Afectiuni reumatismale- inflamatorii,degenerative, cristal induse

Diagnosticul afectiunilor musculoscheletaleIstoricul:aduce informatii privind: -afectiuni inflamatorii - afectiuni mecanice -afectiuni sistemice care afecteaza sistemul musculoscheletal ( intrebarile screning-GALS- gait, arms, legs, spine)Date demografice (virsta, sex, ocupatie ),simptomele prezente (mers, redoare,tumefiere,astenie, febra..), evolutia afectiunii, impactul, antecedentele pp,ph,medicatie - tulburari functionale Examenul fizic stabileste: - afectiuni articulare - afectiuni periarticulare - afectiuni musculare,.. - afectiune nereumatismala care determina simpt.musculoscheletale - afectiune functionala - alte cauze

Simptome 1.Durerea de repaus - accentuata dupa repaus, remisa de miscarespondilartrite de utilizare - accentuata de utilizare,remisa temporar de repaus- leziune mecanica,artroza nocturna - guta poliarticulara, monoarticulara localizata (precisa) referita - distal de locul leziunii (col.cervicala-durere occpitala, in umeri, epicondil lateral -antebrat mediu, tunel carpal -degete ,ocazional antebrat, sold -fesa, coapsa mediana,genunchi medial) ascutita -nerve entrapment Intensitate variabila

2.Redoare- matinala sau vesperalaAR,SpA -remisa de utilizare artroza- redoare intensa dupa o perioada de inactivitate, accentuata de utilizare prelungita

3.Tumefiere:-inflamatie a unei articulatii sau a structurilor periarticulare 4.Scaderea fortei musculare si dificultatea motilitatii (polimiozita,neuropatie,poliartrite.. 5. Astenie -simptom frecvent, LES,RF 6.Labilitate emotionala 7.Simptome sistemice nespecifice : febra, scadere ponderala,frisoane,transpiratii

Examen fizicLocal articular Inspectie :tumefiere,eritem, deformitate( osoasa, lichid sinovial, sinovita proliferativa,bursite) Palpare :caldura, crepitatii, sensibilitate asimetrie,subluxatii, retractii tendinoase,ankiloze Miscare - activa,pasiva, contra rezistenta Manifestari sistemice: cutanate (eritem multiorm, migrans ,marginat,nodos,pioderma gangrenosum, placi psoriatice ,ulceratii,purpura),gg, cardiace ( pericardita, icc,endocardite), pulmonare ( pleurezie, infiltrata nodulare, leziuni interstitiale) renale( gnc, s.nefrotic, irc , hematologice (a.microangiopatica, hemolitca, crioglobulinemii, SAFL, trombocitopenii)

Manifestari cutanate Eritem nodos-

Artrita :inflamatie la nivelul membranei sinoviale insotita de tumefiere,eritem,caldura locala,durere, impotenta functionala Debut: acut,(RF) insidios(LES) Durata simptomelor :autolimitanta (4-6sapt.Lyme, RF), cronica(AR) Numarul articulatiilor afectate : monoartrita(AJ) ,oligoartrita(2-4 artic.)-Sp, poliartrita(AR,guta) Distributia afectarii articulare :axiala(SpA),periferica(RA), ambele(A reac) Secventa afectarii aditiva(guta,AR),migratorie(RF),intermitenta(LES) Afectare locala specifica- guta, a,septica

Investigatii Teste uzuale Sindrom inflamator: VSH,fibrinogen, leucocitoza,trombocitoza,proteina CR Teste imunologice:autoanticorpi (FR, ab.antiADNds,anti-Ro,ANCA),anticorpi antibacterieni (ASLO, anti-Borelia, Chlamydia.,Yersinia.,ag.HLA (HLA-B27,HLADR4), Aspectul lichidului sinovial Imagistica:Rx,CT,RMN,scintigrafie..EMG, viteza de conducere nervoasa,biopsie, artroscopie Criterii de diagnostic: clinice+laborator

Medicatie utilizata in afectiunile reumatismale Antiinflamatoare nesteroidice + inhibitori de Cox-2 DEMARD( disease modifying antirheumatic drugs): salazopirina, hidroxiclorochina ,methotrexat, saruri deAu,.. Corticoizi Imunosupresoare Imunomodulatoare - anti-TNF-alfa, IL-1Ra Anticoagulante Protectoare endoteliale

Monoartrite (cauze) Artrita septica* Sinovita cristal indusa Prezentare monoarticulara a unei poliartrite (AR, Sp., artritajuvenila idiopatica) Traumatisme Hemartroze ( hemofilie?) Reactie de corp strain *examen de lichid sinovial obligatoriu

Oligoartrite inflamatorii: 2-4 grupe articulare,in general asimetrica,predominent articulatii distale Spondilartritele seronegative ( reactiva, psoriatica,

ankilozanta,enteropatica) Prezentare a unei poliartrite Infectii :endocardita bacteriana, Mycobacteria, Neisseria

Poliartrite: afectarea a peste 5 articulatii;simetrica /asimetrica,predominent la nivelul membrelor superioare/inferioare,cu afectare periarticulara concomitenta,+/-afectare sistemica Neinflamatorii: osteoartrita generalizata (artroza) Hemocromatoza Artropatia acromegalica Inflamatorii: Artrita virala Artrita reumatoida LES Sarcoidoza Osteoartropatia hipertrofica

complicatie acuta inflamatorie, nesupurativa a infectiei cu streptococ gr.A beta hemolitic,

Reumatismul articular acut:

caracterizata de artrita, choree,cardita,afectare cutanata -copii, adulti tineri, incidenta crescuta in tarile subdezvoltate Tulpini reumatogene:serotipuri5,3,6,14,18,19,27,29 Patogenie-molecular mimicry -ag comune ale streptococului si ale gazdei: Acid hialuronic- similar cu cel uman Proteina M- membr,sarcolemale,laminina,miozina Antigen de perete al str(60kDa).HSP65 Activitate reumatica persistenta -prezenta ag.ca particule nedegradabile in tesutul conjunctiv si in macrofage cu prezentare continuua si repetata la limf.T

Macrofagul-rol central in selectarea determinantilor streptococici carereprezinta reactivitate incrucisata cu structurile cardiace -procesarea antigenica selectiva este legata de molecule HLA-DRB1,-DQA1

Patologie :modificari histologice cumulative;faze:- exudativa - proliferativa-noduli Aschoff-inflamatie perivasculara cu necroza fibrinoida centrala ,celule mononucleare (monocite limf.TCD4+) ,cel.epitelioide ,cel.Anitschow-(miocite/histiocite)- 3stadii evolutive-in st.IIIse acumuleaza limf.B,T,IL-1,TNF- Zone specifice: Cardiac: pericardita- exudat fibrinos nespecific - miocardita- leziuni focale celulare,noduli Aschoff,leziuni interstitiale - endocardita leziuni verucoase valvulare -fibrina,celule in palisada,- in evolutie : tesut degranulatie,neovascularizatie, tromboza, fibroza, retractii, calcificari - remaniere a aparatului valvular Leziuni extracardiace: artrita,noduli subcutanati (zona centrala de necroza fibrinoida inconjurati de histiocite, fibroblasti, limfocite si polimorfonucleare)

Semne si simptome Copiii >3ani,adolescenti,adultii tineri, F>B- estrogenii rol imunomodulator Infectie faringiana streptococica- ant. Debut: 1.artrita ( 2-4 sapt.de lainf.str.)- febra, poliartrita migratorie, asimetrica, articulatii mari, remisie fara ankiloze,raspuns preferential la aspirina- coincide cu titrul crescut al ASLO;episodul dureaza pt.o articulatie 15 zile,si intregul episod artritic dureaza 4 sapt. - artrita reactiva poststreptococica - monoartrita /oligoartrita la adultii tineri,raspunsslab la salicilati - deformare de tip Jacoud ( fibroza periarticulara)la articulatia metacarpofalangiana 2.Artralgiile:artrita,tenosinovita,mialgie,..

3.Cardita

- prezenta la 85% in primele saptamini de boalaCronicizarea carditei este influentata de virsta debutului( 50% din cazurile intre 5-7ani) Criterii de cardita: 1.suflu organic :valvulita-suflu sistolic apical (IM),mezodiastolic apical(Carey-Coombs)-SM, diastolic aortic(IA),sistolic aortic(SA) 2.Miocardita tahicardie, dispnee, tuse, ortopnee, cardiomegalie,galop,edem pulmonar 3.insuficienta cardiaca- manifestare severa 4.pericardita - frecventa,durere,frecatura,zg.cardiace asurzite, ecogr.+,uneori evolutie spre tamponada, ECG

4.Nodulii subcutanati prezenta lor este asociata cu carditasevera- apar la 6saptamini de la debutul carditei,localizare:occiput,col.lombara,coate, glezne,sunt simetrici, fermi,nedurerosi, fara inflamatie suprajaecenta

5.Eritem marginat inel rosu , serpiginos, neindurat , tranzitor,la nivelul trunchiului si extremitatilor, simultan cu cardita 6.Choreea Sydenham- tardiva, durata 2sapt.-2ani 7.Febra 8.Pneumonia reumatica alveolita, cazuri severe 9.Alte simptome: epistaxis,anemie,tahicardie,dureri abdominale

Investigatii- nu sunt patognomoniceTeste pt.evidentierea inf.streptococice : - exudat faringian - serologie: ASLO(>240 uTodd),anticorpi anti-deoxiribonucleaza B (>240uTodd), antistreptokinaza , antihialuronidaza; Streptozim ; repetate in dinamica Sindrom inflamator: VSH,PCR,fibrinogen Interval PR alungit Evolutie: variabila, secventialitate clinica a manifestarilorartrita-eritem marginat- cardita si noduli subcutanatichoree atac de RAA netratat- 3 luni RAA prelungit peste 6luni Prognostic- depinde de prezenta carditei; preventia inf. streptococice

Criterii diagnostice ale atacului de RAA Majore Cardita Poliartrita Choree Eritem marginat Noduli subcutanati Minore Febra Artralgie RAA in antecedente Leucocitoza Bl.AV gr.I,II *puls evidente de infectie streptococica recenta

tratament -penicilina i.v., orala - macrolide : eritromicina,azitromicina - cefalsporine ( se prefera cele cu spectru ingust) - aspirina -corticoizi - profilaxia endocarditei bacteriene

Artrita reumatoida- afectiune inflamatorie cronica deetiologie necunoscuta,patogeneza complexa,multifactoriala,cu evolutie clinica fluctuanta si prognostic impredictibilEpidemiologie-afecteaza1% din populatia globului prevalenta crescuta,creste cu virsta, F>B (6/1),incidenta F0,2-0,4/1000 Etiologie: - susceptibilitate genetica HLA-DR4-haplotipul major - sexul feminin factor de risc (virf intre 45-65ani) - fumat Patologie: - infiltrat inflamator limfocitar CD4+, plasmocite , macrofage la nivelul sinovialei - lichid sinovial in cantitate variabila - sinovita cronica proliferativa - formarea foliculilor limfoizi - pannus eroziv spre zona cartilaginoasa - Ankiloze fibroase /osoase - Atrofie musculara,infiltrat limfocitar - Leziuni granulomatoase: noduli subcutanati, pulmonar,pericard, sclere

RHEUMATOID ARTHRITIS

Pathology and Clinical Manifestations Pathologic alterations Synovial hyperplasia Inflammatory infiltrate Increased vascularity Pannus formationRosenberg A. In: Cotran RS, Kumar V, Collins T, eds. Robbins Pathologic Basis of Disease. 6th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1999:12151268.

Semne si simptomeDebut: insidios - artrita simetrica la nivelul articulatiilor mici ale miini - acut ( frecvent la batrini)- redoare matinala,poliartrita,edeme - palindromic- episoade acute,recurente de artrita care dureaza citeva ore sau zile Afectare articulara specifica : sinovita eroziva 1.mina- mcf, ifp : deformari in git de lebada, grifa, deviere ulnara a degetelor 2.picior- mcf, ifp - bursite,eversia piciorului, picior plat( ruptura tendonului posteriortibial) 3 genunchi- chist Baker-ruptura indusa de flexie- sindrom de compresie

RHEUMATOID ARTHRITIS

Simptome si semne Dureri articulare simetrice Tumefierea articulatiilor mici periferice Redoare matinala articulara de durata variabila Alte dureri difuze Astenia ,starea de rau si depresia pot preceda alte simptome cu saptamini sau luni Articulatiile cricoaritenoidiene responsabile pentru motilitatea corzilor vocale fixe stridor obstructie C1+C2eroziuni osoase +eroziuni ligamentare subluxatii severe compresiuni medulareFrecvent IFPGrassi W et al. Eur J Radiol. 1998;27(suppl 1):S18S24.

Extra articulare

Sistemice: febra, astenie, scadere ponderala, susceptibilitate la infectii Musculoscheletale:atrofii musculare, tenosinovite,bursite,osteoporoza Hematologice:anemie,trombocitoza,eozinofilie Limfatice-splenomegalie, s.Felty Noduli subcutanati FR+, Oculare episclerita ,sclerita( subtierea sclerei), scleromalacie ( ulceratii), keratoconjunctivita sicca

Vasculita ;arterita digitala,ulcere,pioderma gangrenosum,mononevrite multiplex,arteriteviscerale Cardiace : risc vascular crescut : pericardita, miocardita,endocardita,tulburari de conducere, vasculita coronara,aortita granulomatoasa Pulmonare noduli,pleurezie,alveolita fibrozanta,bronsiolita,S.Caplan Neurologice: compresii de coloana crevicala, neuropatii de compresie,(compresia n.periferici din cauza sinovitei proliferative sau subluxatiilorn.median in tunelul carpal, n.ulnar la cot),neuropatii periferice,mononevrite multiplex

Investigatii Teste uzuale- anemie ,trombocitoza/trombopenie, neutropenie (s.Felty,Boala Still), sideremie moderat scazuta, proteine totale N/crescute VSH crescut,fibrinogen crescut, PCR + FR- +in 80% din pacienti ( ab anti fragment Fc al IgG )nespecific Anti-CCP ab : peptide ciclice citrulinate , AFLA ANA +80% Crioglobuline +/ Radiologie imagini diagnostice tardive RMN + Scintigrama osoasa + HLA-DR4

Citrulinarea proces important al degradarii intracelulare a proteinelor in cursul apoptozei

Ab CCP prezenti in stadii subclinice in special la subiectii cu un anume teren genetic ( epitop agresiv) care faciliteaza un raspuns imun antiproteine citrulinate Ab antivimentina citrulinata

RHEUMATOID ARTHRITIS

Radiologic Features Early stage Soft tissue swelling

Intermediate stage Mild juxtaarticular osteoporosis Narrowing of joint space and bone erosions

Late stage Large erosions, anatomic deformities, ankylosis

Criterii diagnostice ARA 1990 Redoare matinala ( peste 1ora) Artrita prezenta la trei sau mai multe articulatii Artrita articulatiilor mici ale miini Artrita simetrica Noduli reumatoizi Factor reumatoid prezent Anticorpi antiCCP Modificari radiologice - Durata semnelor peste 6 saptamini Pentru diagnostic sunt necesare cel putin 4 criterii

Classification 2010 criteria for RA (score-based algorithm: add score of categories AD; a score of 6/10 is needed for classification of a patient as having definite RA) A. Joint involvement 1 large joint 0 2-10 large joints 1 1-3 small joints (with or without involvement of large joints)# 2 4-10 small joints (with or without involvement of large joints) 3 10 joints (at least 1 small joint)** 5 B. Serology (at least 1 test result is needed for classification) Negative RF and negative ACPA 0 Low-positive RF or low-positive ACPA 2 High-positive RF or high-positive ACPA 3 C. Acute-phase reactants (at least 1 test result is needed for classification) Normal CRP and normal ESR 0 Abnormal CRP or abnormal ESR 1 D. Duration of symptoms 6 weeks 0 6 weeks 1

Evolutie clinica- progresiva,impredictibilaMakeri de prognostic prost: Sex masculin Stare sociala Noduli subcutanati Sinovita persistenta Trombocitoza Eozinofilie VSH crescut,PCR+ FR titru crescut, ANA +, crioglobuline HLA-DR4

RHEUMATOID ARTHRITIS

Disease ProgressionNormal Knee Joint Early Rheumatoid ArthritisNeutrophils Hyperplastic Synovial Membrane Bone Cartilage Capsule Synovial Membrane Synoviocytes Capillary Formation Hypertrophic Synoviocyte

Established Rheumatoid ArthritisT Cells B Cells

NeutrophilsPlasma Cell Synovial Villi

Adapted with permission from: Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344:907916. .

Extensive Angiogenesis Eroded Bone

Pannus

Tratament Tratament agresiv initial pentru a preveni leziunilearticulare Masuri generale:educatie,effort fizic,repaus,protectie articulara,fizioterapie Medicatie simptomatica DMARD Imunosupresie Imunomodulare Chirurgie in cazuri selectate

SpondilartropatiiSpondilita ankilozanta Artropatia psoriatica Artrita reactiva Artropatie enteropatica

Spondilita ankilozanta Durere inflamatorie low back la adultii tineri Afectare axiala +/- afectare articulara periferica distala, asimetrica Leziuni patologice entesite +/- sinovite, bursite Demonstrarea radiologica a sacroileitei ( CT, RMradiografie standard tardiva)+ vertebre patrate +sindesmofite Asociere cu uveita anterioara ( ochi rosu, dureros, lacrimare crescuta , fotofobie) Manifestari sistemice : aortita, amiloidoza ,osteoporoza +/- fracturi spinale Risc crescut conferit de gene HLA-B27 Istoric familia pozitiv

Artrita reactiva -conditie inflamatorie declansata de o infectie bacteriana la distanta ( uretrita, prostatita, enterite, inf.urinare, ) Oligoartrita distala asimetrica + articulatie sterno-claviculara+ temporomandibulara+ coloana vertebrala +sacroiliace Entesita Dactilita Rush cutanat, keratodermie blenoragica, Uveita , conjunctivita HLA-B27 +/-