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Adolescencia, Exclusión y Estigma:Desafíos para la Acción
Dr. Jaime C. SapagMD, MPH, PhD / Especialista en Salud Pública en y en Medicina Familiar-Adultos
AcadémicoDepartamentos de Salud Pública y Medicina Familiar
División Salud Pública y Medicina FamiliarEscuela de Medicina, Universidad Católica de Chile
Project ScientistOffice of Transformative Global Health
Centre for Addiction and Mental Health, Ontario, Canadá
Seminario“NADA SOBRE NOSOTROS SIN NOSOTROS”:
Modelo de Trabajo Preventivo Comunitario con Adolescentes en Contextos de Pobreza y Exclusión11 de Noviembre – Auditorio Principal Telefónica
Miércoles 11 de Noviembre, 2015
Contenidos
• Adolescencia: Etapa Clave del Ciclo Vital
• Determinantes Sociales de la Salud y el
Desarrollo
• El Fenómeno de la Exclusión Social
• Estigma y Adolescencia
• Estigma y Consumo Problemático de Sustancias
• Desafíos para las Políticas Públicas y los
Servicios
• Conclusiones
Canción de Otoño en Primavera
Juventud, divino tesoro,
¡ya te vas para no volver!
Cuando quiero llorar, no lloro...
y a veces lloro sin querer...
¡Mas es mía el Alba de oro!
Algunos Mitos sobre los/as Adolescentes
PresentanPensamiento Irracional
e Infantil
Son Conflictivos
Solo Escuchan a SusAmigos
Son “Pavos”
No Sufren Depresiones“Reales”
Adolescencia• Definiciones
• Procesos específicos, propios e irrepetibles,
con intensidad de afectos y vivencias
• Construcción de la identidad
• Importantes cambios
• Tiempo de transformación
• Complejidades particulares
• Diversidad
• Vulnerabilidad y oportunidades
(*importancia del contexto)
OPS. (2010). Plan y Estrategia Regional de Salud Adolescente. Washington, D.C.: OPS.UNICEF. (2013). Superando el adultocentrismo . McNeely C, Blanchard J.(2009). The Teen Years Explained: A Guide to Healthy Adolescence. Center for Adolescent Health at Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health.
Principales Retos de Salud de los/as Adolescentes
Salud Mental
Salud Sexual y Reproductiva
Violencia
TraumatismosInvoluntrarios
Consumo de Sustancias
Nutrición VIH
OPS. (2010). Plan y Estrategia Regional de Salud Adolescente.Washington, D.C.: OPS/OMS.
Más de un tercio de la población infanto-juvenil en Chile presenta algún trastorno psiquiátrico en
un período de 12 meses. Esta cifra es considerada alta,
dentro de América Latina en este grupo etario.
(Vicente et al., 2012).
Vicente, B., Saldivia, S., De la Barra, F., Melipillán, R., Valdivia, M., & Kohn, R. (2012). Salud mental infanto-juvenil en Chile y brechas de atención sanitarias. Rev Med Chile, 447-457. Janin J.(2013). Los Adolescentes y los Estigmas. Revista RUEDES, 4: 1853-5658, p.13 -28
Precaución con las “etiquetas” de diagnóstico (Janin, 2013)
Evolución de las prevalencias de consumo, según sexo, tramos de edad y nivel socioeconómico. Chile, 2012-2014.
SENDA. (2015). Décimo Primer Estudio Nacional de Drogas en Población General de Chile 2014. Santiago: SENDA.
¿Barreras de Acceso a Tratamiento?
Los resultados sugieren :
• Necesidad de adaptarse • Explorar los vínculos con otros sectores• Participación continua de jóvenes puede ayudar a que las políticas y los programas den respuesta a la exclusión social y a la negación de derechos
Voces de Personas que Consumen Drogas
1. A derechos humanos, que deben ser protegidos por el Estado de Derecho.
2. A la no discriminación.
3. A la vida y seguridad personal.
4. No ser sometidos a tortura ni a tratamientos crueles, inhumanos o degradantes.
5. Más alto nivel posible de salud.
6. A trabajo, a la libre elección del mismo, a condiciones laborales favorables y a protección contra el desempleo.
7. No ser objeto de arresto o detención arbitraria.
8. Integridad corporal.
9. Encontrar una familia que tenga protección por la Ley, derecho a intimidad y a no ser objeto de injerencias arbitrarias.
10. A reunirse, asociarse y formar organizaciones.
Por ejemplo,The International Network of People who Use Drugs’ (INPUD). (2015). Consensus Statement on Drug Use Under Prohibition: Human Rights Health and the Law. London: INPUD Secretariat. www.inpud.net
Derechos
Consumo Problemático de Sustancias:
Tratamiento
NIDA. (2014).Principles of Adolescent Substance Use Disorder Treatment: A Research-Based Guide.http://www.drugabuse.gov/publications/principles-adolescent-substance-use-disorder-treatment-research-based-guide/principles-adolescent-substance-use-disorder-treatment
http://visiontres.com/magazine/
Comunidad
Familia
Persona
Von Bertallanffy L. (1968). General System Theory. New York: George Braziller.Engel G. (1977). The Need for a New Medical Model. A Challenge for Biomedicine. Science 196: 129-136.
La Teoría de Sistemas
Epidemiología Social
• “Epidemiología Social” (utilizado como término desde 1950) se caracteriza por su interés en investigar explícitamente los determinantes sociales de la distribución poblacional de la salud, la enfermedad y el bienestar, más que a tratar tales determinantes como un mero antecedente de un fenómeno biomédico.
• Para ello, es necesario poner atención a las teorías, conceptos y métodos conducentes a dilucidar los nexos estrechos entre nuestros cuerpos y el cuerpo político…
• Importancia de una visión crítica
• Aspectos políticos y valóricosEquidad
Berkman LF, Kawachi I. (2000). Social Epidemiology. New York: Oxford University Press. Krieger N. (2002). Glosario de epidemiología social. Rev. Panam Salud Pública, 11 (5): 480-490.Breilh J. (2003). Epidemiología Crítica: Ciencia Emancipadora e Interculturalidad. Buenos Aires: Lugar Editorial.
Determinantes de la Salud
WHO. (1988). The Solid Facts. Social Determinants of Health. Euro, 1998.
Health Canada. (1994). Strategies for Population Health, 1994.
Center for Health Promotion, University of Toronto. Building Capacity in Health Promotion.
Croatian Summer School. July 2003.
Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud
OMS. (2008). Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud - Informe Final. Geneva: OMS.
Fue creada para ayudar a los países y los asociados mundiales en pro de la salud a abordar los factores sociales que conducen a la mala salud y las inequidades.
Mortalidad en menores de 5 años y nivel de ingreso económico
Silberman M, et al. (2013). Determinantes Sociales de la Salud en los Usuarios de Atención Sanitaria del Distrito Federal. Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM.
Determinantes Sociales: Perspectiva Canadiense
• Estatus Étnico / Indígena
• Discapacidad
• Infancia Temprana
• Educación
• Empleo y Condiciones Laborales
• Seguridad Alimentaria
• Servicios de Salud
• Género
• Vivienda
• Ingreso y Distribución del Ingreso
• Raza
• Desempleo
• Exclusión Social
Mikkonen J, Raphael D. (2010). Social Determinants of Health: The Canadian Facts. On-line at http://thecanadianfacts.org
Adolescencia y Vulnerabilidad
• Vulnerabilidad: “… el resultado de un proceso dinámico de interacción entre diversos factores, que condicionan o facilitan la aparición de patología psiquiátrica u otros problemas psicológicos y sociales, ante la presencia de un evento externo amenazante.” (OPS, 2007: 211).
• Factores asociados a:
FamiliaSit.
Educacional
Comunidad
Individuo
Trauma
• Contextos de pobreza y deterioro urbano
• Maltrato Intrafamiliar
• Socialización callejera
• Negligencia parental
• Problemas de salud mental y consumo de drogas
• Otros
Observatorio Metropolitano Calle, 2010
Ejemplo en Población Específica:
NNA en Situación de Calle y Factores de Vulnerabilidad
NNA: Niños, Niñas y Adolescentes
Pyerín C, Weinstein M. (2015). La Participación e Influenciade Niños, Niñas y Adolescentes
en Políticas Públicas en ChileHacia un marco de protección integral
de la niñez y adolescencia. Santiago: UNICEF.
Factores de Vulnerabilidad en NNA en Situación de Calle
Langer P, Sánchez MJ, Margotta P. (2014). Necesidades de atención y trayectorias de acceso a servicios de salud mental de niños, niñas y adolescentes en situación de calle. Observatorio Metropolitano de niños, niñas y adolescentes en situación de calle. Centro de Políticas Públicas, P. Universidad Católica de Chile .
Disponible en: http://politicaspublicas.uc.cl/wp-content/uploads/2015/02/atencion-y-trayectorias-de-acceso-a-servicios-de-salud-mental-de-nna-en-situacion-de-
calle.pdf
Pobreza, Exclusión y Vulnerabilidad:Precisiones Conceptuales
Pobreza
Vulnerabilidad Exclusión
Exclusión Social
• Carácter multidimensional
• Heterogeneidad y complejidad de situaciones de vida
• Más amplio que los conceptos de pobreza y desigualdad social
• Fundamental comprender la multidimensionalidad de mecanismos y fuerzas que reproducen la desigualdad y la pobreza
• Dinámico / Más que un estado es un proceso: “…a través del cual algunos sectores no acceden a determinados
cambios económicos (ej. mercado), sistemas institucionales (ej. Estado) y universos culturales (ej. normas vigentes)…” (Wormald, G.; Ruiz-Tagle, J. 1999: 11)
• Proceso de marginalización (Shaw, Dorling et al. 1999)
Shaw M, Dorling D, et al. (1999). Poverty, Social Exclusion and Minorities. Social Determinants of Health. M. Marmot and R. G. Wilkinson. Oxford, Oxford University Press: 211-239.
"Una situación concreta fruto de un proceso dinámico de acumulación, superposición y/o combinación de diversos factores de desventaja o vulnerabilidad social que pueden afectar a personas o grupos, generando una situación de imposibilidad o dificultad intensa de acceder a los mecanismos de desarrollo personal, de inserción sociocomunitaria y a los sistemas preestablecidos de protección social". (Joan Subirats, 2004:19)
Exclusión Social
Hacia la Promoción de Salud Mental en NNA
1. Abordar factores de riesgo y protectores, incluyendo los determinantes de la salud.
2. Intervenir en múltiples contextos.
3. Focalizar en desarrollo de habilidades empoderamiento auto-eficacia y resiliencia.
4. Entrenar a no profesionales para establecer relaciones de cuidado y confianza con NNA.
5. Involucrar a múltiples agencias/partes.
6. Contribuir a desarrollar sistemas integrales de apoyo.
7. Adoptar múltiples intervenciones.
8. Enfrentar las oportunidades de cambio organizacional, desarrollo de políticas y abogacía.
9. Demonstrar compromiso de largo plazo en la planificación de programas, desarrollo y evaluación.
10. Asegurar que la información y los servicios provistos sean culturalmente apropiados, equitativos y holísticos.
Kobus-Matthews M, Jackson SF, Easlick H, Laconte A. (2014). Best practice guidelines for mental health promotion programs: Children (7–12) & youth (13–19). Ontario: CAMH.
Estigma y Adolescentes
• Discriminación es cuando una persona viene y te dice: “como éste es negro no vamos a hablar con él”. (Varón, 16 años)
• “Vos estás caminando, te paran, te dan contra la pared, te dan unos piñes y te llevan para la comisaría. Eso también es discriminación”. (Varón, 17 años)
• “Entiendo como el trato diferente a una persona por algo que la hace diferente”. (Mujer, 16 años)
• “Ellos me dicen que soy una pobretona, me llaman sucia, me llaman fea, no sé qué cosas más […] Y bueno, yo me siento mal, me siento discriminada, como si no me quisieran en ningún lado”. (Mujer, 12 años)
Comité de los Derechos del Niño, Uruguay: Discriminación y derechos humanos en Uruguay. La voz de las niñas, niños y adolescentes, pp. 27-29.
WHO. (2001). Through Children´s Eyes. A collection of drawingsand stories from the WHO Global School Contest on Mental Health.
Desde Nuestros Primeros Años…
Salud y Calidad de Vida / Equidad y Desarrollo Social
Problemas de Salud Mental y AdiccionesMortalidad, Morbilidad e
Impacto en Calidad de Vida y Funcionamiento
ConsecuenciasBio-Psico-Sociales
Exposición y
Vulnerabilidad
Diferenciada
Factores de Riesgo y
Protectores
Salud Mental / T. Salud Mental
(Continuo)
Uso de Sustancias(Continuo)
Ambiente Físico Determinantes Sociales
Sistema de Saludy Servicios
Sociales
Elementos Biológicos &
Genéticos
Determinantes de la Salud
C
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S
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P
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Salud Mental & Consumo de Sustancias:
un Enfoque de Salud Poblacional
T. Concurrentes
Entendiendo la Complejidad:
Sapag JC.
Estigma & Discriminación
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Estigma
• Los griegos ... usaron el término estigma para referirse a signos corporales (ej. cortes o quemaduras) realizados para indicar algo inusual y malo sobre el estado moral ... una persona manchada, ritualmente contaminada, que hay que evitar, sobre todo en lugares públicos
(Erving Goffman,1970)
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…Estigma• Ignorancia
• Prejuicio
• Discriminación (Sartorious, 2012)
“Un proceso social que existe cuando los elementos de etiquetado, los estereotipos, la separación, la pérdida de estatus, y la discriminación se producen en una situación de poder que se los permite” (Link & Phelan, 2001).
“Un proceso social o experiencia personal relacionada caracterizado por la exclusión, el rechazo, la culpa o la devaluación que resulta de la experiencia o la anticipación razonable de un juicio social negativo sobre una persona o grupo…” (Weiss and Ramakrishna, 2001).
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Discriminación
• La discriminación es un acto prejuicial, como lo es negar a alguien empleo, vivienda, alojamiento u otros servicios debido a la raza de una persona, color, nacionalidad, cultura, origen étnico, estado civil o familiar, orientación sexual, género, discapacidad, edad, situación económica, etc.
• Puede ser encubierta o sistémica, intencional o no intencional.
Fuente: Ontario Human Rights Code
Es un tema de Derechos Humanos
.
La discriminación es también la condición en que viven los/as adolescentes con problemas de salud/salud mental/adicciones, los presupuestos para prevención y tratamiento, y la prioridad con que se permite (o no) que
estos servicios se alcancen.
Estereotipo(Creencias)
Grupo Estigmatizado
Población General
Prejuicio(Actitudes)
Discriminación(Comportamientos)
Etiquetamiento
Reacciones emocionales
Impacto negativo en:Derechos Humanos
Salud y BienestarDesigualdades Sociales
Inclusión social/ Auto-estima / Acceso y Calidad
Cuidado de salud/ Empleo /Vivienda/ Otros
Ignorancia
Condiciones específicas de los NNA
Múltiples capas del estigma
Contexto Socio-Cultural-Político
Poder
Auto-estigma
Estigma Público
Profesionales de la Salud
Adaptado de : Sapag JC, Mohamoud S, Khenti A. (2012). Addressing stigma and discrimination toward people with mental illness and/or substance use problems in primary care settings. In: Khenti A, Sapag JC, Mohamoud S, Ravindran A. (Eds.). Collaborative Mental Health: An Advanced Manual for Primary Care Professionals. Centre for Addiction and Mental Health – CAMH-, Ontario, Canada Main Sources: Arboleda-Florez & Sartorius, 2008; Corrigan PW., 2005.
Marco Teórico-Conceptual
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¿Qué Sabemos?• Impacto en los individuos “afectados” por estigma
• Estigma percibido o sentido
• Auto-estigma
• Actitudes y prácticas de individuos “no-afectados” por estigma
• Prácticas en salud y servicios sociales
• Legislación
• Imágenes de los afectados como retratados en los medios de comunicación y el público
• Efectos de intervenciones
• Posibilidades de acción en Atención Primaria / Integración / Perspectiva Poblacional.
• Otros
van Brakel, WH (2005).Shim R, Rust G. (2013). Primary Care, Behavioral Health, and Public Health: Partners in Reducing Mental Health Stigma. American Journal of Public Health; 103 (5): 774-776.
IndividuosCon enfermedadesmentales/adicción
PoblaciónGeneral
Individuos
Amigos
Interpersonal
FamiliaJusticia Criminal/
Polícia
Servicios de Salud
OrganizacionesEducativas
Empleos
otros
Grupos Comunitarios
Informales
Políticas
Sistema de Toma de
Decisiones
Leyes y Regulaciones
Niveles de Acción
SocialServices
Reducción progresiva y substancialmente de la prevalencia del estigma y discriminación
Otros
Adolescencia /Juventud
Ciudades
ComunidadesRurales
Otros
Med
ios d
e Co
mu
nicació
n
IntrapersonalSistema Comunidades Organizaciones
Otros
NotaEsto está también implícitamente
orientado al nivel intrapersonal
Contexto Socio-Cultural-Político
Luchando contra el Estigma/Discriminación:Niveles Potenciales de Intervención y Ejemplos de Grupos Objetivos/Elementos
Principios para la Acción
• Problema de Derechos Humanos, de Desarrollo Social y de Salud Pública.
• Tarea Compartida: Todos/as Podemos Hacer una Diferencia.
• No basta con Cambiar Actitudes.
• Énfasis en Promoción de la Salud Mental, la Protección de Derechos Humanos, la Recuperación y el Bienestar.
• Esfuerzo Sistémico, Integrado, Coordinado y de Largo Plazo.
• Aproximación Multi-Sectorial, enfrentando las Múltiples Capas del Estigma.
Adaptado de: Sapag JC, Mohamoud S, Khenti A. (2012). Addressing stigma and discrimination toward people with mental illness and/or substance
use problems in primary care settings. In: Khenti A, Sapag JC, Mohamoud S, Ravindran A. (Eds.). Collaborative Mental Health: An Advanced Manual
for Primary Care Professionals. Centre for Addiction and Mental Health – CAMH-, Ontario, Canada
• Necesario Compromiso de Política(s) y Autoridades.
• Participación Real de Personas que están Enfrentando Estigma.
• Considerar Características Específicas de la Condición de Salud Mental / Adicción.
• Abordajes Culturalmente Apropiados.
• Investigación y Evaluación Continua.
“We see very negative attitudes, a strong desire for social distance, high levels of discrimination and low support for
policies that could improve access to treatment”
“As a society we still think about drug addiction as a moral failing as opposed to a chronic medical condition that can be
very responsive to effective treatments”
http://www.drugrehab.org/expert-area/fighting-the-stigma-of-addiction/
Dr. Colleen L. Barry, Associate Professor, Department of Health Policy and Management at Johns Hopkins.
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Respuesta EnfermedadMental - Mean (S.D.)
Adicción
- Mean (S.D.)
p value
Escala de Distancia Social N= 120 & 120 11,98 (3,18) 13,79 (3,77) <.001
Estigma:Enfermedad Mental Vs. Adicción
Khenti A, Sapag J, Bobbili S, et al. Preventing Mental Illness and Substance Use Related Stigma & Discrimination and Promoting Recovery Oriented Practices in Primary Health Care in Ontario. CAMH
Development and Dissemination Fund, Ontario, Canada. (Sept 2010 to March 2012).
Financiado por:Opening Minds, Mental Health Commission of Canada. April 2012 - July 2015).CAMH Development and Dissemination Fund, Ontario, Canada. (Sept 2010 to March 2012).
Preventing Mental Illness and Substance Use Related Stigma &
Discrimination and Promoting Recovery Oriented Practices in Primary
Health Care in Ontario. (Khenti A, Sapag J, Bobbili S, et al.)
44
1 ) Desarrollo de Equipos de Líderes Locales (comunidad y equipo de salud) .
(2) Entrenamiento Innovador Basado en Contacto.
(3) Artes Basadas en la Recuperación.
(5) Sensibilización / Campaña.
(4) Análisis de Políticas y Procedimientos Internos de Centros de Salud.
La Intervención Hoy…
Fuente: Proyecto “Mental Illness and Substance Use Anti-Stigma/Discrimination Intervention for Primary Health Care Providers in Ontario”:https://www.porticonetwork.ca/web/ontario-phc-antistigma/home
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Reducción del estigma en
trabajadores de salud de atención primaria
Mejora en el acceso y atención
de las personas con problemas de saludmental y drogas enlos establecimiento
de salud
Mejor Salud Mental y Calidad
de Vida
Mayor InclusiónSocial,
Empleabilidad, Desarrollo
Previniendo el Estigma y la Discriminación relacionadaa problemas de salud mental y consumo de drogas y
promoviendo prácticas orientadas a la recuperación en la atención primaria en salud
Principal Investigators: Inés Bustamante & Jaime C. SapagCollaborators: Alfonso Gushiken, Akwatu Khenti, Sireesha Bobbili
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51
Sesión Especial de la Asamblea General de Naciones Unidas
(UNGASS) sobre drogas se llevará a cabo entre el 19 y 21 de Abril de 2016
en Nueva York
Conclusiones• Adolescencia: clave la perspectiva de desarrollo.
• El rol fundamental de los Determinantes Sociales.
• Un tema de Derechos Humanos.
• El perfil de las prestaciones que ofrece el sistema no se condice adecuadamente con las necesidades de NNA en situación de altavulnerabilidad / exclusion social.
• Falta de servicios apropiados: vulneración de derechos.
• Responder diferenciadamente según perfiles de vulnerabilidad.
• Intersector / interdisciplina.
• La Voz (las Voces) de los/as Adolescentes DEBE estar siempre presente.
• Promoción de Desarrollo Positivo.
• Realidad y Diversidad.
• Énfasis de abordaje preventivo; lo antes posible.
• Rehabilitación e integración social: adaptándose a las necesidades de grupos que requieren especial protección, particularmente los/adolescentes.
• Abordaje del consumo problemático de sustancias no como un asunto aislado; atender a las necesidades de las personas globalmente.
• Fortalecer el enfoque de Salud Pública, Inclusión Social y respeto por los Derechos Humanos en la formulación de la política de drogas y de infancia/adolescencia.
• Abordar los temas estructurales.
• Planificar y Evaluar cuidadosamente.
¡ Muchas Gracias !
Dr. Jaime C. SapagMD, MPH, PhD / Especialista en Salud Pública y en Medicina Familiar-Adultos
AcadémicoDepartamentos de Salud Pública y Medicina Familiar
División Salud Pública y Medicina FamiliarEscuela de Medicina, Universidad Católica de Chile
Project ScientistOffice of Transformative Global Health
Centre for Addiction and Mental Health, Ontario, Canadá
