AERONAUTICA MILITAREAERONAUTICA MILITARE

ISTITUTO MEDICO LEGALEISTITUTO MEDICO LEGALE

““Aldo di LoretoAldo di Loreto””

RomaRoma

XX XX ConvegnoConvegno A.I.M.A.SA.I.M.A.S

““ImplementazioneImplementazione JARJAR--FCL 3 FCL 3 dada parteparte del del ServizioServizio SanitarioSanitariodelldell’’AeronauticaAeronautica MilitareMilitare””

IstitutoIstituto di di ScienzeScienze MilitariMilitari AeronauticheAeronautiche

FirenzeFirenze, 5 , 5 settembresettembre 20072007

RelatoreRelatore Col. Col. CSArnCSArn Paolo ToscoPaolo Tosco

JAA JAA MutualMutual RecognitionRecognitionItalyItaly

LicensingLicensing InformationInformation SistemSistemwww.jaa.nlwww.jaa.nl

Aeromedical Section : non attivataAeromedical Section : non attivata

Aeromedical Aeromedical CentresCentres : non comunicati: non comunicati

Aeromedical Aeromedical ExaminersExaminers : non comunicati: non comunicati

JAA JAA MutualMutual RecognitionRecognitionItalyItaly

JAR JAR ––FCLFCL 3 3 ImplementationImplementationAmendmentAmendment 11

www.jaa.nlwww.jaa.nl

Decreto Ministeriale (Trasporti) 15 settembre 1995Decreto Ministeriale (Trasporti) 15 settembre 1995

DGAC MEDDGAC MED

JAA JAA MutualMutual RecognitionRecognitionJARJAR--FCL 3 MedicalFCL 3 Medical

Ultima edizione pubblicata:Ultima edizione pubblicata:

AmendmentAmendment 5 5 –– 1 dicembre 20061 dicembre 2006

““PolicyPolicy”” del Servizio Sanitariodel Servizio Sanitariodelldell’’ Aeronautica MilitareAeronautica Militare

EE’’ possibile fare riferimento nella certificazione possibile fare riferimento nella certificazione sanitaria alle norme JAR sanitaria alle norme JAR –– FCL 3 FCL 3 AmendmentAmendment 5 5

ed. 1/12/2006, utilizzando tali norme quali ed. 1/12/2006, utilizzando tali norme quali ““linee linee guidaguida”” nellnell’’applicazione della applicazione della ““Clausola di Clausola di flessibilitflessibilitàà per le deficienze psicofisicheper le deficienze psicofisiche””,,

art. 37 del DPR 18/11/1988 n. 566 (derivante art. 37 del DPR 18/11/1988 n. 566 (derivante dalldall’’ANNESSO 1 PARA 1.2.4.8 ICAO)ANNESSO 1 PARA 1.2.4.8 ICAO)

AERONAUTICA MILITARE ISTITUTO MEDICO LEGALE “ALDO DI LORETO” Viale Piero Gobetti, 2 00185 ROMA tel. +39 06 49865386 fax +39 06 49866610

APPLICATION FORM FOR AVIATION MEDICAL CERTIFICATE

Complete this page fully using a black ball point pen and in block capitals – Refer to instructions pages for details MEDICAL IN CONFIDENCE

(3) Surname: (4) Previous surname(s): Title: (13) Reference number:

(5) Forenames: (6) Date of birth: Age: (7) Sex Male Female

(12) Application Initial Renewal/Revalidation

(1) JAA State of licence issue: (2) Class of medical certificate applied for 1st 2nd Others

(14) Type of licence applied for:

(8) Place and country of birth: (9) Nationality: (15) Occupation (principal)

(10) Permanent address:

Postcode Country: Telephone No. (500) GP Name: Address: Tel No: NHS No (optional):

(11) Postal address (if different) Postcode Country: Telephone No.

(16) Employer (17) Last medical examination Date: Place: (18) Aviation licence(s) held (type): Licence number: Country of issue: (19) Any Conditions/Limitations/Variations on the Licence/Medical Certificate No Yes Details:

(20) Have you ever had an aviation medical certificate denied, suspended or revoked by any licensing authority? If yes, discuss with AME No Yes Date: Place:

(21) Total flight time hours:

(22) Flight time hours since last medical:

Details: (23) Aircraft presently flown (eg 737, C150 etc):

(24) Any aircraft accident or reported incident since last medical?

No Yes Date: Place:

(25) Type of flying intended:

Details: (26) Present flying activity Single pilot Multi pilot

(27) Alcohol – state average weekly intake in units:

(29) Do you smoke tobacco? Never No Yes Date stopped: State type, amount & number of years:

(28) Do you currently use any medication. Yes No If YES, state drug, dose, date started and why

M M Y Y Y Y

General and medical history: Do you have, or have you ever had, any of the following? YES or NO (or as indicated) must be ticked after each question. Elaborate YES answers in the remarks section.

Yes No Yes No Yes No Females only: Yes No 101 Eye trouble/eye operation 112 Nose, throat or speech

disorder

123 Malaria or other tropical disease

150 Gynaecological, menstrual problems

102 Spectacles and/or contact lenses ever worn

113 Head injury or concussion 124 A positive HIV test 151 Are you pregnant?

103 Spectacle/contact lens prescriptions/change since last medical exam

114 Frequent or severe headaches

125 Sexually transmitted disease

104 Hay fever, other allergy 115 Dizziness or fainting spells 126 Admission to hospital

105 Asthma, lung disease 116 Unconsciousness for any

reason

127 Any other illness or injury

106 Heart or vascular trouble 117 Neurological disorders;

stroke, epilepsy, seizure, paralysis, etc

128 Visit to medical practitioner since last medical examination Family history of:

107 High or low blood pressure 118 Psychological/psychiatric trouble of any sort

129 Refusal of life insurance

170 Heart disease

171 High blood pressure

108 Kidney stone or blood in urine

109 Diabetes, hormone disorder

110 Stomach, liver or intestinal

119 Alcohol/drug/substance abuse 120 Attempted suicide

121 Motion sickness requiring

130 Refusal of flying licence

132 Medical rejection from or for

172 High cholesterol level

173 Epilepsy

174 Mental illness

175 Diabetes

176 Tuberculosis trouble medication military service 177 Allergy/asthma/eczema

111 Deafness, ear disorder 122 Anaemia/Sickle cell 133 Award of pension or 178 Inherited disorders trait/other blood disorders

(30) Remarks: If previously reported and no change since, so state.

compensation for injury or illness 179 Glaucoma

(31) Declaration: I hereby declare that I have carefully considered the statements made above and that to the best of my belief they are complete and correct and that I have not withheld any relevant information or made any misleading statement. I understand that if I have made any false or misleading statement in connection with this application, or fail to release the supporting medical information, the Authority may refuse to grant me a medical certif icate or may withdraw any medical certificate granted, without prejudice to any other action applicable under national law. CONSENT TO RELEASE OF MEDICAL INFORMATION: I hereby authorise the release of all information contained in this report and any or all attachments to the Aeromedical Examiner, the Authority and where necessary the Aeromedical Section of another JAA Member State, recognising that these documents or any other electronically stored data are to be used for completion of a medical assessment and will become and remain the property of the Authority, providing that I or my physician may have access to them according to national law. Medical Confidentiality will be respected at all times.

..................................................................... .......................................................................... ....................................................................

Date Signature of applicant Signature of AME (Witness)

LC 3 Subpart A MEDICAL EXAMINATION REPORT

Examination (202) Height (203) (204) Eye (205) Hair (206) Blood Pressare-seated (207) Pulse-resting

gory Weight Colour Colour al Systolic Diastolic Rate Rhythm ew/Reval nded cm Kg.

al examination: Check each item Normal Abnormal Normal Abnormal Head, face, neck, scalp (218) Abdomen, hernia, liver, spieen Mouth, throat, teeth (219) Anus, rectum Nose, sinuses (220) Genito-urinary system Ears, drums, eardrum motility (221) Endocrine system Eyes – orbit & adnexa: visual fields (222) Upper & lower limbs, jonts Eyes – pupils and optic fundi (223) Spine, other musculoskeletal Eyes – ocular motiliy; nystagmus (225) Psychiatric Lungs, chest, breasts (226) Skin, identifying marks and

lymphatics

Heart (227) general systemic ) Notes: Describe every abnormal finding. Enter applicable item number before each comment.

l acuity istant vision at 5m/6m Spectacles Contact lenses (236) Pulmonary function (237) haemoglobin e Corrected to Peak Expiratory Flow l/min g/dl

Corrected to es Corrected to Normal Abnormal Normal Abnormal ntermediate vision Uncorrected Corrected Accompanying Reports Not perfomed Normal Abnormal 00 cm Yes No Yes No (238) ECG e (239) Audiogram

(240) Ophthalmology es (241) ORL (ENT) ear vision Uncorrected Corrected (242) Chest X-ray 0-50 cm Yes No Yes No (243) Blood lipids e (244) Pulmonary function

(245) EEG es (246) other ( No )

pectacles (233) Conact lenses (247) Aviation medical examiner’s recommendation :

Yes Name of applcant:_______________________________________________ Fit class___________

earing Right ear Left ear Medical certificate issued class____________ ational voice tes at 2 m Yes Yes

rned to examiner No Yes Unfit class_________ (JAR-FLC para. ) Deferred for further evaluation. If yes, why and to whom?

Urinanalysisi Normal Abnormal se Protein Blood Other omments, restrictions, limitations:

edical examiner’s declaration : certify that I/my AME group have personally examined the applicant named on this medical examinatio report and that this report with

chment embodies my findings completely and correctly.

sed Medical Examiner’s Signature: IL CAPO CENTRO AEROMEDICO

PSICOFISIOLOGICO Col. CSArn Paolo TOSCO

AERONAUTICA MILITARE ISTiTUTO MEDICO-LEGALE

“Aldo di Loreto” ROMA Tel.+39 06 49865386 Fax +39 06 49866610

No No

Requisiti di idoneitRequisiti di idoneitàà

Le norme JAR Le norme JAR –– FCL 3 FCL 3 AmendmentAmendment 5 1/12/06 5 1/12/06 prevedono, in generale:prevedono, in generale:

Riduzione del periodo di tempo richiesto per Riduzione del periodo di tempo richiesto per la la ricertificazionericertificazione dopo un dopo un ““evento indiceevento indice””

Requisiti meno restrittiviRequisiti meno restrittivi

Requisiti di idoneitRequisiti di idoneitààJARJAR--FCL 3 FCL 3 AmAm. 5 . 5

Apparato CardiovascolareApparato Cardiovascolare

Riduzione del periodo di tempo richiesto per Riduzione del periodo di tempo richiesto per la la ricertificazionericertificazione dopo bydopo by--pass AC o PTCA pass AC o PTCA da da 9 (nove 9 (nove AmAm. 1) . 1) a 6 (sei) mesia 6 (sei) mesiBBdxBBdx: doppio comando solo per almeno 12 : doppio comando solo per almeno 12 mesi mesi ((AmAm. 1 doppio comando illimitato). 1 doppio comando illimitato)BBsxBBsx: doppio comando solo per almeno 3 : doppio comando solo per almeno 3 anni anni ((AmAm. 1 doppio comando illimitato). 1 doppio comando illimitato)

Requisiti di idoneitRequisiti di idoneitààJARJAR--FCL 3 FCL 3 AmAm. 5 . 5 Apparato VisivoApparato Visivo

Eliminazione del periodo di Eliminazione del periodo di N.I.N.I. di 12 mesi dopo di 12 mesi dopo chirurgia chirurgia fotorefrattivafotorefrattiva se:se:RefrazioneRefrazione prepre--operatoriaoperatoria::+5 / +5 / --6 Classe I 6 Classe I (5 diottrie (5 diottrie AmAm 1) 1) +5 / +5 / --8 Classe II 8 Classe II (5 diottrie (5 diottrie AmAm 1) 1) Soddisfacente stabilizzazione (variazione diottrica Soddisfacente stabilizzazione (variazione diottrica giornaliera giornaliera maxmax 0,75)0,75)Assenza di complicanze postAssenza di complicanze post--operatorieoperatorie

Requisiti di idoneitRequisiti di idoneitààJARJAR--FCL 3 FCL 3 AmAm. 1. 1

DM 15/09/95 DGAC MED DM 15/09/95 DGAC MED Requisiti PsichiatriciRequisiti Psichiatrici

Uso di sostanze Uso di sostanze psicoattivepsicoattive::

Classe I Classe I P.N.I.P.N.I. per qualunque sostanzaper qualunque sostanza

Classe II Classe II P.N.I.P.N.I. per per ““droghe pesantidroghe pesanti””

N.I.N.I. 2 anni per 2 anni per ““droghe leggeredroghe leggere””poi doppio comando per 4 anni poi doppio comando per 4 anni (se documentata sobriet(se documentata sobrietàà))

Requisiti di idoneitRequisiti di idoneitààJARJAR--FCL 3 FCL 3 AmAm. 5 . 5

Requisiti PsichiatriciRequisiti Psichiatrici

Uso di sostanze Uso di sostanze psicoattivepsicoattive (senza ulteriore(senza ulterioreindicazione) : indicazione) : N.IN.I 2 anni.2 anni.Se documentata sobrietSe documentata sobrietàà: : Idoneo anche senza limitazioni Idoneo anche senza limitazioni

(doppio comando discrezionale)(doppio comando discrezionale)Possibile anche una rivalutazione piPossibile anche una rivalutazione piùù precoceprecoce(alcune settimane di ricovero in ambiente (alcune settimane di ricovero in ambiente specialistico per documentare sobrietspecialistico per documentare sobrietàà))

Requisiti di idoneitRequisiti di idoneitààJARJAR--FCL 3 FCL 3 AmAm. 5 . 5 Infezione da HIVInfezione da HIV

Previsto doppio comando per I e II ClassePrevisto doppio comando per I e II Classecon controlli ravvicinati nel tempocon controlli ravvicinati nel tempo

Requisiti:Requisiti:

Rapporto T4/T8 superiore ad 1Rapporto T4/T8 superiore ad 1

Conta dei T4 superiore a 300/mlConta dei T4 superiore a 300/ml

Grazie per lGrazie per l’’attenzione!attenzione!Arrivederci al XXI Convegno Arrivederci al XXI Convegno A.I.M.A.S.A.I.M.A.S.

20082008