pro 5kg/m2 Zunahme des BMI:

• 30% höheres gesamtes Mortalitätsrisiko

• 40% höhere kardiovaskuläre Mortalität

• 120% höheres Mortalitätsrisiko durch Diabetes

• 60% höhere renale Mortalität

• 20% höhere respiratorische Mortalität

• 10% höhere Mortalität durch Malignome

Whitlock et al. Lancet 2009 (Prospective Studies, Mar 28;373(9669):1083-962009)


Adipositas und Morbiditätsrisiko


Most obese persons will not stay in treatment for obesity. Of those

who stay in treatment, most will not lose weight, and of those who

do lose weight, most will regain it.“ (Stunkard 1958)

15% konnten ihr Gewicht nach Gewichtsreduktion (9-11 kg) über

einen Zeitraum von 3-14 Jahren (Median 5 Jahre) halten.

Ayyad & Anderson 2000

6. Verlauf und TherapieoptionenRealistische Erfolgserwartung


Chronischer Verlauf und hohe Rezidivneigung


Konservativ: MMK multimodales Konzept

Ernährungstherapie

Bewegungstherapie

Verhaltensmodifikation

Erwachsene. M.O.B.I.L.I.S, DocWeight, Kinder: Obeldicks, Moby Dick, Fit Kids

5 -10% Gewichtsreduktion als realisitischer Erfolg in 1 Jahr

Formuladiäten

Medikamentöse Therapie (Orlistat, Liraglutid)

Adipositas-Chirurgie: > 25% langfristige Reduktion

Therapieoptionen


Gewichtsverlust im Vergleich

EBOTS - Studiendesign

Kontrollierte Querschnitts- und prospektive Studie T1

(2000) – T5 (2009), zit.n. Herpertz


Konservative Therapie

• Ernährungstherapie (gemäß Leitlinie „individualisiert“)

• Beratungen bzgl. Ernährung in Gruppentherapie

• tägliches Kaloriendefizit = 500

• durch Ernährungsmediziner oder Diätassistenten

• Bewegungstherapie (Sport und Bewegung)

• tgl. Energiebilanz soll negativiert werden

• Bewegungseinheiten von > 150 min / Woche (Energieverbrauch

von 1.200 – 1.800 kcal) gemäß S3-Leitlinie der DGA

• Verhaltenstherapie (sich bewusst werden, Selbstreflexion)

• ca. 18 Wochen (kognitiv-verhaltenstherapeutisch oder

Lebensstilintervention)

multimodales

Konzept


. Indikationsstellung Adipositaschirurgie

• BMI > 30 kg/m2 mit DM Typ II (Sonderfälle, Studien)

• BMI > 35 kg/m2 mit Begleiterkrankungen + erfolglosem MMK

• BMI > 40 kg/m2 mit erfolgloser konservativer Therapie

• BMI > 50 kg/m2 (Primärindikation)


Adipositaschirurgie


Schlauchmagen OP


Roux-Y-Magenbypass


„Die effektivste therapeutische Option, mit kurativer Aussicht für morbid

adipöse Patienten, ist die Adipositaschirurgie“ (Maggard et al. 2005, Omalu et

al. 2007, Overby et al. 2009)

Maggard MA et al. (2005) Meta-analysis: surgical treatment of obesity. Ann Intern Med 142:547-559

Omalu BI et al. (2007) Death rates and causes of death after bariatric surgery for Pennsylvania residents, 1995 to 2004. Arch Surg 142:923-928

Overby DW et al. (2009) Prevalence of thrombophilias in patients presenting for bariatric surgery. Obes Surg 19:1278-1285


Bedarf an Antidiabetika


Postoperative Phase

- Aushändigen Ernährungsplan inkl. Rezepten

- Ernährungsberatung bei jedem Patienten

stationär

- Entlassung nach ca. 6 Tagen

- Follow Ups:

- im ersten Jahr alle 3 Monate

- im zweiten Jahr halbjährlich

- danach in jährlichen Intervallen

lebenslang

Vitaminsubstitution lebenslang!


Bedeutung der Prävention: Chronische Progredienz

5 Jahre

16 Jahre



„Zuckerkonsum, Übergewicht, Typ-2-Diabetes: Die Beweise für eine kausale Beziehung sind erdrückend“ Prof. Joost, Deutsches Institut für Ernährungsforschung, 2017



Adipositas-Prävalenz verschiedener Orte



Kindheit heute: Computer, Smartphones und Zocken

Bewegungsmangel


Adipositas-Prävalenz verschiedener Orte


Prägung auf einen gesunden Lebensstil in

der frühen Kindheit gilt als ein

Schlüsselfaktor zur Vorbeugung von

Übergewicht und Adipositas

Fazit



Implications of the Foresight Obesity System Map 2007


1. Risikogruppen definieren

2. Primärprävention

Beginn bereits pränatal (Gesundes aufwachsen von

Anfang an), Vorsorgeuntersuchungen mit

Gewichtsmonitoring, in Kindergärten und Schulen

Bewegungsförderung sowie qualitätsgesicherte

Verpflegung, Vermeidung von frühkindlichem Stress

3. Sekundärprävention (Früherkennung, Verhinderung der

Verschlimmerung) und Tertiärprävention (Therapie

manifester Adipositas) ambulant und stationär

Adipositas-Prävention: Verhaltens- und

Verhältnisänderung


• Täglich mindestens 1 Stunde Bewegung (Sport) in Kitas und

Schulen

• Adipogene Lebensmittel besteuern, „gesunde“ entlasten

• Verbindliche Qualitätsstandards für Kitas und Schulen

• Verbot von an Kindern gerichtete Lebensmittelwerbung

Maßnahmen zur Verhältnisprävention

DANK/Deutsche Allianz gegen nicht übertragbare

Krankheiten und die Deutsche Diabetes Gesellschaft DDG


Gesundheitsförderung: Verhaltens-

und Verhältnisprävention

Nur eine resortübergreifende, Bund und

Länder umfassende, primärpräventive und

dem Medizinsystem vorgelagerte Strategie

kann hier zu nachhaltigen Veränderungen

führen (Deutscher Gesundheitsbericht,

Diabetes 2017).


Zusammenfassung

- Adipositas ist eine epidemische Krankheit weltweit

- rapide steigende Zahl an adipösen Patienten

- Adipositaschirurgie wird in den kommenden Jahren einen

erheblichen Anteil der visceralchirurgischen Eingriffe ausmachen,

- Der Adipositaspatient ist ein chronischer Patient und bedarf einer

interdisziplinären Therapie

- Die Prävention im Kindes- und Jugendalter muss als

gesamtgesellschaftliche Aufgabe verstanden werden!


1. Patient, Herr M.S., geb. 1991

Aktuelle Symptomatik:

Körpergewicht bei Aufnahme 185 kg bei einer Körpergröße von

186 cm, BMI 53,5 kg/m². Ausgehend von einem Gewicht von

90 kg habe er innerhalb der letzten 4 Jahre sein Gewicht mehr

als verdoppelt. Er habe keine Tages- und Essstruktur, sei

passiv und antriebslos.

Aktueller Befund: arterielle Hypertonie, erhöhte

Harnsäurewerte, Striae distensae, muskuloskelletales

Schmerzsyndrom, mittelgradig depressive Episode.

Frage: Was könnte diese Entwicklung bewirkt haben?


1. Patient, Herr M.S., geb. 1991

Biographisch akzentuierte Sozialanamnese: einfache soziale

Verhältnisse, stabil, eine Schwester, Kindheit normalgewichtig,

aktives Freizeitverhalten, Fußball, Feuerwehr, 2011 Fachabitur,

dann Fachhochschulstudium Maschinenbau, eigene Wohnung

wegen Konflikten im Elternhaus. 2011 Kreuzbandriss, lange

Zeit immobilisiert, aus Langeweile Computerspiele, entwickelt

pathologischen PC-Gebrauch, ca. 8 Stunden täglich

Spielkonsole, auch nachts, keine geregelten Mahlzeiten,

fastfood, 3 Liter Cola, 30 Zigaretten täglich. Soziale Isolierung,

Abbruch des Studiums.

Frage: Welches therapeutische Vorgehen schlagen Sie vor?


2. Patientin, geb. 1996

163 cm, 150 kg, BMI > 50 kg/m²

Adipositas Grad III E66.02

Arterieller Hypertonus I10.90

Metabolisches Syndrom

Mittelgradige Depression F32.1

Soziale Phobie

Asthma bronchiale J 45.1

2 stationäre Rehamaßnahmen, Jojo-

Effekte,Psychotherapie,

multimodale Therapie

foto

Einverständnis zum Bild vorliegend (2015)

Welche weiteren Therapieoptionen sehen Sie?


3. Patient, Herr D.C. geb. 1997

Aktuelle Symptomatik:

Körpergewicht bei Aufnahme 112 kg bei einer Körpergröße von

177 cm, BMI 36,2 kg/m².

Aktueller Befund: Diabetes mellitus Typ II (postprandiale Werte

> 300mg%), HBA1C: 10,9%, hypertone RR-Werte,

Hyperlipidämie.

Therapie: Metformin, Ramipril, Jardiance, Byetta- Inj.;

Non-Compliance

Frage: Was könnte diese Entwicklung bewirkt haben?


3. Patient, Herr D.C. geb. 1997

Biographisch akzentuierte Sozialanamnese:

Diabetes mellitus in der Familienanamnese (Vater/Mutter),

Kindheit schlank, in der Schule Mobbingerfahrungen wegen

Teilleistungsstörungen, Beginn Frustessen, sukzessive

Gewichtszunahme, sozialer Rückzug, körperliche Inaktivität.

Motivationale Antriebsstörung und Non-Compliance.

Keine signifikante Lebensstiländerung und

Medikamenteneinnahme trotz intensiver fachärztlicher und

psychologische Betreuung.

Frage: Wie geht es weiter?

Documents

Adipositas Einblicke in ein komplexes Krankheitsgeschehen · Indikation zur chirurgischen Therapie bei Adipositas Most obese persons will not stay in treatment for obesity. Of those