Embed Size (px)
DESCRIPTION
pendataan
Citation preview
DEWAN PENGURUS PUSATALIANSI DOKTER MUDA INDONESIA
Sekretariat: Jl.Cibening raya No.1,Kalimalang-BekasiHp: 085240001851,081224561010
Email: [email protected] ; [email protected] ; Web: www.admin-online.net
FORMULIR PENDATAAN UJI KOMPETENSIDATA PRIBADI
Nama Lengkap : Mark Chrisatya Bolla
Jenis/No.Kartu Identitas : KTPNegara Lahir :IndonesiaProvinsi Lahir : Nusa Tenggara TimurKota Lahir : KupangTanggal Lahir : 22 Juli 1989Jenis Kelamin : Laki - lakiStatus Pernikahan : Agama : Kristen Protestan
ALAMAT RUMAH BERDASARKAN KARTU IDENTITASJalan : Jl. Noelmuti no 2 KupangRT : 05RW : 02Kelurahan : Naikoten1Kecamatan : Kota RajaKabupaten/Kota : KupangProvinsi : Nusa Tenggara TimurKodePos : 85118
ALAMAT TINGGAL SAAT INIJalan : Jl. Dukuh kupang Timur 14 no 37RT :RW :Kelurahan :Kecamatan :Kabupaten/Kota : SurabayaProvinsi :Jawa TimurKodePos :
DATA KOMUNIKASINo. Handphone : 083853532834Pin BB : 27941bb3Telp Rumah Orang Tua : 0380 831698Telp Tempat Tinggal : 0380831698Saat ini :Email : [email protected]
DATA PENDIDIKANNama Universitas Asal : Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
1
Foto 4x6 Berwarna
(ditempel)
DEWAN PENGURUS PUSATALIANSI DOKTER MUDA INDONESIA
Sekretariat: Jl.Cibening raya No.1,Kalimalang-BekasiHp: 085240001851,081224561010
Email: [email protected] ; [email protected] ; Web: www.admin-online.net
Tahun Masuk : 2007Tanggal Yudisium Dokter : Nomor Ijazah : Tanggal Ijazah :
DATA UJI KOMPETENSIUji Kompetensi ke- : Rencana Pilihan Kota Uji *) Lingkari Nama Kota / dibold / ditandai
1. Banda Aceh2. Medan3. Padang4. Lampung5. DKI Jakarta6. Bandung7. Semarang8. Surabaya9. Makassar10. Manado11. Jayapura
Dengan ini saya berencana mengikuti Uji Kompetensi Dokter dan bersedia mengikuti ketentuan yang telah ditetapkan.
Tempat : SurabayaTanggal : 7 Mei 2014Pendataan,
(…………………………………..)
Catatan:
Formulir ini dilengkapi dengan dilampirkan :1. Foto 4x6 berwarna terbaru 2 lembar. 1 lembar di tempel, 1 lembar di lampirkan.2. Foto kopi KTP/kartu identitas lainnya3. Foto kopi kartu ujian atau hasil ujian sebelumnya4. Foto kopi surat keterangan kelulusan kepaniteraan klinik (yudisium) dan/atau ijazah
Berkas dikirim kealamat:
2
DEWAN PENGURUS PUSATALIANSI DOKTER MUDA INDONESIA
Sekretariat: Jl.Cibening raya No.1,Kalimalang-BekasiHp: 085240001851,081224561010
Email: [email protected] ; [email protected] ; Web: www.admin-online.net
Sekretariat Aliansi Dokter Muda IndonesiaJl.Cibening raya No.1,Kalimalang-Bekasi Barat (Apotik Kuwarasan), Terminal Sumber ArtaHp: 085240001851, 081224561010
Hard coppy kirim ke :(Sekretariat Admin,,d/a Apotik KuwarasanJl cibening raya no 1. Terminal sumberarta. rt008 rw003. Kelurahan bintara jaya.kecamatan bekasi baratKode pos 17136)
Soft coppy kirim ke email : [email protected]
3
