ADOLESAN ve GEBE OLGULARA YAKLAŞIM

ADOLESAN ve GEBE OLGULARA YAKLAŞIM

Uzm. Dr. Aslı Görek DilektaşlıUludağ Üniversitesi

Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz AD

TTD 17. YILLIK KONGRE, 2014

• 17 yaşında, erkek

• Lise öğrencisi

• Tütün ürünü kullanmaya 4 yıl önce başlamış

• Filtreli sigara içiyor

• Okulun karşısındaki marketten tek tek sigara alarak içmeye başlamış

• Merak, tüm arkadaşları içiyor

• Son 2 yıldır günde 10-12 adet içiyor

• FNBT skor: 5

OLGU-1

Adolesan Dönemi

• Adolesan dönemi fiziksel ve duygusal süreçlerin yol açtığı cinsel ve

psiko-sosyal olgunlaşma ile başlayan, bireyde görülen hızlı fiziksel,

psikolojik ve sosyal değişimler ile kendini gösteren bir süreç

• DSÖ’ne göre 10-19 yaş arası dönemi ifade eder

• Erişkin içicilerin %80’i 18 yaşından önce tütün ürünü kullanmaya

başlıyor

ERKEKLER KIZLAR0

2

4

6

8

10

12

9.4

3.5

10.2

5.3

13-15 yaş, GYTS, Türkiye, 2003 vs 2009Sigara içme sıklığı %6.9

2003 2009

Erguder T, et. al. Cent Eur J Public Health 2012; 20(1): 87-91

6-ayda bırakma girişimi 12-ayda bırakma girişimi Hayatboyu bırakma girişimi0

10

20

30

40

50

60

70

80

5868 71

%

1990-2005 yılları arasında toplam 52 araştırma

≥10 yaş ve 20 yaş arasında sigara bırakma girişimleriBırakma Girişimi

1. hft relaps 1. ayda relaps 6. ayda relaps 12. ayda relaps0

102030405060708090

100

34

56

89 92%

Relaps oranı

• Baba sigara içiyor, KAH, 3 ay önce myokard infarktüsü

• Arkadaş grubunda çoğunlukla sigara içiliyor

• Kız arkadaşı sigara içmiyor, kokusundan rahatsız oluyor

• Kız arkadaşına mahcup oluyor

• Giderek daha fazla tüketme ihtiyacı duyuyor, endişeli

OLGU-1

Bırakma NedenleriAvantajlar

• Birlikte sık vakit geçirdiği arkadaşı içmiyor, akran etkisi?

• Kötü koku, estetik kaygılar: sigara içimi ile ilgili olumsuz düşünceler var

• Bırakmak istiyor, ancak emin değil

• Gelecekte sigara içmeyi düşünmüyor

• Orta düzeyde bağımlılık

OLGU-1

Bırakmada ZorlanıyorSorunlar

• Sigara içen arkadaşların varlığı

• Erken yaşta başlama

• Evet sigara sağlığa zaralı ancak nasıl olsa hep devam etmeyecek, ileride bir

gün bırakırım düşüncesi

• Bu yaş grubunda gelecek sağlık kaygısı daha düşük

OLGU-1

Adolesanlarda Bırakmada Etkili Faktörler• Sigara içen arkadaşları olmaması

• Gelecekte sigara içmeye niyeti olmamak

• Sigara içmek için akran etkisine dirençli olmak

• İlk sigara içildiğinde daha ileri yaşta olmak

• Sigara içmek ile ilgili olumsuz düşünceye sahip olmak

1984-2010 arasında10-29 yaş arasında

Hedef Bırakma motivasyonu ve bırakma fikrinin gelişmesi sağlanmalıdır

• 1- Hekime başvurması bırakma fikrinin varlığının göstergesi

• 2- Ergen psikiyatrı ile görüşmeMotivasyonun Arttırılması

Sigara bırakma konusunda öne çıkan nedene odaklanarak

bırakma mesajının oluşturulması

Bırakıp bırakmama konusundaki kararsızlığa odaklanılmalı,

geleceğe ertelemenin sakıncaları aktarılmalı

Tamamen uzaklaşma konusunda güçlü mesajlar verilmeli

Bırakma konusundaki kararsızlığın giderilmesi

Rahat ifade edebileceği ortamın sağlanması

Sosyal Etki Stratejileri

Akran etkisi: kız arkadaşı ile görüşme ve ona

bu konuda doğru tutumun aktarılması,

yardımını isteyerek sürece dahil edilmesi

Tütün endüstrisinin gençlere yönelik

çabalarının paylaşılması

Bilişsel Davranış Tedavi

Problem çözme becerisinin kazandırılması

Genel yaşam tarzı aktivitelrinin

değiştirilmesi: spor vb.

Tütün kullanma davranışını anlamak ve bunu

bozmak, bırakma ve sürdürme konusunda

desteklenmeli

Stresli durumla başa çıkma, riskli durumları

saptamak ve önlemler geliştirmek

Susmann et al. 2006

• 28 araştırma, 20 yaş, n=6000

Transteoretik değişim modeli

Psikososyal müdaheleler

NoT müdahelesi

Web/Bilgisayar bazlı girişimler

Farmakoterapi

Transteoretik değişim modeli Psikososyal müdaheleler NoT müdahelesi Web/Bilgisayar bazlı girişimler Farmakoterapi

FarkındalığıKendini ölçmekDürtü kontrolü

Bireyin kendini özgürleştirmesiÇevrenin değerlendirilmesi

İlişki yardımı



Nikotin Bağımlılık Düzeyine göre bireysel tedavi

30-saniye klinisyen önerisi 10 dk interaktif bilgisayar programı 5 dk motivasyonel görüşme 2 kez 10-dk telefon görüşmesi veya

yüz-yüze görüşme Kontrol grubuna 5 dk sebze ve

meyve tüketimini arttırmaya yönelik motivasyonel görüşme


Evden takip edilen sosyal öğrenme teorisini baz alan bir program

• 3-Farmakoterapi

• ???

Hedef Bırakma motivasyonu ve bırakma fikrinin gelişmesi sağlanmalıdır

• Erişkinlerde nikotin bağımlılığının tedavisinde onaylı

• Adolesanlarda farmakoterapinin effektif ve güvenli olup olmadığı bilinmiyor


• Nikotin replasman tedavileri

• Bupropion

• Vareniklin


• Yan etki profilleri erişkin deneyimi ile benzer

Vareniklin, RCT

Adolesanlarda 14 günlük tedavi süresinde iyi tolere ediliyor

12-16 yaş adolesanlar

55 kg; n=35 55 kg; n=37

Vareniklin 1 mg BID Vareniklin 0,5 mg BIDPlasebo

3.9 adet/gün 5.1 adet/gün7.3 adet/gün

14 g

ün a

ktif

teda

vi d

önem

i bı

rakm

alar

ı ist

enm

iyor

16. gün ortalama

tüketim miktarı

%64.3 %73.3%12.5

Adve

rs

Ola

y

y.e: bulantı, başağrısı, kusma, sersemlik, 1 olguda ağır bulantı, 2 olguda anormal rüyalar, 1 olguda hafif ve geçici sinirlilik

Faessel H. Clin Ther 2009; 31(1). 177-89

Randomizasyon 2:1:2

• Farmakoterapi çalışmaları;

Az sayıda

Komplians düşük

Önerilen doz ve tedavi süresi pek çok araştırmada gözetilmemiş

Abstinens tanımları değişken

Pek çok araştırmada değişken derecelerde psikososyal destek + FT uygulanmış, bu

nedenle psikososyal desteğin derecesindeki değişkenlik de sonuca etki ediyor olabilir

Adolesanların ilaç araştırmalarına alınmasındaki güçlükler nedeniyle hep pilot araştırmalar

bu nedenle yeterli farkı gözlemleyebilecek güçte çalışmaların elimizde olmayışı

Bailey, et. al. Paediatr Drugs 2012;14(2): 91-108

• 36 yaşında, kadın

• İlk gebelik, 15. gestasyon haftası

• Tütün ürünü kullanmaya 22-23 yaşında üniversitede başlamış

• 25 adet/gün tüketim

• FNBT skor: 6

OLGU-2

• Eski bırakma girişimleri var, uzun süreli bırakamamış

• Bir fabrikada yönetici

• İş yerinde sigara içilmiyor

• Eşi ve annesi sigara içiyor

• Ancak eşi kendisinin gebelik döneminde sigara içmesine

kesinlikle karşı ve bu konuda destek olmak istiyor

OLGU-2

• İlk antenatal vizitte sigara bırakma kısa klinik görüşme

yapılıyor

• İkinci vizitte değerlendirme bırakma fikri devam ediyor

• Eşi desteğe hazır, gerekirse ben de bırakırım diyor

OLGU-2

• Gebelik döneminde sigara içilmesi en önemli önlenebilir fetal ve maternal komplikasyon nedenlerinden biridir

Shea AK, Nicotine Tob Res 2008; 10(2): 267-78

Castles A, Am J Prev Med 1999; 16(3): 208-15Aliyu MH, Arch Environ Occup Health 2007; 62(2): 87-92

İnfertilitede artış, ektopik gebelikGebelik sırasında ise plasenta previaDüşük, ölü doğum, düşük doğum ağırlığı

Gestasyon yaşının geri kalması, erken membran rüptürüÇocuklarda ani bebek ölümleri, akciğer fonksiyonlarında azalma

Nörokognitif bozukluk insidansında artış, artmış tütün bağımlılığı ve obezite

Gebeler ve tütün kontrolüGebeler ve sigara bırakma yaklaşımı• Gebelik, kadınlarda sigara bırakma motivasyonunun en yüksek olduğu

dönemlerden biri

• Sigara içen anne adaylarına sigara bırakma konusunda gereken destek verilmelidir• Bırakma için bir fırsat dönemi

Murin S, Clin Chest Med 2011(32): 75-91Chamberlain C, et. al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013; 10: CD001055

• Gebelerin %49’u ilk antenatal vizit öncesinde spontan olak bırakıyor

• Bırakabilenlerin de 1/3’ünden azı postpartum 1. yılda abstient kalabiliyor

• Genellikle bebeğin iyiliği için bir süre ara vermek algısı hakim

Gebelikte spontan bırakan ve devam eden kadınlar

• Sağlık hizmetlerine erişim imkanı kısıtlı

• Yüksek parite

• Partner yok

• Sosyal destek kısıtlı

• Düşük eğitim

• Depresyon, stres

• Daha düşük içim miktarı, daha düşük

bağımlılık düzeyi

• Daha önce bırakma dönemleri var

• Partner son-smoker

• Evde daha fazla destek görüyor

Chamberlain C, et. al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013; 10: CD001055

Bırakma NedenleriAvantajlar

• Bırakmak istiyor

• Eşi bırakması konusunda destekleyici tutum içerisinde

• Sigara içimi ile ilgili olumsuz düşünceler var, bebeğe zarar vermek

istemiyor

OLGU-2

Bırakmada Güçlükler

• Yüksek nikotin bağımlılığı var

• Eşi de sigara içiyor …..

• Annesi de içiyor, 40 p/yıl…..bırakmak istemiyor

• Başarısız bırakma girişimleri ……

OLGU-2

Hedef Bırakma motivasyonu ve bırakma fikri mevcut Hazırlanma evresinde Bırakma planı yapılmalı

• 1- Davranış tedavisi

• 2- Bırakma günü belirlendi yakın tarih, mümkün olan en yakın tarih

• 3- Farmakoterapi ???

Müdahale Tipi RR, 95% CIDanışmanlık vs standart yaklaşım*Multipl stratejiler uygulandığında etkili sonuç

1.44 (1.19-1.75)

Sağlık zararları hakkında eğitim vs standart yaklaşım 1.51 (0.64-3.59)

Ödül, teşvik temelli yaklaşımlar vs daha az yoğun yaklaşım 3.64 (1.84-7.23)

Sosyal destek (akran/partner)akranpartner

1.49 (1.01-2.19)Tek çalışma, etki yok


Gebelerde Psikososyal Tedavi Yaklaşımları

*Bırakma için motivasyon, motivasyonel görüşme, bilişsel davranış tedavileri, psikoterapi, relaksasyon tetkikleri Problem çözme ve baş etme becerilerini geliştirme

• Gebelik sırasında psikososyal destek gebelik döneminde tütün ürünlerini bırakan kadın oranını , preterm doğum ve düşük doğum ağırlığı

• Uzun dönem bırakmaya katkısı belirsiz

Müdahale Tipi RR, 95% CIPsikososyal destek varlığında preterm doğum 0.82 (0.70-0.96)Psikososyal destek varlığında düşük doğum ağırlığı 0.82 (0.71-0.94)

Psikososyal destek vs standart yaklaşımrelapsErken gebelik relaps abstinensPostpartum 0-5 ay abstinensPostpartum 6-11 ay abstinensPostpartum 12-17 ay abstinensPostpartum 18+ ay abstinens

1.06 (0.93-1.21)1.76 (1.05-2.95)1.33 (1.00-1.77)2.20 (1.23-3.96)1.25 (0.57-2.73)



• 1- Davranış tedavisi

• 2- Bırakma günü belirlendi yakın tarih, mümkün olan en yakın tarih

• Eşi de sigarayı bıraktı, partner desteği

• 3- Farmakoterapi ???

Farmakoterapi

• Günümüzde sigara bırakma tedavisinde kullanılan ilaçların gebelerde kullanımının

etkinliği ve güvenilirliği ile ilgili yeterli düzeyde bilimsel kanıt bulunmamaktadır

A insan ve hayvanlarda güvenle kullanılabilen

B hayvan çalışmalarında teratojenik etkisi saptanmayan, ancak gebelerde yapılmış kontrollü çalışmaları bulunmayan

C hayvan çalışmalarında teratojenik bulunmuş, ancak gebe kadınlarda yapılmış çalışma bulunmayan

D insan fetusu üzerine yan etkisi ispatlanmış ancak yarar zarar oranına bakılarak yararı daha fazla olacaksa kullanılabilen ilaçlar

X kesinlikle kontrendike olan ilaçlardır

Food and Drug Administration. Federal Register 1980; 44: 37434-67

Vareniklin/Bupropion

Nikotin

ev• Düşük, prematür doğum, ölü doğum,

DDA, yenidoğan YBÜ gereksinimi, yenidoğan ölümü oranları anlamlı

değil• Sezaryende artış RR: 1.36 (1.04-1.77)

Plasebo-RCT

Nonplasebo-RCT

ETKİNLİKGÜVENİLİRLİK

Coleman T, et. al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012; 9: CD010078

NRTSakız, NB (15mg/16 st-21 mg/16 st)

KOMPLİANS ÇOK DÜŞÜK 1. Ayda NRT kompliansı:

NRT grubunda %7.2, plasebo grubunda %2.8

Coleman T, et. al. NEJM 2012; 9(366): 808-818


• Nikotin transdermal bant 15 mg başlandı, 4 hafta• Eşi bırakıyor, yüksek destek sağlıyor

• 10 mg, 4-8 hafta

• 5mg, 8-10 hafta

• Bu arada bazı günlerde bant takmayı unutuyor ve zorlanmadığını fark ediyor

• Doğum sağlıklı

• Postpartum dönemde zorlanmıyor, yoksunluk hissetmiyor, tütünsüz ev ortamı oluşturuyor, tedavinin kendisine çok yardımcı olduğunu belirtiyor

Başarı ile bırakıyor

Hotham ED, et. al. Midferry 2005; 21: 224-232

• NRT çalışmalarında uyum çok düşük, araştırma sayısı az

• Bupropion ve vareniklin ile bu hasta grubunda çalışma , bu nedenle

önerilemiyor

• American College of Obstetricians and Gynecologists:

NRT potansiyel kazanımlar bilinmeyen riskleri geçtiğinde kullanılmalı

Gebelik sırasında vareniklin maruziyeti

• Yeni Zelenda’da 2007-2011 arasında 23.721 hastaya vareniklin reçete edilmiş• Üreme çağında olan 6882 kadın düzenli olarak anketler ile takip edilmiş (%29)• Gebelik 23/2739=%0.84• Vareniklin maruziyet süresi 1 gün-16 hafta • 4’ünde terminasyon, 2’sinde abortus, 2’sinde erken doğum, 14’ünde term doğum, 1

ektopik gebelik olmak üzere toplam 16 canlı doğum• 16 gebenin 5’i sigarayı bırakmış, 3’ü devam etmiş, 1’i bırakıp tekrar içmeye başlamış,

7’sinin içim durumu kayıt edilememiş• 5 advers olay: 1 asfiksi ve rekürren solunum yolu infeksiyonları, 1 GER, 1 ankiloglossi, 2

beslenme güçlükleri• Üreme çağında vareniklin kullanan hastaların %1’inde vareniklin maruziyeti olabilir. Tüm

dünyada vareniklin maruziyeti yönünden bir gebelik kayıt sistemine gerek bulunmaktadırHarrison-Woolrych M, et. al. Pharmacoepidemiology & Drug Safety 2013; 22: 1086-1092

SONUÇ

• Bırakmaya hazırlanma, davranış değişikliğinin desteklenmesi, motivasyonun arttırılması girişimleri ümit verici

• Farmakoterapi ……………….

• Telemedicine yöntemleri geliştirmeye açık

• Ergen psikiyatrlarına / Gebe izleminde görev alan sağlık personeline görev düşüyor

• Tüm dünyada hergün 80.000-100.000 genç insan tütün ürünü kullanmaya başlıyor!

• BAŞLANMANIN ÖNLENMESİ!

Dr. Nilüfer Aylin Acet, TTD 17. Yıllık Kongre, Dumansız Hava Fotoğraf Yarışması

Documents

ADOLESAN ve GEBE OLGULARA YAKLAŞIM