„Gemeinsam Klug Entscheiden“

- Qualitätsinitiative der AWMF

Dr. med. Monika Nothacker, MPH

AWMF-Institut für Medizinisches Wissensmanagement

c/o Philipps Universität Marburg/

AWMF Berlin

Interessenkonflikte Monika Nothacker:

• Angestellt bei der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen

Medizinischen Fachgesellschaften

• 2016-2019 Drittmittel und Honorare für Forschung und Vorträgen/Beratung

zur Methodik von Leitlinien, zu (leitlinienbasierten) Qualitätsindikatoren und

„Gemeinsam Klug Entscheiden“ Empfehlungen

Hintergrund: Brody H. Medicine's ethical responsibility for health care reform: the Top

Five list. N Engl J Med. 2010; Redberg R. Less is more, JAMA 2010 ;

ABIM 2012 , „Preventing Overdiagnosis“ seit 2013

Diskussion in der AWMF

• In Deutschland sind interdisziplinäre, evidenz- und

konsensbasierte Leitlinien verfügbar – häufig unzureichend

implementiert*

• TOP – Listen Idee aus USA aufgreifen: Fokus auf wenige,

wichtige Empfehlungen zur Implementierung

„Gemeinsam Klug Entscheiden“ – Implementierungstool für

Leitlinien

mit Empfehlungen zu Über- und Unterversorgung?!

http://www.awmf.org/medizin-versorgung/gemeinsam-klug-entscheiden.html

* Lit. auf Anfrage

ZEFQ) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.zefq.2014.10.014

Entwicklung der methodischen Qualität von Leitlinien

im AWMF-Register 2010- 2018

119

77113

120

176

130

215

139152

245

Folie: I.Kopp

Entwicklung der methodischen Qualität von Leitlinien

im AWMF-Register 2010- 2018

119

77113

120

176

130

215

139152

245

Folie: I.Kopp

❖„Don‘t do`s“ in Leitlinien überwiegend schon vorhanden

z.B. aktuelle Nationale VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz 2017:

33 Negativempfehlungen A/B

u.a. keine Bildgebung ohne

„red flags“ innerhalb der

ersten 6 Wochen…

36 Positivempfehlungen A/B

Ad Hoc Kommission

„Gemeinsam Klug Entscheiden“ seit 2015

R. Kreienberg (AWMF), I. Kopp, M. Nothacker, C. Muche-Borowski (bis 3/17 IMWi, jetzt

DEGAM),P. Falkai (AWMF/DGPPN),W. Gaebel (DGPPN), M. Gogol (DGGG, DGG), M. Härter

(DGMP) G. Hasenfuß (DGIM), K.Rahn (AWMF/DGIM), U. Helms (NAKOS/ DAGSHG), H.-J.

Hesselschwerdt (DGOOC), D. Klemperer (DGSMP), B. Löwe (DKPM), P. Lynen-Jansen (DGVS),

H.-J. Meyer (DGCh), M. Scherer (DEGAM), K. Werdan (DGK), C. Schaefer (ÄZQ), H. Raspe, D.

Strech (+ Prof. Böning/Prof. Cremer (DGTHG), Prof. Vogeser (DGKL))

• 18 Mitglieder

• Entwicklung der Methodik:

− Hilfe für Fachgesellschaften, die Empfehlungen im Rahmen der

Initiative entwickeln wollen

− Orientierungshilfe für Adressaten, die Empfehlungen einer

methodischen Prüfung unterziehen wollen

Ad Hoc Kommission

Mission: „Gemeinsam Klug Entscheiden“

❖ zielt auf Verbesserung der Versorgung durch Identifikation und gezielte

Implementierung von besonders versorgungsrelevanten Empfehlungen,

❖ betont die Gemeinsamkeit der Fachgesellschaften in der AWMF und die

gemeinsame fach- und berufsgruppenübergreifende Versorgung,

❖ stellt Patienten in den Mittelpunkt, nicht Fachgebiete,

❖ unterstützt das Arzt-Patienten-Gespräch und damit die partizipative

Entscheidungsfindung,

❖ fördert ein wissenschaftlich und ethisch begründetes Vorgehen zur

Entscheidungsfindung als Antwort auf eine zunehmend marktwirtschaftliche

Orientierung des Gesundheitssystems.

Ad hoc Kommission:

Manual zur Methodik

http://www.awmf.org/medizin-versorgung/gemeinsam-klug-entscheiden.html

Wissenschaftlichkeit: Auswahl von relevanten

Empfehlungen v.a. auf der Grundlage multidisziplinär

formal konsentierter, evidenzbasierter S3-Leitlinien

Transparente Prozesse:

Priorisierungskriterien für die Auswahl

Vorrangig: Klarheit der Definition und Hinweise auf

Über- Unter- oder Fehlversorgung, zusätzlich:

Evidenzbasis, Empfehlungsgrad,

Beeinflussbarkeit, Umsetzbarkeit, Risiken der

Anwendung

Konsensbildung: interdisziplinäre Abstimmung mit

Beteiligung von Patientenvertretern

(Aktuell Abstimmung einer überarbeiteten Fassung 1.2 10/2019 mit neuem Kriterium

Gesprächs-/Informationsbedarf u. Darlegung von Forschungsbedarf )

(Gemeinsam) Klug Entscheiden: Aktivitäten von FG

Kongresse und Veranstaltungen

DGIM

DG Orthopädie /

Unfallchirurgie

DGPPN

DGAUM

DGS

DKG

DSchmerzgesellschaft

DGCh/DGAV/BDU

DGEM

DGNC

DGVS

DNEbM

Publizierte Leitlinienprojekte

NVL (KHK, Herzinsuffizienz…)

OL S3 Mammakarzinom (DGGG)

LL Schutz vor Über- und

Unterversorgung – gemeinsam

entscheiden (DEGAM)

LL der DGVS , DGP

Publikation von Empfehlungen

s.a. Nothacker, Kreienberg, Kopp ZEFQ 2017: „Gemeinsam Klug Entscheiden“ – eine

Initiative der AWMF und ihrer Fachgesellschaften: Mission, Methodik und Anwendung

(Gemeinsam) Klug Entscheiden: Aktivitäten von FG

s.a. Nothacker, Kreienberg, Kopp ZEFQ 2017: „Gemeinsam Klug Entscheiden“ – eine

Initiative der AWMF und ihrer Fachgesellschaften: Mission, Methodik und Anwendung

Aktivitäten von Fachgesellschaften:

unterschiedliche Vorgehensweisen

https://www.klug-entscheiden.com/ https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/053-045.html

Diskussion: Fokus auf Information und Gespräch

mit dem Patienten?!

: “help physicians and patients

engage in conversations …

In Deutschland: Gesundheitskompetenz von

Bürgern und Patienten verbesserungsbedürftigNationaler Aktionsplan Gesundheitskompetenz https://www.nap-

gesundheitskompetenz.de/

SVR Gutachten 2018: Patientenwege- Steuerungsinstrument

Gesundheitsinformationen und Entscheidungshilfen

Um “Mission” von “Gemeinsam Klug Entscheiden”

gerecht zu werden:

Bereitstellen laien- bzw. patientenverständlicher

Informationen und Entscheidungshilfen als

Bestandteil von Implementierung erforderlich

Klug Entscheiden… in der Gastroenterologie

https://www.klug-entscheiden.com/ https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/021-008.html

Klug Entscheiden… in der Gastroenterologie

https://www.klug-entscheiden.com/ https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/021-008.html

Mitgliederbefragung der DGIM 2016

Fölsch, Dtsch Arztebl 2016; 113; 13

Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien

© 2019 AWMF GKE Workshop, 18.September 2019

NVL KHK - Behandlungsalgorithmus

Folie: C. Schaefer ÄZQ, Algorithmus nicht komplett abgebildet

NVL KHK

In einer systematischen Recherche nach systematischen Übersichtsarbeiten

wurden mehrere Metaanalysen identifiziert, die keinen Unterschied zwischen

PCI mit medikamentöser Therapie im Vergleich zu alleiniger medi-kamentöser

Therapie in Bezug auf Mortalität, kardiovaskuläre Mortalität, Myokardinfarkt

oder Schlaganfall gezeigt haben [316–321]. Die Überlegenheit der Bypass-OP

im Vergleich zur medikamentösen Therapie in Bezug auf die Verbesserung der

Prognose wurde in zwei Metaanalysen gezeigt [322,323].

Herausforderungen „Gemeinsam Klug

Entscheiden“

• Bisher keine (veröffentlichten) Implementierungsstrategien

• Bisher keine Evaluation

(Choosing Wisely international: keine eindeutigen/starken

Effekte)

• Systemaspekte bei Fokus auf Empfehlungsebene

nicht adressiert

Lit: Evaluation USA/NA: Rosenberg 2015, Kost 2015, Chandra 2019

„Ökonomie und Medizin “

Dtsch Arztebl 2015; 112(33-34):

Dohmen A, Fiedler M DÄB(2015)112(9)

Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: e129–e135

DÄB 2016

https://www.bundesaerztekammer.de

/richtlinien/empfehlungenstellungnahmen/

„Medizin und Ökonomie“ Thema in den

Mitgliedsfachgesellschaften der AWMF

Zimmer, KP

Ökonomisierung in der Medizin und

ihre Auswirkungen auf den

Behandlungsstandard in der

Pädiatrie, Nomos 2017

DÄB 2016

www.dgn.org

http://dgu16.interplan.de/

https://www.dgim.de/veroeffentlichungen/aerzte-codex/

https://www.bertelsmann-

stiftung.de/fileadmin/files/BSt/Publikationen/GrauePublikationen/

VV_SpotGes_Gemeinsam_entscheiden_final.pdf

Mitgliederbefragung

der DGN 2018/19

Versorgungsstrukturen – Verbesserung erforderlich

Drei Ebenen:

• Patient/Patientin – Arzt/Ärztin: „Gemeinsam Klug Entscheiden“ – Wahrnehmen von Verantwortung

• Management (Fokus KH): Leitende Ärzte auf Augenhöhe mit der kaufmännischen GF, ebenso Pflege,

Patienten- und Mitarbeiterorientierung (gilt auch ambulant)

• Systemebene: Qualität statt Quantität; Zentrenbildung,

bedarfsorientierte sektorenübergreifende Planung, Änderung des Vergütungssytems

Zwei Berliner Foren 2018/2019, Gespräche mit Politikern geplant

Dtsch Med Wochenschr.

2019 Jul;144(14):990-996.

doi: 10.1055/a-0891-3940.

Fazit

• Die deutsche „Gemeinsam Klug Entscheiden“ – Initiative adressiert

Über – und Unterversorgung -

als vorrangig wird die kriteriengestützte Auswahl von Empfehlungen

hochwertiger interdisziplinärer Leitlinien gesehen,

• Für das Ziel der gemeinsamen Entscheidungsfindung mit Patientinnen und

Patienten sind strategische Partnerschaften wichtig zur Erstellung von

laienverständlichen Formaten (u.a. ÄZQ, IQWiG),

• Die datengestützte Erhebung von Änderungsbedarf und von

Umsetzungsergebnissen nach Implementierung steht aus,

• Für eine gute Versorgung sind Änderungen auf der Systemebene dringend

erforderlich, diese werden von der AWMF und ihren Fachgesellschaften

adressiert.

: Es bedarf auf allen Ebenen noch viel mehr

„Choosing Wisely“ / „Gemeinsam Klug

Entscheiden“!

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. nothacker@awmf.org