Afecţiuni pleuro-Afecţiuni pleuro-pulmonare pulmonare

nesupurativenesupurative

PneumotoraxulPneumotoraxul

PlanPlan

DefinitieDefinitie Rolul pleurei in ventilatieRolul pleurei in ventilatie EpidemiologieEpidemiologie, , fiziopatologie si factori etiologici fiziopatologie si factori etiologici DiagnosticulDiagnosticul Factori care influenteaza gravitateaFactori care influenteaza gravitatea Principii Principii si algoritm si algoritm terapeuticterapeutic

DefinitieDefinitie

Pneumotoraxul este definit ca prezenta de aer in Pneumotoraxul este definit ca prezenta de aer in spatiul pleural adica intre pleura viscerala si cea spatiul pleural adica intre pleura viscerala si cea parietalaparietala

Termenul de pneumotorax a fost introdus in 1803 Termenul de pneumotorax a fost introdus in 1803 de Itardde Itard,, un student a lui Laenec, acesta descriind un student a lui Laenec, acesta descriind ulterior 1819 tabloul cliniculterior 1819 tabloul clinic

Rolul pleureiRolul pleurei

Pleura este o foita fina care inveleste Pleura este o foita fina care inveleste

plamanul, peretele toracic si mediastinulplamanul, peretele toracic si mediastinul

Cavitatea pleurala este un mod normal Cavitatea pleurala este un mod normal

« virtuala »« virtuala »

Prezenta lichidului pleural permite Prezenta lichidului pleural permite

alunecarea usoaraalunecarea usoara

Acest sistem transmite si repartizeaza Acest sistem transmite si repartizeaza

presiunea negativa intratoracica in inspir presiunea negativa intratoracica in inspir

si nu permite colapsul alveolarsi nu permite colapsul alveolar

Clasificare etiologicaClasificare etiologica

Pneumothoraxul spontan primitiv (idiopatic) - PSPPneumothoraxul spontan primitiv (idiopatic) - PSP– Fumatori (x20)Fumatori (x20), tineri, longilini, tineri, longilini

– Asociat cu leziuni de tip bulosAsociat cu leziuni de tip bulos

Pneumotoraxul spontan secundar (asociat unei patologii Pneumotoraxul spontan secundar (asociat unei patologii pulmonare)pulmonare)– BPOC, emphysem, astm bronsic, BPOC, emphysem, astm bronsic,

– Fibroze pulmonare, cancer, infectii pulmonare necrozante, Fibroze pulmonare, cancer, infectii pulmonare necrozante,

– Lymphangio-leio-miomatoza (80%)Lymphangio-leio-miomatoza (80%)

Pneumotoraxul traumatic (si iatrogen)Pneumotoraxul traumatic (si iatrogen)

EpidemiologieEpidemiologie (PSP) (PSP)

Incidenta mai mare la barbatii tineri <45 ani (16-Incidenta mai mare la barbatii tineri <45 ani (16-28 cazuri/100000 loc /an ) fata de femei (1-6 28 cazuri/100000 loc /an ) fata de femei (1-6 cazuri/100000 loc/an)cazuri/100000 loc/an)

Nu exista o predominanta dr/stgNu exista o predominanta dr/stg Mortalitate redusa (sub 1 caz /mil loc/an)Mortalitate redusa (sub 1 caz /mil loc/an)

Fiziopatologie (PSP)Fiziopatologie (PSP)

Majoritatea autorilor considera ca PSP este Majoritatea autorilor considera ca PSP este secundar rupturii unei bule de emfizemsecundar rupturii unei bule de emfizem

DAR:DAR:– In unele serii pina la 40% din cazuri nu au buleIn unele serii pina la 40% din cazuri nu au bule– Pierderea aeriana se situeaza la nivelul unei bule in:Pierderea aeriana se situeaza la nivelul unei bule in:

3.6 % (6/166) (Weissberg, Chest 2000;117:1279-85)3.6 % (6/166) (Weissberg, Chest 2000;117:1279-85) 25 % (7/28) (Radomsky, Pneumologie 1989;43:250-3)25 % (7/28) (Radomsky, Pneumologie 1989;43:250-3) 73 % (72/95) (Hatz,AnnThorSurg 2000;70:253-7)73 % (72/95) (Hatz,AnnThorSurg 2000;70:253-7)

– 20% din nefumatori au bule20% din nefumatori au bule– Prezenta bulelor nu influenteaza riscul de recidiva !!!Prezenta bulelor nu influenteaza riscul de recidiva !!!

Plaman Normal

Blebs

Bule

Pneumotoraxul: Pneumotoraxul: O boala inflamatorie ?O boala inflamatorie ?

A.A. Acumularea de lichid si celule inflamatorii este Acumularea de lichid si celule inflamatorii este o CONSECINTA a penetrarii aerului in pleurao CONSECINTA a penetrarii aerului in pleura

B.B. DAR:DAR:• Exista o infiltratie limfocitara la nivel pleural (PMN Exista o infiltratie limfocitara la nivel pleural (PMN

si eozinofile)si eozinofile)• Exista o reactie inflamatorie in sangeExista o reactie inflamatorie in sange• Inflamatie la nivel pulmonar ?Inflamatie la nivel pulmonar ?

Diagnosticul pozitivDiagnosticul pozitiv

Se bazeza pe doua elementeSe bazeza pe doua elemente– SUSPICIUNEA CLINICASUSPICIUNEA CLINICA

– Confirmarea radiologicaConfirmarea radiologica

Rareori este necesar drenajul direct (ex clinic ++)Rareori este necesar drenajul direct (ex clinic ++) la politraumatizatii gravi (decompresiune prin punctie++)la politraumatizatii gravi (decompresiune prin punctie++) la pacientii sub ventilatie mecanicala pacientii sub ventilatie mecanica

Examenul clinicExamenul clinic

Durere thoracicaDurere thoracica– brutala (poate dispare dupa 24-48 ore)brutala (poate dispare dupa 24-48 ore)– de intesitate variabilade intesitate variabila– Majorata in inspirMajorata in inspir

Semne fiziceSemne fizice– Cresterea frecventei respiratorii (polipnee superficiala)Cresterea frecventei respiratorii (polipnee superficiala)– Scaderea mobilitatii hemitoracelui afectatScaderea mobilitatii hemitoracelui afectat– Uneori distensia hemitoracelui (volum mare, pneumothorax Uneori distensia hemitoracelui (volum mare, pneumothorax

sub presiune)sub presiune)– Abolirea murmurului vezicular si a vibratiilor vocaleAbolirea murmurului vezicular si a vibratiilor vocale– Timpanism la percutie (!! Poate fi mat in pneumotoraxul sub Timpanism la percutie (!! Poate fi mat in pneumotoraxul sub

presiune!!) – absent in pneumotoracele mic <15%presiune!!) – absent in pneumotoracele mic <15%

Examenul radiologicExamenul radiologic

Examenul radiologicExamenul radiologic

Un pneumotorax vechi se Un pneumotorax vechi se

asociaza FRECVENT cu un asociaza FRECVENT cu un

epansament lichidian minimepansament lichidian minim

Exceptie fac pacientii care au Exceptie fac pacientii care au

bride pleurale bride pleurale

(hemopneumotorax) (hemopneumotorax)

Examenul radiologicExamenul radiologic

pneumotorax complet

compresiv

Diagnosticul diferentialDiagnosticul diferential Durerile toracice si dispneeaDurerile toracice si dispneea

– Embolia pulmonaraEmbolia pulmonara– Pneumoniile acutePneumoniile acute

HipertransparentaHipertransparentatoracicatoracica– Bule de emfizemBule de emfizem

GravitateGravitate

Un pneumotorax este grav Un pneumotorax este grav – fie prin importanta sa (pneumotoraxul sub fie prin importanta sa (pneumotoraxul sub

presiune sau pneumotoraxul sufocant)presiune sau pneumotoraxul sufocant)

– Fie pentru ca el survine la pacienti care au o Fie pentru ca el survine la pacienti care au o rezerva respiratorie limitata (insuficient rezerva respiratorie limitata (insuficient respirator cronic)respirator cronic)

Principii terapeuticePrincipii terapeutice

Asigurarea expansiunii complete Asigurarea expansiunii complete

a plamanuluia plamanului

Prevenirea recidivelorPrevenirea recidivelor

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Anumite categorii de pacienti trebuie tratati foarte agresiv:Anumite categorii de pacienti trebuie tratati foarte agresiv:– ScafandriScafandri

– Parasutistii sau pilotiiParasutistii sau pilotii

– In aceste cazuri trebuie propusa o simfiza pleurala inca de la primul In aceste cazuri trebuie propusa o simfiza pleurala inca de la primul episodepisod

– Un bilant lezional controlateral (TDM toracica indispensabila)Un bilant lezional controlateral (TDM toracica indispensabila)

– O reorientare profesionala poate fi necesara (scafandri) O reorientare profesionala poate fi necesara (scafandri)

Pneumotoraxul traumatic si cel secundar trebuie drenat Pneumotoraxul traumatic si cel secundar trebuie drenat sistematicsistematic

Idem pentru pneumotoraxul sub ventilatie mecanicaIdem pentru pneumotoraxul sub ventilatie mecanica

Optiuni terapeutice (PSP)Optiuni terapeutice (PSP)

Supraveghere simplaSupraveghere simpla ExsuflatieExsuflatie Drenaj pe tub de drenDrenaj pe tub de dren

– Valva Heimlich sau drenaj aspirativ Valva Heimlich sau drenaj aspirativ – Drenajul pleural NU scade riscul de recidiva (dar Drenajul pleural NU scade riscul de recidiva (dar

CRESTE durata de spitalizare)CRESTE durata de spitalizare)

Pleurodeza sub toracoscopiePleurodeza sub toracoscopie

PrognosticPrognostic

In general foarte bunIn general foarte bun Mortalitate extrem de redusaMortalitate extrem de redusa Dar exista o mortalitate semnificativa asociata Dar exista o mortalitate semnificativa asociata

anesteziei necesare pentru toracoscopie (anesteziei necesare pentru toracoscopie (~ 1%)~ 1%) Recidiva Recidiva ~ ~ 30% la 2 ani fara pleurodeza; sub 5% 30% la 2 ani fara pleurodeza; sub 5%

dupa pleurodezadupa pleurodeza– Marea majoritate in primii 2 aniMarea majoritate in primii 2 ani– Riscul mai mare la femei si la cei inalti si slabiRiscul mai mare la femei si la cei inalti si slabi– Riscul unei a doua recidive >60% (fara pleurodeza)Riscul unei a doua recidive >60% (fara pleurodeza)

Chistul hidatic pulmonarChistul hidatic pulmonar

DefiniţieDefiniţie – este o boala parazitară – este o boala parazitară întâlnită la om şi unele animale întâlnită la om şi unele animale produsă prin dezvoltarea tumorei produsă prin dezvoltarea tumorei veziculare a viermelui Tenia veziculare a viermelui Tenia echinoccocus granulosus, parazit a echinoccocus granulosus, parazit a cărui gazdă principală este câinele, cărui gazdă principală este câinele, şacalul, picica, vulpea etc.şacalul, picica, vulpea etc.

PatogeniePatogenie(Chist hidatic pulmonar)(Chist hidatic pulmonar)

Echinococoza primară:Echinococoza primară:

Calea digestivă Calea digestivă intestin intestin vena portă vena portă ficat (primul filtru capilar, ficat (primul filtru capilar, unde embrionii hexacanţi se fixează în proporţie de 50-60%) unde embrionii hexacanţi se fixează în proporţie de 50-60%) vena vena cavă inferioară cavă inferioară cordul drept cordul drept pulmon (al doilea filtru capilar 17- pulmon (al doilea filtru capilar 17-20%);20%);

Limfă Limfă duct limfatic toracic duct limfatic toracic vena cavă superioară vena cavă superioară cordul drept cordul drept pulmon;pulmon;

Echinococoza secundară:Echinococoza secundară:

Echinococoza secundară pulmonarăEchinococoza secundară pulmonară are loc pe cale hematogenă de la are loc pe cale hematogenă de la chist hidatic localizat chist hidatic localizat vena cavă inferioară vena cavă inferioară inima dreaptă inima dreaptă pulmon; pulmon;

Echinococoza secundară pleuralăEchinococoza secundară pleurală se produce prin ruptura spontană a se produce prin ruptura spontană a chistului în cavitatea pleurală sau însămânţarea pleurea în timpul chistului în cavitatea pleurală sau însămânţarea pleurea în timpul puncţiei sau actului chirurgical;puncţiei sau actului chirurgical;

STRUCTURA CHISTULUI STRUCTURA CHISTULUI HIDATICHIDATIC

1

2

3

4

1- Membrana proligeră; 2- Membrana cuticulară; 3- Adventice; 4- Perichist.

Incidenţa chistului hidatic Incidenţa chistului hidatic pulmonarpulmonar

27%

6%

31%

20%

23%

Tablou clinicTablou clinic(Chist hidatic pulmonar)(Chist hidatic pulmonar)

Chist hidatic necomplicat:Chist hidatic necomplicat:

Semne subiective şi funcţionale:Semne subiective şi funcţionale: durere toracică sub formă de durere toracică sub formă de junghi persistent, dispnee, tuse seacă, hemoptizii mici şi repetate;junghi persistent, dispnee, tuse seacă, hemoptizii mici şi repetate;

Semne obiective:Semne obiective: bombarea hemitoracelui afectat, la percuţie – bombarea hemitoracelui afectat, la percuţie – matitate pe o arie circumscrisă, la auscultaţie linişte respiratorie matitate pe o arie circumscrisă, la auscultaţie linişte respiratorie deasupra matităţii, raluri, crepitaţii, frecături pleurale;deasupra matităţii, raluri, crepitaţii, frecături pleurale;

Semne generale:Semne generale: subfebrilitate, paloare, scădere ponderală, subfebrilitate, paloare, scădere ponderală, manifestări cutanate alergice.manifestări cutanate alergice.

Chist hidatic complicat:Chist hidatic complicat:

Fisurarea chistului în bronşie:Fisurarea chistului în bronşie:

Ruptura chistului în bronşie: vomică hidatică, tuse abundentă, Ruptura chistului în bronşie: vomică hidatică, tuse abundentă, hemoptizie, dispnee, stare de şoc anafilactic;hemoptizie, dispnee, stare de şoc anafilactic;

Ruptura chistului în pleură: hidro-pio-pneumotorax.Ruptura chistului în pleură: hidro-pio-pneumotorax.

Investigaţii paracliniceInvestigaţii paraclinice(Chist hidatic pulmonar)(Chist hidatic pulmonar)

Biologice:Biologice:Intradermoreacţia Cassoni, Cassoni-Ţâbârnă;Intradermoreacţia Cassoni, Cassoni-Ţâbârnă;

Testul eozinofiliei provocate;Testul eozinofiliei provocate;

Reacţia Weinberg-Pârvu (fixarea complementului);Reacţia Weinberg-Pârvu (fixarea complementului);

Reacţia imunofluorescenţă şi latex-aglutinaţie;Reacţia imunofluorescenţă şi latex-aglutinaţie;

Test imuoenzimatic ELISA.Test imuoenzimatic ELISA.

Instrumentale:Instrumentale:Radiografie pulmonară, tomografie;Radiografie pulmonară, tomografie;

Ecografie pulmonară;Ecografie pulmonară;

Scintigrafie pulmonară;Scintigrafie pulmonară;

Tomografie compiuterizatăTomografie compiuterizată

Explorări imagisticeExplorări imagistice

Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial(Chist hidatic pulmonar)(Chist hidatic pulmonar)

Tuberculom;Tuberculom;

Cancer bronho-pulmonar (primitiv şi Cancer bronho-pulmonar (primitiv şi metastatic);metastatic);

Tumori benigne;Tumori benigne;

Chisturi aeriene;Chisturi aeriene;

Boala bronşiectatică;Boala bronşiectatică;

Relaxarea diafragmului;Relaxarea diafragmului;

Aneurismele crosei aortei.Aneurismele crosei aortei.

TratamentulTratamentul(Chist hidatic pulmonar)(Chist hidatic pulmonar)

Principii:Principii: evacuarea parazitului; desfiinţarea cavităţii restante; evacuarea parazitului; desfiinţarea cavităţii restante; tratamentului leziunilor din vecinătate.tratamentului leziunilor din vecinătate.

Evacuarea parazitului:Evacuarea parazitului:Procedeul ArceProcedeul Arce – asiraţia lentă a lichidului hidatic, apoi extragerea – asiraţia lentă a lichidului hidatic, apoi extragerea membranei proligere;membranei proligere;Procedeul FinochiettoProcedeul Finochietto - asiraţia bruscă a lichidului hidatic, apoi - asiraţia bruscă a lichidului hidatic, apoi extragerea membranei proligere;extragerea membranei proligere;Procedeul UgonProcedeul Ugon – enuclearea chistului fără aspiraţie; – enuclearea chistului fără aspiraţie;Procedeul Perez-FontanaProcedeul Perez-Fontana – chistectomie ideală, înlăturarea – chistectomie ideală, înlăturarea chistului cu adventicea sau perichist.chistului cu adventicea sau perichist.

Tratamentul cavităţii restante:Tratamentul cavităţii restante:Procedeul Possadas-CăprinişanuProcedeul Possadas-Căprinişanu – excizia perichistului pâna la – excizia perichistului pâna la ţesut pulminar sănătos şi abandonarea cav. restante;ţesut pulminar sănătos şi abandonarea cav. restante;Procedeul JuvaraProcedeul Juvara – excizia perichistului liber cu plmbajul cavităţii – excizia perichistului liber cu plmbajul cavităţii cu lambou muscular vascular;cu lambou muscular vascular;Procedeul LargotProcedeul Largot – suturarea cavităţii circular din fund la periferie. – suturarea cavităţii circular din fund la periferie.

Tratamentul leziunilor din vecinătateTratamentul leziunilor din vecinătate::Suturarea fistulelor bronşice în formă de “X” sau “U”Suturarea fistulelor bronşice în formă de “X” sau “U”

Chistectomie pulmonarăChistectomie pulmonară

Chistectomie pulmonară Chistectomie pulmonară idealăideală

Chist hidatic gigantChist hidatic gigant

Echinococoză secundarăEchinococoză secundară

Echinococ al splineiEchinococ al splinei

LeiomiomLeiomiom

Tumoră benignă (teratom) Tumoră benignă (teratom) pulmonarăpulmonară

Chisturi pulmonareChisturi pulmonare

I.I. Congenitale;Congenitale;Polichistoza pulmonară (hipoplasie chistoasă Polichistoza pulmonară (hipoplasie chistoasă

pulmonară);pulmonară);Pulmon microchistos;Pulmon microchistos;Sechestraţie intralobară;Sechestraţie intralobară;Pulmon accesoriu chistos;Pulmon accesoriu chistos;Chist gigant al nou-născutului;Chist gigant al nou-născutului;

II.II. Disontogenetice;Disontogenetice;Chist bronhogen solitar;Chist bronhogen solitar;Chist bornhogen gigant la maturi;Chist bornhogen gigant la maturi;Chist dermoid;Chist dermoid;Chistadenom solitar bronhogen;Chistadenom solitar bronhogen;

III.III. Dobîndite;Dobîndite;Abces, echinococ, cavernă tuberculoasă;Abces, echinococ, cavernă tuberculoasă;Pneumocel;Pneumocel;Emfizem bulos;Emfizem bulos;