DECLARATIE DE AVEREv > t i

Subsemnatql/Subserrrnata V/S^>/ $AfU \/.tr£te.M*av^nd funrfi? d$M£S7^^...1̂ .O.O /̂̂ CNP domiciliul

, cunoscand prevederile art. 292 dinCodul penal privind falsul Tn declara|ii, declar pe propria raspundere ca Tmpreuna cufamilia*1) de{in urmatoarele :

I. BUNURI IMOBILE1. Terenuri

Nota: se vor declara inclusiv cele aflate in alte {ariADRESASAUZONA CATEGORIA*' ANUL

DOBANDIRIISUPRAFAJA

233

COTAPARTE

MODUL DEDOBANpI

25&0

/Ooe____ X> 4 cc / — ff -

*̂ *- X* ^^~

ffi, ^—^ -A |- -

Categoriile indicate sunt: (1) agricol; (2) forestier; (3) intravilan; (4) luciu apa; (5) alte categorii de terenunextravilane, daca se afla in circuitul civil

2.CladiriNota: se vor declara inclusiv cele aflate in alte tari

^'ADRESA SAU ZONA CATEGORtA ANULDOBANDIRII

SUPRAFAJA COTAPARTE

V/2

MODUL DEDOBANDIRE

TITULARUL

20/5" y/3

Categoriile indicate sunt: (1) apartament; (2) cas$ de locuit; (3) cas$ de vacantf; (4) spaf/V comerciale /de productye*1> Pri/7 familie se infilege sofal/softa §i cop// affaf/ in intretfnerea acestora.^ La "titular" se meniioneaza, in cazul bunurilor proprii, numele proprietarului (titularul, sofu/Xsof/a,

copilul), iar in cazul bunurilor in coproprietate, cota-parte §i numele coproprietarilor.

II. BUNURI MOBILE

1. Autovehicule / autoturisme, tractoare, masini agricole, salupe, iahturi si alte mijloacede transport care sunt supuse inmatricularii, potrivit legii

NATURA

A*OTO£/S*I

MARCA

<S>e#r

NR. BUCATI

yANUL DE

FABRICATIE

2&lo

MODUL DEDOBANDIRE

evM&tt&&B'

2. Bunuri sub forma de metale pretioase, bijuterii, obiecte de arta si de cult,colectii de arta si numismatica, obiecte care fac parte din patrimoniul culturalnational sau universal, a caror valoare insumata depaseste 5.000 EuroNota: se vor men^iona toate bunurile aflate in proprietate, indiferent dacS ele se afla sau nu pe teritoriulRomaniei la momentul declarSrii

DESCRIERE SUMARA ANULDOBANDIRII

VALOARE ESTIMATA

III. BUNURI MOBILE, A CAROR VALOARE DEPA§E§TE 3000 EUROFIECARE, §1 BUNURI IMOBILE INSTRAINATE IN ULTIMELE 12 LUNI

PERSOANA CATRECARE S-A INSTRAINAT

NATURA BUNULUIJNSTRAINAT

DATAINSTRAINARII

FORMAINSTRAINARII

VALOAREA

IV. ACTIVE FINANCIARE1. Conturi si depozite bancare, fonduri de investitii, forme echivalente de economisire sitnvestite, inclusiv carduri de credit, daca valoarea insumata a tuturor acestora depaseste5.000 EuroNota: se vor declara inclusiv cele aflate in band sau institu£ii financiare din strainatate

INSTITUJIA CARE ADMINISTREAZA SIADRESA ACESTEIA

TIPUL** VALUTA DESCHIS INANUL

SOLD /VALOARELAZI

'' Categoriile indicate sunt: (1) Cont curent sau echivalente (inclusiv card); (2) Depozit bancar sauechlvalente; (3) Fonduri de invest^H sau echivalente, inclusiv fonduri private de pensii sau aite sisteme cuacumulare (se vor declara cele aferente anului fiscal anterior)

2. Plasamente, investitii directe si Tmprumuturi acordate, daca valoarea de piataTnsumata a tuturor acestora depaseste 5.000 EuroNota: se vor declara inclusiv investiliile §i participSrile in strainState

EMITENT TITLU / SOCIETATEA IN CAREPERSOANA ESTE ACJIONAR SAU ASOCIAT /

BENEFICIAR DE IMPRUMUT

,

TIPUL*' NUMAR DETITLURI / COTA

DEPARTICIPARE

VALOARE TOTALALAZI

*' Categoriile indicate sunt: (1) Hartii de valoare detfnute (titluri de stat, certificate, obligatfuni); (2) Acffunisau parl> sociale in societa^i comerciale; (3) imprumuturi acordate in nume personal

3. Alte active producatoare de venituri nete, care Tnsumate depasesc echivalentula 5.000 Euro pe an:Nota: se vor declara inclusiv cele aflate in stra'ina'tate

V. DATORII

Debite, ipoteci, garan|ii emise in beneficiul unui tert, bunuri achizijionate in sistemleasing si alte asemenea bunuri, daca valoarea insumata a tuturor acestora depaseste5.000 Euro/Vote: se vor declara inclusiv pasive/e financiare acumulate in strainState

CREDITOR CONTRACTATINANUL

SCADENT LA VALOARE

204-4-

VI. Cadouri, servicii sau avantaje primite gratuit sau subvcnfionate fa|a devaloarea de piafa, din partea unor persoane, organizatii, societafi comerciale,regii autonome, companii/societati nationale sau institutii publice romanosti saustraine, inclusiv burse, credite, garan|ii, decontari de cheltuieli, altele decat celeale angajatorului, a caror valoare individual^ depaseste 500 Euro*

CINE A REALIZATVENITUL

1.1. Titular

1.2. Sot/sotie

1.3. Copii

SURSAVENITULUI:NUME, ADRESA

SERVICIULPRESTAT/OBIECTUL

GENERATOR DEVENIT

VENITANUALINCASAT

Se excepteazS de la dedarare cadourile §i trata$ile uzuale primite din partea rudelor de gradul I §i al II-lea.

VH. Venituri ale declarantului si ale membrilor sai de familie, realizate Tnultimul an fiscal Tncheiat (potrivit art. 41 din Legea nr. 571/2003 - Codul fiscal, cumodificarile si completarile ulterioare)Nota: se vor declara inclusiv veniturile provenite din strainatate

CINE A REALIZATVENITUL

SURSAVENITULUI: NUME,ADRESA

SERVICIULPRESTAT/OBIECTUL GENERATOR

DE VENIT

VENIT ANUAL INCASAT

1. Venituri din salarii

1.1. Titular

1.2. Sot/sotie

1.3. Copii

2. Venituri din activity independente

1.1. Titular

1.2. Sot/solie

3. Venituri din cedarea folosintei bunurilor

1.1. Titular

1.2. Sot/sotie, etc.

1.1. Titular

1.2. Sot/sotie

5. Venituri din pensii

1.1. Titular

1.2. Sot/sotie

6. Venituri din activity agricole

1.1. Titular

1.2. Sol/sotie

7. Venituri din premii si jocuri de noroc

1.1. Titular

1.2. Sot/sotie

8. Venituri din alte surse

1.1. Titular

1.2. Soysotie

1.3. Copii

Prezenta declarable constituie act public ?i raspund, potrivit legii penale,pentru inexactitatea sau caracterul incomplet al datelor mentionate.

Data completarii: Semnatura: