admit 14/8/57

ผู้��ป่�วยชายไทยโสด อาย� 19 ป่� u/d HIV, Epilepsy on Depakin (500) 1*2 รั�กษา รัพ.จุ�ฬา

CC: ไข้� อ�อนเพลี�ย 2 เด อน

PI:

1 เด อน PTA (3/7/57) ผู้��ป่�วยไป่พบแพทย#ท�$ส%าน�กว�ณโรัคตามน�ดต*ดตามด�อาการั หลี�งหย�ดยา MDR TB 10 เด อน ผู้��ป่�วยม�การัไข้� ป่รัะมาณ 3 ส�ป่ดาห#ก�อน แลีะม�ต�อมน%.าเหลี องท�$คอโต สงส�ย Relapse MDR TB แพทย#ซั�กป่รัะว�ต*ได�เพ*$มเต*มว�าผู้��ป่�วยไม�ได�ทาน ARV

ทานแต�ยาสม�นไพรั จุ0งจุ�าย Ethionamide (250) 1 tab tid, PAS (1g) 4tab bid ให�มารัดาผู้��ป่�วย 30

ว�น แลีะส�งมารั�กษาต�อ BIDI

6 ว�น PTA (8/8/57) ผู้��ป่�วยไป่พบแพทย#ท�$โรังพยาบาลีบางป่ะกอก 1 ด�วยเรั $อง ไข้� แลีะป่วดท�องเรั .อรั�ง ตรัวจุรั�างกายพบต�บแลีะม�ามโต จุ0ง w/u CBC WBC 8,560 N72 L20 Hct

32 Hb 10 MCV 81; UA, Elyte, LFT : normal CD4 = 206 (12%), CMV IgG Ab positive 139 au/ml, U/s Whole abd : Enlarge size, smooth surface normal liver parenchyma, enlarge spleen with multiple

enlarge nodes at splenic hilar and multiple node in upper abdomen แพทย#ท�$โรังพยาบาลียางป่ะกอก R/o TB or lymphoma ให� ATB เป่2น Metronidazle IV 4 ว�น แลีะส�งผู้��ป่�วยมา BIDI

3 ว�น PTA (11/8/57) ผู้��ป่�วยมา BIDI ท�$ ER ด0ก ด�วยอาการัไข้� 3-4 ว�น ก*นไม�ได� 1 เด อน v/s stable BT 36.7c จุ0งน�ด OPD Med

14/8/57 ผู้��ป่�วยมา OPD med แพทย#ตรัวจุพบ cervical lymph node โต 2 ข้�าง รั�วมก�บม�ต�บ ม�ามโต จุ0งให� admit แลีะ consult ENT aspirate cervical lymph node แต�ย�งไม�สามารัถท%าได�เน $องจุากก�อนม�ข้นาดเลี4กเก*นไป่

Past Hx

ผู้��ป่�วยเคย รั�กษา Pulmonary TB (SS -) โรังพยาบาลีบางป่รัะกอก เม $อ 4 ป่�ก�อน (9/6/54) ด�วย CAT1 หลี�งจุากรั�กษานาน 5 เด อน (14/11/54) F/u CXR ม� infiltrate ลีดลีง แต�เม $อ F/u อ�กครั�.งเม $อ 19/1/55 ข้ณะท�$ย�ง on HR พบ Cavity ท�$ RUL โตมากข้0.น แต� AFB neg โรังพยาบาลีบางป่ะกอกจุ0ง Dx R/o MDR TB ส�งรั�กษาต�อส%าน�กว�ณโรัค

20/1/55 ผู้��ป่�วยมารั�บการัรั�กษาต�อท�$ส%าน�กว�ณโรัค พบ Sputum AFB positive 1+ ม�อาการัไอมาก เสมหะเข้�ยว ไข้�ตอนเย4น เหน $อยง�าย ก*นได� ทางส%าน�กว�ณโรัคเรั*$มรั�กษา

แบบ suspected MDR TB รัอผู้ลี DST (31/1/55) ต�.งแต� 31/1/55 ผู้��ป่�วย เข้�า DOT ญาต*ย นย�นทานยาครับตลีอด (รั� �ผู้ลี HIV + 3/2/55 CD4=560)

1.Kanamycin 500mg จุ-ศ 5.PZA (500) 2.5 tab เช�า

2. PAS 4*4 ช ย 4. Ethionamide (250) 2*1

3. Levofloxacin 500mg 1*1 ช

25/4/55 ผู้ลี TB culture ออก DST+MGIT

Resist: Ofloxacin, Levofloxacin, Rifampicin, Ethambutol, Streptomycin, Isoniazid

Susceptible: Kanamycin, Cyclocerine Ethionamide, PAS, Capriomycin

18/9/56 ได� discharge ผู้ลี culture negative 10 ครั�.ง ม�น�ด f/u จุนครับ 2 ป่� เม $อ f/u ครั�.งแรัก 26/12/56 ผู้��ป่�วยอาการัด� ไม�ไอ ไม�ม�ไข้� ไม�ม�เสมหะ ต�อมาเม $อผู้��ป่�วยมา f/u อ�กครั�.งเม $อ 2 เด อนก�อน (3/7/57) จุ0งพบว�าม�อาการัไข้� แลีะต�อมน%.าเหลี องโตมากข้0.น

ผู้��ป่�วยได�มา BIDI เพ $อรั�บ ARV เม $อ 30/5/55 CD4= 367 (20%) ตรัวจุ OI อ $นๆ neg, sputum

gene Xpert ไม�พบ MTB เรั*$ม ARV เม $อ 7/6/55 เป่2น TDF 3TC EFV หลี�งจุากทานยาได� 5 เด อน 10/11/55 CD4= 512 VL=360,000 ต*ดตามอ�ก 3 เด อนต�อมา HIV VL= 599,000 ตรัวจุ Drug resistant

ไม�ม� gene ด .อยา จุ0ง advise เรั $องการัก*นยา f/u 3 เด อน CD4=495 VL=139,000 แลีะ f/u 5 เด อนต�อมา CD4=426 VL=131,000 จุ0ง Dx HIV with VL failure ตรัวจุ Drug resistant พบม� mutation ด .อต�อ 3TC ก�บ FTC เม $อ 3/12/56 จุ0งเป่ลี�$ยนเป่2นส�ตรัป่8จุจุ�บ�น TDF AZT Kaletra

แพ�ยา Ceftriazone, Ciprofloxacin, Amoxy ผู้ $นข้0.น ป่ากบวม หายใจุลี%าบาก

Problem :Prolong fever with generalized lymphadenopathy and hepatosplenomegaly

แรัก admit 14/8/57 ตรัวจุรั�างกายม� cervical lymph node โต 2 ข้�าง ม�ต�บแลีะม�ามโต ม�อาการัป่วดท�อง คลี $นไส�อาเจุ�ยนเป่2นพ�กๆ ม�ไข้�ต%$าๆ ไม�ไอ on ARV

CBC : Wbc 7,900 Plt 364,000 N 85 L13 Hct29 Hb16

LFT, UA normal

CD4 15/8/57 = 185 (16%)

H/C; TB : รัอครับ 42 ว�น, Bac : NG, Fungus: NG, Crypto: Neg

Sputum AFB neg; Stool exam, AFB Normal

Consult lympnode bx :เน $องจุากม�ข้นาดเลี4กมาก จุ0งย�งไม�สามารัถท%าได� advice ท%าใน OR under GA

14-20/8/57 ย�งคงม�ไข้�เป่2น peak ๆ 38-39 ม�ป่วดท�องคลี $นไส�เป่2นพ�กๆ

20/8/57 เรั*$มยา HEZS Clarithromycin  จุนถ0ง 28/8/57 ไข้�ย�งไม�ลีดลีง ม� generalized MP rash

ข้0.นตามต�วจุ0งหย�ดยา TB ท�.งหมด ให� CPM

1/9/57 ให� PZA, PAS, Ethionamide, Ethambutol, Kanamycin, Levofloxacin ส�ง sputum gene

Xpert, AFB 3 day, C/s TB ย�าย 7/6

3/9/57 ย�งม�ไข้�อย�� คลี $นไส�อาเจุ�ยนเป่2นพ�กๆ ม�กเป่2นเวลีากลีางค น LFT ป่กต*

10/9/57 CT upper Abd: Hepatospleenomegaly and small hepatic lesion 0.5 cm with few small splenic abcess, intraabdominal lymphadenopathy with some necrotic nodes. 0.8-3.7cm