Adis

Mohon mengisi dengan menggunakan tinta hitam, huruf cetak, jelas dan memberi tanda pada kotak jawaban yang sesuai.

FORMULIR PERUBAHAN POLIS NON SYARIAH/SYARIAH UNTUK PEMEGANG POLIS INDIVIDUFormulir pengajuan ini dikhususkan bagi Pemegang Polis Individu. Untuk Pemegang Polis Badan Usaha mohon mengisi formulir perubahan khusus Badan Usaha.-

-

-

-

-

Nomor PolisNama Pemegang PolisTertanggung/Peserta UtamaTertanggung/Peserta Tambahan 1Tertanggung/Peserta Tambahan 2 :

:

:

:

: Tanggal Pengajuan: - - (tgl-bln-thn)

Setuju untuk mengajukan perubahan atas Polis saya di atas sebagai berikut:

Nama Tenaga PemasaranKode Tenaga PemasaranTanggal Ilustrasi* :

:

:

(tgl-bln-thn) Pukul* : (jam:menit:detik)*Mohon diisi sesuai dengan tanggal dan jam yang tercantum pada ilustrasi yang telah ditandatangani oleh Tenaga Pemasaran dan Pemegang Polis.

Prudential TowerJl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910Customer Line: 500085E-mail: [email protected]: www.prudential.co.id

PHS/MJR/04/0512

Jika terjadi salah penulisan, jangan dihapus tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan Pemegang Polis di sebelahnya sesuai dengan kartu identitas diri yang dilampirkan.Untuk mempercepat proses pengajuan Anda, wajib mengisi formulir ini secara lengkap dan menyertakan seluruh persyaratan yang tertera pada formulir ini.Mohon tidak menandatangani formulir ini dalam keadaan kosong dan pastikan semua pertanyaan telah diisi dengan lengkap dan benar sebelum menandatanganinya.

I. DATA POLIS

Segala ketentuan yang terkait dengan Manfaat Asuransi Dasar dan Asuransi Tambahan, Sampai Dengan Usia Tertanggung, Uang Pertanggungan,status Merokok/Tidak merokok, Premi Berkala, Premi berkala dan Kelas Pekerjaan adalah sebagaimana yang terdapat pada ilustrasi yangterlampir pada Formulir Perubahan Polis ini yang disajikan oleh:

Top-upMajor

Perubahan Polis Tradisional tanpa ilustrasi yang berhubungan dengan Penurunan Uang Pertanggungan dan Pembatalan AsuransiTambahan:

Jenis Perubahan Mata Uang Jenis Asuransi Dasar/Tambahan Uang Pertanggungan

Penurunan Uang Pertanggungan IDRUSD

Pembatalan Manfaat Asuransi Tambahan IDR

USD

Tanda Tangan Pemegang Polis sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan

Halaman 1/12

Perubahan Polis Non Syariah/Syariah dengan ilustrasi yang berhubungan dengan Uang Pertanggungan, Manfaat Asuransi,

Perubahan Pekerjaan/Kelas Pekerjaan/Hobi atas nama:Tertanggung/Peserta Utama Tertanggung/Peserta Tambahan 1 Tertanggung/Peserta Tambahan 2

Jenis Pekerjaan yang baru

Uraian Pekerjaan (Job desc)*

:

:

Kelas Pekerjaan sesuai ketentuan Kelas I Kelas II Kelas III

Hobi/Aktifitas yang baru :

Kelas I Kriteria: bekerja 100% di dalam ruangan dan bersifat administratif. Kelas II Kriteria: sebagian besar waktunya bekerja di dalam ruangan dan kadang-kadang di lapangan, atau pekerjaan di dalam ruangan di mana terdapat

banyak alat berisiko menimbulkan kecelakaan fisik. Kelas III Kriteria: sebagian besar waktunya bekerja di lapangan dengan keselamatan kerja yang terjamin.

1-30 batang/hariDari tidak merokok menjadi merokok, yaitu sejak:

yaitu sejak:

31-40 batang/hari Lebih dari 40 batang/hari

Perubahan Status Merokok Tertanggung/Peserta Utama:Lebih dari 12 bulan terakhir, dari merokok menjadi tidak merokok,

Berapa jumlah rokok yang dihisap setiap harinya?

Underwriting*

* Hanya untuk Tertanggung Utama/ Peserta Utama. Kriteria Kelas Pekerjaan sesuai ketentuan Underwriting:

:

Besar Premi/Kontribusi, Jangka Waktu:

MAJOR

PT Prudential Life Assurance

Saya bersedia untuk melakukan pembayaran biaya perubahan sebesar Rp 50.000,00 dengan cara:majorPembatalan Unit*) Tunai Transfer

(beri tanda pada pilihan Anda).*) Pembatalan Unit khusus untuk Polis dalam mata uang Rupiah dilakukan pada saatperubahan major disetujui dan nilai Unit mencukupi, sesuai dengan Ketentuan KhususPembayaran Biaya Perubahan Major dengan Cara Pembatalan Unit yang tercantumpada halaman 4 Formulir ini.

54849892M. TAUFIKMUTIARA ANEZKA ADRIENNEM. TAUFIK

ASNALAILA0028292425-03-2014 03:45:36

1 4 2 2 0 1 0 1

Unit Link

Pemegang Polis Tertanggung/Peserta Utama Orang Tua Pemegang PolisTertanggung/Peserta Tambahan 1 Tertanggung/Peserta Tambahan 2 Suami/Istri Pemegang Polis

II. DATA DAN SUMBER PENGHASILAN PEMBAYAR PREMI/KONTRIBUTOR1. Pembayar Premi/Kontributor adalah:

Perusahaan tempatPemegang Polis bekerja

2. Apakah Pembayar Premi/Kontribusi memiliki pekerjaan/usaha/bisnis lain di luar pekerjaan utama?Ya, sebutkan apa saja : Tidak

3. Penghasilan dan sumber penghasilan Pembayar Premi/KontribusiApabila Pembayar Premi/Kontributor adalah Ibu Rumah Tangga/Pelajar/kondisi lain dimana yang bersangkutan tidak berpenghasilan, mohon melengkapi data berikut (no.3 dan 4) dengan data

a. Sumber penghasilan rutin per bulan : GajiPenghasilan Suami/Istri

Hasil InvestasiBisnis Pribadi

Lainnya: (pilihan dapat lebih dari satu)

b. Sumber pendapatan non-rutin per tahun : BonusKomisi

Penjualan AsetHasil Investasi Lainnya:

Hadiah/Warisan

Jumlah Pendapatan : Kurang dariRp 5 juta

Rp 5 juta s/d< Rp 10 juta




Rp 100 jutaatau lebih

:c. Jumlah pendapatan rutinTotal per bulan*)

:d. Jumlah pendapatan non-rutinTotal per tahun*)

4. Data Pembayar Premi/Kontribusia. Nama Lengkap (sesuai kartu ID) :b. Tempat Lahir : Tanggal lahir - -:c. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan IndonesiaKewarganegaraan : Asing,sebutkan:d. Jenis Kartu Identitas Diri : KTP SIM Paspore. Nomor Kartu Identitas Diri : Berlaku s/d - -:f. Status tempat tinggal : Milik Sendiri Milik Keluarga Rumah Dinas Sewa Kost

Lainnya, sebutkan:g. Alamat Tempat Tinggal Terkini :h. Kota : Kode Pos :i. Provinsi :j. No. Tel. Rumah : - No. HP GSM : -k. No. HP Non-GSM : - No. Faksimili : -l. Bidang/Jenis Pekerjaan :

l.1. Wiraswastal.2. Pegawai Swastal.3. Profesional

l.4. Ibu Rumah Tanggal.5. Pelajar/Mahasiswal.6. TNI/POLRI

l.7. Pegawai BUMN/BUMD/Perusahaan Negaral.8. Pegawai Negeri/Pejabat Pemerintahl.9. Pegawai Lembaga Keuangan

l.10. Lainnya, sebutkan:

m. Jabatan/Pangkat/Golongan :n. Instansi/Departemen :o. No. NPWP :

Tanda Tangan Pemegang Polis sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan

Orang Tua Laba Perusahaan

Halaman 2/12

*) Apabila penghasilan yang diperoleh adalah dalam mata uang asing, maka yang dicantumkan adalah ekuivalen Rupiah dengan menggunakan kurs yang berlaku pada saat pengisian Formulir ini.

Jenis Mata Uang ::

:

IDR US Dollar

5. Tujuan Peningkatan Uang Pertanggungan, Premi/Kontribusi adalah : (pilihan dapat lebih dari satu)Proteksi Tabungan Pendidikan Investasi Dana Pensiun Lainnya (sebutkan) :

PERNYATAAN (Harap dibaca dengan teliti sebelum menandatangani Formulir Perubahan Major Polis Non Syariah/Syariah)Pemegang Polis (selanjutnya disebut "Saya") menyatakan bahwa:1. Saya sendiri yang menandatangani formulir ini setelah formulir pengajuan ini terisi lengkap dan benar.2. Saya telah membaca, memahami, dan menyetujui seluruh persyaratan dan ketentuan yang terdapat di halaman 3 pada formulir ini.3. Semua keterangan yang diberikan di dalam formulir ini adalah benar telah saya tuliskan dan tidak ada keterangan maupun hal-hal lain yang saya sembunyikan.4. Seluruh informasi yang tertera di dalam formulir ini dan termasuk yang tercantum pada ilustrasi yang terlampir bersama dengan formulir ini adalah benar dan dibuat atas keinginan dan persetujuan saya.

pasangan/orang tua yang berpenghasilan.

e. Mohon berikan estimasi nilai kekayaan (asset) dan kewajiban (liability) Pembayar Premi/Kontribusi

Kekayaan (Asset)Kewajiban (Liability)

(Lanjutkan ke halaman berikutnya)

5. Transaksi keuangan yang dilakukan pada PT Prudential Life Assurance (selanjutnya disebut "Prudential") tidak berasal dari/untuk tujuan tindak pidana pencucian uang sebagaimana dimaksud UU No 8 tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang. Apabila transaksi yang dilakukan terindikasi sebagai transaksi keuangan yang mencurigakan maka Prudential akan melaksanakan kewajibannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku, termasuk melakukan

6. Saya mengerti dan telah mendapatkan penjelasan sepenuhnya dari Tenaga Pemasaran dan selanjutnya menyatakan setuju mengenai hal-hal yang tersebut di bawah ini: a. Semua informasi yang tertulis di dalam Formulir Perubahan Major dan kepada Pemeriksa Kesehatan yang ditunjuk oleh Prudential (jika ada) akan menjadi dasar

7. Apabila ternyata saya atau Tertanggung/Peserta melakukan pemeriksaan kesehatan atau mengajukan klaim sebelum perubahan Polis disetujui di luar pengetahuan Prudential di mana hasil pemeriksaan atau data pada klaim tersebut dapat mempengaruhi/mengubah keputusan , maka pengajuan perubahan Polis akan ditinjau ulang oleh Prudential dan penilaian ulang tersebut dapat menyebabkan pembatalan pengajuan perubahan Polis Major atau pembatalan Polis.8. Dengan ini saya atau Tertanggung/Peserta memberikan kuasa yang tidak dapat ditarik kembali atau dibatalkan kepada dokter, klinik/laboratorium, rumah sakit, perusahaan asuransi, instansi lain atau perorangan yang mempunyai catatan/keterangan tentang diri saya dan/atau Tertanggung/Peserta berhubungan dengan riwayat kesehatan, penyakit, atau perawatan saya dan/atau Tertanggung/Peserta untuk diberikan kepada Prudential atau petugas yang ditunjuk oleh Prudential. Kuasa ini tidak berakhir dengan sebab apapun, termasuk meninggalnya saya dan/atau Tertanggung/Peserta, maupun sebab-sebab yang disebutkan dalam pasal 1813, 1814 dan 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia. Salinan Kuasa ini berlaku sama kuatnya dengan aslinya.9. Ilustrasi yang terlampir hanya berlaku sepanjang berkaitan dengan kecukupan Premi/Kontribusi jika Premi/Kontribusi dibayar sampai dengan asumsi masa pembayaran Premi/Kontribusi tersebut. Ilustrasi mengenai Nilai Tunai tidak berlaku.10. Frekuensi Pembayaran dan Alokasi Dana Investasi yang tertera di dalam halaman ilustrasi yang terlampir dianggap tidak berubah apabila saya tidak melampirkan Formulir Perubahan Minor ( ) dan Formulir Pengajuan Pengalihan Dana Investasi/Perubahan Penempatan Premi untuk Non Syariah/

(money laundering)

kewajiban pelaporan atas transaksi keuangan yang mencurigakan.

dari ketentuan-ketentuan dalam Polis. b. Pertanggungan sesuai perubahan atas Polis tidak akan berlaku sebelum perubahan Polis disetujui yang ditandai dengan dikeluarkannya Endosemen sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari Polis. Pertanggungan menjadi batal apabila keterangan, pernyataan atau pemberitahuan yang disampaikan ternyata keliru yang sifatnya sedemikian rupa sehingga pertanggungan tidak akan diadakan atau tidak diadakan dengan syarat-syarat yang sama bila Prudential mengetahui keadaan yang sesungguhnya dari hal itu.

underwriting

untuk perubahan Frekuensi Pembayaran

Akibat hukum dan/atau kerugian yang timbul karena ditandatanganinya formulir ini dalam keadaan kosong/belum terisi lengkap merupakan tanggung jawabPemegang Polis.

Ditandatangani di :Tanggal : -

-(tgl-bln-thn)

Tanda Tangan Pemegang Polis*)

(________________________________________)Nama Jelas

TandaTangan Tenaga Pemasaran**)

(________________________________________)Nama Jelas

* Tanda tangan sesuai dengan SPAJ atau Formulir Spesimen Tanda Tangan. : Saya sebagai Agen/ menyatakan bahwa Saya mengetahui Pemegang Polis mengajukan dan menandatangani Formulir Perubahan Major Non Syariah/Syariah ini.** Pernyataan Tenaga Pemasaran Sales Representative

PERSYARATAN DAN KETENTUAN PERUBAHAN POLIS INDIVIDU NON SYARIAH/SYARIAHMAJOR

MajorMajor

Persyaratan/Dokumen Umum yang harus diserahkan ke Kantor Pusat untuk setiap Perubahan1. Formulir Perubahan Polis Non Syariah/Syariah asli yang telah diisi lengkap dan jelas serta ditandatangani oleh Pemegang Polis, disertai dengan ilustrasi.2. Fotokopi kartu identitas diri (ID) Pemegang Polis, Tertanggung/Peserta Utama, Tertanggung/Peserta Tambahan (jika ada), dan Pembayar Premi/kontribusi (jika berbeda dengan Pemegang Polis) yang masih berlaku.3. Bukti pembayaran biaya perubahan Rp 50.000,00 jika pembayaran dengan tunai/transfer.Major

Halaman 3/12

Persyaratan/Dokumen Khusus untuk masing-masing Perubahan Major Polis Non Syariah/Syariah

Perubahan Major yang dilakukanFormulir Pernyataan

KesehatanSurat Pengajuan

Asuransi Jiwa Tambahan(SPAJT) Non

Syariah/Syariah

Quotation/Ilustrasi

Dokumen Lainnya

Penambahan Asuransi Tambahan *

Pembatalan Asuransi Tambahan Amendment pembatalanasuransi tambahan

Perubahan Jangka Waktu **Penurunan Uang Pertanggungan

Penambahan Uang Pertanggungan

Perubahan Premi/Kontribusi khusus PRU linkassurance account (PAA) Non Syariah/Syariah **

Perubahan Premi PRUsaver

*

***

(Top-up Premi Berkala)/Kontribus PRUsaver (Kontribusi Top-up Berkala) ****

Kuesioner pekerjaanatau kegiatan (hobi)*****

Khusus penambahan Tertanggung/Peserta Tambahan.Khusus Perpanjangan Waktu. Manfaat Asuransi TambahanKhusus Polis dengan Manfaat Bebas Premi/Kontribusi (Khusus untuk Penambahan Premi/Kontribusi).

Jika Kelas Pekerjaan meningkat.*****

****

***

**

*

- -

-

-

-

-

-

-

-

-

-Perubahan Pekerjaan atau Kegiatan (hobby)

Jika Premi/Kontribusi PRUsaver meningkat dan ada manfaat PRUpayor/PRUpayor 33/PRUpayor 33 syariah, PRUspouse payor/PRUspouse payor 33/PRUspouse payor 33 syariah danPRUparent payor/PRUparent payor 33/PRUparent payor 33 syariah

PERNYATAAN (Lanjutan dari halaman sebelumnya)

Syariah (untuk perubahan alokasi Investasi).PRUlink

11. Saya setuju untuk mengesampingkan Ketentuan Butir 11.3 dari Ketentuan Umum Polis terkait dengan cara pembayaran biaya perubahan Polis.

Halaman 4/12

Ketentuan Umum Perubahan Polis Major1. Polis dalam status aktif ( ).inforce2. Perubahan dapat melalui proses sehingga terdapat kemungkinan untuk diminta melakukan pemeriksaan kesehatan atau persyaratan lainnya.underwriting3. Sebelum perubahan sebagaimana diatur dalam formulir ini disetujui, kami akan memberlakukan setiap Premi/Kontribusi yang PT Prudential Life Assurance terima sesuai dengan data yang saat ini tercatat dan telah disetujui oleh PT Prudential Life Assurance.4. Sejak disetujuinya pengajuan ini maka akan berlaku ketentuan baru yang menggantikan ketentuan lama sesuai dengan perubahan Polis yang diajukan pada ilustrasi ( ) yang terlampir.quotation5. Tanggal berlaku Premi/Kontribusi baru adalah pada Tanggal Jatuh Tempo Premi/Kontribusi berikutnya.6. Tanggal berlaku perubahan Uang Pertanggungan dan perubahan Manfaat Asuransi Tambahan adalah pada Tanggal Pembebanan Biaya Asuransi/Iuran danTabarru Administrasi berikutnya.7.

8. Untuk penurunan Manfaat Asuransi Tambahan dengan manfaat rawat inap dapat dilakukan sewaktu-waktutanpa harus menunggu saat Ulang Tahun Asuransi Tambahan yang bersangkutan.

10. Pengajuan Perubahan Polis Non Syariah/Syariah yang telah disetujui tidak dapat dibatalkan kembali.

Khusus untuk pengajuan peningkatan Manfaat Asuransi Tambahan dengan manfaat rawat inap pada Polis PRUlink Non Syariah/Syariah dan PRUuniversal life termasuknamun tidak terbatas pada PRUhospital & surgical/PRUhospital & surgical 75/PRUhospital & surgical cover hanya diperkenankan pada saat 1 (satu) bulan menjelang Ulang TahunAsuransi Tambahan yang bersangkutan.

Major

PT Prudential Life Assurance dapat meminta Pemegang Polis untuk melakukan pembayaran sebesar selisih kenaikan Premi/Kontribusi yang akan diberlakukansebagai Premi/kontribusi Top-up Tunggal dalam hal tanggal efektif peningkatan Premi/Kontribusi melampaui tanggal pembebanan Biaya Asuransi/Iuran Tabarru' sesuaidengan syarat dan ketentuan yang berlaku di PT Prudential Life Assurance.

9.

Ketentuan Khusus Pembayaran Biaya Perubahan dengan cara Pembatalan Unit1. Pembatalan Unit akan menggunakan harga Unit pada tanggal perhitungan terdekat berikutnya setelah perubahan disetujui oleh PT Prudential Life Assurance.2. Minimum sisa Nilai Tunai Polis setelah pemotongan biaya perubahan major adalah sebesar Rp 500.000,00.3. Apabila terdapat lebih dari 1 (satu) alokasi dana investasi, maka pemotongan biaya perubahan major akan diambil secara proporsional berdasarkan jumlah dana

investasi yang tersedia pada setiap alokasi investasi yang ada.4. Pembatalan Unit untuk pembayaran biaya perubahan major hanya akan dilakukan setelah perubahan disetujui oleh PT Prudential Life Assurance.5. Perubahan major akan ditunda prosesnya dan Pemegang Polis akan diminta untuk melakukan pembayaran biaya perubahan major dengan cara tunai, apabila Nilai

Tunai tidak mencukupi pada saat pembatalan Unit dilakukan.

PERHATIANAda kemungkinan setelah pembayaran Biaya Perubahan Polis PRUlink assurance account Non Syariah/Syariah disetujui, unit yang tersedia tidak mencukupi lagi untukmembayar Biaya Asuransi/Iuran Tabarru dan Biaya Administrasi sehingga Polis menjadi batal/lapsed. Mohon Pemegang Polis selalu memonitor kecukupan Unitsehingga pertanggungan dapat terus berjalan.

major

Major

Major

Halaman 5/12

Halaman 6/12

Halaman 7/12

Halaman 8/12

KECUALI DINYATAKAN LAIN, ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSIPRUlink assurance accountILUSTRASI UNTUK PERUBAHAN POLIS

MUTIARA ANEZKA ADRIENNEBayi/Anak-anak

Nama Tertanggung (sesuai Kartu ID)Pekerjaan

Wanita/Bukan PerokokJenis Kelamin1Kelas Pekerjaan

RINGKASAN MANFAATPRUlink assurance account (PAA) Meninggal atau Cacat Tetap Total diberikan sebesar Uang Pertanggungan PAA dan Nilai Tunai, apabila ada.

Apabila Tertanggung masih hidup sampai berakhirnya masa asuransi, kami akan membayarkan Nilai Tunai, apabila ada. -

Premi Top-up Berkala/Top-up Premi Berkala(PRUsaver)

Bagian dari Premi Berkala yang merupakan tambahan dana investasi. -

PRUjuvenile crisis cover Memenuhi kriteria salah satu dari 32 kondisi kritis, pada saat PRUjuvenile crisis cover telah berlangsung 90 hari atau lebih, dan usia Tertanggung tidak melebihi 18 tahun, diberikan UangPertanggungan PRUjuvenile crisis cover yang tidak akan mengurangi Uang Pertanggungan Asuransi Dasar PAA.

-

PRUmed Memberikan santunan harian Rawat Inap, ICU, Pembedahan setelah PRUmed berlangsung 30 hari atau lebih, dengan minimum 2x24 jam, maksimum rawat inap 100 hari dalam satu tahun, sampaidengan Tertanggung berusia 55.

-

PRUhospital & surgical cover Memberikan santunan harian Rawat Inap, ICU, Pembedahan setelah PRUhospital & surgical cover berlangsung 30 hari atau lebih dengan minimum 1x24 jam, maksimum rawat inap 120 hari dalamsatu tahun termasuk perawatan di ICU maksimum selama 30 hari, sampai dengan Tertanggung berusia 55, sesuai dengan biaya rawat inap harian di Rumah Sakit dengan maksimal UangPertanggungan harian PRUhospital & surgical cover.

-

PRUparent payor 33 Ayah dan/atau Ibu memenuhi kriteria salah satu dari 33 kondisi kritis/Cacat Tetap Total/Meninggal, setelah PRUparent payor 33 berlangsung 90 hari atau lebih, kami membayarkan sebesar PremiBerkala & Premi PRUsaver s.d. usia Tertanggung 18 atau 25, sesuai dengan manfaat yang dipilih.

-

(Hanya untuk ilustrasi, keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi (termasuk syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian) tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat)

(Manfaat asuransi tersebut di atas adalah bagian dari Perubahan Polis yang akan digunakan sebagai acuan dalam proses perubahan polis yang berhubungan dengan Uang Pertanggungan, Manfaat Asuransi, Besar Premi, Jangka Waktu dan KelasPekerjaan)

sampai denganusia tertanggung

UangPertanggungan

MANFAAT ASURANSI BiayaAsuransiBulanan*

PRUlink assurance account 95,000,00099 17,100Dasar U1BRPRUjuvenile crisis cover 30,000,00018 7,575Tambahan C103PRUmed 6 unit(s) 240,00055 10,467(harian)H1BRPRUhospital & surgical cover (Plan A) 200,00055 53,958(harian)H1QRPRUparent payor 33 - 1 3,600,00025 15,169(tahunan)W1YR

Premi BerkalaPremi Bulanan

Total Premi (Bulanan)

208,33391,667

300,000

Premi Berkala & Premi Top-up Berkala/Top-up Premi Berkala (U1CRPRUsaver)

Premi Top-up Berkala/Top-up Premi Berkala(PRUsaver)

Usia Tahun Berikutnya (tanggal lahir) 1 (29/08/2013)

Nama Pemegang Polis (sesuai Kartu ID) M. TAUFIK

30

Bulanan

Usia Orangtua 1 (tanggal lahir)

Frekuensi Pembayaran

3,600,000

Mata Uang

M. TAUFIK

Nomor PolisJumlah yang harus dibayar dalam 1 tahun (Premi Berkala & Premi Top-up Berkala/Top-up Premi Berkala)

Nama Orangtua 1 (sesuai Kartu ID)

IDR

54849892

(20/03/1985)

Tanda Tangan Agen/FSC Tanda Tangan Pemegang Polis

ASNALAILA25-Mar-2014 03:45:36

DisajikanTanggal

00282924Kode Agen/FSC

Saya mengerti bahwa manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama biaya asuransi terpenuhi.*Merupakan biaya asuransi pada saat usia saat ini. Biaya asuransi akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usiayang dicapai pada saat tahun berjalan dan besar Uang Pertanggungan pada saat itu. Biaya asuransi juga bergantungpada jenis kelamin dan status merokok.

Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Pemegang Polis Saya telah memahami dan menyetujui Ilustrasi dan Manfaat Asuransi yang diuraikan pada halaman ini.SQS v1.5.7 Alt [15-Jan-2014 Agency] Hal 9/1214221101 rin71K1d

PRUlink assurance accountMANFAAT PRUhospital & surgical cover

ManfaatNo Rawat Inap1 Rawat Inap Harian2 Intensive Care Unit (ICU)3 Kunjungan Dokter Umum4 Kunjungan Dokter Spesialis

Deskripsi

5 Tindakan Operasi(Surgeon's, Theatre's, Anasthetist's fee)

Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit6

Perawatan di rumah oleh Juru Rawatsetelah Rawat Inap7

Biaya Ambulan Lokal8

Biaya Perawatan sebelum Rawat Inap9

Biaya Perawatan setelah Rawat Inap10

Rawat Jalan Darurat Kecelakaan1Perawatan Kanker2Cuci Darah/Kidney Dialysis3

Batasan Tahunan Keseluruhan

Rawat Jalan

Per orang/hari-max 120 hari/tahunPer orang/hari-max 30 hari/tahunMax. 1 kunjungan per hariMax. 1 kunjungan per hariTipe 4 (Complex)Tipe 3 (Major)Tipe 2 (Intermediate)Tipe 1 (Minor)

Max. per ketidakmampuan

Max. 120 hari/tahun

30 hari sebelum masuk RumahSakit90 hari sesudah keluar RumahSakit

Max. per tahun

Max. per ketidakmampuan

Max. per tahunMax. per tahun

Dalam ribuan Rupiah

20040075

15027,80016,50010,4005,650

3,900

100

200

600

600

2,00021,6006,000

86,000

Pengecualian

Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover tidak berlaku untuk hal-hal yang disebabkan secara langsung ataupun tidak langsung, sebagian atau seluruhnya,sebagaimana tercantum dibawah ini :

Segala jenis Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan, baik yang tanda atau gejalanya diketahui Tertanggung ataupun tidak, baik telah mendapatkanperawatan/pengobatan/saran/konsultasi dari Dokter atau pun tidak, baik telah didiagnosis ataupun tidak, dalam jangka waktu 2 (dua) tahun sebelum Tanggal MulaiPertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover ini atau tanggal pemulihan akhir, tanggal mana yang lebih dahulu terjadi.

1.

Jenis penyakit tertentu yang terjadi pada 12 (dua belas) bulan pertama sejak berlakunya Tanggal Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgicalcover atau tanggal pemulihan terakhir (mana yang lebih akhir), baik Tertanggung telah mengetahuinya ataupun tidak, yang mencakup: Semua jenis Hernia; Semuajenis tumor/benjolan/kista; Tuberkulosis; Wasir; Penyakit pada Tonsil atau Adenoid; Kondisi abnormal rongga hidung, sekat hidung atau kerang hidung (turbinates),termasuk sinus; Penyakit kelenjar gondok (Tiroid); Hysterektomi (dengan atau tanpa Salpingo - Ooforektomi); Penyakit Tekanan Darah Tinggi; Penyakit jantung danpembuluh darah (Kardiovaskuler); Fistula di anus; Batu pada sistem saluran empedu; Batu ginjal, saluran kemih atau kandung kemih ; Katarak; Tukak pada lambungatau pada usus dua belas jari; Semua jenis kelainan sistem reproduksi, termasuk Endometriosis, Fibroid/Miom di rahim; Diskus Intervertebrata yang menonjol;Penyakit Kencing Manis, atau

2.

Semua perawatan yang diperoleh di negara Amerika Serikat, Jepang dan Kanada, atau3.

Setiap Ketidakmampuan yang dimulai atau terjadi dalam Masa Tunggu 30 (tiga puluh) hari, kecuali diakibatkan oleh Kecelakaan, atau4.

Biaya yang tidak sesuai dengan kenyataan dan keperluan, dan bukan Biaya Wajar Yang Biasa Dibebankan pada perawatan suatu Penyakit, Cedera atauKetidakmampuan, atau merupakan pilihan pembedahan atau perawatan yang tidak Diperlukan Secara Medis, atau

5.

Biaya yang timbul dari upaya donor organ dan jaringan tubuh, atau6.

Rawat Jalan yang tidak terkait dengan Rawat Inap, kecuali yang disebabkan karena kecelakaan atau merupakan Tindakan Bedah Rawat Jalan, atau7.

Khusus Manfaat Asuransi untuk penggantian Biaya Perawatan Sebelum Rawat Inap dan Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap, tidak termasuk dalam manfaatasuransi tersebut adalah segala biaya yang timbul dari Tindakan Bedah Rawat Jalan

8.

Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan yang disebabkan karena tindakan percobaan bunuh diri atau pencideraan diri, baik dilakukan dalam keadaan waras ataupuntidak, atau

9.

Perawatan untuk mengatasi kegemukan, penurunan berat badan atau menambah berat badan, bulimia, anoreksia nervosa, atau10.

Pemeriksaan mata, kesalahan refraksi mata termasuk rabun jauh (Myopia), pembelian / penyewaan kacamata / lensa / alat bantu pendengaran, atau11.

Perawatan dan pembedahan untuk mengubah jenis kelamin, atau12.

Ketentuan PRUhospital & surgical cover tidak berlaku untuk PRUhospital & surgical dan PRUhospital & surgical 75 yang memilih PRUhospital & surgical coverdengan masa pertanggungan yang sama.

Semua jenis perawatan, pemeriksaan, pengobatan atau pembedahan gigi termasuk bedah mulut, gusi, atau struktur penyangga gigi secara langsung dan pengobatanyang terkait dengannya kecuali yang diakibatkan oleh Kecelakaan, atau

13.

Pemasangan gigi palsu oleh sebab apapun, atau14.

Tindakan Bedah yang dilakukan semata-mata karena keinginan Tertanggung tanpa adanya Cedera atau Penyakit, pembedahan percobaan (explorative),pembedahan untuk tujuan kosmetik atau pembedahan plastik kecuali disebabkan oleh Cedera atau Penyakit, atau

19.

Biaya pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up), biaya pemeriksaan atau pengobatan yang tidak berhubungan dengan diagnosis/alasan Rawat Inap, biayarehabilitasi tanpa rekomendasi Dokter, biaya preventif (pencegahan penyakit) termasuk imunisasi dan vaksinasi, food supplement, biaya istirahat, biayatelekomunikasi, biaya penyewaan televisi berikut salurannya, biaya lemari pendingin termasuk isinya dan biaya lain yang tidak berhubungan dengan perawatanmedis, atau

20.

Rawat Inap di Rumah Sakit yang bertujuan hanya untuk diagnostik, pemeriksaan sinar X, pemeriksaan fisik umum, atau21.

Perawatan yang tidak dilakukan di Rumah Sakit atau Klinik, tetapi hanya dilakukan perawatan di spa/sauna/salon, atau22.

Perawatan yang terjadi karena keadaan kesehatan usia lanjut (geriatrik), keadaan mental usia lanjut (psiko-geriatrik), atau23.

Pengobatan atas diri Tertanggung sehubungan kelainan jiwa, cacat mental, neurosis, psikosomatis, psikosis atau suatu pengobatan yang dilakukan di Rumah SakitJiwa atau di bagian psikiatri suatu Rumah Sakit atau pengobatan yang dilakukan oleh seorang psikiater, atau

24.

Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan yang terjadi pada saat Tertanggung di bawah pengaruh narkotika, alkohol, psikotropika, racun, gas atau bahan-bahansejenis atau obat-obatan selain digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan oleh Dokter, atau

25.

Cedera atau Penyakit yang timbul sebagai akibat langsung atau tidak langsung dari terorisme, perang, invasi, serangan musuh asing, tindak kekerasan (baik perangdiumumkan maupun tidak), perang sipil, pemberontakan, revolusi, keikutsertaan langsung dalam huru-hara, perkelahian, pemogokan dan keributan massa, tindakanmiliter, perampasan kekuasaan, tugas aktif dalam angkatan bersenjata atau kepolisian, atau

26.

Cedera atau Penyakit akibat reaksi nuklir, radiasi dan kontaminasinya, atau27.

Semua penyakit akibat hubungan seksual atau penyimpangan seksual, atau28.

Cedera atau penyakit yang disebabkan oleh olahraga profesional, balap jenis apapun, scuba diving, kegiatan yang berhubungan dengan hang gliding, ballooning,parasut, terjun payung, tinju, gulat, bungee jumping dan kegiatan atau olahraga bahaya lainnya, atau

29.

Cedera atau penyakit yang disebabkan oleh penerbangan atau kegiatan udara lainnya kecuali sebagai penumpang yang membayar tarif pada pesawat udara yangmempunyai ijin (berlisensi) lengkap yang dikelola oleh perusahaan penerbangan komersial berijin (berlisensi) atau perusahaan sewa yang diakui, atau

30.

31. Cedera yang disebabkan oleh tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan atau pelanggaran hukum atau percobaan pelanggaran hukum atau perlawanan yangdilakukan oleh Tertanggung pada saat terjadinya penahanan atas diri seseorang (termasuk Tertanggung) yang dijalankan oleh pihak yang berwenang, atau

32. Tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan oleh pihak yang berkepentingan atas Polis, atau

33. Biaya perawatan yang disebabkan oleh atau berhubungan dengan: Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), atau Infeksi karena Human Immuno-deficiencyVirus (HIV), atau Penyakit lainnya yang disebabkan oleh atau komplikasi dari AIDS dan atau HIV.

34. Perawatan dan pengobatan eksperimental, tradisional dan atau alternatif yakni dan tidak terbatas untuk sinshe, ahli patah tulang, paranormal, chiropractor, naturopati,holistik, akupuntur dan sejenis

Kanker yang diketahui gejalanya oleh Tertanggung yang telah didiagnosis atau mendapat pengobatan dalam 90 (sembilan puluh) hari sejak Tanggal MulaiPertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover, atau tanggal pemulihan terakhir, yang mana yang lebih dahulu terjadi, atau

15.

Perawatan yang berhubungan dengan kehamilan/upaya untuk hamil, termasuk melahirkan, diagnosis dan perawatan ketidaksuburan, keguguran, aborsi, sterilisasi(vasektomi/MOP dan tubektomi/MOW) dan kontrasepsi, metode-metode pengaturan kelahiran, pengujian atau pengobatan impotensi, termasuk semua komplikasiyang terjadi karenanya, atau

16.

Sunat dengan segala konsekuensinya selain sunat yang dilaksanakan sehubungan dengan Kecelakaan atau Penyakit yang diderita oleh Tertanggung, atau17.

Perawatan/pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau yang diakibatkan oleh Kelainan Bawaan, cacat bawaan, atau penyakit keturunan, baik diketahuiataupun tidak, atau

18.

Tanda Tangan Pemegang PolisTanda Tangan Agen/FSC

Kode Agen/FSC 00282924ASNALAILA25-Mar-2014 03:45:36

DisajikanTanggal

Saya telah memahami isi ilustrasi iniSaya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Pemegang Polis

SQS v1.5.7 Alt [15-Jan-2014 Agency] Hal 10/1214221101

PRUlink assurance accountHAL-HAL PENTING

Premi Top-up Berkala (PRUsaver) dan Premi Top-up Tunggal

Alokasi premi yang dibentuk ke dalam unit:1.

4.

Bila terdapat kenaikan premi Berkala, maka selisih kenaikan premi akan mengikuti tabel Porsi Investasi mulai dari tahun pertama2.

Ilustrasi ini hanya digunakan untuk menilai kecukupan premi dan tidak digunakan untuk menilai besarnya Nilai Tunai Polis.5.

Dengan adanya perubahan pada manfaat Polis maka besarnya nilai tunai yang terbentuk dapat Anda lihat pada Pernyataan Transaksi, PRUaccess dan Laporan Tahunan Unit Link. Besarnya nilai tunai yang terbentuk atas Polis akanbergantung pada perkembangan dari dana investasi PRUlink dan dipengaruhi juga oleh fluktuasi dari harga unit atau faktor biaya-biaya sebagaimana disebutkan di atas.

6.

Jika perubahan dengan peningkatan risiko maka usia yang digunakan adalah usia berikutnya pada saat pengajuan perubahan Major dan jika tidak ada perubahan atau perubahan tanpa peningkatan risiko akan menggunakan usia padasaat polis/rider tersebut terbit.

7.

Jumlah minimum Premi Top-up Tunggal Rp.1.000.000,- / USD 250.12.

Minimum Penarikan: Rp.500.000,-/USD 100. Minimum sisa dana setelah penarikan adalah sebesar Rp.1.000.000,-/USD 250.13.

Untuk setiap penarikan sebelum 3 tahun, akan dikenakan pajak penghasilan sesuai ketentuan pemerintah yang berlaku atas kelebihan Nilai Tunai terhadap total premi yang dibayarkan, kecuali ditentukan lain berdasarkan peraturanperundang-undangan yang berlaku. Peraturan perpajakan dapat berubah sesuai keputusan legislatif dan di luar kebijakan Kami.

14.

Penilaian harga unit dilakukan pada setiap hari kerja, Senin sampai dengan Jumat, dengan menggunakan metode harga pasar yang berlaku bagi instrumen investasi yang mendasari masing-masing alokasi dana investasi yang dipilih.15.

Pemegang Polis tidak akan dikenakan biaya apapun apabila Pemegang Polis melakukan penarikan dana.16.

Penambahan asuransi tambahan dan peningkatan risiko sesuai dengan ketentuan usia masuk yang diperkenankan dan akan dilakukan underwriting/seleksi risiko ulang sehingga keputusannya dapat diterima dengan kondisi standar,substandard atau bahkan ditolak.

8.

Apabila perubahan disetujui sesuai dengan Ilustrasi yang dilampirkan, maka manfaat polis akan berubah sesuai dengan yang tercantum pada endosemen. Pastikan Anda menerima endosemen tersebut dan dilekatkan pada Polis.9.

Premi Berkala

PorsiInvestasi

0%

95%

100%

5%

40% 60% 85% 15%

c. Biaya pengelolaan investasi antara 0,75% - 1,75% per tahun tergantung dari dana investasi yang dipilih.b. Biaya asuransi, dikenakan setiap bulan selama berlakunya manfaat asuransi.a. Biaya administrasi sebesar Rp.27.500,-/USD 5 per bulan selama berlakunya asuransi.Biaya-biaya yang dibebankan pada polis, yaitu:3.

85% 15%85% 15% 0%100%

95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5%

Biaya Akuisisi /Biaya

Top-up

Tahun 1Porsi

InvestasiBiaya Akuisisi /Biaya

Top-up

Tahun 2Porsi


Top-up

Tahun 3Porsi


Top-up

Tahun 4Porsi


Top-up

Tahun 5Porsi


Top-up

Tahun 6 >

Peningkatan atau penurunan manfaat asuransi akan mempengaruhi besar atau kecilnya biaya asuransi.10.

Memiliki polis asuransi jiwa merupakan komitmen jangka panjang. PRUlink assurance account adalah suatu produk asuransi jiwa yang dikaitkan dengan investasi. Untuk dapat menikmati manfaat polis ini, Kami sarankan Anda untukmelakukan pembayaran Premi selama Masa Asuransi.

11.

Karena tidak adanya unit yang terbentuk dari Premi Berkala Tahun I dan unit yang terbentuk dari Premi Tahun II tidak mencukupi untuk membayar biaya asuransi dan administrasi, maka biaya-biaya tersebut dinyatakan sebagai biayaterhutang yang akan dipotong dari unit yang terbentuk dari Premi Berkala, PRUsaver (Premi Top-up Berkala) dan Top-up Tunggal (apabila ada) mulai bulan ke-25.

4.



DisajikanTanggal



PRUlink assurance accountDISCLAIMER

YANG DIBERIKAN ATAS POLIS NOMOR:54849892

Dokumen yang harus dilampirkan:Formulir Perubahan Major Polis Non Syariah/ Syariah *1

Quotation Alteration/Ilustrasi Perubahan Polis2

Bukti pembayaran biaya perubahan Major Rp50.000,00 jika pembayaran dengan tunai/transfer.3

Fotokopi kartu identitas diri (ID) Pemegang Polis yang masih berlaku4

Fotokopi kartu identitas diri (ID) Tertanggung yang masih berlaku5

Fotokopi kartu identitas diri (ID) Pembayar Premi/Kontributor apabila berbeda dengan Pemegang Polis.6

Form Pernyataan Kesehatan7

Berdasarkan data yang digunakan untuk pembuatan ilustrasi ini, yang merupakan catatan untuk penanggung:

Total Manfaat untuk menentukan jenis medikal:

Meninggal

Additional CC

Besarnya UP

Total Manfaat untuk menentukan Fakultatif atau tidak:

Meninggal

Additional CC

ACC-CC

TPD

ADD/AD

Fakultatif untuk manfaat:

Life 1 (Rp)

95,000,000

30,000,000

95,000,000

Life 2 (Rp)

0

0

0

95,000,000

30,000,000

0

95,000,000

0

30,000,000

46,847,790

0

46,847,790

46,847,790

0

46,847,790

Tidak Fakultatif Tidak Fakultatif

Total CC

ESCC 0 0

ESCC 0 0

Total Additional CC 30,000,000 0



DisajikanTanggal



Documents

Adis