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ADITIVO DENOVOS PRODUTOS
NºPLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDEPRIVADO COLETIVO POR ADESÃO
Estou ciente que esse aditivo faz parte da proposta de adesão e que o plano pretendido é o assinalado no quadro acima, sendo desconsiderado qualquer outra opção.
Assinatura do proponente titular ou Responsável
Local e data
PLANO ODONTOLÓGICO DENTALPAR ANS 32.289-0: MASTER 407.807/99-1Abrangência Geográfica - Grupo de Municípios: São Paulo, Diadema, Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano do Sul, Guarulhos, Suzano, Osasco, Mogi das Cruzes, Itaquaquecetuba, Poá e Caieras.O plano odontológico Master está incluso na contratação do plano de saúde.
4 - PLANO PRETENDIDOVerifique a disponibilidade do plano de saúde pretendido, conforme definido com a entidade indicada na página 1. Todos os dependentes serão incluídos na mesma categoria de plano do proponente titular.
*Grupo de Municípios: São Paulo, Caieiras, Diadema, Guarulhos, Mauá, Mogi das Cruzes, Osasco, Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano do Sul e Suzano.
Operadora:
Assinale abaixoo plano
pretendido
Ambulatorial+ Hospitalar
com Obstetrícia
Coletivo
Coletivo
Coletivo
Individual
IndividualGrupo de
Municípios*
Planos Ameplan SegmentaçãoAssistencial
Padrão de Acomodaçãoem Internação
AbrangênciaGeográfica
PLENO ADE
CódigoANS
473.674/15-5
473.675/15-3
434.357/01-3
475.759/16-9
475.760/16-2
PLENO ADA
MASTER ADER
Coletivo481.482/18-7BÁSICO AD
MASTER ADAR
EXECUTIVO - CA
Opção de plano: Individual Familiar
Administradora de Benefícios:A
NS
- nº 4
1.74
2-4
Operadora:
AN
S - n
º 39.
473-
4
Documento em duas vias de igual teor 1ª via Operadora / 2ª via Titular Pág. 1/1