01/07/59

1

การพยาบาลผปวยระยะสดทายแบบประคบประคอง

พว. สรรสนย จนทรมา

หนวยบรบาลบรรเทา

เวชกรรมสงคมโรงพยาบาลนาน

Patient Assessment

In Palliative Care

• มงเนนและใหความสาคญกบการปองกนและปลดเปล &องความทกขทรมานทางกาย จตใจ สงคมและจตวญญาณ

• เพ*อสนบสนนใหผปวยมคณภาพชวตท*ด

• การประเมนมจดประสงคเพ*อใหไดทราบปญหาของผปวยและครอบครว

• ทราบปญหาแลวนามาวางแผนการดแลเพ*อนาไปสการชวยเหลอ เยยวยาผปวยและครอบครว

Advance Care Planning

• ส*อสารกบผ ปวย ครอบครว และทมสขภาพ

• ทาความเขาใจในสถานการณ สภาวะโรคตวเอง

• คดสะทอนถงความตองการในชวตของตนเอง

• ชวยใหผ ปวยและครอบครวเขาใจทางเลอกตางๆ

• อธบายเปาหมายการดแลแบบ Palliative care

• พดคยเก*ยวกบคาส*งการก ชพ การยบย &ง/ถอดถอนเคร*องประคองชวต

PAIN

Pain Asessment• อาการปวด

• ความรนแรง

• ระยะเวลาท*ปวด ความถ*

• ลกษณะการปวด

• ปจจยท*มผลตอความปวด

• อะไรทาใหปวดมากข &น

• อะไรทาใหดข &น / รนแรงมากข &น

01/07/59

2

Cancer Pain

Palliative Performance Scale:PPS

• เปนแบบประเมนระดบผ ปวยระยะสดทาย

• ใชในการประเมนความสามารถในการปฎบตกจกรรม

• มระดบ 0- 100 % วตถประสงคเพ*อ

• ส*อสารอาการปจจบนกบทมสขภาพ

• เพ*อประเมนพยากรณโรคอยางคราวๆและตดตาม

• ใชบอกความยากของภาระงาน

สรปจานวนวนโดยประมาณท�ผ ปวยมชวตอยเม�อเทยบกนคะแนน PPS

PPS จานวนวน10 2-520 4-1030 13-2440 24-3650 37-4760 48-7770 78-90

01/07/59

3

Cancer Pain• Background pain อาการปวดพ &นฐาน มกเปนอย

ตลอดเวลา ควบคมอาการปวดโดยใหยาอยางตอเน*องโดยใช WHO guideline

• Breakthough pain ปวดข &นมาอยางเฉยบพลน ใหยาระงบปวดฤทธ:ส &นเพ*มแบบ prn

• Incident pain ปวดเฉยบพลนท*มส*งกระตน เชนการขยบตวใน bone metastasis การทาแผล ใหยาระงบปวดฤทธ:ส &นปองกนไวกอน

Incident pain

พบบอยใน: ปวดท*เกดจากมะเรงกระจายไป

• Bone pain

• Neuropathic pain

• ชองทอง เชน ตบ ปวดเวลาหายใจ

** มกจะปวดเวลาขยบตว

• Dressing แผล / debridement แผล

• เวลาสาย catheters ขยบ / เล*อน

Morphine

• ผปวยแตละรายตองการยาแตกตางกน ข &นกบความรนแรงของความปวดและการตอบสนองตอยา

• ขนาดยาไมมเพดานสงสด เพ*มขนาดยาไดจนกวาจะหายปวด

• Sever hepatitis impairment ลดความถ*ของการใหยา

• Renal impairment ควรหลกเล*ยงหรอลดขนาดยา

Morphine

ยาฤทธ:ยาว ( slow-released )

MST ( 10,30,60 mg/tab ) q 8-12 hr.

Kapanal ( 20 mg/tab ) q 12-24 hr.

Morphine

• ยาฤทธ:ส &น (immediate-released) ฤทธ' 4 ชม.

• MSS ( 2 mg/ml)

• immediate-released tablet 10 mg

( MO-IR )

01/07/59

4

Morphine

• ผปวยท*ไมเคยไดรบยา MO มากอนควรเร*มดวยขนาดนอยๆกอน

• สวนใหญใชเวลา 2-3 วนในการ tritrate ใหไดระดบยาท*ควบคมอาการปวดได

• ถาอาการไมดข &นอาจปรบยาข &น 30-50 %

Fentanyl

• ใชในผปวยท*ควบคมไดดแลว

• ผปวยท*รบประทานยาไมได

• ออกฤทธ:ชา หลงแปะยา 12 hr

• ขอดในผปวยไตวาย

Side Effects of Opioids

• ทองผก ควรทานยาระบายรวมดวย

• งวงซมพบชวงแรก 3-4 วนแรก

• ปากแหง คอแหง

• ปสสาวะลาบาก

• Delirium

• คล*นไส/อาเจยน

Sedation

• เม*อเร*มใหยาควรบนทก sedation score

0 : ต*นด alert 2 : หลบ ปลกต*นงาย

1 : งวงบางคร&ง 3 : หลบปลกต*นยากไมต*น

ถา sedation score >= 2 ใหลดยาลง 25-

50%

การพยาบาลผปวยท�มความปวด

1. Pharmacological

• ใหการพยาบาลภายใตความรเร*องยาอยางด

• ประเมนความปวด สม*าเสมอ

• ตดตามประเมนผล การออกฤทธ:

• บรรเทาอาการขางเคยงจากยา

2. Non-Pharmacological

• ใหรวมกบวธการใหยาสม*าเสมอ

Non-Pharmacological

Cognitive and behaviral methods

• Distraction

• Imegery

• Hypnosis

• Relaxation Techniques

• Warm baths

• Massage

• Acupuncture

01/07/59

5

Non-Pharmacological

• Touch

• Holding

• Sucking

• Dimmed light

Delirium in Terminal illness

• A distressing phenomenon for patient

nearing the end of life

• Fluctuation course

• Cognitive impairments

• Altered level of consciousness

-Hyperactive ,defined by agitation

-Hypoactive

Cause of delirium

• Medication :

opioids,sterroids,antidepressant

• Infection : UTI , pneumonia

• Constipation or urinary retention

• Uncontralled pain

• Hypoxia

• Renal and liver impairment

• Eletrolyte imbalance

Assessment & Management

• Assess symptoms,signs and

behaviors,Underlying causes

• Patient situation : primary Dx,comobids

Functonal status and prognosis

• Assess reversibillity

• Degree of family , care giver distress

Management

• Correct the correctable

-relieve bladder retentionor disimpact the

rectum

-antibiotic for infection

-give oxygen if cyanosed

-reduce opioids

-prescribe dexamethasone 16-32 mg/day

Drug treatment• Reversible delirium

-Haloperidol เปน Drug of choice โดยให 0.5-3 mg/day oral , 1 mg SC or IM q

30 min prn agitation

if 3 does not effective notifly

-Lorazepam 0.5-1 mg oral/SL

-Midazolam SC 2-5 mg

-Diazepam oral/PR 5 mg q 8-12 hr

01/07/59

6

Non-pharmacological Approaches

• ใหความรกบญาตและผดแลเก*ยวกบตวโรค

• จดส*งแวดลอมท*เหมาะสม

• หลกเล*ยงปจจยกระตน

• หลกเล*ยงการผกมด

Breathlessness

• Common in advance cancer

• Incurable lung cancer 50%

• COPD 90-95 %

• Last few weeks ( near death ) 70%

What should be assessed• การเร*มตนของอาการเหน*อยเปนแบบเร &อรง/เฉยบพลน

• ความถ*

• ระดบความรนแรง

• อาการอ*นท*พบรวม: ไอ

• ปจจยท*ทาใหอาการดข &น/ แยลง

• ความกงวล

• การรกษาในอดต

การประเมนความรนแรง

ระดบความรนแรง

• ระดบนอย ( Mild ) จะมอาการมากข &นเม*อออกแรง

• ระดบปานกลาง ( Moderate ) หายใจลาบากตลอดเวลาลกษณะการหายใจตองใชแรงมาก

• ระดบรนแรงตอเน*องมากข &น ( Progressive severe)

• ระดบรนแรงแบบเฉยบพลน ( Sudden sever )

• ระดบรนแรงมากท*สด air hunger

Drug treatment

• Bronchodilators for bronchospasm

• Mucolytics or NSS nebulizer

• Opioids for symptom management

• Benzodiazepines

• Corticosteroids

General Measuresfor treating Dyspnea

• เปดพดลมเบาๆผานหนา

• น* งบนเตยงใชหมอนหนนท*หลง

• น* งรมเตยงฟบบนโตะ

• น* งบนเกาอ & เอนตวมาขางหนาวางศอกไวบนเขา

• ยนใหหลงและสะโพกพงฝาผนง

• ใหความรแกผ ปวยชวงเวลาใหความรเหมาะสมคอ ขณะท*ผ ปวยไมมอาการหายใจลาบาก

01/07/59

7

General Measuresfor treating Dyspnea

• Pursed lip breathing ชวยเพ*มปรมาตรความจปอดและลดอตราการหายใจ

• สอนการไออยางมประสทธภาพ

• Abdominal/diaphramatic breathing ใชกาลงนอย ไดลมเขาออกปอดมากท*สด ปอดขยายไดเตมท*

• หยดกจกรรม ทาใจใหสงบ ไมตกใจกลว

• ถาไมดข &นใน 5 นาทใช MSS 2 cc.

• ถายงไมดข &นใช lorazepam tabet 0.5-1 mg SL

การพยาบาลผปวยระยะทายท�บาน

• คอ กระบวนการจดการกบการดแลผ ปวยในเพ*อจาหนายออกจากโรงพยาบาลและดแลตอเน*องท*บาน / ชมชนรวมดแล

• การประสานงานกนระหวางทมประคบประคองในโรงพยาบาลและเจาหนาท*ทมสขภาพใหการดแลในชมชนโดยมการสงตอขอมลท*มประสทธภาพระหวางกนและมการวางแผนจาหนายท*ด

• เกดกระบวนการดแลผปวยอยางตอเน*องท*มประสทธภาพ

• ลดชองวางในการดแลผปวยจากโรงพยาบาลไปสโรงพยาบาลชมชน/บานผปวย

• เปนการพฒนาคณภาพและความปลอดภยในการดแลผ ปวย

• ชวยใหผ ปวยและครอบครวมความพงพอใจในการดแลมากข &น

• ลดอตราการเขารบการรกษาซ &า

การสรางเครอขาย

ในการดแลตอเน�อง

ท�บาน

‘ CARE ’ MODEL

Call center & Continuity care

Academic

Ready Equipment

01/07/59

8

พยาบาลผมความเช�ยวชาญทางคลนค• มความรและความเช*ยวชาญเฉพาะดานดแลแบบประคบประคอง

• สามารถใหคาแนะนาเก*บวกบควบคมอาการปวดและอาการไมสขสบายตางๆได

• มความรเร*องยา โดยเฉพาะเร*องยามอรฟนเปนอยางด

• อธบายแผนการรกษาใหกบผปวยและครอบครวได

• ทาหนาท*ใหการสนบสนนกบพยาบาลท*ทาหนาท*ประสานการดแลผปวยท*บาน

• ใหขอมลและจดหาแหลงประโยชนในการชวยเหลอใหกบผปวยและครอบครวได

Home Nursing Issues• Mouth care : oral hygine

• Skin care : pressure ulcer

• Bowel & bladder care : constipation , urinary

retention

• Nutrition

• Special nursing issues :

Lymphoedema&Fungating tumors

• Dying at home

• After death

Mouth Care

• Routine oral hygine care

• สอนผดแล

• จดหาอปกรณ

• จบน &าบอยๆ

• อมน &าแขง

• ผลไมรสเปร &ยว

• น &าลายเทยม ผงฟ 1 ชช / เกลอ ½ ชช ตอน &า 1 ลตร

Skin care : Pressure Ulcer

• สอนผดแล วธการยก แทนการลาก ดง

• การจดท*นอน นม เรยบตง

• จดหาท*นอนลม

• การประเมนและดแลผวหนง

• การดแลแผล

Bowel&Bladder Care:ConstipationUrinary Retention

• อธบายสาเหต วธการประเมนอาการทองผก

• การรบประทานยาระบาย

• การด*มน &า รบประทานอาหารท*มกากใย

• สอนการสวนอจจาระและ evac ถาไมถายใน 3 วน

• จานวนคร&ง ปรมาณ ปสสาวะ / วน

• ความจาเปนในการคาสายสวนปสสาวะในระยะทาย

สอนทกษะการดแลจาเพาะใหกบผดแล

• การดแลสายสวนปสสาวะ การเทปสสาวะออกจากถง

• การใหยาฉดเม*อจาเปน เชน การฉดมอรฟนเวลาปวดรนแรงทนท

• การใหยาทางใตผวหนง ทางทวารหนก และใตล &น

• การเรยนรการใชเคร*องมอท*บาน เชน เคร*องป&มยาตอเน*องท*บาน ( syringe driver )

• เคร*องผลตออกซเจน ท*นอนลม

01/07/59

9

Last Hours

of Life & Dying

ชวงสดทายของชวต

• นาทสดทายของชวตผปวย เปนชวงท*จะอยในความทรงจาของครอบครว

• การท*ผปวยเสยชวตอยางไร จงมความสาคญอยางย*งยวดตอชวตท*เหลอในครอบครว

• การดแลท*มประสทธภาพท*เขาอกเขาใจและออนโยนในชวงระยะกอนผปวยเสยชวตเปนส*งท*มความสาคญท*สด

หลกการดแลในชวงกอนเสยชวต

• คาดการณอาการท*จะเกดข &น และวางแผนการรกษาลวงหนา

• ทบทวนยาตางๆท*ไมจาเปน

• หยดการรกษาท*ไมจาเปน

• เตรยมครอบครว

• ประคบประคองจตใจทมสขภาพท*ดแลผปวย

Diagnosis of Imminent Death

ลกษณะอาการเหลาน &ชวยบงช &วาผปวยจะมชวตอกไมมวน :

• ออนแรง นอนตดเตยง

• ซม coma

• ไมสนใจส*งแวดลอม disoriented / delirium

• ไมหวอาหารหรอน &า

• กลนลาบาก

ปญหาท�เฝาระวง

• อาการหายใจเสยงดง

• ความปวด

• อาการหายใจลาบาก

• อาการสบสน ทรนทราย

• คล*นไส อาเจยน

• กระตก ชก

• ปฎกรยาของครอบครว

หลกการดแลผปวยชวงกอนเสยชวต

STOP

• หยดยาท*ไมจาเปน เชน vitamins ,

diuretics

• หยดการสงตรวจทางหองปฎบตการท*ไมจาเปน

• หยดการผลกตว

01/07/59

10

Caution

• เปล*ยนรปแบบการใหยา

- Rectal , subcutaneous ,

intravenous

• พจารณาลดปรมานหรอหยด IV fluids

• ยตการใหอาหาร / น &าทางสายยาง

• จดใหอยในส*งแวดลอมท*สงบ

• Mouth , eye , skin care

• เตรยมตวผปวยกลบบาน

• ใหการประคบประคองครอบครว

• ใหการประคบประคองทมสขภาพท*ดแลผปวย

ยาระงบปวด จะปรบขนาดยาแกปวดท*ผปวยใชอยอยางไร

ยงมความจาเปนตองใหตอหรอไม

• ยงมความจาเปนตองใหตอแมวาผปวยจะไมมอาการตอบสนอง

• 90% ของผปวยมะเรงยงตองใช opioids

• อาจปรบขนาดยาลง ถาปสสาวะเร*มออกนอย

• เปล*ยนรปแบการใหยาจากการกนทางปากมาเปนsubcutaneous , IV , rectal

• การหยดยาทนทอาจทาใหอาการปวดกลบมาใหมได

ไข

• เชดตวลดไข

• เปดพดลม หรอเคร*องปรบอากาศ

• ให Paracetamal หรอ NSAID

• ไมจาเปนตองให antibiotic

การให IV fluids

• ถาม IV อยแลวใหลดปรมาณ IV ลง

• ถาไมม IV ใหจบน &าทางปาก

• Mouth care

• กรณครอบครววตกกงวล อาจให IV แบบ subcutaneous infution

การใหคาอธบายแกครอบครวเก�ยวกบการใหอาหารและน*า

• ความตองการอาหารและน &าเปนภาวะปกตของผ ปวยใกลเสยชวต

• ผปวยไมไดอดอาหารจนตาย รางกายผ ปวยไมสามารถรบอาหารไดตอไป

• การใหอาหารและน &าทางสายยางหรอหลอดเลอดไมไดชวยใหพยากรณโรคดข &นและไมชวยเพ*มคณภาพชวตผ ปวย

• การใหอาจทาใหผ ปวยไมสขสบาย

01/07/59

11

การให Oxygen / Suction

• ควรใหออกซเจน ถาผปวยมอาการหายใจลาบาก

• การดดเสมหะมกไมชวยใหผปวยท*หายใจเสยงดง หายใจดข &น

• การดดเสมหะทาใหผปวยไมสขสบาย

พญ.ภควร แพทยเวชศาสตรครอบครว -พยาบาลเย�ยมบานรวมเย�ยมกบทมรพสต. ตดตามการใชเคร�องผลตออกซเจน

Death Rattle

• อธบายใหครอบครวเขาใจวาเสยงดงกลาวเกดจากผปวยไมสามารถกลนน &าลายได ไมใชการสาลก

- จดทานอนตะแคง

• อยาใหสารน &ามากเกนไป

• หลกเล*ยงการดดเสมหะในคอ ในผปวยท*รสกตวด

Death Rattle

• อาจใหยาลดเสมหะโดยกลม antimuscarinic

-Hyoscine (buscopan 20-40 mg prn

q 4 hr )

-Atropine 1% opthamic solution

4 drop SL q 4hr

เคร�องใหยา

ทางใตผวหนงเพ�อลดความเจบปวดในผปวยท�กนยาไมได