Anales de Salud Mental (1999) XV: 61-76 61

ADOLESCENTES CONTRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

Roxana VIVARI, CeciliaADRIANZENl, Beatrice MACCIOTTAJ,Zoila PACHEC()4, Jorge CASTROSy Enrique MACHER6

Se hace una revisión breve del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), con énfasis en eltratamiento de niños y adolescentes. Se presenta los resultados de un estudio abierto de 16semanas con fluvoxamina realizado con 20 niños y adolescentes con diagnóstico de TOCsegún criterios DSM-1V.Se excluyeronpacientes con alto riesgo suicida,psicosis, enfermedadmédica significativa, consumo de sustancias psicoactivas y en psicoterapia. Se empleó laescala Yale-Brownpara TOC, versión niños y adolescentes (N-Y-BTOC), y las escalas deImpresión Clínica Global (ICG). El análisis estadístico se realizó con la prueba de t (doscolas). Luego de unperiodo de dos semanas libre defármacos, 8 niñas y l2 niños, iniciaronfluvoxamina. Elpromedio de dosis empleadafue 180 mg/día. El análisis comparativo de losvaloresfinales vs. basales de las escalas N-Y-BTOC e ICG-severidad de la enfermedad,fuealtamente significativo (p< 0.000). Los efectos secundarios más frecuentes fueron:somnolencia (55%); cefalea (50%); sensación de boca seca (25%); y naúseas (20%). Unpaciente no toleró el medicamento y tuvo que ser retirado del estudio. Se concluye que lafluvoxamina es unfármaco antiobsesivo eficaz y bien tolerado por los niños y adolescentes,y que su empleo es seguro si se siguen las recomendaciones internacionales para su uso.

PALABRAS-CLA VE: Trastorno obsesivo-compulsivo - Niños y adolescentesTratamiento - Fluvoxamina.

ADOLESCENTS WITH OBSESSIVE-COMPULSIVEDISORDER

A brief review of obsessive-compulsive disorder (OCD) with em¡jhasis on the treatment ofchildren and adolescents is presented. An open-label 16 week fluvoxamine trial in 20children and adolescents with DSM-IV diagnosis of OCD was completed. Exclusion criteriaincluded high risk of suicide, psychosis, significant medical illness, substance abuse andcurrent use of psychotherapy. The children 's Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale(CY-BOCS) and the Global Clinicallmpression (GCI) scales were used to rate outcome. Astadistc analysis was carried out with two-tailedt test After a two-week washouf period,eight girls and twelve boys were administered fluvoxamine at an average dose of180 mg/day. CY-BOCSand GCI - illness's severity, was highly signifative (p < 0.000).Most common side effects were somnolence (55%), headache (50%), dry mouth (25%) andnausea (20%). One patient dropped out due to non toleranceto the medication.Fluvoxamine is a well-tolerated, efective anti-obsessive drug for children when usedaccording to international recommendations.

KEYWORDS: Obsessive-compulsive disorder - Children and adolescents - Treatment -Fluvoxamine

62 Roxana VIVAR, CeciliaADRIANZEN, Bea/riceMACCI01TA, Zoi/a PACHECO, JorgeCASTRO, Enrique MACHER

INTRODUCaÓN

El Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), esuna enfermedad de curso crónico y muchasveces incapacitante (1). Con frecuencia seiniciaen la infancia,pero desafortunadamenteno es reconocida y permanece oculta pormuchos años (2). Se caracteriza por lapresencia de obsesiones y compulsionesrecurrentes, que se presentan a despecho dela voluntad de la persona, causan malestar,son reconocidos como propios y absurdos, einterfieren con el funcionamiento de lapersona que las padece' (3). Los estudiosepidemiológicos en adultos, señalan valoresde prevalencia de vida para TOC de 2.5% yuna prevalencia de seis meses de 1.6% (4).En el Perú, los estudios epidemiológicosencuentran una prevalencia de vida que vade 2.5 a 5.3% (5,6). Los estudiosepidemiológicos de TOC realizados enpoblaciones de niños y adolescentes,muestran valores de prevalencia de vida de1.0a 3.6%; y los estimados de prevalencia deTOC sub-clínico (es decir presencia deobsesiones o compulsiones sustanciales perono lo suficientemente severas para cumplirtodos los criterios del DSM-IV) oscilan entre4 a 19% (7-11). El TOC ha sido descrito enniños de hasta 5 años de edad (12, 13); sinembargo, se acepta que la edad de iniciopromedio es 10años (7-12 años). En varonesel inicioes más precoz,larelaciónvarón/mujeren la infancia es 3/2 y esta tasa se iguala en laadolescencia ( 10).

En los últimos años, se ha avanzado en elconocimiento sobre etiopatogenia del TOC, ylas principales líneas de investigación son: 1)genéticayde familia(14-16);2) TOC asociadoa patología orgánica no genética: encefalitis,injurias de ganglios basales (hemorragias,infartos), traumáticas, infecciosas, tóxicas yautoinmune en relacion a infecionesestreptocócicas. (11, 17); 3) Teoríasserotoninérgicas que se expresan en eltratamiento;y 4) los estudios de neuroimagen

que contribuyen en el descarte de patologíaorgánicay en el desarrollode nuevosmodelosneurobiológicos(18,19).

Los criterios diagnósticos son los mismosque para los adultos con la atingencia que enlos niños no es necesario el reconocimientode lo absurdo de los síntomas (11,19). Unadescripción fenomenológica de 70 casos deTOC en niños y adolescentes, destaca que laedad de inicio promedio es menor en losvarones (9.6 :t 3.8 años en los varonesy 11.0:t 2.7 años en las niñas). Los ritualesde lavadoestuvieron presentes en el 85% de los casos,y en 48% estuvieronprecedidosde obsesionesde contaminación. Otros síntomas frecuentesfueron: rituales de repetición en 51%,compulsiones de comprobación en 46% yobsesionesdecontaminaciónen 40% (20). Enotro estudio fenomenológico (n=21), sedescribe que el 90% tuvo obsesiones ycompulsiones; y el resto, sólo compulsiones.Las obsesiones de contaminación sepresentaron en el 52% de la muestra y lasobsesiones de agresión/imágenes violentasen el 38%. Los rituales de repetición fueronlos más frecuentes 76%, seguidos de los delavado 67%, de orden y arreglo 62% y decomprobación en 57% (16). En niños yadolescentes se observa que generalmente sepresentan varias obsesiones y compulsionesa la vez y que los síntomas van cambiandocon el tiempo; pero sin un patrón deprogresion definido. Los pacientes con sóloobsesioneso sólo compulsiones (que incluyenrituales mentales), son raros (19). Grados, en1997, señaló que los niños pequeñospresentan múltiples compulsiones conpatrones motores que muchas veces semejantics complejos; estos niños no pueden darinformes claros sobre si hay obsesiones quepreceden estas compulsiones; y los niñosmayores, peri-puberes, pueden tener másobsesiones que los pequeños (11).

Se sabe que de un tercio a la mitad de lospacientes con TOC, tienen o han tenido algúntrastorno de ansiedad. Los trastornos

Estudio abierto de Fluvoxamina en niños }Iadolescentes

depresivos tienen una prevalencia de 20 a73%; y al menos el 50% de los niños conTrastorno de Tourette, desarrollan síntomasobsesivo-compulsivos o TOC en la adultez.Un pacientecon TOC tieneun riesgo 10vecesmayor de sufrir trastorno de tics crónico. Lacomorbilidad con trastornos de conducta ycon trastorno de déficit de atención conhiperactividad,es tambiénalta (10,l 1, ]9,2]).

La evaluación del paciente con TOC debeconsiderar factores del desarrollo. Muchos

niños presentan conductas obsesivo-compu]sivas nonna]es para ciertos estadíosde desarrollo. La diferencia debe hacerse pore] tiempo que ocupan, el contenido y laseveridad de las mismas. La edad,temperamentode] niño, el gradode desarrolloy habilidadesdel lenguaje,e]ambientefamiliary cultural, las creencias acerca del TOC y lascompetencias cognoscitivas del niño, debentambién ser tomadas en cuenta. Además, elevaluador debe buscar otros síntomas comojalarse el cabello,morderselasuñas,pellizcarsela cara y síntomas dismórficos (distorsión deimagen corporal). La evaluación tambiénincluye el funcionamiento del niño y ]aadaptación a su familia, escuela y medioambiente. En la historia personal y familiar,consignar antecedentes de trastornospsiquiátricosy médicos. Una historiafamiliarpositiva para TOC, puede influenciar en lasactitudes de los padres hacia e] niño; mientras,que la historia familiar de tics puede ser unfactor predictor de respuesta farmacológica.En algunos casos, el inicio o lasexacerbaciones de los síntomasobsesivo-compulsivos, pueden ir precedidasde infecciones del tracto respiratorio.Además de la entrevista clínica, serecomienda usar instrumentos de evaluaciónsemiestructurados. Una evaluación integralpermitirá elaborar un plan terapéuticoadecuado. (]O, 19)

El tratamiento incluye psicoterapia,farmacoterapia o ambas. La psicoterapiaconductual es la empleada con mejores

~

resultados; la técnica exposición/prevenciónde respuesta parece ser la más apropiada; sinembargo, técnicas cognoscitivas tambiénresultan útiles. Otras modalidades depsicoterapia que pueden incluirse en el planterapéutico son: psicoterapia psicodinámicay terapia de familia (1 1, 18). Se recomiendaque los cuadros muy leves, en los que no hayuncompromisosustancial,seanmonitorizadosantes de iniciar un tratamiento específico. Siaparece alguna forma de malestar ocompromiso del funcionamiento, se debeiniciar psicoterapia conductual u otrasintervencionespsicosociales. Los casos levesy sin comorbilidad, se tratan con psicoterapiaconductual; pero si el paciente presentaniveles elevados de ansiedad o problemascognoscitivos que pudieran interferir lapsicoterapia, se recomienda iniciar fánnacos.Otras indicaciones para el inicio de fánnacosson los cuadros moderados o severos(documentados con los puntajes de la escalaYale-Brown para TOC), con deterioro delfuncionamiento del paciente, o concomorbilidad (depresión, ansiedad, otrastornos de conducta) (lO, ]9).

La observación clínica de la efectividad de laclomipramina en el TOC, ocurrida haceapI:oximadamente30 años, constituyó un hitoen el tratamiento y en el avance delconocimiento de la etiopatogenia de estaenfennedad. Desde,entonces,se hanrealizadodiversos ensayos farmacológicos conmedicamentos de acción serotoninérgica. Seha demostrado la eficacia clínica de éstosfrente a placebo y a otros fármacosantidepresivos no serotoninérgicos.Goodman et al., (1992), postularon que entreel 60 a 80% de los pacientes adecuadamentetratados responden a algún inhibidor de larecaptación de serotonina (22). Laclomipramina (CMP) es la forma análogaclorada de la imipramina;además del bloqueode serotonina, posee efectos a ni veladrenérgico, y en receptores de dopamina,acetilcolina e histamina. Ladesmetilclomipramina,metabolito de la CMP

64 Roxa1lQVIVAR, CecüiaADRIANZEN, BeaJTÜ:eMACCI01TA, Zoila PACHECO, JorgeCASTRO, Enrique MACHER

es un potente inhibidor de la recaptación denorepinefrina. El primer informe sobre sueficacia clínica en la neurosis obsesiva,llamadaasíen ese tiempo,datade 1968.Desdeentonces, se han realizado múltiples ensayosfarmacológicos, en adultos, en los que sedemuestra las propiedades 'antiobsesivas deeste medicamento y su superioridad frente aplacebo y frente a otros antidepresivos noserotoninérgicos (23 - 28). En niños yadolescentes con TOC, la CMP también hademostrado ser eficaz; los síntomassecundarios más frecuentes son: boca seca,sedación, mareos, fatiga, tremor, cefalea,estreñimiento, visión borrosa y taquicardia.En niños y adolescentes, la dosis máximarecomendada es 5mg/k/día y se debemonitorear la función cardíaca y hepática (29-31).

Actualmente, los fámacos inhibidoresselectivos de la recaptación de serotonina(ISRS) se emplean con éxito y sonconsideradosde primeraelección (32, 33). Lafluvoxaminarecibióaprobaciónde laFDAparaser usada como antiobsesivo en adultos endiciembre de 1994; y en marzo de 1997, fueaprobado para ser usado en niños de hasta 8años de edad (10, 34). La fluvoxamina seabsorve bien en el tracto gastrointestinal y suabsorción no se afecta por la ingesta dealimentos. El pico plasmáticose alcanzaentre3 a 8 horas luego de la ingesta oral. La vidamedia es de aproximadamente 15 horas. Laligazóna proteínasplasmáticasvade 77 a 80%.Es metabolizada en el hígado a metabolitosinactivos, los mismos que son excretados enla orina. La vida media aumentaen la vejez yen hepatopatías. lnhibe a las isoenzimas decitocromo P450 lA2, 2C9 Y 3A4 (muyimportante esta última por las posiblesinteraccionesmedicamentosas);es decir,elevalasconcentracionesplasmáticasde alprazolam(y probablemente otras benzodiazepinas),warfarina, teofilina, propanolol, clozapina,fenitoína,carbamazepina,fármacostricíclicosincluyendo clomipramina, metadona,terfenadina y astemizol. La elevación de los

niveles plasmáticos de los dos últimosfármacos, han sido asociados con arrtimiasventriculares. En estudios experimentales nose ha encontrado potencial epileptogénico.Los efectos secundarios más frecuentes sonsedación, naúseas, anorexia, tremor ydisfunción sexual. (35, 36)

En adultos, la fluvoxamina ha demostradoeficacia antiobsesiva sobre placebo (35, 37-39);Comparadacon clomipraminay con otrosantidepresivos, la eficacia antiobsesiva essimilar y los efectos secundarios menores (40- 42, 44). En niños y adolescentes, lafluvoxamina ha demostrado ser efectiva endisminuir síntomas obsesivo-compulsivos ydepresivos, y es bien tolerada (43-45). Losefectos adversos más frecuentes son:agitación, hiperkinesia, somnolencia,insomnio, ansiedad, náuseas, dispepsia,pérdida de peso, tremor, dermatitis eJ'tipomanía. Al igual que en los adultos, ladosis antiobsesiva, es mayor que laantidepresiva; la respuesta clínica puedepresentarse luego de las 8 semanas detratamiento. En este grupo etáreo se haobservado que durante las primeras semanaspueden empeorar los síntomas obsesivo-compulsivos, puede presentarse inquietud, yque la falla en responder a un ISRS no predicemala respuestaa otro ISRS (43,45). En niñosy adolescentes con TOC refractario o concomorbilidad, se han intentadoestrategias deasociación de fármacos con clonazepam,haloperidol y risperidona; no se hanestudiado predictores de respuesta clínica; laduración del tratamiento farmacológico espoco clara; y se cree que la psicoterapiacognitivo-conductual disminuiría la duracióndel requerimientofarmacológico. Se sabe quelas suspensiones abruptas pueden ocasionarsíndromedel retiro.(10, 19,34,36).

En otra modalidad de investigación, seseleccionaron 47 estudios con fármacosserotoninérgicos de adultos con TOCrealizados entre 1975 y 1994. El criterio deselección fue el rigor metodológico, de modo

Estudio abierto de Fluvoxamina en niños)' adolescentes

que sólo se incluyeron los estudio dobleciego. En estos estudios, la eficacia clínicadelos fánnacos empleadosse midiócon la escalaYaIe-Brownpara10C (Y-BTOC). Seencontróque la disminuciónde los puntajesen la escalay -BTOC del fánnaco con respectoal placebofue:paracIomipramina,61.3%;parafluoxetina,28,5%; para fluvoxamina, 28.2%; y parasertralina, 21.6%. Los ensayos quecompararoncIomipraminaconfluoxetinayconfluvoxamina, mostraron eficacia semejantepara ambos fármacos. Finalmente, CMP yfluvoxamina mostraron ser superiores a otrosfánnacos antidepresivos no serotoninérgicos(46). Un estudio semejante se realizó conpoblaciones pediátricas y se encontró: 3estudios doble ciego controlados (65pacientes), 16 estudios abiertos (322pacientes), y 23 casos reportados (41pacientes). Estos trabajos informan que losISRS poseen efectos clínicosbenéficos; yqueexisten 13 indicaciones para su empleo. Lamayor evidencia de efectividad de ISRS enadolescentes se encontró en depresión mayory en TOC (47).

En este artículo, se presentan los resultadosde un estudio abierto, no controlado, de 16semanas de duración cuyo objetivo generalfue evaluar la respuesta clínica, la seguridady la tolerancia de fluvoxaminaen una muestrade veinte niños y adolescentes con TOC. Esteprotocolo farmacológico es parte de unPrograma de Atención Integral para Niños yAdolescentes con TOC que, además deltratamiento farmacológico, incluyepsicoterapia cognitivo-conductual, estudiosde familia, psicoterapia de familia (de sernecesario) y reuniones mensuales del equipoterapéuticocon lospacientesy familiares(48).Los pacientesque son incluidosen protocolosfarmacológicos no reciben ninguna forma depsicoterapia durante las semanas que dure elprotocolo; una vez concluidas, sonincorporados a las otras acti vidades delPrograma.

Qi

Sujetos

Se evaluó a los pacientes, varones y mujeres,con edades entre 8 a 18años, con diagnósticode TOC que acudieron al Departamento deNiños y Adolescentes del Instituto Nacionalde Salud Mental «Honorio Delgado-HideyoNoguchi», Lima, Perú; en el periodocomprendido entre diciembre de 1997 adiciembre de 1998. Se seleccionaron 12varones y 8 mujeres mediante los siguientescriterios de inclusión: 1)diagnóstico de TOCsegún criterios DSM-IV; 2) puntaje mayor oigual a 18en la Escala Yale-Brown para TOCversión para niños y adolescentes(N-y -BTOC)(49);y puntaje mayor o iguala 4en la escala de impresión clínica global paraseveridad de la enfermedad (lCO-SE); 3)modalidadde atenciónambulatoria;y 4) firmadel consentimiento informado. Los criteriosde exclusión fueron: 1)adolescentes mujeresen estado de gestación o que no usaranmétodo contraceptivo seguro si tenían vidasexual activa; 2) pacientes con diagnósticode psicosis; 3) pacientes con cuadrodepresivo con alto riesgo suicida;4) pacientescon enfermedad somática significativa o conantecedentede epilepsiao consumode alcoholu otras sustancias psicoactivas; 5) pacientescon hipersensibilidadconocida a fluvoxaminao que hubieran recibido fluoxetina dos mesesantes, otro ISRS, clomipramina o medicaciónneuroléptica dos semanas antes del estudio;6) pacientes cuyos padres no estuvieranseguros de continuar el estudio; 7) pacientesque estuvieran recibiendo alguna modalidadde psicoterapia; y 8) pacientes que presentenreducción mayor a 25% en la puntuaciónde laescala N-Y-BTOCdurante el período libre defármacos.

Instrumentos

Se utilizó la entrevista diagnóstica paratrastornos afectivos y esquizofrenia, versión

66 ROXQIIQVIVAR,CeciliaADRIANZEN, Bea/riceMACCI01TA, Zoila PACHECO,}orgeCASTRO, EllriqueMACHER

niños y adolescentes, diagnóstico actual y alo largo de la vida (K-SADS-PL) (50). El K-SADS-PL se aplica por separado a los padresya los pacientes para determinar enfermedadpsiquiátrica actual y pasada. La efectividadantiobsesiva de la fluvoxamina se midió con

una version en español de la escala N-Y-BTOC. La N-Y-BTOC, mide la severidad de laenfermedad; esta compuesta por 10 ítems; loscinco primeros miden la severidad de lasobsesiones, y los cinco últimos, de lascompulsiones; el puntaje máximo es 40 y amayor puntaje, mayor severidad. Valores porencima de 18 puntos, se consideran cuadrosde severidad moderada. Las escalas de

impresión clínica global para severidad de laenfermedad (ICG-SE) y para mejoría global(ICG-MG) se usaron para medir la severidad yla mejoría. Para medir el efecto antidepresivo,se empleó la escala de depresión de Birlesonmodificada, de 18ítems, con un puntaje máximode 36; a mayor puntaje, mayor severidad de ladepresión. Para registrar los eventos adversosse elaboró una ficha; en esta ficha se anotaronla fecha de inicio y de término del eventoadverso, y la severidad del mismo se midióusando una escala tipo Likert. Las escalas N-y -BTOC y de Birleson se encuentran enproceso de validación en nuestra institución.El K-SADS-PL no ha sido validado en nuestromedio.

Procedimiento

En la visita de selección, todos los pacientesfueron evaluados de manera integral y serealizaron los siguientes exámenes delaboratorio: hematometría, pruebas de funciónhepática y renal, y pregnosticón a todas lasadolescentes mujeres. Se revisaron loscriterios de inclusión, de exclusión, se aplicóla escala N-Y-BTOC e ICG-SE, se procedió afirmar el consentimiento informado y se pasóa un período libre de fármacos de dos semanasde duración. Al término del mismo (visita 1,semana O), se volvió a aplicar la escala N-Y-BTOC (valor basal); y se inició fluvoxamina.La dosis de inicio fue de 50 mg/día; a partir de

la segunda visito (semana 2) se podíaincrementar la dosis a razón de 50 a 100mg/día cada dos semanas, según criterio clínicodel investigador; la dosis máxima permitidafue de ;\00 mg/dia. La visitas se re,.:izaronquincenalmente. El registrode cumplimientode medicación, efectos adversos, y escalasde ICG-SE e ICG-GM se realizaronquincenalmente. Las escalas N-Y-BTOC yBirleson se aplicaron una vez por mes. En lavisita8 (semana 14),se repitieronlos exámenesde laboratorio del inicio. La duración de lafase de sustancia activa fue de 16 semanas.Sólo entraron al análisis estadístico, lospacientes que recibieron por lo menos cuatrosemanas de sustancia activa (visita 3), y unasegunda medición de escala N-Y-BTOCademás de la medición basa\.

Cuatro investigadores participaron en la faseclínica del estudio y cada paciente fue seguidopor el mismo investigador desde la visita deselección, el período libre de fármacos y las16 semanas de sustancia activa.

Análisis estadístico

Los veinte pacientes fueron consideradospara el análisis estadístico. Para evaluar laeficacia clínica de la fluvoxamina, se halló ladisminución porcentual de los valores finalesvs iniciales de la escala N-Y-BTOC y seconsideraron las siguientes categorías:

Excelente respuesta: mejoría mayor al 50%;Buena respuesta: mejoría entre 25 a 50%;Regular respuesta: mejoría de 5 a 25%; yMala respuesta: mejoría menor al 5%, nocambios o incremento de valores finales.

La comparación estadística de valores finalesVS.basales de las escalas Y-BTOC, ICG-SE,ICG-MG y escala de Birleson, se realizómediante la prueba t pareada (dos colas).

Estudio abierto de Fluvoxamina en niños y adolescentes {¿7

Datos demográficos y clínicos

La muestra estuvo constituida por veinte pacientes, 8 mujeres y 12 varones; la edadpromediode la muestrafue 14.8:f:2.5 años. Los datos demográficosy clínicosaparecenen el cuadro N 1.

CUADRO N° 1CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS Y CLÍNICAS DE LA MUESTRA

T.E*: tiempo de enfermedad en meses (m) o años (a)TAG = Trastorno de ansiedad generalidad; TDAH = Trastorno de déficit de atención ehiperactividad.Seobservaque 20% de los pacientespresentaronun sólo tipo de obsesión;

N Sexo Edad T.E* Obsesiones Compublones Comorbllldad(ados)

1 F 10 6m. Contaminac., religiosa, Limpieza, preguntar, T. ansiedad deduda oatolól!Íca. rituales seoaración.

2 M 11 3m. Simetria Rituales Bulimia, T. de ajustedeoresivo.

3 M 16 11m. Contaminac., religiosa, Limpieza, tocar, rituales y T. tics motoresduda patológica rituales mentales, lentitud crónico, TAG,

motora. enuresis secundaria.4 F 18 22m. Relildosa Rituales Distimia, TAG.

5 F 13 la. Sexual, agresión, duda Limpieza, hacer puJio, Depresión mayorpatológica, imágenes, autoagresiónimnulsos

6 M 18 2a. Contaminac., sexual, Limpieza, contar T. de conducta,irná2enes ludooatfa. TAG

7 F 16 7 a. Agresión, imágenes, Limpieza, escupir, rituales T. ansiedad decontaminación. mentales. seoaración

8 F 16 8 a. Agresión, imágenes,. Limpieza, comprobar, Dismoñofobiaduda oatolÓ2ica rituales mentales.

9 M 18 6a. Religiosa, agresión Rituales, escupir, rituales Distimiamentales

10 F 15 4m. Contaminación Limpieza. no tocar nada. Depresión mayor

11 M 16 3m. Contaminac., agresión, Limpieza, rit mentales, T. de ajuste depresivoduda natol. imá..enes doblar los dedos.

12 M 15 3m. Agresión Limpieza, preguntar, T. de ajuste depresivocoleccionar

13 F 16 2a. Contaminación, duda Limpieza, escupir, Distimia, TAG, fobianatoló..;ca necesidad de ección. social.

14 M 14 3 a. Contaminac., sexual, Limpieza, comprobar, TAGauresión simetrla. rituales mentales.

15 M 12 9m. Religiosa, agresión. Limpieza, tocar, rituales. T. ajuste depresivo,TAG enuresis seco

16 M 17 10m. Contaminac., sexual, Limpieza, Fobiasocial, TAG.a2rCSión. rituales mentales.

17 M 13 1 a. Religiosa, sexual, Limpieza, comprobar, Depresión mayora2resión duda oatolÓ2ica rituales saltar.

18 M 11 31 m. Agresión Enrroscar cabellos, chocar Bulimia, TDAH, T.uñas tics motores cr6nico

19 F 13 7m. Contaminac., agresión, Limpieza, comprobar, Depresión mayorduda natoló..;ca. nre<mntar rituales.

20 M 17 5 a. Simetria, responder retos Coleccionar, ordenar, Ningunarituales dibu' aro

68 Roxana VIVAR, CeciliaADRIANZEN, BeaJme MACCIOITA. Zoila PACHECO.Jorge CASTRO, Enrique MACHER

25%, dos tipos; y el 55%, obsesiones múltiples. Las obsesiones por frecuencia fueron: agresión(65%), contaminación (50%), duda patológica (40%), religiosas (30%), sexuales (25%), imágenes(25%), simetría (15%) Yotras (15%). Las compulsiones por frecuencia fueron: limpieza (75%),rituales (40%), rituales mentales (30%), verificar (20%), preguntar o escupir (15%), coleccionaro tocar (10%) Yotras (45%). El 85% de los pacientes presentaron compulsiones múltiples.

En el siguiente cuadro se presentan los antecedentes personales psiquiátricos y la comorbilidad;los diagnósticos se hicieron mediante la entrevista di agnóstica K-SADS-PL.

CUADRO N"2

ANTECEDENTESPERSONALESPSIQUIÁTRICOSy COMORBILIDAD(N=20)

En nueve de estos pacientes (45%), se identificó algún familiar de primer grado con TOC actualo pasado; historia de alcoholismo o de trastornos depresivos en el 35%; historia de psicosis enel 30%, historia de trastorno mental no especificado en 25% ; Yningún antecedente familiar deimportancia en el 25%.

Respuesta clínica: efectividad y efectos adversos

Quince pacientes concluyeron el estudio y fueron incluidos en las otras actividades delPrograma de Atención de Niños y Adolescentes con Trastorno Obsesivo-Compulsivo. En el .siguiente cuadro se presenta la disminución porcentual de la escala NY-BTOC y los efectosadversos que presentaron los 20 pacientes y las dosis máximas empleadas. El promedio dedosis máximaempleadafue 180mgldía.

Trastornos Antecedentes personales ComorbilidadianósticoDasado\ ffiiapnóstico actual)

% %T. nor ansiedad de senaración 15 10T. ansiedad generalizada 10 35T. de nánico 5 OFobia social 10 10T. aOlldode estrés 5 OT. aiuste con humor denresivo 10 20Distimia 10 15Denresión mayor io 20T. tics crónico 10 10Enuresis secundaria 15 10T. conducta 10 10T. control de imnulsos 10 10Otros 10 5NINGUNO 25 . 5Un sólo trastorno 45 55Dos o más trastornos 30 40

Estudio abierto de Fluvoxamina en niños y adolescentes fl.9

CUADRO N°3DISMINUCIÓNPORCENTUALDELOS PUNTAJF.SFINALVS.INICIAL

EN LA ESCALA N-Y-BTOC(N=20)

Cabe destacar que ningún paciente empeoró. Cinco pacientes fueron retirados del estudio:Un paciente,se retirópor vivirfuerade Lima y no poderasistirquincenalmentea suscontroles;Un paciente tuvo que ser retirado por la severidad de los efectos adversos;Una paciente fue retirada por problemas administrativos;Un paciente fue retirado por cumplimiento irregular; yUn paciente por asistencia irregular.

El análisis estadístico de valores finales vs iniciales de los instrumentos utilizados se presentaen el cuadro N 4.

CUADRO N°4ANÁLISISESTADÍSTICO DEVALORESFINALESVS.VALORESBASALES(N=20)

Se encontró alta significancia estadística en la disminución de N- Y-BTOC, ICO-SE e ICO-MGLa disminución de los valores de la escala de depresión de Birleson, también resultó significativalo que indica eficacia antidepresiva, además de eficacia antiobsesiva. La disminución longitudinalde los puntajes en las escalas NY-BTOC, ICO-SE y la escala de Birleson se aprecia en los

gráficos 1,2 Y3.

Cate!!oriasde reSDuesta n %

ExcelenterespuestaDisminuciónmavoral 50% 8 40

Buena respuestaDisminuciónentre25 a 50% 9 45

Regular respuestaDisminucióndel 5 al 25% 3 15

Mala respuestaDisminuciónmenoral 5%,no O Ocambioso aumentodeountaie

Variables Promedio DS IC95 DNY-BTOC - 13.6 7.3 (-10.18 -17.01) 0.000ICG-SE - 1.5 1.3 (- 0.90 - 2.09) 0.000ICG-MG - 0.9 l.l (- 0.37 - 1.42) 0.0019EscaladeBirleson - 3.3 5.7 (- 0.63 - 5.96) 0.018

70 Roxana VIVAR, CecüiaADRIANZEN, BeaJriceMACCIOITA, Zoifa PACHECO,Jorge CASTRO, Enrique MACHER

GRÁFICO NIDISMINUCIÓN LONGITUD INAL DE LOS VALORES DE LA ESCALA DE

YALE-BROWN (N=20)35,0

30,0

I 25,0

~20,O"'15,0 ..

:-+-Eocala VaJe.8rown (YBOCS: 0.40)

10,0

I

I

~5,0 +.. ..i.

0,0-,

GRÁFICO N 2DISMINUCIÓN LONGITUDINALDE LOS VALORES DE LA ESCALA ICG-SE

(N=20)

GRÁFICO N 3DISMINUCIÓN LONGITUDINALDE LOS VALORES DE LA ESCALA DE

BIRLESON (N=20)

__ Escala de Depresión de Bir1eson

4 VISita5 6 7 8 9 10

Se entiende por evento adverso a cualquier intercurrencia de índole médica durante el estudio ;.los eventos adversos atribuidos a la medicación son considerados como efectos secundarios.

Los efectos secundarios identificados se presentan en el Cuadro N 4. Sólo 4 pacientes (20%),no presentaron ningún evento adverso. La mayoría de efectos secundarios fueron de intensidadleve y en la mayoría de los casos, el efecto secundario se autolimitó; en dos pacientes fuenecesario disminuir la dosis. De los 15 pacientes que concluyeron el estudio, la tercera partepresentó efectos secundarios en la última visita. Sólo un paciente tuvo que ser retirado porsomnolencia e inquietud marcadas que no se controlaron con la disminución de la dosis.

5,0

4,5

4,0

3,5'"

3,0

2,5

2,0-1 o 1 2 3 4 Visita5 6 7 8 9 10

18,0

17,0

16,0

15,0

14,0I!!813,0'"

12,0

11,0

10,0

9,0

8,0-1 o 1 2

Estudio abierto de Fluvoxamina en niños )' adolescentes 71

Dos pacientes presentaron eventos adversos probablemente no relacionados con fluvoxamina.Un paciente presentó sangrado de encías en una ocasión durante el estudio, y tenía elantecedente de sangrado de encías de manera esporádica desde la infancia; no se encontróalteraciones en el recuento de plaquetas ni en las pruebas hepáticas. Una paciente presentó unepisodio de desmayo; al ampliar el estudio cardiovascular, se encontró prolapso de válvulamitral; el ECG fue normal y el evento no se volvió a repetir.

CUADRO N°5EFECfOSSECUNDARIOS IDENTIFICADOS(N=20)

DISCUSIÓN

Este estudio abierto muestra que lafluvoxamina es un agente útil y eficaz en eltratamiento del TOC en niños y adolescentes.La muestra incluyó20 niños/as de un serviciode atención terciario, el Instituto Nacional deSalud Mental «Honorio Delgado-HideyoNoguchi» en Lima, Perú. La muestra estuvoconstituida por 8 mujeres y 12 varones, conedadpromediode 14.8:t2.5 años; el promediode edad de inicio fue 11.75:t 2.86 años paralas niñas;y 12.3:t 2.3 años para los niños. Nose observamenoredad de inicioen los varonesdescrito en la literatura (lO, 11, 20),probablemente por el tamaño pequeño de lamuestra. En cuanto a características delcuadro clínico, encontramos que predominanlas obsesiones y compulsiones múltiples; lasobsesiones más frecuentes fueron de agresión(65%),contaminación(50%),dudapatológica(40%), religiosas (30%) Ysexuales (25%). El25% de los pacientes presentaron imágenes,principalmente visuales y auditivas; y en un

caso, imágenes olfatorias; síntomassugerentes de patología orgánica comoepilepsia del lóbulo temporal, entidad con laque fue necesario hacer diagnósticodiferencial. Predominaron las compulsionesde limpieza (75%); rituales (40%); y ritualesmentales (30%). Estos síntomas sonsemejantes a los descritos por Rapoport (20)y Riddle (16). Se halló altos porcentajes decomorbilidad, con predominio de lostrastornos de ansiedad y los trastornosdepresivos; hallazgo también compatible conlo descrito en la literatura (10, 11, 16).

Hubo interesantes hallazgospsicopatológicosen los familiares de primer grado de lospacientes con TOC. Los 20 pacientesestudiados pertenecían a 17 familias. Lapacientes N 7 Y8 eran gemelas y hermanasdel paciente N 9; Ylos pacientes N 19 Y20también eran hermanos. Se encontróantecedente familiar de TOC actual o pasadoen familiares de primer grado (padres ohermanos) en 9 probandos. Estos datos sonconcordantes con lo descrito en los estudiosde familiasde los últimosaños (14-16). Otros

Efectos secundarios n %Somnolencia 11 55Cefalea lO 50Sensación de boca seca 5 25Naúseas 4 20Ardor enigástrico 3 15Inauietud 2 lOIrritabilidad I 5Aumento de anetito I 5Alucinaciones hinnagólricas I 5NINGUNO 4 20

72 Roxana VIVAR, CeciliaADRIANZEN. Beatrke MACCI07TA. Zoila PACHECO, Jorge CASTRO, Enrique MACHER

trastornos psiquiátricos identi ficados enfamiliares de primer y segundo grado, fueron:consumo excesivo de alcohol o alcoholismo

en los familiares de 7 pacientes; trastornosafectivos en la familia de 7 pacientes; cuadrospsicóticos en 6; y en 5 probandos,antecedentes familiar de enfermedad

psiquiátrica no especificada.

La fIuvoxamina ha demostrado eficaciaantiobsesiva y antidepresiva en numerososestudios realizados con adultos y niños yadolescentes (43, 45, 47). Su eficacia escomparablea la de cIomiprarninay los efectossecundarios son mejor tolerados (10,38,40).En este estudio abierto, con pacientes niñosy adolescentes, se demuestra, una vez más sueficacia, ya que el ~nálisis estadístico de losvalores finales vs basales en las escalas N-Y-BTOC y en la escala ICG-SE, dió valoresaltamente significativos (p < 0.000), mejoresresultados a los informados por Apter y co.ls.(45)

Los efectos secundarios fueron en la mayoríaleves o moderados y en la mayoría, deautolimitaron. Cinco de los quince pacientesque concluyeron el estudio presentaronefectos secundariosal finalizar las 16semanasde sustancia activa. No se encontraron otrosefectos secundarios descritos en la literatura

como dermatitis,disfunciónsexual,hipomaníao manía. Sólo un paciente (5%) no toleró elmedicamento y tuvo que ser retirado. Elsangrado de encías y el episodio de lipotimiadescri tos como eventos ad versosprobablemente no relacionados al uso defIuvoxamina, requieren ser buscados enestudios posteriores con muestras mayores.

Las principales limitaciones de este estudioes no tenergrupo control y el tamaño pequeñode la muestra; aun así, los hallazgos clínicosson importantes, sobre todo porque sonescasos estudios con niños y adolescenteslatinoamericanos. Se concluye que lafluvoxamina es un fármaco antiobsesivo yantidepresivo eficaz, que es segura y bientolerada. Su empleo, sobre todo en niños yadolescentes, debe hacerse de acuerdo a lasnormasinternacionalesestablecidas(10) Ycontodas las precauciones del caso.

Agradecimientos: Al Dr. Marco Grados,Psiquiatra peruano, Director Médico delInstituto Kennedy Krieger, Baltimore, USA.Al Dr.Guido Mazzotti,Jefe del Departamentode Investigación y Epidemiología del INSM"HD-HN".

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