AfasiaEVALUACIÓN Y TRATAMIENTO

LENGUAJE Y CEREBRO

La organización humana en el cerebro se conceptualiza mejor como una disposición en múltiples áreas interrelacionadas que trabajan de forma cooperativa finamente coordinada para la emisión, comprensión e integración de mensajes lingüísticos.

Áreas Esenciales

Área de Wernicke>> región posterior del lóbulo temporal izquierdo.

Área de Broca>>> región postero-inferior del lóbulo frontal izquierdo.

Significa falta de comunicación por el lenguaje: "a" (falta) y "phasia" (palabra).

Es una pérdida de la comprensión y del uso de los diversos símbolos hablados o escritos con los que el hombre se comunica y que tiene como características esenciales el aparecer como consecuencia de una lesión del Sistema Nervioso Central y en un momento en que el lenguaje existía ya en el individuo que padeció la lesión cerebral.

CONCEPTO

ACV accidentes cerebrovasculares 75%, por embolias o trombosis, a lesiones circunscritas.

Traumatismos craneanos, fracturas abiertas o contusiones cerebrales más o menos difusas—

Tumores cerebrales, Causas degenerativas demenciales —

como Alzheimer, Pick, u otros— o infecciones, como la meningoencefalitis.

etiología

Epidemiologia ----de 1´000000 >>>>AMERICANOS O 1 en 250 personas + común que

Parkinson Parálisis cerebral Distrofia muscular.

La afasia se produce en 21% a 38% de las personas con ACV. En individuos diestros, la afasia secundaria al ACV es casi siempre

consecuencia de lesiones en el hemisferio izquierdo y sólo raramente (2% a 10%) del hemisferio derecho.

Los infartos isquémicos explican aproximadamente el 80% de los casos; mientras que la hemorragia es menos frecuente y su localización no se limita a los territorios vasculares.

Las afasias globales e inclasificados representan el 50% de los casos, especialmente en los pacientes con antecedentes previos de ACV; mientras que las afasias clásicas bien definidas (anomia, de Broca, de conducción, de Wernicke y transcortical) son más frecuentes en personas con lesiones únicas.

SEMIOLOGIA DE LAS AFASIAS

Síntomas por Reducción del lenguaje: Se presentan a nivel articulatorio,

fonológico, lexical, sintáctico, semántico o pragmático.• A nivel de la expresión del lenguaje:

Supresión Hipofluencia Estereotipias Anomias Agramatismo Circunloquios.

Tatetita…si…

tatetita

SEMIOLOGIA DE LAS AFASIAS

Síntomas por Deformación del lenguaje a nivel del lenguaje oral:

• Parafasias: literal o fonemica, verbal, verbal semántica, verbal al azar.

• Paragramatismo• Jergafasia

A nivel del lenguaje escrito:• Paragrafias • Paralexias

MESA

SEMIOLOGIA DE LAS AFASIAS

Síntomas por alteración de la comprensión del lenguaje: Hay q diferenciar síntomas a nivel de la

entrada auditiva, del procesado fonológico, de la comprensión da las palabras (nivel lexical), de la comprensión de las estructuras gramaticales y de la comprensión a nivel semántico.

SEMIOLOGIA DE LAS AFASIAS

Otros síntomas importantes: Perturbaciones neurológicas Motrices Afectivos Interacción laboral, social y familiar.

SEMIOLOGIA EN LAS AFASIAS FLUENTES Y NO-FLUENTES

AFASIAS NO FLUENTES Y SINTOMAS EN EL LENGUAJE EXPRESIVO: Disminución del lenguaje producido Esfuerzo de producción y perdida de la

automatización Disartria Agramatismo Mantenimiento relativo del contenido

informativo.

SEMIOLOGIA EN LAS AFASIAS FLUENTES Y NO-FLUENTES

AFASIAS FLUENTES Y SINTOMAS EN EL LENGUAJE EXPRESIVO Producción de palabras y frases Estructura gramatical relativamente

mantenida Alteración fundamental a nivel lexical

Hay un déficit de palabras sustantivas que transmiten sentido por el contrario en las afasias no fluentes el lenguaje es abundante en estas palabras: Circunloquios Palabras-no referenciales Parafasias

• Fonemicas• Semánticas verbales..

CLASIFICACION DE LAS AFASIAS

Criterios de clasificación sindromica de la afasia: Fluidez del lenguaje espontáneo (fluente

vs. No fluente) Repetición del lenguaje oral ( buena o

mala rep.) Comprensión del lenguaje ( buena o

mala comp.) Denominación visuo-verbal ( buena o

mala den.)

TIPOLOGIA CLINICO-TOPOGRAFICO DE LAS AFASIAS

Afasias por lesiones del cortex perisilviano:

Afasia de Broca Afasia de wernike Afasia de conducción

Afasias por lesiones extraperisilvianas

Afasia transcortical motora

Afasia transcortical sensorial

Afasia transcortical mixta

Afasia anomica Afasia global

Afasias por lesiones del cortex perisilviano AFASIA DE BROCA

Topografía lesional La lesión mínima que puede producir la

afasia de Broca se sitúa en el operculo frontal (áreas 44 y 46 de Brodman).

Lesión: frontal lateral, suprasilvana, prerrolándica, lesión extendiéndose a sust. blanca periventricular subyacente 

Clínica El lenguaje espontáneo es no fluente,

articulado con esfuerzo, pobre y telegráfico. Puede quedar algo de lenguaje, y las palabras que puedan quedarle accesibles, tipo "sí" o "no" , pueden ser pronunciadas por el paciente, en contexto apropiado, o en contexto no apropiado, al tratar de pronunciar otras palabras. En este caso (repetición continua de las mismas palabras) se habla de "estereotipia verbal", p. ej., el paciente de Broca sólo decía "tan".

Existen parafasias, pero son poco frecuentes.

La comprensión > lenguaje espontáneo Repetición alterada La denominación por

confrontación>>>>alterada Lectura y escritura >>>>alteradasSuele tener hemiparesia derecha,

apraxia bucofacial y apraxia ideomotora del brazo izquierdo.

Afasias por lesiones del cortex perisilviano AFASIA DE WERNICKE

También llamada Afasia Sensorial

La lesión mínima es una lesión en la convolución temporal superior, en la mitad posterior de ésta, en la región posterior de la cisura silviana.

Lesión: tercio posterior circunv. temporal superior (área de Wernicke)

Clinica El defecto esencial es un trastorno de la

comprensión del lenguaje oral. El lenguaje espontáneo es fluido o hiperfluido, sin esfuerzo y bien articulado, pero está profundamente deformado a nivel lexical con muchas parafasias y puede llegar a ser incomprensible.

No siempre son hiperfluentes Repetición alterada Comprensión alterada Denominación. Alterada con muchas

parafasias fonéticas y verbales. Lectura alterada Escritura espontánea refleja su lenguaje

oral patológico. No hay déficit motor y los pacientes no

tienen hemiparesia, puede haber déficit hemi-agnosia espaciovisual.

Afasias por lesiones del cortex perisilviano AFASIA DE CONDUCCION

Lesión: Sust. blanca (fasc. arqueado, longitudinal superior) de conexión áreas Broca y Wernicke (con localización frecuente en región supramarginal o inferior del lóbulo parietal)

La lesión mínima causal es a nivel de la circunvolución supramarginal.

El lenguaje espontáneo es fluente, con un ritmo casi normal. La comprensión está relativamente normal, aunque puede haber déficit muy leves. La repetición está siempre muy alterada,

Hay parafasias frecuentes, sobre todo en la repetición; en general son sustituciones fonéticas. Repiten peor los morfemas gramaticales cortos (artículos, preposiciones) que los nombres, p. ej., le costará más repetir "ni síes ni noes" que "el sustituto del presidente". Tienden a repetir mejor los números. P. ej., si se le pide que repita "setenta y cinco por ciento" tenderá a repetir bien "setenta y cinco" y tendrá dificultades para repetir "por ciento" La denominación está también alterada siempre.

Suelen denominar con mucha dificultad y hay abundancia de parafasias.

Afasias por lesiones extraperisilvianas

AFASIA TRANSCORTICAL MOTORA

Localizac.: interrupción conexión área motora suplementaria y área de Broca.

La lesión está adyacente y por fuera del área de Broca, bien anterior o superior a ésta. Berthier et al. realizaron un cuidadoso estudio clínico-radiológico de pacientes con afasia transcortical motora, sensorial y mixta, encontrando una frecuencia similar entre localización perisilviana y extra-perisilviana, así como un papel importante del hemisferio derecho en el mantenimiento de la repetición en algunos pacientes [36].

La afasia transcortical motora (ATM) se caracteriza por un lenguaje espontáneo no fluente con buena comprensión y con buena repetición. El lenguaje espontáneo es hipofluido, el paciente no habla espontáneamente y no puede iniciar un lenguaje proposicional.

Se parece mucho a una afasia de Broca salvo por la buena repetición, que siempre es superior al lenguaje espontáneo.

La comprensión auditiva suele ser buena y mejor que su capacidad de emisión del lenguaje.

La denominación está alterada, se benefician de las ayudas con claves fonéticas o semánticas. La recitación de material muy aprendido puede ser muy buena (p. ej., una oración religiosa). La lectura suele estar preservada, con buena comprensión. La escritura está alterada prácticamente siempre

Afasias por lesiones extraperisilvianas

AFASIA TRANSCORTICAL SENSORIAL

Localiz.: regiones parietotemporales sin afectar área de Wernicke

Se produce por lesiones que aislan funcionalmente al área de Wernicke del resto del cerebro.

ClínicaLos síntomas esenciales son: lenguaje espontáneo fluente, a menudo con muchas parafasias y circunloquios.

Comprensión muy alterada y, en contraste, una buena repetición. El criterio definitorio es una buena repetición junto a la muy mala

comprensión y un lenguaje espontáneo muy parafásico, circunloquial y vacío.

La repetición está intacta y tiende a ser ecolálica. La comprensión auditiva está muy alterada, sobre todo para palabras

aisladas. La denominación está muy alterada siempre (anomia semántica, con

fracaso en unir palabras presentadas de forma oral o escrita con el estímulo visual).

La lectura y escritura están alteradas, la lectura en voz alta puede ser relativamente buena pero con grave alteración de la comprensión.

Afasias por lesiones extraperisilvianas

AFASIA TRANSCORTICAL MIXTA

Las lesiones que la producen son una combinación de la afasia transcortical motora y sensorial, de forma que se produce una desconexión funcional simultánea del área de Broca y del área de Wernicke del resto del cerebro, pero persistiendo una conexión funcional entre ambas [20].

ClínicaTambién llamada "Aislamiento del área del lenguaje"

El lenguaje espontáneo es no-fluente y tanto la comprensión como la denominación están muy alteradas. En contraste, la repetición es buena y pueden ser capaces de repetir incluso frases largas con relativa facilidad y completar automáticamente frases abiertas Pueden tener emisiones truncadas de inicios de frases automatizados "p. ej. esto....".

Afasias por lesiones extraperisilvianas

AFASIA ANOMICA Localización: Circunv. angular, circunv.

temporal media Puede aparecer en lesiones focales, tanto

a nivel pre-rolándico (frontal dorso-lateral) o post-rolándico,

El lenguaje espontáneo es fluente, bien articulado y gramaticalmente correcto. No hay parafasias. Sí se observa un empobrecimiento de los nombres y sustantivos que puede dar lugar a un lenguaje poco informativo, fluente, pero con pausas, circunloquios y falta de especificidad.

La comprensión es normal. La repetición es excelente. La denominación: es el déficit más claro, a veces el único déficit.

Puede haber aparición de parafasias en la denominación pero son poco frecuentes.

La lectura y escritura pueden estar normales o alteradas. Puede existir algún grado de alexia y/o agrafia si la lesión afecta a la circunvolución angular.

Afasias por lesiones extraperisilvianas

AFASIA GLOBAL Localización: Perisilviana extensa

afectando áreas de Broca y Wernicke y sust. blanca subyacente.

Existe una lesión simultánea de las áreas clásicas de Broca y Wernicke. En los cuadros vasculares corresponde a una extensa lesión silviana izquierda.

Hay un grave trastorno del lenguaje espontáneo que es hipofluente, un igualmente grave trastorno de la comprensión auditiva, y poca o ninguna capacidad para repetir, leer o escribir. Sin embargo, tiende a mantenerse una cierta intención de comunicación extraverbal y de comprensión.

AFASIAS: LOCALIZACIÓN EN TC.

AFASIAS . Fuente: Peña-Casanova & Pérez-Pamies (1980),Kertesz (1985), Damasio (1992), Helm-Estabrooks & Albert (1994), Junqué & Barroso (1994). 

de Broca o Motora

de Wernicke o Sensorial

Global o Total

de Conducción o Central

Sensorial Transcortical

Motora Transcortical o Dinámica

Mixta Transcortical

Anómica o Amnéstica

Lenguaje Espontáneo

No fluente Fluente, melódico, articulado

No Fluente y escaso

Fluente,   con déficits articulatorios

Fluente y escaso

No fluente y explosivo

No Fluente Fluente

Comprensión

Normal Alterada Alterada Normal Alterada Normal Alterada Normal

Repetición Alterada Alterada Alterada Alterada Normal Normal Relativ.normal Normal

Nominación Alterada Alterada Alterada Alterada/Nor-mal

Alterada Alterada Alterada Alterada

Comprensión Lectura

Alterada Alterada Alterada Relativamente normal

Alterada Relativamente normal

Alterada Alterada

Escritura Alterada Alterada Alterada Alterada Alterada Alterada Alterada Alterada

Hemiplejía Sí No Sí/No Hemiparesia Normal Sí Sí

Sensorial Relativ. normal

Relativ.normal Hemisens. Hemisens. Relativ.normal Relativ. normal

Hemisens.

Hemianopsia

No Ocasional Sí No Sí No Sí

Localización Vascular

Cerebral Media (rama superior)

Cerebral Media (rama inferior)

Cerebral Media

Cerebral Media

Cerebral Posterior

Confluencia cerebral Ant./Media

Media/Ant./ Post.

Localización en HI

Frontal (Área de Broca) y sust. blanca subyacente

Temporal (área Wernicke(22))

F-T-P Parietal (40) (Fascículo arqueado)

T-O, P-O-T (37, 39, 19), Tálamo anterolateral

Frontal, área motora suplementaria

F-T-P P inferior   (áreas 39. 40), P-O, Temporal media

Otros Síntomas

Anartria, Agramatis-mo, Estilo telegráfico. Depresión

Jergafasia, Anosognosia, ansiedad, paranoia

Equivale a afasias de Broca+ Wernicke

Parafasias fonémicas

Comprende mejor frases que palabras

Ecolalia, Perseveración

Ecolalia, es una afasia infrecuente

Vacíos, Circum-loquios

EVALUACION

EXPLORACION DE LA AFASIA

Exploración clínica inicial Lenguaje expresivo y de conversación Repetición del lenguaje hablado Denominación Lectura Escritura

Es suficiente para hacer un Dx. del síndrome afásico y de la correlación clínico topográfica.

Exploración con tests psicométricos de aspectos específicos del lenguaje

La comprensión puede ser explorada con el TOKEN TEST. La fluidez verbal con los tests de asociación oral

controlada de palabras. • a nivel fonético..palabras que empiecen por una letra

determinada..el test FAS para el ingles, subtest de Barcelona, palabras que empiecen por la letra /p/ para el castellano.

• A nivel semántico palabras que pertenezcan a una categoría determinada ej: animales en 1 m.

La denominación visuoverbal puede exploración mediante el TEST DE BOSTON

LISTEN (corta que permite evaluar todos los aspectos antes mecionados).

TOKEN TEST

0.Ausencia de habla o comprensión auditiva.

1.La comunicación se efectúa totalmente a partir de expresiones incompletas; necesidad de inferencia, preguntas y adivinación por parte del oyente. El caudal de información que puede ser intercambiado es limitado y el peso de la conversación recae sobre el oyente.

Escala de severidad de afasias

2.El paciente puede, con ayuda del examinador, mantener una conversación sobre temas familiares. Hay fracaso frecuente al intentar expresar una idea, pero el paciente comparte el peso de la conversación con el examinador.

3.El paciente puede referirse a prácticamente todos los problemas de la vida diaria con muy poca ayuda o sin ella. Sin embargo, la reducción del habla y/o la comprensión hacen sumamente difícil o imposible la conversación sobre cierto tipo de temas.

4.Hay alguna pérdida obvia de fluidez en el habla o de facilidad de comprensión, sin limitación significativa de las ideas expresadas o su forma de expresión.

5.Mínimos deterioros observables en el habla; el paciente puede presentar dificultades subjetivas no evidentes para el oyente.

Escala de severidad de las afasias: Tomografía Axial Computada (TAC), sin contraste, que

se debe hacer después de las 48 horas. uso de la Unidad Pixel (corresponde a un mm cuadrado de tejido), permite definir el tamaño de la lesión.

La Resonancia Magnética Nuclear (RMN) es superior a la TAC para localizar la lesión a las pocas horas (por ejemplo tras una oclusión vascular).

Tomografía por Emisión de Positrones: Método que emplea la tecnología de la TAC para permitir visualizar la actividad de todo el cerebro.

Medidas para evaluar daño cerebral